嗜中性白血球減少症的成因

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峨胡汪
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1 經驗分享 Anti-D+C 異體抗體案例報告行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院檢驗科張福安沈志勳一摘要 Rh 血型系統包括 49 個抗原, 但在臨床輸血醫學常用的只有 D C E c 及 e 等五種抗原 RhD 陰性在台灣人並不常見約只佔 0.33%, 這些人可能會因為輸血懷孕或器官移植接觸 RhD 陽性的紅血球可能誘發 Anti-D 異體抗體過去根據林媽利教授的研究報告, 發現國人 RhD 陰性者約有 33% 是屬於東方人微弱的 RhD 陽性或稱為 D el ( 紅血球有微弱 D 抗原需要以吸收沖出試驗檢測 ),D el 被誤歸屬 RhD 陰性, 因此台灣人口實際的 RhD 陰性推測應該更低, 這也是國人 RhD 陰性罕見產生 Anti-D 可能的原因本案例報告除了探討一位 RhD 陰性病人, 可能接觸到 RhD 陽性抗原, 誘發產生 Anti-D 及 Anti-C 異體抗體之外, 同時也討論 RhD+C 陰性在台灣屬於罕見血型, 若遇到危急病人生命可能需要緊急輸血, 醫療機構血庫須建立緊急輸血作業流程, 提供適當的血品以應因特殊血型缺乏替代方案另一方面對於國內供血及輸血相關實驗室, 遇到 RhD 陰性捐血者或病患是否需要吸收沖出試驗檢測確認, 有待醫檢學界進一步討論關鍵詞 : RhD el 陽性吸收沖出試驗二前言 1939 年 Levine 及 Stetson 在一位新生兒溶血的母親血清發現紅血球抗體,1940 年免疫學家 K.Landsteiner 及 A.S.Wiener 以恆猴 (Rheuse monkey) 的紅血球誘發兔子產生抗體, 所得免疫血清能凝集 85% 的白種人紅血球, 他們認為陽性反應的紅血球含有與恆河猴紅血球共同的抗原, 後來以 Rhesus 的前兩個字母, 命名其為 Rh 抗原有 Rh 抗原的人稱為 Rh 陽性, 反之為 Rh 陰性 Rh 由第一對染色體上一對有兩個等位基因所控制, 父母皆是異合子 R/r (Heterozygote) RhD 顯性, 依照孟德爾遺傳定律, 配對子代可能出現同合子 r/r (Homozygote) Rh 隱性 [1,2]; 換言之, 父親及母親皆為 RhD 陽性, 所生小孩子仍然有機會為 RhD 陰性目前在血型標示標示 + 或 - 或稱陽性或陰性, 所指的單純只是 RhD 抗原, 白人佔約 15% 紅血球 Rh 抗原陰性, 黃種人 Rh 陰性並不多, 亞洲人約 0.5%, 國人僅 0.3%, 在 Rh 陰性還有可能指的是 C E c 及 e, 在台灣血庫最常見反而是 RhE 陰性人會有機會免疫誘發 Anti-E 抗體, 只有極少數 RhD 陰性病患輸血或懷孕接觸 RhD 陽性而誘發 Anti-D 異體抗體的產生 RhD 抗原量會因為表現型不同而在抗原抗體的紅血球凝集有所差異,D-- 表現型抗原量最多,D el 抗原量最少, 沒有 D 抗原時相對在 C E c 及 e 抗原表現會比較多當抗原的質正常但抗原量減少稱為 weak D,Partial D 為正常量的 D 抗原但缺少部份的 D 抗原決 68 醫檢雜誌第三十一卷第三期

