福建江夏学院学报第 1 卷第 2 期 Vol.1 Journal of Fujian Jiangxia University 2011 年 12 月 No.2. Dec.2011 政治法律论新型农村合作医疗制度的整合 11 高和荣厦门大学公共事务学院福建厦门摘要 2003

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纣只项
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应该加大财政投入力度加强医疗保险精算研究加快推进新型农村合作医疗与城镇居民农民工以及未成年人医疗保障制度的整合建设成为城乡居民医疗保险制度进而促进整个医疗保障制度的持续发展关键词新型农村合作医疗制度整合医疗保险制度医疗保障制度中图分类号 R197.

1 福建江夏学院学报第 1 卷第 2 期 Vol.1 Journal of Fujian Jiangxia University 2011 年 12 月 No.2. Dec.2011 政治法律论新型农村合作医疗制度的整合 11 高和荣厦门大学公共事务学院福建厦门摘要 2003年以来全国各地实施的新型农村合作医疗制度的建立对于解决农民看病贵问题防止农民因病致贫和因病返贫具有积极功能但是随着城乡经济社会的发展以及民众医疗保障水平的提升打破根据身份职业而设置的医疗保险制度界限加快推进新型农村合作医疗制度的整合就成了客观的趋势为此应该加大财政投入力度加强医疗保险精算研究加快推进新型农村合作医疗与城镇居民农民工以及未成年人医疗保障制度的整合建设成为城乡居民医疗保险制度进而促进整个医疗保障制度的持续发展关键词新型农村合作医疗制度整合医疗保险制度医疗保障制度中图分类号 R197.1 文献标识码 A 文章编号中国农民问题之所以成为社会各界共同关注的重大问题其根本原因就在于农民除了自我与家庭保障之外较少地享有养老与医疗等社会保障项目 20 世纪 80 年代以来过去曾经建立起来的农村合作医疗制度因为政府的重视不够以及集体经济的解体而趋于消亡很多农民被迫回到自费医疗状态中农民因病致贫因病返贫问题不断发生加上城乡卫生资源配置的不合理使得他们面临着更多的疾病风险为此 20 世纪 90 年代中央明确提出要在农村发展和完善合作医疗制度 2003 年 1 月国务院办公厅转发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见要求按照政府集体以及个人多方筹资农民自愿参加的原则选取部分省份进行新型农村合作医疗制度的试点并向全国推广目前新型农村合作医疗制度已经在全国各地普遍性地建立起来这为我们站在新的高度去审视探索新型农村合作医疗制度的整合与持续发展提供了基础一新型农村合作医疗制度的发展中国农村合作医疗制度诞生于 20 世纪 30 年代初期的陕甘宁边区 [1]建国之初随着农业互助合作化运动的兴起部分地区为了解决农民无医无药问题积极组织农民采取合作制形式成立了农村基层卫生组织 1959 年底中央政府在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议并于次年下发关于人民公社卫生工作几个问题的意见第一次正式提出了合作医疗概念到 1960 年底全国农村各生产大队举办合作医疗制度达到 40% [2]截至 1976 年全国绝大多数县公社和生产大队建立了医疗卫生机构形成了三级预防保健网络 90%的农民参加了合作医疗基本解决了农村人口的缺医少药问题有力地促进了中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加被世界银行等组织誉为成功的卫生革命十一届三中全会以后由于农村家庭联产承包责任制度的实行以及农村合作医疗资金筹集和农收稿日期基金项目国家社会科学基金重大招标项目 09&ZD061 作者简介高和荣男江苏兴化人厦门大学公共事务学院教授博士生导师哲学博士 64

