Congenital Cardiology Today 中文版

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1 2012 No.1

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3 创刊词暨主编寄语 海纳百川 力拓金石 北京仲夏 月 使中国先天性心脏病和结构性心脏病活跃的学 术氛围更显炙热 红火而赤诚 历经紧锣密鼓的筹划 今日先 心 如愿以偿地与广大读者见面了 在此 我代表本刊全体编委 编辑人员衷心祝愿各位暑安 中国先天性心脏病 先心病 的外科治疗创始 世纪 年 代 年 吴英恺教授成功完成我国首例动脉导管未闭结扎术 年 苏鸿熙教授执刀做了我国第一例房间隔缺损修补术 拉开了我国先心外科的序幕 而我国在先心病的介入治疗方面 于 世纪 年代中期开展了首例肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 这与世界首例相比只晚了两年 进入到 世纪 年代中期 美国 公司 封堵装置的引进 更为我国先心病介入治疗插上双 翼 促使其飞速发展 七十年来 我国先心外科和导管介入治疗 在几代人的努力下 治疗病例爆炸性增长 专业队伍迅速扩大 取得了令人瞩目的业绩 但在中国先心病这一学术及技术进展十 分活跃的领域 尚无一本专科 专业杂志 令人抱憾 从而促成了我们创办 今日先心 这一杂志的 决心 今日先心的办刊宗旨就是为先心病和结构性心脏病领域的同仁 同道搭建一个学术交流的平台 将国内外新技术 新方法 新信息尽快引进 竭力缩小该领域国内 外学术水平的差距 为推进我国 这一领域进一步的发展贡献绵薄之力 今日先心 以翻译为主 原文主要源自北美!"#$#%!&%""$'"&' 一刊 该刊于 年 月创刊 因科学性 严谨性 先进性强 并能及时反映本领域的新技术 新方法 新热点而备受 业内欢迎 目前读者已遍及全世界 今日先心 将把英文版中的论著 新技术 新理念 新信息及时 翻译为中文刊出 此外 尚有一定比例国内同道的原创性文章 这些文章经过遴选 部分将代译为英 文并在!"#$#%!&%""$'"&' 上发表 目前本刊设置的栏目有 论著 病例荟萃 综述 讲座 专家答疑 新技术介绍 英文导读 学术动态 其中一部分文章后附有 专家点评 以便于广大读者 尤其是年轻读者能更好地理解和学习 针对热点问题或有争议的问题 本刊设国内外专家答疑与讨论 旨在使读者更全面 多方位地了解相关领域的学术见解和观念 此外 每期还将有一篇文章的中英文对照 以资提高年轻医生的英文写作水平 在此 衷心感谢韩启德教授 感谢他为 今日先心 挥毫而书刊名 他是北京大学医学部的主任 也是我们医学学术领域的佼佼者 他认为创办本刊是利国利民的公益事业 有益于我国临床医师学术 水平的提高 有益国人的健康 便欣然撰写刊名 如此强烈的社会责任感 如此重视我国的兴学育人 令我感动与敬佩 感谢孟坚先生 本刊从引进到各项工作的策划与筹备 无不浸透了他的心血 我国先心病领域的 业内人士对他并不陌生 他是一位名副其实的儒商 这不光说他毕业于北京大学医学院 举止儒雅 而更重要的是他心存大局 多年来对我国先心病领域乃至心血管病专业的发展 对诸多新技术的引入

4 对公益事业都有着一股强烈的社会责任感和爱国之心 令很多人感动 正是他的慷慨解囊 鼎力支持 才使本刊顺利出版 使广大读者得以免费阅读 感谢本刊的翻译团队和编辑部人员 他们多是一群朝气蓬勃的年轻学子和有志向 有抱负的青年医生 他们耗用了大量的业余时间来做翻译和校对工作 所有的工作都为公益而无报酬 感谢他们高尚的无私奉献精神 北京大学医学出版社对本刊的竭力支持保证了 今日先心 如期顺利出版 他们的热忱令人难忘 令人感动 在此一并致谢 自强不息 厚德载物 是本刊坚定不移的信念 我们还坚信 今日先心 一定能成为先心病和结构性心脏病领域学术交流的高端平台 成为医学人文发展的园地 成为各界医学同仁和同道友谊的纽带 真正实现本刊 海纳百川 力拓金石 良师益友 交流平台 的目标与宗旨 本刊主编 韩玲 年 月

5 中文版 目 录 今日先心 编委会 按姓氏笔画排序 顾 问 丁文祥 宁寿葆李渝芬 周爱卿胡盛寿 桂永浩主 编 韩 玲副主编 田 杰 庄 建刘迎龙 刘晓程刘锦纷 孙 锟杜军保 汪 翼孟 坚 黄国英蒋世良编 委 于 波 石 琳李 奋 李 涛李守军 朱鲜阳华益民 安 琪张宏艳 张智伟陈 其 金 梅金红芳 周启东袁 越 徐志伟黄 敏 龚方戚编辑部 丁文虹 田 曦付晓霞 李晓惠肖燕燕 张觉然滕淑英投稿邮箱 论著 目 录 发展中国家的学龄儿童先天性心脏病筛查模型!"#$%&'%""&'##!%"$%"#("%)")""*"#+,%") 儿童先心外科术后不同方式的肺部理疗对于动脉血气的影响 - $"'$$"%"!")$")./)"%+/%"%#0#!)")1#."!%' %!'&,%"%/ 越南胡志明市制订先天性心脏病外科治疗计划 年的回顾性研究及经验 "*"#+"#("%&,%"%/.%%( /"1*""% "%)+"'*"!"))"%"! 专家点评 韩玲分期改良 手术中曲线或成角管道的流体流动能量学 - 1#,!1#"%"')$%,%*"!%,#"!./))'"!&"!+"%) $%"!$"!1.%'"!,%" 专家点评 韩玲 病例荟萃 对人类的奉献 一个来自苏丹的迷人故事 #"$"!'(,/2&%/$%&,! 左侧房室瓣闭锁的! 心脏 一例胎儿心脏病病例报告 (#")("%"$%*"%',#%#*"%"))""+%1"#)) 综述 改善早产儿动脉导管未闭结扎术后的诊疗及护理 3 '"%"$.%""%$)4!"%&,%'#$.",',) %"%),) 卵圆孔未闭伴发原因不明脑卒中的治疗新观点 - ".%!$."1%"*#"!%/+"'&%5" 专家点评 蒋世良 讲座 我国先天性心脏病介入治疗的现状 3

6 今日先心 年第 期,%%"&,)$"%*")$%"#("%)")") 新技术介绍 手持式 口袋式超声心动图仪 儿科心脏病的扩展应用 3 (!("#!.'5"''%!%+/6+!++#')."!%'%!#/ 英文导读 (#")("%"$%*"%',#%#*"%"))""+%1"#)) 37

7 发展中国家的学龄儿童先天性心脏病筛查模型! "##"$%&# 于文译 北京大学第一医院妇产儿童医院!" 论 著 引 言 先天性心脏病的早期发现对预防肺部血管的退化 心腔的慢性损害和 或 降低早期死亡率是非常必要的 图 在发达国家 婴儿在出生时便会接受心脏方面 的检查 而且在此后的幼年阶段也会接受定期检查 当出 现病理性啼哭或其他症状时 超声检查就可以用来诊断或 排除先天性心脏病 然而 在许多发展中国家 医务人员 对此仍然缺乏足够的认识 或者只是进行常规的听诊检 查 我们中加心脏健康检查机构 ###$%&%'$ 提出 了一个可以被发展中国家广泛应用的儿童先天性心脏病高质量听诊筛查模型 背 景 在中国云南省的偏远地区 基层医疗护理人员并没 有受到足够的教育 不能够对新生儿和儿童进行常规的 健康筛查 基层医疗护理人员是典型的乡村医生 他们 高中毕业后只经过几个月到两年的培训 而且 他们培 训的重点也大都集中于能够致畸 致残的感染性疾病 年 蒋博士等人 报道了对云南省农村地区学龄儿童先天性心脏病的调查结果 蒋博士的心脏病研究 团队在短短的一天时间里 对当地的乡村医生进行了识 别心脏杂音的培训 然后 这些乡村医生便从! 岁 的孩子中筛查出了 "! 名有心脏杂音的儿童 伴有心 脏杂音的儿童会接受心脏专科医生的全面检查 包括心 脏超声检查 运用这一方法 蒋博士得到了与发达国家 研究结果相似的结论 即在不同的国家 先天性心脏病 的发病率从 $( 至 ( 不等 最有说服力的是 诊断 出的大部分患儿先前并不知道自己患有心脏病 而且 进行筛查的人员大部分为当地的乡村医生 在培训之前 并不知道听诊器的正确用法 简而言之 与发达国家相 比 我们所选的筛查人员虽然不是专业的儿科筛查人员 而且只接受了一天的心脏杂音识别培训 没有医学院 实习医生以及儿科住院医师实践培训的经历 但是经过 培训 仍然能够发现与发达国家相似的儿童先天性心脏 病的流行情况 方 法 蒋博士在与我们讨论了她的研究方法与结果之后 鼓励我们选用国内和国外的在校医学生作为筛查员 在 云南省进行一个类似的筛查方案 我们的培训及筛查流 程如下 $ 每一组由! 名在校医学生志愿者组成 他们在进行了一天半的培训之后 被分成两组 分别使用 一种简单的隔膜听诊器和电子识别设备来记录成人和儿 图 一名 岁男孩的心脏 和超声图 箭头所指为狭窄的二尖瓣瓣膜 而且存在 由于长期未对心脏病进行诊治而导致右心房和右心室的严重扩张

8 今日先心 年第 期 童的心脏杂音 重点放在灵敏度 即能够检测任何杂音 或第二心音异常分裂 而非特异性 即能够区分病理性 和生理性杂音 上 在培训结束时 学生们会进行一个 听力测试 包含 段录音 其中三段是正常的 如果 某个学生错误地将异常的报告为正常的 那么他 她 必须重新接受培训 $ 通过培训后 学生们将会被带到当地的医院 在那里他们必须对三四名心脏听诊有异常的儿童或成年心脏病患者进行听诊检查!$ 学生们将跟随! 名心脏专科医生去乡村或贫困城镇工作和生活 天 "$ 每支学生队伍每天都会在一名心脏专科医生的监督下 一名心血管医生带领 " 名学生 用几个小时对学龄儿童进行健康筛查 孩子们在教室前面排起队 这时候两位筛查员就会揪起他们的上衣 在 " 个听诊区域听诊 图 $ 如果筛查员发现孩子有心脏杂音 就会报告给监管的心脏专科医生 如果医生认为杂音为病理性 他 她 就会在学生和护士们的帮助下对这名儿童进行包括病史 体格检查 血氧饱和度 心脏彩超在内的全面检查 图! $ 如果条件允许 我们就会通知这些患者的家人并做出转诊调整 如果该家庭能够拿出贫困证明 年收 入少于 图 美国医学生在对先天性心脏病患儿采集病史 美元 那么就可以得到经济援助 结 果 从 ) 年开展此计划以来 我们已经从 名 " 岁到 岁的儿童中发现了 例先天性心脏病患儿 发 病率为 "$( 其中约有一半患儿之前并没有得到诊 治 或者家长只是模糊地记得曾经被告知自己的孩子有 先天性心脏病 其中只有约有 的患儿接受过治疗 我们选择对这些孩子中的 名进行纠正治疗 并且在 其他地方对其中一部分结果进行了报道 对于上述大 部分患儿 我们会对其手术或非手术治疗给予经济支 持 由于诊断过迟 其中! 名病情较重 较复杂的患儿 错过了手术时机 有 名是右心室双出口 另外 名是 巨大室间隔缺损合并重度肺动脉高压 讨 论 图 学生们在为学龄儿童听诊 图 孩子们在等待检查 根据蒋博士和我们自己的研究情况 在发展中国家可以利用之前没有接受过听诊器使用培训的人员对先天性心脏病进行有效的筛查 虽然我们对此也有一些担忧 但是蒋博士和我们的方案都已经成功地证明我们有与发达国家相似的发病率 这一点说明 在对心脏病患儿缺乏诊治 缺乏医疗干预的环境中 要使诊断效果达到足够灵敏是有可能的 我们其中的一个担忧来自房间隔缺损 *+ 因为 *+ 在发达国家中很容易被漏诊 对于经过培训的儿科医生来说 *+ 的第二心音固定分裂和肺动脉瓣听诊区低强度杂音都是很难发现的 而主动脉缩窄是另一种不太常见的缺陷性疾病 也容易在筛查过程中漏诊 然而 只有当初级医疗人员能够掌握常规的心血管系统的检查方法时 这种方法才能在发展中国家的贫困 '

9 地区得到更好的运用 另一个潜在的缺点是在治疗心脏病的某些特殊情况时 所需家庭或社区资源的短缺 随着新卫生保障法的制定和一些大型慈善基金机构 如红十字会和华夏基金等 的发展 这些问题在中国农村已经逐步得到了解决 然而 在一些发展中国家 由于治疗基金的缺乏和资源的短缺 心脏疾病的发病现状没能引起足够的重视 意识到问题的存在并及时解决十分关键 而发现问题就是找到解决方案的第一步 因此 我们建议发展中国家政府和非政府机构能够考虑使用这种筛选方法 培训当地的医疗人员 辅助医疗人员 甚至是非医疗人员对儿童进行先天性心脏病的筛查 是一个可以拯救数千个小生命的选择 国家卫生部和世界卫生组织应该考虑在发展中国家实行这种方案 这些国家的初级医疗人员没有受过正规的专业培训 还不能对孩子们进行仔细的检查 国际社会已经对发展中国家儿童心脏疾病的治疗问题做出了正面回应 表示愿意提供人员和资金的援助 中加心脏健康检查机构 ###$%&%'$ 建议应该把同样的精力放在利用大量的课堂筛查方案来解决早期发现的问题上 通过这种简单而廉价的方法 可以使数千名患儿缓解病痛 延长生命 参考文献 作者简介通信作者!"#$%&#$ ' $& ( )(*&( $+$ 论 著,-./0/'1'%' 2%'&222'2 3%10&&-440 0&1!1 56 -*.&'7.1828%6%23'.&' 9.%3.' -22 8%.&18%.'8'2& 6-*'1, $%-!" $#.%'!##!.%

10 今日先心 年第 期 儿童先心外科术后不同方式的肺部理疗对于动脉血气的影响 "###% (##)*& $ *+&&858&:*#'858& &*;'.,'*'858 刘爱军译 首都医科大学附属北京安贞医院 ) 摘 要 背景 儿科心脏术后肺部并发症以肺不张和肺炎最 为常见 在治疗这些并发症的措施中 物理疗法起着重 要的作用 本研究旨在用不同肺部理疗方法处理心脏术 后机械通气的患儿 比较氧合指数 86 6 和二 氧化碳分压 8.6 的变化 方法 心脏术后机械通气且临床上有气管内分泌物 潴留证据的患儿 按肺部理疗的不同方法被随机分为! 组 氧合指数和 8.6 在肺部理疗开始前及完成后 分钟各记录一次 直到术后! 天 结果! 种肺部理疗方法都可以改善婴幼儿的氧 合 三种治疗方法相比较 任何一种肺部理疗方法在改 善氧合指数和 8.6 方面都不优于其他两种方法 本研究表明 心脏术后机械通气的婴幼儿应用! 种 肺部理疗方法都可以有效改善氧合 这三种理疗方法之 间无显著性差异 引 言 儿童患有先天性心脏病往往可引起肺组织结构的变 化 另外 与心脏手术相关的体外循环也会导致许多 呼吸系统的并发症 因此 心脏术后肺部理疗 %&2 &2&.85 的主要目标是促进肺复张 气道自净和防止肺炎等并发症!.85 在防治肺部并发症方面起着重要的作用 已经有许多研究通过应用不同的策略 方法和治疗时间 探讨.85 在治疗这类患儿中的作用 但是 这些不同 的治疗方法和治疗组合缺乏科学的理论支持 本研究旨 在探讨! 种不同.85 方法对心脏术后机械通气的患儿 氧合指数和 8.6 的影响 方 法 本研究选定印度新德里 ;$$ 哮喘医院 " 例心脏 术后需机械通气的患儿 年龄为 个月 平均!$ 个月 入选前签署知情同意 入选标准 岁以内的儿童 已实施心脏矫治手术 正在接受机械通气 有气道分泌物堵塞的临床证据 排除标准 循环不稳定 有中枢神经系统病变的患儿 患儿回到.9 后用气管插管机械通气 温度控制在!" 湿化器湿化吸入空气 按照入选和排除标准 将入选的患儿随机分为! 组 * 组 拍背和吸痰 组 振荡 皮球挤压 吸痰. 组 拍背 振荡 变化体位 皮球挤压 吸痰实验设计本研究是前瞻性随机分组的临床研究 旨在比较! 种不同.85 方法对心脏术后机械通气的患儿的影响 实验步骤记录手术方式和吸入氧浓度 6 在.85 开始前 术后第 天末.85 治疗周期完成后! 个时间点检测氧合指数和 8.6 在术后第! 天重复检测 记录拔除气管插管的时间 为避免.85 的短期影响 夜间在完成.85 后 检测氧合指数和 的操作步骤如下 以 次 分的频率用 面罩叩击胸部 在患儿呼气阶段给予振荡 采用 ' 囊袋 潮气量为囊袋体积的! 体位变化包括左右翻身 数据分析 采用 +8++$ 统计软件进行数据分析 不同组别

11 间采用重复测量的方差分析比较! $ 为差异有统 计学意义 结果 组内分析 组 拍背和吸痰.85 治疗前 后 天 86 6 无显著性变化! $).85 治疗后第 天早晨 86 6 显著下降! $ 从!$ $ 降至 $ $ 第 天晚上 拍背和吸痰后氧合指数较前有显著改善! $.85 治疗前 后 天 8.6 无显著性变化! $)).85 治疗后第 天早晨 8.6 从!$!$) 下降至!$$" 下降效果不显著! $! 第 天晚上 8.6 较前有显著改善 趋向正常! $ 组 振荡 皮球挤压和吸痰.85 治疗前 后 天 86 6 无显著性变化! $! 与 第 天相比较.85 治疗后第 天早晨 86 6 无显著性变化! $ 第 天晚上 86 6 较前有显著改善! $.85 治疗前 后 天 8.6 无显著性变化! $!.85 治疗后第 天早晨 8.6 较前有显著改善 趋向正常! $ 第 天晚上 8.6 较前仍有显著改 善 趋向正常! $! 组 拍背 振荡 变化体位 皮球挤压和吸痰.85 治疗前 后 天 86 6 无显著性变化! $ 与第 天相比较.85 治疗后第 天早 晨 86 6 无显著性变化! $ 第 天晚 上 86 6 较前有显著改善! $ 从!$"!$ 降至 "$!$.85 治疗前 后 天 8.6 无显著性变化! $.85 治疗 后第 天早晨 8.6 无显著性变化! $)) 第 天晚上 8.6 趋向正常 为!)$ $!! $! 但是较前相比 无显著统计学意义 组间分析 研究的任意两组间在任何时间点相比 较 86 6 或者 8.6 值均无显著性差异 图 " 表 " 讨 论 图 肺部理疗前 后第 天 的组间比较 图 肺部理疗前 后第 天 的组间比较 图 肺部理疗后第 天和第 天晚上 的组间比较 论 著 本研究显示 任意时间点选择任意一种.85 方法 在改善 86 6 和 8.6 方面都不优于其他两种方 法 三种.85 方法在术后第 天均不能改善 86 6 在 * 组中 拍背早于吸痰 而在 组中 振荡和皮球挤压早于吸痰 实验发现这两种方法同样有效. 组将上述两种方法相结合 拍背 振荡 变换体位 皮球挤压和吸痰 结果显示 将两种方法相结合并不比 图 肺部理疗后第 天和第 天晚上 的组间比较 +