2 定位置 (Epitopes), 以目前改良型 Anti-D (Mix IgG+IgM) 都能以較弱凝集表現檢測出但若為 D el 抗原, 紅血球與 Anti-D 只能以吸附及沖出 (Adsorption and elution) 試驗才可以檢測出紅血球微弱的 RhD 抗原 [3,4], 過去學者研究說明 D el 的個體帶 RhC 的抗原, 及 RHD1227A 的基因特性, 所以輸到 D el 捐血人的血液很容易產生 anti-d 及 anti-c[5,6,7], 因輸血產生 anti-d 的捐血者都可以找到 Del 陽性的結果研究, 在過去台灣及中國大陸已經不少案例報告,Rh(D) 陰性的病患輸多袋同 ABO 血型 Rh(D) 陰性血球產生 anti-d 抗體, 文獻資料對捐血者及病患 Rh(D) 的 D el 表現型是否具有 immunogenic 提出探討 [8,9] 台灣除了輸血產生異體抗體,RhD 陰性的女性也會因為懷孕 RhD 陽性的胎兒後, 懷孕及生產過程中, 會因為胎兒陽性紅血球進入母體的血液循環, 經由免疫作用誘發母體產生 IgG 的 Anti-D 不規則抗體第二胎懷孕時母體內 IgG 的抗體, 能夠經由通過胎盤到達胎兒體內, 造成出生的新生兒溶血的現象, 稱為新生兒溶血症 (Hemolytic disease of the newborn), 嚴重的溶血現象可能在母體體內的胎兒發生, 稱為胎兒溶血症 (Hemolytic disease of the fetus)[10,11] 過去統計白種人至少一半以上的異體抗體為 Anti-D, 所以才會有輸血前 Rh 常規篩檢, 主要是預防將 Rh 陽性的血輸給 RhD 陰性的女性, 及 Rh(D) 陰性婦女生產後施打 Rhogam 主動免疫治療然而台灣 RhD 陰性為極少數人口, 過去台灣輸血醫學前輩也呼籲不需要熱衷討論, 台灣最常見的是異體抗體為 Anti-Mi a 這與國外最多的 Anti-D 明顯不同三案例病史本案例為 36 歲男性平時在社區型血液透析中心洗腎患者, 因呼吸困難及發燒症未能獲得緩解轉診到本院急診就醫醫療人員以快篩方法確定為 A 型流行性感冒, 病患出現急性心肌炎及呼吸窘迫急性等併發症,BNP 值為 pg/dl,troponin I 值為 ug/l,cpk 值為 687 IU/L,CK-MB 值為 ng/ml, 血液血常規檢查紅素 (Hb) 值為 7.3 g/dl, 糞便潛血試驗為 4+ 反應, 醫囑備血二單位紅血球濃厚液, 轉內科加護病患住院給予克流感藥物及負壓隔離病房治療血庫人員接收備血申請作業發現, 該病患沒有在本院輸血或備血資料, 初步血庫實驗室檢驗結果報告顯示病人 A 血型 Rh 陰性, 採用 Anti-AHG 試劑操作 weak D test 試驗確效 Rh 陰性, 備血抗體篩檢 SⅠ SⅡ SⅢ 皆為陽性, 進一步執行抗體鑑定, 病患血清內偵測到 Anti-D 及 Anti-C 異體抗體為了解病患過去是否在其它醫療診治有無輸血記錄, 特別經由醫護人員詢問, 病患自己知道為 A 血型 Rh 陰性, 過去曾經在血液透析診所輸血一次 A 血型 Rh 陰性紅血球濃厚因病患為慢性貧血且沒有其它併發症失血過多而危及生命, 經由治療出院前血紅素也上昇到 9.1 g/dl 後, 醫師評估後並未需要輸血, 住院 6 天後病癒出院返家休養四檢驗方法 1. ABO 血型 : 血球分型法 : 使用試管法 (Tube method), 利用已知單株抗體 Anti-A 及 Anti-B (IMMUCOR GAMMA, USA), 檢測病患紅血球 ABO 血型的抗原 2. ABO 血型 : 血清分型法 : 使用試管法 (Tube method), 利用已知紅血球抗原 A 1 -Cells 69 醫檢雜誌第三十一卷第三期

