台中靜和醫院

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1 1 第一章感染管制委員會組織章程第一節組織架構圖 修訂執行秘書主委醫療院長副主委感管顧問 ( 中山醫院感染科 ) 藥劑科藥師牙科代表護理科代表供應室人員環境清消人員三 六病房護理長七 八病房護理長九 十病房護理長職能科 ( 洗衣房專員 ) 檢驗室代表感管股成員

2 第二節委員會設置要點壹 台灣省私立台中仁愛之家附設靜和醫院 ( 以下簡稱本院 ), 為監測 降低院內醫療照護感染的發生, 預防病患在住院期間發生院內感染為目的, 推動相關的在職教育, 提供感管措施指導與諮詢, 保障病患就醫的安全及醫療場所工作人員之健康, 提供高品質的醫療服務為導向, 符合本院的 關懷 尊重 專業 親切 之工作信念, 以提高精神病患的之住院品質與舒適 貳 本會之任務 1. 由院內感染監視系統中, 定期收集 統計 分析院內感染資料 2. 監測院內群聚感染的發生, 進行疫情調查, 介入措施向院方報告, 為衛生單位聯繫窗口 3. 推動本院院感業務的, 與他院院感部門交流 4. 制定 修訂感染管制措施 5. 進行醫院環境監測 6. 法定傳染病通報, 追蹤 轉介治療 7. 提供院內各單位, 相關感染管制措施的諮詢 指導 8. 定期舉辦院內感染管教育訓練課程 9. 隨時更新疾病管制署最新公告, 配合國家衛生政策之宣導 10. 進行其他部門提出院感議題, 加以討論及其他交辦事項 2

3 參 本會設置委員十至十四人, 任期一年, 由院長聘任之, 並推選出主任委員 副主任委員及執行秘書 肆 按年度衛生機關查核及評鑑標準每 300 床, 設置一名專任感管師, 並兼執行秘書職務, 處理相關感染管制業務 伍 本院委員 執行秘書均為無給職 陸 本會每三個月定期召開感管委員會, 及不定時臨時會議 柒 召開定期會議時, 對於院內感染密度或事件感管師需提出報告, 並得研討或修訂適當之感染管制措施 捌 本會開會時, 得依議題或業務需要, 邀請相關科室主管列席說明 玖 本會決議事項經呈感管副主委執行副院長醫療院長執行院長核定後施行 拾 本會設置要點經感管副主委執行副院長醫療院長執行院長核定後施行修正時亦同 3

4 第三節委員會成員職責主任委員 : 1. 裁決院內感染管制業務之推動 2. 感染管制股業務推動之協調 3. 發生重大感染事件, 為事件對外發言人 4. 具感染管制委員會組織架構之調整權 5. 主持定期或臨時之院感會議, 委員會召集人 副主任委員 :1. 為主任委員之職務代理人 2. 協助院感業務之推動 3. 教導各委員感管相關專業知識 4. 必要時至衛生機關瞭解目前疾病管制署推動政策方向 5. 進行院內異常感染事件的調查及相關裁量權 6. 為感染管制股業務推動, 與院長之間的溝通與協調 感管師 :1. 定期收集院內醫療照護感染個案的資料, 並進行分析製作成報表 2. 感染事件發生進行調查並介入措施 追蹤 報告 3. 負責在時效內進行傳染病通報, 與衛生機關聯繫 4. 為院內單位感染事件, 的諮詢者 教育者 協調者 5. 定期安排院內新進人員及員工感管在職教育課程 4

5 6. 每年度員工 ( 含外包 ), 體檢 胸部 X 光拍攝 疫苗的施打並造冊管理 追蹤 7. 監測病房非管制性抗生素的使用, 合理性評估 管制 8. 督導醫院環境監測的進行,( 供應室 飲用水質檢測 ) 9. 訂定全院防疫危機演習的進行, 技術稽核 督導 10. 隨時更新衛生福利部疾病管制署, 最新國內外疫情訊息, 及配合國家政策進行宣導並週知同仁 11. 按疾管局規定, 每週定時上網進行業務通報 12. 參與台灣醫院感染管制學會的在職教育, 人員訓練計畫以提升專業能力, 並考取執業證書 13. 收 發公文會簽相關科室, 並通知感委會召開時間地點 委員 :1. 宣導並執行於感委會開會之決議事項 2. 回報各單位異常感染事件, 含 ( 病患 員工 ) 之健康情形 3. 參與感委會的召開, 並於會中提出相關建言, 進行討論 4. 督導 推動單位員工感染管制措施的進行 5. 督導單位員工執行感染管制措施時, 作業流程的正確性 6. 參與院感相關在職教育講習活動, 亦向新進同仁宣導每年度所需感管上課時數, 促進員工的認知 7. 協助感管股進行臨床相關感染管制技術的稽核活動 5

6 一 修訂計畫 : 第四節感染管制手冊修訂機制 修訂 1. 感染管制手冊每年度修訂一次, 依感染管制委員會開會季別算起, 自上年度第四季至本年度第三季委員會為一週期, 每次委員會修訂兩個章節, 指導手冊總計八個章節, 分別於四次委員會中修訂, 每年度 12 月底前完成本年度整冊之修訂 委員會開會季別上年度第四季本年度第一季本年度第二季本年度第三季修訂章節第一 二章第三 四章第五 六章第七 八章完成時限 3 月 6 月 9 月 12 月二 修訂程序 : 1. 提案 : 由感染管制委員會之各委員, 依衛生政策及業務之調整提出修訂手冊內容之方案 2. 討論 : 經由感染管制委員會會議中, 提出方案由參加委員進行討論 3. 決議 : 經主任委員 副主任委員及委員, 共同合議後評定最終結論 4. 呈核 : 將委員會決議結果以書面呈現, 於委員會會議紀錄中簽核附議, 進行修訂 5. 公佈 : 將院長簽核同意之會議紀錄, 公佈全院單位週知 6. 施行 : 經感染管制委員會修訂內容及校正後, 將新修訂內容以書面及電子檔方式公告, 全院同步施行且提供瀏覽, 於行政晨會中週知各單位修訂概要 三 臨時修訂 : 1. 因應國家衛生政策或疾病管制署公佈相關院內感染管制措施最新指引, 由感管師執行與推動的臨時修正, 並於委員會中提出報告 6

7 第一條訓練的目的 第五節感染管制教育訓練辦法 修訂 為增進醫療品質暨工作技能, 加強法定傳染病及感染管制相關知識, 落實 員工感染管制教育訓練之目的, 特定此法 第二條感染管制課程訓練需求安排 : 本院經院內感染管制委員會擬定全院性教育訓練計劃, 院內感染管制股於 每年十二月提出 年度教育訓練計劃表 提交給教學委員會, 全院公佈上 課時程 第三條院內感染管制委員會年度感管教育訓練計劃及執行 : ( 一 ) 課程安排由計劃之主辦單位與講師連絡 場地安排及餐點之準備 ( 二 ) 訓練時之簽到單依主辦單位需要制定, 並由主辦單位存檔備查 第四條其他單位自辦感染管制教育訓練計劃及執行 : ( 一 ) 其他單位自辦感染管制教育訓練課程, 學分認證需先經感染管制委員 會同意後實施認證學分 ( 二 ) 課程安排事宜由主辦單位自行與講師連絡 場地安排及餐 點之準備 ( 三 ) 訓練課程結束後, 需將簽到單影本, 書面資料送交感管股存檔備查 第五條全院性感染管制教育訓練認證時數與規則全體員工 ( 含外包人員 ): 每人每年至少需完成 3 學分之感染管制及傳染病教育訓練課程, 至少含肺結核一學分 ; 醫師 藥師 護理人員每年至少需有抗生素課程一學分 ( 實體課程至少需 1 小時 ) 7

8 第六條新進及在職同仁應修感染管制學分彙整如下表 : 分類 單位 新進員工 在職員工感管委員會委員 病房及其他科室 到職日起六個月內 6 小時 ( 含結核病課程 1 小時, 實體課程至少 2 小時 ) 3 小時 6 小時 備註 : 1. 員工對象 : A. 醫師 B. 醫事人員 ( 護理人員 藥師 營養師 職能治療師 臨床心理師 ) C. 行政人員 ( 行政管理室人員 院長秘書 社工人員 ) D. 外包人員 ( 醫檢師 廚房人員 ) E. 其他單位 ( 護安人員 ) F. 感染管制委員會委員 ( 各單位代表 ) G. 新進員工 備註 : 依據衛生局感染管制查核作業規定, 新進人員到職日起 6 個月內, 接受 6 小時相關感染管制課程 ( 包含結核病課程 1 小時 ), 在職員工每年需接受 3 小時之相關感染管制課程 ( 包含結核病防治教育 ) 第七條訓練規則 : 第一款醫院評鑑 感染管制查核必備的訓練課程 ( 一 ) 無需報名者 : 報到時間為每堂上課前 後 10 分鐘 ( 二 ) 需報名者 : 可先向感染管制股報名, 報名截止日期 : 以公佈時間為主, 報到時間以主辦單位訂定時間為主 ( 三 ) 於二 五 十六樓會議室舉辦時, 以同仁簽名為準 ( 四 ) 認證方法 : 院內以簽到名單核對符合者, 院外研習課程以上課證明影本為主 ( 五 ) 感管技術考核課程, 列入教育訓練時數計算, 如 : 穿脫三級防護裝備 ( 六 ) 參與防疫桌上模擬演練討論及實地演習者, 可列入感管教育時數計算, 其他單位當日上班人員, 只列入醫院自衛編組演習時數 8

9 第二款院內外所舉辦感染管制課程時數結算方式 ( 一 ) 院內員工 ( 含新進 外包員工 ) 每年十一月 12/25 感染管制股進行員工累積時數結算, 交由主管帶回至單位給同仁確認登錄時數正確性 ( 二 ) 年度學分不足者, 請提早通知單位主管宣導, 協助同仁可儘快補足所需學分 第八條未達規定時數或未達上述規定課程之懲處辦法 第九條 第一款正式員工 ( 含新進員工 ) ( 一 ) 全院感染管制教育訓練對象 所需學分及認證規則, 未達 規定者則由各單位主管加強督導 ( 二 ) 自九十七年度起按委員會之決議, 區分為新進 在職員工 的不同所需的必要課程及時數, 於每年底進行總結算未完 成者一律報請總家記申誡一次, 後若於二個月內未改善者, 記申誡第二次 第二款外包人員 若未達應修學分數, 請單位主管加強督導 本辦法經感染管制委員會議通過, 送交感管副主委執行 副院長醫療院長執行院長審核後公佈施行, 修正時亦同 9

10 第六節醫療照護人員預防接種防疫措施 一 前言疫苗可預防疾病, 醫療照護人員完成相關預防接種以確保其免疫力, 避免醫療照護人員在照護病人的過程中, 因暴露傳染病病原而受到感染 降低醫療照護人員在照護病人的過程中, 將自身感染的病原傳染給受照護病人的風險 醫療機構執行感染管制查核辦法 第八條中揭示 : 醫療機構應有員工保健措施, 對於高危險單位之工作人員, 應定期提供胸部 X 光 疫苗注射等必要之檢查或防疫措施 ; 並視疫病防治需要, 進行員工健康狀況之了解及提供必要之配合措施 相關研究也指出, 員工預防接種有助於避免病人因受到醫療照護人員傳染, 並可減少醫療照護人員因感染引發疾病所衍生的醫療費用 工時損失等成本支出 在維護醫療照護人員與病人權益, 提供一個更安全的醫病環境, 醫療機構執行機構內相關人員預防接種措施, 是重要的院內感染控制策略 醫療照護人員預防接種政策 適用於精神醫療機構 養護機構等醫療單位內, 第一線會接觸到病人的醫療照護人員, 包括醫師 護理人員 檢驗技術人員 醫療輔助技術人員等, 及整學期固定在地區級以上教學醫院執勤之醫事實習學生 二 醫療照護人員接種疫苗建議 : 1. B 型肝炎疫苗 (Hepatitis B): 醫療照護人員可能在執行工作的過程中, 會因尖銳物品扎傷或血液或體液暴觸而受到 B 型肝炎病毒的感染 所以針對未曾接受 B 型肝炎疫苗預防注射, 且經檢驗未具 B 型肝炎表面抗原及表面抗體者, 應提供 B 型肝炎 3 劑完整的疫苗注射, 注射期程 10

11 分別為第 1 劑注射, 間隔 1 個月接種第 2 劑 滿 6 個月接種第 3 劑 ; 並於完成 3 劑疫苗注射後 1~2 個月內, 抽血檢測 B 型肝炎表面抗體 (Anti- HBs), 以瞭解是否產生保護力, 後續因應措施如下 : (1) 如 B 型肝炎表面抗體效價高於 10 miu/ ml( 陽性反應 ), 表示已產生免疫力 (2) 如 B 型肝炎表面抗體效價低於 10 miu/ ml( 陰性反應 ), 建議可追加 1 劑 B 型肝炎疫苗, 並於 1 個月後抽血檢驗, 若表面抗體仍為陰性 (< 10 miu/ml), 可以採 個月 之時程, 接續完成第 2 3 劑疫苗, 並於第 3 劑疫苗完成注射後 1~2 個月內, 再抽血檢測 B 型肝炎表面抗體 (Anti- HBs): (Ⅰ) 如 B 型肝炎表面抗體 Anti- HBs 呈陽性反應, 表示已有免疫力 (Ⅱ) 依據衛生署傳染病防治諮詢委員會預防接種組 (ACIP) 建議, 如經再次補接種仍無法產生抗體者, 則無需再接種, 但仍應採取 B 型肝炎之相關預防措施, 並定期追蹤 B 型肝炎表面抗原 (HBsAg) 之變化 有關扎傷或血液 體液暴觸後之 HBV 感染預防措施, 請參考本院 員工尖銳物扎傷處理流程 ( 含暴露 HIV B 肝 C 肝後 ) 標準作業書 流感疫苗 (Influenza) 醫療照護人員應接種流感疫苗, 以避免在執行照護工作時受到病人的傳染, 或因自身感染流感而將病毒傳染給病人 對於醫療機構來說, 推行機構內醫療照護人員的流感疫苗接種, 可以避免工作場所因流感爆發而影響其健康照護工作的執行, 節省醫療成本支出 因此, 醫療照護人員每年接種流感疫苗, 是目前普遍建議並且認定為保障病人安全的重要措施 衛生署為維護國人健康, 參照傳染病防治諮詢委 員會預防接種組建議, 自民國 92 年度起將醫療機構之醫護等工作人員納入流感疫苗 11

12 接種實施對象, 提供世界衛生組織每年對北半球建議更新病毒株組成之不活化疫苗 近年來提供接種之流感疫苗均為包含 2 種 A 型 (H1N1 及 H3N2) 1 種 B 型不活化病毒的三 價非活化流感疫苗 (Trivalent Inactivated Influenza Vaccine;TIV) 三 結語上述所列舉之內容, 依本院機構屬性 規模 及照護對象特性等因素, 評估感染風險與相關措施之成本效益, 規劃機構內人員的預防接種政策並落實, 以達到保障工作人員健康與提升病人安全之目的 其他如肺炎鏈球菌疫苗 A 型肝炎疫苗等, 建議可依醫療照護人員本身的健康情況或工作性質自行接種 參考資料 1. 醫療照護人員預防接種建議 衛生福利部疾病管制署 2010/12/01 修定 2. 精神醫療機構感染控制措施指引 衛生福利部疾病管制署 2013/07/23 訂定醫療照護人員建議接種之疫苗種類與建議事項 : 疫苗種類 B 型肝炎 Hepatitis B 流感 Influenza 麻疹 腮腺炎 德國麻疹 MMR (Measles Mumps Rubella) 簡要建議事項 1. 針對未曾接受 B 型肝炎疫苗預防注射, 且經檢驗未具 B 型肝炎表面抗原及表面抗體者, 連續給予 3 劑的疫苗 ( 第 1 劑注射 間隔 1 個月接種第 2 劑, 滿 6 個月追接種第 3 劑 ) 2. 注射方式 : 肌肉注射 3. 於完成 3 劑疫苗注射後 1~2 個月檢驗 B 型肝炎血清抗體 1. 每年接種 1 劑當年度疫苗 2. 注射方式 : 肌肉注射 1. 對於不具有麻疹或德國麻疹免疫力的醫療照護人員, 建議提供麻疹 腮腺炎 德國麻疹混合疫苗 (MMR) 2. 注射方式 : 皮下注射 3. 注射劑量 :2 劑麻疹 腮腺炎 德國麻疹混合疫苗, 間隔至少 4 週 12

13 水痘 Varicella (chickenpox) 白喉 破傷風 百日咳疫苗 Diphtheria,Tetanus, Pertussis 1. 不具免疫力的醫療照護人員 ( 未曾注射過疫苗或無血清學檢驗證實具抗體者 未經醫師診斷有罹患水痘或帶狀疱疹病史 ), 建議接種水痘疫苗 2. 注射方式 : 皮下注射 3. 注射劑量 :2 劑水痘疫苗, 間隔至少 4 週 1. 我國現行的常規接種時程係針對幼兒於出生滿 2 個月 4 個月 6 個月各接種一劑白喉 破傷風 非細胞性百日咳 b 型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺五合一疫苗 (DTaP-Hib-IPV), 並於 18 個月追加一劑, 國小一年級則追加一劑減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗 (Tdap) 完成基礎接種後, 一般國際建議每隔 10 年應予追加一劑破傷風類毒素 (toxoid), 或破傷風 減量白喉混合疫苗 (Td), 以維持免疫力 2. 注射方式 : 肌肉注射 3. 目前對於醫療照護人員除建議每隔 10 年接受一劑破傷風 減量白喉混合疫苗 (Td) 外, 如未曾接種過 Tdap, 則建議其中一劑改接種 Tdap 取代替 Td, 以增加百日咳免疫力 4. 注射方式 : 肌肉注射 13