12 今日先心 年第 期 表 肺部理疗前 后第 天 的组间比较 肺部理疗前!$!"$ 肺部理疗后!$ $ * 组 组. 组 $ $ "$! "$!$! "$!)!$!$) $! $ $! $) $! $ / ' $) <+ $) <+ 表 肺部理疗前 后第 天 的组间比较 肺部理疗前 $ $ * 组 组. 组 ""$)!)$!$"!$ / ' $! <+ 期研究结果显示.85 治疗对没有气道分泌物的患儿 无益处 也无副作用 ) * 组患儿在用.85 治疗后的当晚 86 6 无显著性变化 可能是由于.85 治疗前 86 6 即没 有明显异常 在拍背和定期吸痰后 86 6 保持不 变 直到治疗当晚 但是由于夜间没有拍背 所以第 天 86 6 显著下降 图 动脉血的氧合通过计算动脉血氧分压与吸入氧浓度 的比值来评估 对于.9 的患儿 可以通过计算这一 比值来控制氧气供应 86 6 是检测动脉血氧含量 的一个间接指标 也代表肺泡的氧气交换 86 6 值降低 表示组织代谢的氧供不足 可能进一步引起酸 中毒和多器官功能衰竭 机械通气的患者在合并有肺不 张 气道分泌物潴留及呼吸机相关性细菌感染等并发症 时会出现 86 6 值降低 气道分泌物潴留可增加无 效腔通气并阻碍气体交换 由于氧分子扩散较慢 因此 肺部理疗后!!$!$! )$ "$! "$!$ $)) <+ 受此影响更重 并可导致 =/ 比例失衡和 86 6 值降低 图!$ )!$! "$! $ $ $ 表 肺部理疗后第 天和第 天 的组间比较 肺部理疗后第 天 肺部理疗后第 天 * 组 组. 组 + + +!$ $!!$!$! "$! "$ )$ "$!!$!$) "$!$ / ' $! <+ $)) <+ $) )$ $! $ $ $ 表 肺部理疗后第 天 的组间比较 图 治疗者应用!!" 面罩对患儿进行叩击治疗 肺部理疗前 * 组 组. 组 + + +!)$ $!!)$" $) "$)!$) / ' $)!" <+ 肺部理疗后!$!$) "$ )!$!$ $) $) <+ $!") $ ) $!! $)) $! $ 单独使用任何一种方法更有效 在. 组中 没有患儿在 实验前表现出严重的血气指标恶化的趋势 在使用各种.85 相结合的方法治疗后也没有出现显著的变化 早 图 动脉血气分析仪 # 系统 $,

13 在心脏术后第 天晚上 在拍背 吸痰后 86 6 值显著改善 说明心脏术后的患儿需要.85 治疗 其他文献也报道用拍背的方法可改善氧合 和 于 ) 年报道 拍背后采用间断侧卧位可以改善新生儿的氧合 然而 22 等 )) 报道拍 背并不能改善氧合.2 等 ) 发现 气道 分泌物的数量和氧合水平呈负相关 2 等 )! 报道 拍背后 86 较前下降 另一则文献由 >' 等 ) " 报道 拍背前后氧饱和度无显著性差异 ;' 等 )) 报道 在治疗过程中加用 拍背可以使痰量增多 与 * 组的结果一样 在 组 振荡和皮球控制呼 吸没有显示出额外的益处 在.85 治疗后的当晚 86 6 无显著性变化 与术后第 天相比较 86 6 在术后第 天早晨无显著性变化 ' 和 ;' ) 报道 胸部振荡后! 和 & 后 86 显著上升 他们提出胸部振荡是治疗肺不张和肺炎患儿 低氧血症的有效措施? 等 ) 报道 在吸痰 后平均 86 显著下降 过度通气后会显著升高 ; 和 &# 在 ) 研究报道了上述! 种肺部理疗方法 虽然各组间治疗方法相近 但 86 在 合并严重心脏疾患患儿的第 组可出现显著变化. 组的治疗措施包括拍背 振荡 变化体位 皮球挤压和吸痰 在用上述治疗措施治疗后的当 晚 86 6 无显著性变化 在第 天晚上.85 治疗后 86 6 显著改善. 组的结果与 * 组 组相一致 不同的肺部理疗方法相对于不同年龄分组的儿童 无显著性 差异 5& 和 ' ) ) 的研究报道.85 治疗后 86 平均上升 $ %@ 等 ) 甚至报道 虽然无统计学意义 但.85 治疗 后 86 6 得以改善 研究发现 运用.85 治疗 后 动脉氧合显著改善 有趣的是 在心脏术后第 天 夜和第 天晨之间 86 6 水平有所降低 这一结 果提示夜间未采用.85 治疗对机械通气患儿的氧合可 产生不良影响 可以肯定的是 在未获得.85 治疗的 时段 患儿肺部分泌物的积聚将导致动脉氧合程度的降 低 且分泌物积聚越多 降低程度越严重 除了早先的 报道外 0%@ )" 提出 虽然差别不显著 但是与左侧卧位相比较 右侧卧位一般都可以使 86 升高 文献经常报道吸痰可以引起低氧血症 但是 我 们通过在吸痰前 后给予 次充氧呼吸可以避免这 一反应 这一结果与 7 等报道的结果相一致 )) 本研究.85 治疗后 8.6 在各组间均无显著性 差异 主要原因是大多数患儿在.85 治疗前既无.6 潴留 这可能是由于这些患儿合并肺部并发症的性质 包括最先的过度呼吸导致潴留的.6 排出 而且 动 脉血中的 8.6 不是衡量动脉血中溶解的.6 的直接 指标 后者还受每分通气量的影响 当呼吸次数和潮气 量增加 每分通气量也增加时 可以排出过多的.6 因此 这些患儿在.85 治疗前 后 8.6 缺乏变化是 由于呼吸机设置引起的呼吸频率和潮气量的改变 和 ) 年也报道在治疗前后 8.6 无显著性变化 结 论 总之 本研究结果显示 对于.9 心脏术后机械 通气的患儿! 种.85 治疗方法都能有效改善幼儿的氧 合功能 同样 虽然目前尚未证明! 种方法中哪种方法 更有效 但这! 种.85 治疗方法都能使 8.6 趋于正 常水平 总之 心脏术后的幼儿需要定期翻身及吸痰 以防止低氧血症和.6 波动 未来的研究 对于儿童肺部理疗的效果仍需要长期随访 从而进 行大样本研究 参考文献 +*+-72-;,<=%' 5-%@'1.&22%& %232 &21*2& *'1 ") ")1 9++8@++8' 56 >13%3%'22 %%'3%'2'%% '2%&'1,5&%.2% +1!" )!1!'%,;,.+2*..2,12 ABCD2%'%CE2' 2%%%%12.. 2%1!!!! :7 & ;>182%&%.91'32%%%21 5&1'%@#'+%%1)))8! 1 ":7&;>182 %&%.91'32% %%215&1'%@#'+%%1 )))8! 1 %&',*27&12%'%23' '#&21.'8221 8'2&.%1))81.&'18'2%'22%323 论 著 -

14 今日先心 年第 期 %%2'3%?& 1.%'.%1))!!*21 22,'1.&2&2&3'#% %%215&3'%33?2&%2'18&2 &5&8%%1))1 2'1.&2&2&3'22 '%22%&'3%%21 *1+1))""1 )'#'13%3%&2&2%'&' &?1))" ""1 +'7'1%%3'%'%2 2#&%&'%%%&2&2 &3%%218&2& 5& 8%%1))1 <<,1.&2&2&& 2*%'218%21) 1.'1.&2&2%'&1.&21) 1 ""1!2'16?%&2&2&1.&21) 2' 1!"! 1 ">''13%% 3%&2%22& &2%'&3%&%%&21, '322221)!!!)1 ;''1'3%&2%22& 32#&%22%1 2%1))"1 ' ;'15&3%3%&%' &2&'?%'' 2#&'%221*% )"!!1?'18'&2&1,' 38%1))1))1 ;',&#*13%23&2 &222' 1*2&21)!1 )5&'15%&23&2& 2 #& & *2'8%,'1)!1 %@.'1.&2&2&15&3%3 '?1*2&2*'21)! 1 0%@ '13%3''22? %&'221*%#3 2221)" ")1 7'13%3%&'2% ''22%&'12. %1 )) )))1 作者简介 通信作者 $0(&!'1' (#'#/-(!!$ $&# *)#- &$( ' #!53-+".)(%%6'1' 7'-#!-(& 76 $ $($8'# 19& 8++'#! 76 $ "('1(##'# '& "#" 76 $.

15 越南胡志明市制订先天性心脏病外科治疗计划 年的回顾性研究及经验 "$%!&0!1 0 )$#%$ ###.21.'2<7&=&8&% 王栋译 首都医科大学附属北京安贞医院 ) 论 著 引 言 在发展中国家制定可持续发展的先天性心脏病. 外科治疗计划的举措早已见诸文献 年 越南社会主义共和国决定由胡志明市 即著名的西贡 市 儿童医院 <& 医院 制订先天性心脏病 外科计划 即自 年起开展简单. 的外科修复手 术 <& 简称 < 医院是一家拥有 张床位的儿童医院 周围辐射越南! 个省的大约 " 千 万人口 其心内科病房拥有 张床位 特殊时期可收 住 位患者 < 医院心内科及心血管外科手 术团队包括! 名心外科医生 " 名心血管麻醉师 ) 名 心血管.9.=.9 医生及 " 名心内科医生 其中 类似美国医疗体系中的 主治医师 有 名 其余均为 实习生 越南没有正规的小儿心脏科 进修生 培 训制度 年提出先心外科计划时 约有 名候诊患儿等待. 手术 在越南. 患儿的手术费用为! 美元 最初实施该项计划时 岁以下患儿的手术费全部由政府支付 ) 年 越南为所有家庭 提供了保险项目 现在 岁以下. 患儿外科手术 费用由保险 即政府 报销 家庭承担 岁 以上的. 患儿 如果家庭买了保险 则保险承担外 科手术费用的 家庭承担 " 如果家庭没有购 买保险 手术费用则全部自付 然而 许多越南家庭月 收入不到 美元 像 22>2 基金会这样 的非政府组织 <;62 及其他慈善组织已经着手资助 越南家庭进行. 手术 背 景 在 < 医院启动该项计划前 心脏内科 心血管 外科 医院领导及 西方 同仁共同召开了多场筹备会 与会者达成了多条 原则 并坚决贯彻执行 对 % 患儿的准确诊断 要求越南医生及其 西 方 同仁不仅仅是在经济上投入 还需要知识的投资 国际救援组织提供了 现代化 的超声心动设备 惠普 飞利浦 +2 超声仪器 在国际儿童心连心.&'2'@' 组织的帮助下 < 医院通过现场会议 主要是美国及新加坡的团队 及派遣心内科医生出国 主要去往马来西亚 进修等途 径开展了更加规范的超声心动图检查操作培训 广泛的 超声心动培训有利于. 外科治疗计划的启动 自 年年初开始 < 医院每一位待评估的患儿均接受了完整的病史询问 体格检查 心电图检查 以及 由该院心内科医生进行的完整的超声心动图 *+. 标 准 检查 最佳血流动力学修复可能在手术室 所有患儿体外 循环.8 时都应用经食管超声探头检查.8 停机 前 均由心内科医生应用食管超声进行评估 以证实修 补得当 没有残余畸形 一旦发现残余畸形 心外科医 生可立即在手术室经讨论后进行二次.8 转机纠正 畸形 积极的术后监护 简单 畸形 如房间隔缺损 室间隔缺损 房室管畸形等 的心血管.9 管理的治疗方案是以多重证据为基础制订的 每天都有心血管.9 医生对每位患儿进行临床评估或复评 这些治疗方案包括正性肌力支持 机械通气支持 体液及电解质管理等 心血管.9 和心脏科病房重点关注术后院内交叉感染 < 医院积极参与并将. 外科数据提交给 ' /'.' /.F 发展中国家. 外科的数据库 现由波士顿儿童医院维护 并从该数据库获得季度进展报告 其他共识 值得重视的是 在越南难以获得前列腺素 8* 依赖的畸形 甚至是外院确诊的典型. 在从省立医院转送到 < 医院时 常处于濒死状态或已死 亡 因此 获得这种 8* 依赖的畸形的准确数据较为 困难 年以来 < 医院对 8* 依赖患儿积极 开展经皮支架置入术 对合适的患者进一步评估 并可 能进行外科手术 考虑到越南医疗体系及家庭经济条件 的限制 在该计划决定实施之初 单心室的患者只能行 姑息性护理或姑息手术 如 5 分流 而且 该计划最 /

16 今日先心 年第 期 初不同意患者到国外进行手术 除非有资金资助该家庭 且家人自愿 迄今为止 所有. 患儿都在 < 医 院进行了外科手术 两个国外团队 美国和新加坡 对该项计划做出了 重大贡献 这两个团队尝试每半年访问 < 医院一 次 以支持该计划 新加坡心血管外科医生也每月常规 到访 以辅助 < 医院心血管外科医生诊治复杂. 患儿 这两个团队在每次访问期间也对特殊心脏畸形开 展了系列讲座 例如房室管畸形 法洛四联症 大动脉 转位 主要是完全性大动脉转位 临床表现 < 医院的. 患儿中 合并肺炎者占!$ 营养不良者占 $ 发绀者占 $ 主要见于存在 完全性大动脉转位 法洛四联症及完全肺静脉异位回流 的患儿 数据汇总见图 结 果 < 医院的心血管外科数据库回顾分析了自 年 月! 日建立该外科计划伊始到 年 月! 日期间接受手术的共!! 名儿童 总死亡为 $)"!! 该死亡数据代表所有术后! 天内死亡 包括 例术中死亡及 例.9 死亡 全组中位年龄为 个月 周 个月 中位质量为 )$7 $7 "7 近 年明显的趋势是手术患儿越来越小 病情越来越复杂 大动脉转位 完全性肺静脉异位回流等. 患儿术前全部接受经胸超声心动图检查 仅 $) 的患者术前接受了心导管检查 < 医院进行的主 要. 手术类型见图 如图 所见 < 医院外科修复的. 疾病谱 是相当大的 绝大多数外科手术在体外循环下完成 占 ) 姑息手术 主要是改良 5 分流术 或非体外循环手术 即 8* 结扎 占 < 医院. 外科手术中 =+ 占!$*+ 占 $"56 占 $! 自 ) 年 月开展心导管介入手术以来 8* 手术结扎及 *+ 修补手术数量明显减少 迄今为止 < 医院心导管研究室已完成 余例 几乎 均首选介入手术 外院 心血管外科医生对 < 医院的心血管外 科医生给予了大力支持 并派驻一名心血管外科访问医 生协助分析所有的心血管外科病例 在 < 医院 来自美国的访问医生辅助完成了全部手术的 $ 来 自新加坡的访问医生辅助完成了全部手术的 $! 来 自胡志明市的高级访问医生辅助完成了全部手术的 $ 其余 "$" 的病例由 < 医院的三名心血管外科医生完成 他们完成心脏手术的数量一样多 经验 也相似 &' 成果 < 医院的心血管.9 有 张床位 由! 名高年资心血管.9 医生及 名低年资医生组成 部分医生 在国外 主要是马来西亚 心脏危重病中心培训过 访 问团队对本地心血管.9 医生的培训也取得了显著的 效果 国外培训及国内培训提高了心血管.9 的总体 成功率 在 < 医院 心脏内科医生也经常参与心 血管.9 工作 所有的心血管.9 医生都进行了最基 础的经胸超声心动图培训 以应对心血管.9 突发的 图 % 临床表现

17 论 著 图 % 外科手术 血流动力学评估 国外访问团队的培训使心血管.9 的护理工作能 力得到了显著提高 一名来自新加坡的重症监护护士常 到访 < 医院 本院心血管.9 的多名护士也到新 加坡参加过多次培训 这种本地 国外的护理培训是. 计划成功的重要因素之一 图! 显示了心血管.9 术后的并发症 在 < 医院 心血管外科报告的多数死亡发生 在.9 其中 例死亡患者中! 例为完全性大动脉转 位行大动脉调转术后 例因鱼精蛋白过敏 例因室 性心动过速 例可能因冠状动脉损伤继发的左心室功 能不全 另 例死亡者为法洛四联症矫治术后 例 因失血 例因难以控制的异位交接区性心动过速及右 心室功能不全 回顾分析心血管.9 并发症数据 剔 室间隔缺损术后的患儿 图 心血管 &' 并发症

18 今日先心 年第 期 成绩卓著的中心 手术死亡率接近 甚至令协助该 计划的 西方 同仁羡慕 事实上 其他东南亚国家 如柬埔寨 也派出了他们的心血管外科团队学习 < 医院的心血管外科计划 年开展该计划时提出的三条 原则 准确的超声诊断 最佳心内血流动力 学修复 积极的术后监护 已成为 < 医院. 外科计划成功的基石 挑 战!!! 和 医生在心血管 &' ()! 医院 心脏内科病房的 抢救室 除死亡患者 再次气管插管!$ 心律失常 "$ 术后出血 $ 比例均较低 但是数据也显示心血管.9 术后感染率在 "$ 主要为 肺炎 一位与心血管.9 医生工作过的作者的经验是 术后体温大于!G. 即认为术后发热和 或 胸部 4 片异常 即使没有阳性的血培养或痰培养结果 没有白细胞升高 通常会经验性应用抗生素 常用头孢曲松 万古霉素 并诊断为 肺炎 因此 相对于真正的感染发生率 心血管.9"$ 感染率中可能有过度诊断 而且 当回顾 < 医院数据库中血 尿或痰培养阳性或术后伤口感染的证据 强力支持 /. 报道对比 肺炎 的报道 时 术后感染发生率相当低 最近一次访问 < 医院时 国外访问的.9 心内科医生与心血管.9 内科医生共同回顾制定了术后感染诊断 合理应用检查及恰当应用抗生素的标准 总 结 在过去的 年里 < 医院的. 心脏外科计划在心脏内 外科团队及 西方 同仁的努力下跃升为 < 医院的. 外科计划仍存在诸多挑战 政府希望该计划能够继续进行下去 并且计划建立独立的 儿科心脏病医院 有! 张以上的床位 事实上 他们将 < 医院作为胡志明市及周边省份的小儿心脏 内 外科的领头羊 但是 手术的容量 人力及心血管.9 床位成为了 < 医院. 团队对众多先心患儿适时评估 救治的 拦路虎 手术前后的感染 术 前营养不良仍然是越南. 患儿手术疗效面临的严重 挑战 另一个不言而喻的问题也在制约越南的先心外科 的发展 这个问题就是 人才流失 与越南本土医生 合作过的国外医生亦有同感 多数 < 医院的心脏 内 外科医生月收入不到 美元 这意味着下午 " 点 以后他们就完全消失而去经营自己的私人诊所 因为那 里可以赚到! 倍的收入 多数 < 医院的医生很 年轻 拥有年轻的家庭 因此私人开业赚外快的动力是 巨大的 为了胡志明市先心外科的发展 该问题亟待政 府关注 需要注意的是 没有一个 < 医院的医生 离开. 计划去赚取外快 他们作为. 心脏计划 的 主人翁 即使工作到夜晚也倍感快乐 没有一位 说要养家糊口而放弃 他们 的计划 那个为越南. 患儿提供优质医疗的计划 致 谢 特别感谢,& 博士对本文的审校 参考文献 772&.'22& '>'1.'.'51='1! 22" 1 0&'2-@.82;'' 3238%'&*.&'2'@1.'.'51 ='122 1!22>2###$22#2$1 "*222'###$22'$1 '

