The Study of New-Type Rural Cooperative Medical Secondary Compensation System in Perspective of Fairness

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The 2010 conference on management in China The Study of New-Type Rural Cooperative Medical Secondary Compensation System in Perspective of Fairness Keyuan Jiao 1, Kui Li 2 1 School of Management,

1 The 2010 conference on management in China The Study of New-Type Rural Cooperative Medical Secondary Compensation System in Perspective of Fairness Keyuan Jiao 1, Kui Li 2 1 School of Management, Lanzhou University,Lanzhou,China 2 School of Management, Lanzhou University,Lanzhou,China Emai : jiaoky@lzu.edu.cn address: 222 Tianshui South Road, Lanzhou City, Gansu Province Abstract: New-type rural cooperative medical secondary compensation system as a temporary compensatory measures, its shortcomings are difficult to overcome in practice, the paper in terms of fairness and efficiency to analyzed its system dilemma. Explore the feasibility and implementation of the secondary compensation are been implemented. In order to promote the new-type rural cooperative medical system to be further improved. Keywords: secondary compensation; system dilemma; fairness 公平视角下新型农村合作医疗二次补偿制度研究焦克源 1 李魁 2 1 兰州大学管理学院兰州中国兰州大学管理学院兰州中国 jiaoky@lzu.edu.cn address:甘肃省兰州市城关区天水南路 222 号摘要: 新型农村合作医疗二次补偿制度作为一种临时性的调控措施在实践中存着一些自身难以克服的缺陷本文从公平与效率的视角对其所面临的制度困境进行了分析探讨了二次补偿制度实施的可行性与对策以促进新农合制度的进一步完善关键词: 二次补偿制度困境公平性 1 引言新型农村合作医疗以下简称新农合自实施以来在一定程度上解决了农村居民的看病难问题农民的医疗负担有所减轻农村卫生得到了进一步的发展在运行过程中新农合已经形成了符合自身特点的管理和运行机制但是由于对当地医疗服务利用和医疗费用底数及变化趋势的测算缺乏科学的预测和精确的计算担心合作医疗基金透支相当多的县区特别是在开展新农合的前一两年普遍存在制定补偿方案过于保守年终合作医疗基金结余过多的现象为了充分利用合作医疗基金解决基金过多沉淀的问题增加参合农民的受益面和提高受益水平一些试点县区尝试开展了二次补偿主要是在年末利用结余的统筹基金对当年获得住院统筹补偿的参合农民进行再次补偿实践证明二次补偿提高了新农合 309 基金的利用率扩大了受益面提高了受益水平增加了新农合对农民的吸引力在新农合开展初期方案还不够规范和完善的情况下实行二次补偿不失为一种充分利用基金的有效补救措施但是二次补偿也存在着自身难以克服的一些缺陷比如公平性的缺失实施的不确定性和多变性增加了整个新农合政策的运行成本容易越俎代庖演变为救助政策等这些制度上的缺陷制约着新农合的发展不利于新农合的规范运行和进一步的发展本文在 2009 年 5 至 6 月对甘肃省 8 个市州包括 16 个县 32 个乡 96 个村实地调研的基础上通过问卷调查对相关人员的访谈资料的搜集与分析拟对甘肃省目前新农合二次补偿制度进行分析和深入研究以选择能够适应甘肃省乃至欠发达地区新农合发展要求的补偿模式从而促进新农合制度的不断健全和完善

