348 实用器官移植电子杂志 2013 年第 1 卷第 6 期 Prac J Organ Transplant(Electronic Version),November 2013,Vol.1,No.6 with single hepatic artery and 4 cases with two h

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官瑚卢
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1 347 成人活体肝移植供肝的修整经验报告论著蔡金贞, 郑虹, 邓永林, 潘澄, 张雅敏, 蒋文涛, 淮明生, 孟醒初, 郭庆军, 沈中阳 ( 天津市第一中心医院, 天津 ) 摘要目的报告活体肝移植供肝后台的修整经验, 为肝移植手术的成功提供依据方法回顾分析天津市第一中心医院 2006 年 9 月至 2009 年 5 月间完成的 230 例活体肝移植供肝后台准备的资料结果 230 例供肝中 : 含肝中静脉右半肝 117 例 ; 含部分肝中静脉 3 例 ; 不含肝中静脉右半肝 102 例 ; 含肝中静脉及尾状叶的左半肝 3 例 ; 左外侧叶 5 例 102 例不含肝中静脉右半肝重建肝右后下静脉 (IRHV)5 例, 117 例含肝中静脉右半肝重建 IRHV 16 例, 两组间存在显著差异 (P = 0.045) 102 例不含肝中静脉的右半肝中 :11 例肝右静脉 (RHV),6 例 RHV+IRHV,75 例 RHV+V5/8,10 例 RHV+V5/8+IRHV 81 例 V5/8 采用不同材料重建静脉 : 新鲜尸体髂静脉 77 例, 受体大隐静脉 1 例, 受体曲张脐静脉 1 例, 受体肝内门静脉 1 例, 受体肝静脉 1 例 222 例右半肝供肝中门静脉为 C 型的 9 例, 均成型为一个开口,D 型 1 例采用髂血管成型为一支肝动脉单支者 226 例, 双支者为 4 例,2 例采用动脉重建结论活体肝移植供肝后台修整在供肝灌洗保存的同时, 对供体的肝动脉门静脉及流出道恰当的成型或重建有利于简化供肝植入的步骤, 保护肝脏的功能组织, 是手术成功的关键关键词肝移植 ; 活体捐献 ; 静脉成形术 Back-stage procedures for live donor liver transplant :a single center experiences CAI Jin-zhen,ZHENG Hong,DENG Yong-lin,PAN Cheng,ZHANG Ya-min,JIANG Wen-tao,HUAI Mingsheng,MENG Xing-chu,GUO Qing-jun,SHEN Zhong-yang. Transplant Center,Tianjin First Center Hospital, Tianjin ,China Corresponding author:shen Zhong-yang, zhongyangshen666@hotmail.com Abstract Objective To summarize the experiences of back-stage procedures for living donor liver graft, and to provide the experience of liver transplantation. Methods The data from 230 cases of back-stage procedures of living donor graft in Tianjin First Center Hospital from September 2006 to May 2009 were reprospectively reviewed. Results A total of 230 grafts were harvested.graft type included :right liver graft with the middle hepatic vein in 117 cases,the inferior right hepatic vein(irhv)was reconstructed in 5 out of 117 cases,with partial middle hepatic vein in 3 cases ;right liver graft without the middle hepatic vein in 102 cases,the IRHV was reconstructed in 16 out of 102 cases ;left liver graft with the middle hepatic vein and caudate in 3 cases ;left