19 作者简介 通信作者 论 著 #-+# $%-($)# 7% &9#+ 9" ##%+ 7%-:% '$$&%- &$$'"- 7% &9#+ 9" ;%-+" 9' '$#'$$%- &$$'"- 7% &9#+ 9"!-3-+" 专家点评 越南胡志明市儿童医院 <& 医院 的五年先天性心脏病外科治疗发展计划 从 年持续 到 年 其内容相当于 世纪 年代中期 基金会在中国的实践 只是参与更深入 培训更彻底 这项计划的完成 成果卓著 与 基金会! 年前的工作相仿 对中国先心内 外科的发展起到了不可忽 视的作用 其培训的三项 原则 包括 准确的超声诊断 仅 $) 术前接受了心导管检查 最佳心内血流动力学修复 积极的术后监护 现在 以上原则仍是我国先心内 外科医师不可忽视的问题 不同于越南 我国先天性心脏病诊断 治 疗发展迅猛 但其规范化 教书育人 内 外科协作队伍的建设仍是目前我国先心内 外科可持续发展的重 大问题 首都医科大学附属北京安贞医院 韩 玲

20 今日先心 年第 期 分期改良 )!"! 手术中曲线或成角管道的流体流动能量学 )&)*#&$&* ###* %#)& ;'8&<%22*2%*2%8& 李勇肖燕燕译 中国航天科工三院 " 首都医科大学附属北京安贞医院 ) 摘 要 在单心室等复杂畸形的改良 手术等手术过程 中 血液需要急转弯或通过突然成角 的通道灌注到 肺内 假定这种流动方向的变化将增大压力降低 压降 8 增加能量的损失 和剪切应力 后者显著增加了运动流体的黏性耗散 我们通过计算流体力学对通 过管道的黏性流体流动进行建模 以模拟血液在主动脉 肺动脉分流或 腔静脉肺动脉分流管道中的流动 方式 选用的黏度值为!H 反映红 细胞比容! 用纳维 斯托克斯方程 有 限体积分析 的数值解建立了沿流道的流体压力分布 流体速度场和壁面剪切应力等高线图 随着黏度 和流动偏转角度 的增加 8 和壁面剪切应 力都显著增加 在改良 手术的不同分期阶段对 这些血流动力学参数分别进行了研究 例如 在新生儿 期行主动脉肺动脉分流 个月时行双向 ;' 分流 以及在! 个月时完成全腔静脉肺动脉连接手术 假定 心排血量为!- 通过两个简化分析说明来 理解黏性流体在流道方向发生变化时的流动剪切应力改变和流动能量消耗过程 这些发现对维持改良 患者腔肺管道血流高效节能方面具有重要的临床意义 引 言 改良 手术是目前单心室患者手术治疗的首 选 最常见的两种方式是侧隧道法连接和全腔静脉肺 动脉连接 '%'%%5.8. 过 去的术式是右心房 肺动脉吻合术 这种方法的缺点在 于 上腔静脉血流必须通过大的弯曲角度才能到达肺动 脉 而 5.8. 采用了双向 ;' 分流和外管道或内隧道 法 5.8. 被认为在血流动力学方面更为优越 因为它 提供了更多的层流血到肺部 然而 腔静脉肺动脉连 接仍然导致了血液流动方向显著而突然的变化 )G 转 弯 这两种手术方法的设计都不需要心室泵的参与 但是后果是肺循环成为全身静脉循环的一部分 从而增 加了体静脉回流的后负荷 这使 手术陷入了血 流动力学上的困境 因为 升高的体静脉压力不能提供 充分的体循环心室充盈 实证研究和计算流体力学.''! %2. 研究揭示了维持改良 手术良好血流动力学性能的一个重要因素是提供腔静脉至肺动脉血流有效通路 以使得血液保有足够的能量灌注到肺 即提供充分的肺血流量以使供氧充分 同时为体循环心室的心排血量提供足够的前负荷!!" 最近 分析模型和.!! 显示 即使流经不太严重的解剖梗阻 管道横截面积的突然增大或减小 和 或 克服相关功能性梗阻 高流体黏度 部位时 也会使被动流动的流体能量显著损失 而流体通过急剧转弯的通道时 也会有能量的损失 例如 ;' 手术 管道方向的突然变化会造成流体压力分布产生不利的改变 扭曲流速曲线 增加流动剪切应力 从而加速流动能量的消耗 在上述任何一种情况下 流体黏度都成为确定能量浪费程度的重要因素 因此 本研究的目的有两个 $ 了解改良 手术相关血流动力学的能量消耗 $ 更新临床医生使用的. 方法 以设计更节约能量的腔静脉肺动脉血流通道 由于单一心室必须支持整个心血管循环 因此人们 普遍认为 理解 腔静脉肺动脉连接形态与血 液流动能量的有效利用 之间的关系 对改善这些患者 的长期临床结果有重要影响 材料与方法 模型说明非搏动 不可压缩的黏性流体流经管道的方式满足 稳态机械能量平衡方程 ' ' F ' 3 : : 3F : I ' 和 : 分别指平均流动压强和平均流动动能 表示耗散过程中的流动能量损失 下标 和 3 分别表示未开始流动的初始状态 流入 和流动达到平衡的最 终状态 流出 各种术语以及流动平均过程 在附录

21 * 中均有描述 方程 描述了在流动过程中 从初始状态到最终状态 压强的总体变化 ' 动能的总 体变化 : 以及流动的能量损失 ': 和 取决于黏度 流速以及流体通道的解剖特征 术 语 : 和 表示单位体积的流体能量 一般应表示为,! 焦耳每立方米 然而 由于它们与 ' 都是方程 的一部分 所以我们选择用等价单位 < 牛 顿每平方米 来表达 : 和 焦耳每立方米和牛顿 每平方米是同一个单位的不同表达方式 因为 焦耳 牛顿 H 米 牛顿每平方米就是我们所熟悉的压强单位 在 ': 和管壁流动剪切应力均已确定 时 用流体流动方程 纳维斯托克斯方程 的数值解 就可以建立流体压力分布 流速场和流速梯度 对我们 所考虑的流动管道 我们确定了高剪切应力 血小板活 化和黏性耗散 和低剪切应力 液体淤滞和血栓形成 的区域 在研究血液流经较大的管道时 假设血液为牛 顿流体 这是一个通常有效的近似 模型参数 $ 成角或分岔的流动通道对黏性流体流经成角或分岔管道的流动能量学的研 究包括压降 能量损失和流动剪切应力 对流道偏转 选取偏转角度分别为 G!GG 和 )G 即单向 ;' 分流 图 * 对流道分岔 选取角度为 )G 呈 5 形 即双向 ;' 分流 图 计算所用的黏度值 选自与全血细胞比容黏度有关的体外实验所收集的 数据! 基于 >'2 和 ' 的研究! 我们选取的 黏度值范围为!H 2 对应的比容 为!! 时血浆的黏度约为 $H 2 为了简化起见 使用相对黏度 即相对于水 的黏度 H 2 来进行讨论或标记数字 初始流道总长度为 $ 直径 为 $ 流速为 $H F! 2 $ - $ 改良 手术 5.8. 各阶段的流动通道选取黏性流体代表改良 手术各阶段流经通 道的血液 对其流体动力学进行了研究 对三个合适阶 段的流体通道进行了计算 构建并模拟如下 中心分流术 双向 ;' 分流 全腔静脉肺动脉连接 $ 为新生儿提供肺血流量的典型的中心分流可以用管状通道来进行描述 选取管道的直径为 " 对 已形成分流血栓的患者进行的有代表性的.5 血管造影 用于推断流体在管道中流动的过程 平均近端 流入 压强为 )< 强设定为 ))< 平均远端 流出 压 在这种情况下 流 动速度取决于沿管道的整体压降!!< 而不是固定的流量大小 " $ 双向 ;' 分流 改良 手术的第二个阶段 可以用 5 形管状通道来表示 图 假设对 约 个月大的患者进行 ;' 分流手术 患者体重的中 论 著 图 管道内液体流动路径示意图 *$ 成角 管道 由三部分组成 即 和 见附录 和 为阻力管道 可被视为狭窄段 液体至此流经弯道 方向突然转变 $ 分叉 )G 管道双向 ;' 分流.$ 全腔静脉肺动脉连接 5.8. 没有下腔静脉至右肺动脉 管道的偏移 * *3 代表流入口 流出 口区域 = =3 代表相应区域的流速 阴影部分代表血流交汇的初始区域 +

22 今日先心 年第 期 位数为 为 $! 右肺动脉 8* 左 肺动脉 -8* 和上腔静脉 +=. 的直径为 $ 选取心排血量为!- 相应的上腔静脉流速 约为 $- 或约为 -!$ 复杂的全腔静脉肺动脉连接 改良 手术的第三个阶段 可以用十字连接的管状通道来表示 图. 假设改良 手术在患者! 个月大的时候完成 患者 体重的中位数为 "$"@ 体表面积为 $ 右肺动脉 左肺动脉 上腔静脉的直径为 ) 选取下腔静脉直径为 下腔静脉与右肺动脉的距离为 " 选取管道中段直径为下腔静脉直径的 $ 倍 即 对约! 岁 的孩子 建议选取管道直径为 此外 心排血量 选取为!- 假定下腔静脉流速为上腔静脉 的 $ 倍 因此 下腔静脉流速为 $- 或约 $- 上腔静脉流速为 $- 或约为 $- 数值分析 用商业软件包 公司 黎巴 嫩 进行了流动模拟研究 ' 是一个使用有限体积分析求得纳维斯托克斯方程数值解的通用计算流体力学程序 在本研究中 我们针对改良 手术中相关的几何尺寸求得了三 维流体流动方程的稳态解 尽管血液可以呈现非牛顿流 体的行为 但本研究只限于牛顿模型 在手术中所遇到 的大直径管道和剪切应力情况下 采用这种近似是合 理的 网格生成 采用有限体积分析求解纳维斯托克斯方程 该过 程涉及将计算区域划分为一定数量的连续的体积元 称 为单元 在三维计算区域中用.. 软件 *22 公司 黎巴嫩 < 构造了有限体积的集合 即网格 对每种研究情况 都分别用了粗的和细的网格 根据所 考虑的不同流动管道的情况 细网格中单元的数量为 $$ H 个单元 计算流体力学分析对粗网格和细网格分别进行了求解 以确保数值解不因网格尺寸变 化而变化 有些流动管道呈现几何对称性 比如 成角 管道对中心平面是对称的 这种对称性被尽可能利用以 简化数值计算 三维网格被构建为六面体网格到非结构 化网格 血管壁附近的区域网格被构建成棱形 以提高 计算精度 在计算诸如高度依赖于速度梯度的壁剪切应 力时 这种方法至关重要 边界条件 求解纳维斯托克斯方程需要计算区域的边界条件 对我们所考虑的流动管道 需要的边界条件是流动入 口 管壁和流动出口 流动入口的雷诺数 = 为! 流动方式为层流 入口的流动在管路方向变化前为充分发展流 抛物线速度曲线 对抛 物线速度曲线 平均速度乘以管道横截面积即为流量 管壁采用非滑移边界条件 即管壁处流速为 出口压 强保持恒定为 )< 这是典型的改 良 手术下的肺动脉压力 作为对比 我们还对 左边分支直径变窄 为右边分支的一半 的 5 形通 道进行了流动分析 在这种情况下 右边分支的输出压 力依然保持在 )< 输出压力则将至!< 而左边分支的 结 果 $ 成角或分岔的流动通道对于成角的流动管道 图 * 流动平均压降和 ' 随着黏度 图 * 和偏转角度 图 的增加而均匀地增加 ' 相对于 的上升率或回 归线斜率在不同偏转角度!GG)GF 单向 ;' 分流 下近似 平均为!$!< 同样 压差 ' 在各种黏度值下都随着角度的增加而增加 尽管有一个很小的二次项 $ 也大致相当于线性的 与 ' 一样 平均流动能量损失 也 分别随着黏度 图!* 和偏转角度 图! 的增加而 逐渐增加 能量损失 相对于黏度 的回归 线斜率在每个偏转角度下都差不多 平均是 $)< 在不同黏度值下随着偏转角度的增加而均呈线性增加 相对于角度 的回归线斜率几乎不变 平均为 $!< 对于 )G 分岔的流动管道 图 ' )G 和 )G 也随着黏度的增加而呈线性增加 不过 相对于黏度 的回归线斜率 $< 双向 ;' 分流下 ' )G 比单向 ;' 分流情况下 $< 要小得多 图 " 表示了偏转角 G 时 壁面剪切应力等高线图 相对黏度分别为!$ 和 对流入的液体流 剪切应力 较低 小于 $< 然而 在偏转处 存在一个高 壁面剪切应力 $!$< 的固定区域 用红色 和黄色表示 这是由流入的水平流动的流体对与流动 方向相反的管壁施加压力而形成的 此外 还存在一个 高剪切应力 约 < 沿管路下游部分逐渐降低 该剪切应力随着黏度的增加而增加 对于 )G 分岔通道 壁面剪切应力 $"$< 从通道入口开始逐渐 呈对称分布 并随着黏度的增加而进一步延伸到分支 中 这种壁面剪切应力的模式将在下一步对 手 术的第二个阶段即分岔通道 双向 ;' 分流 中进行 详细讨论,

23 论 著 图 *$ 轴为相对黏度, 轴为平均压力降 ' 单位为 < ' 在不同偏转角度下随着相对黏 度的增加而增加 $ 轴为偏转角度, 轴为平均压力降 ' ' 在不同相对黏度情况下随着偏转角度 的增加而增加 图 *$, 轴为平均流动能量损失 轴为相对黏度 在不同偏转角度情况下随着相对黏度 的增加而增加 $, 轴为平均流动能量损失 轴为相对于每个相对黏度 的偏转角度 在不 同相对黏度情况下随着偏转角度的增加而增加 $ 改良 )!"! 手术 各分期的流动通道对新生儿进行主动脉到肺动脉中心分流术的模拟壁 面剪切应力等高线图如图 所示 在血细胞比容为! 情况下 相对黏度分别为!$ 和 时 管状 通道定点流线曲率是最尖锐的 剪切应力增加 倍 或 < 橙色 绿色 同样的 在管道出口附近 出现一个流线稍小弯曲的区域 此处剪切应力也有所升高 绿色 在最大曲率顶点达到最大值 -

24 今日先心 年第 期 图 当偏转角为 $* 时的壁面剪切应力 (+ 等高线图 流入液体速度为 $ - 相对黏度分别为 *$!$.$ 对 个月的婴儿进行双向 ;' 分流术 改良 手术的第二个阶段 的模拟壁面剪切应力等高线图如图 相对黏度分别为!$ 和 可以看出 从 )G 分岔 通道入口 上腔静脉 开始逐渐呈对称分布的区域也存 在壁面剪切应力的升高!< 在 5 形的远 端分支 随着流出流体重新建立平衡 剪切应力降低到 相当低的值!< 作为对比 图 显示了! 个 月大婴儿进行双向 ;' 分流术时的壁面剪切应力等高 线图 相对黏度分别为!$ 和 现在 壁面剪切应力分 布不再相对于流体入口 上腔静脉 呈均匀分布 而是 偏向于流道较小的左分支 此外 除了剪切应力在入口 处相同之外 在左分支开始缩小处达到最大值 )< 并在管道的剩余部分仍然保持较高 约为 < 对年龄为! 个月的幼儿进行 5.8. 手术 改良 手术的第三个阶段 的模拟壁面剪切应力等高线图如图 所示 相对黏度分别为 和 计算中并没 有使用对称平面 用全三维流场对流入管道与流出管道 之间的连接所定义的区域内的流体混合进行了评估 管 道 上腔静脉和下腔静脉到右肺动脉 入口处剪切应力 最小 蓝色 显示这些管道壁面附近的流速低 在流 入管道和流出分支连接处 高剪切应力 红色 黄色 呈对称分布 这些高剪切应力区域随着黏度的增加 逐 渐深入分支 图 ) 显示了管道内相交平面上有关的流速 分布 对流入管道 中心线附近的速度最大 与其层流 特征相符 然而 在流出分支中 出现高速液流 红色 橙色火焰 相反 在分支的近端 见内部箭头 可以看 见少量速度极低的区域 讨 论 和 " 在 ) 年完成了完全绕过右心的第一例手术 右心房在此手术中作为腔静脉肺动脉 通道的一部分 并承担了促进血液流动到肺部的泵功 能 然而 这类患者中有很多逐渐出现心排血量减少 动脉血氧饱和度下降 右心房增大及房性心律失常 对 手术的各种改良都旨在改善血流动力学效率 在 ) 年代中期出现了突破性进展 -' " 及其同 事的实验表明 大的无阀门 即使有搏动 的腔室会使 血流产生逆流和漩涡 导致流动能量损失的加剧 对血 液在通道中向前流动不利 因此 -'8 "! 以及 8' "" 等设计了 5.8. 手术 或称改良 手 术 即双向 ;' 分流手术加管道连接下腔静脉到右肺 动脉 其合理性在于腔静脉肺动脉直接通路 而不需 要全身静脉回流通过右心房 可使血流呈现更多的直线 形 可节约能量 然而 腔静脉肺动脉连接仍然需要 血液流动偏转较大的角度以达到肺部 总之 任何成角 的管道都会增加血流的阻力 因此需要额外的能量和压 力来驱使血流克服阻力.