14 第二章醫療照護相關感染 第一節定義及種類本院依據以下來源資料整合適用於精神科之收案定義 1. 院內感染控制雜誌 第 12 卷第 2 期 長期照護機構之重要一環院內感染管制 之感染個案收案定義分類整理 2. 賴玫娟編著 感染管制實務上冊 第 17 章 長期醫療照護機構之感染管制 之感染個案收案定義分類整理 3. 疾病管制局 96 年 11 月 16 日修訂之 人口密集機構傳染病防治及監視作業注意事項 之整理 4. 參考國軍北投醫院院內感染種類與定義之文件整理 壹 醫療照護相關感染定義指在住院期間得到的感染, 即入院 小時後所得到之感染, 但不包括入院時即有的或已潛伏的感染 貳 判定依據原則臨床發現 檢驗數據 診斷性檢查 醫師直接觀察及判定的感染 參 院內感染種類及定義一 泌尿道感染 (Urinary Tract Infection; 簡稱 UTI) 只限於有症狀的泌尿道感染 ( 一 ) 沒有尿管留置 : 需符合下列二項條件 : 1. 泌尿道感染症狀, 以下其中三項症狀 : (1) 發燒 ( 耳溫超過 38 ) 或寒顫 (2) 尿道燒灼感 頻尿或急迫感 (3) 上恥骨或腰部疼痛 14

15 (4) 尿液的特性改變 ( 如 : 新的血尿 惡臭味或沉澱物的量 ) 或檢驗報告 ( 新的膿尿或微小血尿 ) (5) 惡化的心智或功能改變 ( 如 : 新增加的大小便失禁 ) 2. 醫師診斷為泌尿道感染 ( 二 ) 有尿管留置 : 需符合下列二項條件 : 1. 泌尿道感染症狀, 以下其中二項症狀 : (1) 發燒 ( 耳溫超過 38 ) 或寒顫 (2) 上恥骨或腰部疼痛 (3) 尿液的特性改變 ( 如 : 新的血尿 惡臭味或沉澱物的量 ) 或檢驗報告 ( 新的膿尿或微小血尿 ) (4) 惡化的心智或功能改變 ( 如 : 新增加的大小便失禁 ) 2. 醫師診斷為泌尿道感染 註 : 尿液培養並不被包含在必要的定義之中二 呼吸道感染 (Respiratory Tract Infection; 簡稱 RTI) ( 一 ) 一般感冒症候群 / 咽喉炎 : 需符合下列二項條件 : 1. 上呼吸道感染症狀, 以下其中二項症狀 : (1) 流鼻水或打噴嚏 (2) 鼻塞 (3) 喉嚨痛 沙啞或吞嚥困難 (4) 乾咳 (5) 頸部淋巴腺體腫大或壓痛 2. 醫師診斷為上呼吸道感染, 並開呼吸道感染症狀藥物服用 不一定要有發燒症狀 1. 臨床症狀必須是新產生的 2. 必須排除為過敏原所引起的症狀 15

16 ( 二 ) 類流行性感冒 : 需符合下列二項條件 : 1. 類流行性感冒症狀, 以下其中三項症狀 : (1) 突然發病, 有發燒 ( 耳溫超過 38 ) (2) 有呼吸道感染症狀, 以下其中任何一項症狀或以上 : 肌肉酸痛 有新產生的頭痛 極度身體倦怠感 寒顫 有新產生的眼睛疼痛 食慾減退 喉嚨痛 有新產生或逐漸增加的乾咳 呼吸急促 流鼻涕 (3) 須排除單純性流鼻水 扁桃腺炎與支氣管炎 2. 醫師診斷為類流行性感冒, 並開類流行性感冒藥物服用 註 : 1. 此診斷必須在流行性感冒流行季節 2. 類流行性感冒若和其他上 下呼吸道感染在同時期發生時, 則指診斷為類流行性感冒, 此類流行性感冒必須被注意及記錄 3. 若符合收案及咳嗽持續三週, 須立即通知衛生局及社會局 持續咳嗽超過三週之人員, 其咳嗽原因若為確定因素 ( 如患有慢性肺疾 感冒 服用藥物等 ), 則不須通知衛生局及社會局 ( 三 ) 肺炎 : 需符合下列一項症狀 : 1. 胸部 X 光 : 判讀有肺炎 疑肺炎或呈現新的浸潤 (infiltrate) 下呼吸道感染症狀, 以下其中一項症狀 : (1) 新產生的咳嗽或逐漸增加的咳嗽 (2) 發燒 ( 耳溫超過 38 ) (3) 新產生或逐漸增加的痰液 (4) 胸肋膜疼痛 (5) 胸部有新增的理學檢查所見 ( 如 :rales rhonchi wheezing bronchial breathing) (6) 下列其中一種呼吸狀況的改變或呼吸困難 : 如新增加性的呼吸短促或呼吸次數, 每分鐘大於 25 次或惡化的心智 / 功能狀態改變 16

17 ( 四 ) 其他下呼吸道感染 / 氣管炎與支氣管炎 : 需符合下列三項症狀 : 1. 新產生的咳嗽或逐漸增加的咳嗽 2. 發燒 ( 耳溫超過 38 ) 3. 新產生或逐漸增加的痰液 4. 胸肋膜疼痛 5. 胸部有新增的理學檢查所見 ( 如 rales rhonchi wheezing bronchial breathing) 6. 下列其中一種呼吸狀況的改變或呼吸困難 : (1) 新增加性的呼吸短促 (2) 呼吸次數每分鐘大於 25 次 (3) 惡化的心智 / 功能狀態改變 三 皮膚感染 (Skin Infection; 簡稱 STI) ( 一 ) 單純皰疹 (Herpes simplex) 及帶狀皰疹 (Herpes zoster): 需符合下列二項條件 : 1. 水泡性皮膚疹 2. 由醫師或檢驗室診斷 ( 二 ) 蜂窩組織炎 (cellulitis)/ 軟組織 / 傷口感染 : 需符合下列一項條件 : 1. 有膿 2. 需符合下列四項症狀 : (1) 發燒 ( 耳溫超過 38 ) 或心智 / 功能改變或感染部位有逐漸增加現象 (2) 紅 (3) 腫 (4) 熱 (5) 壓痛 (6) 漿液性分泌物 ( 三 ) 黴菌性皮膚感染 : 需符合下列二項條件 : 17

18 1. 丘疹 2. 醫師或檢驗室診斷 ( 四 ) 疥瘡 : 需符合下列二項條件 : 1. 丘疹或皮膚發癢 2. 醫師或檢驗室診斷 註 : 要排除丘疹不是過敏或對皮膚造成之續發性感染 四 腸胃道感染 (Gastroinstinal Tract Infection; 簡稱 GTI): 需符合下列一項條件 : 1. 需符合下列一項症狀 : (1) 在 24 小時內有三次 ( 含三次 ) 或更多次的水瀉 (2) 在 24 小時內有二次 ( 含二次 ) 或更多次的嘔吐或腹瀉, 且伴有腹部疼痛或發燒 ( 耳溫超過 38 ) (3) 出現帶有血絲的腹瀉 2. 糞便常規檢查有異常或糞便培養或毒素分析有腸道致病菌 (Samonella Shigella Escherichia coli O157:H7 Campylobacter Clostridium difficile) 註 : 1. 需排除非感染性因素, 如 : 藥物引起 ( 如 : 軟便劑 抗生素等 ) 或因膽囊疾病引起的腹瀉或嘔吐 2. 若符合收案者須立即通知衛生局及社會局 3. 腹瀉症狀導因若為確定因素 ( 如服用藥物 管灌食 患有腸道慢性病導致腹瀉及原慢性腹瀉等 ) 或經醫師排除法定腸道傳染病者, 則不須通知衛生局及社會局 五 血流感染 (blood stream infection; 簡稱 BSI) 或全身性感染 18

19 ( 一 ) 無法解釋的熱病發作 : 在不知感染源或非感染性因素下,72 小時內, 至少有 12 小時, 有 2 次或 2 次以上發燒 ( 耳溫超過 38 ) 記錄 註 : 此全身性感染在長期照護機構並不多見, 因在病患造成此感染前即被轉至綜合醫院治療 註 : 因應群聚事件 : 同一日內有三人 ( 含三人 ) 以上出現不明原因發燒症狀, 須立即通知衛生局及社會局 六 眼耳鼻口感染 (Eye,Ear,Nose,and Mouth Infection) ( 一 ) 結膜炎 : 具下列症狀其中一項 : 小時內於一眼或兩眼出現膿樣分泌物 2. 有新的結膜發紅 ( 不論是否有痛癢感 ) 至少持續 24 小時 註 : 需排除結膜創傷及過敏 ( 二 ) 耳朵感染 : 具下列症狀其中一項 : 1. 醫師診斷 2. 一耳或二耳新的分泌物流出 ( 非化膿的引流液必須伴有耳朵發紅或疼痛症狀 ) ( 三 ) 口腔或口腔周圍感染 1. 經由醫師診斷的口腔或口腔周圍感染, 包括 : 白色念珠菌感染 ( 四 ) 鼻竇炎 1. 必須經由醫師診斷 19

20 第二節院內常見的病原菌介紹壹 退伍軍人症菌 (Leginoella pneumophila) ㄧ 起院內肺炎感染約 3-5%, 部份地區可達 14.3% 二 引起退伍軍人病 ( Legionnaires' disease ) 龐提亞克熱( Pontiac fever ) 三 傳染窩主要在水溶液中, 冷 熱水供應系統 淋浴水 空調之冷卻水塔 蒸氣凝結設備 沐浴的蓮蓬頭, 呼吸器的噴霧治療 供水管 復健病人的水浴均曾發現此菌 四 傳染方式 : 飛沫 吸或嗆入受污染之水 五 潛伏期 : 龐提亞克熱 24 ~ 48 小時, 退伍軍人病為 2 ~ 10 天 六 臨床症狀 : 通常在 1 天之內出現高燒, 伴隨畏寒 乾咳 腹痛 下痢 肌痛與頭痛等症狀, 退伍軍人病患者胸部 X 光會出現肺部堅質化且可發展至肺兩側, 龐提亞克熱則不會引起肺炎或死亡, 通常在 1 週內自癒 七 此菌造成院內肺炎感染的死亡率在 25 35% 之間, 端視免疫抑制和潛在疾病程度而定, 尤以中性球缺乏病人為最 八 預防 : 定期清洗及消毒冷卻水塔 供水系統定期加熱至 77 或加入過氯化處理 貳 大腸桿菌 (Escherichia coli) ㄧ 造成泌尿道 傷口感染及菌血症之主要致病菌 二 可經由糞便污染水及土壤, 可作為水及食品安全檢查的指示菌 三 其中腸毒素性大腸桿菌 (Enterotoxigenic), 可造成幼童急性腹瀉, 大人旅行者下痢, 潛伏期 1-2 天, 症狀可持續 3-4 天, 有其自限性 參 諾羅病毒 (Noro virus) ㄧ 通常在秋冬季節流行, 夏季少見 二 傳播途徑 : 藉糞口及飛沫傳染 三 潛伏期 1 2 天, 症狀為腹瀉 嘔吐 發燒 四 補充液體是主要的治療方法 肆 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) ㄧ 人體皮膚 口鼻腔正常菌種之一, 易伺機性感染, 且感染常是急性的 二 以空氣媒介或經由健康照顧者的手傳播 三 常引起皮膚 ( 蜂窩組織炎 外科傷口感染 膿痂疹 ) 眼部的感染, 嚴重導致菌血症 中毒休克症候群 20

21 伍 對 methicillin 具抗藥性的金黃色葡萄球菌 (MRSA) ㄧ 大都在醫院 ( 教學醫院 ) 內流行 二 存在於第三級轉診醫院 (tertiary referral hospital), 可能被在其它醫院得到感染或移生後帶至另一醫院 三 週遭環境為良好的儲存窩, 如物品表面 衣服, 工作人員之手及鼻腔是常見暫時性的帶菌者 四 控制感染散佈之方法 : 隔離病患 加強洗手及無菌技術 環境清潔 治療帶原者 陸 白色念珠球菌 (Candida albicans) ㄧ 普遍存於人類之口腔 喉部 大腸 皮膚及陰道等 二 當病人抵抗力機能衰退或受藥物副作用, 即可侵入內部伺機感染 三 可造成鵝口瘡及糖尿病病人或懷孕婦女陰道念珠菌病 柒 沙門氏桿菌 (Salmonella) ㄧ 吃了未經煮熟或生吃受污染的蛋類時造成感染 二 現今內視鏡可能為院內感染散播的感染源 捌 阿米巴痢疾桿菌 (Amoebiasis) ㄧ 經糞口傳染或遭化糞池污染的水源 二 採腸胃道隔離進行採檢, 未確診前不予投藥 玖 疥瘡 (Scabies) ㄧ 接觸患者的皮膚而感染, 常見為患者翻身 更衣 二 採接觸防護, 確診個案需至少隔離 7 天並確實抹藥, 接觸者全面投藥 拾 頭蝨ㄧ 共用到患者的梳子 床單而感染 二 使用去必蝨藥劑搓洗頭部 40 分鐘, 修剪頭髮, 貼身衣物 寢具徹底清潔 21

22 壹 發燒通報流程 第三節醫療照護相關感染的通報與處置 一 工作人員出現上呼吸道感染等傳染性疾病, 主動向單位主管報告 自行監測體溫戴口罩, 主管從電腦資料庫 : 公用資料夾 感染管制股 給感控 - 健康監測 各單位資料夾 登錄感管 - 員工每日健康狀況監測單 Excel 檔案中, 輔以電話通報感染管制師進行追蹤, 該人員接受適當的治療及防護措施, 有傳染之虞者在單位人力允許下應安排休假, 至無傳染性時才可恢復上班 二 若發現不明原因發燒個案 疑似群聚感染或其他符合通報之狀況, 由當班人員立即告知單位主管 主治醫師, 進行評估及調查經診斷後為疑似傳染病者應依法定傳染病通報時限向衛生主管機關通報 三 發現有發燒個案或疑似群聚感染, 由當班人員通知主治醫師及單位主管異常狀況後, 由主管向感管股 ( 分機 :1133) 通報, 便於介入措施進行疫情調查分析 四 出現發燒個案 ( 指 38 ), 由護理人員填寫異常發燒通報單自第一次發燒日起算, 連續監測 4 天體溫數值 五 發燒個案立即移至病房設定的感管發燒隔離室 開啟抽風機打開窗戶, 促進空氣流通並進行必要的防護措施 ( 按標準防護 空氣防護 腸胃道防護及飛沫防護, 進行分別或協同防護措施 ) 六 對疑似受到傳染性物質污染的區域及物品, 進行採檢及消毒 七 感染個案若需轉院或轉診治療時, 視症狀嚴重性派本院專車 請他院救護車運送, 若醫師或家屬有指定醫院, 並應事先告知參與運送病患之工作人員及接受轉診之醫院, 利於先採行適當防護措施, 避免交互感染, 防止疫情擴大 22

23 第四節群聚感染的調查群聚感染的定義在七天內, 在同單位人員或患者出現疑似相同感染症狀之個案人數 5 人, 或七天內全院 20 人, 或法定傳染病感染人數 2 人時, 謂之 群聚感染調查的目的及各單位配合事項藉由觀察感染群體的屬性, 探討發生感染的危險因子, 可能致病因素, 辨識高危群的特性, 採取適當的防護措施, 以收降低及預防感染發生 為有效控制院內感染, 各病房應配合事項說明如下 : 一 單位如發現感染數異常增加或分離特殊菌種時應主動通知感染管制師 二 疑似感染群突發發生時, 單位應配合採取適當管制措施, 如 : 加強洗手 感染個案床位集中照護 隔離措施 加強環境之清潔消毒 人員動線管制 停止會客等 針對不同疾病需有適當隔離措施例如 : 疥瘡需行接觸隔離 食物中毒及痢疾需腸胃道隔離 呼吸道等疾病, 需讓病人戴口罩, 進行空氣隔離等 三 必要時相關工作人員應配合採檢, 以明瞭帶原狀況, 經證實為帶原者時, 應接受治療 四 其他相關單位應全力配合院內感染群突發之調查及處理, 避免流行再擴散 五 接觸者追蹤至感染病源潛伏期兩倍時間長, 單位主管需協助感染管制師填寫接觸者疫調追蹤表 23

24 第五節群聚感染的監測通報一 各病房當班護理人員發現異常感染事件後, 報告單位主管及主治醫師處理 二 單位主管或護理人員將異常感染事件資料, 從電腦資料庫中公用資料夾 感染管制股 給感管 - 健康監測 各病房資料夾 登錄 患者每日健康狀況監測單 Excel 檔案中, 輔以電話通報感管股 三 群聚感染之轉院治療病患及採檢, 追蹤的窗口由感染管制師負責 四 本院院內感染及群突發感染應變措施, 詳見相關標準作業流程 人力協調 群聚感染發生時, 由感管副主委協調醫務科醫師支援的人力, 執行秘書與護理科主任協調護理人力的運作 其他單位主管負責配合及溝通事宜, 必要時可與院內感管顧問 : 中山醫院感染科曹世明醫師聯繫與討論, 或通報中區疫情指揮官及台中市衛生局疾管課, 以尋求協助 24

25 第六節醫療照護相關感染分級警戒措施 級別啟動時機處置原則 以個人防護為主, 依一般感染個案處置原則處理 單位出現感染病例, 但人 1. 經醫師評估後, 嚴重者可由家屬或工作人員協助一級警戒數尚未達群聚感染定義之外送 ( 一般內 外科問題處理流程 ) 標準 2. 若發燒人數持續增加, 病房準備停止對外會客及活動 ( 一級警戒 ) 二級警戒單一病房出現群聚感染 1. 單位儘速通報感管股, 假日或夜間通報值班護理長, 必要時可聯繫感染管制師, 確認相關的因應措施 2. 該病房停止外出 外宿 家屬探視或由家屬帶外出會診 復建工作及所有跨病房活動 3. 重新開放病房的時機 : 呼吸道感染 : 直至最後發燒者持續未發燒三天, 且期間無新增發燒個案即可結案 其他感染 : 得由感管股依感染源做調整 決議 4. 感染管制師收集初步資料後, 呈報本院負責感管醫師必要時於行政晨間會議討論 訂定立即性之應變措施 5. 將初步決議之應變措施轉知病房, 協助應變 6. 必要時, 請求衛生單位介入處理 1. 啟動本院異常感染緊急應變機制 群聚感染同時出現於 2 2. 感染管制師於群聚感染發生期間, 每日彙整成日個單位, 且各單位感染人報表 ( 含新增個案數 會診 / 轉院人數及結果 三級警戒數符合群聚感染之定義 ; 重要的感管措施 檢查結果 ) 或同時於 3 個單位出現 3. 各病房間皆停止對外接觸 分區管制 而不論各單位的感染人數 4. 請求衛生單位介入處理 群聚感染的範圍已超出可四級警戒全院出入口管制, 並請求衛生單位介入處理 控制或預期的範圍 25