lateral lobe in 2 cases. There was significant difference between two group(p = 0.045). In 102 cases of right liver graft without the middle hepatic vein :right hepatic vein(rhv)in 11 case,rhv+ IRHV in 6 cases,rhv+v5/8 in 71 cases,rhv+v5/8+irhv in 10 cases,v5/8 in 81 cases. In some cases different materials were used to reconstruct the hepatic vein :including cold-storage cadaveric iliac veins in 77 cases,great saphenous vein in 1 case,varicose umbililical vein in 1 case,recipient intrahepatic portal vein in 1 case and recipient intrahepatic vein in 1 case. Among the 222 right grafts,type C portal vein was identified in 9 cases and venoplasty was performed to incorporate 2 portal veins into a single orifice.1 case of type D was venoplastied into one orifice with iliac vein. There were 226 cases DOI : /j.issn 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( ); 天津市医药卫生科技基金项目 (2011KZ31) 通讯作者 : 沈中阳, zhongyangshen666@hotmail.com

2 348 实用器官移植电子杂志 2013 年第 1 卷第 6 期 Prac J Organ Transplant(Electronic Version),November 2013,Vol.1,No.6 with single hepatic artery and 4 cases with two hepatic artery. Conclusion The venoplasty and reconstruction of donor graft hepatic artery,portal vein and outflow in the protection of preservation solution can simplify implanted procedure,preserve hepatic function and it is important for postoperative recovering of the recipients. Key words Liver transplantation; Living donors; Venoplasty 活体肝脏移植是缓解供体紧张的有效途径之一, 而其供肝的后台灌洗保存, 以及门静脉肝动脉尤其流出道肝静脉的修整, 是关系移植成败的关键现将我中心的经验报告如下 1 资料与方法 1.1 研究对象来源于 2006 年 9 月至 2009 年 5 月天津市第一中心医院完成的活体肝移植患者 232 例, 其中有 2 例涉及多米诺及双供肝未纳入本研究, 其余的 230 例为本研究对象 1.2 供体评估供体的选择应遵守国家法律并符合伦理原则对与受体血型相同或符合输血原则病毒学检查阴性常规检查合格的供体进行螺旋 CT 及 MRCP 检查, 评估其供肝体积血管及胆管解剖, 根据受体标准肝体积供肝重量与受者体重比 (GRWR) 供肝受体标准肝体积比等进行综合评估对技术评估合格且通过伦理委员会批准的供受体进行择期手术 1.3 供体手术右半肝供肝手术切口选择右肋缘下或反 L 形切口, 开腹后先取活检, 切除胆囊, 经胆囊管插管造影, 再次确认胆管解剖游离拟切除侧肝周组织, 遇粗大 ( 直径大于 3 mm) 的肝右后下静脉 (IRHV) 予以保留术中用 B 超了解肝内血管解剖及走行, 根据缺血线确定劈肝平面用超声吸引刀解剖分离肝组织, 取不含肝中静脉的右半肝者, 右肝断面较粗血管 ( 直径大于 3 mm) 的 S5 S8 静脉用钛夹阻断或结扎, 以备重建左半肝左外叶则选择应用左肋缘下 L 形切口, 游离左侧半肝组织, 采用用超声吸引刀解剖分离肝组织 1.4 供肝灌注供肝离断后迅速置入预先称有碎冰屑的无菌盆中, 