25 论 著 图 中心分流术的模拟壁面剪切应力 < 等高线图 使用直径为 " 的管道 血流速度取决于总体压力阶差 " 流入口平均压差 8 为 流出口平均压差 8 为 相对黏度分别为 *$!$.$ 管道顶端曲率最大 此处弯曲半径最小 图 分叉管道 )G 双向 ' 分流术 改良 手术的第二个阶段 的模拟壁面剪切应力 < 等高线图 流入速度 +=. 上腔静脉 为 $- 或 - 相对黏度分别为 *$!$.$ 注意 壁面剪切应力从 )G 分岔通道入口 上腔静脉 开始呈对称分布 流入道直径 +=. 上腔静脉 流出道直径 右分支 流出道直径 左分支 /

26 今日先心 年第 期 图, 分叉管道 )G 双向 ' 分流术 改良 手术或全腔静脉肺动脉连接术前一阶段 的模拟壁面剪切应力 < 等高线图 流入速度 +=. 上腔静脉 为 $- 或 - 相对黏度分别为 *$!$.$ 在此例中 左侧分支弥漫性狭窄 直径变成主干的一半 注意 与图 相对比 壁面剪切应力分布不再相对流体入口 上腔静脉 呈均匀分布 流入道直径 +=. 上腔静脉 流出道直径 右分支 ) 流出道直径 左 侧分支 "$ 图 - 为完成改良 手术或 5.8. 作出的壁面剪切应力 < 的等高线图 流入 +=. 的流速是 $- $- 流入 =. 的流速是 $- 或 $- 代表相对黏度值 * 直径 流入 +=. 流出右侧分支 流出左侧分支 $ ) 流入 =. 的直径 $ 下腔静脉到右肺动脉中间管道直径 $ 为更好地显示流入血管和流出血管间的混合区域 未显示下腔静脉与管道的连接 '

27 论 著 图. 以血管内十字交叉平面分布图作为 5.8. 流道 图 的流速等高线图 2 相对黏度值 * 本研究的一个重要部分是显示压降和能量损失随着 黏度和偏转角的增加而显著增加 图 和图! 由于最 终 下游 压力一直保持在 )< 压降 ' 随着黏度的增加而增加 反映了维持 所需的流速 $H F! 2 - 需要更高的压 力 流体压降 能量损失和黏度之间的线性关系 以及 这些量之间的回归线斜率的大小 可以用简化的通过受 阻成角度管状通道的被动流动 82' 流 模型来 理解 见附录 及参考文献!!! 在这个模型中 黏度与惯性效应虽然都很重要 但可以认为是弱相关 的 因此 可以分为两个部分 即 I 其中 代表由黏度 引起的能量损失 代表由惯性效应 取决于 引起的能量损失 的主要黏性部分 即 可写为 -* / 该式表示对流动的阻力 - 代表管道的 长度 * 代表管道的横截面积 因此 通过计算流体力 学 这个模型预测 在流速一定的情况下 与黏度 呈正比 图!* 此外 对不同 的回归线斜率为!$< 对比. 计算结果平均值 为 $)< 的主要惯性部分 即 可写为 * F%2/ 表示流体偏转角度时 流速突然发生变化 导致能量损失 是流体密度 图! 在!G 到 )G 之间 F%2 基本上可以看做是 的线性函数 因此 对 的斜率 可用 )GF!GG 来表示 为 $!!< 对比. 计算结果 平均为 $!< 考虑到这个模型的简化性 其与. 计算结果相当一致 然而 流动紊乱 如非层流流动 以及剪切应力分布 必须用数值方法求解流体动力学方程来得到 分岔流动通道下的压降和能量损失也被发现是随着黏度的增加而呈线性增加的 重要的是. 计算结果预测到 分岔流动即双向 ;' 分流的压降和能量损失 都只有 )G 转向流动即单向 ;' 分流情况下的约 尽管两种情况下的流入和净流出率都是相同的 但当流出通道为分岔流动通道时 面积为单向的 倍 双向 ;' 分流可以视为两个单向 ;' 分流的并联形式 从而提高能量使用效率 见下文 计算流体力学提供了 在不同黏度值下的平均值 约为!!< 简化的分析模型所计算出的值为 )!< 这取决于如何选择通道来描述流体速度变化 图 我们的. 研究中与临床相关的发现是 对于一个模拟改进 手术中血液流经腔静脉肺动脉通道的被动灌注流体系统 流动方向的突然改变将导致流动速度曲线的严重变形 从而导致流体壁面剪切应力的不利增加和角度相关的能量的黏性耗散 这些影响导致的 '

28 今日先心 年第 期 相对较小的压降也有其危险性 在改良 手术中 中等程度的压力变化意味着全身静脉血流速度大幅下!! 降 而不是微不足道的流动扰动能量消耗 通常 在流动过程中 压降等于流体动能与相应的能量损失之和 即 ':I 其中 :: 3F: 在成角度偏转通道流动过程中 流道的横截面积不变以及流体的连续性导致在整个过程中动能变化甚微 因此 压降主要是由于能量损失造成的 换言之 总体流动能量损失本身基本上就是压降 这个结果是符合能量守恒定律的 即压力所作的功用来克服黏性流体运动的阻力 即造成能量的损失 相比之下 在分岔 )G 流动通道中 分支的横截面积相等 : 3 约等于 : ' 约等于 F: I 表明流动过程中的压降比相应的能量损失小 这个结果提醒医生 在心导管术过程中 双向 ;' 分流腔静脉肺动脉通道时测出的小的 压力变化并不是衡量基本流动能量浪费程度的严格指标 并再次强调通过互补成像研究来评估通道尺寸与形状的重要性 当黏性流体沿着固定的管道流动时 管壁和移动的外围液流之间的摩擦产生了阻 拖拽 力 由此产生了沿着管壁的剪切应力 即 管壁剪切应力 这种应力变化约等于! 此外 如果管道经历一个急剧的方向变化和 或 其过程中包含急弯 则其将中断流入流体的惯性路径 流动的变向使得流体给予对面管壁动量 从而增加了边界表面的压力 这种压力的局部增加导致壁面剪切应力的增加 这种情况类似于在粗糙表面上滑动的物体受到动力学摩擦而减慢 与运动方向相反的摩擦力是与推力或表面所受到摩擦力呈正比的 即推力越大 摩擦阻力也越大 因此 剪切应力反映了流体黏度和流速梯度 即约为 ) 当血细胞比容较高和 或 流动速度和方向突然发生变化时 它是确定不可逆流动能量损失程度的一个重要因素 因此 基于上述理由 我们认为在本研究中 很有必要考虑沿血流通道的壁面剪切应力 在偏转角度流动通道 图 * 中 向着连接处的液流冲击在约 处的管壁 图 " 流入流的动量 9 可分解为两部分 其中一部分 9 %2 与偏转角度的中心轴平行 且成为流体向前的驱动力 另一部分 9 2 则与中心轴垂直 且使得流体向管壁方向流动 这部分流动动量导致速度与角度依赖的壁面剪切应力的增加 以红色 黄色及下游区域的绿色表示 在 )G 分岔通道情况下 图 分支通常有一个共同的交界面 其面积大于流入管道 这种情况导致流动速度的下降和净向外流动能的相应减少 因此 额外的动能进入分岔区域后被消耗掉了 这种动能一部分转化成压力 通过 ' 效应 一部分被摩擦力消 耗 由于流量均匀分配给两个分支 所以局部增加的压力产生了一个高壁面剪切应力的对称分布区域 如图 所示的红色 黄色和绿色区域 对改良 手术和 被动的腔静脉肺动脉流动血液 高剪切应力的降低使 血液流动不畅 从而为血栓形成提供了条件 研究的另一部分是运用计算流体力学评估改良 手术各阶段通过手术建立主动脉肺动脉连接和腔静脉肺动脉连接时 流动的特性对有效灌注的不利 影响 模拟中心分流术的研究表明 在新生儿 " 的外管道的曲率对保持分流的畅通与否有重要的影响 如图 所示 在模拟中央分流术时 流动如果通过弯曲 的通道 流动剪切应力就会显著增加 管道曲率对剪切 应力的显著影响可以通过考虑与其他重要流动参数的关系来理解 壁面剪切应力的大小由流体黏度 和管道曲率半径 决定 且与流动速度呈正比 即! 因此 黏度越高 曲率半径越小 即管道弯曲度越大 偏转角度流动的剪切应力越大 离心效应也很重要 当流体在管道中急剧转向时 流速曲线变得扭曲 且偏离曲率中心 最高速度的流体层从中心线径向向外移动 流向管壁 这样 在管道的弯曲区域就产生了一个高压区 从而增加了这些区域的壁面剪切应力 分流尺寸 管道曲率以及高流动剪切应力 或剪切率 对分流手术的失败有重要影响 新生儿患者分流手术失败的一个常见原因就是在连接过程中形成血栓 尽管 ;5? 人工血管本身可能并不易导致凝血 但我们还是发现在分流弯曲点 壁面剪切应力 < 和剪切率! "" 2 能够高到足以引发体内血小板活化 已经证明由于剪切应力作用引起的血小板聚集和活化会导致凝血发生 因此 看起来无序的血液流动和在曲率尖锐的区域的病理性高剪切应力值在分流时会促进狭窄和血栓形成 尤其会发生在新生儿所需的小管径移植中 在模拟 个月婴儿的双向 ;' 分流术 即改良 手术的第二个阶段 的过程中 发现在流入管道 上腔静脉 对面出现高的壁面剪切应力 图 与早先得到的直径为 的管道的剪切应力相比 双向 ;' 分流灌注入直径为 大小的分支的剪切应力要大得多 约为! < 这说明壁面剪切应力与管道直径的三次方呈反比 约为! 图 显示了在双向 ;' 分流中分支变窄 这在临床上并不常见 后 剪切应力可发生很大变化 现在发现 不同两个分支上的壁面剪切应力也大不一样 这是由不相等的管道直径和流动速度造成的 左边较窄的分支上较高的壁面剪切应力 导致输入能量的损失 圆周红色区域 还增加了整个连续范围的黏性耗散 绿色区域 这些发现再次表明 在进行改良 手术前 应高度关注肺动脉分支狭窄的重要性 ''

29 论 著 图 $ *, 轴 流动能量损耗 单位为 < 轴 相对黏度 各偏转角度 关系图, 轴 流动能量损耗 单位为 < 轴 偏转角度 各相对黏度值 关系图 结果由附 录 中 $" 节所述的简化分析模型确定 对一个年龄为! 个月的幼儿的 5.8. 改良 手术的第三个阶段 手术进行模拟 流体力学的计算提示高剪切应力 红色区域 也分布在流出管道中 如图 所示 这种流动方式的出现是不同的流入流碰撞 的结果 上腔静脉肺动脉与下腔静脉肺动脉管道 也进一步横向干扰了肺动脉分支内的血流 图 ) 显示了 相应的流速分布平面 对于临床有重要意义的是 下腔 静脉至右肺动脉的外管道中 黑蓝色区域 管道中央 和外围的血流速度都极低 流速 $ "2 同样 流出分支 肺动脉 近端也有一个小范围的低速区域 这些沿着管壁缓慢流动甚至停滞的区域有血栓形成的高 " 风险 尤其是在进行了管道开窗术的情况下 当然 这些在 5.8. 手术中产生的低流速的实际效果还取决于下腔静脉到肺动脉管道的大小 尺寸及手术方式 是内隧道还是外管道 比如 在下腔静脉肺动脉外管道连 接中 最低流速的流动沿管道外壁横向替换 而不是像 图 ) 所示的那样 双向 这是由手术所建立通道的凹 面性质决定的 另外 也需要了解远端肺血管的分布及 形态 也就是 手术腔静脉肺动脉连接点的下 游 以对腔静脉肺动脉血流的能量进行评估 在某种 意义上 需要了解 手术患者的腔静脉和肺动脉 的解剖细节 从而设计出介入或手术方案 以使肺内血 流能量最优化 对此类复杂畸形患者 还需要进一步研 究出新的血流动力学治疗策略 手术历经近 " 年 成功地将腔静脉血流引 流到肺而不用经过右心室泵的帮助 然而 手 术的显著缺点 腔静脉压力增高和非搏动性腔静脉 肺动脉血流已经在其随后的并发症中被认识到 即肝硬 化 血液黏滞 血栓形成 蛋白丢失性肠病 肺动静脉 瘘 低心排血量及心室收缩功能受损 基于临床经验以 及流体动力学的研究 已经设计了更加节能的血液流动 通道 各种模型研究集中在心房腔静脉肺动脉通道形 态!!!!! 能源消耗血流扰动!!!" 腔静 脉血流的碰撞 " " 流体剪切应力的发展 " 以及 呼吸周期 "") 以帮助识别潜在的对远期疗效不利的 因素. 研究识别出 5.8. 手术腔静脉肺动脉通道中两个流动能量消耗的过程 上腔静脉流和下腔静脉流的碰撞 " 沿下腔静脉到右肺动脉管道剪切应力 摩擦力 导致的黏性耗散 " 为减少前一条件下的能量损失 研究人员采用对下 腔静脉和上腔静脉的不正对吻合 并对吻合口进行调 整 取得了一定的成功 然而 想克服后一过程所带来 的能量损失可能更难以实现 ' " 等人近期的研究 表明 外管道的剪切应力仍然是腔静脉肺动脉流动能 量浪费的主要原因 不幸的是 剪切应力是黏性流体流 经连续通道的一个无法避免的副产品 这可能会限制手 术方案的选择 正如我们这里所做的一样 许多计算流体力学模型 '

30 今日先心 年第 期 假设血液流经腔静脉肺动脉通道时是稳定和连续的 然而 肺血流是搏动性的 且其管腔内血流速度在不同 层面也有所不同 其原因为 来自体循环侧支血管的分流!" 主肺动脉残存的前向血流 呼吸周期影响 "") 5.8. 系统在胸腔内 考虑到呼吸的影响 可以预计其对上腔静脉肺动脉血流有影响 例如 :' " 及其同事使用磁共振成像对 5.8. 患者的下腔静脉流速 进行了测定 他们发现 上腔静脉流速在呼吸周期内保 持相对恒定 约为 $!- 而下腔静脉流 速则有较大的变化 吸气时平均约为 $!- 呼气时平均约为 $- 2 等 ") 制成了一个 5.8. 的计算流体力学的模型 与腔静脉肺动脉流动的时间依赖性相吻合 尽 管他们的研究只限于特定的 手术患者 但确实 表明了将远端肺血管进行模拟以及在评估流动能量效率 " 时呼吸对血流速度影响的潜在重要性 ' 等采用. 结合 确定改良 手术时患者的腔内血液流速曲线 研究了在 5.8. 的外管道中呼吸驱动的血液流动行为 该模型显示 在呼气过程中 上腔静脉血明显地进入到外管道中 尤其是管道直径较大时 他们推测 如果右肺动脉与下腔静脉之间需要吻合更大的管道 呼气相时下腔静脉回流受阻 则上腔静脉血更易流入管道 相反 在吸气相时 下腔静脉回流在管道中占主要地位 较大的管道使腔静脉之间发生更大程度的相互作用 而腔静脉之间的相互作用会促进能量的耗散和血栓形成 相反 小直径管道 倾向于减少上 下腔静脉血流的相互作用 从而降低流动停滞的风险 然而 小直径导管会使流动能量耗散加剧 可能反映了壁面剪切应力与血管直径的三次方呈反比 这些类型的研究建议 对于年龄为!" 岁的患者 完成改良 手术时管道的最佳大小是 总 结 我们研究了改良 手术各阶段腔静脉肺动脉 通道的流动能量学 即压降 ' 能量损失 以及剪切应力增加 是与流道内非搏动 被动 血流有 关的黏性流体方向突然改变发生的相应变化 研究中的 黏度值反映了临床相关的血细胞比容 数值方法可通过 纳维斯托克斯方程求解 研究发现 ' 和壁面 剪切应力均随黏度的增加和偏转角度的增大而显著增 加 本研究模拟设计了改良 手术各阶段中的流 体通道 同时探讨了 解剖状态下流体能量丢失 的计算流体力学模式. 和壁面剪切应力分布 提 示当前的几何模型还不足以指导 手术设计出在 腔静脉肺动脉连接时更节能的方案 人们普遍认为 在 手术中 保持最佳的流动能量利用可有助于 改善这些对医学仍具有挑战性的患者的长期临床疗效 附录 <'2'%22'2%23'3'# 22'%#2%2223&' %&%''% 3' I : F' 3I : 3 31 *$ 5& 322&22 #'223&3'#2 315& 22%232&'% 3'23&3'&# 2%'1/2&3'#15&2' 822' *$ 7%: *$ '# 1 *$% & 2&3'21&' %'22&3&'%''% 22%#&3'# %223' 15&%23'3'#2232 <#& <2&'%%'1 5&2' 222 #& &3'# #&2%&3'#3 &''@% 23'#22 &22'%2%222%' *1'&3'2222 3'#'%3'2#'22'&%?2* * 3 2%'15&2&% 2%@2 3 1*$ #&%&'* * 3 #'@ 3'21*$3'%2&2 23%32#@3'%22 *1 *$22&@%2% 3'%22*1 5& 33&# #&&3'#'22 32%2 &#'223&3'2233'3'# &'2233''1+% 3 '

31 3' I : F' 3I : 3 1 *$! &5&#%';'2& % +=.3'# 2#&#%&2-8*8*15&2 3 ' I : F : -8*8* ' : I : : : *$" #& 222:2 &-8*8*3&%&%'1 &.22&#%'3 %% +=. =.3'#2 #&#%&2-8*8* 3 : +=.=.' : I : : : F : -8*8*' : I : : : *$ #:2&+=.=.3&% %&%'&-8*8*3& %&%'1 附录 *2'3'%'&'%%' &3'#'2222%#&3'32%2 %&3'#'1 5&'22 222% 232%2 ' %15&3'&#2%2%223 &2%2 *1 +%2% #2 '22%22'215&2%2% 3&'22222%2%32& 3%2% #&& 3' 2% F 82'3'23' '#2 -* 1 $ #&-2&'&32%2 *2%22 2%' 23'2%2/3'#1 +% 22&#3&&# #&3'#2&%&%15& '% 3&'222'2 3&%&3'#'% 9192 %2222&3'#2 11@2'%32' 2%&'%3&'22% #&%2'23&3'?! ' 9 9 3I9 F9 39 %21 $ #&2&3' &% 23&3'#'%15& 22&@%3' #&%3'2212 %&2&2%33'#9 (9 3( ( F%2 1 $! &&2%&2&& 33'#'+% 2%2&223% 23%'3'%&3'#1 <&@%3' 3 323&'%&@% :3 &3'21&3 9 F %22'#& 11&2' 1&': 9 3F 9 2#& & &2&3'#'223&'3' 2%2 -* I ( F%2 1 $" >&'#2%2&'2 #&23&&2%2&2% &#23'#'22 23%32%2' 33'% 2$"1<& %2%% '%%2&2&'221 #32#&&&2 223&2#&&3'1. 2&22231 附录 缩略词 '.'.% 全腔静脉肺动脉连接..''%2 计算流体力学 ' 压强的总体变化 : ' : 3 能量的损失 动能的总体变化 黏度 角度 平均流动压强 平均流动动能 未开始流动的初始状态 流动达到平衡的最终状态 流动入口的雷诺数 论 著 '+

32 今日先心 年第 期 密度 9 平均速度 直径 - 管道的长度 * 管道的横截面积 半径 < 牛顿 米 参考文献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论 著 '-

34 今日先心 年第 期 -22'#+1*5&%+!1 "1+%'3%2 215&?)""1 "!8;.&'',)3% 23&'%'2#& '3%''22'% ''1.%'! 1 ""8',-@2+;@#>; ->'2; ))5'%'2 2221%'3%1* 5&%+)1 ">#2@,7#2@>2@,5@@* <#2@ 7 2@:22 ; 72%2 * 5&3%23;3;&8%3 +2%8'+&*%'' %2+1*362) " 1 "8;;'%%-7 ;123'#'22322 %' 2& &%21, %&!"!! 1 "'7'2;6%%'2&#.,.# ;'25- >'+&+222&8 %&23-22&.%1 8.'!)!1 ":'=27+'! 3%23?%22'3'#' %'%%' %2 %3'#21.%'!1 ")2*-=.''.&8 2,*5'.* 3%23?%22 &%3%%.2'2 3&'%'%%1*!!1 82+ = 5' '#?%2&'%'%% 2%2%'%1 "1 作者简介 通信作者 (#'!"'$# #&*)#- &#76<#(53*&($ $=##!76<# 76<#(5*&( ##-+" 8'!"%% *)#-76<# 76<#(5 7-#(#!"'$# #&*)#- &# 76<#(53*&($ $=##!76<# )#$%- )#$%- )#$%- )#$%- 76<#(5*&( 专家点评 分期改良 手术中曲线或成角管道中的流体流动能量学 文章的研究目的有两个 $ 了解改良 手术相关血流动力学的能量消耗 $ 更新临床医师使用计算流体力学方法 以设计更节约能量的腔静脉肺动脉血流通道 以此为目的 设计了模拟改良 三步手术的 中心分流 双向 ;' 分流 及 全腔静脉肺动 脉连接 通道系统 对 黏性流体在流道方向发生变化时的流动剪切应力改变和流动能量消耗 进行了简化 分析研究 对复杂的黏性流体在通道内流动时的复杂流体力学概念 给予了简单明了的解析和图示 并明确提示 压降 能量损失及截面剪切应力 随着黏度的增加和偏转角度的增大而显著增加 这些发 现对维持改良 患者腔肺管道血流高效节能方面具有重要临床意义 但文章也强调当前的模拟改良 的几何模型还不足以指导 手术设计出在腔静脉肺动脉连接时更节能的方案 此研究反映出的研究者潜心 求实 敬业精神 临床医生与物理学家相距甚远学科的默契协作 令我深 受感动 虽然此研究对直接改进改良 手术的设计尚有一定距离 但其对 术中非搏动血流的研究 '.