2 民自身对医疗多样化多层次化需求等发生了变化, 这对以集体经济为依托的农村合作医疗制度提出了挑战这个时期, 除了少数地区继续实行合作医疗制度以外, 参加合作医疗的农民逐渐减少,1989 年统计表明, 农村实行合作医疗的行政村仅占全国的 4.8% [3], 农村合作医疗制度走进了它的低谷 1993 年起, 国务院政研室卫生部等部门联合对中国 7 个省 14 个县进行了农村合作医疗保健制度 [4] 改革研究, 着手制定有关政策, 重建合作医疗制度, 并在全国部分地区进行试点, 但失去了财政支持仍然以小病治疗为主导的合作医疗制度难以激发群众的参与兴趣, 整个试点工作较为缓慢针对这种情况,2002 年 10 月卫生部颁布了关于进一步加强农村卫生工作的决定, 明确提出 : 各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度, 实行农民个人缴费集体扶持和政府资助相结合的筹资机制, 争取到到 2010 年农民人人享有初级卫生保健, 主要健康指标达到发展中国家的先进水平 [5] 2003 年, 中央政府按照经济社会发展地区的差异性分别选取了浙江湖北云南等几个省份共计 304 个县 ( 市 ) 进行试点, 试图积累经验并向全国推广新型农村合作医疗制度到 2008 年底, 全国累计共有 2729 个县 ( 区市 ) 开展了新型农村合作医疗的试点, 参合农民达 8.15 亿人, 参合率为 91.5%;2009 年底, 参合农民增加到 8.33 亿, 总和参合率超过 94% [6] 2010 年底这一制度将基本覆盖全国农村居民自新型农村合作医疗制度试点以来, 各地进行了大量的改革探索在参保对象选择上, 有的地方扩大参保对象, 让农村低保户群体免费参加新型农村合作医疗制度, 允许农民工城镇居民以及其它没有参加相关社会医疗保险的人员参加这个制度, 使得整个参保率不断提高在缴费与补偿方面, 有的地方提高了个人缴费, 加大了政府的财政投入力度 ; 也有的提高补偿比率扩大补偿种类, 实现了门诊补偿与住院补偿相结合 ; 还有的提高了住院补偿封顶线, 使之与企业职工社会医疗保险标准相一致这是一个全覆盖逐步扩大参保率逐步提高缴费及补偿水平不断提高的过程, 其为深化新型农村合作医疗制度改革促进新型农村合作医疗制度的持续发展提供了经验基础二新型农村合作医疗制度的先天不足尽管新型农村合作医疗制度在较短的时间内普遍性地建立起来, 基本上实现了全民覆盖, 减轻了参保农民的医疗费用负担但是, 新型农村合作医疗制度在整合性方面依然还有许多值得我们需要深入探讨之处, 展示出这个制度在最初设计上的先天不足第一, 人为地划分参保对象, 形成了碎片化的医疗保障对象整个医疗保障制度将各个参保对象人为地划分为机关事业单位人员企业职工城镇居民农民未成年人以及其它个体从业人员, 并试图给每一类参保对象设置不同的医疗保险制度, 从而形成了碎片化的医疗保障对象在这种情况下, 机关人员就设置了公费医疗制度, 企业职工设置了职工社会医疗保险制度, 而给农民设立的自然就是新型农村合作医疗制度参保对象的断裂不仅不利于人口迁移与人口流动, 不利于医疗保障制度的整合, 也不利于整个医疗保障制度的持续发展实质上, 就参保对象而言, 农民城镇居民未成年人以及城镇其他个体从业人员或灵活就业人员都有一个共同的特点, 那就是他们没有明确的雇主, 他们的收入具有灵活性与不稳定性, 因此, 把这些群体人为地划分为不同的参保对象并不科学同时, 农民工在外务工期间受雇于特定的企业, 因而把农民工作为参合对象实际上也并不准确于是, 出现了农民工工作地为了提高新型农村合作医疗制度的覆盖面, 把外来务工人员纳入进来, 而农民工户籍地为了提高参合率也要求外出务工人员参加本地新型农村合作医疗制度的状况, 从而使得全国新农合参保人数远远超过实际的农村居民人数第二, 参保人员的缴费以及政府的补助处于不断变化之中, 制度缺乏相对稳定性与严肃性缴费是新型农村合作医疗制度顺利实施的基础与关键, 充足的缴费额度合理的缴费结构才能确保这个制度的持续发展但是自 2003 年以来, 新型农村合作医疗制度的缴费额度总是不断发生变化, 从最初的人均每年 10 元增长到现在的人均年缴费 50 元 ; 两级政府的补助从 2003 年的 20 元增长到现在的 200 元缴费及补助额度的增长固然显示出民众对这个制度的认同与支持, 体现着各级政府对农民健康问 65