26 第七節新興傳染病疫情期訪客探病規範 1. 在疫情期期間, 探病時間調整 : 請配合病房公告探病的時段進行作業 2. 每次訪客時間以 30 分鐘為原則, 家屬訪客 2 人 / 次 3. 避免 12 歲以下兒童 65 歲以上年長者及免疫機能不全者會客 4. 探病者戴外科口罩並完成洗手, 於各樓層會客室會客, 請保持環境通風, 自身出現咳嗽 發燒症狀時則請暫停會客 5. 本院於候診區備有乾式洗手液 洗手間備有洗手乳使用, 接觸病患前 後請洗手, 敬請多加利用! 6. 在疫情期期間, 請到院會客家屬配合一樓服務台測量體溫作業, 體溫 38 者並不建議會客, 如家屬堅持, 請探病者戴上口罩, 若有出國旅遊史 接觸史請主動告知, 便於列冊及後續追蹤 7. 咳嗽 打噴嚏時請以衛生紙掩住口鼻, 丟棄於垃圾桶, 勿隨地吐痰 8. 若病房出現異常群聚感染情形, 則暫停會客直至疫情控制 9. 在您會客後, 有未吃完之食物, 請勿送給其他住院患者 10. 為保障所有住院之病人及工作人員安全, 有關其他會客規定, 本院保留配合衛生署疾病管制局因應國內外疫情之變化, 對探病訪客作業進行調整, 敬請見諒!! 26

27 第八節因應新型 A 型流感演習防疫感染管制整備應變計畫 一 前言 : 民國 93 年國內爆發 SARS 疫情後, 醫院的感染管制及防疫應變準備計畫, 受衛生主管機關與醫院高層的重視 藉疾病防治觀念的建立與應變措施的不斷演練, 當本院發生重大群聚疫情時, 建立正確的防護處理機制, 俾使同仁在處理重大事件時能有所依循, 避免爆發大規模傳染病, 保全醫療機構的安全 二 各應變時期工作職責 : 1. 預防 : 高危險患者預防措施 強化健康篩檢管理 落實感管設備功能檢查 2. 準備 : 建立應變的機制 疫情蒐集 ( 通報 ) 與分析整備 運送動線規劃 藥品飲水與醫材調度與供應的整備 疫災相關單位的演習與訓練 員工與患者防疫災教育訓練及宣導 3. 應變 : 疫災的蒐集 通報與通訊的確保 緊急應變體制 ( 設應變中心 ) 疫災緊急應變 緊急應變後續處置 4. 復原 : 復原計畫之訂定 疫區的清消作業與處理 人員持續健康監測 心理支持與社會資源連結 5. 檢討 : 疫災過程檢討 防災措施檢討 人力 設備配置檢討 提出檢討報告 三 疫災害應變組織與指揮架構 : 1. 指揮中心 : 院長室 2. 參謀分析 : 副院長室 感染管制委員會 3. 醫療作業 : 醫務科協同護理科 藥劑科整合作業 4. 財務與行政 : 行政管理室 ( 各組 ) 5. 後勤與災害控制 : 後勤 ( 社工 職能 心理科, 廚房 供應室 廠商 ) 災害控制 ( 防災中心 ) 四 任務編組 : 1. 總指揮 : 執行院長 ( 任務 : 整體緊急災害工作之決策, 各應變組織科室之協調考核與訊息之發布 ) 2. 醫療指揮官 : 醫療院長 ( 任務 : 整體緊急災害工作之決策, 各應變醫療科室之協調考核與執行之發布 ) 3. 行政指揮官 : 執行副院長 ( 任務 : 擬定緊急災害應變策略與方案, 行政運作 ) 4. 感管顧問 : 中山醫學大學附設醫院感染科曹世明醫師 ( 任務 : 協助諮詢 ) 5. 事件發言人 : 由院方指定人擔任 ( 任務 : 對整起事件的發生 處置與現況統一說明 ) 6. 支援組組長 : 行政管理室主任 ( 任務 : 人事出缺管理 ) * 總務股股長 : 行政管理室副主任 ( 任務 : 採購與器材供應 ) * 資訊股股長 : 資訊股與防災中心 ( 任務 : 維持設施正常運作與網際網路功能穩定與運作 ) * 物資供應 : 供應室負責人 ( 任務 : 醫材物資的募集與調度 ) * 病患資料 : 病歷股 ( 任務 : 病歷資料提供 ) 7. 藥品管制組組長 : 藥劑科主任 ( 任務 : 醫療物資的募集與調度 ) 8. 財務組組長 : 財務股股長 ( 任務 : 出納與財務狀況分析 ) 9. 感管組組長 : 感管副主委 ( 任務 : 資料蒐集 現況分析與通報衛生主管機關 ) 10. 緊急醫療股股長 : 醫師輪值 ( 任務 : 成立救護組 ) 11. 病房股股長 : 護理科主任 ( 任務 : 調度護理師等人力編制與環境配置 ) 12. 病患動向股股長 : 護安股股長 ( 任務 : 器材之搬運與環境維護安全 ) 13. 後送股 : 司機人員 ( 任務 : 安全運送患者至他院 ) 14. 清消股 : 行政管理室副主任 ( 任務 : 執行環境清消作業 ) 27

28 15. 門診區疏散 : 門診人員 行政管理室人員 ( 任務 : 門診區就醫民眾引導與安撫 ) 16. 社會服務股股長 : 社工科主任 ( 任務 : 家屬聯繫與資源協助轉介 ) 17. 員工及病患心理支援班長 : 心理科主任 ( 任務 : 患者與員工心理健康協助 ) (* 以上人員任務編制依循 : 財團法人台灣省私立台中仁愛之家附設靜和醫院緊急災難應變組織架構修編而定 ) 18. 感染管制股相關人員職務代理狀況 : * 感管主委 : 陳登義院長 ( 代理人 : 感管負責醫師許珮珊醫師 - 副主委 ) * 感管副主委 : 許珮珊醫師 ( 代理人 : 陳登義醫療院長 - 感管主委 ) * 感染管制護理師 : 黃靖育感管師 ( 代理人 : 楊文綾感染管制護理師 ) * 感染管制護理師 : 楊文綾感管師 ( 代理人 : 黃靖育感染管制護理師 ) * 護理科主任 : 林秀英主任 ( 代理人 : 當日值班護理長 ) * 病房護理長 : 由各護理長協調互代理之 五 工作範圍 1. 動線管制 : (1) 爆發疫情的病房 人員 出入口 電梯管制 ( 病患動向股 防災中心 ) (2) 病房患者引導安置 ( 病患動向股 ) (3) 門診暫停看診, 疏導門診家屬 患者離開 ( 總務股 病患動向股 門診 ) (4) 運送患者離開院區 ( 病患動向股 緊急醫療股 後送股 ) 2. 醫療耗材物資補給 : 爆發疫情病房的醫療耗材物資補給 ( 物資供應 ) 3. 環境消毒 : 病患運送路線消毒 隔離室 病房消毒 ( 清消股 ) 4. 感染疫情報告 : 感管組組長 5. 疫情病房的醫療照護 : 緊急醫療股 護理股股長 6. 藥品支援 : 藥品管制組組長 7. 病房患者 員工心理支持 : 心理支援班長 8. 相關社會資源轉介 : 社會服務股股長 9. 事件發言人 : 由院方指派 六 通訊設備 : 通訊股股長 病患動向股股長 1. 備無線對講機 8 支, 人員間聯繫原則上, 以單位電話為優先 (1) 總指揮 1 支 (2) 醫療指揮官 1 支 (3) 行政指揮官 1 支 (4) 感管組組長 1 支 (5) 感染管制護理師 2 支 (6) 病患動向股股長 1 支 (7) 清消組 1 支 2. 消毒器 (1) 清消器 1 具 3. 防護護具 (1) 儲備物資備爆發或疑似病房醫護人員 2 套防護護具 (2) 儲備物資備其他參與運送人員 2 套防護護具 七 演習過程 : 警報代號發生疫情時, 經單位通報後對院區發布 黃色訊號 人員間溝通以 黃色訊號 稱之 疫情分級 : 本院出現 1 例疑似新型流感患者, 視為第二級 28

29 若本院出現疑似新型 A 型流感患者或疫情時, 視情況可能需暫時關閉一個門診時段 當發生疫情時進行大廣播向民眾 患者說明 請民眾 患者配合病房人員指令行動勿驚慌 1. 總指揮 : 宣佈演習開始 2. 演練狀況 : 病房護理人員報告, 一位病患出現咳嗽 喉嚨痛 高燒 39 主訴呼吸困難 肌肉酸痛 腹瀉, 病患表示於 月 日外出與家人聚餐, 家人在大陸經營養雞場於上週返國, 兩天前出現相似症狀, 病房醫師戴外科口罩診視 評估有禽鳥接觸史, 強烈懷疑感染新型流感護理人員 予患者戴外科口罩, 隔離 關空調 開窗 開抽風機, 立即通報 感管組組長 3. 感管組組長 向醫療指揮官 總指揮報告由指揮中心決策, 由 感管股 向衛生局主管機關聯繫通報, 感管組組長通知行政管理室大廣播 2 次 第二級黃色訊號, 全院活動暫停, 啟動防疫任務編組, 請各組人員著防護裝備就位 4. 發佈訊號後全院各單位, 暫停院內的所有活動, 著適當防護裝備確保安全 ( 含門診 ) 感管組組長 電話通知防災中心管制 號電梯, 將 4 號發燒電梯停於 樓 其他電梯全部停在一樓, 僅物資與人員搭乘 3 號梯可調度使用, 病房人員 只出不進, 未著適當裝備者不可進入, 離開者需進行評估造冊, 屬於密切或間接接觸者需居家自我隔離 天 / 週, 請護安股及行政管理室協助疏散大廳民眾 患者至 門診區, 請門診護士向患者說明正進行演練活動, 及維持秩序, 於一樓大廳上的樓梯出入口, 請 行政管理室 門診及護安人員 協助疏散淨空區域避免人員進入, 各病房有 訪客或家屬者 請說明現正演習, 請暫留於 會客區勿下樓 演習結束後 ( 數分鐘 ) 即恢復正常 門診端疏散作業方式 : 門診患者與家屬 : 疫情發生在病房時, 請人員戴口罩留置候診區等候解除 疫情發生在門診時, 請人員戴外科口罩聽從指揮, 疏散至活動廣場區等候感管股造冊, 經醫師評估後決定離院或轉診作業 5. 感管組組長及病房股股長 ( 護理科主任 ) 進行 人力 物資調度 感管組組長通知藥品管制組 社會服務股 心理支援班於原單位待命, 無線電通知 護安股股長 立刻分成二組人員 第一組護安人員 立刻於一樓大廳拉動線管制區域加以淨空 6. 病房醫師評估有 藥物治療需求 由病房病房護理人員向藥劑科尋求支援, 由 藥品支援組送至病房門口 從門口服務鈴通知護理人員出來領取 7. 第二組護安人員 於 護理站準備室 完成著裝後, 先確認 紅色發燒動線區域通暢, 前往 發燒隔離室接應患者 8. 病房之護理人員, 立刻協助疏散其他患者至 個人單位, 開窗加強空氣流通, 淨空病房 紅色發燒動線區域 該病房醫師 護理人員於 護理站準備室 著裝, 防災中心聽到院區廣播後進行電梯管控, 感管師 聯絡救護車, 並說明病患狀況是否需負壓救護車, 病房 8-4 班護理人員進行 轉診他院交班 ( 演習由行政管理室司機著裝扮演接送患者角色 ) 病房端作業方式 : 拉起人員管制線 淨空隔離區避免患者交叉感染避免第二次感染事件 9. 救護車到達醫院時 第一組護安人員, 引導救護車停在, 門診發燒隔離室無障礙斜坡道待命, 完成後 第一組護安人員 通知病房工作人員將患者送出及向感管組組長報告轉送進度, 服務台護安組通知行管室將 一樓大門 暫時封閉 10. 醫師及感管師進入隔離室評估患者運送方式 : 採乘坐輪椅或使用推床 由醫師及護理人員協助患者從隔離室移出 沿動線離開 ( 爆發疫情的病房其防疫物資的支援補給, 由供應室人員著適當防護從 物資電梯 -3 號 將物品送至病房第一道門外再由護理人員出來拿取 ) 29

30 11. 病房欲送出患者時以電話通知 第一組護安人員待命 將患者沿 紅色發燒動線 搭專屬電梯移動, 至一樓大廳時進入 門診發燒隔離室 從門診發燒隔離室出口, 將患者送出搭乘救護車離開 醫療與轉診照顧計畫 : 醫療 ( 評估無內科醫療需求者, 留置本院觀察並接受精神科醫 療照護 ); 轉診 ( 評估需有內科醫療需求者, 則安排轉診中區傳染病指定應變及隔離醫 院 ( 台中市 : 署中 澄清 中山 中國 中榮 署豐 國軍台中 沙鹿 光田 梧棲童 大里仁愛 潭子慈濟醫院 ), 本院協助家屬後續醫療安排與救助資源補助 12. 清消人員沿著患者 移動路線 噴灑 500PPM 漂白水, 含該病房淨空後環境全面性消毒, 若 血液 體液 污染則以 5000PPM 漂白水消毒 13. 該病患床單 衣物等可清洗物品, 以 感染性垃圾袋 二層打包後外面註明 當心感染 字樣, 從 4 號發燒電梯 送出前先電話通知洗衣房進行必要防護 14. 該病房工作人員配戴 口罩 手套 進行單位設備消毒以 500PPM 漂白水擦拭消毒, 若有 血液 體液 污染之虞則以 5000PPM 漂白水消毒, 完成後關閉抽風機, 但仍持續開窗至少 30 分鐘, 促進空氣流通, 向感管股報告消毒工作完成 ( 動線管制消毒需達 30 分鐘後, 才可恢復活動 ) 15. 各組完成任務後回報感管組組長說明現狀 16. 感管組組長 確認收到各組組長回報任務完成 解除第二級黃色訊號 後, 向總指揮報告運送作業完成, 總指揮宣布 演習結束, 感管組組長請 行政管理室 廣播 2 次 解除第二級黃色訊號, 全院恢復活動 17. 相關參與人員於演習結束後, 請至二樓會議室參加會後會 * 備註 1: 病房醫師及感管組組長雙重評估病情後, 確認需轉送病患, 則病患及工作人員穿三級防護裝備 * 備註 2: 消毒液漂白水濃度 500ppm( 市售漂白水 5% 1:100 cc 稀釋 ) 消毒液漂白水濃度 5000ppm( 市售漂白水 5% 1:10 cc 稀釋 ) 本院的疫災緊急災害應變計畫, 年度演練方式說明如下 : 1. 本院每年進行桌上模擬演練演練二次 2. 防疫演練各單位排序 ( 含實地及桌上 ):3W-10W-7W-8W-9W-6W- 門診 3. 本院遇評鑑年之第一次防疫演練, 進行實地演練 30

31 台中靜和醫院新型 A 型流感防疫演習流程 患者出現症狀 隔離 護理人員向感染管制師通報 護理人員向主治醫師報告異常 醫師戴外科口罩問診 主治醫師通報感管副主委 通知行政管理室大廣播 病房黃色訊號, 暫停活動 病房向訪客說明暫留會客區 啟動人力調 度, 疏散病患 醫 護人員著全套防護衣護安 門診 行管室維持動線暢通救護車到時護安組通知病房沿動線送病患離院 防災中心僅留發燒電梯運作 感管護理師聯絡救護車 病房 8-4 班護理人員跟轉院 ER 交班 清消人員沿動線消毒 病房進行環境消毒結束 各組向感管副主委回報完成 病房解除黃色訊號 總指揮宣布演習結束 院區恢復正常活動 演習會後檢討 31

32 各樓層發燒患者運送動線圖 救護車等待區 - 離院出口 發燒 感染 廢棄物專梯 餐點運送專梯藥物及房異物資專梯 感管發燒動線 32

33 發燒 感染廢棄物專梯 感管發燒動線 33

34 發燒 感染廢棄物專梯 感管發燒動線 34

35 發燒 感染廢棄物專梯 感管發燒動線 35

36 發燒 感染廢棄物專梯 感管發燒動線 36

37 發燒 感染廢棄物專梯 感管發燒動線 37

38 發燒 感染廢棄物專梯 感管發燒動線 38

39 第三章傳染病管制措施 修訂 第一節法定傳染病 根據民國 95 年 6 月 14 日華總一義字第 0 九五 八五二二一號令, 修正公布第四條條文之最新 傳染病防治法 規定 < 附件一 >, 傳染病個案須通報衛生機關, 主動採集檢體送檢, 建立個案資料, 採取適當之隔離或防護措施, 避免傳染其他病患及醫護同仁 依 106 年 12 月 29 日最新修訂法定傳染病分類如下 : 第一類傳染病於診斷後 24 小時內通報 : 天花 鼠疫 嚴重急性呼吸道症候群 狂犬病第二類傳染病於診斷後 24 小時內通報 : 白喉 傷寒 登革熱 流行性腦脊髓膜炎 副傷寒 小兒麻痺症 桿菌性痢疾 阿米巴性痢疾 瘧疾 麻疹 急性病毒性 A 型肝炎 腸道出血性大腸桿菌感染症 漢他病毒症候群 霍亂 德國麻疹 多重抗藥性結核病 屈公病 西尼羅熱 流行性斑疹傷寒 炭疽病第三類傳染病於診斷後 7 天內通報 : 百日咳 破傷風 日本腦炎 結核病 ( 除多重抗藥性結核病外 ) 先天性德國麻疹症候群 急性病毒性肝炎( 除 A 型外 ) 流行性腮腺炎 退伍軍人病 侵襲性 b 型嗜血桿菌感染症 梅毒 先天性梅毒 淋病 新生兒破傷風 腸病毒感染併發重症 漢生病 (Hansen s disease), 人類免疫缺乏病毒感染 (HIV) 24 小時 第四類傳染病於診斷後儘速通報 : 疱疹 B 病毒感染症 鉤端螺旋體病 類鼻疽 肉毒桿菌中毒 以上皆 24 小時 李斯特菌症 以上 72 小時 侵襲性肺炎鏈球菌感染症 Q 熱 地方性斑疹傷寒 萊姆病 兔熱病 恙蟲病 水痘併發症 弓形蟲感染症 流感併發重症 布氏桿菌病 以上一週內, 庫賈氏病 一個月 第五類傳染病於診斷後 24 小時內儘速通報 : 裂谷熱 馬堡病毒出血熱 黃熱病 伊波拉病毒感染 拉薩熱 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 新型 A 型流感 茲卡病毒感染症其他類傳染病 : 鸚鵡熱 亨德拉病毒及立百病毒感染症 第二型豬鏈球菌感染症 病毒性腸胃炎 沙門氏菌感染症 疥瘡 頭蝨感染 李斯特菌症 隱球菌症 肺囊蟲肺炎 CRE 抗藥性檢測 VISA/VRSA 抗藥性檢測 39

