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1 编号 手术名称 经阴道子宫切除术及阴道前后壁修补术 英文名称 vaginal hysterectomy and anterior and posterior corporraphy 别名 vaginal hysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior ; colpohysterectomy and colporrhaphia anterior-posterior; 经阴道子宫切除加前后壁修补术治疗子宫脱垂 ;vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior colporrhaphy ICD 编码 概述 子宫颈外口下降到坐骨棘平面以下, 称子宫脱垂 宫颈下降, 未达阴道口, 为 Ⅰ 度轻 ; 宫颈下降达阴道口 未出口外, 为 Ⅰ 度重 宫颈脱出于阴道口外, 宫体仍在阴道内, 为 Ⅱ 度轻 ; 宫颈及部分宫体脱出于阴道口外, 为 Ⅱ 度重 宫颈 宫体全部脱出于阴道口外, 称 Ⅲ 度子宫脱垂 ( 图 ) 常伴有不同程度的阴道前 后壁膨出和宫颈延长 1843 年 Esselman 经阴道切除子宫以治疗重度子宫脱垂,150 年来术式不断 改进, 麻醉 输血及监护等技术日趋完善, 经阴道子宫切除术被广泛采用 切除

2 了子宫, 将其两侧组织的断端缝合, 即封闭其空隙, 更加强盆底的支持功能 ; 同时修补阴道前后壁, 可防膀胱 直肠再度膨出, 并加强肛提肌功能 切除肥大 延长的宫颈, 可消除恶性病变的威胁 ; 切除子宫, 可治疗功能性子宫出血 中小型子宫肌瘤等并发病 但操作比较复杂, 手术需时较长, 出血 感染机会较多, 故应慎重 ( 图 ~ )

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5 适应证 更年期 绝经期 Ⅱ Ⅲ 度子宫脱垂, 伴宫颈肥大 延长或癌前病变, 并发功能性子宫出血 中小型子宫肌瘤等 禁忌证 1. 全身状况不良, 如严重心脏病 高血压病 肾炎 糖尿病 肝硬化 肝功能损害 活动性肺结核 肺功能不全 长期咳嗽 精神异常 恶性肿瘤 出血性疾病及严重贫血等均不宜手术, 待好转后再考虑 2. 外阴炎 阴道炎 ( 滴虫 真菌或老年性 ) 重度宫颈糜烂或盆腔炎等, 应于控制后施术 3. 子宫颈和 ( 或 ) 阴道溃疡, 未愈合时不宜手术 ; 如溃疡表浅 且位于切除范围内者, 亦可手术 4. 宫颈或宫体有恶性病变者 不宜作子宫脱垂手术 宫颈原位癌或很早期子宫体癌, 可考虑经阴道切除子宫, 修补阴道前 后壁 5. 月经期 妊娠期及哺乳期均不宜手术 月经净后 3~7d 施术, 则下次月经来潮前切口已愈合 如孕期手术, 则子宫脱垂复发的可能性大 哺乳期组织脆弱, 缝线易切组织, 易出血, 感染易扩散

6 术前准备 1. 术前数日吃富营养 易消化饮食 术前 2d 少渣饮食, 术前晚餐少量为宜, 手术日禁早餐, 以免术时呕吐 2. 术前 3d 开始, 每日用肥皂液轻轻擦洗阴道壁各部, 后以清水冲净, 再用 新洁尔灭液冲洗, 擦干阴道壁 3. 手术前晚清洁灌肠 4. 手术前 1 天备皮, 备皮范围包括耻骨联合 外阴部 大腿上 1/3 内侧面臀部下面及肛门周围 ; 估计手术困难 需经腹部手术者, 同时清理腹部皮肤 5. 因手术经阴道进入腹腔, 消毒应更严密 应作好输血准备 麻醉与体位 硬膜外持续麻醉, 或腰椎麻醉 膀胱截石位同阴道前后壁修补术 手术步骤 1. 经阴道子宫切除术及阴道前壁修补术 (1) 常规消毒外阴及阴道, 铺盖消毒巾 以金属导尿管导尿 用 4 号丝线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上, 以暴露前庭 用阴道拉钩撑开阴道, 暴露宫颈, 再以双爪钳或组织钳夹住宫颈前唇, 向阴道外口牵引 注普鲁卡因或生理盐水加适量肾上腺素 ( 高血压者禁用 ) 入阴道黏膜下 膀胱两侧等处 ( 图 ) 阴道前壁的膀胱沟( 图 ) 下作弧形切开, 两侧应达侧穹窿

