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1 第三军医大学理论与实验课教案首页 SWH-QR-JYS-08/A 第 1 次课授课时间 2008 年 02 月 26 日第 1~ 4 节课教案完成时间 2008 年 02 月 22 日课程名称神经病学教员史树贵职称副教授 专业层次临床医学 2006 级年级专升本授课方式大班课学时 160 分钟 授课题目 ( 章, 节 ) 第 章 普通高等教育 十五 国家级规划教材基本教材 主要参考书实用神经病学, 第二版, 史玉泉主编和相关网站 教学目标与要求 : 通过教学使学生掌握神经病学的概念 神经系统疾病的常见症状 神经系统疾病的诊断原则 ; 熟悉神经系统疾病的临床方法和辅助诊断 ; 了解神经病学发展史 教学内容与时间分配 : 1. 神经病学发展史 概念 :20 分钟 2. 神经系统疾病症状学 :100 分钟 3. 神经系统疾病的辅助诊断和诊断原则 :35 分钟 4. 总结 :5 分钟 教学重点与难点 : 1. 教学重点 : 神经系统疾病症状学 神经系统疾病诊断原则为本次课重点 2. 教学难点 : 相关神经解剖 生理为本次课难点 教学方法与手段 : 1. 神经病学发展史神经病学的产生 发展 成熟为主线, 结合大量对神经病学发展作出重要贡献的历史人物的生平事迹为主线, 穿插大量图片实施 ; 2. 神经系统症状学以 症状 为主线, 结合学生前期所学的神经解剖 生理 病理学知识讲清每一症状的解剖学基础及病理生理机制 ; 结合大量图片及动画 视频实施 ; 3. 神经系统疾病的诊断原则采用 任务驱动 教学法, 根据患者的症状的体征进行定位 定性诊断分析, 讲清楚神经系统疾病诊断的三原则 教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 签名 : 年月日 签名 : 年月日 第 1 页共 15 页

2 基本内容 第一章绪论 教学方法手段和时间分配 20 分钟 1. 神经系统无组成 脑 以图片示例,10 分钟 周围神经系统 脊髓 神经系统 脑神经 中枢神经系统 脊神经 2. 神经系统无功能感受内外环境传递的信息, 使机体作出适当的反应 ; 调节机体的运动 感觉功能及自主神经活动 ; 参与人类的意识 学习 记忆和综合等高级神经活动 神经系统构成人体极复杂生物学机器的调控中心 3. 神经病学的的概念神经病学 (neurology) 作为从内科学中派生的学科, 是研究中枢神经系统 周围神经系统及骨骼肌疾病的病因及发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗及预防的一门临床医学学科 与许多基础学科互相渗透, 互为推动 神经系统疾病包括感染性疾病 血管性疾病 肿瘤 外伤 变性疾病 自身免疫性疾病 遗传注疾病 中毒性疾病 先天发育异常 营养缺陷和代谢障碍性疾病等 各种疾病通常有独特的病理变化 神经 ( 或肌肉 ) 系统特定的好发部位和发病规律等, 这正是疾病定位与定性论断的基础 根据发病机制, 神经系统疾病症状可分为四类 : 1 缺损症状 : 为神经系统病变引起正常功能缺损 ; 2 刺激症状 : 是神经结构受病变刺激产生过度兴奋表现 ; 3 释放症状 : 是中枢神经系统受损导致对低级中枢控制功能减弱, 使低级中枢功能表现出来 ; 4 休克症状 : 是中枢神经系统急性严重的局部病变导致与之功能相关 10 分钟 本章重点, 分别举例说明 第 2 页共 15 页