40 第二節法定傳染病分類 一 腸道傳染病 ( 一 ) 急性無力肢體麻痺 ( 二 ) 阿米巴性痢疾 ( 三 ) 桿菌性痢疾 ( 四 ) 霍亂 ( 五 ) 腸道出血性大腸桿菌感染症 ( 六 ) 腸病毒感染併發重症 ( 七 ) 小兒麻痺症 ( 八 ) 傷寒及副傷寒二 呼吸道傳染病 ( 一 ) 水痘併發症 ( 二 ) 白喉 ( 三 ) 侵襲性 b 型嗜血桿菌感染症 ( 四 ) 流行性感冒併發重症 ( 五 ) 退伍軍人病 ( 六 ) 麻疹 ( 七 ) 流行性腦脊髓膜炎 ( 八 ) 腮線炎 ( 九 ) 新型 A 型流行性感冒 ( 十 ) 百日咳 ( 十一 ) 德國麻疹及先天性德國麻疹症候群 ( 十二 ) 猩紅熱 ( 十三 ) 嚴重急性呼吸道症候群 ( 十四 ) 結核病 ( 十五 ) 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症三 性傳染病 ( 一 ) 後天免疫缺乏症候群 ( 二 ) 淋病 ( 三 ) 梅毒四 蟲媒傳染病 ( 一 ) 登革熱 ( 二 ) 日本腦炎 ( 三 ) 瘧疾 ( 四 ) 鼠疫 ( 五 ) 恙蟲病 ( 六 ) 流行性斑疹傷寒 ( 七 ) 黃熱病 40

41 五 急性病毒肝炎 ( 一 ) 急性病毒性 A 型肝炎 ( 二 ) 急性病毒性 B 型肝炎 ( 三 ) 急性病毒性 C 型肝炎 ( 四 ) 急性病毒性 D 型肝炎 ( 五 ) 急性病毒性 E 型肝炎六 其它傳染病 ( 一 ) 炭疽病 ( 二 ) 伊波拉病毒出血熱 ( 三 ) 漢他病毒症候群 ( 四 ) 癩病 ( 五 ) 狂犬病 ( 六 ) 破傷風及新生兒破傷風 ( 七 ) 布氏桿菌病七 其他非法定傳染病 ( 一 ) 肉毒桿菌中毒 ( 二 ) 軟性下疳 ( 三 ) 庫賈氏病 ( 四 ) 地方性斑疹傷寒 ( 五 ) 尖型濕疣 ( 六 ) 單純庖疹 ( 七 ) 鉤端螺旋體病 ( 八 ) 萊姆病 ( 九 ) 類鼻疽 ( 十 ) 非淋病尿道炎 ( 十一 )Q 熱 ( 十二 ) 回歸熱 ( 十三 ) 兔熱病八 指定傳染病 ( 一 ) 西尼羅熱 ( 二 ) 馬堡病毒出血熱 ( 三 ) 裂谷熱 ( 四 ) 拉薩熱 ( 五 ) 天花 41

42 法定傳染病通報流程 發現疑似法定傳染病 主治醫師進行診斷 符合通報定義 否 是 醫師填寫通報單 按一般流程處置 進行採檢及環消 行隔離或轉診治療 通知感管股 通知院長 通知感管負責醫師 台中市衛生局 42

43 第三節法定傳染病通報定義 疾病通報定義通報期限 霍亂 鼠疫 猝發的急性細菌性腸炎, 出現疑似症狀, 如無痛性大量米湯樣水性腹瀉, 偶伴有嘔吐, 可能快速造成脫水 酸中毒 循環衰竭等症狀 備註 : 如僅為病患血液 腹水等檢體檢出霍亂弧菌時, 得以 其他 傳染病進行通報, 以利菌株鑑定 符合下列三項通報條件之一者 : 一 有相關流行地區旅遊史 病例接觸史 動物或致病原 ( 病媒 ) 暴露史, 且符合下列部分或全部臨床描述者 : 出現發燒 寒顫 頭痛 不適 虛脫及白血球增多且伴隨下列一種以上之主要臨床型態 : ( 一 ) 局部淋巴腺炎 ( 腺鼠疫 ) ( 二 ) 沒有明顯淋巴腺腫之敗血症 ( 敗血性鼠疫 ) ( 三 ) 肺鼠疫 : 腺鼠疫或敗血性鼠疫經血行蔓延造成 ( 次發性肺鼠疫 ) 或吸入飛沫感染 ( 原發性肺鼠疫 ) ( 四 ) 由暴露於較大感染性飛沫或食入受感染組織 ( 咽鼠疫 ) 所造成之咽炎和頸部淋巴腺炎 二 前項旅遊史 接觸史或暴露史未知或不明, 或無典型之臨床症狀, 而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者 : ( 一 ) 未曾施打疫苗的病例血清中, 抗鼠疫桿菌 F1 抗原之抗體效價上升 ( 二 ) 於臨床檢體中以免疫螢光法 (FA) 測得 F1 抗原 ( 三 ) 自臨床檢體分離得鼠疫桿菌 ( 四 ) 血清中抗鼠疫桿菌 F1 抗原之抗體效價上升 4 倍以上 三 雖未符合前二項條件, 但經醫師 ( 法醫師 ) 診斷在臨床上極度懷疑者 引用標準 MMWR Recommendations and Reports (May 2, 1997 / Vol. 46 / No. RR-10) 24 小時內 通報 24 小時內 通報 43

44 疾病通報定義通報期限 符合可能病例定義或確診病例定義必須通報一 臨床病例定義 : 發燒及肝功能異常, 且出現下列任何一項臨床症狀, 猝發性冷顫 頭痛 背痛 全身肌肉酸痛 虛脫 噁心 嘔吐, 並出現肝功能異常 黃熱病 二 可能病例定義 : ( 一 ) 曾到過疫區且符合臨床病例定義 ( 二 ) 未符合臨床病例定義, 但醫師高度懷疑, 且與確定病例有流行病學上相關 三 確診病例定義 : ( 一 ) 可能病例經實驗室檢驗確認, 或 ( 二 ) 符合臨床病例定義且與確定病例具有流行病學上相關 24 小時內 通報 狂犬病 符合下列臨床症狀或實驗室診斷者 : 一 臨床描述 : 一種病毒性腦脊髓膜炎, 症狀包括焦慮 頭痛 發燒 被動物咬傷部位之異樣感, 麻痺 吞嚥困難及恐水現象 二 實驗室標準 : 有基於以下一種或以上的實驗室檢驗確認 : ( 一 ) 臨床檢體 ( 最好是腦或頸背毛囊周圍的神經 ) 以直接螢光抗體染色法檢視是否有狂犬病病毒抗原之存在 ( 二 ) 自臨床檢體如唾液 腦脊髓液或中樞神經系統組織透過老鼠或細胞培養, 分離出狂犬病病毒 ( 三 ) 血清學診斷以老鼠或細胞培養做中和試驗 24 小時內 通報 符合下列三項通報條件之一者 : 伊波拉病毒感染 一 有相關流行地區旅遊史 病例接觸史 動物或致病原暴露史, 且符合下列部分或全部臨床描述者 : 24 小時內急性發燒 腹瀉 ( 可能帶血 ) 嘔吐 頭痛 噁心 腹痛, 通報進一步發展成結膜充血 吞嚥困難 流鼻血 牙齦出血 吐血 血便 紫斑症等症狀, 有些病人也可能在軀幹出現斑點狀丘疹, 接著出現脫水和虛脫, 疾病後期經常出 44

45 疾病通報定義通報期限現中樞神經系統症狀, 明顯的嗜睡 精神錯亂或昏迷 致死率為 50%~90% 二 前項旅遊史 接觸史或暴露史未知或不明, 或無典型之臨床症狀, 而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者 : ( 一 ) 血清學 IgG 和 ( 或 )IgM 檢測結果陽性 (ELISA) ( 二 ) 分離出病毒 ( 三 ) 皮膚切片檢驗陽性 (Immunohistochemistry) ( 四 )PCR 檢測判定陽性 三 雖未符合前二項條件, 但經醫師 ( 法醫師 ) 診斷在臨床上極度懷疑者 引用標準 WHO Recommended Surveillance Standards. Second edition (WHO/CDS/CSR/ISR/99.2) 符合下列臨床症狀或實驗室診斷者 : 一 臨床症狀 : 一種急性發病的疾病, 可分為三種臨床類型 : ( 一 ) 局部的 : 1. 皮膚型 : 皮膚潰瘍從丘疹進展到水泡 黑色焦痂, 伴隨輕微到嚴重的水腫 2. 全身的 : 炭疽病 (1) 腸胃型 : 腹部不適, 如 : 噁心 嘔吐 食慾缺乏, 接著出現發燒 24 小時內 (2) 吸入型 : 短暫的前驅症狀類似急性病毒性呼吸疾通報病, 接著出現急遽發生的缺氧 呼吸困難及高燒, 伴隨 X 光有縱隔變寬情形 二 實驗室診斷 : 有基於以下一種或以上的實驗室檢驗確認 : ( 一 ) 從臨床檢體中 ( 如 : 血液 潰瘍 組織液 ) 分離出 B. anthracis ( 二 ) 染色塗片之顯微鏡檢查證明臨床檢體中有 B. anthracis ( 三 ) 血清學陽性 (ELISA 螢光抗體法) 45

46 疾病通報定義通報期限一 疑似病例定義, 需同時符合下列臨床症狀及流行病學條件者 ( 一 ) 臨床症狀 : 1. 發燒 ( 38 ) 且 2. 一種或以上的下呼吸道症狀 ( 咳嗽 呼吸困難 呼吸短促 ) 且 3. 放射線診斷學上有與肺炎或呼吸窘迫症候群一致的肺浸潤的證據或者屍體解剖的發現與肺炎或呼吸窘迫症候群的病理學一致且 4. 無其他可替代的診斷能完全解釋疾病 ( 二 ) 流行病學 : 發病前 10 日有以下四者任一之暴露史 : 1. 有 SARS 流行地區 ( 經 WHO 宣布 ) 之旅遊史或 2. 有 SARS 確定病例之接觸史或 嚴重急性呼吸道 症候群 (SARS) 3. 有與 SARS 病毒實驗室相關之暴露史或 4. 無前述三項流行病學暴露史, 但臨床上極度懷疑為 SARS 者二 SARS 確定病例 : 經實驗室確定診斷之臨床病例, 實驗室診斷方式如下 ( 一 )SARS-CoV PCR 陽性 : 利用下列任一種方法 1. 至少兩個不同之臨床檢體呈現陽性, 比如 : 咽喉和糞便或 2. 相同部位但在疾病過程中, 兩個或兩個以上不同場合 不同時間取得的檢體均呈現陽性, 比如 : 一系列鼻咽部抽取液或 3. 從臨床的檢體萃取出的 RNA 做兩次不同的檢驗 (assay) 或使用新的 RNA extract 進行重複的 PCR 均呈陽性者 ( 二 ) 利用 ELISA 或 IFA 的抗體陽轉 (seroconversion): 1. 急性期血清抗體陰性但是恢復期血清抗體呈陽性者或 2. 疾病恢復期的抗體血清指數是急性期的四倍或四倍以上 ( 三 ) 病毒分離 : 從任一檢體取得 SARS-CoV 的細胞培養分離 小時內 通報

47 疾病通報定義通報期限 出 SARS-CoV 病毒而且經 PCR 證實者 新型 A 型流感 調查病例 (Person under investigation) 需符合下列條件之一 : 一 需同時具備下列臨床條件及流行病學相關條件如下 : ( 一 ) 臨床條件 ( 具下列條件之一 ): 1. 符合類流感病例通報定義 * 2. 臨床 放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病 ( 二 ) 流行病學相關條件 : 於發病前十天內具下列任一暴 露史者 : 1. 於國內曾與新型 A 型流感疑似 可能或確定病例接觸或與懷 疑感染新型 A 型流感之動物 ( 或其排泄物 ) 接觸者 2. 曾赴有新型 A 型流感確定病例之境外地區或一個月內有動 物新型 A 型流感病例發生的境外地區, 且有動物接觸史或至禽 畜相關場所者 3. 曾處於從事流感病毒實驗之實驗室 二 不明原因快速惡化之肺炎病患 三 經中央主管機關或其指定之具實驗室能力試驗證明之 地方主管機關 醫療 ( 事 ) 機構 學術或研究機構檢出 H5 亞型流感病毒患者 * 類流感病例通報定義 ( 需同時符合下列三項條件 ): a. 突然發病, 有發燒 ( 耳溫 38 ) 及呼吸道症狀 ; b. 具有肌肉酸痛 頭痛 極度倦怠感其中一種症狀者 ; c. 需排除單純性流鼻水 扁桃腺炎與支氣管炎 疑似病例 出現臨床症狀, 且於症狀出現前十天內, 至少有一項暴露 史 臨床症狀 暴露史, 其定義說明如下 : 一 臨床症狀 : 未明原因急性下呼吸道疾病且伴隨發燒 (>38 ) 與咳 嗽 呼吸急促或呼吸困難 二 暴露史 : 1. 與疑似 (suspected) 可能 (probable) 或確定 (confirmed) 之新型 A 型流感病例有密切接觸者 ( 距 離一公尺內, 如 : 照顧 談話 碰觸 ) 2. 曾至發生動物或人類新型 A 型流感疑似 可能或確定 病例的地方, 處理家禽 ( 如飼養 屠宰 去毛或販售 前的準備工作等 ) 接觸野鳥或其屍體, 或暴露於被 其糞便污染的環境 小時內 通報

48 疾病通報定義通報期限 3. 曾至出現動物或人類新型 A 型流感疑似 可能或確定 病例的地方, 生食或食用未煮熟的禽肉 4. 與其他動物新型 A 型流感確定病例 ( 如貓 豬 ) 有密切 接觸 5. 在實驗室或其他環境, 處理動物或人類之檢體, 而該 可能病例 檢體可能含有新型 A 型流感病毒 係指發生下列情況之一時 : 一 為新型 A 型流感疑似病例, 且具下列條件之一 : 1. 臨床 放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病 2. 實驗室確認感染 A 型流感 二 與新型 A 型流感可能病例或確定病例, 有時間 地點或暴露史等流行病學相關之未明原因急性呼吸道疾病死亡病例 新型 A 型流感 確定病例為新型 A 型流感疑似病例或可能病例, 且下列任一項檢驗鑑定為陽性, 經疾病管制局推定為確定病例者 : 1. 分離出新型 A 型流感病毒 ; 2. H5 聚合酶連鎖反應 (PCR) 陽性 : 檢驗出兩種不同的聚合酶連鎖反應標的物 ( 如以 A 型流感及 H5 HA 之引子檢測 ); 3. 急性期 ( 發病 7 天內 ) 與恢復期之 H5N1 血清中和抗體力價比有 4 倍之上升, 且恢復期的中和抗體力價 1:80; 4. 發病 14 天後的單一血清檢體測得之 H5N1 微中和 (microneutralization) 抗體力價 1:80, 且另一種血清學檢測亦呈現陽性 ( 如馬紅血球凝集抑制試驗力價 1:160 或 H5 特異性抗體經由西方點墨法證實為陽性 ) 流行性斑疹傷寒 符合可能病例定義或確診病例定義必須通報 : 一 臨床病例定義 : 猝發性, 頭痛 畏寒 虛脫 發燒 全身疼痛現象, 第 5 至 6 天軀幹出現斑點 小時內 通報

49 疾病通報定義通報期限二 可能病例定義 : ( 一 ) 符合臨床病例定義, 或 ( 二 ) 患者未符合臨床病例定義, 但醫師高度懷疑, 且患者與確定病例有流行病學上相關三 確診病例定義 : ( 一 ) 可能病例經實驗室檢驗確認, 或 ( 二 ) 符合臨床病例定義且與確定病例具有流行病學上相關 白喉 症狀包括扁桃腺 咽喉 鼻 黏膜或皮膚急性感染, 主要特徵是因外毒素致組織壞死, 形成灰白色膜, 並伴有發炎 喉嚨痛 輕微發熱 符合下列條件之一者 : 24 小時內 通報 流行性 腦脊髓膜炎 一 疑似症狀, 症狀包括發燒 劇烈頭痛 噁心 嘔吐 頸 24 小時內僵直, 出血性皮疹 粉紅斑, 伴有譫妄抽搐或昏迷現象 通報二 腦脊髓液抹片檢出革蘭氏陰性雙球菌或血液 腦脊髓液中分離出革蘭氏陰性雙球菌 傷寒 有下列情形任一者 : 一 出現疑似症狀, 如持續性發燒 頭痛 不適 厭食 相對性心跳過慢 脾臟腫大, 身軀出現紅疹 成年人較常出現便秘或腹瀉 淋巴組織病變 感染者也可能只有輕微或非典型之症狀 二 血液 糞便或其他臨床檢體經實驗室培養出傷寒桿菌者 24 小時內 通報 副傷寒 有下列情形任一者 : 一 出現疑似症狀, 如持續性發燒 頭痛 不適 厭食 相對性心跳過慢 脾臟腫大, 身軀出現紅疹 成年人較常出現便秘或腹瀉 淋巴組織病變 感染者也可能只有輕微或非典型之症狀 二 血液 糞便或其他臨床檢體經實驗室培養出副傷寒桿菌者 24 小時內 通報 49

