提要目的要求 : 一三叉神经痛 1 掌握原发性三叉神经痛的相关致病因素; 2 掌握三叉神经痛病理变化的主要特点, 临床表现, 诊断及治疗原则 ; 3 熟悉原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛的鉴别诊断要点 ;

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兽柳
5 years ago
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1 颌面部神经疾患海南医学院口腔颌面外科教研室张治汉教授

2 提要目的要求 : 一三叉神经痛 1 掌握原发性三叉神经痛的相关致病因素; 2 掌握三叉神经痛病理变化的主要特点, 临床表现, 诊断及治疗原则 ; 3 熟悉原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛的鉴别诊断要点 ;

3 4 熟悉三叉神经痛与相关疾病的鉴别诊断; 5 掌握原发性三叉神经痛的主要治疗方法, 适应症及注意事项 ; 二面神经麻痹 1 掌握中枢性及周围面瘫的鉴别诊断; 2 掌握贝尔氏面瘫相关病因临床表现, 诊断及治疗原则, 熟悉贝尔氏面瘫的神经定位诊断 ;

4 重点 ⑴ 掌握三叉神经痛的诊断要点 ⑵ 掌握三叉神经痛的常用治疗方案 ⑶ 掌握面神经麻痹的临床表现 ⑷ 掌握面神经麻痹的治疗原则

5 难点 ⑴ 三叉神经痛的病因学说 ⑵ 半月神经节射频温控热凝术的操作 ⑶ 永久性面神经麻痹的手术治疗

6 面神经三叉神经解剖图解

11 三叉神经支配的范围图示 :

12 三叉神经半月节 ( 颅内 ) 1 眼神经 : 略

13 2 上颌神经 ( 从圆孔出颅到翼腭凹 ) 上牙槽后神经 : 从上颌结节后外方的上牙槽后神经孔进入蝶腭神经节眶下管段 ( 在上颌骨内 ) 上颌骨, 分布于牙牙周膜牙槽骨颞侧牙龈 ( 5 6 的近颞根除外 ) 鼻腭神经 : 从切牙穿出, 分布于区腭侧粘骨膜及牙龈腭前神经 : 从腭大孔穿出, 分布腭侧粘骨膜及牙龈腭后神经 : 从腭小孔穿出, 分布于软腭悬雍垂上牙槽中神经 : 分布于牙与 6 6 的近颞根牙周膜牙槽骨颞侧牙龈上牙槽前神经 : 分布于牙牙周膜牙槽骨唇侧牙龈眶下神经 : 出眶下孔后, 分布于下睑鼻外侧上唇的皮肤与粘膜

14 下颌神经 ( 从卵圆孔出颅 ) 3 颊神经 : 从下牙槽神经的前外方向颊部分布于区颊侧牙龈及颊部粘膜皮肤下牙槽神经 ; 从下颌孔进入颌骨, 在下颌管内前行, 分布于牙牙周膜牙槽骨, 并在牙根间分出一支出颊孔称颊神经, 分布于区的唇侧牙龈及下唇皮舌神经 : 在下牙槽神经的前内方向下行肤粘膜, 分布于舌侧牙龈口腔和舌体部粘膜

15 第一节三叉神经痛一概述三叉神经痛 (trigeminal neuralgia) 是指三叉神经分布区内出现阵发性电击样剧烈疼痛的一组疾病分类 : 原发性三叉神经痛真性或特发性, 无明显致病因素 ; 继发性三叉神经痛症状性, 由于机体内其他病变压迫或三叉神经所致

16 二病因由于各种原因致神经组织脱髓鞘改变, 轻微刺激即可诱发疼痛目前对原发性三叉神经痛的病因只是从临床治疗结果来推测其可能发生的因素, 而继发性则有明确的致病因素, 以颅内肿瘤为主要病因

17 1 中枢病变学说: 认为三叉神经痛是属于一种感觉性癫痫发作, 其发放部位可能在三叉神经脊束核内 ; 2 周围病变学说: 认为病变在周围部, 在三叉神经感觉根半月神经节或其周围支及末梢, 可能由于某种致伤因素使半月神经节或感觉根受压或遭到损害而发生脱鞘性变