3 基 本 内容 的远隔部位神经功能抑制 某些新的发现和先进诊断仪器的应用为神经疾病的诊断和治疗带来 革命性变化 神经影像学手段如 CT CTA MRI MRA DSA, 神经电 生理手段如 VEP BAEP SEP ERP EEG EMG 和 TCD 等, 同位素技 术发展有了 SPECT PET 和 rcbf 等 教学方法手段和时间分配强调采集病史和神经系统检查仍是所有先进的诊断技术都无法完全取代的常规方法, 仍然是神经系统疾病诊断的基础 第二章神经系统疾病的常见症状 100 分钟 一 意识障碍 1. 概念及解剖学基础意识 (consciousness): 指大脑的觉醒程度, 是 CNS 对内 外环境刺激做出应答反应的能力, 或机体对自身及周围环境的感知和理解能力 意识内容包括定向力 感知力 注意力 记忆力 思维 情感和行为等, 是人类的高级神经活动, 可通过语言 躯体运动和行为等表达出来 意识障碍 (disorders of consciousness) 包括意识水平 ( 觉醒或清醒 ) 受损, 如昏迷和急性意识模糊状态 ; 以及意识水平正常而意识内容 ( 认知功能 ) 改变, 如痴呆和遗忘等 但通常指意识水平下降 意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system) 及其投射至双侧丘脑的纤维, 以及双侧大脑半球的正常功能实现的 累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致昏迷 本次课重点,10 分钟 2. 意识障碍分类意识水平异常以觉醒障碍为特点, 可为上行性网状激活系统或双侧大脑半球急性病变所致 ⑴ 根据意识障碍程度, 临床上表现嗜睡 昏睡和昏迷 1) 嗜睡 : 是意识障碍早期表现, 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查, 常见于颅内压增高病人 2) 昏睡 : 处于较深睡眠, 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 模糊地作答, 旋即熟睡 3) 昏迷 : 是意识水平严重下降, 是一种睡眠样状态, 患者对刺激无意识反应, 不能被唤醒 又分为浅昏迷 中度昏迷和深昏迷意识内容水平下降可表现为急性意识模糊状态或谵妄 ⑵ 特殊类型的意识障碍 1) 去皮质综合征 (decorticate syndrome): 因脑干上行网状激活系统未受损, 故保持觉醒一睡眠周期, 可无意识地咀嚼和吞咽 第 3 页共 15 页

4 基本内容见于缺氧性脑病, 脑血管疾病及外伤等导致的大脑皮质广泛损害 2) 无动性缄默症 (akinetic mutism): 为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶一边缘系统损害所致 3. 脑死亡 (brain death) 所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件 ( 医学 生物医学及行为研究伦理问题研究主席委员会,1981): 1) 无反应 : 患者必须对感觉输入无反应, 包括疼痛和语言 ; 2) 脑干反射缺失 : 瞳孔光反射 角膜反射及咽反射消失, 用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球运动 ; 3) 呼吸反应缺失, 将患者 PCO2 升至 60mmHg, 同时通过气管内插管给予 100% 氧气 ( 窒息试验 ) 仍无通气功能 教学方法手段和时间分配与闭锁综合征 (locked-in syndrome): 看似昏迷, 实为清醒 脑电图正常 二 失语症 失用症和失认症分别举例说明,10 分钟 1. 