438 检验医学 2016 年 6 月第 31 卷第 6 期 Laboratory Medicine,June 2016,Vol. 31,No. 6 常 ( 异常血红蛋白病 ) 或珠蛋白肽链合成速率异常 ( 珠蛋白生成障碍性贫血, 又称地中海贫血 ) 所引起的一组遗传性血液病 1. 血红蛋白血红蛋白

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1 437 文章编号 : (2016) 中图分类号 :R446.1 文献标志码 :A DOI : /j.issn 糖化血红蛋白标准化和检测准确度现状 ( 续 ) 冯仁丰 ( 上海市临床检验中心, 上海 ) 摘要 : 糖化血红蛋白 A 1c (HbA 1c ) 是诊断糖尿病和监测其治疗效果的重要指标 在国际临床化学与检验医学联合会 (IFCC) 定义了 HbA 1c 的被测量之后, 经过各方的努力, 全球各临床实验室 HbA 1c 检测结果间的差异正逐步减小 所有提供 HbA 1c 检测产品的厂商都不会客观地描述自己产品的弱点, 只会强调其优点和临床价值 面对 HbA 1c 检测的现状, 临床实验室必须充分了解每个产品的特性及其不足之处, 在将产品用于临床检测前必须验证产品的分析性能 只有确认其分析性能能够用于临床检测时, 才能使用 一个实验室内必须具备 2 种不同检测方法的产品, 这样才能识别患者样品内有无异常血红蛋白 目前, 尽管人们认为免疫学方法检测 HbA 1c 时无异常血红蛋白的干扰, 但国际上尚未从临床上对各种异常血红蛋白的影响作出客观的判断 为了患者的利益, 临床实验室一定要充分了解更多的信息 关键词 : 糖化血红蛋白 ; 标准化 ; 准确度 Standardization of glycated hemoglobin A 1c determination and its accuracy (continued) FENG Renfeng. (Shanghai Center for Clinical Laboratory,Shanghai ,China) Abstract:Glycated hemoglobin A 1c (HbA 1c ) is an important parameter for the diagnosis of diabetes mellitus and monitoring treatment efficiency. After HbA 1c measurand being defined by the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine(IFCC),with efforts,the differences are decreasing gradually among clinical laboratories in the world. Although HbA 1c manufacturers introduces their instruments' advantages and clinical significance mainly,instead of weaknesses,clinical laboratories should know instruments' characteristics and disadvantages. Instruments can be used into clinical determinations,only when the analysis performances have been verified and satisfy clinical application. Every laboratory should use 2 different methods,which can identify whether there is abnormal hemoglobin or not. Although HbA 1c can be determined by immunological methods without interference from abnormal hemoglobin,the influence of abnormal hemoglobin has not been defined. In short, clinical