2 2 新农合二次补偿制度的理论阐析基于公平的视角在 2009 年 4 月 6 日我国公布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中, 提出了新医疗改革的路线图, 中国将着重抓好基本医疗保障制度等 5 项改革, 并且提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供, 着力解决群众反映强烈的突出问题, 努力实现全民病有所医这一观点重申了基本医疗卫生制度的公共性, 强化了政府在其供给体系中应担负的责任反映出了医疗卫生领域公共政策的价值取向由效率优先, 兼顾公平向效率与公平兼顾, 更加注重公平的转变新农合作为解决农村居民看病问题的重要公共政策, 无疑更应该贯彻并体现这一价值取向的转变公平与效率是人类经济生活中的一对基本矛盾, 也是公共政策制定过程中难以兼顾的两个方面公平是指有关的制度权利机会和结果等方面的平等与合理 ; 对整个社会或者某项公共政策来看, 效率意味着资源处于最优配置状态, 从而使一定范围内的需要得到最大满足, 或福利得到最大改进公共政策的本质是政府对社会公共利益所作的权威性分配 [1] 从公共政策的本质来看, 效率是公共政策的价值起点, 而其首选价值取向则是公平中外学者都重视公共政策的分配功能, 强调公共政策的权威性社会性和公共性具体说来, 公共政策的权威性根源于它以效率为前提, 承认维护并增进了社会的公共利益, 因而得到了公众的普遍认同和支持 ; 公共政策的社会性在于它致力于社会公平, 以促进全社会的进步和正义为宗旨, 维护和增进的是社会公共利益, 而不是某个人或某个集团的私人利益公共政策的公共性表现为制定公共政策的主体是握有公共权力的政府, 公共政策的客体则涉及到社会全体成员, 在现代社会中, 二者关注的是如何在创造更多公共利益的基础上, 争取利益分配的公平合理公共政策的这三个特点都是以经济效率为其存在基础的, 以社会公平为根本目标公共政策不承认不促进效率, 就会丧失其有效性权威性 ; 不维护不保障社会公平, 社会成员就会抵制它, 公共政策会失去存在的基本价值, 更难以得到有效执行在社会主义市场经济环境下, 特别是在农村集体经济基本解体农村利益分化不断加剧的情况 [1] 陈庆云. 公共政策分析 [M]. 北京 : 中国经济出版社, 1996:4-9. 下, 新农合成为解决农村居民医疗保障问题的重要公共政策安排, 而新农合补偿制度作为新农合政策的核心, 决定着新农合基金如何支出, 更应该体现出公平性的价值理念, 这对于统筹城乡发展降低农村居民的生存风险促进经济社会健康稳定的发展具有十分重要的意义 3 关于新农合二次补偿制度困境的分析以甘肃省为例 3.1 甘肃省新农合政策补偿模式及其二次补偿的实际情况甘肃省从 2003 年 5 个县开展新农合试点以来, 截止到 2008 年全省共有 87 个县 ( 市区 ) 开展了新农合, 参合人口达到万人, 比 2007 年增加 84.8 万人, 参合率达到 93.2%, 比全国高 1.7 个百分点 [2] 各试点县结合实际, 在试点工作组织管理筹资机制基金管理和使用医疗救助等方面初步探索出一些行之有效的做法, 并逐步规范和完善, 在新农合的补偿模式方面也呈现出多元化的特点从 2008 年甘肃省开展新农合的 87 个县 ( 市区 ) 来分析, 可以归纳为五种补偿模式 ( 具体见表 1) 从表 1 中可以看出,87 个县区中有 28 个县区实行了二次补偿政策, 占所有县区的 32%, 表明相当一部分县区对于基金的使用与支出还缺乏科学的精确的预测与计算, 造成基金结余过多, 不得不通过二次补偿制度来解决 3.2 新农合二次补偿制度面临的困境分析公平性的缺失新农合是解决农村居民因病致贫因病返贫问题的重要制度安排, 在一定程度上具有社会医疗保险的性质, 是我国社会保障制度中重要的组成部分, 而公平性是现代社会保障制度最基本的特征之一, 它主要体现在保障范围的公平保障待遇的公平保障过程的公平三个方面 ; 同时, 社会保障也是体现社会公平的一种必须的手段和重要的方面二次补偿制度作为新农合制度的一个组成部分, 理所当然的要体现出公平的理念, 但是目前二次补偿制度在一些方面缺乏一定的公平性, 导致了参合农民对新农合政策的不信任, 这不利于这项制度的可持续发展, 其公平性的缺失主要体现在以下两个方面 : 首先, 新农合二次补偿制度的补偿对象主要定位于住院的参合农民, 对其住院费用超过一定限额 ( 起付线 ) 的部分按一定比例进 [2] 甘肃省卫生厅.2008 年甘肃省新型农村合作医疗统计数据. 310