3 题的关心与关怀但是各个年份各筹资主体的筹资总额筹资比例如何计算, 参保农民的个人缴费额度政府每年的补助标准及补助额度与当地的 GDP 公共财政收入以及人均纯收入之间是什么样的关系等等, 都没有科学的解释说明这表明, 我们对于新农合的筹资与公共财政之间的关系还缺乏科学研究, 使得新型农村合作医疗筹资呈现出明显的碎片化倾向第三, 参保农民医疗费用的补偿方式补偿比例以及最高补偿限额不断调整参保农民发生疾病后所获得的医疗费用补偿方式补偿额度是影响新型农村合作医疗制度发展的关键性因素但是, 全国各地同样的筹资总额却形成不同的医疗费用补偿方式补偿比例及最高补偿限额就补偿方式而言, 有的地方只实行门诊补偿, 住院补偿规定了一个限额 ; 有的地方只实行住院补偿 ( 有最高限额 ), 门诊一律自费 ; 有的地方既实行门诊补偿, 也实行住院补偿就补偿比例来说, 很多地方筹资总额虽然一样, 但住院补偿比例有的地方规定为 70%, 有的地方则结合不同等级医院分别给予 50%~90% 的补偿比例从最高补偿限额来说, 有的地方有的年份规定了医疗费用最高补偿上限, 而有的年份则不设上限只规定一个补偿比率而且, 即使是同一地区, 参保农民在不同年份所获得的补偿方式住院费用补偿比例也不完全一致凡此种种, 都使得整个新型农村合作医疗制度的费用补偿碎片化程度较为显著第四, 新型农村合作医疗制度整合性不足还体现在管理归属上 2003 年以来, 关于新型农村合作医疗制度的管理归属争论就一直没有停止过有的省份强调新型农村合作医疗属于农村基础卫生领域, 因此, 理所当然地属于卫生厅 ( 局 ) 管理, 由各卫生厅 ( 局 ) 的基妇处组织实施 ; 有的认为新型农村合作医疗的对象是农民, 属于三农问题的一部分, 因此应该属于农 ( 林 ) 业厅 ( 局 ), 由这些部门相关部处管理 ; 有的认为新型农村合作医疗既然属于一种互助共济制度, 那就应该归口到民政厅 ( 局 ); 而更多的地方是将新型农村合作医疗当成医疗保险的一部分, 逐渐划归到社保局下属社会医疗保险科室管理也就是说, 同样的制度在各个省份其主管部门有可能完全不一致所有这些, 深深地体现了新型农村合作医疗制度的整合性较为不足, 在很大程度上制约着这个制度的持续发展新型农村合作医疗制度整合性不足的根本原因在于 : 我们对包括新型农村合作医疗在内的所有医疗保障制度缺乏顶层设计, 而是采取头痛医头脚痛医脚的方式建立起各种断裂而碎片化的医疗保障制度在这种改革思路影响下, 政府对机关事业单位人员军人企业职工城镇居民城镇灵活就业人员农民工农民未成年人大学生都设立了不同的医疗保障制度, 其缴费额度缴费结构以及费用补偿方式均不尽相同, 由此自然产生出多种多样的碎片化医疗保障制度, 其不仅阻碍着各个阶层各个地区之间的人员正常流动, 而且使得整个医疗保障制度所具有的公平性统筹性整合性与持续性难以体现与实现三加快新型农村合作医疗制度的整合要想使得新型农村合作医疗制度得到持续发展, 就应当站在整合医疗保障制度的高度, 打破以居民身份而设立的各种碎片化医疗保障制度, 整合新型农村合作医疗制度城镇居民医疗保险制度以及灵活就业人员大学生未成年人等医疗保险制度, 建立起城乡居民医疗保险制度, 这是新型农村合作医疗制度的发展趋势与建设目标首先, 将新型农村合作医疗制度与城镇居民农民工灵活就业人员未成年人以及大学生的医疗保险制度整合为城乡居民医疗保险制度已经具备了制度条件这是由于这些群体与农民一样, 所能享受的医疗保险制度都是依靠个人的少量缴费以及政府的财政投入而设立的, 其缴费结构缴费额度以及补偿方式与补偿比例全国各个地方基本一致, 将这些群体整合为享受同一个医疗保险制度, 有助于城乡居民的人口流动, 也有助于将原有碎片化的医疗保险制度整合为全国统一的城乡居民医疗保险制度应当注意到, 由于农民工是一个特殊群体, 其职业类型和受雇主体不确定, 工作地点具有较强的流动性, 因此应让他们自由选择参加社会医疗保险或城乡居民医疗保险制度其次, 加快新型农村合作医疗制度的整合已经具备了良好的外部环境一方面, 随着统筹城乡改 66