失语症 (aphasia) 是脑损害导致的语言交流能力障碍, 包括各种语言符号 ( 口语 文字 手语等 ) 表达或理解能力受损或丧失 患者意识清楚 无精神障碍及严重认知障碍, 无视觉 听觉缺损和口 咽喉 舌等发音器官肌肉瘫痪及共济失调, 却听不懂别人及自己讲的话, 也不能表达, 不理解或写不出病前会读 会写的字句等 ⑴ 外侧裂周围失语综合征 : 病灶都在外侧裂周围区, 共同特点是均有复述障碍 1) Broca 失语 : 以口语表达障碍为突出特点, 为非流利型口语 2) Wernicke 失语 : 以口语理解障碍为突出特点, 为流利型口语 3) 传导性失语 : 以复述障碍为主要特点 ⑵ 经皮质性失语 (transcortical aphasia): 又称分水岭区失语综合征, 共同特点是复述相对保留 1) 经皮质运动性失语 ; 2) 经皮质感觉性失语 ; 3) 经皮质混合性失语 ⑶ 完全性失语 (global aphasia) ⑷ 命名性失语 (anomic aphasia) 2. 失用症 (apraxia) 是脑部疾病患者既无瘫痪 共济失调 肌张力障碍和感觉碍, 也无意识和认知障碍, 当企图做有目的或精细动作时不能准确执行所了解的随意动作, 或不能在全身动作配合下正确运用部分肢体功能完成本已形成的习第 4 页共 15 页

5 教学方法手段基本内容和时间分配惯动作, 但病人在不经意情况下却能够自发地做这些动作 1) 观念运动性失用症 (ideomotor apraxia): 患者可以自动 反射地完成动作, 知道并可说出如何做, 但不能按指令完成复杂的随意或模仿动作如伸舌 刷牙等, 却可以在进食时无意地自动伸舌舔摄唇边的米粒, 日常生活多不受影响 病变多位于左侧缘上回, 运动区及运动前区病变也可引起 2) 观念性失用症 (ideational apraxia): 复杂精巧动作的观念丧失, 只能做系列动作中单一或分解动作, 不能把各分解动作按次序有机地组合成一套完整动作 模仿动作一般无障碍 多为左侧顶叶后部 缘上回及姘胭体病变 3) 结构性失用症 (constructional apraxia): 是主要涉及空间关系的结构性运用障碍 多为非优势半球枕叶与角回间联合纤维中断所致 4) 肢体运动性失用症 (melokinetic apraxia): 仅限于上肢远端, 失去执行精巧 熟练动作能力, 患者执行口令 模仿及自发动作均受影响, 如不能书写 扣衣 擦燃火柴等精细动作 为双侧或对侧运动区 (4 区及 6 区 ) 及其纤维或胼胝体前部病变所致 5) 面 - 口失用症 (facial-oral apraxia): 不能按指令或模仿完成面部动作, 如眨眼 舔唇 伸舌 吹灭火柴等, 不经意时可自发完成, 但运用实物的功能较好 病变局限于左运动皮质面部区, 可伴言语失用或 Broca 失语 6) 穿衣失用症 (dressing apraxia): 不能正确地穿脱衣裤, 多由于右顶叶病变, 与视觉空间定向障碍有关, 可合并结构性失用 偏侧忽视或失语等 分别举例说明 3. 失认症 (agnosia) 是脑损害患者无视觉 听觉 躯体感觉 意识及认知障碍, 但不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体, 却能通过其他感觉识别 例如, 患者看到手表不知为何物, 但触摸表的外形或听表走动的声音立刻就辨认是手表 1) 视觉失认 : 2) 听觉失认 : 3) 触觉失认 : 4) 体象障碍 : 患者视觉 痛温觉和本体觉完好, 却不能感知躯体各部位的存在 空间位置及各组成部分门的关系, 表现自体部位失认 偏侧肢体忽视 病觉缺失和幻肢症等 多见于非优势 ( 右侧 ) 半球顶叶病变 第 5 页共 15 页