3 行补偿, 限额根据各地的实际情况有所不同根据我们在甘肃省的实地调研所掌握的资料, 大部分县区的二次补偿的起付线设在元之间, 对起付线以下的参合农民的住院费用不予补偿, 这对于住院费用在起付线以下的参合农民显失公平相同的参合费用, 受益水平却不一样, 这种制度设计损害了新农合制度的公平性和部分参合农民的积极性根据甘肃省 2008 年新农合基金的补偿情况的相关数据整理得到的结果, 乡级医疗机构的住院人次占整个住院人次的 46.8%, 将近住院人次的一半, 而乡级医疗机构的平均住院费用还远远达不到二次补偿的起付线 ( 表 4), 因此在乡级医疗机构住院的参合农民无法享受到二次补偿的益处, 这对占将近一半住院人数的参合农民是不公平的, 容易降低他们的参合积极性和信任度同时, 这也不利于乡镇卫生院的发展, 新农合的医疗服务供给体系是以县医院为龙头, 以乡镇卫生院为核心, 以村卫生为基础的医疗卫生机构体系, 乡镇卫生院是枢纽, 起着承上启下的作用, 在新农合卫生服务供给体系中具有重要的作用, 我国也一直十分重视乡镇卫生院的建设但是, 二次补偿的这种制度安排使得农民在住院时更倾向于级别较高的医院, 因为那样不但有更好的就医条件, 而且可以获得更高的补偿, 从而造成乡镇卫生院设备的闲置与资源的浪费, 生存更加困难, 这对于新农合的发展是十分不利的其次, 根据在甘肃省 8 个市州的调查问卷的结果显示, 在接受调查的 821 户家庭中, 有慢性病或常年病患者的家庭占到了 52.6%, 通过访谈了解到一些慢性病和地方病虽然不需要住院治疗, 一次门诊费用也不会太高, 但是累计的费用却很高, 往往会高于一次住院的费用, 最终有可能成为农民沉重的经济负担目前在甘肃省对门诊的大额费用 ( 主要是慢性病 ) 进行补偿的县区有 31 个, 仅占总县区数目的 36%, 这对相当一部分参合的慢性病患者是不公平的, 而没有一个县区将慢性病列入二次补偿的范围, 这更加剧了新农合补偿制度的不公平性, 也反映出了新农合补偿模式的选择还存在需要进一步完善的地方从上述两个方面可以看出, 新农合二次补偿制度在制度设计的公平性方面值得探讨, 加之实施二次补偿需要进行精确的计算, 在执行过程中需要花费一定的人力和财力, 这在一定程度上降低了新农合基金的使用效率, 因此, 可以说二次补偿制度不但缺乏公平性, 而且损失了效率 Table1. New rural cooperative compensation model statistics in Gansu province 2008 表年甘肃省新农合补偿模式统计补偿模式补偿内容实行的县 ( 区 ) 数目实行二次补偿的县区数目住院统筹 + 家庭账户除了对住院费用补偿外, 还将农民交纳的部分或全部参合费用以家庭为单位建立家庭账户, 用于家庭成员门诊费用的补偿 49 9 住院统筹 + 家庭账户 + 大额门诊住院统筹 + 大额门诊除了对住院费用补偿和设立家庭账户外, 一部分资金用于大额门诊费用的补偿除了对住院费用补偿外, 还对门诊大额费用提供补偿 ( 主要是慢性病恶性肿瘤地方病 ) 单纯住院统筹仅对参合农民的住院费用按照一定比例补偿 5 4 住院统筹 + 门诊统筹除了对住院费用补偿外, 还设立门诊统筹基金, 对门诊费用按照一定比例补偿 2 1 资料来源 : 根据 2008 年甘肃省卫生厅新型农村合作医疗基金补偿情况报表整理 Table2. Fund expenditures statistics of New rural cooperative secondary compensation system in Gansu province 2008 表年甘肃省新农合二次补偿基金支出统计 ( 万元 ) 二次补偿基金总支出住院补偿总金额占基金总支出的比例 % 占住院补偿的比例 % 资料来源 : 根据 2008 年甘肃省卫生厅新型农村合作医疗基金支出情况报表整理 311

