590 中华肾脏病杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期随着社会经济生活水平逐步提高, 高尿酸血症 (hyperuricemia,hua) 的发病率逐年升高, 已 [1] 成为严重影响居民健康的常见病据调查, 我国东部和沿海地区人群 HUA 患病率男性为 18.78%~44.31

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1 中华肾脏病杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 589 临床研究云南高原地区城区居民高尿酸血症发病情况及与慢性肾脏病的相关性研究卢永新孙阳朱芸刘建平孙艳娥任艳丽童宗武摘要目的了解云南高原地区居民高尿酸血症 (hyperuricemia,hua) 发病情况及其与慢性肾脏病 (chronic kidney disease,ckd) 的关系方法对玉溪市城区成年原住居民 (n= 4581) 进行横断面调查, 收集晨尿及抽取空腹血液检测尿液血生化指标结果玉溪市城区居民中 HUA 患病率为 25.91%, 其中男性患病率为 34.15%, 女性为 15.55%, 男性高于女性, 差异有统计学意义 (P<0.01) 在 30~49 岁年龄段 HUA 患病率高于其他年龄段 (P<0.01) 多元 Logistic 回归分析显示,HUA 年龄性别高血糖低高密度脂蛋白血症与 CKD 发病独立相关 (P<0.05), 并且根据血尿酸四分位分组后高血尿酸 ( 404 μmol/l) 组 CKD 的风险是低血尿酸 ( 282 μmol/l) 组的倍 (OR=3.447,95%CI 2.218~5.375,P<0.01) 结论 HUA 与 CKD 发病独立相关云南高原地区城区居民 HUA 患病率不同于东部沿海地区流行病学研究报道及最近 10 年国内一些发达地区的研究报道关键词高尿酸血症 ; 流行病学方法 ; 肾功能不全, 慢性 ; 高原地区 Study on the prevalence of hyperuricemia and its relationship with chronic kidney disease in the urban residents of Yunnan plateau area Lu Yongxin, Sun Yang, Zhu Yun, Liu Jianping, Sun Yan'e, Ren Yanli, Tong Zongwu. Department of Nephrology, People's Hospital of Yuxi City, the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Yuxi City of Yunnan Province , China Corresponding author: Tong Zongwu, tongzongwu@126.com Abstract Objective To investigate the prevalence of hyperuricemia (HUA) and its relationship with chronic kidney disease (CKD) among the population of Yunnan Plateau area. Methods Residents aged over 18 years old (n=4581) in the city of Yuxi, a community where original inhabitants were relatively concentrated, were randomly chosen for screening cross sectional. Fasting blood and urine samples were collected to detect blood and urine parameters. Results The prevalence of HUA in the community residents was 25.91%, of which the prevalence of HUA was 34.15% in male and 15.55% in female. The prevalence of HUA in men was higher than that in women, and the difference was statistically significant (P<0.01). In the age of years old, the prevalence of HUA was higher than that in other age groups (P<0.01). Multivariate logistic regression analysis showed that HUA, age, gender, hyperglycemia, low HDL levels were independently associated with CKD (P<0.05). In addition, high