18 三发病率 : 国内发病率 :50~100 人 /10 万人口国外发病率 : 男性 2~5 人 /1 万人口女性 4~7 人 /1 万人口

19 四临床特点 1 中老年多见, 多为单侧 ; 2 为阵发性刀割样电击样针刺样撕裂样剧痛 ; 3 突发突止, 间歇期无任何症状 ; 4 疼痛可直发, 也可诱发 ; 多有扳机点 (trigger-point);

20 5 疼痛发作次数与持续时间不一, 与病史长短有关 ; 6 原发性三叉神经痛缺乏客观体征; 7 多有拔牙史或牙痛就诊史; 8 发作时有特殊痛苦表情; 9 可有局部皮肤粗糙增厚色素沉着等

21 五诊断 1 定性: 排除相关疾病, 根据疼痛性质发作时的特点和神经系统检查无阳性体征, 即可诊断原发性三叉神经痛 2 定位: 确定分支可作诊断性封闭 3 三叉神经功能评价: 三叉神经支配区的感觉及运动情况 ; 角膜反射和腭反射凡出现上述神经功能改变者, 说明神经路上有损害, 常见为占位性病变

22 六鉴别诊断 1 非典型面痛; 2 牙痛和其它牙源性疾患; 3 鼻旁窦炎; 4 颞下颌关节紊乱病; 5 舌咽神经痛

23 七治疗目前方法众多, 但尚无完美的治疗方法, 原则上区分为非外科性治疗和外科手术治疗 1 药物治疗 : 卡马西平是目前治疗三叉神痛的首选药物, 在用药前需要查血象和肝肾功 ;

24 药物治疗 : 以卡马西平为代表 Taylor G H 等 : 曾对 163 名患者进行长达 16 年的随访, 总有效率为 50% 须注意药物治疗的副作用

25 其他药物 : 苯妥英钠 (40%),baclofen 等二线药物 : 氯硝基安定,Clonatpam Tiagabine 目前国外较新的药物 :Gabpentin(Neurontin 1993) Lamotrigine(lamictal 1994) Topiramate(topamax 1996) 中药, 营养神经药物

26 2 射频温控热凝术 (Radiofrequency Coagulation) 1968 年 sweet 证实不同温度对神经组织有选择的破坏作用 1974 年 sweet 首次报道了该方法在治疗三叉神经痛方面结果, 获得了 80% 以上的有效率

27 经过近三十年来的发展, 该方法的疗效已获得肯定, 其有效率是所有治疗方法中最高的国内二十世纪 80 年代初开始应用临床, 已积累了丰富的经验, 治疗技术已日趋完整根据 Taha 所言, 该技术在发展中国家具有良好的发展前景

31 半月神经节射频温控热凝术治疗三叉神经痛的原理是 : 射频电流通过有一定阻抗的神经组织时, 离子发生震动, 与周围质点发生摩擦, 在组织内产生热, 而不是在电极内产生热通过电极尖端的热敏电阻, 即可测量到针尖处的组织温度, 在组织内形成一定范围蛋白质凝固的破坏灶, 这样就能利用不同神经纤维对温度耐受的差异性, 有选择地破坏半月神经节内传导通觉的纤维, 而保留对热抵抗力较大

32 3 针刺疗法; 4 封闭疗法通常采用 lido+mgso4 激素 VitB12 辣椒素表阿霉素近期有效率 (2 年以内 )40% 5 手术疗法.

39 1907 年开始应用临床, 近期有效率高达 96%, 但远期疗效仅只有 15%~20% 缺点 : 无水酒精或无水甘油注射治疗 : 麻木, 复发率高, 为进一步治疗带来困难

40 神经撕脱术 : 二十世纪 20 年代初用于临床, 解决了一部分患者的痛苦, 但伴随而来的高复发率 (80% 以上 ), 因而至 80~90 年代趋于冷落高位神经撕脱术报道近期有效率达 100% 长期疗效?