6 基 本 内容 教学方法手段和时间分配 5) Gerstmann 综合征 : 表现双侧手指失认 肢体左右失定向 失写 和失算 见于优势半球顶叶角回病变 分别举例说明,5 分钟 三 智能障碍和遗忘综合征 1. 智能障碍 智能障碍 (intelligence disorders) 是一组临床综合征, 为记忆, 认知, 语言, 视空间功能和人格等至少 3 项受损, 可由神经系统疾病 精神疾病 和躯体疾病等引起 主要症状包括 : 1) 记忆障碍 ; 2) 思维及判断力障碍 ; 3) 性格改变 ; 4) 情感障碍 智能障碍可分为两类 : 1) 先天性智能障碍 : 2) 获得性智能障碍 : 2. 遗忘综合征 (amnestic syndrome) 即记忆障碍, 可为急性意识模糊状态或痴呆的一种表现, 也可以是一 种孤立的异常 ⑴ 急性遗忘综合征 : 1) 头部外伤 : 可表现顺行性遗忘, 也可出现逆行性遗忘 2) 脑缺氧或缺血 : 多见于昏迷至少持续 12 小时的病人 3) 双侧大脑后动脉闭塞 : 可产生短暂或持续近记忆受损, 常伴单侧 或双侧偏盲, 有时伴视觉失认 失读, 中脑上部功能异常体征 ( 光 反射受损 ) 4) 短暂性全面遗忘症 : 是急性记忆丧失综合征, 见于大脑后循环缺 血事件 患者表现易激惹和困惑, 反复询问自己身在何处和经历 的事情 约 10% 的病人复发 5) 酒精性一过性记忆丧失 : 短期内摄入大量乙醇所致 6) Wernicke 脑病 : 由硫胺缺乏所致, 通常表现意识模糊而非孤立遗 忘症, 可伴共济失调和眼肌麻痹 7) 分裂性 ( 精神性 ) 遗忘症 : 患者有精神病史和精神病其他症状, 表现不成比例的外伤性或应激性记忆丧失, 甚至记不住自己的名 字, 这在器质性遗忘症极罕见 ⑵ 慢性遗忘综合征临床常伴发于痴呆, 也见于 : 1) 酒精性 Korsakoff 遗忘综合征 : 发生于慢性酒精中毒及其他营养 不良状态 多出现遗忘综合征, 常伴多发性神经病 眼震或步态 第 6 页共 15 页

7 基本内容共济失调等, 虚构症和定向障碍 2) 脑炎后遗忘症 : 见于急性病毒性脑炎, 遗留永久性遗忘症, 可出现虚构症, 情绪和感情变化, 复杂部分性发作等 3) 脑肿瘤 : 见于第三脑室肿瘤或从外侧压迫第三脑室底或壁的肿瘤 与 Korsakoff 综合征表现颇为相似 4) 副肿瘤性边缘叶脑炎 : 症状常早于潜在的癌症如小细胞肺癌 睾丸癌 四 颅神经病变 1. 嗅神经损害 教学方法手段和时间分配结合图片 动画 病例等说明, 共 25 分钟 2. 视觉障碍包括视力障碍和视野缺损 ⑴ 视觉传导径路视网膜圆柱和圆锥细胞 视网膜双极细胞 视网膜神经节细 视神经 视交叉 ( 鼻侧视网膜神经纤维交叉 ) 视束 外侧膝状体 视辐射 ( 内囊后肢后部 ) 枕叶纹状区 ( 距状裂两侧的楔回和舌回 ) ⑵ 血液供应视觉系统的血液供应来源于眼动脉 ( 视网膜 视神经 ) 大脑中动脉 ( 视放射 ) 和大脑后动脉 ( 枕叶 ), 这些血管任何一支供血区的缺血或梗死均可导致视野缺损 ⑶ 视力障碍常因血管病 炎症 中毒或肿瘤影响视网膜 视神经或视皮质所致 ⑷ 视野缺损 (visual field defects) 1) 视神经病变 单眼全盲 2) 视交叉中部病变 ( 如垂体瘤 颅姻管瘤 ) 双颞侧偏盲 3) 视交叉外部病变 单眼鼻侧偏盲 4) 视束 外侧膝状体 视辐射或视中枢病变 病变对侧同向性偏盲黄斑回避 (macular sparing): 视中枢病变时中心视野常保留, 视力可大致正常称之 可能由于黄斑区纤维投射至双侧枕叶视皮质 3. 眼球运动障碍眼球运动神经包括 : 动眼神经 (Ⅲ) 支配提上睑肌 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 瞳孔括约肌和睫状肌 ; 滑车神经 (Ⅳ) 支配上斜肌 ; 外展神经 (Ⅵ) 支配外直肌 Ⅲ IV VI 协同支配 ( 眼外肌 ) 眼球运动, 也发出剧交感纤维分布于 ( 眼内肌 ) 瞳孔括约肌调节瞳孔缩小和睫状肌使晶体变厚, 对形成清晰的视觉有作用 第 7 页共 15 页