blood uric acid ( 404 μmol/l) group has a higher risk of CKD than low blood uric acid ( 282 μmol/l) group, when divided into four groups according to the blood uric acid level (OR=3.447, 95% CI , P<0.01). Conclusions HUA is independently associated with CKD. The prevalence of HUA in community residents of Yunnan Plateau (Yuxi) is different from their counterparts in eastern coastal area and the data of developed regions reported by studies in past 10 years. Key words Hyperuricemia; Epidemiologic methods; Renal insufficiency, chronic; Plateau area DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 云南省玉溪市, 昆明医科大学第六附属医院 ( 玉溪市人民医院 ) 肾内科通信作者 : 童宗武, tongzongwu@126.com

2 590 中华肾脏病杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期随着社会经济生活水平逐步提高, 高尿酸血症 (hyperuricemia,hua) 的发病率逐年升高, 已 [1] 成为严重影响居民健康的常见病据调查, 我国东部和沿海地区人群 HUA 患病率男性为 18.78%~44.31%, 女性为 6.26%~25.89% [2-5] 而 HUA 目前被认为是心脑血管事件颈动脉粥样硬 [6-10] 化的独立危险因素但 HUA 是否是慢性肾脏病 (CKD) 发生及进展的独立危险因素, 目前存在 [11-14] 很大争议, 而针对内地, 特别是云南高原地区 HUA 发病情况的流行病学资料相对欠缺本研究通过对云南省玉溪市红塔区 ( 平均海拔 1630 m) 社区居民进行流行病学调查, 进而了解该地区 HUA 的患病率以及其与 CKD 的关系对象与方法 1. 对象 : 选择年在玉溪市人民医院体检中心体检且具有本地户籍年龄 18 岁以上的居民进行横断面调查, 排除恶性肿瘤尿路感染甲状腺疾病患者最终有 4581 人完成健康档案登记体格检查及抽血化验检查, 其中男 2498 例, 平均年龄 (47.61±12.92) 岁 ; 女 2083 例, 平均年龄 (48.65±12.69) 岁具体调查内容 :(1) 一般资料, 包括年龄性别身高体重血压等信息 ;(2) 血清学检查, 包括血尿酸肌酐尿素氮空腹血糖胆固醇三酰甘油等生化指标 ;(3) 尿常规检测, 包括尿红细胞尿蛋白测定 2. 主要诊断标准 :(1) 高血压 : 根据中国高血压防治指南 (2010 年修订版 ) [15], 高血压的诊断标准为收缩压 (SBP) 140 mmhg 和 ( 或 ) 舒张压 (DBP) 90 mmhg (2) 糖尿病 (diabetes mellitus, DM): 采用世界卫生组织 (WHO)1999 年糖尿病诊断标准, 空腹血糖 7.0 mmol/l 诊断为糖尿病 [16] (3)HUA: 根据中华医学会内分泌学分会推荐, 我国采用的 HUA 的标准 : 男性 >420 μmol/l, 女性 >360 μmol/l (4)CKD: 根据临床实践指南标准, 本研究中将估算肾小球滤过率 (egfr)<60 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 视为存在肾功能下降, 符合存在肾功能下降或血尿或蛋白尿或自报明确临床诊断 CKD 中任意一项视为 CKD,eGFR 根据慢性肾脏病流行病协作组 (the Chronic Kidney Disease [17] Epidemiology Collaboration,CKD EPI) 公布的公式进行计算 (5) 脂代谢紊乱 : 根据 2007 年中国成人 [18] 血脂异常防治指南提出的血脂异常防治建议, 总胆固醇 (TC) 5.18 mmol/l 诊断为高胆固醇血症 ; 三酰甘油 (TG) 1.70 mmol/l 诊断为高三酰甘油血症 ; 高密度脂蛋白 (HDL)<1.04 mmol/l 诊断为低高密度脂蛋白血症, 低密度脂蛋白 (LDL) 3.37 mmol/l 诊断为高低密度脂蛋白血症 (6) 超重和肥胖 : 使用体重指数 (BMI) 并根据 WHO 推荐标准 :BMI<18.5 kg/m ~24.9 kg/m ~29.9 kg/m kg/m 2 分别诊断为体重过低正常体重超重肥胖 (7) 蛋白尿 : 尿常规定性检查中尿蛋白 ( 1+), 定义为蛋白尿 (8) 血尿 : 尿常规离心沉淀尿中每高倍镜视野 3 个红细胞, 定义为血尿, 女性患者发现血尿后再次在非月经期复查, 两次结果阳性者诊断为血尿 3. 