laboratories should learn as much information as possible for patients. Key words: Glycated hemoglobin A 1c ;Standardization;Accuracy ( 上接本刊 2016 年第 5 期 ) 六 HbA 1c 检测准确度的现状 [1-2] 1968 年,RAHBAR 等首次发现糖尿病 患者 HbA 1c 升高 40 余年以后,HbA 1c 已成为糖 尿病诊断和治疗一个不可或缺的指标 自从 DCCT UKPDS 等临床试验开展以来,HbA 1c 检 测的标准化工作获得了相当大的进展, 明确了 糖尿病患者血糖控制 ( 由 HbA 1c 检测确定 ) 与其 并发症之间的关系 [3] 由于 HbA 1c 检测方法的发展, 各大厂商在其产品特点和检测准确度宣传上有很多针对异常血红蛋白影响 HbA 1c 检测结果的介绍 尤其是我国, 在厂商刻意夸大宣传的情况下, 临床实验室对其产品优点和缺点的了解很模糊 其实, 任何一个检测方法都有其特点和优点, 也一定有不足之处 ( 一 ) 血红蛋白病血红蛋白病是由于血红蛋白分子结构异 作者简介 : 冯仁丰, 男,1942 年生, 主任技师

2 438 检验医学 2016 年 6 月第 31 卷第 6 期 Laboratory Medicine,June 2016,Vol. 31,No. 6 常 ( 异常血红蛋白病 ) 或珠蛋白肽链合成速率异常 ( 珠蛋白生成障碍性贫血, 又称地中海贫血 ) 所引起的一组遗传性血液病 1. 血红蛋白血红蛋白是一种结合蛋白, 相对分子质量为 , 由珠蛋白和血红素构成 血红素由原卟啉和亚铁原子组成 1 个珠蛋白分子有 2 对肽链 一对是 α 链, 由 141 个氨基酸残基构成, 在氧运输中具有重要的生理作用 ; 另一对是非 α 链, 有 β γ δ ξ( 结构与 α 链相似 ) 及 ε 链 5 种 1 条肽链与 1 个血红素连接, 构成 1 个血红蛋白单体 人类血红蛋白是由 2 对 (4 条 ) 血红蛋白单体聚合而成的四聚体 不同类型的血红蛋白其珠蛋白结构略有不同, 但血红素均相同 2. 正常人出生后的 3 种血红蛋白正常人出生后有 3 种血红蛋白 :(1)HbA 由 1 对 α 链和 1 对 β 链组成, 即 α2β2, 是正常人主要的血红蛋白, 占血红蛋白总量的 95% 以上 在胚胎 2 个月时 HbA 即有少量出现, 出生时 HbA 占血红蛋白总量的 10%~40%, 出生 6 个月后即达成人水平 (2)HbA 2 由 1 对 α 链和 1 对 δ 链组成, 即 α2δ2, 出生后 6~12 个月起产生, 占血红蛋白总量的 2%~3% (3)HbF 由 1 对 α 链和 1 对 γ 链组成, 即 α2γ2, 出生时占体内血红蛋白总量的 70%~90%, 之后逐渐减少, 至出生后 6 个月, 其浓度降至血红蛋白总量的 1% 左右 3. 血红蛋白的基因血红蛋白不同的肽链由不同的遗传基因控制 珠蛋白基因突变使肽链的单个或多个氨基酸替代或缺如, 导致珠蛋白分子结构改变, 称为异常血红蛋白 ( 或血红蛋白变异体 ) 全世界范围内经结构分析证实的异常血红蛋白日益增多, 至 20 世纪 90 年代初期已达 600 多种, 但仅不到 1/3 的异常血红蛋白会出现临床症状 据世界卫生组织估计, 全球约有 1.5 亿人携带血红蛋白病基因, 因此, 已将血红蛋白病列为严重危害人类健康的 6 种常见病之一 我国云南 贵州 广西 新疆等地异常血红蛋白病发病率较高, 现已发现异常血红蛋白 67 种, 包括 α 链 (34 种 ) β 链 (26 种 ) γ 链 (4 种 ) 等异常, 其中 19 种为我国首次发现 地中海贫血多发于我国华南及西南地区 根据近 10 年来我国 28 个地区近 100 万人口的普查资料, 异常血红蛋白病的发病率为 0.33%,α- 地中海贫 血的发病率为 2.64%,β- 地中海贫血的发病率为 0.66% 4. 