50 疾病通報定義通報期限 小兒麻痺症 ( 急性無力肢體 麻痺 ) 任何有急性無力肢體麻痺的病例 ( 包括 15 歲以下 Guillain-Barré syndrome) ( 台灣目前已根除, 係以急性無力肢體麻痺做為根除保全監視之用, 請循 急性無力肢體麻痺 報告流程進行通報 ) 24 小時內 通報 桿菌性痢疾 有下列情形任一者 : 一 出現嚴重程度不等的腹瀉 伴隨發燒 噁心 嘔吐 腹部絞痛及裏急後重 (tenesmus) 血便及粘液便等症狀 無症狀感染也可能發生 二 糞便或肛門拭子檢體經實驗室培養出志賀氏菌者 24 小時內 通報 阿米巴性 痢疾 有下列情形任一者 : 一 輕微 慢性到嚴重腹瀉, 糞便中帶粘液 血絲 裏急後重 間歇性下痢 腹痛 發燒 噁心 嘔吐 二 糞便檢體鏡檢發現痢疾阿米巴囊體或活動體 三 腸道及腸外之組織切片或潰瘍刮除發現痢疾阿米巴活動體者 四 超音波或電腦斷層診斷為肝膿瘍且血清抗體呈陽性反應 登革熱 符合可能病例定義或確診病例定義者必須通報 : 一 臨床病例定義 : 一種急性病毒性疾病, 症狀包括發燒 前額頭痛, 噁心 全身倦怠 後眼窩痛 肌痛 骨頭 關節酸痛 皮膚紅疹等 二 可能病例定義 : ( 一 ) 自東南亞 中南美洲 非洲及大洋洲等登革熱流行地區返國 14 天內出現發燒症狀者 ( 二 ) 國內發生登革熱本土疫情, 曾前往疫情發生地區, 於 14 天內出現發燒症狀者 ( 三 ) 國內未發生本土疫情, 或未曾前往疫情發生地區, 出現發燒及下列任一項症狀者 : 1. 頭痛 2. 全身倦怠 小時內 通報

51 疾 病 通 報 定 義 通報期限 3. 後眼窩痛 4. 肌痛 5. 骨頭酸痛 6. 關節酸痛 7. 出血症狀 8. 皮膚紅疹 ( 四 ) 國內發生登革熱本土疫情, 患者未出現前項所列之症 狀, 但醫師高度懷疑感染登革熱者 三 確診病例定義 : ( 一 ) 登革病毒培養陽性 PCR 陽性或登革病毒血清抗體檢驗 陽性者 ( 二 ) 符合臨床病例定義且患者與登革熱確定病例具有流行 病學相關者 登革出血熱 :( 以下 4 項皆需具備 ) 一 發燒二 出血傾向 : 符合以下一項以上 : ( 一 ) 血壓帶試驗陽性 登革出血熱 / 登革休克症候群 ( 二 ) 點狀出血 瘀斑 紫斑 ( 三 ) 黏膜 腸胃道 注射點滴處或其他地方出血 ( 四 ) 血便 吐血三 血小板下降 ( 十萬以下 ) 四 血漿滲漏 (plasma leakage): 因微血管滲透性增加之故, 須符合以下一項以上 : ( 一 ) 血比容上升 20% 以上 ( 二 ) 輸液治療後 : 血比容下降 20% ( 三 ) 肋膜積水或腹水 24 小時內 通報 登革休克症候群 : 具備登革熱及登革出血熱疾病症狀, 併有皮膚濕冷 四肢冰涼 坐立不安 脈搏微弱至幾乎測不到 ( 脈搏壓 20 毫米汞柱 ) 51

52 疾病通報定義通報期限符合確診病例定義或可能病例定義必須通報 1. 臨床症狀 (1) 典型症狀高燒 寒顫 發冷和出汗等間歇性或週期性的發作 ( 惡性瘧之發作一般是不規則性 ) (2) 非特異性症狀 瘧疾 不明原因發燒, 以及下列任何一種症狀 : 頭痛 背痛 寒顫 出汗 肌肉痛 噁心 嘔吐 下痢 咳嗽 脾腫大 黃疸 休克 肝腎衰竭 肺水腫 急性腦病變及昏迷等 2. 確診病例定義 : 不論有無症狀, 下列任何一種瘧原蟲檢驗為陽性者 (1) 顯微鏡檢查 (2) 特異性抗原檢驗 (3) 聚合酶鏈鎖反應 3. 可能病例定義 (1) 任何人曾經到過瘧疾流行地區, 臨床高度懷疑但是無實驗室診斷 (2) 未曾到過瘧疾流行地區, 但臨床高度懷疑, 近期附近有病例通報或有人去過流行地區 24 小時內 通報 麻疹 符合下列條件之一者 : 一 臨床病例 : 症狀包括全身出疹持續 3 天以上 發燒 至少具有咳嗽 流鼻水或結膜炎 ( 畏光或流淚水 ) 三種病狀中的一種 ; 或口腔粘膜出現柯氏斑點 二 實驗室 : ( 一 ) 分離出麻疹病毒, 或 ( 二 ) 急性期與恢復期血清 IgG 4 倍上升, 或 24 小時內 通報 52

53 疾病通報定義通報期限 ( 三 )IgM 抗體陽性 急性病毒性 A 型肝炎腸道出血性大腸桿菌感染症 症狀包括發燒 全身倦怠 噁心 腹部不舒服 黃疸, 並經醫師懷疑為急性 A 型肝炎 有下列情形任一者 : 一 出現疑似症狀, 如腹瀉 ( 多為血便 ) 腹絞痛, 可能合併溶血性尿毒症候群或栓塞性血小板減少性紫斑症等 無症狀感染也可能發生 二 實驗室培養出 E. coli O157:H7 或產毒性之 E. coli O157:NM 24 小時內通報 24 小時內通報 腸病毒感染 併發重症 病例須符合下列二項中至少一項 : 一 出現典型的手足口病或疱疹性咽峽炎, 或與病例有流行病學上相關的腸病毒感染個案, 同時有肌抽躍 (myoclonic jerks) 之症狀或併發腦炎 急性肢體麻痺症候群 急性肝炎 心肌炎 心肺衰竭等嚴重病例 二 出生三個月內嬰兒, 出現心肌炎 肝炎 腦炎 血小板下降 多發性器官衰竭等敗血症徵候, 並排除細菌等其他常見病原感染者 24 小時內 通報 漢他病毒肺症候群 : 符合下列三項通報條件之一者 : 一 有相關流行地區旅遊史 動物排泄物或分泌物等致病原暴露史, 且符合下列部分或全部臨床描述者 : 漢他病毒 症候群 ( 一 ) 原本健康的人於住院 72 小時內演變成呼吸困難, 需藉助呼吸器供給氧氣, 發燒高於 38.3, 兩側肺部 24 小時內瀰漫性水腫,X 光片顯示類似急性呼吸窘迫症候群 通報或 ( 二 ) 不明原因呼吸性疾病致死, 經屍體解剖發現非已知潛在性疾病所引起的非心源性肺水腫者 二 前項旅遊史或暴露史未知或不明, 或無典型之臨床症狀, 而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者 : ( 一 ) 血清學抗體檢驗陽性 (IgM 抗體陽性或採血間隔恰當 53

54 疾病通報定義通報期限之成對血清檢體的 IgG 抗體效價上升 4 倍者 ) ( 二 ) 臨床檢體 PCR 檢測陽性 ( 三 ) 組織切片免疫化學染色陽性 三 雖未符合前二項條件, 但經醫師 ( 法醫師 ) 診斷在臨床上極度懷疑者 漢他病毒 症候群 漢他病毒出血熱通報定義符合下列三項通報條件之一者 : 一 有相關流行地區旅遊史 動物排泄物或分泌物等致病原暴露史, 且符合下列部分或全部臨床描述者 : 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症 突然發燒且持續 3 至 8 天, 虛弱 背痛 頭痛 腹痛 厭食 嘔吐 ; 發病後第 3 至 6 天出現結膜充血 咽部與軟顎粘膜充血 皮膚有散在或條狀或簇狀分布的出血點 ; 後有蛋白尿 低血壓現象 ; 腎病變可能輕微, 但亦可進行至急性腎衰竭且維持數週 二 前項旅遊史或暴露史未知或不明, 或無典型之臨床症狀, 而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者 : ( 一 ) 血清學抗體檢驗陽性 (IgM 抗體陽性或採血間隔恰當之成對血清檢體的 IgG 抗體效價上升 4 倍者 ) ( 二 ) 臨床檢體 PCR 檢測陽性 ( 三 ) 組織切片免疫化學染色陽性 三 雖未符合前二項條件, 但經醫師 ( 法醫師 ) 診斷在臨床上極度懷疑者 * 引用標準 MMWR Recommendations and Reports (May 2, 1997 / Vol. 46 / No. RR-10) 通報定義 : 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 符合臨床條件及流行病學條件, 或 ( 二 ) 僅符合臨床條件第 ( 一 ) 項及流行病學條件第 ( 一 ) 項, 或 ( 三 ) 符合檢驗條件 二 臨床條件 : 同時符合以下三項條件 : ( 一 ) 急性呼吸道感染, 臨床症狀可能包括發燒 ( 38 ) 及咳嗽 ( 二 ) 臨床 放射線診斷或病理學上顯示肺部實質疾病 ( 三 ) 無其他可替代的診斷能完全解釋疾病 24 小時內 通報 54

55 疾病通報定義通報期限 李斯特菌症 茲卡病毒感染症 三 流行病學條件 : 發病前 14 日內, 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 曾經與出現症狀的極可能病例或確定病例有密切接觸, 包括在無適當防護下提供照護 相處 或有呼吸道分泌物 體液之直接接觸, 或 ( 二 ) 具有中東呼吸症候群冠狀病毒疫情流行地區之旅遊或居住史 檢驗條件 : 具有下列任一個條件 : ( 一 ) 臨床檢體 ( 如咽喉擦拭液 痰液或下呼吸道抽取液 血液等 ) 分離並鑑定出中東呼吸症候群冠狀病毒 ( 二 ) 臨床檢體中東呼吸症候群冠狀病毒分子生物學核酸檢測陽性 通報定義 : 符合臨床條件, 且經醫院自行檢驗, 符合檢驗條件 一 臨床條件具有下列任一條件 : ( 一 ) 由李斯特菌 (Listeria monocytogenes) 引起之侵襲性疾病, 如 : 敗血症 腦膜炎 骨髓炎 心包膜炎 腹膜炎... 等 72 小時內 ( 二 ) 孕婦流產 死胎或胎兒早產 完成通報二 檢驗條件具有下列任一個條件 : ( 一 ) 自正常無菌部位臨床檢體 ( 如血液 腦脊髓液等體液 ) 分離並鑑定出李斯特菌 (Listeria monocytogenes) ( 二 ) 自流產或死胎之胎盤或胎兒組織 ( 含羊水 胎便 腸胃道內容物等 ) 分離並鑑定出李斯特菌 (Listeria monocytogenes) 通報定義條件之一 : 新生兒 / 胎兒具有下列任一個條件, 且生母有茲卡病毒暴露史 (1) 小頭畸形 24 小時內 (2) 顱內鈣化或先天性神經系統相關異常, 且已排除其他病通報因 詳見引用標準 : 55

56 疾病通報定義通報期限 15ea1948ffc4fa7a&nowtreeid=AEC97AD890BD4826&tid=DB0D A18DDC4B81E0 CDC 網路首業 > 傳染病介紹 > 第五類傳染病 > 茲卡病毒感染症 > 防疫措施 > 工作指引及教材 > 核心教材一 實驗室診斷條件 : ( 一 ) 檢體 ( 如痰 肋膜液 組織切片等檢體 ) 結核菌培養陽性 ; 或 ( 二 ) 檢體 ( 如痰 肋膜液 組織切片等檢體 ) 塗片抗酸菌染色檢查陽性 ; 或 結核病 日本腦炎 ( 三 ) 組織切片顯示典型病理報告 二 臨床診斷條件 : 病患具長期咳嗽 體重減輕 發燒等症狀, 或胸部 Ⅹ 光顯示疑似結核病灶, 經抗結核藥物治療後 ( 一 ) 胸部 Ⅹ 光進步 ; 或 ( 二 ) 臨床症狀改善 三 符合上述診斷條件之一, 為結核病確定個案 ; 但尚未符合臨床診斷條件之疑似結核病患, 仍應通報 符合可能病例定義或確診病例定義必須通報一 臨床病例定義 : 有腦膜炎症狀, 且出現下列任一項症狀 : 發燒 意識障礙 嘔吐 頸部僵硬 抽筋 肌張力異常 頭痛 腦膜刺激症狀 意識障礙及精神症狀 二 可能病例定義 : ( 一 ) 符合臨床病例定義, 或 ( 二 ) 未符合臨床病例定義, 但醫師高度懷疑, 且與確定病例有流行病學上相關三 確診病例定義 : ( 一 ) 可能病例經實驗室檢驗確認, 或 ( 二 ) 符合臨床病例定義且與確定病例具有流行病學上相關 1 週內通報 1 週內通報 56

57 疾病通報定義通報期限 癩病 症狀包括皮膚斑疹 結節 末梢神經喪失知覺 或神經腫大 1 週內 通報 德國麻疹 符合下列條件之一者 : 一 臨床病例 : 出現急性發作的全身斑狀丘疹 (Maculopapular rash) 發燒 ( 37.2 ) 及並有下列症狀之一者 : 關節痛 / 關節炎, 淋巴結腫大, 或結膜炎 二 實驗室 : ( 一 ) 分離出德國麻疹病毒, 或 ( 二 ) 急性期與恢復期血清 IgG 4 倍上升, 或 ( 三 )IgM 抗體陽性 1 週內 通報 先天性德國 麻疹症候群 胎兒期於子宮內感染德國麻疹, 而導致新生兒出現第一項任何一種缺陷外, 並具有第二項之任何一種缺陷一 先天性白內障 先天性青光眼 色素性視網膜病變 失聰 先天性心臟病 ( 常見 : 開放性心臟導管 肺動脈瓣狹窄 ) 二 紫斑症 黃疸 (24 小時內發生 ) 脾腫大 小腦症 心智發育遲緩 腦膜腦炎或長骨放射線透度異常 1 週內 通報 百日咳 符合下列條件之一者 : 一 臨床病例定義持續 2 週以上咳嗽, 並有下列之一症狀者 : 陣發性咳嗽 (paroxysms of coughing) 咳嗽後臉潮紅或嘔吐 (posttussive vomitting) 吸入性哮聲(inspiratory whoop) 之任一種症狀 二 任何天數的咳嗽病史 ( 感染者也可能只有輕微症狀 ) 及實驗室培養出百日咳菌 三 與實驗室證實的病例有流行病學上之相關者 1 週內 通報 57

58 疾病通報定義通報期限 猩紅熱 破傷風 如出現下列臨床症狀, 且高度懷疑因 A 型鏈球菌引起之疾病, 即可進行通報 : 典型皮疹 黏膜疹 手腳脫皮或草莓舌 ; 發病初期可先有急性發燒 喉嚨痛或扁桃腺炎 破傷風急性發生肌肉張力過高或痛性肌肉收縮 ( 通常以顎關節及頸部肌肉為多 ), 及全身性肌肉痙攣而無明顯之原因者 新生兒破傷風 : 一 出生後 2 天內仍有正常的哭泣及吸奶動作 二 出生後 3-28 天內出現哭泣微弱及吸奶困難現象 三 伴隨出現牙關緊閉 肌肉僵直 全身性痙攣症狀 四 不發燒且意識清晰 ( 如有肺炎等併發症時, 可能發燒 ) 1 週內通報 1 週內通報 恙蟲病 符合可能病例定義或確診病例定義必須通報 : 一 臨床病例定義 : 猝發性, 持續性高燒 頭痛 背痛 惡寒 盜汗 淋巴結腫大,1 週後皮膚出現紅色斑狀丘疹, 有時會併發肺炎 恙螨叮咬處出現無痛性的焦痂 二 可能病例定義 : ( 一 ) 符合臨床病例定義, 或 ( 二 ) 患者未符合臨床病例定義, 但醫師高度懷疑, 且患者與確定病例有流行病學上相關 三 確診病例定義 : ( 一 ) 可能病例經實驗室檢驗確認, 或 ( 二 ) 符合臨床病例定義且與確定病例具有流行病學上相關 1 週內 通報 急性病毒性 B 型肝炎急性病毒性 C 型肝炎 血清 B 型肝炎 IgM 核心抗體 (IgM anti-hbc) 陽性, 並經醫師臨床診斷為急性 B 型肝炎, 且排除慢性肝炎急性發作 一 曾檢驗血清 C 型肝炎病毒抗體 (anti 一 HCV) 陰性, 後轉變成 C 型肝炎病毒抗體陽性,ALT 100 並經醫師臨床診斷為急性 C 型肝炎且排除慢性肝炎急性發作 二 對於第一次檢出 anti-hcv 陽性, 而過去之檢驗史不明 58 1 週內通報 1 週內通報

59 疾病通報定義通報期限 者, 得以疑似病例報告 急性病毒性 D 型肝炎 血清 D 型肝炎病毒抗體 (anti -HDV) 陽性, 並經醫師臨床診斷為 急性 D 型肝炎 1 週內 通報 急性病毒性 E 型肝炎 血清 E 型肝炎病毒抗體 (anti -HEV) 陽性, 並經醫師臨床診斷為 急性 E 型肝炎 1 週內 通報 急性病毒性肝炎 未定型 腮腺炎 具有急性肝炎之症狀 ( 如黃疸 茶色尿 疲倦 腹痛 胃口差 噁心 嘔吐 ) 及血清轉胺酶值上升 2.5 倍以上, 排除藥物 中毒性肝炎 自體免疫性肝炎 酒精性肝炎 膽道疾病 心血管疾病 ( 如鬱血性心衰竭 休克等 ), 血清學標記 (IgM anti-hav HBsAg IgM anti-hbc anti-hcv) 已檢驗項目為陰性 符合臨床表徵或實驗室診斷, 即可進行通報 : 一 臨床表徵出現急性單或雙側腮腺或其他唾液腺疼痛 自限性腫脹持續 2 天, 且無其他明顯原因者, 且高度懷疑由 mumps virus 引起 二 實驗室診斷 : ( 一 ) 從臨床病例之咽喉檢體中分離出腮腺炎病毒或 ( 二 ) 比較病患急性期及恢復期血清中 IgG 抗體, 結果有血清學上之顯著意義 ( 上升 4 倍以上 ), 或 ( 三 ) 血清學檢驗腮腺炎 IgM 抗體呈陽性反應 ( 須排除疫苗接種之可能 ) 1 週內通報 1 週內通報 水痘併發症 症狀包括發燒 全身倦怠不適 全身出現丘疹及水疱 (papulovesicular rash), 且臨床上無其他顯著病因 1 週內 通報 退伍軍人病 符合臨床表徵或實驗室診斷, 即可進行通報 : 一 臨床表徵 59 1 週內 通報