统计分析 : 采用 SPSS 20.0 进行统计学分析, 所有资料双重录入并进行一致性检验核对计量资料使用 x ± s 表示, 计数资料以 n(%) 表示两组间均数比较使用 t 检验, 多组间均数比较采用方差分析, 计数资料的比较使用卡方检验 HUA 与 CKD 的相关性分析采用多元 Logistic 回归分析 P<0.05 视为差异有统计学意义结果 1. 基本情况 :4581 人平均年龄 (48.06±12.82) 岁,BMI 均值为 (23.33±3.24)kg/m 2, 三酰甘油均值为 (1.99±1.89)mmol/L, 总胆固醇均值 (4.99±1.40) mmol/l 男性占 54.53%, 女性占 45.47% 总人群 HUA 患病率为 25.91%, 其中男性患病率为 34.15%, 女性为 15.55%, 男性显著高于女性 (P< 0.01) 见表 1 2. 各个年龄段 HUA 发病情况 : 总体血尿酸水平随年龄增长有升高的趋势, 但按年龄将人群分为 30 岁以下组 30~39 岁组 40~49 岁组 50~59 岁组 60 岁及以上组后, 发现 30~49 岁年龄段 HUA 患病率高于其他 3 组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 50 岁以后 HUA 的患病率基本一致 (50~59 岁比 60 岁及以上组 :17.4% 比 19.7%,P= 0.10) 以性别分组后, 在 50 岁以前的 3 组男性患病率明显高于女性, 差异有统计学意义 (P< 0.01), 但 50~59 岁男女 HUA 患病率趋于一致

3 中华肾脏病杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 591 表 1 人口学基本特征项目年龄 ( 岁 ) 高血压病史 [ 例 (%)] 糖尿病病史 [ 例 (%)] 血尿酸 (μmol/l) 高尿酸血症 [ 例 (%)] 血肌酐 (μmol/l) 估算肾小球滤过率慢性肾脏病患病率 [ 例 (%)] 体重指数 (kg/m 2 ) 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 空腹血糖 (mmol/l) 血红蛋白水平 (g/l) 血清白蛋白 (g/l) 三酰甘油 (mmol/l) 总胆固醇 (mmol/l) 高密度脂蛋白 (mmol/l) 低密度脂蛋白 (mmol/l) 血尿患病率 [ 例 (%)] 蛋白尿患病率 [ 例 (%)] 总计 (n=4581) 48.06± (5.87 %) 109(2.31%) ± (25.91%) ± ± (5.76%) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (1.05%) 117(2.56%) 男性 (n=2498) 47.61± (5.60%) 65(2.60%) ± (34.08%) ± ± (4.72%) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (0.28%) 67(2.67%) 女性 (n=2083) 48.65± (6.19%) 41(1.97%) ± (15.55%) ± ± (7.00%) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (1.92%) 50(2.40%) 注 : 估算肾小球滤过率单位 :ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ; 数据形式除已注明外, 余以 x ± s 形式表示 P 值 HUA 患病率 (%) <30 岁 30~39 岁 40~49 岁 50~59 岁 60 岁年龄图 1 各个年龄段 HUA 患病情况 (16.2% 比 20.8%,P=0.074),60 岁以后女性甚至高于男性 (35.2% 比 14.3%,P<0.01) 见图 1 3. CKD 及蛋白尿血尿患病率 : 总人群 CKD 的患病率为 5.76%, 其中男性为 4.72%, 女性为 7.00%, 女性高于男性 (P<0.01) 总人群蛋白尿患病率为 2.56%, 男女之间差异无统计学意义 (P= 0.964) 总人群血尿患病率为 1.05%, 女性高于男性 (P<0.01) 见表 1 4. CKD 危险因素分析 : 多元 Logistic 回归分析结果显示, 调整可能互相影响的变量后,HUA 年龄性别糖尿病低高密度脂蛋白血症仍然与 CKD 独立相关见表 2 合计男性女性 5. 按尿酸 4 分位分组后各组情况 :CKD 蛋白尿患病率随血尿酸水平升高而升高,eGFR 水平随血尿酸水平升高而下降, 同时发现高血压患病率随血尿酸水平升高有上升趋势, 见表 3 并且经过调整可能互相影响的变量 ( 年龄性别 HUA 糖尿病高三酰甘油超重低高密度脂蛋白血症高低密度脂蛋白血症高 SBP) 后, 高尿酸组发生 CKD 的风险仍为低尿酸组的倍 (OR= 3.447,95%CI 2.218~5.375,P<0.01), 见表 4 讨论随着我国人民生活水平的提高, 饮食结构的改变, 同为代谢性疾病的 HUA 的发病率也逐年升 [19] 高, 但目前我国对于 HUA 的流行病学调查资料 [2-5, 多数在东部沿海及如上海北京等发达地区 19-21] 本研究对云南高海拔 (>1500 米 ) 及欠发达地区居民进行的横断面调查结果显示,HUA 总患病率为 25.91%, 其中男女患病率分别为 34.08% 和 [3,20,22] 15.55%, 总体患病率低于沿海一些地区, 但 [19] [2,4-5] 高于 10 年前北京 (13.8%) 及最近 5 年上海 (12.8%~18.67%) 的水平 HUA 男性患病率高于

