(GnRHa) 减少复发已经成功应用于临床 [2] 本研究旨在探讨米非司酮及妈富隆在腹腔镜保 守性手术治疗 EM 术后的应用效果, 以期为 EM 术后合理用药提供参考 1 资料与方法 1.1 一般资料 84 例子宫内膜异位症的患者, 将该组患者采用抽签的方法随机分为观察组和对照组, 每组 42 例,

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1 腹腔镜保守性手术后配合药物治疗子宫内膜异位症效果观察 陈琼 1, 何莎 1, 王瑾 1, 刘丽 2, 马彬 2 (1. 重庆市巴南区人民医院妇产科, 重庆,401320;2. 北京民航总医院妇产科, 北京,100123) 陈琼, cq @163.com 摘要目的 : 探讨子宫内膜异位症腹腔镜保守性手术后采用米非司酮或妈富隆的治疗效果 方法 : 将我院 2012 年 11 月 ~ 2013 年 12 月采用腹腔镜保守性手术治疗的 84 例子宫内膜异位症 患者随机分为观察组和对照组, 每组 42 例, 对照组术后采用妈富隆治疗, 观察组术后采用米 非司酮治疗, 比较两组的治疗效果 结果 : 两组患者在疗效 药物副反应 症状及体征评分 病灶大小等方面均无统计学意义 (P>0.05) 观察组用药 3 个月后的雌激素 E2 LH FSH 波动 水平小于对照组, 有统计学意义 (P<0.05) 结论 : 子宫内膜异位症腹腔镜手术后采用米非司 酮和妈富隆均能有效降低复发率, 米非司酮对卵巢功能影响小, 妈富隆不良反应少 关键词 : 腹腔镜 ; 手术 ; 子宫内膜异位症 ; 米非司酮 ; 妈富隆 The treatment observation effect of with drugs in endometriosis after laparoscopic conservative operation Chen Qiong 1, He Sha 1, Wang Jin 1 Liu Li 2, Ma Bin 2 1. Department of Gynecology and Obstetrics,Banan People s hospital of Chongqing, Chongqing,401320; 2. Department of Gynecology and Obstetrics, Civil Aviation General Hospital, Beijing, Abstract: Objective to investigate the treatment effect of mifepristone or Marvelon after endometriosis laparoscopic conservative operation. Methods 84 cases of laparoscopic conservative operation pantients with endometriosis in our hospital from 2012 November-2013 December were randomly divided into the observation group and the control group, 42 cases in each group, the control group was treated with Marvelon, the observation group was treated with mifepristone, treatment effect was compared between the two groups. Results There were no significant difference in treatment effect, adverse drug reaction, smptoms and signs score, lesion size between the two groups (P>0.05). Estrogen fluctuation level of E2, LH, FSH after 3 months in the observation group was less than that in the control group, with statistical significance (P<0.05). Conclusion Using mifepristone and Marvelon after laparoscopic operation with endometriosis can effectively reduce the recurrence rate;the effect of mifepristone on ovarian function is small, adverse reaction of marvelon is less. Keywords: Laparoscopy; operation; Endometriosis; mifepristone; Marvelon 子宫内膜异位症 (endometriosis,em) 是一种妇科常见病 手术是治疗该疾病的主要方法 近年来, 随着医疗技术 器械的不断改进和提高, 腹腔镜在疾病中的治疗发挥着越来越重要的作用, 其不仅创伤小, 而且大大减轻了对手术内环境平衡的影响 腹腔镜手术是目前公认 的 EM 诊断及治疗的最佳方法 但 EM 作为雌激素依赖性疾病, 单纯手术后复发率较高 [1] 腹腔镜治疗 EM 术后口服避孕药 雄激素合成剂 孕激素及促性腺激素释放激素激动剂