异常血红蛋白对 HbA 1c 检测的影响血 红蛋白中 HbA 约占 98%,HbA 1c 也在 HbA 中, 而其他正常血红蛋白中没有能被糖化的 β 链 如果糖尿病患者合并血红蛋白病, 其产生的 各种异常血红蛋白会被糖化, 影响 HbA 1c 的检 测, 其异常的蛋白结构也会对 HbA 1c 的检测造 成影响 ( 二 )NGSP 标准化和 IFCC 标准化如前所述,ADA 为了确定控制糖尿病患者的血糖是否可以减少糖尿病并发症的发生, 在当时缺乏 HbA 1c 参考物质和参考方法的情况下, 采取了标准化措施, 得到了全世界第 1 个糖尿病方面的结论, 即对糖尿病的控制可以减少或减缓糖尿病并发症的发生 美国为了将研究成果在美国国内和全世界范围内应用, 实施并推广了 NGSP, 使全世界的 HbA 1c 检测结果统一以百分值 (%) 表示 NGSP 采用 HPLC 层析技术分离 HbA 1c, 但现已被证实其分离的 HbA 1c 不是单一蛋白 而 IFCC 既有参考物质, 又有参考方法, 对 HbA 1c 的标准化非常完整 因此, ADA 认定 IFCC 的 HbA 1c 参考系统为全球唯一的参考系统, 并且承认美国的 NGSP 结果可上溯至 IFCC 的参考物质和参考方法 这在以往任何领域都从未有过 但不可否认的是美国 NGSP 对全世界 HbA 1c 检测的影响很大, 伯乐 (Bio- Rad) 等专注于 HPLC 离子交换技术的公司多年来在 HPLC 技术上有了很大的改进 IFCC 实施的 HbA 1c 标准化尽管晚了几年, 但 IFCC 对 HbA 1c 标准化的贡献是前人在这个领域从未有过的 为了使 IFCC 的成果尽快在临床上得到应用, 各大厂商已经开发出免疫学方法和酶法产品用于临床实验室检测 HbA 1c 这些方法可以直接报告 IFCC 结果 由于支持 IFCC 开展参考方法和参考物质研究并形成相应检测方法的厂商几乎是同一家, 所以其在推广免疫学方法的产品时, 强调免疫学方法的 HbA 1c 结果可直接溯源至 IFCC 参考系统, 而且不受任何异常血红蛋白的影响 ; 同时指出 HPLC 无法避免异常血红蛋白的干扰 在国内市场上, 报告 NGSP 结果的产品厂商和报告 IFCC 结果的产品厂商竞争非常激烈 尤其是检测方法能否特异地消除异常血红蛋白

3 439 干扰是各大厂商竞争的重点 尽管国际上认为 NGSP 和 IFCC 结果均有效, 但这已影响到临床实验室对 HbA 1c 结果的解释 ( 三 ) 对 HbA 1c 常规检测方法的分析 1. 以往 HbA 1c 检测出现差异的原因在 IFCC 对 HbA 1c 的被测量进行定义前, 任何血红蛋白被糖化的形式都是糖化血红蛋白的 1 个组分, 导致糖化血红蛋白在定量检测上非常混乱 以正常的血红蛋白为例, 在血红蛋白上有多个游离氨基, 这些游离氨基均可被葡萄糖糖化, 而且在糖化过程中, 游离氨基是被随机糖化的, 糖化可发生在血红蛋白 β 链 N 端的第 1 个氨基酸 [ 缬氨酸 (β-n-val-1)], 也可以在 β 链第 17 个 第 20 个和第 66 个赖氨酸 (β-lys-17 β-lys-20 β-lys-66) 的 ε 氨基, 又或在 α 链 N 端的第 1 个氨基酸 [ 缬氨酸 (1α-N-Val-1)] α 链第 7 个和第 16 个赖氨酸的 ε 氨基上 在上述 7 个可以被葡萄糖糖化的位点上, 被糖化的任意一个位点或各个糖化位点的任意组合是导致各种检测方法出现差异的原因 另外, 异常血红蛋白上还有其他可糖化的位点 2.IFCC 的 HbA 1c 定义为了使糖化血红蛋白检测标准化,IFCC 对糖化血红蛋白进行了定义 :β 链 N 端的缬氨酸被糖化的血红蛋白称为糖化血红蛋白 ( 即 HbA 1c ) β 链上其他位点以及 α 链上的位点被糖化的血红蛋白均不认可为糖化血红蛋白 IFCC 在充分考虑了糖化血红蛋白分子结构复杂性的基础上第 1 次明确了 HbA 1c 的定义 只有硬性规定了某个分子结构为 HbA 1c, 才能使 HbA 1c 的检测结果在全球具有可比性 但不能否认的是没有被 IFCC 定义的糖化血红蛋白是客观存在的 HbA 1c 在检测量值上实现了全球的可比性, 却使临床遗漏了已经发病的糖尿病患者血液中其他分子结构的糖化血红蛋白 因此, 在糖尿病患者诊断和疗效监测中, 采用免疫学方法检测 HbA 1c 出现了明显的临床问题 [4] 3.HbA 1c 的常规检测方法 ( 免疫学方法和酶法 ) 由于常规检测方法的限制,IFCC 参考方法将未糖化的血红蛋白定义为 N 端缬氨酸未被糖化的 β 链血红蛋白 但在常规检测中, 一般方法难以分离出未被糖化的 β 链血红蛋白 因此, 临床实验室还是沿用了传统的检测血红蛋白的方法, 以比色法检测样品中的血红蛋白, 以 红色 程度来表示血红蛋白总量 