35 是否能提示给我们一个遐想 设计出一个放置于腔静脉内的类似右心室泵功能的装置以补充消耗的能量呢 也许早已有人在潜心研究此类技术了 在此 特别感谢译者李勇 肖燕燕 正是他们的通力合作 使文章内物理学与临床医学知识达到了一个完美的有机结合 论 著 首都医科大学附属北京安贞医院 韩 玲 '/

36 今日先心 年第 期 对人类的奉献 一个来自苏丹的迷人故事 2"!&0 030& +'37 *'.8.*.. 于文译 北京大学第一医院妇产儿童医院!" 岁的 & 是苏丹一个贫困大家庭中最小的孩子 他的父亲是一名学校保安 & 描述说 我平 时很健康 而且擅长踢足球 唯一的问题是每当我射门 的时候就会感觉到眩晕 然后会摔倒 他的家庭医生建议他去看心脏专科医生 之后 心 脏专科医生发现他的脉搏很不正常 而且心电图显示为 室性心动过速 =5" 小时 ' 显示 室性心动 过速占 ) 图 虽然 & 在使用胺碘酮治疗之 后效果不错 但是电生理测试和 =5 消融术对他来说是 非常必要的 而这些检查和治疗是不能在苏丹开展的 此时我们陷入了一个困境 要将 & 送往哪里治 疗! 如何支付所需费用! 如何确保能够获得好的结果! 而这些问题几乎都是无法回答的 随后 我们将帮助 & 的请求发送到了邻边国家 而收到的第一条回复是 很抱歉 我们不接受国外的患者 第二条是来自阿 曼 约旦的热情回复 电生理学家 0 博士向 我们推荐了来自意大利米兰的 '' 教授 博士推荐说 他做 =5 消融手术做得最好 我们便通 过邮件与 '' 教授取得了联系并收到了回复 '' 教授看过 ' 所显示的结果之后 决定为这个孩子做 =5 消融术 当我们为了筹款而询问这次治 疗所需费用时 '' 教授和他的助手 +<%' 博士随即表示愿意帮助这个孩子 并让我们等候他们从当地的慈善机构 - 获取资金 个月以后 我们接到了 + 博士的通知 他们从当地 的慈善机构获取了资金 可以为 & 做手术了 然而 对于 & 和他的父母来说 到达米兰也不 是件容易的事 首先要完成繁琐的签证申请程序和! 美元的集资工作 于是我们便开始为小男孩的此次米兰之行集资 幸运的是 卡塔尔航空公司在喀去穆 的代表 <'+& 先生很赞赏这一人道主义需求 决 定向这个家庭捐赠飞往米兰的机票费用 终于 在时隔 个月之后 & 再次抵达米兰 + 博士把他安置在自己的家里 虽然 & 已经停服了胺碘酮 但是在前两周的时间里 室性心动过速并没 有发作 + 博士说 即使我让他做像骑自行车和滑 冰这样的剧烈运动 也都没有问题 但是 周后 & 的心电图开始出现三联律 最终 在 月 日 & 做了右室流出道 =5 消融术 手术顺利 + 博士说 他们深深地被 & 在整个过程中所表现出来的坚强与勇敢所感动 我只见他流过两次泪 第一次是我们把他放到手术台上的时候 当时只有他自 图 /0 %)1" 显示 图 消融术后 /0 显示窦性心律

37 己一个人 他的父母都在病房等候 但是他并没有哭 只是默默地落下了两滴眼泪 第二次就是在飞机场 随后 & 恢复了窦性心律 图 在最后一次与 ' '' 教授拥抱告别后回到了家中 图! 此时此刻的感激之情是无法用语言来表达的 非常感谢 + 博士和 '' 教授 也特别感谢来自约 旦的 0 博士和卡塔尔航空公司在喀去穆的 代表 <'+& 先生 在处理贫困儿童问题方面 这 是一个可以作为榜样的案例 资源共享 我们责无 旁贷 作者简介 &: (/'/( #'$$%# &$ &;$3-+" 病 例 荟 萃 图 和 1 1 教授 以及 ) 博士

38 今日先心 年第 期 左侧房室瓣闭锁的 %)1+ 心脏 一例胎儿心脏病病例报告!0#!*$&1$# #%*)"## 7 *1&' %&251*''2 王栋译 首都医科大学附属北京安贞医院 ) 引 言 单心室是极为少见的心脏畸形 表现为双心房通过 两个独立或一个共同的房室瓣连接功能单心室 左室双 入口 -= 属于此类畸形 约占整个先天性心脏畸 形的 本文报道 例产前诊断 -= 大动脉连接 正常 '2 心脏 伴左侧房室瓣闭锁畸形 及出生 后心脏.5 的相关发现 本例产前诊断此类畸形的报道 在相关文献中尚属首例 病例报告 一位 " 岁母亲 孕! 周 因产科超声筛查怀疑胎 儿先天性心脏病而来我中心就诊 这位母亲既往有! 周龄双胞胎死胎史 本次妊娠是试管内受精 胎儿超声 心动图显示内脏 心房正位 左位心 体静脉 肺静脉 回流正常 左室双入口伴左侧房室瓣闭锁 图 大 的左心室与残存右心室流出道之间有一巨大室间隔缺损 球室孔无梗阻 大血管关系正常 主 肺动脉起自残存右心室流出腔 孕!) 周时 患儿剖宫产出生 出生后超声心动图证实 -= 合并房室瓣闭锁及正常大动脉关系 '2 心脏 伴有中等大小房间隔缺损和大的室间隔缺损 分娩后 患儿病情平稳 转至 <.9 进一步治疗 患儿出生后 天行心电门控多层螺旋心脏.5I 三维重建.5 血管造影结果显示单 -= 伴右室发育不良 大动脉关系正常 冠脉解剖关系正常 图 另外 患儿核型检测正常 + 染色体缺失检验呈阴性 患儿 个月时行房间隔球囊造口术 个月时成功行 27+2' 手术及双向 ;' 分流术 患儿术后 周出院 目前状况良好 讨 论 单心室约占先天性心脏畸形的! 可分为 四型 ** 型 右心室窦部缺失 型 左心室 窦部缺失. 型 残余室间隔缺失 型 双心室窦部 及室间隔缺失 根据是否存在流出道 可简单分为 * 型和. 型 根据大动脉的关系分为 " 个亚型 型 大动脉关系正常 即主动脉瓣口在肺动脉瓣口右后方 型 主动脉瓣口在肺动脉瓣口右前方 型 主动脉瓣口在肺动脉瓣口左前方 型 主动脉瓣口在肺动脉 瓣口左后方 大动脉关系正常者占单心室的! " 年 '2 首次描述了 例 岁合并 -= 及正常大动脉关系的单心室男性的尸检记录 " ) 年 1* 再次报道了与这例相同的罕见畸形 这种特殊畸形包括形态学左心室双入口 残余右 心室 小流出道漏斗腔及正常大动脉关系 肺动脉起自 流出道 主动脉起自左心室 位于肺动脉右后方 典型 的畸形为右心室窦部或体部缺如 约 '2 心脏合并肺动脉狭窄 常为瓣下狭 窄 其他可能合并的畸形有房间隔缺损 单心房 肺静脉异位回流及动脉导管未闭 '2 心脏伴左侧 房室瓣闭锁 如我们报道的病例 十分罕见 既往文 献曾报道过 例! 个月婴儿的尸检记录 对于这例 患儿 用左侧或右侧房室瓣代替二尖瓣或三尖瓣更为 合适 因为这类瓣膜经常为二叶瓣 难以区分哪个瓣 在哪一侧 -= 等发现有此类畸形的婴儿的 年 年的存活率分别为 和 " 有些患儿可能有手术适应证 但术后存活率仍十分低 年存活率为 等也发现未手 术的单心室患儿中 * 型单心室患者 年存活率仅为! 肺动脉狭窄存在与否不影响总体存活率 ) 姑息术后的 * 型患者 年存活率为 有记录的寿命 最长的 '2 心脏患者 ) 岁 经食管超声心动图确 诊 最终发展成为艾森曼格综合征 该类畸形的胎儿期诊断十分重要 因为可避免对该 类畸形的诊断延误 患者可表现为心力衰竭 伴有过多 的无梗阻的肺血流 或明显的发绀 伴有梗阻性的 =+ 或球室孔梗阻或肺动脉狭窄 本例患儿出生后 个月行房间隔球囊造口术以扩开房间隔 出生后 个月 '

39 病 例 荟 萃 图 胎儿 * 和 及出生后. 超声心动图显示 -= 双心房连接相同心室伴左房室瓣闭锁 改良胸骨旁轴图 像显示大血管的关系 主动脉起源于后方的左心室 肺动脉发自前方残余流出腔 图 * 和.5 三维重建图像显示扩大的右心房 蓝绿色 和临近的左心室 亮红色 右侧残余流出腔 深蓝色 位于左心室的前上部 肺动脉 蓝色 起自残余流出腔 8* 也能看到 绿色 行 7+ 吻合术和 ;' 分流术 手术效果良好 心脏.5 检查对于规划远期治疗和评估预后有所帮助 手术方案的选择尚存在种种问题 产前诊断将指导 更加合理的分娩计划及适宜的产后管理 改善预后

40 今日先心 年第 期 3',1''%'23% +'#&31,5&%.2% +1))1 =8&6'8*+#,1*%2 32'%%'&'% %2%23 %2%221*,.'1 )"!!!1!'-$8$*'7$*2$.$ #2,$$ )!1.'%' #& '222''22'21 *%,'3.'")"1 "'*=8&15&'2&&2% 22%2&'%1*,))!"!"1 '2*$$ "1.23 '33& &152%23&%.&%'+%3 &1 * $$ )1' %','!!1 +%-8!18%'#&'' 22'22%2''%&1 *&%33'3'1,1)" ")"1 *<9-/961*23&-3*%' 63% *22% #& '2 1.%' ) ''%'23%1 16% '331,5&%.2%+1 )))"!"1 )+;5:@*%;.' 2;76'>1-3'#& %'&1*,.'1)"! "1 + ;5:@ * %;. '2;76'>1-3'#3 '3%'&1*,.'1)"!"1 ='*;1'2&&' 22&'%&%&%32' '2'1,.'1))!1 作者简介 通信作者 :"(0/(/(& (##'0*)#-( '>$=##! $%-!" #1"#$0 '>(?*&(;$!>$#+" ---$#&&& '$$ /$%!- - '>$=##! '>(?*&( $-$#!"$%- &0#!#!@ $ '>(? 10(#/(/(& 7)#)"%% '>$=##! '>(?*&(

41 改善早产儿动脉导管未闭结扎术后的诊疗及护理 04#5& "&&##&# 李晓惠译 首都儿科研究所 综 述 摘 要 关于早产儿动脉导管未闭 8* 的诊断和治疗的 一致性共识非常有限 8* 仍是早产儿最常见的心血 管畸形之一 胎龄小于! 周的早产儿约! 患有 8* 小于 周的早产儿则多达 会伴有 8* 通过动脉 导管的分流 体循环血流进入肺循环 导致体循环灌注 不足和肺循环充血 婴儿在内科治疗失败或存在禁忌证 时需进行手术结扎 关于手术结扎的时机一直存有争 议 另外 人们逐渐认识到手术结扎所带来的近期及远 期并发症 因而 目前关于手术的看法有所转变 有些 婴儿家长不愿意接受手术 本文描述了 8* 结扎前 结扎过程中及结扎后的生理变化 我们试图探索这些变 化与结扎后人群近期及远期临床并发症的关系 此外 还讨论了有关 8* 的管理方式及将来的研究方向 引 言 目前 早产儿 8* 的诊断和管理面临着很大的挑 战 8* 是早产儿最常见的先天畸形之一 胎龄小于! 周的早产儿约有! 小于 周的早产儿约 以上伴有 8* 8* 常与以下疾病的发病有关 喂养 困难 坏死性小肠结肠炎 <. 严重的脑室内出血 = 代谢性酸中毒 肾衰竭 增加的通气依赖 支 气管肺发育异常 8 和肺出血! 另外 动脉导 管持续开放可使死亡率增加 " 倍 " 在! 名婴儿的回 顾性分析中 持续 8* 与对照组相比 死亡率明显升 高 与 8* 死亡的主要原因是多器官功能 衰竭 与死亡率升高有关的因素还包括妊娠的调节 出 生体重 疾病的严重程度和并发疾病 心室内出血 坏 死性小肠结肠炎和败血症 而且 伴有较粗大 8* 的患儿死亡率明显升高 尽管如此 仍有学者倡导 8* 可以保留而不作处理 他们认为 8* 仅是个无用的通道 有关 8* 预防性和早期治疗的随机研究表明 8* 的早期治疗并没有使上述所涉及疾病的发病率下降和神经发育改善 然而 所有这些研究都把 8* 的治疗简化为全或无 没有考虑 8* 对肺血流和全身 血流的影响 这个过分简单化的有关 8* 的认识也许 是这些试验失败的原因 对于早产儿早期的 8* 应 该动态观察 从生理性的 潜在有益的 到病理性的 当肺血管阻力下降时 最终导致全身体循环灌注不足 和肺循环充血 治疗依据 经动脉导管的左向右分流导致肺血流量增加 肺静 脉回流入左心房的血流量增加 左心室对血流量的增加 调节无力导致左房压升高 结果使肺静脉淤血 这点解 释了粗大 8* 易合并肺出血的原因 左心室因血流量 增加开始扩大 导致心肌纤维过度伸展 最终导致左心 室收缩力下降 左房压升高也增加了通过房间隔的左向 右分流 这种血流动力学改变是双向的 肺血流量增加 和左心室排血量下降 从而使体循环有效血容量减少 超声心动图可以描述分流量的大小 间接评估对于肺循 环和体循环的影响 图 另外 有研究使用近红 外线光谱法 32%2%<+ 评价粗 大 8* 患儿与对照组脑血流情况 结果发现 粗大 8* 患儿的脑组织局部氧饱和度较低 脑组织氧摄取分数较 高 这意味着粗大 8* 患儿脑血流减少 ) 持续的左向 右分流也可影响冠状动脉的血流灌注 肌钙蛋白 5 %55 是一个特异性心肌缺血 损伤指标 8* 患儿 %55 明显升高 而将 8* 成功关闭后 %55 则明显下降 升高的 %55 水平与 8* 患儿伴随疾病发病率及 死亡率增加有关 还与 岁时较差的神经发育有关 对于治疗的时机 目前仍存在争议 没有证据表明 预防性治疗或者早期治疗有益处! 药物关闭 8* 对 以上患儿有效 " 但是 以上胎龄小于 周 出生体重小于 的早产儿对药物无反应 这些婴 儿中有! 在经过药物关闭治疗后 8* 可能会重新开 放 是否容易获得手术结扎机会可影响治疗决策 另外 在有些医学中心 对合并 <.= 肺出血 血小板减少症及严重少尿的婴儿 手术结扎 8* 被认 为是最重要的治疗 但是没有文献表明手术结扎效 果优于药物治疗 一项循证医学研究表明 在 " 名预 防性手术结扎的早产儿中 预防性治疗组在新生儿生后 +

42 今日先心 年第 期 图 二维超声心动图提示 8* 结扎后 肺静脉峰值血流速度减慢 图 * 二尖瓣 * 比值减小 图 左室流出道 速度 图. 减慢 图 型超声心动图提示左心腔大小的改变 上图为术前 下图为术后 " 小时结扎动脉导管 对照组接受不含吲哚美辛的标准疗法 预防性手术治疗组与对照组相比 <. 严重 程度降低 为 $). $ $!! $ <<5 为 但是没有任何生存优势 <. 的减轻可能源于治疗时机而非治疗方案 因为对照组有较高 的 <. 发生率 因而对于这一研究结果有一些争议,

