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中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2018, 43(11) http://www.csumed.org 1241 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2018.11.012 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/2018111241.

1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2018, 43(11) DOI: /j.issn 婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎的治疗策略陈荥 1, 周武 1, 罗万俊 1, 王霞 2, 邓小鹿 2, 陈旭良 1, 胡庆华 1, 陈迎吉 1 1, 黄凌瑾 ( 中南大学湘雅医院 1. 心脏大血管外科 ;2. 儿科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 研究先天性心脏病婴幼儿合并重症肺炎的不同治疗方法及预后, 探讨最佳的治疗策略方法 : 中南大学湘雅医院儿科 2014 年 1 月至 12 月共收治 27 例先天性心脏病合并重症肺炎的患儿, 其中男 18 例, 女 9 例 ; 年龄 2.0~19.0(5.9±4.3) 个月, 体重 3.3~10.0(5.8±1.8) kg; 均采用完全控制肺部感染后再考虑手术治疗的策略 ( 内科治疗组 ) 2015 年 1 月至 12 月共收治 29 例先天性心脏病合并重症肺炎的患儿, 其中男 15 例, 女 14 例 ; 年龄 2.0~27.0(6.1±3.9) 个月, 体重 3.1~8.0(4.8±1.0) kg; 积极采用抗生素及对症支持治疗, 无明显改善则安排手术治疗 ( 联合治疗组 ) 结果: 内科治疗组患儿住院时间为 3~26(11±6) d,1 例院内死亡出院后有 5 例选择进一步手术治疗联合治疗组患儿术前住院时间 1~21(10±6) d 联合治疗组患儿总的住院时间为 14~48(24±9) d, 手术后住院时间为 6~35(14±7) d 随访 30 d, 联合治疗组患儿有 1 例死亡, 为术后当天死亡, 病死率为 3.4% 内科治疗组 6 例死亡, 病死率为 22.2% 结论: 先天性心脏病合并重症肺炎需要尽早手术治疗, 矫正心脏畸形, 减少肺部血流, 有助于肺部感染的控制, 减少病死率儿科和心脏大血管外科的积极合作是治疗这类患儿的有效保障 [ 关键词 ] 重症肺炎 ; 婴幼儿 ; 先天性心脏病 ; 外科手术 Treatment strategies for congenital heart disease in infants with severe pneumonia CHEN Xing 1, ZHOU Wu 1, LUO Wanjun 1, WANG Xia 2, DENG Xiaolu 2, CHEN Xuliang 1, HU Qinghua 1, CHEN Yingji 1, HUANG Lingjin 1 ( 1. Department of Cardiovascular Surgery; 2. Department of Pediatrics, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China ) ABSTRACT Objective: To observe the results of different treatment of congenital heart disease (CHD) complicated with severe pneumonia in infants. Methods: A total of 27 infants with CHD and severe pneumonia were admitted to the Department of Pediatrics, Xiangya Hospital from January 2014 to December 2014, of whom 18 were male and 9 were female. The average age was (5.9±4.3) months, with an average body weight of (5.8±1.8) kg. Infants were treated with a strategy of complete control of the lung infection before surgery (internal medicine group). From January 2015 to December 2015, 29 infants with same condition were admitted, of whom 15 were males and 14 females. The average age was 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 陈荥, @qq.com, ORCID: X; 周武, @qq.com, ORCID: 通信作者 (Corresponding author): 黄凌瑾, drhuanglj@aliyun.com, ORCID:

2 1242 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(11) (6.1±3.9) months, with an average body weight of (4.8±1.0) kg. Infants were treated with a strategy of combined treatment (combined treatment group), in which early surgical treatment were performed after a short time antibiotics and supportive treatment. Results: One nosocomial death in internal medicine group, with an average hospital stay for 3 26 (11±6) d. Further surgeries were performed in 5 patients after discharge with no surgical death. The mean preoperative hospital stay in combined treatment group was 1 21 (10±6) d. The mean total hospital stay for combined treatment group was (24±9) d and the mean postoperative hospital stay was 6 35 (14±7) d. One patient died soon after surgery in combined treatment group. Thirty-day follow-up found that no other patient died in combined treatment group, and 6 patients died in internal medicine group. The 30-day mortality was 3.4% in combined treatment group and 22.2% in internal medicine group (P<0.01). Conclusion: Infant congenital heart disease complicated with severe pneumonia requires early surgical treatment, which contributed to the control of pulmonary infection and reduce mortality. KEY WORDS severe pneumonia; infant; congenital heart disease; surgery 先天性心脏病是最常见的先天畸形, 也是婴儿及儿童死亡前 3 位的原因 [1-3] 最常见的先天性心脏病包括室间隔缺损 (ventricular septal defect,vsd), 动脉导管未闭 (patent ductus arteriosus,pda), 房间隔缺损 (atrial septal defect,asd), 肺静脉异位引流等, 可以导致肺血流显著增加, 肺部感染的发生率增加 [4-8] [1-2, 肺炎是婴儿及儿童死亡前 5 位的原因 9] 先天性心脏病合并肺炎患儿更容易转变为重症肺炎, 出现心脏功能衰竭及其他器官功能不全, 需要呼吸机辅助治疗及血管活性药物辅助循环, 预后不良的概率增加 [10] 采取有效的治疗改善预后, 对于这类患儿有重大的意义 [11-13] 先天性心脏病患儿通常会在早期完成手术治疗 [14-15] 目前的外科手术技术及围手术期的管理, 使先天性心脏病患儿的病死率及并发症发生率都降至相当低的水平, 治疗效果好, 远期预后满意 [16] 早期治疗不仅可以预防肺动脉高压的形成, 还可以预防其他合并症的发生, 其中包括肺部感染及心脏衰竭 [14], 目前已达到共识先天性心脏病合并肺炎, 积极采取抗生素治疗后再手术治疗, 手术后的效果与普通先天性心脏病并无明显区别但是有一部分先天性心脏病婴幼儿, 肺部感染后转变为重症肺炎, 肺部感染控制困难, 合并心功能不全及其他器官功能不全, 内科治疗周期长费用高预后不良, 家属容易放弃, 采取何种策略来治疗这些患儿依然存在争论 [11] 在 2015 年以前中南大学湘雅医院收治的先天性心脏病合并重症肺炎的患儿均在儿科治愈肺炎后再手术治疗自 2015 年 1 月开始, 心脏大血管外科与儿科合作对合并重症肺炎的先天性心脏病患儿进行同期手术治疗, 取得了良好的效果, 报告如下 1 对象与方法 1.1 对象 2014 年 1 月至 12 月共收治 27 例先天性心脏病合并重症肺炎的患儿 ( 内科治疗组 ), 其中男 18 例, 女 9 例 ; 年龄 (5.9±4.3) 个月, 体重 (5.8±1.8) kg 病种包括单纯 ASD 8 例, 单纯 VSD 2 例,VSD 合并 ASD 7 例, ASD 合并 PDA 6 例, 大动脉转位合并 VSD 1 例, 法洛氏四联症 (tetralogy of fallot,tof) 合并 PDA 1 例, 完全性肺静脉异位引流 (total anomalous pulmonary venous connection,tapvc) 合并 ASD 1 例, 完全性心内膜垫缺损并主动脉缩窄 1 例 ( 表 1) 2015 年 1 月至 12 月共收治 29 例先天性心脏病合并重症肺炎的患儿 ( 联合治疗组 ), 其中男 15 例, 女 14 例 ; 年龄 (6.1±3.9) 个月, 体重 (4.8±1.0) kg 病种包括单 PDA 2 例,VSD 合并 PDA 及 ASD 12 例,VSD 合并 ASD 6 例,VSD 合并 PDA 及主动脉缩窄 (coarctation of aorta, CoA)2 例,VSD 合并 PDA 2 例,VSD 合并三尖瓣反流 (tricuspid regurgitation,tr)1 例,TOF 合并 PDA 1 例, 主动脉缩窄合并 PDA 1 例,ASD 合并 PDA 1 例,TAPVC 合并 ASD 及 PDA 1 例 ( 表 1) 内科治疗组中痰培养阳性患儿 10 例联合治疗组 11 例痰培养阳性, 细菌包括 : 鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌脑膜脓毒黄杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌所有患儿均使用抗生素治疗 ( 表 2) 内科治疗组中上呼吸机病例有 7 例, 占 25.9%, 联合治疗组有 8 例术前使用了呼吸机, 占总病例的 27.5%