41 眶下神经减压术

42 经皮穿刺卵园孔治疗 (Percutaneous puncture Therapeutics) 无水甘油注射法 (glycerol injections) 1981 年 Hakanson 首次报道 100 例患者中有 96 例缓解, 但此后其他治疗小组报道结果各不相同

43 Lunsford( %) Arias( %) Young( %) Fujimaki( %) 国内 1993 王友山等人仅有动物实验结果

44 微囊加压术 (Balloon microcompression) Mullan S 报道 : 似其治疗结果与无水甘油治疗法相

45 开颅手术 : 该手术属于神经外科范畴半月神经节微血管减压术 (Microvascular Decompression MVD) 感觉根切断术 (Partial Trigeminal Rhitotomy PTR) MVD 总有效率 80% 左右 ; 缺点 : 存在死亡率及偏瘫 ; 优点 : 麻木轻或无, 有效率高

46 三叉神经

47 第二节舌咽神经痛舌咽神经痛 (glossopharyngealneuralgia) 是指发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛疼痛性质与三叉神经痛相似, 但患病率较低

48 一病因目前尚不明确, 可能为舌咽神经及迷走神经发生脱髓鞘性变, 引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生短路的结果

49 二临床表现本病好发于岁之间, 阵发性剧痛位于扁桃体区, 咽部舌根部颈深部耳道深部及下颌后区等处 ; 疼痛呈间歇性发作, 但也可睡眠时发作 ; 有扳机点 ; 三诊断根据原发性舌咽神经痛的临床特点性质神经系统检查无阳性体征, 可

50 四治疗 1 药物治疗治疗原发性三叉神经痛的药物, 均可应用于本病的治疗 ; 2 封闭疗法; 3 手术治疗;

51 第三节面神经麻痹面神经麻痹 (facial paralysis) 是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的一种常见病, 也称面瘫根据引起面神经麻痹的损害部位不同, 分为中枢性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种

52 一概述 1 中枢性面神经麻痹( 核上型面神经麻痹 ) 病损位于面神经以上与大脑皮质中枢之间, 因瘤和出血等颅内病变引起其临床特点 : ⑴ 病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪 ; ⑵ 常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 ;⑶ 无味

53 2 周围性面瘫 ( 核下型面神经麻痹 ) 是指病损位与面神经核以下, 面神经运动纤维发生病变主要有贝尔面瘫和永久性面瘫其临床特点 : ⑴ 病变侧全部表情瘫痪 ( 除提上睑肌外 ); ⑵ 可伴有听觉改变舌前 2/3 的味觉减

54 二贝尔麻痹贝尔麻痹 (Bell palsy) 指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周围神经麻痹一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致 1 病理主要为面神经水肿

55 2 临床表现与诊断 ⑴ 额纹消失, 不能皱眉 ; ⑵ 眼睑闭合不全 ; ⑶ 鼻唇沟变浅 ; ⑷ 口闭合不全 ; ⑸ 鼓腮漏气, 饮水漏水 ; ⑹ 口角下垂

56 面神经麻痹 : 瞩患者做吹口哨动作时, 唇偏向右侧, 左唇闭合不全

57 面神经麻痹 : 闭眼时左眼睑闭合不全

58 面神经麻痹 : 左额部皱纹及鼻唇沟消失, 左眉毛上睑及口角均下垂

60 3 诊断及鉴别诊断根据上述症状周围性面瘫较易注意与中枢性鉴别同时须明确面神经受害部位茎乳孔以外, 面瘫鼓索与镫骨肌神经之间面瘫 + 味觉丧失 + 唾液分泌障碍

61 镫骨肌与膝状神经节之间面瘫 + 味觉丧失 + 唾液分泌障碍 + 听觉改变膝状神经节面瘫 + 味觉丧失 + 泪液唾液分泌障碍 + 听觉改变

62 脑桥与膝状神经节之间除面瘫外, 感觉与分泌功能障碍较轻听 N 受损耳鸣眩晕核性损害面瘫 + 轻度感觉与分泌功能障碍, 可累及外展神经和皮质延髓束

63 同时须与中耳炎外伤听神经瘤胆脂瘤腮腺疾病等相鉴别注意有无手术史

64 4 治疗分为三期急性期 2w 内控制炎症水肿, 改善血运减压激素强的松 45-60mg/1d 3-4d 减量扩血管药地吧唑丹参营养神经药物 VitB 1,Vit 12