用大约 3 倍供肝体积的 UW 液或 HTK 经门静脉灌注 UW 液灌注前, 先经门静脉灌入 0~4 肾脏保存液, 冲出供肝内残存的血细胞, 直到流出道流出液清亮为止, 随后灌注 UW 保存液用连接灌注管路的 22 号塑料留置针头插入动脉, 灌入保存液约 50 ml 用 50 ml 左右的保存液冲洗胆道 1.5 供肝修整对含肝中静脉的右半肝, 可用 7-0 血管线将肝中静脉 ( 有时可有 S8 静脉 ) 与肝右静脉 (RHV) 成型 ; 对不含 ( 或含部分 ) 肝中静脉右半肝, 可用新鲜尸体髂静脉搭桥, 重建肝中静脉, 重建的肝中静脉开口可与 RHV 成型或供肝植入时分别与受体腔静脉吻合对于 3 型 4 型门静脉的供肝, 其 2 支门静脉可用 7-0 血管线成型 ; 对于 2 支或 3 支胆道, 如开口距离不太远, 拉拢无张力, 可用 7-0 PDS 线成型 2 结果 2.1 供体一般情况与灌洗 230 例活体供者中, 男性 206 例, 女性 24 例 ; 年龄 19~60 岁供体灌洗液除早期的 10 例使用 UW 液, 其余 220 例均使用 HTK 灌注液平均修肝时间的选择及修整时间 : 不含肝中静脉右半肝 130 分钟 ; 含部分肝中静脉右半肝 50 分钟 ; 含肝中静脉右半肝 40 分钟 ; 左外侧叶与左半肝 20 分钟 2.2 供体的类型 230 例供肝中, 含肝中静脉右半肝 117 例 ; 含部分肝中静脉 3 例 ; 不含肝中静脉右半肝 102 例 ; 含肝中静脉及尾状叶的左半肝 3 例 ; 左外侧叶 5 例 2.3 含肝中静脉右半肝直接采用肝中肝右血管成型, 在 117 例含肝中静脉的患者中有 2 例为 2 支 RHV 2.4 不含肝中静脉的右半肝 102 例中仅有 RHV 11 例,RHV 及 IRHV 6 例,RHV + V5/8 有 75 例, RHV + 右肝 IRHV+V5/8 10 例 V5/8 重建 :4 例 V5/8 采用 V8 与肝右成型 ;81 例 V5/8 采用不同材

3 349 料重建静脉 : 新鲜尸体髂静脉 77 例, 受体大隐静脉 1 例, 受体曲张脐静脉 1 例, 受体肝内门静脉 1 例, 受体肝静脉 1 例 2.5 IRHV 重建 102 例不含肝中静脉的右半肝中有 5 例需要重建 IRHV ;117 例含肝中静脉右半肝中有 16 例需要重建 IRHV, 二者间存在显著差异 (P = ; 见表 1) 表 1 含与不含肝中静脉的右半肝是否需要重建肝右后下静脉存在统计学差异 (P = 0.045) 是否需要重建肝右后下静脉是合计含肝中静脉的右半肝不含肝中静脉的右半肝门静脉的分型 222 例右半肝供肝中门静脉为 C 型的有 9 例, 均成型为一个开口,D 型 1 例采用髂血管成型为一支肝动脉单支者 226 例, 双支者为 4 例,2 例采用动脉重建 3 讨论活体肝移植是缓解供体紧张的有效途径之一, 但供体的安全性是整个移植手术的首要原则, 因此术前评估尤为重要供体类型的选择 : 对于成人而言, 如果左半肝的体积足够就应使用左半肝, 右半肝移植更是应根据供者安全与受者病情来选择含或不含肝中静脉移植物的灌洗保存 : 为了确保移植物热缺血时间尽可能缩短, 日本甚至在供肝切取前原位灌洗我们采用的是阻断肝静脉门静脉切除移植物后离体灌洗, 热缺血时间在 20 秒之内, 对移植物基本无影响在本中心早期手术的 6 例活体肝移植中, 我们采用了传统的 UW 液作为移植物保存液, 而以后我们则采用 HTK 作为保存液 UW 液与 HTK 的区别在于,UW 液为高钾的细胞内液型的保存液, HTK 则为钾含量与血清相似的细胞外液型的保存液研究表明,WU 液在冷保存时间长于 12 小时的患者中保存效果显著优于 HTK ; 而在冷保存时否间小于 12 小时,HTK 因其黏度较小反而在动脉灌洗方面优于 WU 液活体肝移植中热缺血及冷保存时间相对可控的条件下, 冷保存时间为 2~5 小时, HTK 具有其相对的优势, 本中心除早期使用 WU 液, 后期均采用 HTK 灌注液, 其黏度较低 [1-2], 可使供肝门静脉及动脉系统得到充分灌注 ;HTK 中的钾浓度与血清钾浓度相近, 在门静脉恢复血液灌注前不必用蛋白水冲洗供肝中的保存液因此,HTK 更适用于活体供肝的灌洗保存对于成人右半肝移植含或不含 MHV 的争论一直不断, 其争论的焦点在于如何最大限度地保证供者的安全而又能获取足够受者应用的移植物在保证供体安全的首要前提下, 肝脏移植物的切取量要保证供体能够恢复健康, 防止肝功能衰竭与并发症的发生 ; 同时对受体来说, 肝脏移植物也应有足够大小, 以维持受体的肝功能同时考虑供者肝动脉门静脉肝静脉及胆道的解剖变异肝静脉的处理原则是 : 首先应考虑残肝体积, 对于残肝体积大于 35% 的供者, 可考虑切取包括肝中静脉在内的右半肝作为供体 [3-4] ; 当 GRWR > 0.8% 