3 及 B-Cells ( 台塑生醫, 台灣 ), 偵測在血清中所含的對應抗體, 目的是用來檢測病患 ABO 血型抗體 3. RhD 血型 : 使用試管法 (Tube method), 利用已知單株抗體 Anti-D mix IgG+IgM (Sanquin, Netherlands), 用來檢測病患紅血球 RhD 血型的抗原 4. Weak D test:anti-d 加入待測物紅血球進行反應, 洗淨未結合多餘抗體, 再加入 AHG (Anti- human glogulin) 檢測抗原量較弱的凝集反應 5. 吸附沖出試驗 (Adsorption and elution test): 已知抗體與紅血球吸附 1 小時後, 利用加熱分鐘, 破壞紅血球上結構, 讓結合在紅血球的抗體與抗原分離, 收集已沖出的抗體進行鑑定 [12] 6. 抗體篩檢 : 台塑生醫之抗體篩檢細胞組為試藥, 以 Manual Polybrene (Fujirebio,Taiwan) 試管法操作 7. 抗體鑑定 : 以 Sanquin Makropanel 之抗體篩細胞組為試藥, 使用間接抗球蛋白 (AHG) (Sanquin, Netherlands), 試管法操作 8. 木瓜蛋白酵素 (Papain) : 以 SIGMA 木瓜蛋白酵素粉狀配製成試劑, 使用 Two-Stage-Enzyme 方式處理 Sanquin Makropanel 紅血球細胞組 9. 血液檢查 Hb ( 血紅素 ): 使用儀器為 DxH800 全自動血液分析儀 (Beckman Coulter, USA), 可用來檢測 CBC 10. Rh 次要血型 : 利用已知單株抗體 Anti-C E c 及 e (Sanquin, Netherlands), 以試管法檢測病患紅血球 Rh (C E c e) 抗原表現型五結果病患 ABO RhD 輸血前檢驗為 A 型 RhD 陰性病人,RhD 再以 weak D test 及吸附沖出試驗, 確定病患 RhD 抗原為陰性, 其它次要 RhC 及 E 抗原也為陰性,Rh 系統表現型為 ddccee ( 表一 ) Manual Polybrene 試管法操作抗體篩檢細胞組, 篩檢結果 SⅠ SⅡ SⅢ 皆為陽性反應並進一步執行抗體鑑定 ( 表二 ), 以 Sanquin Makropanel Panel 16 之抗體篩細胞組為試藥, 使用 Manual Polybrene (M.P.) 及間接抗球蛋白 (AHG) (Sanquin, Netherlands), 試管法操作鑑定抗體結果為 Anti-D 及 Anti-C 異體抗體 ( 表三 ), 可發現 M.P. 及 AHG 對 Anti-D 及 Anti-C 的判讀鑑定沒有差異性進一步以木瓜蛋白酵素 (Papain) 處理紅血球細胞組, 可以發現抗體凝集反應由 2+ 增強為 3+ 陽性反應對照 ( 表一 ) 病患 Rh 抗原 D 及 C 皆為陰性, 可以確定病人血清體內存在 Anti-D 及 Anti-C 異體抗體, 另外根據研究及案例報告, 很多 Anti-C+D 免疫血清中也常會有 Anti-G 異體抗體, 會造成嚴重溶血性輸血反應, 或嚴重新生兒溶血性疾病 [13] 病患血清與捐血者紅血球操作交叉配合試驗結果 ( 表四 ), 只有病患同血型 A 或 O 型且必需為 Rh 抗原 D 及 C 皆為陰性的血袋, 大交叉配合試驗才能相合 70 醫檢雜誌第三十一卷第三期

- - - + + ddccee 表二抗體篩檢細胞組及抗體鑑定細胞組測試結果表三抗體鑑定測試結果方法抗體篩檢抗體鑑定 1 抗體鑑定 2 M.P.

4 表一 ABO 及 Rh 血型測試結果 ABO & RhD Typing Anti-A Anti-B Anti-D A-Cells B-Cells 判讀 4+ O O O 4+ A/Neg Rh D Confirm Test Weak D Test Adsorption & elution test - - RhD(Neg) Rh Phenotype Anti-D Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e 表現型 ddccee 表二抗體篩檢細胞組及抗體鑑定細胞組測試結果表三抗體鑑定測試結果方法抗體篩檢抗體鑑定 1 抗體鑑定 2 M.P. 手工凝聚胺 SⅠ, SⅡ, SⅢ = 2+ Anti-D Anti-C LISS-AHG SⅠ, SⅡ, SⅢ = 2+ Anti-D Anti-C Enzyme-technique SⅠ, SⅡ, SⅢ = 3+ Anti-D Anti-C 71 醫檢雜誌第三十一卷第三期

5 表四交叉配合試驗結果捐血者反應價數 M.P. 手工凝聚胺輸血選擇 A/Pos P-RBC 2+ 不合不得輸血 O/Neg P-RBC (RhC-) 0 相合醫師同意 A/Neg P-RBC (RhC-) 0 相合安全輸血 With anti-d mix (IgM/IgG) monoclonal 2+ < 2+ Negative D Positive D 不符參照 AABB 規範受血者無需進行 Weak D test 是是否輸過血否有混合視野分離自身血球是是否 DAT 陰性否 Weak D Test (IAT) 處理血球, 使 DAT 陰性 Positive Negative Partial D Weak D D Negative 圖一紅血球 RhD 不符處理流程參考圖六討論本案例報告 RhD 陰性病人, 雖然無法直接證據顯示但也不能排除因為輸血接觸到 RhD 陽性紅血球抗原而誘發產生 Anti-D 及 Anti-C 異體抗體, 如果能夠經由捐贈者血液資料查證捐血者若為 Del 的 Rh 血型, 可進一步與捐血中心協助探討是否因為輸血 Del 的 Rh 血型產生異體抗體, 則可避免此捐血者血液再輸入給不合適之病人過去馬階醫院及台北捐血中心也對 RhD 陰性捐血者做吸附及沖出試驗, 根據統計結果台灣 D el 血型佔 RhD 陰性 32.6%, 而目前實驗室所使用 Anti-D 試劑多為西方國家進口, 72 醫檢雜誌第三十一卷第三期