这个方 法检测出的是样品中所有含有高价铁离子的血 红蛋白, 除包括正常的 α β γ δ ξ 及 ε 链之 外, 还有各种异常血红蛋白中的各种链 这与 IFCC 对 HbA 1c 定义中未糖化血红蛋白仅仅是 β 链 血红蛋白的要求完全不同 因此,HbA 1c 计算公 式中的分母在无形中被放大了 如果免疫学方 法使用的抗体完全符合 IFCC 对 HbA 1c 的定义, 那么最后得到的 HbA 1c 结果会偏低 因此, 在 HbA 1c 免疫学检测方法开始应用时, 有学者认为 检测方法受到了干扰 [5] [5] RHEA 等介绍了识别 HbA β 链 N 端糖化氨基酸结构的 HbA 1c 免疫学定 量检测方法 他们在文章中写到 : 第 1 代免疫 学检测试剂中的抗体针对的抗原决定簇主要分 布在血红蛋白 β 链的第 4~10 个氨基酸, 包含了 第 6 个可被改变并形成异常血红蛋白 [ 血红蛋白 S (HbS) 和血红蛋白 C(HbC)] 的氨基酸位置 正是因这些异常血红蛋白的存在,HbA 1c 检测受 到了干扰, 这也促进了第 2 代免疫学检测试剂的 发展 第 2 代试剂使用的抗体包含了血红蛋白 β 链第 1~4 个氨基酸, 因此极大地消除了来自 HbS 和 HbC 的干扰, 与第 1 代检测试剂相比, 其准确 度明显被改善 第 2 代免疫学检测试剂的抗体通 过结合类似于 HbA 的 HbS 和 HbC, 为具有杂合子 的患者提供了临床上有用的 HbA 1c 检测值, 而他 们的 RBC 寿命基本上是正常的 这篇文章的解 释让人疑惑 使用了与 IFCC 参考方法中检测 β 链 N 端的六肽对应的抗体, 检测的是第 4~10 个 氨基酸的多肽链, 应与 IFCC 参考方法一致, 为 什么会出现 干扰? 原因在于 IFCC 充分考虑 到异常血红蛋白在蛋白结构上的突变多发生于 HbA β 链 N 端起的第 6 个氨基酸, 因此其 HbA 1c 参 考方法只检测 β 链 N 端起的六肽 正常的 HbA β 链 N 端的 6 个氨基酸序列为 Val-His-Leu-Thr-Pro- Glu-,HbS β 链 N 端的 6 个氨基酸序列为 Val-His- Leu-Thr-Pro-Val-,HbC β 链 N 端的 6 个氨基酸序列 为 Val-His-Leu-Thr-Pro-Lys- 互相比较可发现, HbA HbS 和 HbC 的第 6 个氨基酸不同 IFCC 的 专家非常注重此点, 只切下了 6 个氨基酸多肽进 行分析, 消除了 HbS 和 HbC 对检测的干扰 经典 的免疫学方法也遵循了这个特点, 避免了 HbS 和 HbC 的干扰 但是,HbA 1c 计算公式中的分母 采用了传统检测方法得到的血红蛋白值 由于 传统检测方法测定了所有类型的血红蛋白, 违

4 440 检验医学 2016 年 6 月第 31 卷第 6 期 Laboratory Medicine,June 2016,Vol. 31,No. 6 背了 IFCC 对 HbA 1c 的定义, 因此分母的数字被放 大, 导致最后计算得到的 HbA 1c 值缩小了, 所以 这个结果被说成是 受到了干扰 而第 2 代免 疫学检测试剂使用的抗体只针对 β 链 N 端第 1~4 个氨基酸的四肽 这样就回避了 IFCC 对 β 链 N 端 第 6 个氨基酸为谷氨酸的要求 无论是哪种血红 蛋白, 只要具有类似 HbA β 链 N 端的 4 个氨基酸, 都能被检测出来 这样就放大了 HbA 1c 计算公式 中的分子 巧合的是 HbA 1c 计算公式中的分母因 检测了所有非糖化血红蛋白而放大, 分子也因 检测了各种类似的糖化血红蛋白而放大, 二者 放大后的数值相除, 得到了与 IFCC 参考方法检 测结果非常相似的数值 这样的巧合在某公司 的资料上非常明确, 其 HbA 1c 计算公式为 HbA 1c = (HbA 1c +HbX 1c )/( 总血红蛋白 +HbX) 式中 的分母是 总血红蛋白 +HbX, HbX 为异 常血红蛋白 ; 分子是 HbA 1c +HbX 1c,HbX 1c 是所有异常血红蛋白被糖化的部分 因此, HbA 1c 的免疫学检测方法在检测量值上可以溯源 至 IFCC 的参考系统 但在实际检测中, 不受任 何异常血红蛋白影响的情况是不存在的 HbA 1c 酶法基本原理是首先由蛋白酶从血红蛋白 β 链 N 端处切下 2 个氨基酸的双肽, 然后在几个酶的 作用下水解, 