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1 北京大学学报 医学版 :373:09;:1981;:939;%0#&%3#+%5#*'' ++ 自主神经介导性晕厥患儿 % 动态血压研究 陈 % 丽 & 陈建军 & 金红芳 & 唐朝枢 * & 杜军保 &# 北京大学第一医院儿科 北京 %&'''+*# 北京大学基础医学院生理与病理生理学系 论著 摘 % 要 目的 探讨自主神经介导性晕厥 $3; 患儿 * 动态血压监测 " " 中各项参数的变化 并分析 * 动态血压变化模式对 3; 患儿的诊断价值 方法 *''( 年 ( 月至 *''- 年 + 月在北京大学第一医院儿科就诊的 3; 患儿 ( 例 其中男 *' 例 女 *( 例 年龄平均 &&(F*- 岁 同时匹配对照组儿童 *+ 例 其中男 &* 例 女 && 例 平均年龄 &&'F+* 岁 进行血流动力学类型检测 将 3; 患儿分为血管迷走性晕厥 $00; 组 共 & 例 其中男 ( 例 女 例 平均年龄 &&.F*- 岁 和体位性心动过速综合征 $$$61; 组 共 +& 例 其中男 &+ 例 女 &- 例 年龄平均 &&(F* 岁 比较呈现不同血流动力学模式的儿童 * 动态血压中的各项参数的变化及 * 动态血压变化模式对 3; 的诊断价值 采用 ;;;&'' 软件进行统计 结果 61; 组的全天平均舒张压 白天平均舒张压和夜间平均收缩压比对照组分别增高了 -*AA 和 '+A 两组之间差异均有统计学意义 ''. 而 00; 组患儿的全天平均舒张压 白天平均舒张压和夜间平均收缩压与对照组相比差异均无统计学意义 ''. 与对照组相比 00; 组和 61; 组患儿的收缩压昼夜差值分别减少了 +.*A 和 *-*A 两组之间差异均有统计学意义 ''&00; 组和 61; 组患儿的全天平均收缩压 白天平均收缩压 夜间平均舒张压以及舒张压昼夜差值与对照组相比差异均无统计学意义 ''.* 血压波动曲线结果表明 在 00; 组及 61; 组中 呈现 非勺型 者的比例均明显高于对照组 --A &(A.A &(A''& 但 非勺型 者的比例在 00; 组和 61; 组中差异无统计学意义 ''.* 血压 非勺型 对于诊断 3; 的敏感度为 'A 特异度为 -*A 诊断符合率为 (&A 结论 3; 患儿的自主神经功能调节失衡 * 动态血压变化模式对 3; 具有诊断价值 关键词 晕厥 自主神经系统 血压测定 儿童 中图分类号.#*%% 文献标识码 %% 文章编号 &(&&()*'''+'++'. &'#+,##&(&&()#*''#'+#'** (&$'$!#"%$#%# $'&!'#" 938 & 935 & 5:3 & 13 * 75" & &#$47&'''+*# 47;$$$;$$ ()(%.2"1$"" $3;$=$"" $3;#%!$3;*'*( &&(F*-$ 47 5*''( $*''-$#1$&*&& &&'F+*$$#$3; $#$$00; &$(&&.F*-$$ 61;+&$&+&-&&(F* #$$"" $""=#;;;&'' $#)!$!$$ $61;$ $''.$"-*AA '+A$ "$$"00;$''.#1$ $00;61; $$''&$"+.*A *-*A$# 基金项目 国家十五科技攻关课题 *''(*'&' 和首都医学发展基金 *''**+'+(;"121$ *''(*'&'$$*''**+'+( "!##$#