6 試劑說明書在注意事項僅說明 RhD 陰性反應但於其他檢驗方法呈現陽性或陰性, 指出 Weak D 或 Partial D 抗原的存在, 需進一步澄清 D 抗原的存在, 可參考紅血球 RhD 不符處理流程參考圖 ( 圖一 ), 當在立即離心下呈現弱反應時, 也要同時考量病人本身 DAT 的影響, 才能真正判斷是否為 Rh D 陽性, 若最終 AHG phase 下判別為陽性, 也有可能是 weak D 或 partial D 而在 D el 的抗原是否存在無特別說明, 這可能由於白種人口少見 D el 血型就目前台灣一般血庫實驗室受限於人力資源不足, 是否需要進一步耗費時間及人力操作 Anti-D 吸附及沖出檢驗, 從過去林尊湄教授的研究 [5], 發現台灣 D el 血型在 RhC 表現型高達 100% 為陰性, 可否利用 D el 血型與 RhC 表現型為陰性相關性代替耗時多工吸附及沖出方法, 也許這是一種值得推廣方法實際上可能要參考每個實驗室規模其討論其必要性而制定, 另外也可以藉由國際性檢驗醫學研討會與各國實驗室交流, 討論同屬亞洲地區 D el 血型出現頻率高的地區, 是否需要針對 D el 血型建議處理流程 RhD 陰性一般在捐血中心庫存數量相對稀少, 此案例從醫院血庫通知捐血中心特殊血液成品申請, 到捐心中聯絡特定捐血者捐贈血液, 最後經由篩檢可以出庫已經過了 6 個工作天後, 若病患身體狀況有立即危及生命, 恐怕無法即時獲得交叉試驗配合血品, 因此為避免遇到病人生命狀況危急時無法順利輸血, 每個醫院都需要建立交叉試驗不配合緊急輸血作業流程此案例在 A 型 RhD 及 C 陰性血短缺時, 建議優先以 O 型 RhD 及 C 陰性經由醫師同意使用 ( 表四 ), 以應付可能因罕見特殊血型在緊急輸血作業流程七參考資料 1. 林媽利 2005 第三章 Rh 血型系統,80-94 頁 ; 林媽利著, 輸血醫學第三版健康文化出版社, 台北 2. 雍建輝 2008 第三章 Rh 與 LW 血型系統, 頁 ; 雍建輝著, 新世紀輸血第一版合記圖書出版社, 台北 3. 孫建峰 2009 第四章 Rh 血型, 頁 ; 第十章抗人類球蛋白及沖出試驗, 頁孫建峰著, 新編輸血醫學第二版合記圖書出版社, 台北 4. Sally V. Rudmann,1995,3 Contents. The Rh boood group system ;Susan L. Wilknson,Texbook of blood banking and transfusion medicine.w.b.saunders,ohio. 5. Chen JC, Lin TM, Chen YL, Wang YH, et al. RHD 1227A is an important genetic marker for RhD(el) individuals.am J Clin Pathol Aug;122(2): Ya-Hui Wang, Jung-Chin Chen, Kuan-Tsou Lin, et al.detection of RhDel in RhD-negative persons in clinical laboratory.lab Clin Med.2005;146: Scott SA,Naqi L,Tilley L,Liew YW et al. The RHD(1227G>A) DEL-associated allele is the most prevalent DEL allele in Australian D- blood donors with C+ and/or E+ phenotypes. Transfusion 2014;45: Jhy-Sheng Chang, Mei-Hwa Lin, Syh-Chi Lo,Allo anti-d immunization by Del red blood cells.2006 台灣輸血學會年會會刊 9. Wang M,Wang BL,Xu W, et al.anti-d alloimmunisation in pregnant women with DEL 73 醫檢雜誌第三十一卷第三期

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院內代碼生物參考可發報告檢體穩定性檢驗項目方法檢體量採檢管線性報告數 2. 解決 ABO discrepancy ( 懷疑有額外抗體反應 ) DAT 陽性者懷疑有立即或遲發溶血反應者 3. 結果呈現陽性之病人, 在日後輸注紅血球濃厚液全血或洗滌紅血球之血液成份時, 依其不規則抗體種類, 找出相對

院內代碼生物參考可發報告檢體穩定性檢驗項目方法檢體量採檢管線性報告數 2. 解決 ABO discrepancy ( 懷疑有額外抗體反應 ) DAT 陽性者懷疑有立即或遲發溶血反應者 3. 結果呈現陽性之病人, 在日後輸注紅血球濃厚液全血或洗滌紅血球之血液成份時, 依其不規則抗體種類, 找出相對檢驗程序清單 - 一般檢驗組 ( 血庫 ) 院內代碼檢驗項目方法檢體量採檢管線性生物參考區間可發報告範圍報告數檢體穩定性檢驗前 4-8 20-25 FBBBLO FBBBLR ABO typing ( 血庫用 ) ABO blood type (Plasma grouping) 立即離心法全血 6mL, 新生兒 (1mL / 血球分析紫頭管 N/A 分佈頻率 :A 型