最后显色检测 酶法比免疫学方 法更简练, 只用 2 个氨基酸的小肽 酶法不需要 考虑各种异常血红蛋白的结构, 只要 β 链 N 端最 后 1 个氨基酸为缬氨酸, 不管是哪种异常血红蛋 白, 酶法均将其列为检测对象 因此, 异常血 红蛋白对酶法的影响很大 ( 四 ) 临床实验室 HbA 1c 检测现状 [1-2] 从 RAHBAR 等在电泳图谱上发现糖尿 病患者有异常的血红蛋白起, 无论是 DCCT 还 是 IFCC, 均利用分离图谱对 HbA 1c 进行定量检 测 DCCT 的实验室在层析分离图谱上观察到 HbA 1c 峰, 并结合未糖化的血红蛋白峰 ( 同时 加上 HbA 1c 峰 ) 计算出 HbA 1c 的百分值 IFCC 的 HbA 1c 工作组提出的参考方法采用 HPLC 技术分 离 HbA 1c 和 HbA 0 六肽, 然后再进行定量检测 他 们使用的也是 HPLC 的分离图谱 因此, 临床实 验室在检测糖尿病患者 HbA 1c 时如果仅仅使用免 疫学方法或酶法在自动化仪器上进行检测, 虽 然速度更快 成本更低, 但 HbA 1c 结果只有一个 检测值, 根本无法了解患者究竟有无异常血红 [4] 蛋白 有学者借用 SACKS 等的研究成果, 认 为 : 通过 HPLC 的分离图谱就可以看出 HPLC 分离方法的落后, 有很多异常血红蛋白的分离峰掩盖了 HbA 1c 的峰, 因此 HPLC 根本无法消除所有异常血红蛋白对 HbA 1c 检测的影响 [6] 从这篇文章可以看出我们的检验界同道并没有认真阅读 Sacks 的文章 Sacks 博士是著名的糖尿病专家, 是他和其他 DCCT 专家共同完成了 DCCT 这项临床试验, 得出了控制血糖与糖尿病并发症之间的关系 他们正是使用离子交换 HPLC, 采取强制标准化措施, 得到了这个伟大的结论 NGSP 参考实验室至今依然使用离子交换 HPLC 检测 HbA 1c 尽管 NGSP 将离子交换 HPLC 列为参考方法, 但这些顶级专家早在 21 世纪初就已经以综述的形式告诫所有实验室 : 必须谨慎使用离子交换 HPLC, 千万不要将 HPLC 自动报告的结果直接发给临床, 因为极有可能会因患者的异常血红蛋白掩盖了 HbA 1c 而导致检测结果出现错误 必须先看 HPLC 的层析图, 然后再考虑如何发出检测报告 如今, 面对免疫学检测方法的强大优势,ADA 的专家们很快接受了不受异常血红蛋白影响的免疫学检测产品 [Tina-quant HbA 1c 产品 ( 罗氏公司 )] 尤其是在近 2 年的研究中, 为了解异常血红蛋白对各种检测方法的影响, 均将免疫学检测方法和硼酸亲和方法列为比较方法, 这也充分显示了 ADA 明确的观点 时至今日, 很多临床实验室依然将离子交换 HPLC 作为检测 HbA 1c 的首选 原因在于 HPLC 为每个患者样品提供了一张便于判断和使用的层析图 尽管免疫学检测方法在很多研究中被认为很少受到异常血红蛋白的干扰, 但如果仅仅是一个检测数据, 根本无法让实验室知道检测的样品中有无异常血红蛋白 复旦大学附属中山医院检验科的做法非常值得学习 无论是为一致性计划的调查品定值, 还是常规检测患者样品的 HbA 1c, 他们均先使用离子交换 HPLC 进行检测, 从层析图上先作出判断 一旦层析图显示 HbA 1c 难以区分时, 他们再采用免疫学方法检测, 同时检测糖化白蛋白, 结合糖化白蛋白结果和患者近期的血糖表现对患者的血糖状况和 HbA 1c 结果作出判断 罗氏公司 cobas 系列检测系统的 HbA 1c 产品说明书写得非常好, 其中写到 : 由于检测原理

5 441 的问题, 必须要谨慎解释各种异常血红蛋白值下患者的任何 HbA 1c 结果 异常血红蛋白会影响红细胞的半衰期或体内糖化作用速度 在这些情况下, 即便是分析上正确的结果也不能反映正常血红蛋白患者可预期的血糖控制水平 只要怀疑存在异常血红蛋白 ( 如 HbSS HbCC 或 HbSC) 影响 HbA 1c 值和血糖控制之间的相关性, 就不得使用 HbA 1c 值来诊断糖尿病 尽管大家都认为免疫学方法很少受异常血红蛋白的干扰, 但 ADA 的导则明确指出 : 只要患者样品中具有异常血红蛋白, 其 HbA 1c 结果就不可随意报告给临床, 不能作为糖尿病的诊断依据 由此可见, 仅凭一个 HbA 1c 检测值是不能看出患者样品中有异常血红蛋白的 因此, 复旦大学附属中山医院的做法值得推广, 