小動物 : 傷口收縮是理想的, 除非是在接近關節處 人 : 上皮化是理想的, 而非傷口收縮 在使用時沒有疼痛 容易使用 數天才需要更換 最少的缺點 合理的價錢 有良好的實驗証實其治療效果 最大的效果 D-Day 14- NPT D-Day 14- CON Sasha Heather 污染 大量滲出液

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1 複雜的創傷性傷口總是很具挑戰性的 草藥 苔蘚 藥粉 熱油 松節油 (turpentine) 溫熱公牛尿 醋 我們要幫助癒合, 但是 傷口的癒合是因為藥物嗎 傷口是否會癒合儘管有藥物的幫助? 從歷史上看來 - 沒有實證醫學或是循証醫學 但是某些方面的治療已經持續 +/- 證實 Bryden J. Stanley, Michigan State University 儘管有許多效果很好的藥物, 但經過許多戰爭和車禍的証實, 基本的傷口照料還是相當重要的 清潔保護傷口傷口周邊皮膚的清潔, 剃毛 - 不要用清潔劑 清創手術清創 灌洗緩衝溶液, 生理食鹽水, 自來水 引流主要敷料第二層與第三層包紮 Day 11 et voila! 對於分子生物 (subcellular) 的了解進步 生長因子和細胞激素 細胞外基質 溫軟, 阻隔的環境 : 潮濕的傷口癒合 自體溶解清創 (autolytic debridement): 巨噬細胞 嗜中性球 脢 營養液 (nutrient broth) 充滿了生長因子和細胞素 促進纖維與血管新生 上皮化 保護新生血管與單層的上皮 ==> 新一代的傷口敷料 Neuropathic foot wound 心臟病肥胖靜脈曲張淋巴水腫糖尿病吸煙酗酒 嚴重影響傷口的癒合 Traumatic foot wound 1. 大多動物的傷口癒合不會出現併發證 2. 大部份的傷口文獻資料都是沒有控制並且與動物不相關的 3. 產品的說明大多都是從人衍伸到動物的 1

2 小動物 : 傷口收縮是理想的, 除非是在接近關節處 人 : 上皮化是理想的, 而非傷口收縮 在使用時沒有疼痛 容易使用 數天才需要更換 最少的缺點 合理的價錢 有良好的實驗証實其治療效果 最大的效果 D-Day 14- NPT D-Day 14- CON Sasha Heather 污染 大量滲出液 疼痛 可能會有進行性的壞死 生理食鹽水浸溼的敷料, early 1900s 持續性清創 重複刺激 & 更換敷料 hrs 將汙染 骯髒的傷口在 ~72 小時轉換成 乾淨但汙染 Annie, 1 月 6 號 Annie, 1 月 9 號 需要高度吸收性的敷料 72 hrs 高度吸收性的藻膠鹽和泡棉的出現已取代 wet-todry 藻膠鹽 : 從巨藻 (giant kelp) 提煉出的片狀或扭結狀纖維 非密閉性 (Non-occlusive), 高度吸收性 在幾天內會形成柔軟的膠狀 更換不會疼痛 不要太早更換! 2

3 Polyurethane 或 silastic, 形狀多變 製造一個溫暖, 潮濕, 含氧量高的環境 放置於傷口 2-3 天, 更換上不會疼痛 不要放置太久! 可以兩者同時使用 需要在臨床病例上兩者比較的研究 持續性局部負壓 : -80 to -120 mmhg 活體外實驗顯示被延展的細胞傾向分裂與增值 活體內實驗顯示微變形 (Microdeformation ) 的傷口有利於癒合 減少間質內的水腫 增加微血管內的靜水壓 傷口引流 維持環境 紗布或海綿 - 在基部 原先是為了治療糖尿病患的慢性傷口 現已廣泛用於人醫 : 創傷傷口 急性傷口 亞急性傷口 不癒合傷口 皮膚移植和皮瓣 骨科創傷 腹腔引流 密閉的手術切口 Draws wound edges together In vitro/in vivo Removes studies show that infectious foam contact with material tissue under negative pressure Reduces creates tissue edema microdeformation that leads to cell Promotes stretch perfusion 1,3 1. Saxena SM, et al. Vacuum Assisted Closure: Microdeformations of Wounds and Cell Proliferation. Plastic & Reconstructive Surgery, McNulty: AK, et al. Effects of negative pressure wound therapy on the fibroblast viability, chemotactic signaling and proliferation in a provisional wound (fibrin) matrix. Wound, McNulty AK, et al. Effects of negative pressure wound therapy on cellular energetics in fibroblasts grown in a provisional wound (fibrin) matrix. Wound Repair and Regeneration