4 1 革的进行, 全国很多地区进行了城乡户籍制度改革, 取消了户籍意义上的农民, 就地转化为居民, 这些人已不太适用于新型农村合作医疗制度, 可以参加城镇居民医疗保险制度另一方面, 随着城镇化进程的加快, 大量从事种植养殖业的农民也转变为城镇职工, 使得农村人口日益减少, 应该参合人数也越来越少, 参合农民人数占该地区总人口的比重越来越小例如, 按照厦门市政府的规划,2010 年厦门农村户籍人口将从 2005 年的 72 万减少到 45 万, 之后并继续保持下降趋势这就为建立城乡居民医疗保险制度扫清了身份上的障碍把新型农村合作医疗与城镇居民大学生以及未成年人等医疗保险制度整合为城乡居民医疗保险制度将是一个必然趋势再次, 把新型农村合作医疗制度整合为城乡居民医疗保险制度有着较为深厚的民意基础经过 30 多年的改革开放, 我国一些地方城乡经济得到了快速发展, 城乡居民普遍要求提高医疗保障水平, 实行城乡统筹相互整合的城乡居民医疗保险制度, 缩小城乡居民之间的医疗保险待遇差距笔者在福建厦门江苏昆山浙江萧山山东青岛等地的入户访谈表明, 如果让参合者多缴纳一些参合费用以获得更高比例的医疗补偿, 尤其是获得可以连续积累的门诊补偿, 大多数参合者是愿意的实际上, 厦门等地每年都有大量人员放弃新型农村合作医疗制度而选择个人缴费标准更高 ( 补偿待遇也随之提高 ) 的社会医疗保险制度, 杭州实行了可转换的城乡居民基本医疗保险制度这就意味着, 实现新型农村合作医疗制度的整合具有深厚的群众基础这就需要我们结合各地实际, 加强城乡居民医疗保险制度的建设研究, 加快新型农村合作医疗制度的整合, 促进医疗保险制度更加公正持续地发展当然, 将农民城镇居民农民工灵活就业人员未成年人以及大学生的各种医疗保险制度整合为统一的城乡居民医疗保险制度需要我们着力做好以下几个方面工作 : 第一, 将农民城镇居民农民工灵活就业人员未成年人以及大学生的医疗保险制度整合为统一的城乡居民医疗保险制度借助于保险精算理论与方法, 借助于各地 GDP 财政收入以及城乡居民人均纯收入截面数据, 科学地测算出参保民众的个人缴费以及政府的财政补助额度, 形成更加科学合理的筹资增长机制同时, 借助于当地城乡居民医疗费用的构成情况, 测算出门诊与住院相结合的费用补偿所需要的经费投入, 进而满足各参保主体对城乡居民医疗保险制度的持续性发展性与受益性的期待, 避免出现反馈性抑制 2, 这是确保城乡居民医疗保险制度持续发展的根本第二, 新型农村合作医疗制度整合为城乡居民医疗保险制度要能够让参保者获得门诊补偿新型农村合作医疗制度在试点过程中采取了只报住院不报门诊这种保大不保小补偿模式, 这是针对参合者个人缴费数额较少政府财政投入相对较为有限的情况下, 为了解决参合者因病致贫与因病返贫而进行的一种制度安排但是, 这样的制度安排使得它的受益面较窄, 绝大多数参合者得不到补偿, 参合者的参合积极性受到打击因为按照国家卫生部调查, 大病人数一般只占总发病人数的 5% 以下 3 因此, 可以增加新农合的筹资总额, 按照社会医疗保险药品目录实行门诊补偿, 逐渐提高门诊补偿比例以及门诊补偿限额, 逐步缩小城乡门诊补偿待遇差距, 使得城乡居民都能够享有门诊补偿待遇, 减少各个群体之间的医疗保险门诊补偿待遇不平等, 切实减轻参合者的门诊费用负担实行门诊补偿不仅需要我们提高筹资总额, 还需要我们加快农村卫生室建设的投入, 将村卫生室纳入到新型农村合作医疗门诊补偿机构之中, 让它们成为城乡居民医疗保险的定点医疗机构, 成为乡镇卫生院的基层医疗机构为此, 不仅要取消在村卫生室就医不能获得补偿的规定, 而且要规定参保者在村卫生室或农村社区卫生服务机构发生的医疗费用补偿比例最高, 努力引导参保者主动到基层医疗卫生机构接受治疗, 真正方便群众就医降低医疗成本第三, 新型农村合作医疗制度整合为城乡居民医疗保险制度要能够让参保者获得住院补偿要打 1 例如, 北京重庆杭州西湖区福建厦门上海嘉定区以及青岛崂山区等都进行了户籍制度改革 2 反馈性抑制是指由于预期受益面小反过来会影响城乡居民的参保意愿, 造成这个制度无法持续发展年和 2003 年两次全国卫生服务调查显示, 每年仅有 3%~4% 的农村人口住院治疗 67