60 疾病通報定義通報期限以肺炎為主要症狀, 並出現下列任一症狀 : 倦怠感 畏寒 肌肉酸痛 頭痛 發燒 頭昏 咳嗽 噁心 腹痛等身體不適 二 實驗室診斷 ( 一 ) 由肺組織 呼吸道分泌物 胸膜液 血液或其他正常無菌的部位, 分離出退伍軍人桿菌 (Legionella), 或 ( 二 ) 直接免疫螢光抗體試驗, 在肺組織 呼吸道分泌物或胸膜液檢驗出嗜肺性退伍軍人桿菌 (L. pneumophila), 或 ( 三 ) 以間接免疫螢光抗體試驗檢測血清抗體效價, 恢復期 (4~12 週 ) 比發病初期效價有 4 倍以上增加, 且 128 或 ( 四 ) 以酵素連結免疫分析法或放射免疫分析法檢驗出尿中有嗜肺性退伍軍人桿菌血清型第一型 ( L. pneumophila serogroup Ⅰ) 之抗原 由 b 型嗜血桿菌細菌引起之侵襲性感染之疾病 符合臨床表徵或實驗室診斷, 即可進行通報 : 一 臨床表徵 : 侵襲性 b 型嗜 血桿菌感染症 出現下列任一症狀, 肺炎 腦膜炎 菌血症 會厭炎 蜂窩組織炎 關節炎 ( 或骨髓炎 ) 等 二 實驗室診斷 : 自正常無菌之檢體 ( 血液 腦脊髓液 關節液 肋膜液 心包膜液等 ) 檢出 b 型嗜血桿菌 1 週內 通報 梅毒 有下列情形任一者 : 通報範圍 : 一 活性梅毒通報定義 : 同時符合通報條件 1+2 或僅符合通報條件 3 者 二 非活性梅毒通報定義 : 僅符合通報條件 2 者 1 週內 通報 60

61 疾病通報定義通報期限通報條件 : 1. 臨床症狀出現硬下疳或全身性梅毒紅疹 ( 全身性泛指手掌 腳掌及全身淋巴結, 三處缺一不可 ) 等臨床症狀 2. 未曾接受梅毒治療或病史不清楚者,RPR(+) 或 VDRL(+), 且 TPHA=1:320 以上 3. 曾經接受梅毒治療者,VDRL 價數上升四倍 淋病 一 由醫師臨床診斷感染淋病, 且符合實驗室診斷定義者 二 實驗室診斷定義 : 由染色鏡檢或培養分離出淋菌雙球菌, 或使用 PCR 或其他檢驗方式偵測出淋菌抗原或基因 1 週內 通報 布氏桿 菌病 一 檢驗條件符合下列檢驗結果之任ㄧ項者, 定義為檢驗結果陽性 : ( 一 ) 臨床檢體分離並鑑定出布氏桿菌屬 (Brucella spp.) ( 二 ) 急性期或恢復期血清學抗體檢測陽性 二 流行病學條件具有下列任ㄧ個條件 : ( 一 ) 有布氏桿菌相關流行地區旅遊史, 曾食用未經消毒或消毒不完全之動物製品 ( 尤其乳製品 ) ( 二 ) 曾接觸疑似受布氏桿菌感染之動物 ( 三 ) 進行布氏桿菌或檢體實驗室操作 1 週內 通報 流感 併發重症 一 通報 / 臨床病例定義 (Clinical Case Definition) * 出現類流感症狀後四週內, 發生符合以下臨床狀況至少 一項者 : * 類流感 : 需同時符合下列三項條件 :. 突然發病 有發 燒 ( 耳溫 38 ) 及呼吸道症狀 ;. 且有肌肉酸痛或頭痛 或極度倦怠感 ;. 需排除單純性流鼻水 扁桃腺炎及支 氣管炎 1. 肺部併發症 (Pulmonary complication) 且住院者 2. 神經系統併發症 (Neurological complication) 3. 心肌炎 (myocarditis) 或心包膜炎 (pericarditis) 61 1 週內 通報

62 疾病通報定義通報期限 4. 侵襲性細菌感染 (Invasive bacterial infection) 5. 其他 : 非符合上述 1-4 項臨床症狀, 但個案需於加護病 房治療, 或死亡者 二 病例分類及定義 : 1. 排除 (Excluded case): 通報個案不符合臨床病例定義者 2. 疑似病例 (Suspected case without laboratory confirmation): 通報個案符合臨床病例定義, 但無實驗室檢驗結果或結 果皆屬陰性者 3. 可能病例 (Probable case): 通報個案符合臨床病例定義, 且與實驗室確診之流感個 案有密切接觸, 但實驗室檢驗結果皆屬陰性者 4. 確定病例 (Confirmed case): 通報個案符合臨床病例定義, 且實驗室檢驗結果任一項為陽性者 實驗室診斷準則 (Laboratory Diagnosis Criteria) 1. 流感病毒培養 (influenza virus isolation in cell culture) 陽性 2. 流感病毒反轉錄聚合酶連鎖反應 (influenza virus RT-PCR) 陽性 3. 流感病毒抗原測試 (influenza virus antigen detection) 陽性 4. 流感病毒血清效價, 在急性期 (acute) 與恢復期 (convalescent) 有四倍 ( 含 ) 以上的效價上升 一. 爆發流行前 : 通報病例定義 : 天花 突然發燒 38.3 (101 F) 以上, 接著依序出現型態及進展之皮膚病灶, 如紅疹 丘疹 水泡或膿疱, 且無其他明顯病因, 並須特別與水痘做鑑別診斷 二. 爆發流行時 : 於發現第一例天花病例後之病例分類 ( 一 ) 疑似病例 : 發燒 1~4 天後出現皮疹, 且演進的發展性皮疹 ( 二 ) 可能病例 : 1. 符合臨床通報定義 ( 突然發燒 38.3 (101 F) 以 24 小時內通報 ( 指定傳染病 ) 62

63 疾病通報定義通報期限上, 接著依序出現型態及進展之皮膚病灶, 如紅疹 丘疹 水泡或膿疱, 且無其他明顯病因, 並須特別與水痘做鑑別診斷 ); 或 2. 患者並未出現符合臨床通報定義之症狀, 但臨床醫師高度懷疑是天花, 且患者與天花確定病例具有流行病學上相關 ( 三 ) 確定病例 : 1. 疑似病例經實驗室檢驗確認, 或 2. 病例符合臨床通報定義且與天花確定病例具有流行病學上相關 ( 四 ) 實驗室診斷標準 : 實驗室診斷則須有詳細的病史, 並經以下一種或一種以上實驗室確認 : 1. 病毒分離 : 自水泡液 膿疱液 瘡痂或組織等臨床檢體, 分離出病毒 2.DNA 鑑別 : 水泡液 膿疱液 瘡痂或組織之 DNA 萃取, 以 PCR 方法進行複製 量化可供鑑別之 DNA 片段, 以天花病毒特異之 DNA 序列進行比對鑑別 符合下列三項通報條件之一者 : 一 有相關流行地區旅遊史 病例接觸史 動物或致病原暴露史, 且符合下列部分或全部臨床描述者 : 馬堡病毒出血熱 急性發燒 腹瀉 ( 可能帶血 ) 嘔吐 頭痛 噁心 腹痛, 進一步發展成結膜充血 吞嚥困難 流鼻血 牙齦出血 吐血 血便 紫斑症等症狀, 有些病人也可能在軀幹出 24 小時內現斑點狀丘疹, 接著出現脫水和虛脫, 疾病後期經常出通報現中樞神經系統症狀, 明顯的嗜睡 精神錯亂或昏迷 ( 指定傳致死率為 50%~90% 染病 ) 二 前項旅遊史 接觸史或暴露史未知或不明, 或無典型之臨床症狀, 而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者 : ( 一 ) 血清學 IgG 和 ( 或 )IgM 檢測結果陽性 (ELISA) ( 二 ) 分離出病毒 ( 三 ) 皮膚切片檢驗陽性 (Immunohistochemistry) 63

64 疾病通報定義通報期限 ( 四 )PCR 檢測判定陽性 三 雖未符合前二項條件, 但經醫師 ( 法醫師 ) 診斷在臨床 上極度懷疑者 引用標準 WHO Recommended Surveillance Standards. Second edition (WHO/CDS/CSR/ISR/99.2) 符合下列三項通報條件之一者 : 一 有相關流行地區旅遊史 病例接觸史 囓齒類排泄物接 觸史 致病原暴露史, 且符合下列部分或全部臨床描述 者 : 疾病逐漸發生且伴有以下一項或一項以上的症狀 : 倦怠 發燒 頭痛 喉嚨痛 咳嗽 噁心 嘔吐 腹瀉 肌肉酸痛 胸痛 聽力喪失, 且曾有接觸囓齒類排泄物 史或曾接觸拉薩熱可能病例或確定病例者 拉薩熱 裂谷熱 二 前項旅遊史 接觸史或暴露史未知或不明, 或無典型之臨床症狀, 而相關檢體經實驗室檢驗符合下列任一條件者 : ( 一 ) 從血液 尿液或喉嚨沖洗液中分離出拉薩病毒 ( 只能在第四級實驗室生物安全層級下 ) ( 二 ) 成對血清 IgM 陽性或血清陽轉 (IgG 抗體 ) ( 三 ) 組織切片的免疫組織化學 (IHC) 或血清檢測出拉薩病毒抗原 (ELISA) ( 四 ) 血清或組織切片 PCR 檢測陽性 三 雖未符合前二項條件, 但經醫師 ( 法醫師 ) 診斷在臨床上極度懷疑者 引用標準 WHO Recommended Surveillance Standards. Second edition (WHO/CDS/CSR/ISR/99.2) 符合可能病例定義或確診病例定義必須通報一 臨床病例定義 : 符合下列臨床表現之一 : 發燒 頭痛 關節痛 肌痛 疲勞 結膜炎或畏光的現象 二 可能病例定義 : ( 一 ) 有 裂谷熱 相關流行地區旅遊史, 且符合臨床病 小時內通報 ( 指定傳染病 ) 24 小時內通報 ( 指定傳染病 )

65 疾病通報定義通報期限 例定義 ( 二 ) 曾有接觸受感染動物的血液 體液, 且符合臨床病例定義 ( 三 ) 國內發生裂谷熱本土疫情, 曾前往疫情發生地區, 於 14 天內出現發燒症狀者 ( 四 ) 未符合臨床病例定義, 但醫師高度懷疑與確定病例具有流行病學上相關 三 確診病例定義 : 1. 可能病例經實驗室檢驗確認, 或 2. 符合臨床病例定義且與確定病例具有流行病學上相關 西尼羅熱 符合可能病例定義或確診病例定義必須通報 一 臨床病例定義 : 發燒且符合下列任一臨床表現 : 頭痛 關節痛 肌痛 疲勞 丘疹般塊狀紅疹及淋巴腺腫大 腸胃道症狀 ( 如嘔吐或腹瀉 ) 腦膜炎 腦炎 急性無力性麻痺症候群 二 可能病例定義 : ( 一 ) 符合臨床病例定義 ( 二 ) 有 西尼羅熱 相關流行地區旅遊史, 且符合臨床病例定義 ( 三 ) 國內發生西尼羅熱本土疫情, 曾前往疫情發生地區, 於 14 天內出現發燒症狀者 ( 四 ) 未符合臨床病例定義, 但醫師高度懷疑與確定病例具有流行病學上相關 三 確診病例定義 : ( 一 ) 可能病例經實驗室檢驗確認, 或 ( 二 ) 符合臨床病例定義且與確定病例具有流行病學上相關 24 小時內 通報 ( 指定傳 染病 ) 人類免疫缺乏病 毒感染 (HIV 感染 ) 一 成人 青少年或 18 個月以上的個案, 有下列情形任一者 : ( 一 )EIA 或 PA 二次陽性且經西方墨點法檢驗確認陽性反應 ( 二 )EIA 或 PA 二次陽性, 西方墨點法檢驗無法確認, 而反轉錄聚合酶連鎖反應 (RT-PCR) 陽性並經疾病 管制局研檢中心確認者 * 註 1 ( * 註 1 需檢附二份 RT-PCR 陽性報告, 其中一份需為疾病管制局研究檢驗中心複驗報告 ) 小時內 通報

66 疾病通報定義通報期限 二 年齡小於 18 個月以下個案, 有下列情形任一者 : ( 一 ) 於兩次不同時點採樣, 檢出 DNA-PCR 為陽性者應列 為確認個案 ( 二 )DNA-PCR 同一樣本於 2 個不同的合格實驗室檢測均 呈陽性者應列為確認個案 * 註 2 ( * 註 2 需檢附二份 DNA-PCR 陽性報告, 其中一份需為疾病管制局研究檢驗中心複驗報告 ) 有下列情形任一者 : 後天免疫缺乏症 候群 (AIDS) 一 已確認為 HIV 感染, 臨床症狀疑似或確認出現各種伺機性感染和 AIDS 有關的腫瘤, 如肺囊蟲肺炎 弓形蟲感染 24 小時內非典型結核 腹膜炎 B 細胞性淋巴瘤 食道念珠菌症 通報阿米巴症等 ( 詳如後天免疫缺乏症候群個案報告單背面表列,AIDS 之診斷依據 ) 二 已確認為 HIV 感染, 且其 CD4 值 <200 Cells/mm 3 急性神經 症候群 傳染病具嚴重病情 ( 個案需到院, 且有下列情形之一 : 循環衰竭 重要器官衰竭 意識障礙 死亡 ); 併有下列任一項 : 一 急性精神功能惡化 : 記憶衰退 行為反常 意識減退 二 急性麻痺癱瘓 三 抽搐驚厥 四 不自覺動作 : 舞蹈症 顫抖 肌肉痙攣 五 其他認為屬神經系統功能失常, 病情嚴重者 診斷後 儘速通報 急性黃疸 症候群 傳染病具嚴重病情 ( 個案需到院, 且有下列情形之一 : 循環 衰竭 重要器官衰竭 意識障礙 死亡 ); 併有 3 週內發 作之非阻塞性急性黃疸 診斷後 儘速通報 66

67 疾病通報定義通報期限 急性呼吸性 症候群 傳染病具嚴重病情 ( 個案需到院, 且有下列情形之一 : 循環 衰竭 意識障礙 死亡 ); 併有 3 週內在社區發生不明原 因之急性咳嗽, 呼吸困難或非心因性肺水腫 診斷後 儘速通報 急性出血熱 症候群 傳染病具嚴重病情 ( 個案需到院, 且有下列情形之一 : 循環衰竭 重要器官衰竭 意識障礙 死亡 ); 併有開始急性發熱小於 3 週, 致病因不明並至少有以下情形之二者 : 出血或紫斑疹 鼻出血 咳血 血便 其他出血症狀 診斷後 儘速通報 庫賈氏病 進展急速且原因不明之失智症 (dementia) 並具有下列情形之一者 : 一 具有下列運動系統障礙之一, 且少於 3 年者 : - 不隨意運動 (involuntary movement) - 肌躍症 (myoclonus) - 錐體路徵候 (Pyramidal signs) - 小腦徵候 (cerebellar signs) - 錐體外徵候 (extrapyramidal signs) 二 家屬中有庫賈氏病例者 三 腦電圖有周期性棘波者 診斷後儘速聯繫臺灣神經學學會辦理通報事宜 #8327 傳真 : 鉤端螺旋體病 需以下兩者兼備 : 一 發病前一個月內曾有接觸動物 野外活動或暴露於被感染動物尿液污染之環境 ( 如污水 溼土等 ) 二 出現急性發燒 頭痛 肌肉痛 ( 尤其常見小腿肚痛 ) 腹痛 腹瀉 倦怠, 尤其伴有下列任一種臨床表現者 : ( 一 ) 結膜充血 (conjunctival suffusion) ( 二 ) 腦膜炎症狀 (meningeal irritation) 及無菌性腦膜炎 (aseptic meningitis) ( 三 ) 無尿 少尿或蛋白尿 (anuria oliguria or 診斷後 儘速通報 67

68 疾病通報定義通報期限 proteinuria) ( 四 ) 黃疸 (jaundice) ( 五 ) 急性腎功能不全 (acute renal insufficiency) ( 六 ) 出血傾向 ( 腸道或肺部 )(gastro-intestinal or lung hemorrhage) 類鼻疽 地方性斑疹傷寒 類鼻疽臨床表現多樣性, 其臨床從無症狀或局部皮膚潰瘍, 到以嚴重肺炎表現, 甚至是全身性敗血症 休克等, 臨床檢體經由實驗室培養出疑似為類鼻疽伯克氏菌 (Burkholderia pseudomallei ) 者必須通報 有下列情形任一者 : 一 臨床症狀 : 頭痛 惡寒 疲勞 發燒 全身疼痛和出疹等現象, 症狀較溫和 二 曾被跳蚤叮咬或接觸囓齒類動物 貓 狗等 診斷後儘速通報診斷後儘速通報 Q 熱 肉毒桿菌中毒 通報定義 - 有下列情形任一者 : 一 急性 Q 熱 : 典型症狀會有發燒 頭痛 身體不適 肌肉酸痛及診斷後儘眼窩後痛, 嚴重的併發症包括急性肝炎 肺炎以及腦膜腦炎 速通報二 慢性 Q 熱 : 可能在數月甚至數年之後發生有致命性的心 內膜炎, 特別是在有瓣膜疾病的患者 ; 另外也可能會有慢性疲勞症候群 本病典型臨床症狀主要與神經系統有關, 包括複視 視覺模 糊 延髄性衰弱 對稱性神經麻痺等 臨床病例定義依感染 源可分下列幾型 : 一 食媒型 : 因攝食已受肉毒桿菌污染, 產生毒素食物 ; 症 狀最初不舒服之處為視覺障礙 ( 視覺模糊或複視 ), 嚥 物困難及口乾 之後, 病例漸有弛緩性麻痺之現象, 嘔 吐和便秘或下痢也會出現, 嚴重時會因窒息而死亡 二 創傷型 : 因傷口深處受到肉毒桿菌污染產生毒素所致 ; 症狀參照食媒型 三 腸道型 : 發生在不足 1 歲嬰兒, 或曾做過腸道手術 腸道 菌叢改變者 ; 症狀從便秘開始, 昏睡 倦怠 食慾不振 眼瞼下垂 嚥物困難 失去頭部控制 低肌張及全身性 68 診斷後儘 速通報