2 + 北京大学学报 医学版 :373:09;:1981;:939;%0#&%3#+%5#*'' 1$$$$ $$$ 00;61;$$''.#1 $$""00;61; $--A &(A.A &(A''&# $"00;61;''.#1$$ $$$$""3;'A-*A (&A $##"$!#1$"$$3;# $""$3;# +,*-.)/%;$$3 %% 人类的血压变化有明显的昼夜波动特征 & 这种血压昼夜节律变化对机体的活动和保护心血管正常结构与功能是有益的 血压的波动受体力 脑力活动改变的控制 并受交感迷走神经平衡昼夜节律性变化的影响和神经内分泌激素水平的调控 * 动态血压监测 "" 作为一种无创性技术已在临床广泛应用 它能较全面准确地反映受测者 * 的血压总体水平 * 动态波动规律和昼夜节律变化 等在 & 年发现直立性低血压成人患者的昼夜血压调节功能失常 在儿童不明原因晕厥? $7; 中 -'A 系血管迷走性晕厥 $00; 体位性心动过速综合征 $$$61; 直立性低血压 $6 及自主神经功能障碍 $$$ 等 上述疾病是由多种因素触发引起的自主神经介导性晕厥 $3; 研究 3; 患儿 * 中各项参数的变化及分析 * 动态血压变化模式对 3; 患儿的诊断价值 将对临床上探寻诊断 3; 的无创性客观方法具有重要意义 因此 本研究将通过临床研究 采用 * 分析 3; 患儿的 * 动态血压变化 资料与方法 #% 一般资料 *''( 年 ( 月至 *''- 年 + 月在北京大学第一医院儿科就诊的 3; 患儿 ( 例 其中 & 例 **#A 为 00; 患儿 男 ( 例 女 例 平均年龄 &&.F *- 岁 +& 例 +A 为 61; 患儿 男 &+ 例 女 &- 例 平均年龄 &&(F* 岁 所有患儿均经详细询问病史 体格检查 生化检查 常规 &* 导联心电图 心电图 超声心动图 脑电图 头颅 1 或 : 等一系列检查仍不能明确患儿晕厥的原因时 进行基础直立倾斜试验 " 71 或舌下含化硝酸甘油激发的倾斜试验 "$$ ;371 检查 并进行 * 同时匹配正常儿童 *+ 例做为对照组 其中男 &* 例.**A 女 && 例 (-A 平均年龄 &&'F+* 岁 经询问临床病史 体检 实验室生化检查后 除外晕厥以及心血管疾病等相关病史 本研究已通过北京大学第一医院伦理委员会批准 #% 检查方法 ##%71 + % 患儿实验前 + 停用一切影响植物神经功能的药物 实验前 &* 禁食 实验时要求安静 光线黯淡 温度适宜 应用美国 *''' 多导生理监护仪持续监测心电图 血压的变化 并定时记录 每次 * 出现症状时连续记录 患儿仰卧 &' 记录基础动脉血压 心率及心电图 再站立 &' 重新记录血压 心率及心电图 以除外直立性低血压等疾病 然后站立于倾斜床上 倾斜 'L 直至出现阳性反应或完成. 的全过程 ##%;371 %71 阴性者站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油 /,4 最大量不超过 +'' 再持续观察至出现阳性反应或含药后 *' 含药后动态记录 & 次动脉血压 心率的变化 ##%*% 具体检测程序为 & 临床医师选择有检测指征的患者 详细填写 申请单 * 检测前 用水银柱血压计常规测量 * 次并记录血压值 常规测压应与 在同一上臂 用相同规格的袖带 + 监测仪装上电池 与电脑连通 进行监测仪初始化 输入检测日期和时间 输入受检姓名和编号 设定检测时间段和充气测压间隔时间 给受检者上臂规范地缠扎相适的袖带 肩部斜佩监测仪 手动随机测压 &/* 次 与人工测压数据对照 并向受检者介绍检测的要求与注意事项.* 检测完毕后 将监测仪记录的信息输入回放分析系统 并输入受检者的姓名 性别 身高与体重等信息 编辑 修改 报告 数据储