4 Table3. Enrolment Statistics of New rural cooperative secondary compensation system in Gansu province 2008 表年甘肃省新农合二次补偿人次统计 ( 万人 ) 总补偿人次总住院补偿人次补偿人次占总补偿人次的比例 % 占总住院补偿人次的比例 % 资料来源 : 根据 2008 年甘肃省卫生厅新型农村合作医疗基金支出情况报表整理 Table4. Hospitalization of New rural cooperative system in Gansu province 2008 表年甘肃省新农合住院情况统计全省各级医疗机构总计县级以上县级乡级住院人次平均住院费用 ( 元 ) 资料来源 : 根据 2008 年甘肃省卫生厅新型农村合作医疗补偿情况报表整理补偿对象的定位缺乏公平性部分地区把农村五保户特困户住院参合农民和住院医疗费用特别高的农民作为二次补偿的特定对象, 这种补偿办法混淆了新农合制度与医疗救助制度的区别我国农村医疗救助制度是专门针对农村五保户和特困户人口建立的医疗救助制度农村医疗救助制度的作用, 一是通过医疗救助基金资助农村五保户和特困户人口参合 ; 二是对于得到新农合补偿后医疗费用负担仍然过重的五保户和特困户参合农民, 再通过医疗救助基金资助, 进一步减轻其医疗费用负担新农合制度是农民自愿参加, 参加者履行缴费义务, 参加者人人享有公平待遇的普惠制度, 不是专门针对农村五保户和特困户人口建立的医疗保障制度把新农合二次补偿对象局限于农村五保户和特困户住院参合农民, 将其他参合农民排除在外, 有悖参加者人人公平受益的原则制度执行面临的困境首先, 由于新农合二次补偿制度只是针对统筹基金结余过多的一种临时性补救措施, 因此受基金结余水平的影响较大, 结余过多则有, 过少则无, 缺乏一定的政策稳定性其次, 二次补偿制度在很大程度上取决于当地政府的主观能动性, 没有相关的强制性法律法规要求在基金结余过多的情况下一定要通过二次补偿来实现基金的充分利用, 因此二次补偿对地方政府管理部门来说可有可无, 具有一定的随意性第三, 执行二次补偿政策将会花费一定的人力物力财力, 增加管理成本和运行成本, 降低基金的使用效率第四, 由于二次补偿制度的不稳定性和随意性, 使得二次补偿在执行过程中难以监管, 出现了暗箱操作优亲厚友不一视同仁的不公平现象, 引发了参合农民的不满制度的效率较低从表 2 和表 3 得出二次补偿的人均额度是元, 由于二次补偿主要是针对县级及县级以上医疗机构的住院费用进行补偿, 而根据表 5 的统计结果可以得出二次补偿的人均额度只占县级医疗机构平均住院费用的 19.4%, 仅仅占县级以上医疗机构平均住院费用的 6.7%, 可见二次补偿对县级尤其是对县级以上医疗机构的住院费用的补偿力度微乎其微, 而且参合农民要花费时间与精力办理相关手续, 同时新农合管理机构也要支出一定的管理成本, 其补偿效率从农民与管理机构两方面来讲都不能令人满意 4 完善新农合二次补偿制度的几点对策 4.1 新农合实施中, 应立足于科学制定补偿方案, 力争一次补偿到位, 逐步取消二次补偿不能把二次补偿作为常规的补偿模式, 只能作为控制基金使用的临时性调控手段, 属于不得已而为之的一种补救措施, 在实践中应尽量减少二次补偿的应用特别是新农合实施 1~2 年后, 应摸清医疗服务利用和医疗费用底数, 科学合理地制定统筹补偿方案, 保证基金充分利用此外, 根据对各地新农合管理部门的访谈记录, 做到一次补偿到位逐步取消二次补偿的可行性较强的方法是提高统筹层次目前实行的是基金县级统筹, 由于各县区具体情况各不一样, 基金结余率高低不一, 呈现出不平衡的态势, 这不利于新农合基金的有效使用这种不平衡表现在两个层次, 一是外在层次, 包括两个方面, 一方面是不同县市区 312