8 教学方法手段基本内容和时间分配 ⑴ 眼肌麻痹 (Ophthalmoplegia) 是眼运动神经和眼球协同运动中枢或其纤维损害所致 临床可分为以下四型 : 1) 周围性眼肌麻痹 (peripheral ophthalmoplegia) 是眼运动神经损害所致, 常见于脑动脉瘤和颅底蛛网膜炎, 糖尿病等 动眼神经麻痹 (palsy of oculomotor nerve): 表现上睑下垂 外斜视 眼球向上 向内及向下运动受限, 出现复视 ; 眼内肌麻痹如瞳孔散大 光反射及调节反射消失 滑车神经麻痹 (palsy of trochlear nerve): 表现眼球向外下方运动受限, 有复视 外展神经麻痹 (palsy of abducens nerve): 眼球不能向外转动, 呈内斜视, 有复视 2) 核性眼肌麻痹 (nuclear ophthalmoplegia): 分离性眼肌麻痹, 多合并邻近核团损害 见于脑血管病 炎症或肿瘤 自学内容 3) 核间性眼肌麻痹 (internuclear ophthalmoplegia): 帕里诺综合征 (Parinaud syndrome): 双眼向上垂直运动不能, 是眼球垂直运动皮质下中枢上丘损害所致, 如松果体瘤 上丘刺激性病变出现双眼发作性转向上方 ( 动眼危象 ), 见于脑炎后帕金森综合征 服用酚噻嗪类药物等 ⑵ 瞳孔调节障碍瞳孔由动眼神经副交感纤维 ( 支配瞳孔括约肌 ) 与来自颈上交感神经节的交感纤维 ( 支配瞳孔散大肌 ) 共同调节 1) 光反射 (light reflex) 传导径路 : 为视网膜 视神经 视交叉 视束 中脑顶盖前区 Edinger-Westphal 核 动眼神经 睫状神经节 瞳孔括约肌 丘脑性瞳孔散大的固定瞳孔中等大固定瞳孔针尖样瞳孔不对称瞳孔 2) 调节反射霍纳征 (Horner sign): 典型表现患侧瞳孔缩小, 眼裂变小, 眼球轻度内陷, 可伴患侧面部无汗 此征见于三级交感神经元受损 3) 阿罗瞳孔 (Argyll-Robertson pupil): 表现光反射消失, 调节反射存在 为顶盖前区病变使光反射径路受损, 经典病因为神经梅毒如脊髓痨, 亦见于多发性硬化更常见 4) 艾迪瞳孔 (Adie pupil): 又称强直性瞳孔, 其临床意义不明 第 8 页共 15 页

9 基本内容 5) 瞳孔散大 : 单有瞳孔散大而无眼外肌麻痹, 可见于钩回疝早期, 由于动眼神经麻痹最先损伤位于该神经表面的副交感纤维 瞳孔散大伴失明见于视神经损害 ⑶ 眼球震颤 (nystagmus) 是眼球节律性摆动 包括 1 急动性眼震 (jerk nystagmus): 慢相后出现反方向快相运动, 快相为眼震的方向, 向快相凝视时眼震幅度增大 ;2 钟摆样眼震 (pendular nystagmus): 以相同速度向两个方向摆动, 常见于婴儿期 教学方法手段和时间分配 4. 三叉神经损害 ⑴ 三叉神经解剖与功能为混合神经, 管理面部感觉 咀嚼肌运动及角膜 下颌反射 ⑵ 三叉神经损害的表现 1) 感觉障碍 : 破坏性病灶引起支配区域各种感觉缺失, 其中核性病变引起洋葱皮样人分离性感觉缺失 ; 刺激性病灶引起三叉神经痛 ; 2) 运动障碍 : 咀嚼肌萎缩 无力 下颌偏斜 ; 3) 反射障碍 : 角膜反射与下颌反射障碍 5. 面神经损害 ⑴ 面神经解剖与功能中枢性面瘫与周围性面为混合神经, 管理面部表情肌运动与舌前 2/3 味觉 瘫鉴别为本章重点 ⑵ 面神经损害的临床表现出现周围性面瘫 ( 核以下损害 ) 与中枢性面瘫, 核以上损害 6. 