3 婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎的治疗策略陈荥, 等 1243 表 1 两组患者基本资料 Table 1 Clinical characteristics of the internal medicine group and combined treatment group 组别 n 年龄 / 月男 / 女体重 /kg 术前呼吸机 /[ 例 (%)] VSD 双向分流 /[ 例 (%)] 痰培养阳性 /[ 例 (%)] 30 d 病死率 /% 联合治疗组 ±3.9 15/14 4.8±1.0 8(27.5) 22(95.7) 11(37.9) 3.40 内科治疗组 ±4.3 9/18 5.8±1.8 7(25.9) 5(45.5) 10(37.0) 22.2 P < <0.01 表 2 两组抗生素使用例数 Table 2 Antibiotic use in the 2 groups 组别美罗培南亚胺培南利奈唑胺替考拉宁头孢哌酮头孢曲松哌拉西啉阿奇霉素氟康唑二联用药联合治疗组内科治疗组治疗方法内科治疗组患儿在儿科明确诊断, 根据疾病情况采用抗生素强心利尿及改善心功能的治疗, 肺炎完全控制后 ( 胸部 X 线检查未见异常, 血象正常 ) 再考虑手术治疗联合治疗组患儿在儿科明确诊断, 积极采用抗生素及改善心功能的治疗, 短期治疗无明显改善的患儿, 尽快安排手术治疗, 手术后继续在儿科进一步治疗手术治疗 : 动脉导管未闭及动脉导管合并主动脉缩窄的患儿, 通过左侧开胸, 行动脉导管结扎术及主动脉缩窄矫治其他先天性心脏病患儿在体外循环辅助下正中开胸, 完成心内矫治 1.3 统计学处理采用 SPSS 17.0 统计学软件分析数据, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 两组一般资料比较采用两独立样本的 t 检验计数资料采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果两组患儿年龄差异无统计学意义 (P>0.05), 联合治疗组体重更轻 (P=0.044) 两组患儿上呼吸机病例差异无统计学意义 (P=0.759) 患儿的 VSD 出现双向分流, 提示患儿存在重度肺动脉高压在联合治疗组中,23 例合并 VSD 的患儿中有 22 例存在双向分流, 提示 95.7% 的合并 VSD 患儿存在重度肺动脉高压 ; 而在内科治疗组中, 仅有 45.5% 合并 VSD 的患儿存在重度肺动脉高压, 差异有统计学意义 (P<0.01) 在痰培养检测中, 两组患儿痰培养阳性分别为 37.9% 和 37.0%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 但在抗生素治疗上, 联合治疗组患儿需要二联用药的比例为 48.3%(14/29), 内科治疗组二联用药的比例为 29.6%(8/27), 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 比较内科治疗组和联合治疗组, 联合治疗组患儿体重更轻, 肺动脉高压更严重内科治疗组患儿 1 例院内死亡, 住院时间为 3~26(11±6) d, 有 5 例出院后选择了手术治疗, 无手术死亡联合治疗组患儿术前住院时间 1~21(10±6) d, 小于 7 d 的患儿为 8 例,7~14 d 患儿为 14 例, 超过 14 d 的患儿为 8 例联合治疗组患儿总的住院时间为 (24±9) d, 手术后住院时间为 (14±7) d 两组患儿随访 30 d 结果发现 : 联合治疗组患儿有 1 例死亡, 为 VSD 合并 CoA 及 PDA 的患儿, 术后当天死亡,30 d 病死率为 3.4%; 内科治疗组死亡患儿为 6 例, 包括 2 例 VSD 合并 ASD 患儿,1 例 VSD 合并 CoA 及 PDA 患儿,1 例大动脉转位合并 VSD 及 PDA 患儿,1 例 TAPVC 合并 ASD 患儿,1 例完全性心内膜垫缺损合并主动脉缩窄患儿,30 d 病死率为 22.2% 3 讨论合并重症肺炎的先天性心脏病治疗策略目前仍有争议, 积极控制肺部感染, 在此基础上再进行手术治疗是目前大部分医院采取的策略 [12] 对于此类 [12-13, 患者同期进行手术治疗的报道较少 17] 本文比较了两种治疗策略, 结果提示同期手术的联合治疗能大大降低患儿的病死率, 对于该类患儿治疗策略的选择提供了有价值的参考本研究仅是回顾性研究, 在 2015 年前我们所采用的治疗方法基本为先控制肺部感染, 改善心脏功能后, 再手术治疗手术后患儿有非常好的治愈率, 与普通先天性心脏病患儿治疗效果相同但由于患儿肺部感染控制困难, 治疗时间长易反复,