69 疾病通報定義通報期限虛弱, 有時會發展至呼吸衰弱而死亡 此型有很廣泛的特徵及嚴重程度, 從輕微至突然死亡 符合以上任一型臨床病例定義者均應通報 兔熱病 突然出現高燒 寒顫 頭痛 疲倦 肌肉痛 感染部位疼痛, 並伴有盜汗 若不及時治療, 疾病可遞延數月 病程期間常伴有淋巴結和肝脾腫大 食慾減退等現象 根據感染方式和部位, 可分為: 一 潰瘍腺體型 : 伴隨局部性淋巴腺結節腫大的皮膚潰瘍, 此型最為常見, 一般係由叮咬感染, 佔發病總數的 75 至 85% 在病原入侵處會產生一小潰瘍, 輕度疼痛, 皮膚可見發炎 膿瘍性丘疹, 之後潰瘍附近的腋下或腹股溝淋巴結腫大或壞死,50% 經 1 至 2 個月後消退 偶而會有淋巴結破潰流膿 傷口經久不癒的病患 ; 二 腺體型 : 有一個或以上腫大疼痛的淋巴結節, 但無原發性皮膚潰瘍 ; 三 眼部及口咽型 : 發膿結膜炎, 眼瞼有黃色的肉芽腫, 並伴隨耳前淋巴腺炎 ; 咽頭炎或扁桃腺炎並伴隨頸部淋巴診斷後儘腺炎 ; 眼結膜及咽部潰瘍, 頸或頜下淋巴結腫大或化膿, 速通報形成潰瘍, 其膿液可培養出土倫病菌 ; 四 胃腸型 : 係由攝食被污染的食物或水而感染, 細菌經小腸黏膜侵入 除會發冷 發熱外, 還會有腹痛 噁心 嘔吐 腹瀉 腸道膜淋巴結腫大等現象, 偶有腹膜炎 ; 五 肋膜肺部型 : 經血液感染, 細菌侵入肺部及肋膜腔 病徵為咳嗽 少痰 胸骨壓痛 可能併發支氣管發炎 肺炎 肺囊腫 初級肺肋膜病變或胸膜炎等, 肺門淋巴結異常腫大 ; 六 類傷寒型 : 臨床表現似傷寒, 肝脾腫大, 血液培養陽性, 病情較重, 死亡率高 ; 至少符合上述六型臨床症狀之一型, 且有 : 節肢動物叮咬 與感染病原哺乳類宿主之接觸史 或接觸可能受污染的水等暴露史者 69

70 第四節法定傳染病檢體採檢說明 一 血液檢體 (whole blood)( 細菌培養 ): 適用疾病 : 傷寒 副傷寒 流行性腦脊髓膜炎 作業程序 : 收集血液作培養時須特別小心, 需使用手套及洗手, 若血液飛散可能性需依程度配帶防護面罩或隔離衣, 因為許多微生物尤其是葡萄球菌屬 (Staphylococci) 初油酸菌屬(Propionibacterium) 通常存於皮膚表面或近層處易污染檢體 收集血液檢體, 可如下法作靜脈穿刺 : ( 一 ) 以 75 %酒精擦拭欲作靜脈穿刺處之皮膚 ( 二 ) 再以 2 %碘酊(Tincture of iodine) 擦拭, 某些人可能對碘過敏, 則改用 70 %酒精擦拭 必須注意擦拭方法 ( 由內向外 ) ( 三 ) 以浸 75 %酒精之棉花暫時敷於此區域, 至少一分鐘以上 ( 四 ) 於手肘上綁一條止血帶, 不可過緊, 並要求病人反覆鬆開及握緊拳頭數次 ( 五 ) 拿開欲穿刺部位之棉花, 以無菌針頭接上 10mL 之注射筒作靜脈穿刺, 抽取 10 西西血液, 如為嬰兒或小孩, 則只抽取 1~2 西西血液 ( 六 ) 直接將檢體接種於含適當培養基 ( 含 SPS 之 50mLTSB 或 BHI(Brain Heart Infusion broth) 檢體能在 18 小時內送達檢驗單位時, 常溫運送, 否則低溫運送 ( 七 ) 如果沒有適當培養基時, 請將血液注入含抗凝劑 (0.1% heparin 或 4.0 % sodium citrate) 之試管, 以低溫運送至檢驗單位 P.S. 流行性腦脊髓膜炎檢體細菌培養需常溫輸送, 若無法立刻送達, 請將檢體接種於巧克力斜面培養基, 以蠟蠋缸,35 培養過夜後運送 二 抗凝固全血 (anti-coagulated whole blood)( 病毒及立克次體培養 ): 適用疾病 : 麻疹 德國麻疹 腮腺炎 恙蟲病 斑疹傷寒 作業程序 :( 一 ) 以含抗凝劑 ( 肝素 heparin) 之玻璃試管 ( 綠頭 ) 靜脈採血 5~10 西西 ( 採血方式參考第 21 頁 ) ( 二 ) 採血後立即搖晃試管, 使抗凝劑與血液充分混合 ( 三 ) 檢體瓶上貼上含個案資料的標簽 ( 姓名 採取日期 ) ( 四 ) 檢體置冰箱冷藏 (4~8 ), 低溫運送到檢驗室 三 血清檢體 (serum): 適用疾病 : 小兒麻痺 肉毒桿菌中毒 退伍軍人症 麻疹 德國麻疹 先天性德國麻疹 腮腺炎 鼠疫 恙蟲病 斑疹傷寒 Q 熱 黃熱病 日本腦炎 登革熱 瘧疾 愛滋病 病毒性肝炎 梅毒 披衣菌 軟性下疳及百日咳 作業程序 : ( 一 ) 以無菌操作法採靜脈血 5~10 cc ( 二 ) 室溫放置 30 分鐘以上, 使血液凝固 ( 三 ) 離心 1500 轉 10 分鐘, 以無菌吸管將血清吸入檢體瓶內旋緊瓶蓋 70

71 ( 四 ) 檢體瓶上貼好寫好患者個人資料的標簽 ( 姓名 採取日期 ) ( 五 ) 血清處理好後置於冰箱 (4~8 ) 冷藏, 低溫運送 四 尿液檢體 (urine): 適用疾病 : 先天性德國麻疹症候群 腮腺炎 作業程序 : 尿液檢體之收集通常採用潔淨排泄法 (clean-voided) 在採集檢體前須以肥皂和清水洗淨尿道口, 排泄出的尿液前段須丟棄, 而將中段或近後段之尿液, 盛裝於無菌的容器內 若無法排尿, 則以無菌導管收集尿液 檢體收集後, 若不能馬上攜送, 或檢驗人員不能立刻接種於適當培養基時, 應將檢體置於冰箱 (4~8 ) 內最好不要超過六小時 五 糞便檢體 (fecal specimen) 與直腸拭子檢體 (rectal swab specimen): 適用疾病 : 霍亂 傷寒 副傷寒 桿菌性痢疾 阿米巴痢疾 小兒麻痺 急性無力肢體麻痺 (AFP) 食物中毒 作業程序 : 作微生物檢查的糞便, 由病人排出後, 可直接裝入一無菌的塑膠容器內 一般說來糞便中含有黏液 (mucus) 的部分, 最適合作微生物檢查 供病毒分離用之糞便盡可能採取中間部分, 以防表面乾燥, 致病毒死滅而分離不到 採直腸檢體時, 需用一根浸過無菌生理食鹽水或液體輸送培養基之棉花拭子, 插入肛門, 輕輕旋轉, 以便使之與直腸黏膜之表層接觸, 然後取出置於含適當輸送培養基 (Cary Blair transport medium 或 CultureSwab 或 buffered glycerol saline) 之試管, 並立即送檢驗室, 有時糞便檢體, 亦可從直腸指診 (digital examination) 時所用的手套取得 糞便或直腸拭子檢體作微生物檢查時, 要特別注意輸送與接種的迅速性, 如有拖延, 可能一些非病原性的腸內細菌之生長速度會超過病原菌, 而使病原菌之分離發生困難 接獲小兒麻痺或急性無力肢體麻痺病例報告要立即採取二次糞便檢體, 每次量約 10 公克 ( 隔日或連日採取 ) 放入採便專用之氣密塑膠容器內, 旋緊瓶蓋, 標明個案姓名 採取日期, 貼溫度監測卡, 每一個檢體再裝入夾鏈塑膠袋內, 以防相互污染 此項糞便檢體需於 72 小時內送達檢驗單位 如糞便檢體欲作寄生蟲檢查時, 應將裝於清潔塑膠容器之檢體迅速送至檢驗室, 使檢驗人員能立即檢查仍溫熱的糞便 此點必須要特別注意, 因糞便中有些寄生蟲如阿米巴活動體 (trophozoite), 在糞便排出冷卻後, 會迅速變形且失去其運動性, 而難以辨別 可將裝檢體的容器置於 37 左右之溫水中保溫送至檢驗室, 檢驗人員除立即作直接塗抹檢查外, 對疑似檢體應取 1 公克血便或粘液便, 置入 3~5mL 之 PVA(polyvinyl alcohol) 固定液內充分攪拌 ; 另以 MIF (merthiolate-iodine-formaldehyde) 溶液 10 cc, 同樣地再固定 1 公克糞便 兩份檢體應於標籤上分別註明所使用固定液之種類, 並聯絡轄區衛生所人員提取檢體 71

72 六 鼻腔 (nose) 及咽喉 (throat) 檢體 : 適用疾病 : 小兒麻痺 白喉 流行性腦脊髓膜炎 猩紅熱 麻疹 德國麻疹 先天性德國麻疹 作業程序 : 若欲從鼻腔採取檢體作培養, 可用一根無菌棉花拭子 ( 其尖端之棉花必須緊密 ) 直接插入鼻腔 ; 應避免用大而疏鬆的棉花拭子, 因其可能滑落甚至陷於病人的鼻腔中 採取咽喉檢體時, 須在光線充足下, 以拭子採集真正病灶處的檢體, 至少須採取二根拭子, 分二次採 採完後, 應置於攜送培養基內 ( 如 CultureSwab), 以防檢體乾燥或污染 ; 病毒分離用之拭子要放入病毒專用輸送培養基 喉部拭子檢體採集技術 要求患者張開口並說 阿, 以壓舌板將舌頭壓住, 迅速以無菌棉花拭子擦拭咽蚓垂後面或扁桃體 後咽及任何發炎部位, 取出後, 將拭子置入 Transtube 運送培養基送至檢驗室 當懷疑有白喉病原菌 (corynebacterium diphtheriae) 感染時, 應同時作咽喉與鼻腔之檢體培養, 以增加分離率 若病人喉部有像白喉之病斑存在時, 除作培養外, 亦應作直接抹片, 因為極類似白喉病的文生氏咽峽炎 (Vincent s angina) 之病原菌, 僅能從抹片檢查出 七 鼻咽檢體 (nasopharyngeal specimen): 適用疾病 : 同上 百日咳 作業程序 : 所謂鼻咽是指軟鍔 (soft palate) 後方咽喉的上半部, 若欲由此處取檢體, 須用一根細長的拭子 ( 可彎曲, 由 nichrome 製成 ), 由鼻腔穿入鼻咽處, 輕輕旋轉擦拭, 然後取出, 再從另一鼻孔穿入鼻咽處擦拭, 檢體收集後, 再置於 Amies charcoal 輸送培養基迅速送至檢驗室 鼻咽檢體之採集過程中, 須避免受到唾液之污染 八 痰檢體 (sputum specimen): 適用疾病 : 鼠疫 退伍軍人症 猩紅熱 作業程序 : 一般, 痰檢體之收集最易弄錯 ; 不是收集量過少, 就是檢體中只含有口腔 鼻腔或咽喉之分泌物, 根本沒有痰的存在 檢體收集前須用牙膏刷淨牙齒, 然後從呼吸道咳出痰 所採取的痰檢體, 必須真正能代表肺部之分泌者 通常清晨痰量最多 痰以深咳排出後, 應裝於有密封瓶蓋之無菌塑膠容器內以免感染自己或他人 孩童常將痰吞入胃中, 而成人於睡眠時亦可能如此 故欲收集小孩之痰檢體, 或成人若無法取得較滫意的咳出痰時, 可抽取其胃容物, 而且最好能在清晨未進任何飲食與水前就進行 又收集支氣管分泌物 (bronchial secretions) 作微生物檢查時, 可利用支氣管窺鏡 (peritoneal) 取得 九 膿 (pus) 或傷口 (wound) 檢體 : 適用疾病 : 金黃色葡萄球菌及梭狀產芽胞桿菌 作業程序 : 膿腫 (abscesses) 與癤 (boil) 中的膿可由排液法 (drainage) 取得 先用 70 %酒精擦拭病噪部位, 乾燥以後再用一無菌刀片將其切開, 然後以 72

73 無菌拭子採取檢體 若是創傷範圍極廣時, 應儘可能將傷口之表面部位割除, 只取深層部位的檢體, 否則所取得的檢體可能受到表層微生物的污染 取得檢體後, 拭子應立即置於厭氧檢體收集管 然而膿或傷口檢體常須作無氧培養, 因此收集時應非常小心, 儘量少讓檢體暴露於空氣中 最好以針筒直接由病灶處抽取檢體 ; 如必須用拭子採集時, 則將拭子裝於含 10 % CO2,10% H2, 及 80 % N2 混合氣體之厭氧檢體收集試管 (anaerobic specimen collector)( 此種試管能維持厭氧菌存活相當久 ) 然後迅速送至檢驗室, 接種於適當的培養基中 十 水泡液 (vesicular fluid) 檢體 : 適用疾病 : 水痘 疱疹 作業程序 : 水泡液應於水泡出現 1~3 天採取, 此時水泡液呈水樣透明 ( 一 ) 水泡及其周圍先以酒精棉輕輕擦拭, 待乾 ( 二 ) 乾後以 1mL 消毒注射筒裝 27 號針頭取 7~10 個水泡的水泡液注入塑膠檢體瓶 ( 三 ) 以針筒抽取與水泡液等量之 2SP 液漱洗針筒 洗液一併注入塑膠檢體瓶, 旋緊瓶蓋 ( 四 ) 檢體瓶壁貼上寫好個案姓名 採取日期 病例號碼 ( 或檢體流水號碼 ) 之標籤 ( 五 ) 檢體置冰箱 (4~8 ) 冷藏 ( 六 ) 立刻聯絡轄區衛生局人員提取檢體 十一 水泡 (Vesicular lesion) 底部組織細胞檢體 : 適用疾病 : 水痘 疱疹 作業程序 : 水泡底部組織細胞應於水泡出現 1~3 天內採取 : ( 一 ) 水泡液抽完用消毒過細鑷子翻開泡皮 ( 二 ) 用消毒棉棒或手術刀刮取底部組織細胞直接塗於玻璃片上 (2~4 片 ) 塗成一公分圓圈 ( 三 ) 另外再刮取 7~10 個水泡底部組織放進塑膠檢體瓶, 加 0.2~0.3 cc之 2SP 液, 旋緊瓶蓋 ( 四 ) 檢體瓶壁貼上寫好個案姓名 採取日期 病例號碼 ( 或檢體流水號碼 ) 之標籤 ( 五 ) 塗上組織細胞之玻璃片於玻片之一端標明個案姓名及採取日期後裝入玻片盒 ( 六 ) 玻片盒再裝入塑膠袋 袋口繫緊 ( 七 ) 檢體置冰箱 (4~8 ) 冷藏 ( 八 ) 立刻聯絡轄區衛生局人員提取檢體 參考資料 : ( 一 ) 蔡文城編著 : 實用臨床微生物診斷學, 第七版 九州出版社,1993 ( 二 ) 台北榮民總醫院醫檢部病毒科檢驗手冊,

74 第五節傳染性疾病隔離措施 一 口罩 (Masks): ( 一 ) 目的 - 預防空氣及飛沫傳染, 當疾病藉由飛沫傳播, 且需密切接觸時需戴口罩 ; 若傳染病會傳播較遠距離時 (3 尺以上 ), 則建議進入此病室的所有人員 ( 包括工作人員 家屬 訪客 ) 均應戴口罩 ( 二 ) 注意事項 - 使用口罩時應充分蓋住口 鼻, 每 4 小時更換或當嘴部潮濕時即應更換 ( 三 ) 佩戴的口罩應合乎臉型, 口罩過大過小或根本不符合臉部外型, 將會導致面體與臉部之間產生縫隙, 而空氣中的危害物便會在未經濾材過濾的情況下進入面體之中, 造成危害 二 手套 (Gloves): ( 一 ) 目的 : 1. 減少工作人員被感染疾病之機會 2. 減少工作人員將身上正常菌叢或病患身上之致病菌叢傳播給其他病患造成感染 ( 二 ) 適用情形 : 1. 接觸具傳染性物質時使用 2. 欲進行無菌技術時之無菌手套 3. 含有乳膠 (Latex) 或乙烯醇 (vinyl) 材質的手套應使用於做病患檢查或一般性操作時 4. 橡膠 (Heavy rubber) 材質的手套或稱作公共事業工作 (utility) 手套, 用於清潔器械和環境表面之清潔工作 5. 對含有乳膠材質的手套會產生過敏者, 可以尼龍 (nylon) 塑膠 (plastic) 或橡膠等材質的手套取代 6. 手扒雞手套 (food-handlers`gloves) 只適用於接觸未污染的物品, 如手持乾燥的手術燈, 或取病歷夾等 ( 三 ) 注意事項 : 1. 使用一次即丟, 不可重複消毒使用 2. 出現破損時應立即更換 3. 進行對後天免疫缺乏症候群的病患行骨科手術, 必要時可帶二副手套 三 隔離衣 (Growns): ( 一 ) 隔離衣可預防在照顧病患時衣物遭受污染 ( 二 ) 適用情形 - 衣物可能遭受具傳染性分泌物或排泄物污染時 四 穿脫三級防護衣裝備之程序 : ( 一 ) 穿戴程序 : 洗手 --> 穿防護衣 --> 戴 N95 口罩 ( 密合度測試 )--> 戴外科口罩 --> 戴防護衣帽 --> 戴護面罩 --> 戴髮帽 --> 穿鞋套 --> 戴二層手套 74

75 ( 二 ) 脫卸程序 脫外層手套 --> 脫髮帽 --> 脫護面罩 ( 以 75% 酒精消毒 )--> 脫防護衣帽 --> 脫外科口罩 --> 脫防護衣 ( 脫鞋套 )--> 脫內層手套 --> 洗手 --> 脫 N95 口罩 --> 洗手 穿戴三級防護衣裝備步驟 : 穿防護衣 戴 N95 口罩 密合度測試 戴外科口罩 戴連身髮帽 戴上護面罩 確實戴上髮帽 頭部裝備完成 穿上鞋套 雙腳鞋套完成 雙層手套包覆袖口 全身裝備完成 75