3 陈 % 丽 等 % 自主神经介导性晕厥患儿 * 动态血压研究 +. 存并打印结果 ##% 纳入研究变量 %* 血压观察指标包括 全天平均收缩压 全天平均舒张压 白天平均收缩压 白天平均舒张压 夜间平均收缩压 夜间平均舒张压 收缩压昼夜差值及舒张压昼夜差值 其中夜间血压的调节主要受迷走神经的调控 白天血压的调节主要受交感神经的调控 收缩压的昼夜差值可反映交感神经和迷走神经调节的平衡状态 #% 判断标准 ##%00; 的诊断标准 %00; 的诊断标准主要包括 & 年长儿多见 * 有晕厥表现 + 多有诱发因素 倾斜试验 71 达到阳性标准. 除外其他疾病 当患儿在 71 中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为 71 阳性 血压下降 收缩压 -'&'&++4 或舒张压.' 或平均血压下降 *.A 心率下降 出现窦性停搏代之交界性逸搏心率 一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达 + 的心脏停搏 + 如患儿未达到以上标准 但已出现晕厥或接近晕厥者仍为阳性 如仅有血压下降则不能判为阳性 心率减慢 心动过缓 是指 / 岁 心率 (. 次,(/- 岁 心率. 次, 大于 - 岁 心率 ' 次, 其中血压明显下降 心率无明显下降者称为血管迷走性晕厥 血管抑制型 以心率骤降为主 收缩压无明显下降者称为血管迷走性晕厥 心脏抑制型 心率与血压均有明显下降者称为血管迷走性晕厥 混合型 + ##%61; 的诊断标准 %61; 的诊断标准主要包括 & 年长儿多见 * 多有诱发因素 + 伴有头晕 头痛 疲劳 视物模糊 胸闷 心悸 手颤 不能耐受运动 严重时可出现晕厥发作等直立不耐受的症状 直立试验或 71 达到其标准. 除外其 他疾病 其中直立试验或 71 的阳性标准为 当患儿在 71 的 &' 内心率增加 +' 次, 或心率最大值 &*' 次, 同时伴有直立后的头晕或眩晕 胸闷 头痛 心悸 面色改变 视物模糊 倦怠 晨起不适 严重时出现晕厥等症状. ##%* 判断 & % 夜间血压比白天下降幅度 &.A 为血压昼夜节律正常 呈双峰一谷型 称为 勺型 血压 夜间下降 &.A 表示昼夜节律异常 称为 非勺型 血压 本研究将采用 非勺型 血压作为辅助诊断 3; 的指标 对其诊断价值进行评价 #% 统计学处理应用 ;;;&'' 统计软件 计量资料以均数 F 标准差 F 表示 计数资料采用例数 百分数 表示 对于计量资料 方差齐者采用方差分析进行组间比较 方差不齐者采用非参数检验进行组间比较 对于计数资料采用 * 检验 以 ''. 为差异有统计学意义 对诊断价值评价将以临床诊断作为 金标准 计算灵敏度 特异度和诊断符合率 结果 #% 各组患儿 * 中各项参数结果 61; 组的全天平均舒张压 白天平均舒张压和夜间平均收缩压分别比对照组增高了 -*A A 和 '+A 差异有统计学意义 ''. 而 00; 组患儿的全天平均舒张压 白天平均舒张压和夜间平均收缩压与对照组相比差异均无统计学意义 ''. 与对照组相比 00; 组和 61; 组患儿的收缩压昼夜差值均明显低于对照组 分别减少了 +.*A 和 *-*A''&00; 组和 61; 组患儿的全天平均收缩压 白天平均收缩压 夜间平均舒张压以及舒张压昼夜差值与对照组相比差异均无统计学意义 ''. 表 & 图 & 表 晕厥患儿与正常对照儿童 * 动态血压各项参数比较 $""00;61;$ $ $ $ $ $ $ ;$ $ A $ $ A *+ &'(#''F#'.#.F#&* &&+#.(F-#.* +#('F#(.#*F.#.*#(F+#-. &.#-(F.#.+ &#-*F(#-( 00; & &'-#''F&'#.- &#+-F.#.' &&&#F&&#-- #F#( &''#'F#.#+F#.+ &'#&(F.#& K &.#*F.#-+ 61; +& &&'#&'F&*#(& #.-F-#+- &&#'+F&+#&( (#F-#* &'&#''F&*#.#&+F-#'( &&#+F.#-& K &(#+&F#- '#.+ '#** *#(*- *#*& &#. '#.& :.#*+. &'#* %%00;$61;$$$#'#'.K'#'&#&'&++4#