听觉障碍和眩晕 ⑴ 解剖学基础耳蜗神经传导径路 : 听螺旋器 (Corti 器 ) 内耳螺旋神经节双极细胞 耳蜗神经 ( 与前庭神经一起 ) 内听道 内耳孔 ( 入颅 ) 脑桥尾端进入脑桥 耳蜗神经核的腹核 背核问 斜方体 ( 交叉 ) 外侧丘系 ( 对侧与同侧 ) 颈肌 眼肌 听放射 ⑵ 临床表现 1) 耳聋 (deafness) 依据病变部位分为传音性 感音性及混合性耳聋 功能性耳聋检查无听力丧失或检查结果与主诉耳聋程度不符, 见于癔病 2) 耳鸣 (tinnitus) 无外界声音刺激时患者却主观听到持续性声响, 是听感受器和传导径路病理性刺激所致 高音调耳鸣指示感音器病变, 低音调提示传导径路病变 3) 听觉过敏 (hyperacusis) 指听觉的病理性增强, 听到的声音较实第 9 页共 15 页

10 基 本 内容 教学方法手段和时间分配 际的强, 常见于面神经麻痹引起镫骨肌瘫痪, 微弱的声波使鼓膜 振动增强, 导致内淋巴强烈震荡所致 ⑶ 眩晕 (vertigo) 是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误, 感受自身或外界物体 的运动性幻觉, 如旋转 升降和倾斜等 临床常需要与头晕 (dizziness) 鉴别, 头晕仅表现头重脚轻 站立或行走不稳, 无自身或外界物体运动或 旋转感 1) 系统性眩晕是前庭系统病变引起 是眩晕的主要病因, 可伴眼球 震颤 平衡及听力障碍等 根据病变部位又分为 : 周围性 ( 真性 ) 眩晕和中枢性眩晕 2) 非系统性眩晕是前庭系统以外的全身系统性疾病引起, 如眼部疾 真性和假性延髓麻痹鉴 病 贫血或血液病 心功能不全 感染 中毒及神经功能失调等 别为本次课重点 7. 延髓麻痹 1) 真性球麻痹伴咽部感觉缺失 咽反射消失 舌肌萎缩及震颤等 为延髓运动神经核如疑核 舌下神经核, 舌咽 迷走和舌下神经 等下运动神经元损害所致 常见的急性病因如椎 - 基底动脉疾病 Guiliain-Barre 综合征 多发性硬化和肉毒中毒等, 慢性病因包括 进行性延髓麻痹 延髓空洞症和颅底肿瘤等 2) 假性球麻痹 (pseudobulbar palsy) 咽部感觉及咽反射存在, 无舌 肌萎缩和震颤, 常有下颌反射 ( 十 ), 掌须反射亢进和强哭 强 笑等 ; 为双侧大脑皮质上运动神经元或皮质延髓束损害所致 常 见的病因是脑血管疾病, 以及炎症 脱髓鞘病和变性病等 3) 肌源性球麻痹因延髓神经支配的肌肉病变所致 为双侧性, 无感 觉障碍 常见于重症肌无力 多发性肌炎和皮肌炎等 晕厥以临床病例说明,5 分钟 五 晕厥和癫痫发作 癫痫相关部分在第十三 晕厥 (Syncope) 是大脑半球或脑干血液供应减少, 导致发作性短暂意 章教学中进行 识丧失伴姿势性张力丧失综合征 可因血管迷走反射 直立性低血压 心 输出量减少引起全脑低灌注, 或由于椎基底动脉缺血引起脑干选择性低灌 注所致 1. 分类 ⑴ 反射性晕厥 : 因血压调节 心率反射弧功能障碍及自主神经功能 不全导致血压急骤下降 心输出量突然减少所致 包括血管迷走性晕厥 ( 单 纯性晕厥 ) 直立性低血压性晕厥 特发性直立性低血压性晕厥 (Shy-Drarger 综合征 ) 颈动脉窦性晕厥 排尿性晕厥 吞咽性晕厥 咳 嗽性晕厥 舌咽神经痛性晕厥等 血管迷走性晕厥最常见, 可发生于所有年龄, 年轻体弱的女性多见 第 10 页共 15 页