5 破原来针对城镇居民农民等不同群体设立的住院补偿比例, 建立整合的城乡居民住院医疗保险待遇, 切实消除生活在同一个地区的不同阶层人员的住院保险待遇差距, 真正体现城乡居民医疗保险待遇之间的公平为此, 要调整参保者住院费用统筹基金支付比例, 逐步将各个参保者因病住院发生的不同起付线调整为相同的起付标准, 各个参保者住院医疗费用超过起付线标准以上部分在不同级别医疗机构内所给予的补偿比例应该相同也就是说, 在同一级别医疗机构所发生的住院医疗费用的起付线与补偿比率都应该相同, 不能因人因阶层而异, 而应当规定每个参保者享有同等的最高补偿限额, 改变最高补偿限额与参保者身份相挂钩的做法为此, 就要理顺管理体制, 把原来分属卫生社保劳动等部门的基本住院医疗保险统一归口到社保部门经营管理, 把分散在各个部门各种不同类型的医疗保险基金整合为统一的城乡居民医疗保险基金, 并由社保部门统筹使用第四, 整合城乡医疗救助制度, 使之与城乡居民医疗保险制度相互衔接由于现行的医疗救助对象以最低生活保障线为甄别标准, 而最低生活保障线又存在着明显的城乡差别, 因此, 城乡整合的医疗救助办法内在地要求我们改革现行的城乡居民最低生活保障线, 提高农村居民最低生活保障线, 打破被救助者的身份与户籍束缚, 采取同一个区 ( 县 ) 城乡居民实行同一种最低生活保障线标准的办法, 以便扩大乡村居民的救助范围与救助比例同时, 在医疗费用的垫付救助资金的补助比例等方面, 城乡居民也要按照同一个标准进行只有做到救助对象的甄别标准一致, 救助项目以及补偿待遇的一致, 才能真正建立起城乡整合的医疗救助制度, 也才能促进整个城乡居民医疗保险制度的持续发展参考文献 : [1] 周绿林. 医疗保险学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2003:250. [2] 宋晓梧. 中国社会保障制度建设 20 年 [M]. 北京 : 中州古籍出版社,1998: [3] 朱玲. 政府与农村基本医疗保健保障制度选择 [J]. 中国社会科学,2000,(4):4-9. [4] 高和荣. 没有财政投入也能做好农村合作医疗 [EB/OL].( )[ ]. article_6910.html. [5] 中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 [EB/OL].( )[ ]. ea4aec28647d27284b7351c4.html. [6] 截至 9 月底全国 8.14 亿人参加新农合参合率为 91.5% [EB/OL].( )[ ]. cn/gb/99014/ html. ( 责任编辑刘梅康 ) On Integration of New Rural Co-operative Medical System GAO He-rong (School of Public Affairs, Xiamen University, Xiamen, , China) Abstract: Since 2003, it has been obvious that the implementation of the new rural co-operative medical system has a positive effect on the problem of the peasant illness and poverty. However, with the development of economy and society in both urban and rural places, and with the promotion of public health care standards, it is necessary for us to accelerate the integration of the medical security system, breaking the boundaries of the medicare security systems which are established according to identity and occupation. So we should intensify our efforts to strengthen the medical insurance actuarial research, in accordance with individual accounts and social principles to integrate the new rural co-operative medical system with migrant workers, minors, and medical security system, so as to promote the development of medical security system. Key words: new rural cooperative medical system; institution integration; resident medical insurance; medical security Security 68

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, 1,,,,,, ( ), ( ), ( ), ( ),,,,,,,,,, : +,,, + +,,. + : +,,,,, (, ),,,,,,,,,,, ( ),,,,,, 1,, -,,,.,,,, : : * 黄平克莱尔内容提要 : 本文通过对四省八村的调查, 认为土地的缺乏是促使农民外出务工的一个重要因素, 但不是一个充分甚至必要的条件 ; 农村剩余劳动力也不是外出务工的必要条件 ; 是农业收入的相对低下, 使农民日益倾向于非农职业, 自愿放弃农业外出务工以挣得高于农业的收入,,,,, 1,,,,, * -, ( ),,.,,,,,,,,,, 1,,,, %,, (- % ), %,

福建江夏学院学报 第 1 卷第 2 期 Vol.1 Journal of Fujian Jiangxia University 2011 年 12 月 No.2. Dec.2011 政治 法律 论新型农村合作医疗制度的整合 11 高和荣 厦门大学公共事务学院 福建厦门 摘 要 2003

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