4 592 中华肾脏病杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期表 2 CKD 影响因素的多元 Logistic 回归分析结果 ( 逐步回归法 ) 模型模型一模型二模型三模型四模型五变量年龄 ( 岁 ) 高尿酸血症年龄 ( 岁 ) 年龄 ( 岁 ) 糖尿病年龄 ( 岁 ) 糖尿病低 HDL 血症年龄 ( 岁 ) 糖尿病低 HDL 血症高 SBP B 值 SE Wald P 值 OR(95%CI) 1.069(1.058,1.080) 1.859(1.397,2.472) 1.066(1.055,1.078) 1.934(1.451,2.578) 1.558(1.177,2.063) 1.065(1.054,1.077) 2.066(1.543,2.766) 1.558(1.177,2.063) 2.841(1.625,2.766) 1.066(1.055,1.078) 1.980(1.475,2.658) 1.616(1.217,2.145) 2.873(1.644,5.021) 1.884(1.205,2.945) 1.062(1.050,1.074) 1.933(1.439,2.598) 1.598(1.203,2.123) 2.850(1.631,4.980) 1.874(1.199,2.929) 1.547(1.109,2.157) 注 : 采用逐步回归方法, 依次加入可能影响高尿酸血症与肾功能关系的影响因素 : 高尿酸血症 ( 男性 >420 μmol/l, 女性 >360 μmol/l, 相对于非高尿酸血症 ) 年龄 ( 每增加 1 岁 ) 性别 ( 男相对于女 ) 糖尿病 ( 相对于非糖尿病 ) 高三酰甘油血症 ( 相对于正常水平,P=0.063) 超重及肥胖 (BMI 25.0 kg/m 2, 相对于 BMI<25.0 kg/m 2,P=0.166) 低 HDL 血症 (HDL<1.04 mmol/l, 相对于 HDL 1.04 mmol/l) 高 LDL 血症 (LDL 3.37 mmol/l, 相对于 LDL<3.37 mmol/l,p=0.517) 高 SBP( 相对于正常 SBP 水平,P=0.011), 其中分类变量中对照组赋值为 0, 调整后的 R 2 =0.148( 其中 P>0.05 的变量未在表中列出 ) 表 3 按尿酸四分位分组后各组情况变量 UA1( 282 μmol/l) UA2(283~337 μmol/l) UA3(338~403 μmol/l) UA4( 404 μmol/l) 年龄 ( 岁 ) 47.19± ± ± ±13.01 男性 (%) 血肌酐 (μmol/l) egfr CKD 患病率 (%) 血尿患病率 (%) 蛋白尿患病率 (%) 糖尿病患病率 (%) 高血压患病率 (%) % 65.25± ± % 1.75% 1.33% 2.15% 3.44% % b 74.22±23.72 b 94.69±15.67 b 5.28% b 1.41% a 2.12% a 2.43% 5.81% b % bd 80.80±13.67 bc 92.23±14.98 bd 5.31% bc 0.64% bc 3.27% ac 2.54% 5.86% b bde 91.20±39.71 bde 87.83±18.72 bde 8.58% bde 0.18% bc 3.37% bc 1.79% bce 7.73% bce 注 :egfr: 估算肾小球滤过率, 单位 :ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ; 与 UA1 组比较, a P<0.05, b P<0.01; 与 UA2 组比较, c P<0.05, d P<0.01; 与 UA3 组比较, e P<0.01 女性, 这与上述研究结果一致同时本研究也提示 HUA 发病年龄主要集中在 30~49 岁, 相比之前的研究, 发病年龄趋于年轻化沿海地区饮食中海产品较多, 同时一些地区, 特别是青岛等地区还有喝啤酒的习惯, 导致其 HUA 患病率高于内地而男性患病率显著高于女性, 目前认为和雌激素具有促进尿酸排泄的 [23] 作用有关本研究结果也显示 50~59 岁男女 HUA 患病率趋于一致, 提示绝经后女性因雌激素水平明显下降, 血尿酸水平也逐渐接近男性水