2 (GnRHa) 减少复发已经成功应用于临床 [2] 本研究旨在探讨米非司酮及妈富隆在腹腔镜保 守性手术治疗 EM 术后的应用效果, 以期为 EM 术后合理用药提供参考 1 资料与方法 1.1 一般资料 84 例子宫内膜异位症的患者, 将该组患者采用抽签的方法随机分为观察组和对照组, 每组 42 例, 观察组中年龄 21~45 岁, 平均 32.3±4.9 岁 ; 临床分期 :Ⅱ 期 9 例 Ⅲ~ Ⅳ 期 33 例 体重 40~75kg, 平均 55.4±8.2kg 7 例伴有不孕, 不孕年限 2~5 年, 平均 2.7±0.4 年 产次 1~2 次, 平均 1.3±0.2 次 ; 孕次 0~4 次, 平均 1.9±0.3 次 病程 6 个月 ~7 年, 平均 3.0±1.4 年 r-afs 评分 29~37 分, 平均 30.7±2.8 分 对照组中年龄 22~42 岁, 平均 30.4±5.1 岁 ; 临床分期 : Ⅱ 期 11 例 Ⅲ~Ⅳ 期 31 例 体重 49~73kg, 平均 57.9±9.1kg 8 例伴有不孕, 不孕年限 2~6 年, 平均 3.2±1.7 年 产次 1~2 次, 平均 1.6±0.3 次 ; 孕次 0~4 次, 平均 2.0±0.6 次 病程 6 个月 ~6 年, 平均 2.9±1.1 年 r-afs 评分 30~36 分, 平均 31.0±2.6 分 两组患者在年龄 体重 不孕 产次 孕次 病程 r-afs 评分等方面经检验均无统计学意义 (P>0.05) 1.2 纳入及排除标准纳入标准 :⑴ 所有病例均符合 1985 年美国生育学会 (AFS) 制订的临床 诊断及分期标准 ;⑵ 术前血常规 尿常规正常, 主要脏器功能正常, 无严重心 肺 肾等重要器官功能障碍 ;⑶ 入院后有完善的检查和手术准备 ;⑷ 均志愿参与研究, 并经医院伦理委员会批准 ;⑸ 无内分泌, 配偶精液分析均在正常范围 ;⑹ 术前半年无服用激素类药物史 ; ⑺ 无药物过敏史 ;⑻ 均有不同程度的痛经 性交痛 月经不调等情况 排除标准 :⑴ 合并恶性肿瘤患者 ;⑵ 心 肝 肾 循环 呼吸 神经 代谢等方面的功能严重紊乱者 ;⑶ 滴虫性阴道炎等其他的生殖器官疾病 ;⑷ 血液系统疾病 严重感染 糖尿病者 1.3 治疗方法 腹腔镜手术治疗两组患者均于月经干净 3~7d 准备手术, 术前行阴道及肠道准备, 常规禁食 禁水 取膀胱截石位, 常规的术野消毒, 全身麻醉, 病人取头低臀高位, 放置举 宫器及导尿管, 切口为脐周 10mm, 下腹部 5 mm 及 10 mm 切口 3 ~ 4 个, 腹腔内压力上限 设为 1.73~ 2.00 kpa (13~ 15 mmhg), 置入手术器械进行操作, 术中全面探查盆腔, 分离粘 连, 恢复解剖结构, 手术方式包括盆腔粘连松解术, 电灼异位病灶, 表面型患者行病灶活检, 电灼清除 ; 内陷型患者给予囊肿剥除术, 剥离创面点凝止血或用可吸收线缝合成形卵巢, 合

3 并不孕者同时予以输卵管通液术 术毕生理盐水 甲硝唑液反复冲洗腹腔, 并于腹腔防止抗 粘连剂, 避免粘连, 术后常规抗生素预防感染 24~48h 腹腔镜术后药物治疗两组均于术后 5 天开始用药, 用药期间不追加任何药物 ⑴ 对 照组 : 口服妈富隆治疗, 每晚 l 片, 连续服用 21 片, 停药至月经来潮后开始下一周期服药 ⑵ 观察组 : 口服米非司酮治疗,10mg/ 次,1 次 / 天, 连续服用 3 个月 1.4 观察指标及评价标准术后对所有患者进行 6~12 个月的随访, 每月在患者复诊时了解 其临床症状, 如痛经 性交痛 月经不调 盆腔痛以及受孕等情况, 定期检查患者的血常规 血糖 激素水平变化 肝肾功能检查 超声等, 随时记录安全性指标 疗效判定标准 [3] 1 有效 : 症状 ( 痛经 性交痛 非经期下腹痛 ) 及体征 ( 子宫直肠窝 结节是否消失 缩小 变软, 是否存在触痛 ) 完全消失, 未发现盆腔包块 ;2 基本有效 : 仍 有症状, 但程度减轻者, 症状消失 2 项以上, 未发现盆腔包块 ;3 无效 : 症状及体征无改善 者, 体检有阳性体征 4 复发 : 术后 3 个月内再次出现治疗前症状及体征或 B 超检查盆腔内 有包块者 ( 即 : 附件区囊性团块, 内见光点反射 ) 为复发 主观症状评分根据盆腔症状 ( 痛经 性交痛 盆腔痛, 每项评分 0~3 分, 总分为 9 分 ) 和 体征 ( 盆腔触痛和硬结, 每项评分 0~3 分, 总分为 6 分 ) 评分 ; 异位病灶大小以超声测定子宫腺肌病的子宫体积大小与卵巢内膜样囊肿的卵巢体积大小, 分别以三径之和值统计 不良反应患者治疗期间随访中记录包括痤疮 体重增加 阴道干涩和异常出血 性欲减退 潮热 多毛 肝功能异常的有无及程度 雌激素水平于用药前及治疗后 3 个月末检查患者的雌激素水平, 包括雌二醇 (E2) 黄体生成素 (LH) 促卵泡激素(FSH), 抽取肘静脉血 2~3ml 采用放射性免疫法进行检测, 操作方法均严格按照操作规程进行, 试剂盒由美国贝克曼医学产品有限公司提供 1.5 统计学处理使用 SPSS 15.0 软件进行数据的录入和统计, 计量资料 计数资料分别用均数 ± 标准差 ( x ±s) 频数表示, 统计学方法分别采用 t χ2 检验,P<0.05 认为差异具有统计学意义