时可选择不包括肝中静脉的右半肝作为供体同时满足上述两种情况的选择余地较大, 可根据左内叶上端肝静脉 [5] 汇入的方式决定, 以减少肝脏损失体积因不保留肝中静脉时直径大于 5 mm 的 5 8 段静脉需要重建, 所以可综合考虑 5 8 段粗大属支的数量, 选择手术难度较低的方式本中心根据实际情况制定了一个含或不含肝中静脉及供体切取选择的标准 [4-5] 根据该标准本中心的患者含肝中静脉与不含肝中静脉的比例基本相当对于含肝中静脉的右半肝在修肝时则采用肝中静脉与肝右静脉进行直接成型即可, 其技术要点是 : 将肝中肝右静脉成型为一个以肝右静脉右侧壁为底边 ( 与腔静脉方向平行 ) 肝中静脉最左端为顶点的三角形开口 ; 同时将肝脏静脉与肝右静脉缝合的边向修剪掉小边, 这样可使缝合口形成的脊低于三角形口的平面, 更有利于肝脏血液的回流 ( 图 1) 对于不含肝中静脉的右半肝, 日本韩国中国香港的移植中心提出各种血管重建的方法, 其目

肝组织淤血不但影响供肝功能的恢复而且影响其再生 8 我们用不同材料对 55 例右半供肝进行 V5 V8 静脉重建从我们的经验来看新鲜尸体髂静脉较为实用受体大隐静脉材料少血管壁薄取材增加患者额外创伤且延长手术时间受体曲张的脐静脉壁薄长度有限使用时较为困难利用受体肝内门静脉和肝静脉重建手术操作复杂供肝冷保存时间及受体无肝期均大为延长应尽量避免该种重建方式

4 350 实用器官移植电子杂志 2013 年第 1 卷第 6 期 Prac J Organ Transplant Electronic Version November 2013 Vol.1 No.6 图 1 含肝中静脉右半肝的肝中和肝右静脉的血管成型的就是保证 S5 和 S8 段的流出道引流畅通 6-7 本研究中不含肝中静脉的右半肝中 17 例没有遇到粗大的 V5 及 V8 这些供者类型属于肝右静脉为主型故不需重建而大部分是需要重建文献报道不含 MHV 且不进行 S5 S8 血管重建的右半肝移植 85 ~88 的病例出现 S5 S8 肝组织淤血灶肝组织淤血不但影响供肝功能的恢复而且影响其再生 8 我们用不同材料对 55 例右半供肝进行 V5 V8 静脉重建从我们的经验来看新鲜尸体髂静脉较为实用受体大隐静脉材料少血管壁薄取材增加患者额外创伤且延长手术时间受体曲张的脐静脉壁薄长度有限使用时较为困难利用受体肝内门静脉和肝静脉重建手术操作复杂供肝冷保存时间及受体无肝期均大为延长应尽量避免该种重建方式静脉重建的技巧关键是确保 V5 V8 尽可能地符合血流动力学的原则笔者更倾向于再建肝中静脉利用静脉血管模拟肝中静脉的走形而 V5 V8 采用端侧吻合于静脉上形成的肝中静脉可与肝右成型为一大三角形开口或者直接吻合于受者的下腔静脉图 2 直径大于等于 4 mm 的右肝后静脉引流肝组织区域较大有时即为 S6 S5 段回流静脉应给予充分的重建本研究的资料中含肝中静脉的右半肝组的 117 例中有 16 例重建肝右后下静脉不含肝中静脉组的 102 例中有 5 例重建肝右后下静脉这与本中心选择含肝中静脉的标准中考虑了肝中静脉的引流区域相关当为肝右静脉为主型时也就是肝中静脉引流区域较小可倾向于选择不含肝中图 2 不含肝中静脉 V5 V8 的血管重建并与腔静脉重建静脉门静脉的修整对于供肝的门静脉如果两支门静脉较为接近可直接成型如两支血管距离较远则可采用带有分岔的髂血管进行重建整型对于肝动脉也尽可能采用血管进行重建多支胆道如果无张力也可成型肝或胆道与受者各分支单独吻合及胆肠吻合综上所述经过供体的灌洗保存同时对肝脏门静脉动脉肝静脉及胆道的后台修整重建可简化供肝植入步骤保护肝脏的组织功能是手术成功的关键参考文献 1 Feng L Zhao N Yao X et al. Histidine-tryptophanketoglutarate solution vs. University of Wisconsin solution for liver transplantation a systematic review J. Liver Transpl Moray G Sevmis S Karakayali FY et al. Comparison of Histidine-tryptophan-ketoglutarate and University of Wisconsin in living-donor liver transplantation J. Transplant Proc Fan ST Lo CM Liu CL et al. Safety and necessity of including the middle hepatic vein in the right lobe graft in adult-to-adult live donor liver transplantation J. Ann Surg 朱志军朱理玮高伟等. 成人间活体肝移植 94 例报告 J. 中华外科杂志蒋文涛张骊李俊杰等. 活体肝移植供体的选择与评估 J. 山东医药 Kim DG Moon IS Kim SJ et al. Effect of middle hepatic vein reconstruction in living donor liver transplantation using right lobe