4 多篇病例報告, 一篇連續病歷報告 Market penetration 900 clearly preceded scientific validation of this modality Abstracts Peer-reviewed articles 500 A marked lack of randomized, controlled, clinical trials (RCTs) 0 Book references Veterinary 動物耐受性很高 Remington DAY 3 Brutus DAY 3 Vet Surg 40: , 2011 建議使用在 開放性傷口 皮膚移植 縫線處癒合不佳 不癒合傷口 Acknowledgements: Glassen Foundation and Russell Fund for Canine Health Student funding: NIH T32 Grant to MSU All dogs were adopted out at the conclusion of the study. 4

5 假說 : 對開放性傷口使用負壓治療相對於傳統治療的癒合會來的較快. 基於來自人醫以及自己的臨床經驗. 為了測試假說, 我們比較傷口的癒合包括了 : 第一次出現肉芽組織 肉芽組織的平滑 傷口收縮的比例 傷口上皮化的比例 組織學上的比較 10 隻狗, 20 傷口使用負壓療法 21 天 10 個時間點每隔 4-6 小時檢查 肉芽組織的出現在負壓療法的傷口 (Day 2) 早於 (Day 7) 肉芽組織的品質在傳統治療組明顯的較差 Day 4 負壓療法 Day 4 傳統治療 Day14- 負壓療法 Day14- 傳統治療 平滑程度 Day 16 傷口收縮的百分比 Day 16 傳統治療 負壓療法 上皮化的百分比 Day 16 負壓療法 傳統治療 平滑 : < 5mm 1 cm 5

6 DAY 負壓療法對於傷口癒合有明顯的幫助, 也會較早出現平滑的肉芽組織 在肉芽組織床已經出現之後不建議使用. 可以在重建手術之前使用 滲出液減少 保護上皮細胞 保護微血管床 促進上皮化 促進傷口收縮 不粘性敷料 潮溼的傷口癒合 18 不溶性水解聚合物 (Insoluble hydrophilic polymers), 帶有一點吸收性 可以放置 3-4 天 當傷口滲出液減少時及傷口復原期開始時使用 維持傷口潮溼環境, 並保護脆弱初生的細胞 研究顯示相對於傳統的半閉塞性敷料 (semi-occlusive dressings) 並沒有明顯優點 Nitrofurazone & 紗布, 或是馬羊膜 (equine amnion) 可能更有效 Lee AH, J Am Anim Hosp Assoc 1986 Morgan PW, Vet Surg 1994 Ramsey DT, Am J Vet Res 1995 去細胞化 (Decellularized) 在傷口形成有機的膠原蛋白支架 促進纖維母細胞和表皮細胞的附著和移行 保留生長因子, 細胞激素 研究顯示對於急性傷口相對於標準照顧並沒有明顯優點 PSIS Control Hodde JP, J Wound Care 2005 Voytik-Harbin SL, J Cell Biochem 1997 來自臨床使用者的見證 1cm Swaim SF, Am J Vet Res 2000 Winkler JT, Vet Surg 2002 Gomez JH, Can J Vet Res 2004 Schallberger SP, Vet Surg

7 % Contraction 2012/10/16 減少上皮化 減少收縮 增加急性炎症反應 雙醣 (GA, N-AG) 聚合成巨大的高分子 (>30,000 repeating units) 由纖維母細胞的細胞膜合成 構成細胞外基質的主要成分 細胞外基質 (ECM) PSIS 20x Day 6 Control 20x Pearson Education, Inc. 在胎兒皮膚上有許多 癒合較無疤痕? 有利於間葉細胞的移行和表皮細胞的增生? 結果令人振奮 目前沒有經控制的比較性文獻發表 THE EFFECTS OF A CROSSLINKED HYALURONAN-BASED GEL ON THE HEALING OF OPEN WOUNDS IN DOGS Hadley HS, Stanley BJ, Fritz MC, Hauptman JG, Steficek BA 傷口表面積 : 15 data points 組織病理學 : 6 data points Time (days) 全部傷口面積 (cm 2 ) 開放傷口面積 (cm 2 ) 上皮化的面積 (cm 2 ) % 上皮化 % 收縮 收縮百分比 100 D- Day 32-HA D- Day 32-CON Time (days) 7