4 + 北京大学学报 医学版 :373:09;:1981;:939;%0#&%3#+%5#*'' #% 昼夜节律变化结果在 00; 组中. 例患儿的 * 血压波动曲线结果为 勺型 && 例患儿为 非勺型 在 61; 组中 && 例患儿的 * 血压波动曲线结果为 勺型 *' 例患儿为 非勺型 在 00; 组及 61; 组中 呈现 非勺型 者的比例均明显高于对照组 --A &(A.A &(A''& 但 非勺型 者的比例在 00; 组和 61; 组中差异无统计学意义 ''. 因此 本研究将 非勺型 血压波动模式用于判断 3; 发现其诊断的敏感度为 'A 特异度为 -*A 诊断符合率为 (&A 表 * 图 00; 组 61; 组和对照组 * 收缩压变化曲线图 0$*$" 00;61;$ % 表 3; 组 00; 组及 61; 组与正常儿童 * 血压昼夜波动曲线分析 $="" 00;61;$ $" " 3 ; *+ &(#A &-*#A 3; ( +&#'A &+#'A &#.(' '#''' %00; & &&-#-A.+&#+A &'#.& '#''& %61; +& *'#.A &&+.#.A &&#-(. '#''& %%3;$#6""1" &#'#'&# 讨论 生物体都有 * 的生物节律 人类的血压变化有明显的昼夜波动特征 & 正常人凌晨 点至 - 点血压上升 白昼血压处于相对较高的水平 下午 点至 点血压又上升 而后呈缓慢下降趋势 ' 点至 + 点血压处于最低谷 以后又呈上升倾向 正常情况 * 下 夜间血压比白天下降幅度 &.A 勺型 血压 这种血压昼夜节律变化对机体的活动和保护心血管正常结构与功能是有益的 若夜间血压下降的趋势变小 &.A 全天血压曲线趋于平缓 则为昼夜节律异常 非勺型 血压 血压昼夜波动的调控机制至今尚不很清楚 主要受体力与脑力活动 睡眠与清醒状态 神经内分泌昼夜改变和精神因素等多方面影响 其中体力活动和精神因素是调节血压水平的决定性因素 白昼交感神经作用占优势 血浆儿茶酚胺浓度升高 而夜间睡眠时 迷走神经张力增高 对外界的干扰反应性明显降低 所以 白昼血压相对升高且波动大 而夜间血压相对降低且稳定 收缩压主要受心排出量的影响 昼夜的活动量变化很大 心排出量和收缩压也随之有较大的变化 而舒张压主要受自主神经影响 故相对比较稳定 * 作为一种无创性技术已在临床广泛应用 它能较全面准确地反映受测者 * 的血压总体水平 动态波动规律和昼夜节律变化 补充了随测血压的不足 为临床诊断血压异常 判断高血压程度和评估靶器官损害 指导合理降压治疗 正确评价抗高血压药物疗效以及临床研究 提供了较为满意的手段和科学的依据 由于血压的变化受到年龄 身高 体重指数 昼夜节律以及精神活动等多种因素的影响 所以在临床上应用 * 对患者的血压波动情况进行分析时 还应尽量避免较多因素的影响 血压受自主神经调节 但 3; 患儿的自主神经调节失衡 所以通过 * 分析 3; 患儿的血压变化情况将对明确其血管调节机制具有重要意义 目前 临床上诊断儿童 3; 主要依赖于 71 由于 71 具有一定的危险性 所以通过分析 * 动态血压变化模式对 3; 患儿的诊断价值 将对临床上探寻安全 无创的 3; 客观诊断方法具有重要意义 本研究通过对 ( 例 3; 患儿进行 * 研究 发现 61; 组患儿全天平均舒张压 白天平均舒张压和夜间平均收缩压均明显高于对照组 说明 61; 患儿夜间交感神经活性增高 迷走神经活性降低 目前 临床上多数通过研究晕厥患儿的心率变异性 "0 进而研究其自主神 ( 经调节 24 等对 例不明原因晕厥患者进行了 0 分析 他们在患者处于平卧位及直立位时进行 *. 心电图采样 并采用频域法分析其低