5 之间的结余水平不平衡在调研中我们看到一些地区的基金使用崩盘或面临崩盘的危险 2008 年甘肃省 87 个县 ( 市区 ) 有 11 个基金使用透支, 最高的透支比达 20%, 有 64 个县 ( 市区 ) 的基金结余率低于 15%( 包括透支 ), 占总县 ( 市区 ) 数目的 75% 比如兰州市的榆中县永登县和西固区,2008 年基金结余分别为 0.88%,3.50% 和 3.01%, 这些县区基金结余率明显低于国家和省政府规定的新农合基金当年结余 15% 的结余率, 而兰州市其他各区基金结余率又大大高于 15%, 从而整体上不能有效的发挥新农合基金的共济作用另一方面是住院统筹基金的结余与家庭账户基金的结余水平不平衡在新型农村合作医疗刚刚起步的时候, 大部分试点县考虑到基金的风险问题, 在方案设计上都是起付标准高, 封顶线低, 目录范围内报销比例低, 家庭账户集中管理, 造成了一部分地区基金结余较多, 而住院统筹基金结余过低, 面临超支的危险 2008 年住院统筹基金的平均使用率达到了 89.38%, 结余率明显低于国家和省政府规定的新农合基金当年结余 15% 的结余率而家庭账户基金的平均结余率高达 33.11%, 家庭账户基金的大量结余, 不仅影响了农民就医状况的改善, 也影响了制度的吸引力和群众的参合积极性如将统筹级别提高到市级, 随着以后基金的增加, 将更有利于基金的平稳运行, 也会更好的保障参合农民的利益, 更好的体现这项制度的共济性, 同时也可以解决基金结余水平不平衡的问题, 二次补偿的问题自然就会解决 4.2 目前二次补偿制度在一定时间内一定范围内还将存在, 因此, 在统筹层次还是县级的情况下, 要做好以下几项工作 : 1. 二次补偿必须公开公平和公正地进行, 注重宣传, 实行阳光操作, 杜绝暗箱操作二次补偿方案实施前, 要将二次补偿方案补偿人员名单和每人补偿金额同时在县乡村向社会公示, 公示时间不得少于一周, 公示期间反映的问题或意见, 要认真核实和解决同时要广泛深入地开展宣传动员工作, 将二次补偿的原因意义目的及补偿对象办法程序等向广大农民讲清楚, 消除误解, 避免不必要的待遇攀比, 保证二次补偿工作顺利开展在宣传动员的基础上, 要按照公示后的二次补偿名单和补偿金额, 按规定将补偿资金及时足额发放给每位补偿对象, 做到应补尽补各级卫生行政部门要加强对二次补偿工作的监督检查力度, 对优亲厚友截留参合农民补偿资金弄虚作假套取新农合基金等违规违纪行为, 要认真调查严肃处理 2. 明确二次补偿的制度定位, 做好与医疗救助的衔接工作, 防止二次补偿制度为医疗救助买单要合理确定二次补偿的对象, 确保新农合统筹基金使用的公平性 ; 同时要与医疗救助制度有机衔接, 防止农村居民因病陷入生存困境 3. 尽量扩大二次补偿的受益面, 尤其是要对患门诊大病的参合农民进行补偿, 提高二次补偿制度的公平性与受益面, 促进参合农民的积极性, 保证新农合制度的可持续发展 References ( 参考文献 ) [1] Cheng qingyun. Public Policy Analysis[M].Beijing: China Economy Press,1996. 陈庆云. 公共政策分析 [M]. 北京 : 中国经济出版社,1996. [2] Gansu Province Health Department.2008 new rural cooperative medical statistics. 甘肃省卫生厅.2008 年甘肃省新型农村合作医疗统计数据. [3] Liu yonghua.appropriate model of secondary compensation of New Rural Cooperative Medical [J].Chinese Health Economics,2008(9). 刘永华. 新型农村合作医疗二次补偿适宜模式研究 [J]. 中国卫生经济,2008(09). [4] Xiao sha.new rural cooperative medical: in perspective of compensation model[j]. Nanjing Social Sciences,2008(3). 肖莎. 新型农村合作医疗 : 补偿模式的视角 [J]. 南京社会科学,2008,(03). 313

A Study on the Operational Mechanism of New Rural Cooperative Medical Funds in Gansu Province

The 2010 conference on management in China A Study on the Operational Mechanism of New Rural Cooperative Medical Funds in Gansu Province Xiaohong Chen School of Management, Lanzhou University, Lanzhou,