43 总的来说 如果药物干预失败 则可选择手术治疗 但 有可能因在选择药物治疗还是手术结扎时犹豫不决而导 " 致并发症的发生 结扎手术期间和术后即刻结果 早产儿的心肌生理早产儿心肌不能适应前负荷和后负荷的改变 早产儿心肌收缩的生物学时程不足 主要依靠 - 型钙通道作 为钙收缩的来源 而不是内在的钙贮备 而且 不成熟的心肌细胞表面积与容量比值较高 以此补偿 5 管系统有效的钙进入细胞内 因此 与儿童相比 早产儿心肌更 ) 加不能耐受增加的后负荷 动物实验和早产儿资料支持这些结论 资料显示 环状纤维的缩短速率是一种依赖负荷程度衡量收缩的指标 与收缩末期室壁张力呈反 比 早产儿心肌含有更高比例的非收缩蛋白 较少的弹力蛋白和从心肌细胞无效的钙排出 这导致了心脏舒张期心室舒张和充盈受损 最终导致舒张功能障碍 越来越多的证据表明 以上 8* 患儿结扎后可出现结扎后心脏综合征 2'%% 的临床特点表现为收缩压下降 通常小于该年龄的第! 百分位数 通气增加 平均气道压和 6 增加至少 这些变化通常在术后!" 小时最明显 这些临床变化与前述生理改变一致 而且临床确认心功能随心肌负荷的变化而改变 有研究报道 与对照组相比 合并 8-.+ 的患儿死亡率明显升高!! 与 导致术后 8-.+ 的几个术前危险因素已经被确定 5? 等比较了 ) 例出生后 " 周内完成结扎手术 早期 和! 例出生 " 周后实施结扎手术 晚期 的患 " 儿 结果发现 早期手术组因平均低血压而需要强心剂 而晚期手术组该比例只有 伴随 <. 或者术前休克也是 8-.+ 的危险因素 结扎年龄与需要强心治疗呈负相关 在一项前瞻性研究中 体重不足 的婴儿更可能出现手术后左心室排血量小于 缩短分数减低 收缩压低于同年龄第! 百分位数和对强心剂的更大的需求! 与 "! 进一步研究确定了这些发现 胎龄不足 周 体重小于 的患儿更有可能出现 8-.+ 超声心动检查可以很便利地评估 8-.+ 术前 8* 大小 与术后左心室排血量明显呈负相关 另外 通过 8* 的峰值速度与术后通气依赖也是呈负相关, 等的研究表明 结扎术后 小时左心室排血量小于 强烈预示着患儿在随后 小时会发展至 8-.+ 上述所有早产儿心肌 8-.+ 危险因素均因心脏负荷条件的急剧变化所致 术中脑血流动力学改变 8* 结扎与神经发育不良有关 因此 了解 8* 结扎期间可能影响脑功能的生理学变化很重要 人们通过使用 <+ 多普勒评价脑血流和振幅整合脑电图 ; 等方法研究 8* 结扎期间脑内血流动力学变化和电活动 0' 等将 <+ 与多普勒结合起来 对三个时间点进行研究 术前! 分钟 术后 " 分钟和 分钟 评价 8* 结扎对脑组织氧合指数 22??56 和脑血流.' ' ) -#.= 的影响 他们发现 用 <+ 或多普勒测量 8* 结扎后 56 降低表示组织氧摄取增加 但是.= 无变化 另一项在结扎过程中使用 <+ 的研究发现 结扎后即刻出现.= 的突然猛增 随后!! 分钟则返回到结扎前的基线水平 另一项研! 究显示了短暂的 56 增加持续至结扎后 分钟 支持观察到的.= 增加 监测期间均未观察到心率或血压的变化 也没有发现.= 及 56 变化与脑损伤或远期神经病学结果的关系 最近的研究发现 8* 结扎后存在脑电活动的变化 -2' 等对 例早产儿进行了连续的振幅整合脑电图 ''%%&'&; 监测 结果表明 ; 在 8* 结扎后有小幅度下降 降低程度与患儿 ; 从 到! $ " 连续性呈比例 脑的背景活动在术后 " 小时恢复到术前水平 有趣的是 在一项单因素分析中 低波段的宽度与 8* 直径及胎龄有关 尽管麻醉的影响很难评估 -2 等完成了 例早产儿 8* 结扎前及结扎后 ) ; 与 <+ 相结合的监测 结果表明 在诱导阶段 脑的氧饱和度降低 氧摄取分数增高 这些早产儿中有些脑氧饱和度低至! 在动物模型实验中发现如此低水平的氧饱和度会导致脑组织形态和功能的损! 伤 与没有 8* 的婴儿相比 脑的氧饱和度在 8* 结扎后 " 小时持续增加 同时氧摄取分数下降 在!! ; 背景活动中的变化与 -2' 等观察到的结果类似 在结扎后 小时 上述变化最明显 然而 他们注意到 在脑氧饱和度下降最明显阶段 脑活力出现最有意义的降低 这些变化与诱导后血压下降一致 这些研究中的麻醉技术似乎是相同的 早产儿通常使用阿片类 芬太尼或舒芬太尼 和肌松剂 泮库溴铵 来诱导 之后应用阿片类制剂输注维持麻醉 吸入!" 剂很少使用 虽然没有任何一项有关这方面的研究 但是在手术期间这些制剂的选择或剂量很可能会影响脑的电活动 然而 有 项研究显示 尽管持续使用阿片类制剂 8* 结扎后 " 小时 ; 显示脑的背景活动增加, 等发现 结扎期间无效的麻醉与术后!" 不稳定的伴有低血压的呼吸过程有关 综 述 -

44 今日先心 年第 期 结扎后心肌的适应手术结扎动脉导管会导致早产儿心血管生理突然和剧烈的改变 这些改变包括因体循环血管阻力增加 22% 2%'22%+= 而导致的后负荷增加和肺循环血流量降低突然导致的前负荷急剧下降 图! 超声心动图观察和评估了上述变化所致的心脏功能适应性调节 早期有关导管结扎后心室功能减退的研究没有得到有 意义的结果 5' 等注意到在左心室功能下降与体循环 阻力增高之间有短暂的相关性 与在灵长类动物模型上观 察到的动脉血压变化一致! 7' 等在 )) 年首次研究 了 " 例 8* 患儿结扎后超声心动图的心脏收缩指数 前负 荷 后负荷变化特点! 结果表明 结扎后血压及体循环血 管阻力升高 但是没有发现左心室功能的任何变化 进一步 检查发现结扎后即刻左心室排血量和短轴缩短率有减低的趋势 提示该研究可能因样本数量小而有局限性 最近 < 等研究了 8* 结扎对心脏工作性能的 影响 他们总结了! 例患儿 胎龄为 $$ 周 出生体重为 " 结扎前 小时 结扎后 小时和 " 小时的超声心动图资料 结果显示结扎后即刻体循环阻力升高 伴随左心室排血量减少和二尖瓣流速减慢 这些资料支持 8* 结扎的生理变化 即前负荷下! 降和后负荷升高 这组研究也测量了心肌工作能力指数 %'3%?8 即一个结合了心脏收缩与舒张功能且很少受负荷因素影响的评价心脏总体功能的指标 结扎后 8 下降 至结扎后 " 小时恢复正常 有趣的是 负荷依赖的收缩功能指标 即短轴缩短率 2&3%+ 和环状纤维缩短速度 '% 3%%3'32& =.% 在研究的时间点之间没有差异 这也许是因为样本量小 这些衡量收缩功能的常规指标相对不敏感或者在临床功能减退时间点没有进行超声心动图评估 += 平均动脉压 F 右房压 -=6 在这个公式中 如果因左心室前负荷下降而使 -=6 降低 那么尽管在 8* 结扎后动脉舒张压增高使平均动脉压上升 结果仍会使 += 计算值偏高 两项描述性研究中没有一项评估结扎后 小时的心脏功能 而临床血流动力学和呼吸功能减退通常在这个时间点变得很明显 到目前为止 %< 等的一项包括 " 名患儿 胎龄为 $$! 周 出生体重为 的样本量的最大前瞻性研究描述了 8* 结扎在 8* 结扎前 后 小时 小时和 " 小时 对心脏性能的影响 -*J*6 比和左心室舒张末期直径 -= 的明显减小提示左心室前负荷降低 另外 左心室收缩功能指标的下降 即 -= 短轴缩短率和 =.% 在结扎后 小时与临床功能下降一致 收缩末期室壁应力和 =.% 之间的相反关系 提示心肌性能变化受左心室后负荷影响 尽管各自的作用很难评估 但是 -=6 总的下降可能是由左心室后负荷增加而前负荷降低所致 该研究提供了 8* 结扎后负荷条件的改变会不利地影响心肌性能的有力证据 重要的是 早产儿体重低于 是最大的危险因素 早产儿的心肌特点进一步支持了这一观点 结扎后肺部顺应性变化持续存在的通过 8* 的左向右分流可导致肺顺应性改变 在动物实验中 伴有中等大小 8* 的早产狒狒 胎龄为 天 与年龄匹配的胎儿狒狒 图 导致结扎后心脏综合征发生的病理生理因素示意图.

45 胎龄为 " 天 相比 8* 狒狒出现肺功能受损和肺 泡发育停滞! 几项人类研究也表明 伴有 8* 的早 产儿与对照组相比 肺顺应性降低 但气道阻力没有变 化 成功地应用吲哚美辛关闭 8* 后 肺的顺应性可提 高!)" 早产儿经 8* 结扎后能观察到更明显的肺顺应 性变化 在一组 例早产儿的研究中 肺顺应性动力学 明显提高 伴随潮气量和每分通气量提高 此外 还应 该注意到 在 8* 结扎前 肺顺应性的基线比年龄匹配 的正常组数值偏低 " 因此 考虑结扎后的这些变化时 应该谨慎 在结扎术后维持相似的呼吸机条件设置可能 导致肺的过度膨胀 这也许进一步降低了下腔静脉和肺 静脉血流 导致心室充盈受损 使心排血量更低 近期手术并发症 一些研究观察了结扎手术后即刻和近期并发症 手 术相关并发症包括 术中出血 气胸 声带麻痹 乳糜 胸和膈神经损伤 这些疾病的集体发病率通常很低 ;2 等的一项合作研究显示 随机选择手术作为 8* 初始治疗方案的早产儿气胸及视网膜病的发病率较高 而 8= 出血 败血症 肌酐升高 以及 呼吸机持续时间或重症监护时间则没有差别 "! 然而 8* ' 等报道了! 例 8* 结扎手术中 仅 发生了术中出血 低于 发生气胸 没有出现与手术相关的死 亡 "" 在新生儿重症监护室完成这项手术也是可行的 这样避免了转运患儿和延迟结扎 在重症监护室完成的 例结扎手术 没有出现手术并发症 " 远期手术并发症 588 试验的资料被再次检查以评价手术关闭 8* 是否是出生后 个月发生 8 严重 68 和感觉神经 损伤的危险因素 在有症状的 " 例 -> 8* 患儿 中 有 例经手术结扎 8* 其余! 例则接受药物 治疗关闭 8* " 其中 ) 例 8* 手术结扎后存活到 个月的 例! 患者有感觉神经损伤 而药物治疗组存活到 个月的 " 例中 仅 " 例!" 有 感觉神经损伤 调整后的几率比为 $)) 可信区 间为 $!$!! $ )8 调整后的几率比 为 $) 可信区间为 $ )!$!! $ 和严 重 68 调整后的几率比为 $ ) 可信区间为 $)"$! $ 在手术组更为普遍 而手术组的死亡人数似乎较少 " 与! $ ) 他们 得出结论 在 -> 婴儿手术结扎 8* 可能与增加 的 8 严重的 68 和感觉神经损伤有关 并且给出 了这种关系的几种解释 第一 一些患儿因早产所致的 脑损伤可能在 8* 手术之前既已发生 第二 手术结 扎对于更严重的导管疾病可能是安全的 第三 在术前 或术中 低体温 心肺功能不稳定 使用麻醉药等因素 都有可能直接造成不良后果 在新生儿手术中常规使用 的麻醉药能引起发育的大鼠脑组织细胞凋亡的神经变 " 性 这一结果可能更好地理解麻醉对早产儿其他手术过程的影响 这项研究的主要疏忽是没有考虑 8* 血流动力学暴露持续时间可能的潜在影响 尤其是对于那些终末器官血流量减低的患儿 手术结扎可能是疾病严重程度的替代指标 手术后 上述血流动力学也有可能不稳定 这或许可导致神经发育不良 但是目前尚无有关这方面的研究 最近一项关于 "" 例胎龄不足 周的患儿的研究应用 -2% 回归分析了与 8* 相关的变量 症状性 8* 的存在 吲哚美辛的使用剂量 导管对吲哚美辛的反应和手术结扎 在 68<.8 死亡和神经 " 损害方面的作用 婴儿胎龄不成熟是预测 8* 发生和治疗的最主要因素 然而 手术结扎是与胎龄无关的与慢性肺病发展明显有关的因素 其他与 8* 相关的变量 或者其他已知的围产期和新生儿期危险因素与慢性肺病有关 这些发现增加了新生儿期手术结扎 8* 的利益与风险的不确定性 谨慎决策 关于手术结扎 8* 的最佳时机 目前仍有争论 在许多情况下 8* 相关疾病相互矛盾的危险因素及 手术并发症使得作出决定变得很困难 %< 和 +&' 等在多伦多通过有效的手术结果提议了分层体系 该体系基于临床和超声心动图的标准简化了作决定 的过程 ") 这个分层体系考虑了包括通气特点 体循 环灌注 肺水肿的放射学依据以及按等级划分症状的方 法 同样 除肺循环过度充血和体循环灌注不足以外 决定心脏功能的超声心动图标准也已考虑在内 这种综 合的方法描述了动脉导管可能对于全身临床状况的影响 而不只是考虑导管的大小 在某些情况下 临床和超声心动图证据提示仅有少量穿过导管的分流 这与导管直径大小无关 临床医生可能会决定不做手术结扎 最近,& 等应用一项术前分层体系评价之后进行 8* 结扎 术后 <. 的发病率下降 此结果与前述 %< 等的研究结果相似 这些资料支持 8* 结扎前需要评价手术的潜在益处 需要更全面的临床和超声心动图评价 上述两种评价方法均承认有显著血流动力学改变的 8* 不是被分成两个变量 而是一个连续的生理过程 是从生物学的正常到临床不稳定和对全身器官不同影响的疾病病理的连续 我们相信 手术结扎对有显著血流动力学改变的 8* 患儿仍然是一种治 综 述 /

46 今日先心 年第 期 疗选择 但是对所有 8* 患儿 需要结合临床和超声 心动图来评价分流的特点和手术后果 一旦动脉导管结 扎 就应该确保手术中麻醉充分 预期的左心室前负荷 下降时全身应当有充足的容量支持 有针对性的新生儿 超声心动图 5.6 应该用来评价手术后心脏功能 血管升压类药物 如多巴胺 肾上腺素 因可增加后负 荷儿应该避免使用 可以考虑使用降低后负荷的多巴酚 丁胺 米力农和增强收缩力的制剂 因为前负荷降低 所以可以考虑补充血容量代替治疗 在决定手术结扎动 脉导管后 我们中心的常规做法是 完成皮质醇应激试 验 评价患儿的应激反应能力并指导评价术后血流动力 学的不稳定性 我们在术后 小时完成超声心动图 以 评价左心室排血量 基于上述的队列研究 患儿 -=6 低 于 是发展至 8-.+ 的高危因素 因 此 给予米力农治疗降低后负荷可以改善舒张期功能障 碍 弹丸式补充生理盐水可以对抗降低的前负荷 预防 舒张压下降 如果有血容量消耗的证据 尤其是如果有胸 腔内的液体丢失 则需补充容量 连续血压监测可确保收 缩压及舒张压不会下降至同年龄的第! 百分位数以下 如 果术前应激试验不能获得最满意的结果 血压难以控制 则应补充学容量 或应用强心剂和皮质醇 结扎后 肺的 顺应性总会提高 应该考虑避免依赖平均气道压力 结 论 手术结扎 8* 的患儿面临几项挑战 甚至可能导 致最差的神经发育后果 手术结扎动脉导管本身不大可 能导致脑损伤 但是手术过程中出现的一些因素可能对 脑损伤有影响 结扎前慢性的左向右分流 术中脑氧饱 和度下降 以及术后血流动力学的不稳定都会对脑损伤 有影响 需要进一步研究结扎前 后心脏的功能特点 并评估以升高前 后负荷改变为目的的治疗方法 此 外 还也应仔细观察这些疗法对神经发育后果的影响 参考文献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48 今日先心 年第 %222#2#& '<1 "!!1 <2*+13%23&%32 #&%2222'23'%' '21,81)!))1 #&%2221, 5&%.2%+1)!!")!1 ".2; ;275&7. +%&+'& 1+%'%'23& %222&'2% 1*5&%+1))"!!)1 "7<++%&2+'->8' -3*1<2232%' %'23%222?''# &#&322'23&5'3 &%8&'?2821,81 )!"!"1 % & ' 1+%%1)))!"1 ".&<-.8%%&.'18 %222222@3%23 '''18%21 )"1 ")'7&32&*%<8,15&%2 22'%21,81!!1,&<;*.'1'2%'' 22%2%&33 %222&3'2%'23&% 1,81!!1,*+&7&#-7&32&*+& '*%<8,15<'%&% &82.22''# 8*-18*+!1!)11 (:# 作者简介 通信作者 7%#&#! (##'#'$# *)#-1 *)#-()0"05 1<484 $ 14> '%242/>454 ;#"#++ "#"+" ("# &#! #!$ )"!> *)#-()0 1<484 $ ';7"&'' (#'#'$# *)#-1 (#&#'-#%-$>!" $'%"&;:$### &7%#!"7%- #!&;$ 444*)#-()0 1<48 $ ' />2434!;+""#;;$#+ '

49 卵圆孔未闭伴发原因不明脑卒中的治疗新观点 20)0$ %6 8-&6'3-2+ 胡海波译 阜外心血管病医院! 综 述 摘 要 有关卵圆孔未闭 8 6'86 合并原因不明脑卒中治疗的方式选择已经持续争论了一个世纪 虽然目前在世界很多医学中心经导管 86 封堵术已经成为一种临床常规手术 但仍然缺乏足够的循证医学证据支持 目前有关经导管 86 封堵的文献很多 主要集中于合并有原因不明脑卒中病史的病例 但这些研究均是非随机化研究或个案报道 很少有研究关注原因不明脑卒中和 86 的药物治疗 最近的相关诊疗指南中也指出该领域缺乏随机对照研究.-6+9 研究结果的公布标志着一系列随机临床研究的开始 该研究很有希望揭示卵圆孔未闭 86 与原因不明脑卒中的关系 虽然不一定是最后结论 但也不至于太悲观 在此之前 内科医生及介入医生在如何治疗此类患者时仍争论不休 本文结合一些相关文献讨论了 86 与原因不明脑卒中的临床处理困境 对专家共识 部分临床实践的一致性 以及临床试验的知情同意等相关内容的了解有助于指导我们合理治疗此类患者 引 言 出生后如果原发房间隔与继发房间隔未能正常融 合 在两者间形成裂隙样通道 则可导致卵圆孔未闭 86 形成 在特定的血流动力学条件下发生矛盾性 栓塞 8?%''28 例如在做 ='2' 动作时 右房压高于左房压 左侧薄弱的原发隔被推 开 形成通过 86 的右向左分流 全身动脉栓塞可发 生在任何器官 但由于主动脉弓的特殊解剖以及大脑比 其他器官对缺血更敏感 故临床大部分矛盾性栓塞患者 可表现为短暂性脑缺血发作 5* 或脑卒中 而其他 器官的栓塞通常无明显症状 大多数与 86 相关的 矛盾性栓塞的研究主要集中于脑血管意外 %2 %'%%2.=*2 的发生 86 常被认为是导致原因不明脑卒中.%+@.+ 的病因!" 这一观点在很大程度上是近二十年来经导管封堵 86 的理论基础 虽然现有大量研究阐述了经导管封堵 86 对 86 合并.+ 病史患者的好处 但仍存在大量争议 主要 问题是这些研究都是非随机化研究或个案报道 所以循 证医学证据不足 美国心脏病协会 ** 大会于 年报道了第 个随机对照研究 临床试验的结果 该研究随机对比了经导管封堵 86 治疗.+ 以及最佳药物治疗.+ 的疗效 其结 果引起了很大反响 由于未从经导管封堵术中明显获 益 并且器械植入导致血管损伤及房颤发生数量的增 加 足以让一些医生放弃经导管 86 封堵术 而对大 部分医生而言 对于此类患者治疗方式选择的困惑仍将 继续下去 这一点在最近 ** 及 *+* 美国脑卒中协 会 发布的脑卒中防治指南上有所体现.-6+9 研究被认为是向解决 86 与.+ 的关系问题上向前迈进了一步 目前 许多随机对照研究.5 均在补充 数据或随访阶段 背 景 意大利的解剖学家及外科医生 -' 于 世纪首先描述了 86 ) 年.&& 报道了一例脑卒中死亡的年轻女性 通过 86 追踪了其栓子 来源 年 0& 扩展了这一概念 他在尸检时 发现了一例子宫静脉栓塞症的 86 患者其体动脉多发 分支血栓栓塞 年 0& 提出用 矛盾性栓 塞 描述来自静脉系统的栓子通过心腔间的异常解剖通 道进入体循环而造成全身动脉栓塞的一类疾病 从 世纪 年代开始 医生们开始尝试采用器械封堵房间隔缺损 直到 ) 年 " 月 日 7 和 '2 才用自 行设计的伞状装置成功完成首例人类房间隔缺损封堵 术 )) 年 首次报道疑诊为 8 经导管 86 器械 封堵术的病例 原因不明脑卒中以及脑外矛盾性栓塞 原因不明脑卒中.+ 是一个笼统的称法 是指 经广泛研究仍找不到病因的脑卒中 一般没有标准的定 义或诊断标准 临床上约 " 脑卒中患者找不到明确 的原因! 86 在普通人群中的发病率为 " 在.+ 患者中的发病率为 " 在年轻患者中 这个比例更高 一项有关明确病因的脑 卒中及.+ 的 分析表明 合并 86 的患者发生.+