5 中华肾脏病杂志 2017 年 8 月第 33 卷第 8 期 593 模型模型一模型二表 4 按尿酸四分位分组后 CKD 的相关因素分析 ( 多元 Logistic 回归分析 ) OR 值 (95%CI) UA1( 282 μmol/l) UA2(283~337 μmol/l) UA3(338~403 μmol/l) UA4( 404 μmol/l) (0.961,2.221) 1.818(1.190,2.777) 3.568(2.338,5.446) (P=0.076) (P=) (P) (0.888,2.106) 1.642(1.060,2.545) 3.447(2.218,5.357) (P=0.155) (P=0.026) (P) 注 : 模型一纳入变量包括 : 年龄性别高尿酸血症糖尿病 ; 模型二在模型一基础上再纳入高三酰甘油超重低 HDL 血症高 LDL 血症高 SBP 平同时本研究还提示, 男性三酰甘油水平也明显高于女性, 而三酰甘油属于衡量高代谢指标, 是否也和 HUA 一样存在性别差异, 值得进一步探讨早在 2000 年美国的一项随访 21 年的调查研 [8] 究显示,HUA 是心血管事件的独立危险因素 ; 2005 年一项针对东南亚人群的研究显示 HUA 有导致肾功能下降的风险 (OR=1.82,95%CI 1.12~ 2.98,P), 但研究同时显示的危险因素还有高 SBP 超重以及肥胖等 [14] ; 还有一项包括 5546 例参与者的研究显示正常人群血清尿酸水平分别在 321~381 μmol/l 387~452 μmol/l 和 458 μmol/l 时与血尿酸 315 μmol/l 时相比, 可能发生 CKD 的风险分别是 2.38 倍 4.17 倍和 [24] 倍但对于 HUA 是否为发生 CKD 的独立危险因素也存在争议有研究就显示高尿酸并非导致 CKD 的独立危险因素, 而只是可能参与了 CKD [12] 的进展而最近一项随访 6 年的调查研究明确提出,HUA 与 CKD 3~5 期患者肾功能下降或者 [25] 是否进入肾替代治疗无关而 HUA 是否为 CKD 发生发展的独立危险因素, 决定了对于无症状 HUA 的干预是否可能获得肾功能保护的益处本研究结果提示在校正了年龄性别 HUA 高血糖高三酰甘油超重低 HDL 血症高 LDL 血症高 SBP 后,HUA 仍与 CKD 发病独立相关同时在不同尿酸水平分组人群中,CKD 的发生风险也随血尿酸水平升高而增加这些结果均提示在正常人群中 HUA 可能增加 CKD 的发生风险, 也提示对于 HUA 患者采取积极的干预可能对于 CKD 的预防有益在这方面, 日本学者在 CKD 合并 HUA 的患者中积极降尿酸治疗, 并取得了积极效果 [26] 而在非 CKD HUA 人群中, 积极的降尿酸治疗是否同样具有积极的肾脏保护及预防 CKD 的作用, 仍需设计严谨随访时间较长的临床随机对照试验加以证实本研究从流行病学角度对云南高海拔地区 HUA 的患病率性别及年龄分布情况进行了分析, 同时对 HUA 与 CKD 之间的关系也提供了更多的依据, 为云南高海拔地区 HUA 的防治提供一些参考本研究的不足之处在于 :(1) 为单中心调查研究, 样本缺乏广泛代表性, 后续需进行多地区更大规模流行病学调查来全面评估云南省 HUA 的患病情况 ;(2) 选择人群为城区居民, 结果 (HUA CKD 患病率等 ) 存在一定选择性偏倚 ;(3) 同时缺乏对 HUA 和 CKD 患者的动态随访, 所以对于 HUA 与 CKD 的因果关系尚缺乏强有力证据参考文献 [1] Doherty M. New insights into the epidemiology of gout[j]. Rheumatology(Oxford), 2009, 48 Suppl 2: ii2 ii8. DOI: /rheumatology/kep086. [2] 陈慧勇, 臧秀娟, 马莉莉, 等. 上海市松江区成人血尿酸水平与肾脏损害的关系 [J]. 复旦学报 ( 医学版 ), 2013, 40 (5): DOI: /j.issn [3] 邵小飞, 周洪跃, 刘新宇, 等. 珠海市社区居民高尿酸血症流行病学调查及其与慢性肾脏病的相关性 [J]. 实用医学杂志, 2013, 29(7): DOI: /j.issn [4] 刘晓琳, 周弋, 阮晓楠, 等. 上海市浦东新区慢性肾病流行情况及其危险因素研究 [J]. 中国全科医学, 2016, 19 (30): DOI: /j.issn [5] 胡喜梅, 包维莺, 周水阳, 等. 上海市松江区高尿酸血症发病情况调查分析 [J]. 山东医药, 2016, 56(12): DOI: /j.issn X [6] Niskanen LK, Laaksonen DE, Nyyssönen K, et al. Uric acid level as a risk factor for cardiovascular and all cause mortality in middle aged men: a prospective cohort study[j]. Arch Intern Med, 2004, 164(14): DOI: /archinte.164.

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卫生政策研究进展

卫生政策研究进展卫生政策研究进展 Progress in Health Policy Research 慢性病管理专刊 2013 年第 3 期 ( 总第 46 期 ) 上海市卫生发展研究中心 2013 年 5 月 25 日编者按慢性病已经成为 21 世纪全球各国发展面临的主要挑战之一在我国, 慢性病是