11 基本内容情感刺激 疼痛 恐惧 见血 疲劳 失血和医疗器械检查等可为诱因, 通常发生于长时间站立时, 发生在水平位 ( 如静脉切开术或放置宫内避孕器 ) 极为罕见 系迷走神经张力增加使动脉血压降低 心率减慢, 引起中枢神经系统低灌注所致 ⑵ 心源性晕厥 : 发生迅速, 无任何预感, 与直立体位无关, 运动诱发晕厥提示心脏性原因, 患各种心脏病是独有的特点 ⑶ 脑源性晕厥 : 严重脑血管闭塞疾病 主动脉弓综合征 高血压脑病 基底动脉型偏头痛, 以及脑干病变如肿瘤 炎症和延髓血管运动中枢病变等所致 ⑷ 其他晕厥 : 如哭泣性晕厥 ( 情感反应 ) 过度换气综合征 低血糖性晕厥和严重贫血性晕厥等 2. 临床特点晕厥发作起病突然, 持续时间短 典型可分为三期 : 发作前期 发作期 恢复期 教学方法手段和时间分配 六 躯体感觉障碍 ( 在脊髓疾病中讲述 ) 以图片 动画 视频说明, 七 瘫痪 (paralysis) 共 15 分钟是随意运动功能的减低或丧失, 是神经系统常见的症状 1. 解剖学基础 ( 图示 ) 由于肢体肌 下部面肌和舌肌仅接受对侧锥体束支配, 锥体束损害导致对侧肢体瘫 中枢性面瘫和舌瘫 眼肌, 面上部肌肉 ( 额肌 眼轮匝肌 皱眉肌 ), 咀嚼肌, 咽喉声带肌, 颈肌和躯干肌等接受双侧锥体束支配, 一侧锥体束损害不出现瘫痪 2. 痉挛性瘫痪 (spastic paralysis) 和驰缓性瘫痪 (flaccid paralysis) 1) Spastic paralysis 又称为上运动神经元瘫 中枢性瘫痪 是由于上运动神经元 (upper motor neuron) 病变所致 特点 : 肌张力增高呈折刀样强直 (clasp-knife phenomenon) 腱反射亢进 浅反射减弱或消失, 出现病理反射, 无肌萎缩和肌束震颤, 可见废用性肌萎痉挛性瘫痪和驰缓性瘫缩 肌电图显示神经传导速度正常, 无失神经电位 痪的鉴别为本章重点急性严重病变如急性脑卒中 急性脊髓炎, 由于锥体束突然中断出现脊髓休克期, 肌肉牵张反射受抑制呈现软瘫, 腱反射减 wqa wqa. 低或消失 持续数日或数周后牵张反射恢复, 转为肌张力增高 腱反射亢进 2) flaccid paralysis 又称为下运动神经元瘫 周围性瘫痪 是由于下运动神经元 (lower motor neuron), 即脊髓前角细胞或脑干脑神经运动核及其发出的神经纤维病变所致 它是接受锥体束 锥体第 11 页共 15 页

12 基 本 内 容 教学方法手段和时间分配 外系统和小脑系统各种冲动的最后共同通路, 经前根 周围神经 传递到骨骼肌的运动终板 下运动神经元瘫痪特点 : 瘫痪肌肉的肌张力降低, 腱反射减弱或 消失, 肌萎缩早期出现, 可见肌束震颤, 无病理反射 肌电图显 示神经传导速度减低和失神经电位 3. 运动系统病变临床表现 1) 皮质运动区 : 破坏性病灶导致对侧单瘫, 亦可为对侧上肢瘫合共 中枢性面瘫 刺激性病灶引起对侧躯体相应部位局灶性癫痫发 作 2) 皮质下白质 : 为皮质与内囊间投射纤维形成的放射冠, 愈接近皮 质的神经纤维分布愈分散, 可引起对侧单瘫 ; 愈深部的纤维愈集 中, 可导致对侧不均等性偏瘫 3) 内囊 (internal capsule): 引起三偏征, 内囊膝部及后肢前 2/3 受 累引起对侧均等性偏瘫 ( 中枢性面瘫 舌瘫和肢体瘫 ), 后肢后 1 /3 受累引起对测偏身感觉障碍, 视辐射受累引起对侧同向性偏 盲 4) 脑干 (brainstem): 一侧脑干病变累及同侧脑神经运动核和未交叉 的皮质脊髓束和皮质延髓束, 产生交叉性瘫痪 (crossed paralysis) 综合征, 即病灶同侧脑神经瘫, 对侧肢体瘫及病变水平以下脑神 经上运动神经元瘫 例如 :Weber 综合征,Millard-Gubler 综合 征,Foville 综合征,Jackson 综合征 5) 脊髓 (Spinal cord): 可出现半切损害和横贯性损害 6) 前角细胞 : 瘫痪呈节段胜分布, 无感觉障碍 7) 前根 : 呈节段性分布弛缓性瘫痪, 多见于髓外肿瘤压迫 脊髓膜 炎症或椎骨病变, 因后根常同时受累, 可伴根痛和节段性感觉障 碍 8) 神经丛 : 引起单肢多数周围神经瘫痪 感觉及自主神经功能障碍 9) 周围神经 : 瘫痪分市与周围神经支配区一致, 可伴相应区域感觉障碍 对典型步态异常采用视频方式教学,10 分钟 八 步态异常 (gait disorders) 1. 皮质脊髓束损害 : 痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 2. 失用步态 3. 小步态 4. 慌张步态 5. 小脑性共济失调步态 6. 醉酒步态 第 12 页共 15 页