50 今日先心 年第 期 的几率要比不合并 86 者高! 倍 合并 86 及房间隔 瘤 *+* 的患者发生.+ 的几率比不合并 86 或 *+* 者高! 倍 " 在脑卒中患者中.+ 患者深静脉血栓形成比病因明确的脑卒中患者更为常见 这些研 究均提示 86 与.+ 之间的关系密切 然而 一项较小 样本研究 6'2 研究并未发现这种密切关系 " <6*+ 研究 5&<& &+ 以 例无脑卒中患者为研究对象 年龄均大于!) 岁 平均 为 ) 岁 86 的发生率为 "$) 在平均 个月的随访期内 缺血性脑卒中的发生率为 $ 并未发现 86 与脑卒中的发生相关 ) 临床实践中 86 合并.+ 患者脑卒中复发率在药物 治疗组为!$ 而经导管 86 封堵治疗的患者 则为 "$) 在.-6+9 研究中 年脑卒 中及 5* 复发率分别为!$!$" 和!$!"$ 药物治疗组及器械封堵组无明显差异 其中约 的 患者可以找到明确的与脑卒中相关的传统危险因素 研 究发现 仅伴有 86 的患者 " 年脑卒中复发率低至 $! 但同时合并 86 及 *+* 的患者复发率高达 $ 尽管各种研究并不完全一致 但 *+* 以及其他特点 包括明显自发性右向左分流 凝血障碍 较 大的 86 突出的下腔静脉瓣等因素被认为是脑卒中复 发的高危因素 一项对正常心脏尸检的研究发现 86 的发生率 随着年龄的增长而递减 从! 岁的!" 降至 )) 岁的 由于 86 不太可能自行闭合 所以这一发现提示合并 86 的患者早期死亡率较高 在! 例肺动脉高压的连续患者中发现 那些合并 86 的患 者脑卒中 动脉栓塞以及死亡的比例较高 因而 86 的存在可能与不良事件的增加直接相关! 病例 图 实际上 脑外矛盾性栓塞能引起严重病症 包括急 性心肌梗死 肢体缺血和肾梗死 这些病例占矛盾性栓 塞的 " 在两个因矛盾性栓塞而行 86 图 患者 岁 商人 经常空中旅行 既往体健 突然发作痛风性关节炎 天后经超声检查诊断为右下肢深静脉血栓形成 抗凝治疗 天后出现左侧肢体轻度偏瘫.5 证实为缺血性卒中 急性期给予溶栓治疗 次日复查.5 显示 多发血栓从主动脉弓延展至头臂动脉干致右锁骨下动脉和颈总动脉几近闭塞 黑色箭头 引起右侧脑半球血液供应相对减少 出现脑水肿 天后 因脑水肿继发精神状态减退而行急诊颅骨切除术减压 进一步检查未发现任何凝血障碍或心内血栓来源 经食管超声生理盐水造影和腹腔内加压证实为 86 右向左分流 86 内未发现血栓 周后 在心内超声和透视下行 86 封堵术 用直径为 的球囊 白色箭头 进行测量 成功应用直径为! 的 ; 间隔封堵 器 的病例 ;+6 白色箭头 进行封堵 无残余分流 周后出院 进行康复治疗 这是全球第一例应用 ;+6 进行 86 封堵

51 封堵术的临床试验中 脑外栓塞的发生率为! 更重要的是 这些患者中约 既往就有卒中或磁共 振检查发现脑梗死的证据 并常合并凝血异常 " 矛 盾性肾栓塞的病例报告显示 86 很常见 很多患者有 不止一个器官受累 且预后差 原因不明脑卒中的药物治疗 尽管现在出现了很多新药 但血栓栓塞综合征的主 要药物治疗仍为华法林 但是接受药物治疗的 86 患 者每年 5* 复发或脑卒中发生率仍高达 最佳 药物治疗尚未确定 >*++ 试验的子研究 8.++ 研究 比较了华法林与阿司匹林治疗 86 的疗效 结果发现 两者没有明显差异 主要问题是华法林治疗的维持 水平不确定 后来 美国神经病学学会质量标准委员会 进行的扩展性回顾分析发现 在.+ 合并 86 患者中 脑卒中复发风险在华法林治疗组或阿司匹林治疗组没有! 差别 但是华法林增加了小出血的风险 目前尚缺乏其他抗血小板药单独或联合阿司匹林应用的数据 以及新的抗学栓药在 86 合并.+ 患者二级预防中的有效性数据 ** 和 *+* 最新指南推荐对 86 相关的.+ 患者应用抗血小板药来进行二级预防 类证据 86 患者抗凝治疗的作用是等同还是优于阿司匹林并作为脑卒中二级预防的证据不足 类证据 在.-6+9 研究中 药物治疗组患者 年脑卒中和 5* 复发率分别为!$" 和 "$ 在口服华法林和阿司匹林的患者之间没有差别 重要的是 该研究发现 患者复发性脑卒中或 5* 的发生与 8 无关 这是可以理解的 因为患者的危险因素是变化的 最佳药物治疗不可能仅限于抗凝治疗 而应涵盖对伴随危险因素的控制.-6+9 研究提出的更重要的问题是 我们作为临床医师 应该问这类病例是否能有效预防的 如果能 该如何做得更好! 原因不明脑卒中合并 的介入治疗 在.-6+9 研究之前 所有关于.+ 患者合并 86 封堵治疗的数据均来自观察性研究和不同封堵器的病例报道 一项单中心无对照研究对 例药物治 疗和 例因.+ 而行 86 封堵治疗的患者随访 " 年 结果发现接受 86 封堵治疗的患者脑卒中或 5* 复发 率低 分别为 $ 和 $' $ " 对曾有 多次脑卒中的患者进行 86 封堵后 与药物治疗相比 复发事件的风险也较低 分别为 $! 和!!$' $ 一项 分析纳入了 个研究共! 例接受 86 封堵的患者 个研究共 ) 例接受药物治疗的患者 年内有神经症状的血栓栓塞性事件复发率在封堵 组为 "$) 在药物治疗组为!$ 但是 由于研究对象的异质性 所以难以得出明确的结论.-6+9 是一项前瞻性多中心随机开放式双臂优效性研究 对 岁的.+ 或 5* 患者应用 +5* '? 装置 <5 %'2*9+* 目前已停止生产 经皮 86 封堵 I 药物治疗 "" 与 单独应用最优化药物治疗 " 进行对比 主要 终点为 年脑卒中或 5* 发生率 前! 天内全因死亡 和第! 天 年的神经源性死亡 该试验结果在 ** 会议期间公布 由于该研究志愿者招募不足 " 年时间内预计的 例患者中实际仅有 例参加试验 导致目标调整为 例 这是基于主要终点事件从药物组的 降至 86 封堵组的 后来 在数据安全监 测委员会的建议下 该研究将样本量增至 ) 例.-6+9 研究意向性治疗分析显示 年时 86 封堵组与药物组主要终点没有明显差异 分别为 $) 和 $' $! 两组的脑卒中和 5* 发生率也相似 分别为!$ 和!$"' $!$! 和 "$' $!) 根据基线 86 分流严重程度和 *+* 的发生进行的亚组分析也有类似趋势 年后 经食管超声心动图检查发现 86 有效封堵率为 $ 没有或有微量残余分流 但是与仅接受药物治疗的患 者相比 86 封堵组的大血管并发症和房颤更为常见 分别为 和!$' $ $ 和 $' $ 关于本研究 有很多争议 如研究中纳入了少量右向左分流患者和未进行脑显像的 5* 患者 以及 +'? 装置与其他封堵装置相比有较高的残余分流和封堵相关血栓形成发生率等 这些因素是否影响了观 察结果 目前尚不明确 ) 由于缺乏随机试验的数据支持 ** 和 *+* 指南 最近指出 没有足够证据推荐对脑卒中合并 86 患者 进行 86 封堵. 类证据 展 望 我们应认真考虑.-6+9 的研究结果 从中吸 取教训 该研究结果并未明确 86 合并.+ 的治疗标 准 为了明确这些患者的最佳治疗措施 需要重复进行 一些研究 目前 有 " 个.5 试验正处于入组或随访 状态 表 8. 研究是在原因不明矛盾性栓塞患者中 比较 *' 86 封堵器进行 86 封堵治疗与最佳 药物治疗 华法林 阿司匹林或氯吡格雷 的疗效 截 至 ) 年 月 已入组 " 例患者 预计入组 " 例 在最后入组的患者完成至少 $ 年的随访期后 预计在 年结束随访! 与.-69 研究相似 8. 研究从 年开始入组 尽管目前已达到目标 但入组速度很慢 综 述 +

52 今日先心 年第 期 研究开始时间 地点入组 计划 人数随访 表 比较药物治疗和 封堵的随机对照临床试验 治疗组主要入选标准主要终点 8. 试验! 年 澳大利亚 欧洲 $ *'86 封堵加拿大 $ 华法林 < 为! 或阿司至 ) 年 月匹林! 或氯吡格 " " 雷 研究者决定 年 岁 86 右向左分流卒中 5* 无明显原因脑外动脉栓塞可恢复至能自理日常生活 死亡 非致死性卒中 外周栓塞联合事件 +8.5 研究!! 年 美国至 ) 年 月! 日 ) 年 $ *'86 封堵 $ 阿司匹林!$ 氯吡格雷 "$ 阿司匹林 I 双嘧达莫 $ 华法林 岁入组 天内不明原因卒中 非致死性卒中 随机后死亡率 致死性缺血性卒中联合事件.-6+ 研究! 年 欧洲至 年 月 日! ) 年 $ 已批准的 86 封堵装置 I 抗血小板治疗 $ 华法林 < 为!!$ 抗血小板治疗 阿司匹林或氯吡格雷 或阿司匹林 I 双嘧达莫 岁 个月内.5 或 评分! 分 86 右向左分流或 *+* 随访! 年内卒中 致死性或非致死性 9.!! 研究 年 美国 欧洲 " 随机后 年 $ -4 间隔封堵器 I 抗血小板治疗 $ 抗血小板治疗.5 电子计算机断层扫描 < 国际标准化比率 磁共振成像 同样 +8.5 研究是在年龄 岁的.+ 患者中比较 *' 86 封堵器和一些药物 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 I 双嘧达莫和华法林 治疗的疗 效! 年开始入选患者 至 ) 年 月仅入选了 例 预计入组 ) 例!.-6+ 研究对.5 或 证实为.+ 合并有明确右向左分流证据或并存 *+* 的 86 患者 对多个委员会批准的应用封堵器进行 86 封堵治疗与阿司匹林或华法林药物治疗进行比较 该研究自 年开始入组 至 年尽管已启动 ) 个中心 但仍仅入选了! 例 预计入选 ) 例! 9. 研究预计入选 " 例患者 旨在比较 或.5 证实的.+ 患者应用 -4 房间隔封堵器进行 86 封堵术与抗血小板药和单用抗血小板治疗.+ 的疗效 主要终点为 " 个月后脑梗死复发 该研究从 开始 目前已入选了 例患者!! 与.-6+9 研究相比 正在进行的很多.5 试验需要更长时间的随访 如 9. 研究 以脑 检查证实的缺血性病变作为次要终点 因此 这些试验将是在.-6+9 研究基础上的补充 临床试 验结果的滞后导致了试验证据与指导临床实践之间尚存在很大差距 这是一个全球性问题 可能与临床医生或医疗机构的强烈意愿或惯例 很多国家的补偿政策以及由于两种治疗方法的疗效均不确定导致的患者不愿意参 岁 天内.5 或 证实的不明原因的缺血性卒中 5* 86 右向左分流没有明确全身动脉血栓栓塞或高凝状态 随机后 年内缺血性卒中 影像学证实的 5* 卒中引起的死亡 加.5 有关 病例 图 在一些国家 临床试验组织者或发起者的招募策略仅集中在某些过程中 反而不能达到预期目标 因为这些中心常有明确的临床实践经验 同时在操作过程中少数中心可能拥有同样有经验的介入医师 但是不能招募更多的患者 一些国家 如丹麦 在 9. 研究中 所有临床医师对入选合适患者及签署知情同意达成了共识 病例! 图! 这符合 ***+* 和美国心脏病协会支持这些里程碑式的!" 临床试验的要求.-6+9 试验中所用的 +5*-4 装置 由于存在一些固有的缺陷 如残余分流发生率和相关血栓 ) 发生率较其他装置高 故不再应用 因此 尽管目前尚未明确 86 封堵在.+ 患者中的益处 但设计中或已有的新装置正在改良 如 ;-4 装置对封堵器装置和传输导管的设计和构造均进行了改良 称为 ;+6 &;+'6%%' ;+6 保留了 - 4 的一些特性 如无创设计和房间隔变形程度最小 快速生物组织反应和长期生物相容性 新的改革仍将继续 通道内 装置 如 ' +.&? %' 公司 +'-@.95 目的是将最小的异物材料留在 86 通道内和房间隔上 间隔变形程度也很小 几乎所有的闭合装置都将封堵! 86 通道并融为一体 以减少装置形成血栓的风险,

53 综 述 图 患者 " 岁 男性 既往无心血管危险因素 表现为一过性神经体征和症状 持续约 & 神经科医师诊断为短暂性脑缺血发作 未见缺血性病变 做 ='2' 动作时发现 86 右向左分流 口服阿司匹林治疗 个月后再次发作 此次发作持续 & 仍未见缺血性病变 经过仔细讨论 选择进行 86 封堵 在. 和透视下测量 86 用直径为 长度为 的球囊测量 白色箭头 用 ;+6 封堵器成功封堵 白色箭头. 成像显示封堵器与房间隔匹配良好 % 彩色血流图和 ='2' 动作时生理盐水震荡造影试验显示无残余分流 图 患者为 岁不吸烟的女性 无任何血栓危险因素或凝血障碍 表现为一过性左侧肢体无力 持续数小时 头颅 证实 处梗死性改变 黑色空心箭头 5 发现做 ='2' 动作时 86 右向左分流 开始行阿司匹林治疗 并讨论让其参加.9 试验 患者签署知情同意书后被随机分至应用 '? 封堵器 86 封堵 I 抗血小板组治疗 在. 和透视下 用直径为 长 的球囊测量 % 应用 '? 封堵器成功封堵 做 ='2' 动作时生理盐水造影显示没有残余分流 -

54 今日先心 年第 期 + 封堵器 -3%&+%3% 公司 深圳 中国 是另一项应用陶瓷涂层镍钛金属的新技术 这样 血栓 形成风险小于裸镍钛合金材料! 其他一些装置也各 有其创新点 但均不在讨论之列 86 合并.+ 或矛盾性栓塞临床研究的主要问题是对患者进行危险分层的标准化方案和确定主要终点 包 括基于以下方面的分类 患者特点 临床表现 矛盾性 栓塞的确定 86 的解剖及相关的结构 矛盾性栓塞 或.+ 复发的可能性 以及心血管危险因素的确定 基 于目前的理论和实践 推荐在确定.+ 和 8 时应鼓励 阳性诊断 而不是排除性诊断 矛盾性栓塞的风险 8 研究计划通过目前所获得的数据和后来根据一 些已完成的 86 封堵临床试验来建立危险分层模型! 这些努力将有助于在临床上指导对患者的治疗 结 论 可以预见 在不远的将来 86 合并.+ 或 8 的 治疗观念将会有里程碑式的进展 我们应吸取 研究的教训 在不应忽视 86 封堵风险的同时 仍需支持正在进行的.5 试验 为了加深理解 确定此类患者的最优治疗策略 需要诸多努力以至建立 相关指南 从而指导标准化的临床实践或制订结构研究 策略 新技术将会继续出现 也需得到鼓励 但是不能 影响患者已明确的最佳治疗策略 参考文献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综 述 /

56 今日先心 年第 期 2 8+'2@'23'% '23%2 3'%'23%%2@15'21 1 作者简介通信作者 0#&A$%$ <)B$0"$0 :$%#;;; %##! %$"#). 3!%"; /> #++#$%$+%+$; '- 1 %##!*)#-#!!%"; $ $#,;##!# 7&1# ##! *$:%$" </ 1 %##!*)#-#!!%"; 专家点评 卵圆孔未闭 86 可存在于正常人群中 占 是发生脑卒中.+ 的原因之一 尤其是合并房间隔瘤的 86 患者发生.+ 的几率更高 对于 86 合并.+ 的患者 国外已做了大量经导管 86 封堵术的临床试验 国内也有上百个病例报道 由于大多数是非随机化研究 所以尚缺乏循证医学的证据 尽管美国心脏病协会 ** 在 年大会上报道了第 个随机对照研究 临床试验的结果 但目前尚未明确 86 封堵术在.+ 患者中的益处 也未建立相关介入治疗指南 随着大量临床试验的研究 相信不久将会探索出 86 合并.+ 的最佳治疗策略 阜外心血管病医院 蒋世良 +

57 我国先天性心脏病介入治疗的现状 &&#4$#!"### 蒋世良著 阜外心血管病医院! 摘要 近几年来我国先天性心脏病介入治疗得到了迅速发展 国产器材在临床的广泛应用及该技术的普 及 使介入例数逐年增加 规范化介入治疗和技术的提 高使某些严重及晚发并发症发生率明显降低 由于种种 原因先心病介入治疗尚存在亟待解决的问题 培训基地 及质控中心的成立为进一步规范该技术 全面提高我国 先心病介入治疗的水平发挥了重要作用 关键词 ) 年 年 先天性心脏病 介入治疗 自从 ) 年代末 *' 封堵器问世以来 尤其是 国产器材用于临床以后 我国先心病介入治疗得到了迅 速发展 目前全国所有的省及自治区均已开展了先心病 介入治疗 根据卫生部先天性心脏病介入治疗信息网络 直报系统统计 共有! 余所地方医院及 多名介入 医师参与了该技术 ) 年及 年全国地方医院先心 病介入治疗完成情况详见表 介入治疗结果见表! 年度介入治疗例数 表 全国 $$. 年及 $$ 年地方医 院完成先心病介入治疗例数情况 ) 年医比例 年比例 院 所 医院 所 $ $" $ ")) "!$ "$" )) $" $"!! $)! $ 合计! $! $ 表 全国 $$. 及 $$ 年地方医院完成 先心病介入治疗病种分布情况 介入项目 ) 年例数 年例数 *+!"$" )!!$"! 8* " )$! " )$! =+! $)" " $ 88=!!$!$ 其他 ) $! " $ 合计 " $ " $ 注 *+ 房间隔缺损 8* 动脉导管未闭 =+ 室间隔缺损 88= 肺动脉瓣球囊成形术 表 全国 $$. 及 $$ 年度地方医院先心病介入治疗结果 项目 ) 年 年 成功率 失败率 并发症 死亡率 )$" " $ ""!" $) """ $! " )$ "" $!! "!"" $) " $ " 目前除合并重度肺动脉高压已出现右向左分流的 8* 及 8* 直径 正常本身降主动脉直径且位置偏高的婴幼儿 行介入治疗有一定限度外 其余绝大多数动 脉导管未闭均可行介入治疗 成功率高达 ) 以上 且极少发生晚期并发症 在有条件的医院该技术已成为 常规治疗手段 基本替代外科手术 除直径 的 8* 采用.@ 公司弹簧栓子外 绝大多数 8* 采用蘑菇伞状封堵器 且大部分医院应用国产器材 尤其是 对大直径的 8* 可获得良好的效果 但对于应用大直 径封堵器术后仍伴有残余分流者 应注意观察有无血小 板减少及溶血 并重视该并发症的防治 另外 目前美 国 *;* 公司生产的一种 代 8* 封堵器已开始用于 种类型 直径 $ 的 8* 封堵术 其输送鞘管 为 " 可从股动脉或股静脉侧实施 极大地降低了 局部血管并发症的潜在风险 继发孔型 *+ 只要边缘条件好且直径! 其介入治疗的成功率可达 ) 以上 但术前检查及诊 断十分重要 尤其是超声心动图应用价值更大 *+ 封堵术后极少数患者可发生迟发或晚发并发症 包括封 堵器脱落 移位 内皮化不全所致残余分流 心包积液 或心脏压塞 主动脉左 右心房瘘及完全性房室传导阻 滞等 因此 介入术后需要严格长期随访 房间隔缺损 封堵术国内绝大多数医院采用国产器材 对于缺损直径 较大者 采用进口器材具有成功率高 术后封堵器成形 佳及可在!$ 5 以下磁共振做检查而不受影响等优势 但价格较昂贵为其不足 近几年来随着国产 =+ 封堵器的不断改进 膜周 讲 座 +