他们的做法完全符合 ADA 导则的精神 建议临床实验室首先使用离子交换 HPLC 检测, 发现问题后再采用免疫学方法进行检测 在我国, 越是南方地区, 异常血红蛋白对糖尿病诊断的影响就越严重 目前, 我国南方地区的人群不断流入全国各地, 同时各地也出现了越来越多新的糖尿病患者, 因此各地临床实验室应时刻注意异常血红蛋白对 HbA 1c 检测结果的影响 无论临床实验室采用什么方法检测 HbA 1c, 均应认真了解异常血红蛋白对 HbA 1c 检测结果的影响 尤其是在选择 HbA 1c 检测产品时, 一定要仔细阅读厂商提供的说明书, 详细了解其分析性能 使用免疫学方法或酶法检测 HbA 1c 的临床实验室最好另外再准备类似离子交换 HPLC 的产品, 用于检测样品中有无异常血红蛋白 对于正在使用离子交换 HPLC 的临床实验室, 应备有免疫学方法或酶法的产品 一旦在 HPLC 层析图上发现并确定为异常血红蛋白时, 应使用其他方法进行比较, 并及时与临床联系, 检查患者的糖化白蛋白 近期使用血糖仪自我监测的资料和临床表现等, 防止发出错误报告 我国各地经济发展水平差异较大, 一些经济欠发达的地区特别要注意患者营养不良 近期有出血或输血等情况, 这些情况均会影响红细胞的寿命 对于这样的患者不应将 HbA 1c 作为糖尿病诊断或治疗监测的指标, 应采用糖化白蛋白 果糖胺以及直接葡萄糖检测等项目代替, 以免作出错误诊断, 延误治疗 [4] 七 总结 HbA 1c 是诊断和监测糖尿病治疗效果的重要指标 经过 IFCC 的努力, 全球 HbA 1c 检测结果的差异正逐步缩小 所有提供 HbA 1c 检测产品的厂商都不会客观地描述自己产品的缺点, 只会强调其优点和临床价值 为了患者的利益, 每个实验室必须完善检测质量管理 在将 HbA 1c 检测产品用于临床检测前必须验证其分析性能 只有确认产品的分析性能能够用于临床检测时, 才能使用 但我国的临床实验室在这方面至今做得很差, 应引起各实验室的重视 一个实验室内必须具备 2 种不同检测方法的产品, 才能识别患者样品内有无异常血红蛋白 目前, 尽管人们认为免疫学方法检测 HbA 1c 时无异常血红蛋白的干扰, 但国际上尚未从临床上对各种异常血红蛋白的影响作出客观的判断 为了患者的利益, 临床实验室一定要充分了解更多的信息 大家还需要认真学习! [1] [2] [3] [4] [5] [6] 参考文献 RAHBAR S. An abnormal hemoglobin in red cells of diabetics[j]. Clin Chim Acta,1968,22(2): RAHBAR S,BLUMENFELD O,RANNEY HM. Studies of an unusual hemoglobin in patients with diabetes mellitus[j]. Biochem Biophys Res Commun,1969,36(5): LITTLE RR,ROHLFING CL. The long and winding road to optimal HbA1c measurement[j]. Clin Chim Acta,2013,418: SACKS DB. Hemoglobin variants and hemoglobin A1c analysis: problem solved?[j]. Clin Chem, 2003,49(8): R H E A J M, K O C H D, R I T C H I E J, e t a l. Unintended reporting of misleading Hb A(1c) values when using assays incapable of detecting hemoglobin variants[j]. Arch Pathol Lab Med, 2013,137(12): BRY L,CHEN PC,SACKS DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin[j]. Clin Chem,2001,47(2): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 龚晓霖 )

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