13 基 本 内容 7. 感觉性共济失调步态 8. 跨阈步态 9. 肌病步态 10. 癔病步态 九 不自主运动 1. 静止性震颤 2. 肌强直 3. 舞蹈症 4. 手足徐动症 5. 偏身投掷运动 6. 肌张力障碍 7. 抽动秽语综合征 十 共济失调 1. 小脑性共济失调 : 可出现姿势和步态改变, 随意运动协调性改变 而出现意向性震颤, 吟诗样或爆发性言语, 共济失调性眼震, 肌 张力减低等 2. 大脑性共济失调 : 见于额叶或额桥小脑束病变, 类似小脑性共济 失调, 伴有强哭强笑等精神症状 3. 感觉性共济失调 : 脊髓后索病变所致 4. 前庭性共济失调 : 前庭系统病变所致 教学方法手段和时间分配采用视频方式教学,10 分钟视频方式教学,10 分钟 35 分钟 第五章神经系统疾病的诊断原则一 定位诊断 (topical diagnosis) 是根据病人的症状 体征等临床资料, 确定神经系统疾病损害的部位 神经解剖学 生理学和病理学知识是定位诊断的基础 定位诊断原则 : 1. 确定病变损害水平 2. 明确病变空间分布 3. 遵循一元论原则 4. 高度重视病人首发症状二 定性诊断 1. 血管性疾病 2. 感染性疾病 3. 脱髓鞘疾病 4. 变性疾病 5. 外伤 6. 肿瘤 以病例说明 第 13 页共 15 页

14 基本内容 7. 遗传性疾病 8. 营养及代谢障碍疾病 9. 中毒及环境相关病 10. 产伤及发育异常 11. 系统性疾病伴发的神经系统损害三 定因诊断寻找疾病病因 教学方法手段和时间分配 第 14 页共 15 页

15 第三军医大学理论与实验课教案末页 小 1. 神经病学是临床医学的分支, 是研究中枢神经系统 周围神经系统及骨骼肌疾病的病因 发病机制 病理 临床表现 诊断 治疗和预防的一门学科 2. 神经系统疾病症状可分为缺损症状 刺激症状 释放症状和休克症状四类 3. 神经系统疾病症状学是学好神经系统疾病的基础, 而神经系统解剖 生理 病理学等相关知识又是症状学的基础 4. 神经系统疾病的诊断应遵循定位诊断 定性诊断和定因诊断的原则进行 结 思考题及作业题实施情况及效果分析 1. 什么是神经病学 : 神经系统的组成有哪些? 2. 神经系统疾病的常见症状有哪些类型? 3. 意识障碍如何分类? 4. 什么叫 Broca 失语 Wernicke 失语和传导性失语? 5. 什么叫 locked-in syndrome? 6. 什么叫 Gerstmann 综合征? 7. 视觉通路及其各部位损害有哪些临床表现? 8. 动眼神经麻痹的临床表现有哪些? 什么叫 Horner 征? 9. 中枢性面瘫和周围性面瘫如何鉴别? 10. 真性延髓麻痹和假性延髓麻痹如何鉴别? 11. 锥体束不同部位损害的临床表现有哪些? 12. 上 下运动神经元损害如何鉴别? 13. 小脑性共济失调的临床表现有哪些? 14. 神经系统疾病的诊断原则有哪些? 本次课的内容较多, 且对神经病学的学习至关重要, 涉及的前期课程内容较多, 主要为神 经解剖知识较为抽象, 对于前期知识相对薄弱的学生可能存在理解上的困难 讲解难度较 大 本次课结合大量神经解剖图谱 视频资料及具体病例资料可有效避免上述问题 从实 施效果看, 内容比较生动形象, 但学生反应内容太多, 难于消化 我们想在以后的见习和 实习中进一步加深印象可能效果较好 教员签名 : 年 月日 第 15 页共 15 页