58 今日先心 年第 期 部 =+ 介入治疗成功率也随之提高 严重并发症的发生率进一步下降 尤其是发生三度房室传导阻滞需安装永久起搏器的病例明显减少 但个别迟发严重并发症仍应引起介入医师的高度重视 如封堵器选择过大仍有发生完全性房室传导阻滞的可能 另外 完全性左束支传导阻滞合并左室进行性增大及心衰 甚至死亡者 三尖瓣反流及狭窄等也时有报道 目前国内 =+ 封堵器已经替代了进口器材 对于适应证选择恰当者 其成功率较以往提高 术后严重并发症也日趋下降 对于典型肺动脉瓣狭窄 经皮球囊成形术已基本替代外科手术 以上患儿 具有一根球囊导管可选择多个直径进行扩张 扩张时球囊易固定及明显降低三尖瓣损伤风险之优势 且治疗效果佳 部分替代了进口球囊导管 目前球囊的排气系统尚需进一步改进 国内大部分医疗中心绝大多数采用国产器材介入治疗常见先心病 现已有中国制造的部分先心病介入治疗器材通过了. 认证 至今国外已有! 多个国家的介入医师应用中国制造的产品 其价格低廉 临床应用范围广及效果好为其主要优势 随着某些先心病复杂畸形外科手术的开展 国内较大的心血管医疗中心逐渐建立了 镶嵌 治疗手术室 介入技术与外科手术紧密结合 使其治疗效果及成功率明显提高 并发症及死亡率显著下降 目前在我国经导管肺动脉带瓣支架植入术仅在几个较大医疗中心采用国产器材进行了动物实验 尚未应用于临床 而在国外应用该技术已完成临床病人一千余例 取得了满意的效果 自从 年卫生部医政司颁布了 # 心血管疾病介入诊疗技术管理规范 $ 以来 全国先心病介入治疗逐步规范化 但由于我国地域辽阔 区域之间医疗机构的设备条件及技术水平的差异 先心病介入治疗尚存在一些需要解决的问题 主要有 $ 部分病例适应证掌握不当 如合并重度肺动脉高压者其介入治疗中远期效果需进一步评估 有些患者术后症状逐渐加重甚至发生猝死 $ 部分病例术前检查不到位或不全面 如未行食道超声心动图检查 封堵后遗漏多发房间隔缺损 肺静脉畸形引流等 合并重度肺动脉高压的动脉导管未闭不测下肢动脉血氧饱和度 对本来没有适应证的病例施行 介入治疗 导致介入失败或发生严重并发症!$ 部分操作不规范 如肺动脉瓣球囊成形术不测量瓣环直径 而是肉眼目测 或由于肺动脉瓣环测量有误 选择球囊直径过大导致的右室流出道破裂 心脏压塞甚至死亡者也时有报道 应该引起介入医师的高度重视 对冠状动脉瘘栓塞患者因操作不当导致正常冠状动脉损伤 阻塞及心肌梗死或室壁瘤等 室间隔缺损封堵术前不做心电图检查及术中不用超声心动图监测等 由此遗留本来可以避免的潜在严重并发症的可能 "$ 个别介入医师缺乏先心病诊治的基本培训或诊治经验不足 对某些先心病未能做出正确诊断即行介入治疗 导致病人多次治疗均未成功 $ 部分介入医师术中操作时间过长 包括反复多次建轨道或更换鞘管及封堵器等 不仅导致严重心律失常 心脏瓣膜损伤 脑梗塞甚至死亡 还可明显增加患者的辐射剂量 $ 介入治疗后不重视严格的病例随访 某些术后迟发严重并发症逐渐显露出来 有些发生原因尚不明了 且缺少有效的治疗方法 而某些介入医师缺乏应对先心病介入治疗中或治疗后严重并发症的经验 选择错误的处置方法或错失最佳处理时机 导致患者遗留严重功能障碍甚至死亡 尽管先心病介入治疗还存在需要规范的问题 但该技术的发展前景是非常鼓舞人心的 卫生部医政司已在全国建立了 个先心病介入诊疗培训基地 并成立了全国和各省 直辖市质控中心 对规范先心病介入治疗发挥了重要作用 介入医师可以通过参加基地培训 学术专业会议及学习班等形式 进一步加强对先心病基本知识的认识 包括解剖 病理生理 各种检查方法及介入技术操作等 同时介入医师应严格掌握先心病介入治疗的适应证及禁忌证 充分认识可能发生的各种并发症并掌握其防治措施 健全病例讨论会诊制度 包括特殊或病情较重病例的术前会诊 术中及术后并发症或死亡病例讨论等 建立严格的病例随访制度 认真总结经验教训 不断提高介入治疗水平 充分发挥先心病培训基地作用 培养优秀的先心病介入治疗人才 使更多先心病患者获益 本文出处 中国循环杂志 年 月第 卷第 " 期 +'

59 手持式 口袋式超声心动图仪 儿科心脏病的扩展应用!!6%7% %%# +&$-%6.*$+' 崇梅译 首都医科大学附属北京安贞医院 ) 新 技 术 介 绍 笔记本电脑大小的便携式超声心动图仪已经应用了近 年 与传统购物车大小的超声心动图仪相比 此 系统功能越来越全面 极大地促进了成人和儿科超声心 动图的应用 在过去几年中 新一代手持式 口袋式超 声心动图仪 &&'%@%&%& 8.6 已开发并投入应用 其在心脏病学和其他医学超声应用方面必将产生深刻的影响 这篇文章将简述 我们在一个病患众多的儿童医院的住院部 门诊以及出 访乌干达期间内 外科应用通用电气 =+.*< 视诊仪的 经验 并检索当今 8.6 文献 以探讨其未来的潜在 应用以及技术缺陷 ( ; 公司生产的手持式 口袋式超声心动图仪即 =+.*< 视诊仪 图 不足 英镑 设备和探头共计!) 尺寸为!$%H$!%H$% 约比标准的 8& 或黑莓手机大 屏幕为翻盖式 显示屏 $! %H$% 宽与高之比为!J" 分辨率为 " H! 像素 图像扇面角度为 G 深度为 %=+.*< 具备黑白和彩色多普勒两种超声模式 彩色框可以移 动 但大小不能改变 附带 $!$ 频率范围的 相控阵探头和与成人探头回声类似的传感器!$!%H $% 增益在不同深度条件下均可自动调节 =+.*< 视诊仪通过几个有限的数字控制深度和增益的自动调整和色彩关闭 储存静态和动态图帧 录音 用于 患者识别 测量点间距离和播放图像 该设备提供的 图像基于 自动循环 功能 可以自动探测从舒张末期 开始约 秒的一个完整的心动周期 静态图像 循环图像及录音能够以 8" 的格式存 储在 "; 的 %+ 存储卡中 可以通过附带的适配 器或直接从卡传送到电脑或其他设备 设备附带的离线 软件增加了区域测量 储存静态图像和循环图像等额外 功能 图 在文件传输时不需要使用 该系统开启 时间约为 秒 电池寿命约为 小时 适配器充电需 要 小时 儿科应用 8.6 在小儿心脏病学领域的应用包括 重症监护病房或急诊室对心包积液或严重心功能不全等危重患者的筛查 门诊患者先天性心脏病的初步筛查 胎儿超声心动图筛查和校园运动员肥厚型心肌病的筛查 在新生儿重症监护室 可用于筛查先天性心脏病和动脉导管未闭 更可用于脐静脉导管定位 但如果缺少高频率的传感器 则其应用会受到限制 8.6 在发展中国家还有其他的使用价值 因为这些国家有大量的患者 而心脏科医生人数却远远不够 目前 不少国家的心脏科 图 图 +

60 今日先心 年第 期 医生已经可以自行使用超声心动图仪对患者进行有效的诊断和分类 这对监护工作具有重要的意义 在以上各个方面 8.6 只是作为体格检查的扩展而应用 但这并不意味着 8.6 可以取代完整 全面的超声心动图检查 作者经验 在小儿心脏科应用 8.6 的经验来自我们自己的 重症监护病房 心导管室 产前诊所以及近期两个乌干 达医疗队的应用经验! 年 我们报道了重症监护 室医生应用第一代 8.6 系统 飞利浦 6 成功 评估心包积液和心脏功能障碍的经验 每个.9 医师 均接受了 " 个小时的集中培训 在 )! 例患者中 他 们正确地识别了心包积液和 或 心功能不全的有无 我们有 台 =+.*< 仪器正在重症监护病房使用 急诊 室也逐步开始应用 目前 心导管室在放置房间隔缺损 封堵器过程中采用 ; == 进行心腔内超声检查 患者随后在第 天出院前使用车型超声检查仪 飞利浦!! 进行检查 在近期的病例中 已对 =+.*< 的性能进行了测试设置 图 显示了一个 " 岁女孩放置 个 *' 封堵器的图像 可以对 =+.*< 和!! 进行比较 左图是 =+.*< 图像 右图是!! 图像 另外 我们还有一个非常繁重的胎儿计划 已联合当地母胎医 学专家 试图解决先天性心脏病产前检查成功率非常低 的问题 8.6 可能是一个理想的工具 可以对大批 患者评估其四腔心及流出道切面的情况 图! 显示了主 动脉弓正常的胎儿四腔心切面的黑白超声及彩色多普勒超声图像 在前两次医疗队访问乌干达期间 =+.*< 应用到 了更多的领域 我们对乌干达 ' 医院的乌干达心 脏研究所进行过 次访问 与其有着近十年的交流 在那里 我们已经使用超声心动图评估了近 名儿 图 童 进行了 例心脏直视手术 帮助孩子出国治疗 并 与当地团队合作 开展了乌干达可持续发展的心脏手术 计划 目前已有近! 名儿童得到治疗 另外 我们还开展了一项重大的合作研究 即评估风湿性心脏病的患 病率及建立一级和二级预防方案 年 月的外科医疗队访问期间 本文作者应用 =+.*< 对 ) 例术后患者 年龄为 岁 包括房 间隔缺损 室间隔缺损及法洛四联症 评估心包积液 心脏功能和术后残余病变 ) 例患者的 =+.*< 结果均 与大型超声心动图仪结果一致 ;== 或 8&'2.4 我们还派出了一名高级心脏病专家到通常不使用超声心动图的异地心脏病诊所 经过短时间培训 少 于 分钟 她就能正确使用 =+.*< 来获取图像 并 把图像带回来分析 图 " 显示了一个正常的四腔心切 面 根据成人的标准 原始图像倒置了 但是 =+.*< 本身可以很自如地上下颠倒 探头可左右翻转 可以把四腔心和胸骨旁图像重置为更直观的儿童图像 图 显示了一名 岁患儿法洛四联症的图像 图 显示 了一名 岁患儿膜部室间隔缺损的黑白和彩色多普勒超 声图像 ' 医院每年出生婴儿超过! 名 多于美 图 图 +

61 新 技 术 介 绍 图, 图 图 - 图 国任何一家医院 虽然大多数是母婴同室 但是新生儿病房还是特别忙碌 进行超声心动图检查不太可行 尽管只有一个低频传感器 我们仍然尝试使用 =+.*< 对一个疑诊动脉导管未闭 体重为 $@ 的早产儿进行检查 图 示 -% 博士在给婴儿做检查 图 示一个粗大的动脉导管未闭的二维和彩色超声图像 图 风湿性心脏病在全世界心脏病发病率中排名第一 有 万余人患病 每年新增病例超过 万 死亡病例约为! 万 近期 * 博士根据世界卫生组织的筛选准则进行了一项流行病学调查 这是迄今为止进行的最大规模的研究 博士用了 " 个月的时间 在不同学校筛选了近 名儿童 在研究后期使用 =+.*< 进行检查 对于疑似或确诊风湿性心脏病的儿童开始进行二级预防 以防止其发展为更严重的心脏病 她的研究结果将于今年晚些时候公布 这项研究的结果为更大规模的研究奠定了基础 并对风湿性心脏病 图. 的初级预防产生了很大的影响 在全世界范围内进行广 泛的筛查计划 在实施方面最大的障碍之一是超声仪器 的成本 大小及电池寿命过短 我们估计 如果应用 =+.*< 年以上 每例研究的检查花费即可少于 $ 美元 8.6 能够真正地对在全世界范围内开展流行 病学研究产生重大影响 ++

62 今日先心 年第 期 文献回顾 目前已有少数关于评估 8.6 在成年患者中的应 用的研究报道 但没有儿科人群应用的相关报道 8 等人比较了 =+.*< 与车型超声心动图仪 ; 公司 == 或 ;) 的性能 有经验的超声心动图专 家对!") 例成人 8.6 图像进行了分析 发现在评估 射血分数 左心室大小和室壁厚度 运动 瓣膜关闭不 全程度 心包积液等方面无显著性差异 ; =+.*< 和 +*< 的图像对比研究也提出 ; =+.*< 在图像质量方面可以接受 欧洲超声心动图学会最近发表了一篇 8.6 在成人中应用的文章 他们 的建议如表 所列 表 欧洲超声心动图学会规定的 /% 使用范围 $ 手持式 口袋式成像仪器不能提供完整的诊断性超声心动图检查 因此 其使用限于以下范围 在冠心病和重症监护病房用于体格检查的补充 急症状态下快速筛查的工具 用于卫生保健设施和医院外的心脏咨询 用于救护车的首次心脏评估 用于学校 行业和社区活动的筛查方案 对接受超声心动图检查者 应先进行归类 教学工具 肺水肿的半定量分析 $ 用手持式 口袋式成像设备进行图像评价应作为体格检查的一部分 应根据国家技术检查规范存储图像!$ 除获得国家经胸超声心动图资格认证的心脏医生以外 建议所有操作者必须经过专业培训及资格认证 认证应限于手持式 口袋式设备可以潜在解决的相关临床问题 "$ 患者应被告知目前使用的手持式 口袋式设备并不能取代完整的超声心动图检查 非心脏专业应用 8.6 在非心脏专业应用方面目前尚未见报道 不过 也有一些重症监护室 包括我们自己的经验 急诊室以及新生儿医生在使用传统超声心动图仪器受限时 应用笔记本电脑大小的超声心动图仪的检查报告 已有越来越多关于小儿急救的医学文献评估有限心脏超声的应用 包括评价左心室功能 心包积液和血容量状态 下腔静脉宽度 压缩度 目前还没有儿科心脏病学会公布的指南 但是对于急诊室的成人患者 美国超声心动图学会和美国大学的急诊医生联合制定了相关指南 这些指南为成人急诊科医生制定了 %2.%9'+ 聚焦心脏超声 的适应证和培训要求 6.9+ 的适应证如下 $ 评估有无心包积液 $ 评估全心收缩功能!$ 识别显著的右心室和左心室扩大 "$ 评估血管内容量 $ 引导心包穿刺 $ 确认经静脉起搏导线的放置 6.9+ 的培训指南如下 $6.9+ 培训与全面的超声心动图培训是不一样的 因此 每个协会负责全面执行培训协议 以确保实习到位和学员掌握成像技术 $ 学员在培训中必须达到一定水平 应讲解并要求学员掌握典型的超声图像 需要学习与培训水准相关的具有一定病理广度的正 反面案例 建议应该与超声心动图室合作培训!$6.9+ 任何项目组作出临床决策必须具备内部与外部检查的质量认证 必须比较病理和手术资料 以及临床结果和最终诊断 了解非超声显像的相关结果 如计算机断层扫描 完整的超声心动图结果和 或 全面阅读资深专家的综述 "$ 在继续教育项目中 应进行能力评估并执行教学计划 对于一些非心脏专业儿科医生来说 8.6 可能就像一个小型化技术一样 越来越有吸引力 关于非心脏专科医生应用 8.6 目前存在很大的争议 至少 必须明确设定培训协议以及使用权限 这项新技术如何执行是现任儿科心脏病学会的热点 展 望 8.6 将会是一个非常受心脏科医生和其他医疗机构欢迎的工具 虽然 8.6 并不能替代完整的超声 心动图检查 但是它可能会挑战我们现行的许多实践规 范 目前进行的评估和科学研究需要明确 8.6 在多 项临床工作中的应用 非心脏科医生使用 8.6 需要 经过极其严格的训练 恪守指南 不断学习和进行质量 控制 使用 8.6 时还有一些问题必须需要考虑 包 括如何存储数据 如何记录研究结果和如何收取检查费 用 对于 8.6 的使用 目前仍存在不同的意见 一 些人认为所获得的资料是体格检查的补充 应有简单的 报告 不需要存储图像 而另一些观点则认为改变了治 疗的任何超声图像都应存放管理 由此引出了出示正式 报告乃至收取费用的问题 下一代 8.6 系统的功能特点目前尚未得知 但 可能会包括更高频率的传感器 更长寿命的电池 无线 可能!;"; 数据传输性能 图像与.6 兼容 稍微大一些的平板系统很可能出现并带有更多的功能 +,

63 类似于 8 和 8& 对于便携式多合一的远程医疗 系统 当前的 =+.*< 的大小目前还难以达到 虽然对 如何使用这项新的令人兴奋的技术仍然会有风险 但是 其益处很可能会远远超过其风险 儿科心脏病协会应对 心脏或非心脏专业的医生使用 8.6 做出系统评价并 提出指南 这对于此项发展中的技术非常有必要 参考文献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作者简介 $%!- # $=##! (##'#'$# *)#-/$&$ ;#)/*&( &!+-.>++$ %(0& 通信作者 $%!-$=# 7$ '#'$# 8% #%*)#-& $ #%*&( #$#+% 新 技 术 介 绍 +-

64 今日先心 年第 期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

65 英 文 导 读 "1!!)"!"1!/ &%&%#22&#&''-=#&&%%&2%'#&'3% ''215&32'#22&#&'2&3&2&23& 2-=&'%233'%&1!.5&%2#&!2'%2%2'& '#&:%'3 '223&'%&1*8*222#'1 +/

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