7 (2) 用弯剪刀自切口伸入阴道壁与膀胱壁之间, 剪刀尖应靠阴道壁, 一张一 合, 自膀胱分离阴道壁, 小心向尿道口方向 直达尿道口下约 1cm 处 后纵形剪 开阴道前壁 切口呈倒置的 T 字形 ( 图 )

8 (3) 用鼠齿钳夹住已剪开的阴道前壁, 向两侧牵引, 暴露切口下的膀胱 钝 性分离, 推开耻骨膀胱宫颈筋膜, 达到耻骨直肠肌的内缘 ( 图 ) (4) 牵引子宫颈向下, 可见膀胱附着于宫颈上 膀胱与宫颈交界处被覆一层

9 筋膜, 剪开此筋膜 并向两侧延伸 ( 图 ) (5) 用纱布包裹手指, 分离膀胱与子宫颈间的松疏结缔组织, 上推达膀胱子 宫腹膜反褶处, 游离膀胱 ( 图 )

10 (6) 用小长拉钩将膀胱向上牵引, 显露膀胱子宫腹膜反褶, 用弯血管钳夹住 腹膜, 切开, 并向两侧延长切口 ( 图 ) 缝 1 针丝线留作腹膜边缘 的标记 (7) 推膀胱向上 ( 图 ), 随即置拉钩于腹膜腔, 牵开切口, 同时 使膀胱向上侧方, 输尿管亦随膀胱上移, 可免受损伤 ( 图 )

11 (8) 将宫颈向前上方牵引, 显露宫颈后壁及阴道后穹窿 在阴道后壁与宫颈 上皮接合处环形切开, 两侧与前壁切口相连 ( 图 )

12 (9) 向前上方牵紧子宫颈, 从宫颈上剥离阴道壁, 露出宫颈旁的主韧带及后 侧方的子宫骶骨韧带 ( 图 ) (10) 切开后穹窿部的腹膜, 用手指向两旁扩大切口, 并伸入子宫直肠陷凹, 检查韧带 附件及子宫有无粘连 ( 图 )

13 (11) 用弯血管钳夹住左侧宫骶韧带, 切断双重缝合结扎 ( 图 ) (12) 用弯血管钳夹住左侧主韧带, 内有子宫动脉下行支, 切断, 双重缝合结 扎 ( 图 )

14 (13) 同法处理右侧子宫骶骨韧带和主韧带 (14) 将子宫体自前穹窿内或后穹窿内牵出, 以 3 把长弯血管钳紧邻宫体左侧缘夹住阔韧带 包含输卵管 圆韧带和卵巢韧带 ( 图 ) 在内侧 1~ 2 把钳间切断, 用 10 号丝线双重缝合 结扎 同法处理右侧阔韧带和输卵管后, 切除子宫

15 (15) 检查卵巢有无异常, 检查各韧带及输卵管残端有无出血 线结有无松脱 ( 图 ) (16) 牵引前缝于腹膜边缘的标记线, 露出腹膜切口边缘, 开始缝合盆腔腹膜

16 ( 图 ) (17) 用 4 号丝线从右侧前腹膜穿针, 逐一提起各残端的牵引线, 缝针逐一穿 过各残端组织, 最后由后腹膜穿出, 结扎 各韧带及输卵管残端露于腹膜外 同 法缝合左侧腹膜 最后缝合两侧之间的腹膜, 即关闭腹腔 ( 图 )

17 (18) 将两侧的圆韧带 输卵管 卵巢韧带及子宫骶骨韧带用 4 号丝线分别相对缝合, 以加强盆底的托力 (19) 在阴道横沟与膀胱沟之间的膀胱, 如膨出严重, 可用 1-0 铬制肠线在其壁上做 1 次或 2 次荷包缝合 ; 膨出较轻, 可在膀胱表层筋膜上间断缝合数针, 均可缩小膨出的膀胱 然后将膀胱及尿道两侧的筋膜缝合于中线上 ( 图 ), 矫正膀胱和尿道膨出