65 理疗局部按摩应避免强刺激如针灸电针等保护眼球

66 恢复期 :2w ~ 6m 内继续上述药物治疗 ( 激素除外 ) 3w 后可考虑给予治疗

67 5 后遗症期以 1 年后未恢复属永久性面神经麻痹

68 6 预后 : 病情的严重程度治疗是否及时和得当 2~3w 后部分恢复 1~3m 后约 80~90% 功能可恢复贝尔面瘫 90% 左右患者可恢复原有功能的 95% 以上 ; 10% 左右患者可能为永久性

69 7 功能恢复的判断和评价动态静态肌电图电兴奋性测验

70 8 预防避免受冷和病毒感染

71 三永久性面神经麻痹永久性面神经麻痹 (permanent facial paralysis) 是指由于肿瘤压迫或累及面神经外伤和手术意外损伤面神经等引起的不可逆的面神经麻痹 1 病因较常见的有颅内肿瘤中耳颞骨手术或外伤损伤面神经后, 另外颌面部外伤或者是手术引起不可避免的损伤

72 2 临床表现与诊断其临床症状与其它原因所致的中枢性或周围性面神经麻痹相同 ; 只是面部表情肌功能未恢复 3 治疗主要是手术治疗 :⑴ 神经吻合术 ;⑵ 神经游离移植术 ;

73 神经吻合术外伤或手术误伤神经游离移植术外伤或手术时面神经缺损自体神经耳大神经腓肠神经

74 面神经横跨移植术正常侧至患侧神经血管肌肉组织瓣移植术整形治疗胸小肌股薄肌筋膜悬吊术 Z 成形术

75 额部软组织裂伤合并左面神经损伤致左眼睑闭合不良

76 第四节面肌痉挛面肌痉挛 (facial spasm) 是以一侧或双侧面部表情肌不自主的阵发性抽搐或痉挛为特征的病症

77 一临床特点 1 多发生于中年以后, 女性多于男性 ; 2 早期常累及一侧眼睑, 逐渐累及同侧其他表情肌其中以口角抽搐最为明显 ; 3 双侧受累少见; 4 发作呈间歇性; 5 病程缓慢, 一般不会自愈

78 二诊断为阵发性一侧性面肌痉挛, 不伴有其他神经系统的阳性体征, 在肌电图上显示肌纤维震颤和肌束震颤波, 立即确诊

79 三治疗 1 无理想治疗方法; 2 可选用对症治疗方法, 例如药物理疗针刺疗法等

80 思考题 1. 何谓三叉神经痛 2. 叙述三叉神经痛的主要特点, 临床表现, 诊断及治疗原则 3. 叙述原发性和继发性三叉神经痛的鉴别要点 4. 何谓面神经麻痹. 5. 叙述中枢性及周围性面瘫的鉴别要点

81 谢谢

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ÉàÑÊÉñ¾�Í´ 疾病名舌咽神经痛英文名 g1ossopharyngeal neuralgia 缩写别名 g1ossopharyngeal neuralgia; 舌咽神经痛性抽搐 ICD 号 G52.1 概述舌咽神经痛也称为舌咽神经痛性抽搐, 临床上较少见 ; 系指局限于舌咽神经感觉支支配区内, 有时伴有迷走神经耳支和咽支的分布区内反复发作性的一种炙痛或刺痛其特征为扁桃体咽后舌后和中耳内的阵发性剧痛本病可呈自发性,

提 要 目的要求 : 一 三叉神经痛 1 掌握原发性三叉神经痛的相关致病因素; 2 掌握三叉神经痛病理变化的主要特点, 临床表现, 诊断及治疗原则 ; 3 熟悉原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛的鉴别诊断要点 ;

提要目的要求 : 一三叉神经痛 1 掌握原发性三叉神经痛的相关致病因素; 2 掌握三叉神经痛病理变化的主要特点, 临床表现, 诊断及治疗原则 ; 3 熟悉原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛的鉴别诊断要点 ;