4 1244 中南大学学报 ( 医学版 ), 2018, 43(11) 不少患儿家属最后会选择放弃治疗, 失去手术机会 2015 年初有 3 例非常严重的患儿, 儿科治疗效果差, 即使采用呼吸机辅助呼吸等重症监护治疗, 患儿病情仍难以控制, 预后预计非常差, 转而采用同期手术治疗, 手术后患儿病情迅速改善这给了我们启示, 因此之后儿科与心脏大血管外科开始采用同期手术治疗的策略 ( 联合治疗 ) 开展先天性心脏病合并重症肺炎的治疗大部分先天性心脏病为左向右分流的先天性心脏病, 包括 VSD,ASD,PDA 等, 由于存在大量的左向右血液分流, 肺血量较无先天性心脏病的患儿显著增加, 肺循环血流量与体循环血流量相比可以达到 3:1, 甚至 4:1 由于肺血多, 肺部容易出现感染, 感染后感染控制往往周期长, 治疗效果不满意, 且 [4, 13, 容易并发心功能不全, 病死率高 18-19] 因此先天性心脏病的患儿早期手术治疗意义重大, 可以及时中止异常血流, 可以有效预防肺炎及肺动脉高压的发生先天性心脏病合并肺炎是很棘手的临床问题一旦肺部感染后, 积极的抗生素及对症支持治疗后仍有非常高的病死率 [20] 我国的数据提示先天性心脏病合并肺炎的病死率可以达到 11.9%~39.4% [6, 21] 我们的这组数据也提示未手术治疗的重症肺炎并先天性心脏病患儿病死率高达 22.2% 先控制肺部感染再考虑手术治疗这是众多心脏外科医生的选择, 理由可能包括 :1) 肺部感染的治愈率未知 ;2) 手术后肺部感染会加重, 甚至导致败血症及全身器官功能不全, 影响治愈率 ;3) 患儿往往病情重, 手术后易出现心功能不全, 心脏衰竭导致死亡 ;4) 体外循环手术对机体是比较大的挑战, 手术后患儿易出现多脏器功能不全, 影响预后如儿科能将患儿肺部感染治愈, 患儿心脏手术后的效果和其他先天性心脏病患儿并无区别这些因素导致大部分医院会采取内科治疗的策略, 即先控制肺部感染, 再手术治疗我们的数据提示这种策略对于患儿预后并无改善, 其中的原因可能是 :1) 由于治疗周期长, 治疗费用高, 患儿家庭难以承担, 最终放弃治疗 ;2) 由于先天性心脏病未及时治疗, 肺血多的现状难以改善, 儿科治疗效果差, 并发心脏功能衰竭及其他并发症, 内科处理难度大, 患儿预后不良 ;3) 患儿容易在短期内再次出现肺部感染, 使患儿最终得不到手术治疗联合治疗组患儿术前都在儿科进行诊断, 经过了短期的积极抗生素及对症支持治疗后, 患儿肺部感染控制不明显或者心脏功能改善不明显与儿科医师讨论后采用同期手术治疗的策略 ( 联合治疗 ) 目前的体外循环技术及心脏外科技术使先天性心脏病的矫治成为一种很安全的外科治疗方法心脏手术后, 患儿的肺循环血量可以迅速减少并恢复正常, 在肺血流减少的基础上先天性心脏病合并肺炎的治疗转变为单纯的肺部感染治疗, 为儿科医师的处理提供了更多的空间, 从而增加了肺炎的治愈率从本组病例可以看出, 外科手术后死亡 1 例, 其死亡原因与肺部感染无关, 主要是由于外科手术后出血所致可见重症肺炎并先天性心脏病的患儿手术并不是预后不良的因素因此可以认为, 联合治疗策略使先天性心脏病合并肺炎的治疗转变成了单纯肺炎的治疗这可能是这种策略能取得良好效果的主要原因联合治疗组病例均在从儿科监护室进入手术室, 在心脏大血管外科监护室拔除气管插管后, 再转回儿科监护室继续治疗本组病例取得较好的效果与多学科的合作密不可分心脏大血管外科对于肺部感染的长期治疗经验不多, 儿科监护室对此有丰富的经验心脏大血管外科和儿科的有效合作是保证患儿最终取得良好效果的基础先天性心脏病合并肺炎是临床棘手的问题, 通过回顾性分析湘雅医院在该类患儿治疗上采取的不同治疗策略, 我们发现在多学科合作的基础上, 采用同期手术的联合治疗策略可以显著降低该类患儿的病死率参考文献 [1] 李楠, 秦家碧, 杨芳. 湖南省 2013 年 5 岁以下儿童死亡情况分析 [ J]. 中南大学学报 ( 医学版 ), 2016, 41(3): LI Nan, QIN Jiabi, YANG Fang. Analysis of mortality among children under 5 years old in Hunan in 2013[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2016, 41(3): [2] 冯江, 袁秀琴, 朱军, 等. 中国年 5 岁以下儿童死亡率和死亡原因分析 [ J]. 中华流行病学杂志, 2012, 33(6): FENG Jiang, YUAN Xiuqin, ZHU Jun, et al. Under-5-mortality rate and causes of death in China, 2000 to 2010[ J]. Chinese Journal of Epidemiology, 2012, 33(6): [3] 王璟, 张玲. 北京市年 5 岁以下儿童死亡监测趋势分析 [ J]. 中国公共卫生, 2016, 32(10): WANG Jing, ZHANG Ling. Trend in mortality of children under 5 years old in Beijing, [ J]. Chinese Journal of Public Health, 2016, 32(10): [4] 李莹莹, 吴晓云, 刘山, 等. 270 例重症肺炎合并先天性心脏病患儿临床病原学分析 [ J]. 国际检验医学杂志, 2014, 35(15): LI Yingying, WU Xiaoyun, LIU Shan, et al. Analysis of clinical etiology in 270 children patients with severe pneumonia complicated with congenital heart disease[ J]. International Journal of Laboratory Medicine, 2014, 35(15):

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联