8 % Epithelialization 2012/10/16 上皮化百分比 Time (days) C-Day 18 - CON C-Day 18 - HA Day x 20 x 使用銀在局部的傷口已經好幾世紀, 特別是在燒傷 抗生素發明之後使用減少 最近使用率又再起 廣泛抗微生物的效果 (Ag++), 無毒性 常用的成分為 1% 磺胺銀軟膏 促進上皮化 廣泛使用, 在馬的研究顯示有優點 ( 抗微生物 ) 在小動物沒有大範圍, 經控制的研究 多樣的主要敷料 奈米晶體 Day 0 Day 0 古早的方法, 最近又再興使用 抗菌 (> 70 spp) Manuka honey (MRSA, VRE) 地理位置, 菌落來源 採收後的狀況 加強傷口癒合? 調節單核細胞的活性? 某些在動物的結果証實有幫助 某些病例報告使用無菌的 manuka honey 還需要在動物的控制實驗 滲透壓酸度 H2O2 Day 0 Day 3 Tonks A, Cytokine Bergman A, Am J Surg Moore OA, BMC Complement Alt Med Allen K, J Pharm Pharmacol

9 Day 10 Bald Eagle Chick Day 47 Bald Eagle Chick Bald Eagle Chick 在 18 天內癒合 在 18 天內癒合 號角天鵝 25 天癒合 9

10 局部使用 Manuka honey 在犬隻開放傷口的癒合效果 BJ Stanley, LL Nelms, Ogden J, MC Fritz, Michigan State University Study funded by the Michigan Animal Health Foundation Student funding from NIH grant 5T35RR IACUC approved. Dogs were rehomed after study. 在初期的缺氧之後, 氧氣對傷口的癒合很重要 NADPH oxidase-derived ROS 在呼吸爆 (respiratory burst) 時期巨嗜細胞和嗜中性球氧化毒殺細菌 傷口對抗感染的能力和氧分壓 ( po2) 成正比 在膠原蛋白合成三個重要酵素中, 氧分子扮演一個輔因子的角色 在活體實驗中, 局部氧氣治療使得 VEGF (angiogenesis/ 血管新生 ) 基因和蛋白的表現上升 高壓氧 好壞皆有, 沒有持續性的臨床結果, 缺乏 RCTs 去訂定適當的壓力, 濃度, 頻率和治療的時間 Gary, 8 歲已結紮母貓. 雙側後隻腳掌有相似的外傷. Gary-Day 0- OXY Gary-Day 0- CON Gary-Day 13- OXY Gary-Day 13- CON glycyl-l-histidyl-l-lysine-cu2+ 從人類血漿分離出來 已經証實效果 許多急性傷口的研究, 一些慢性傷口 ( 實驗動物 ) 血管新生增加 上皮化增加 增加膠原蛋白的沈積 加速傷口收縮 Iamin, Procyte Corporation, VA 仍需要大型隨機受控試驗 缺血傷口模組糖尿病傷口模組 Canapp SO, Vet Surg 2003 Pickart L, Methods Enzymol 1987 試驗性研究 針對性應用於各別傷口癒合的元素 刺激慢性不癒合的傷口轉變為具活性的傷口 許多研究 十億美元的產值 在未來的傷口治療扮演重要角色 不癒合傷口和正常傷口 現在的治療粗糙, 但是有效 上皮生長因子 (Epidermal growth factor) 血小板衍生生長因子 (PDGF) 血管內皮 (VEGF) Beta 變形生長因子 (TGF-B) 受控制的實驗研究幹細胞 Acemannan ( 蘆薈 ) 生長因子脈衝磁場刺激富血小板的血漿生醫玻璃低強度雷射隨機受控制的臨床試驗影響傷口癒合的實驗 10

11 Thank you Stanley BJ, Weder CD, Pitt KA, Fritz MC et al. Michigan State University Study grant: Michigan Animal Health Foundation. IACUC Approval All dogs were adopted into private homes at the conclusion of the study. Days 0, 2, 4, 7, 10, 14 and 17 傷口表面積 Days 0, 4, 7 and 14 皮瓣採樣首次出現的肉芽組織血清腫 / 血腫皮瓣壞死皮瓣變色組織學 12% 10% 8% 6% Percent necrosis of graft NPT H-Day 4-CON H-Day 4-NPT 4% CON 2% 0% I-7-CON I-7-NPT G-Day 7-CON G-Day 7-NPT 140% Percent open meshed area 120% 100% 80% 60% NPT CON 40% 20% 0% -20% H-7-CON H-7-NPT 11

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Ps22Pdf , 90, 6000 t, 1333 ha,, 500 600 t,, 131.3 ha,,,,,,,,,, ,, 9 10, 11 12, 3 4,,,,, 0.067ha 500 1000kg,, 0.067ha 2000 3000kg, 4000 5000kg,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ( ),,,,, : 1.,,,,,,,,,,,,, 2., 11, 23 31 , 7, 37,,,

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