4 2 结果 2.1 两组患者疗效 不良反应比较观察组中有效 29 例, 基本有效 10 例, 无效 1 例, 复发 2 例 对照组中有效 29 例, 基本有效 11 例, 无效 1 例, 复发 1 例 观察组的总有效率为 92.9%(39/42) 与对照组的 95.3%(40/42) 无统计学意义 (χ 2 =0.21,P>0.05) 观察组治疗期间的副反应为 9.5%(4/42) 与对照组的 11.9%(5/42) 无统计学意义 (χ 2 =0.12,P>0.05) 2.2 两组患者症状 体征评分及病灶大小比较两组患者手术后 ( 用药前 ) 盆腔症状评分 体 征评分 病灶大小无统计学意义 (P>0.05) 两组用药 3 个月盆腔症状评分 体征评分均低于用 药前, 病灶小于用药前, 有统计学意义 (P<0.05) 但两组之间以上三项数据无统计学意义 (P>0.05) 见表 1 表 1 两组患者症状 体征评分及病灶大小比较 组别 症状评分 体征评分 病灶 (mm) 观察组 用药前 6.4± ± ±47.1 N=42 用药 3 个月后 1.1±0.3 * 1.0±0.3 * 56.3±17.6 * 对照组 用药前 6.3± ± ±43.1 N=42 用药 3 个月后 1.2±0.3 * 0.9±0.4 * 54.5±16.9 * 注 : 组内治疗前后比较, * P<0.05; 组间比较, P< 两组患者雌激素水平比较两组患者手术后 ( 用药前 ) 的 E2 LH FSH 无统计学意义 (P>0.05) 观察组用药 3 个月后仅 E2 低于用药前, 有统计学意义 (P<0.05) LH FSH 均与用药 前无统计学意义 (P>0.05) 对照组用药 3 个月后的 E2 LH FSH 均低于用药前, 有统计学意 义 (P<0.05) 见表 2 表 2 两组患者雌激素水平比较 组别 E2(pmol/L) LH(IU/L) FSH(IU/L) 观察组 用药前 6.3± ± ±22.7 N=42 用药 3 个月后 6.1±0.2 * 11.0± ±21.8 对照组 用药前 6.2± ± ±20.3 N=42 用药 3 个月后 5.1±0.2 * 9.9±1.7 * 120.4±17.1 * 注 : 组内治疗前后比较, * P<0.05; 组间比较, P< 讨论