5 351 [J]. Transplant Proc,2006,38(7): [7] Fan ST,De Villa VH,Kiuchi T,et al. Right anterior sector drainage in right-lobe live-donor liver transplantation[j]. Transplantation,2003,75(3 Suppl):S [8] Mizuno S,Lida T,Yagi S,el al. Impact of venous drainage on regeneration of the anterior segment of right living-related liver grafts[j]. Clin Transplant,2006,20(4): ( 收稿日期 : ) 蔡金贞, 郑虹, 邓永林, 潘澄, 张雅敏, 蒋文涛, 淮明生, 孟醒初, 郭庆军, 沈中阳. 成人活体肝移植供肝的修整经验报告 [J/CD]. 实用器官移植电子杂志,2013,1(6): 紧急情况下血型快速测定的新方法经验交流杨春艳, 王颖, 王文婷, 毛莎 ( 中国人民武装警察部队总医院, 北京 ) 传统的血型鉴定方法是采用玻片法和试管法 [1] 在做 ABO 血型鉴定时, 传统的玻片法费时费力, 结果不易观测, 容易出现差错事故 [2] 试管法则不易于存放, 而红色试管 ( 无促凝剂 ) 常规用于储存血液, 以便化验可分离血清项目本科将红色试管用于野外快速血型的测定, 取得了满意效果, 现将方法介绍如下 1 临床资料 1.1 病例 2011 年 1 月 1 日至 11 月 1 日, 受检者 80 例, 其中男性 78 例, 女性 2 例 ; 年龄 28~52 岁, 平均年龄 38 岁 1.2 检测方法 1 取红色干管 2 个, 分别用黑色笔标记 A B 字样于试管壁上 2 将试管盖子打开, 分别滴 10 滴抗 A 血型定型试剂和 10 滴抗 B 血型定型试剂于已标记好的 A B 试管内 3 用 2 ml 注射器取受检者血 1 ml, 分别滴入装有抗 A 和抗 B 试剂的试管内 4 将试管盖子盖好, 并将血液和试剂充分摇匀 5 按表 1 结果判定 :+ 为凝集,- 为不凝集 DOI : /j.issn 通讯作者 : 毛莎, maosha2008@sina.com 表 1 紧急情况下红色试管用于快速测定 ABO 血型的判定方法血型抗 A 试剂抗 B 试剂 A + - B - + O - - AB 结果共对 80 例患者采用这种快速测定方法判定血型, 结果显示清晰, 且准确无误 3 讨论在紧急情况下, 且无条件将血标本送于检验科, 进行血型测定时, 应用红色试管进行血型结果的测定, 方法简单, 价格低廉, 化验结果准确, 易于判断, 易于存放, 并可携带至检验科复核因此紧急情况下, 可将红色试管应用于临床血型快速测定参考文献 [1] 叶应妩, 王毓三, 申子瑜. 全国临床检验操作规程 [M].3 版. 南京 : 东南大学出版社,2006: [2] 李俊杰. 手工与自动血型仪检测 ABO 血型方法的比较 [J]. 中国实用医药,2011,6(3): ( 收稿日期 : ) 杨春艳, 王颖, 王文婷, 毛莎. 紧急情况下血型快速测定的新方法 [J/CD]. 实用器官移植电子杂志,2013,1(6):351.

412 16(3), 7( 2, 1), (1, 4) ( 38 ), 2, 5, 3, 4, 5, 5 15, 9 21 :,,,, (H IV) CT,,,, 31:,,,,,,,, [ 9 ], ( IVC) [ 9, 10 ], > 5 mm,,,( > 5 mm

412 16(3), 7( 2, 1), (1, 4) ( 38 ), 2, 5, 3, 4, 5, 5 15, 9 21 :,,,, (H IV) CT,,,, 31:,,,,,,,, [ 9 ], ( IVC) [ 9, 10 ], > 5 mm,,,( > 5 mm 411 24 20021 200512,24,,,,, 2, 1,1, 22,7, 2,,,,1, 1, 22, 9,10IVC, 0172% 1117%, 19< 110%, 4< 018%,,, ; ; Adult2to2adult liv ing donor liver tran splan ta tion using r ight lobe graft: report of 24 ca sesyan