5 陈 % 丽 等 % 自主神经介导性晕厥患儿 * 动态血压研究 频 B$8 高频 B$ 及低频, 高频 8, 值 所有的变量均在平卧位的最后. 内 71 最初的. 内以及 71 结束之前进行测量 结果发现在平卧位时 发生晕厥和未发生晕厥的患者的血流动力学类型和 0 的各项参数值基本相似 在直立位时 71 阳性组的 8, 降低了 &&A 而 71 阴性组升高了 &&.A 在 71 的最初. 内 +( 例 71 阳性患者中有 ++ 例的 8, 降低 而 *( 例 71 阴性患者中只有 + 例的 8, 降低 最终得出晕厥患者在平卧位时交感神经活性增高 迷走神经活性降低 在直立位时 晕厥患者的迷走神经活性增高 交感神经活性降低 对本组儿童的 * 研究也发现 61; 组患儿全天平均舒张压 白天平均舒张压和夜间平均收缩压均明显高于对照组 说明 61; 患儿夜间平卧位时交感神经活性增高 迷走神经活性降低 这与国内外研究结果一致 ->&. 00; 患儿与对照组患儿相比 以上参数均无显著性差异 这可能与样本例数较少有关 需进一步加大样本量进行研究 同时我们发现 00; 患儿及 61; 患儿的收缩压昼夜差值均明显低于对照组儿童 进一步说明了此类晕厥患儿存在自主神经功能失衡状态 本研究还对 ( 例 3; 患儿的 * 血压波动曲线进行了研究 结果发现 +& 例 3; 患儿的 * 血压波动曲线为 非勺型 & 例为 勺型 而在对照组中 只有 例儿童的 * 血压波动曲线结果为 非勺型 & 例为 勺型 * 血压 非勺型 对于诊断 3; 的敏感度为 'A 特异度为 -*A 诊断符合率为 (&A 上述结果说明 * 动态血压变化模式对于 3; 患儿的诊断具有较高的诊断价值 由于 71 具有一定的危险性 而 * 监测则是一种无创 无风险的客观检查手段 在经过大样本多中心的研究后 有望在临床上成为诊断 3; 的重要客观方法之一 由于 3; 具有不同的血流动力学类型 所以关于各种血流动力学类型 3; 患儿 * 动态血压各 参数变化趋势 及通过 * 动态血压变化模式诊断各种血流动力学类型 3; 患儿的价值还需进一步加大样本量进行临床分析 参考文献 +( & 陈灏珠 # 内科学 # 版 # 北京 人民卫生出版社 & *+'# * 5O#" "$$ $5#$0&-(- &'-(>&'&# + 杜军保 李万镇 陈建军 # 基础直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究 5# 中华儿科杂志 &(+.+'> +&*# 张清友 杜军保 李万镇 # 舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究 5# 中华儿科杂志 *''*.+(&>+(#. 张清友 杜军保 李万镇 # 儿童体位性心动过速综合征的临床特征及随访研究 5# 中华儿科杂志 *''.++&.>&# 黄克铭 王 % 慧 宗惠英 # 血压和动态血压监测 # 上海 上海科学技术文献出版社 *'''&&# ( 248$?C3#:B "$? $5#&-*+ +&*>+&-# - ;59";"#" $$$5#& '.('*>('# ;""59;4;#$$ "$$$$5# &*'**>*(# &' 0#" $$$5#$ *'''..+&+>&-# && "46=;#" $ $$$ 5#$9$*''**.&++&>&++-# &* 9109#;$ "" $$5# *''*(('>(-# &+ 895$#$$ $ $ $$ $5# *''-*(+>(('# & 郑慧芬 王 % 成 曹闽京 等 # 血管迷走性晕厥儿童心率变异性分析 5# 临床儿科杂志 *''*.+&>+# &. 郑慧芬 王 % 成 曹闽京 等 # 不同反应类型血管迷走性晕厥儿童的心率变异性 5# 中国实用儿科杂志 *''(**&' (&>(# *''''& 收稿 本文编辑 赵 % 波

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