5 EM 是具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆黏膜以外的部位生长 发生病变, 多发生于生育年龄的女性, 发病率为 10%~15% [4] EM 主要引起慢性盆腔疼痛 痛经和不孕等, 严重影响患者的生活质量 EM 具有粘连 容易复发 病变组织微小等特点 相对于传统手术, 腹腔镜手术作为一个微创治疗方法, 对 EM 患者的损伤小, 患者术后并发症少 术后恢复快 同时腹腔镜手术可以疏通阻塞的输卵管, 提高受孕率 目前, 腹腔镜已经成为 EM 诊断和治疗的金标准 但腹腔镜手术过程中, 对于 EM 病灶较小或粘连严重 位于腹膜后或盆底较深部位, 病 灶难以显露或烧灼, 以至于病灶难以彻底清楚, 保守型手术治疗后复发率较高 [5] 高莉的 研究显示, 单纯性腹腔镜治疗 EM 术后患者的复发率可高达 30.0% [6] 腹腔镜术后给予药物 治疗, 可使手术未能彻底清除的残留小病灶萎缩 退化, 预防或延缓本病的复发, 达到较理 想的治疗效果 [7] 腹腔镜术后药物治疗 EM 的机制是抑制垂体和卵巢功能, 使子宫内膜萎 缩 水肿而引起闭经, 进而使残留病灶吸收和坏死 [8] 目前药物很多, 如丹那唑 孕三烯 酮 米非司酮 GnRH-a 妈富隆等 本研究在比较米非司酮与妈富隆在腹腔镜治疗 EM 术后的应用效果, 结果发现, 米非司 酮和妈富隆在疗效 药物副反应 症状及体征评分 消除病灶等方面无统计学意义 (P>0.05) 米非司酮是孕酮的拮抗剂, 通过调节下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴, 直接作用于子宫内膜, 降调异位内膜的雌激素和孕激素受体, 抑制子宫内膜的分化, 使子宫内膜萎缩 [9] 米非司 酮还能通过减少微血管密度的数量来阻断异位病灶形成来治疗异位症 [10] 妈富隆是一种口 服避孕药, 含有新一代的孕激素即地索高酮, 具有较高的生物活性, 能高选择的与孕酮受体结合, 对雄激素几乎没有亲和力, 对雌激素保持在卵泡早期状态, 不仅能有效使异位内膜萎 缩和吸收, 而且能避免雄性激素活性引起的皮肤问题以及脂代谢异常 [11] 且妈富隆是一个 强有效的排卵抑制剂, 能减少痛经和经前综合征的发生率, 对体重几乎没有影响 [12] 但米 非司酮对雌激素的影响小, 这可能与米非司酮直接作用于局部异位病灶, 而非抑制卵巢功能, 无外源性雌激素有关 因此, 对合并有雌激素禁忌症的患者首选米非司酮进行治疗 结果还显示妈富隆的阴道流血率低于米非司酮, 有统计学意义 且有研究显示, 继续服用妈富隆阴 道流血多能自行消失 [13] 综上所述, 子宫内膜异位症腹腔镜手术后采用米非司酮和妈富隆 均能有效缓解患者的症状, 降低复发率, 米非司酮对卵巢功能影响小, 妈富隆不良反应少, 临床用药时应结合患者的具体情况进行选择

6 参考文献 [1] 李荣. 子宫内膜异位症的诊治进展 [J]. 医学综述,2013,19(13): [2] 杨扬. 腹腔镜和开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床观察 [J]. 现代中西医结合杂志, 2012,21(29): [3] 王瑞静, 祁秀娟, 邢彦, 等. 子宫内膜异位症术后不同药物治疗的疗效比较 [J]. 实用医学杂志, 2011,40(3):499. [4] Fourquet J J,Gao X,Zavala D,et al. Patients report on how endometriosis affects health, work, and daily life [J]. Fertility and Sterihty,2010,93(7) :24 [5] 赵虎, 张凌, 蔡一玲, 等. 腹腔镜联合米非司酮诊断和治疗 EM 疗效分析 [J]. 浙江临床医学, 2013(7): [6] 高莉. 腹腔镜联合米非司酮治疗子宫内膜异位症效果观察 [J]. 河北医学,2013,19(5): [7] 贾慧娟, 胡玉玲, 裴俊利. 腹腔镜下子宫内膜异位症术后不同处理方法的临床疗效比较 [J]. 疑难 病杂志,2013,12(4): [8] 钟富莲, 黄赛君, 王咸英, 等. 卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜术后辅助药物治疗的研究 [J]. 中国 实用医药,2013,8(17): [9] 秦晓红, 叶德华. 米非司酮口服辅助腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症疗效观察 [J]. 山东医药, 2011,51(18):88. [10] 向明. 米非司酮加桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤近期疗效观察 [J]. 湖南师范大学学 报 ( 医学版 ),2010,07(1): [11] 高霞, 张毅, 岳艳等. 子宫内膜异位症不同治疗方法临床疗效比较 [J]. 中国妇幼保健, 2012,27(32): [12] 於军. 达菲林联合妈富隆治疗重度子宫内膜异位症疗效及安全性分析 [J]. 实用药物与临床,2013,16(12): [13] 高湛. 腹腔镜术后药物治疗子宫内膜异位症的效果 [J]. 中国妇幼保健,2012,27(23):

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