18 (20) 剪除阴道前壁多余的部分 以 2-0 铬制肠线相对间断缝合阴道壁 缝针穿过壁下各韧带残端, 以防出现阴道壁下死腔 2. 阴道后壁修补术 (Posterior Colporrhaphy) 修补阴道后壁的目的主要是将因子宫脱垂而扩大了的生殖裂孔缩小, 即将两侧肛提肌缘缝合于直肠之前 (1) 将鼠齿钳分别夹着两侧小阴唇内下方 ( 约在前庭大腺管开口之下方 ), 将两钳向中线并拢, 以两指伸入阴道 感到松紧适宜为度, 然后将鼠齿钳向两侧提取拉开, 用刀切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线 ( 图 )

19 (2) 用两把鼠齿钳分别钳住横切口的上 下缘, 作为牵引 在会阴体与阴道 壁之间用剪刀稍加分离, 随即用弯剪刀沿正中线一张一合, 分离阴道后壁与直肠, 剪刀尖紧靠阴道后壁, 避免损伤直肠 ( 图 )

20 (3) 用纱布包裹手指, 将阴道后壁向上 外分离 暴露直肠及其侧方的肛提 肌 ( 图 ) (4) 直肠膨出重, 在直肠壁上做一两次荷包缝合, 缩小膨出的直肠壁 后用 2-0 铬制肠线, 自顶端开始将直肠两侧的筋膜相对间断缝合于直肠前的中线 ( 图 )

21 (5) 相对间断缝合肛提肌内缘, 在第一缝线结扎前, 应先测试阴道腔, 可容 二指为适宜 缝完后肛提肌裂缩小 ( 图 ) (6) 沿虚线部位剪除两侧的多余阴道黏膜 用 2-0 铬制肠线 自顶端开始间

22 断缝合阴道壁 用丝线间断缝合会阴的皮肤, 或用肠线于皮下连续缝合 ( 图 ) 手术结束后, 阴道口应能通过二指 术中注意要点 1. 切开腹膜时, 注意避免损伤膀胱 解剖关系不清楚时, 以左手示 中指经后穹窿切口伸入盆腔, 于子宫体前顶出腹膜反褶处, 切开 2. 钳夹子宫峡部两侧组织时, 宜紧贴子宫, 防止损伤输尿管 钳夹各韧带 输卵管组织不宜太多, 以免滑脱 3. 各韧带及输卵管宜用 3 把钳钳夹, 在内侧 1~2 钳之间切断, 残端尚有两钳夹住, 当不易滑脱 各残端宜用 7-0 丝线缝合结扎 2 次, 以防 1 次缝扎之线结滑脱 4. 各残端在腹膜外以专用缝线相对缝合, 但不宜用残端之牵引线相互结扎, 以防结扎不牢而松结 术后处理 1. 参考阴道前后壁修补术 2. 术后 24h 取去枕头, 头平卧位, 血压偏低者宜垂头仰卧位数小时,24h 后平卧或半坐卧位

23 3. 因术时出血较多 术后亦可能出血, 麻醉可致血压降低, 故应根据病情每半小时测血压 脉搏 1 次, 至 6h 平稳后, 改 1~2h 1 次 手术经阴道进入腹腔, 有感染的机会, 应注意测量体温 4. 术后当日静脉滴入生理盐水及 5% 葡萄糖液应达 3000ml, 术后 1~2d 每日静脉滴入生理盐水及 5% 葡萄糖液达 2500ml 术后 1~2d 宜进流食,3~4d 进半流质食物, 第 5 日进普通饮食 5. 术后 24h 取出填塞在阴道内的纱布 6. 给予抗生素, 持续 1 周 主要并发症 1. 出血或血肿术时血管或残端结扎不牢固, 术后短时间内可发生大量出血, 应拆开阴道壁缝线, 寻找出血的血管, 重新缝扎 如只少量出血, 可用纱布填塞阴道压迫止血, 并用止血药物如云南白药等 2. 创口感染阴道皱襞多, 故不易彻底消毒 术野小血管渗血的积聚, 有利于细菌繁殖, 术后有血肿形成, 则更易发生感染 轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出, 伴有阴道灼热感 ; 重者体温波动 升高, 阴道壁缝合处愈合不良或坏死, 有脓性分泌物, 可应用抗生素, 引流, 并保持外阴清洁 3. 泌尿道并发症 1 尿少 (<600ml/d), 由于术后不愿喝水或天热汗多所致, 应自静脉补充生理盐水或 5% 葡萄糖液 ;2 尿道炎 膀胱炎, 多因反复导尿所致, 有尿频 尿急 血尿等症状, 给予抗生素 利尿剂等治疗 述评

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