76 脫卸三級防護衣裝備步驟 : 脫外層手套 丟感染性垃圾桶 脫外層髮帽 脫護 面罩 以 75 % 酒精消毒 脫連身髮帽 脫外科口罩 脫防護衣 : 內面朝外捲 連同鞋套脫除 內面朝外包覆 脫內層手套 脫 N95 口罩 76

77 接觸防護人員隔離衣 - 著裝方式 ( 感管股一版 ) 備物 ( 口罩 隔離衣 手套 紅色垃圾袋 ) 執行照護前 : 將隔離衣從點滴架上取下著裝 注意 : 隔離衣的內面 ( 未污染 ) 朝向工作人員 穿上隔離衣, 帶子要在背後 如上圖依序由上至下, 綁好背後的固定帶 77 束緊袖口處 ( 完成著裝 ) 如左圖戴上清潔乳膠手套, 並

78 78 接觸防護人員隔離衣 - 脫除方式 ( 感管股一版 ) 使用完畢後解開固定帶, 將隔離衣的內面朝外脫除 ( 手套還不能脫除 ) 將隔離衣的內面朝外, 捲收 紅色垃圾袋, 將污染的隔離衣包裝, 標示診斷身份並通知洗衣房 污染的手套丟至感染性垃圾桶 選擇消毒性洗手液, 執行手部衛生

79 五 物品處理 : ( 一 ) 可重複使用的物品 - 受到傳染性病原污染時, 使用後應以紅色塑膠袋包裝隔離, 經滅菌後方可使用, 如醫療儀器, 器械 衣服和床單等 1. 血壓計和聽診器 - 須和其他病患分開使用, 同病原菌患者可共用 2. 體溫計 - 最好能一人一支體溫計, 否則必須消毒後方可使用 3. 尿壺及便盆 - 以一人使用為原則, 當隔離解除後宜予丟棄, 或以 0.05 %(1: 100) 漂白水浸泡 30 分鐘, 消毒後才能再重複使用 ( 二 ) 不可重複使用的物品 1. 使用用後即丟的器材可減少感染的機會 2. 當隔離病患使用用後即丟的器材後, 應視為污染, 丟棄時應以紅色塑膠袋包裝隔離, 視為感染性廢棄物處理 ( 三 ) 空針和針頭 1. 應使用用後即丟之塑膠製品 2. 為避免被針頭刺傷, 以不回套方式直接將針具丟入集針盒, 且不可再打開 3. 置入防滲漏針盒中為避免針具滿出而扎傷, 當集針盒達八分滿時, 即予更換 ( 四 ) 餐具 - 具傳染性病患, 採免洗餐具 ( 五 ) 病歷 - 勿置放於污染處, 不得拿進隔離單位, 以防污染 ( 六 ) 書籍 雜誌及玩具 - 如有污染時則應消毒或燒毀, 易造成接觸之病患交互感染, 不應使用上述物品 79

80 第四章 感染管制相關措施 第一節手部衛生 目的洗手是預防醫療照護感染最簡單且重要的方法, 目的為清除手上的致病菌, 以減少 其傳播 重要性 根據研究顯示藉由洗手可清除約 90% 的細菌, 因此洗手是預防及控制院內感染傳播最 簡單 有效也是最重要的方法, 但須注意草率的洗手方式, 尤其是洗手後將手上多餘的 水利用衣服擦乾, 測得洗手後殘留的菌數不減反增, 使用肥皂比沒使用肥皂洗手所測得 之手部殘餘菌數要少 洗手 5 時機 (WHO 2010 年公佈 ) 1. 接觸病人前 2. 執行清潔 / 無菌操作技術前 3. 接觸病人體液風險後 4. 接觸病人後 5. 接觸病人週遭環境後 手部細菌的分類一 固有性細菌 ( 一 ) 存在皮膚縫深處和毛囊內, 可在皮膚上繁殖之細菌包括 :staphylococcus Epidermiais Microccus Diptheroidshs Propiouib acterium 等 ( 二 ) 細菌的種類及數量, 經常維持恆定狀態 ( 三 ) 不易以肥皂或消毒劑清除 ( 四 ) 大部份無致病性, 除非在低抵抗力宿主或免疫防衛系統嚴重破壞時, 才可能致病 二 暫時性細菌 ( 一 ) 主要為革蘭氏陰性菌及金黃色葡萄球菌, 具有致病性, 為造成院內交互感染的罪魁禍首 ( 二 ) 原本不存在皮膚上, 由於接觸而附著在皮膚上生存不超過 24 小時 ( 三 ) 與皮膚的結合不緊密, 很容易以肥皂或消毒劑清除 ( 四 ) 易引起院內感染之細菌, 包括 :stapylococcus aureus E. coli Klebsiella Pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Salmonella spp shigella spp. 80

81 手部衛生標準作業流程洗手的步驟及圖示 手部衛生可分成以消毒洗手劑或 75% 酒精乾洗手液來完成 一 脫下手上戒指及手錶等飾物, 並捲衣袖至肘關節以上 二 站於洗手枱前, 但雙手及制服應遠離洗手檯檯面 三 以水潤濕雙手 四 取洗手乳塗抺於雙手, 保持手部低於手肘, 防污水回流 五 環形旋轉及摩擦, 充分的洗手乳泡沫用力搓手 ; 手掌面 手背 指尖 指縫及指甲周圍的搓洗 ( 口訣 : 內外夾弓大立完 ) 若手腕染污可搓洗 六 以自來水將雙手的泡沫充分沖淨 七 以擦手紙或個人擦手巾擦乾雙手 八 現本院為感應式水龍頭, 故不需再捧水沖水龍頭 九 濕洗手 ( 約 45~60 秒 ) 乾洗手 ( 約 20~30 秒, 手部沾體液明顯髒污不可使用 ) 洗手步驟 : 81

82 第二節 無菌技術與皮膚消毒 基本無菌技術 Aseptic Technique 壹 目的物品的消毒與滅菌是臨床上為維護安全的必備程序, 這些程序都可藉由機械性或化學性的方式來達成, 如何維持經過此程序處理後的物品處於消毒或無菌的狀態, 是醫院工作人員在工作過程中必須留意的, 以避免病原菌藉由這些過程 使用的物品或器械於病患與工作人員之間傳播 所有醫療人員在操作或使用已滅菌或消毒之物品, 進行各項醫療檢查與治療時, 為避免感染及保證醫療品質, 必須遵守以下七大原則 : 一 無菌範圍, 腰部以上, 胸部以下, 視線範圍之內 二 不可面對無菌區說話 咳嗽 打噴嚏或大笑 三 非無菌物品不可越過無菌物品, 無菌區之邊緣應視為污染區 四 滅菌物品或無菌物應儘量避免且儘少暴露於空氣中 五 應在有效期限內使用滅菌物品 六 非無菌物品應該遠離無菌區 七 無菌物品不可潮濕, 以免毛細現象而污染 貳 作業步驟以下提出臨床上常見之無菌操作方式 各項技術都必須嚴格遵守上述七大原則, 若有疑似或違反此七大原則者, 應視為污染 一 打開無菌包步驟 ( 一 ) 取出無菌包, 查核外包裝是否完整, 有無破洞或潮濕 ( 二 ) 查核包外滅菌指示帶是否變色, 呈完全滅菌的指示, 並撕下指示帶且查核有效日期 ( 三 ) 將無菌包置於一清潔乾燥平穩的平面上, 以免毛細現象及保持物品置放之平穩 ( 四 ) 解開無菌包, 如無菌包有帶子須把帶子固定 ( 五 ) 打開無菌包的順序為 : 1. 由外而內, 由遠而近 2. 將有帶子之一角置於遠側, 然後逐一打開無菌包之其他三角 3. 手握包布之外側, 拉開包布, 不可接觸包布之內面 ( 六 ) 若使用包內化學指示劑, 則查檢指示劑是否完全變色, 若無則此包物品視為非無菌包 二 取無菌物品放入無菌區 ( 一 ) 取出無菌包, 確定有效日期及滅菌指示帶是否變色, 並撕下指示帶 ( 二 ) 依標準技術打開無菌包 ( 手握包布外側之污染面, 拉開包布, 不可接觸包布的內面 ), 打開無菌包包布的四個角 82

83 ( 三 ) 一手由包布外抓包布內之物品, 另一手抓住包布的四個角, 拉至持包布之手腕處, 固定於此, 以免被污染 ( 四 ) 距無菌區 10~15 公分之高度, 將無菌物品置入無菌區內 ( 五 ) 戴無菌手套打開無菌包, 若有包內滅菌指示劑, 必須查核指示劑的變色情形, 是否已呈完全滅菌的狀態 三 無菌容器蓋子之拿取 ( 一 ) 垂直提起容器蓋子, 在視線範圍內, 保持蓋子內面朝下 ( 二 ) 平行移開蓋子, 若欲將蓋子置於桌上, 則蓋子內面朝上 ( 三 ) 取桌上蓋子到空中, 反轉蓋子使內面朝下 ( 四 ) 移至容器口, 蓋上蓋子 四 自泡鑷罐取出無菌鑷子 ( 一 ) 以拇指及食指握住鑷子, 使鑷子夾緊 ( 二 ) 將鑷子移至泡鑷罐的中央 ( 三 ) 保持鑷子朝下, 垂直取出鑷子, 避免觸碰泡鑷罐罐口 ( 四 ) 鬆開鑷柄後使用, 隨時保持鑷子垂直向下 ( 五 ) 用畢後夾緊鑷柄後, 鑷子垂直由泡鑷罐中央置入, 避免觸碰泡鑷罐罐口 五 取用無菌溶液 ( 一 ) 確定溶液的名稱及滅菌日期 ( 二 ) 打開瓶蓋 ( 三 ) 將瓶蓋內面朝上置於桌面上 ( 四 ) 手握標籤面, 倒少量溶液於彎盆備丟棄 ( 減少瓶口污染 ) ( 五 ) 再倒所需之溶液於無菌容器中 ( 六 ) 以無菌紗布之無菌面, 從瓶口向下擦拭瓶口外圍 參 注意事項一 無菌物品的存放 ( 一 ) 存放無菌物品的地方, 應乾燥 通風 避免潮濕或易被水濺濕, 最好保存在正壓環境 ( 二 ) 無菌物品應避免擠壓 扭曲 包裝破損, 否則須重新滅菌 ( 三 ) 貯存的環境應維持在 18~22 和 35~75 %的相對溼度下 ( 四 ) 存放區應至少離地 20 公分, 保持清潔, 避免灰塵污染等 ( 五 ) 任何對滅菌有懷疑時, 均應以非完全滅菌的方式處理 ( 六 ) 物品使用原則為先滅菌者先使用, 故先滅菌者應置於前方以方便人員的取用, 避免過期 ( 七 ) 定期查驗滅菌物品之有效期限, 預防過期 二 滅菌的完整性評估各種滅菌的方法有其不同的檢測方式, 依各滅菌鍋廠商的建議, 定期進行指示劑的檢測工作 83

84 ( 一 ) 機械性測試法 (mechanical monitors) 此項監視系統都為簡單的儀表或計量器如 : 信號燈 計時器及溫度指示圖表, 可測知滅菌鍋內之壓力 溫度及操作時間 當滅菌鍋再運轉時這些顯示器都會有指示出現 操作人員必須每次滅菌開始及結束時詳細檢查這些計錄表, 但此方式無法監視每個布包或器皿之滅菌效果, 也無法真實的指出物品已達完全滅菌 因此機械監視只能顯示機器運轉之性能是否故障 1. 記錄溫度之圖表 2. 壓力表 3. 時間記錄表 4. 監測頻率 : 每鍋次 ( 二 ) 化學指示劑 (chemical indicators) 化學指示劑有不同的型態, 可為紙片 卡片 瓶裝或膠帶式 它們可放置於布包的內部或外面 通常是利用顏色的改變來表示滅菌過程所需之各項條件是否已符合 但化學指示劑不能證明所有的微生物已被完全殺死, 所以化學指示劑只是生物指示劑的輔助測試劑, 無法取代生物指示劑 目前臨床上採用之化學指示劑如下 : 1. 外用化學指示膠帶 (external chemical indicators): (1) 凡需要滅菌之物品, 每件貼上指示膠帶, 以便區別 已經滅菌 及 尚未滅菌 之物品 (2) 高壓滅菌指示帶 : 其指示帶顏色一般設計為由白色轉為黑色或深棕色 2. 內用化學指示劑 (internal chemical indicators) 用來檢測滅菌包內蒸氣滅菌的作用情形 ( 如滅菌時間 溫度及蒸氣接觸情形 ) 內用化學指示劑必須放在滅菌包的中央或蒸氣最不易滲透的位置, 每一包侵入性物品滅菌包均須放置, 非侵入性物品滅菌包, 則每鍋至少有一包放置 ( 三 ) 生物培養測試法 (biological indicators) 生物培養測試法被認為是最可信賴之滅菌過程監視方法, 因為其可證實存於指示劑中之非致病性具高抵抗性的活細菌孢子已完全被殺死, 監測頻率, 至少每週 1 次, 每日執行最佳 1. 生物培養使用的細菌孢子分別如下 : (1) 高壓蒸氣滅菌鍋 : 嗜熱桿菌 (Geobacillus stearothermophilus) 三 有效期限有效期限主要決定於貯存環境 人員接觸及包裝材質是否能有效阻絕細菌的侵入, 有效日期的決定應由院內感染管制小組與相關單位經實驗測試來決定 ( 一 ) 一般常用滅菌物品, 以包布包裝者, 使用高壓蒸汽滅菌法, 其有效期限為 7 天, 即滅菌日期加 6 天 ( 二 ) 醫療用滅菌袋密封, 有效期限為訂為 1 年 ( 三 ) 每包滅菌包必須註明有效滅菌期限及包外指示帶, 若無標示, 視為污染 84

85 四 其他注意事項 ( 一 ) 若無法避免面對無菌區說話或咳嗽, 應使用口罩 ( 二 ) 對物品滅菌之完整性有所質疑時, 則不應使用, 應重新滅菌 ( 三 ) 滅菌包與非滅菌包應分開置放 ( 四 ) 鑷子取出泡鑷罐時, 尖端必須合併, 並避免觸及容器口而污染, 且不可接近任何非無菌物 ( 五 ) 打開無菌容器蓋子時, 避免蓋上塵屑落入容器內, 蓋口不接觸任何未經滅菌的物品 ( 六 ) 使用無菌物品時, 標籤不明者不可使用 皮膚消毒 Skin Antisepsis 壹 目的人體皮膚上的微生物菌叢, 可區分為固有性 (resident) 及暫時性 (transient) 等二大類 固有性微生物, 大多數可以在皮膚表層上被發現其生存和繁殖, 並且能夠一再的被培養出來, 不易被一般性洗手除去, 大部分微生物的毒性不高, 除引起皮膚感染外, 很少引起其他感染 ; 而暫時性微生物菌叢僅能在皮膚上生存一段時間, 經常可在醫院的工作人員手上被發現到, 其來源可能是由接觸菌落 (colonies) 或有感染的病人, 另外亦可能是經由接觸微生物污染之物品或環境而獲得 ; 使用普通肥皂或清潔劑對除去暫時性微生物的效果很好 為避免增加感染的機會, 無論醫療人員或病人在執行侵入性醫療措施前, 應作減少皮膚微生物數目的預防動作, 包括洗手及皮膚消毒 在本院中的洗手方式依據目的之不同可分為兩種 :1. 一般性洗手 (hand wash), 係指以不含抗微生物製劑的肥皂或清潔劑洗手, 主要是除去手部髒污或暫時性的微生物 ;2. 消毒性洗手 (hand antisepsis), 使用含抗微生物製劑的皮膚消毒洗手劑去除或殺死暫時性微生物 ; 貳 作業步驟一 一般性濕洗手步驟 : ( 一 ) 首先將手上的飾物 ( 如戒指 手錶 ) 取下 ( 二 ) 再以清水潤濕雙手後抹肥皂 ( 三 ) 用力搓揉至泡沫產生, 洗手步驟為 : 內 外 夾 弓 大 立 完應特別注意指尖及指縫處, ( 四 ) 用流動水沖去手上的肥皂 ( 五 ) 以紙巾擦乾手上的水分 洗手時間大約 秒 二 消毒性洗手步驟 : ( 一 ) 首先將手上的飾物 ( 如戒指 手錶 ) 取下 ( 二 ) 再以清水潤濕雙手後, 抹含抗微生物製劑的皮膚消毒洗手劑 ( 三 ) 用力搓揉至泡沫產生, 依照手部衛生步驟, 應注意指尖 指縫及指間處 ( 四 ) 用流動水沖去手上的肥皂 ( 五 ) 以紙巾擦乾手上的水分 洗手時間大約 秒 85

86 參 皮膚消毒劑一 碘水溶液 (iodine) 與優碘 (iodophors) ( 一 ) 臨床上使用之 iodophors 即為 povidone(polyvinyl-pyrolidone) 與 iodine 的混合物 ( 二 ) 可均勻散佈, 迅速穿透細胞壁, 對皮膚沒有傷害, 乾的較慢 ( 三 ) 作用機轉是與核酸及蛋白質產生氧化反應 ( 四 ) 洗手消毒劑的濃度為 7.5%, 皮膚消毒的濃度為 10% ( 五 ) 用途 :Tincture of iodine 用於消毒皮膚 溫度計 血液微生物培養瓶 水療池 ;Iodophors 用於外科刷手 開刀前之皮膚消毒 二 酒精 (alcohol) ( 一 ) 臨床上常見的包括乙醇 (ethyl alcohol) 及異丙醇 (isopropyl alcohol), 適用濃度為 60~90%, 濃度低於 50% 即無殺菌效果 ( 二 ) 作用機轉是使蛋白質脫水作用及凝固作用 ( 三 ) 殺菌速度快, 不會有色素沉著於消毒的物品上 ( 四 ) 用途 : 皮膚 溫度計的消毒 藥瓶 血液培養品上之橡皮塞 儀器物品表面 肆 注意事項一 優碘 ( 一 ) 不宜用於次重要性 (semicritical items) 醫療物品, 如內視鏡的消毒 ( 二 ) 對細菌孢子無效, 結核桿菌 黴菌 病毒 繁殖體有效, 在硬水 熱水或含有機物, 其消毒作用較差, 屬於中程度的化學消毒劑 ( 三 ) 缺點為可著色於紡織品或塑膠品上 ; 對金屬有腐蝕性, 對橡膠及部分塑膠有害 ; 遇到物品上含有機物, 會降低其效力 二 酒精 ( 一 ) 屬於中程度之化學消毒劑, 對細菌孢子無效, 結核桿菌 黴菌 病毒 繁殖體有效 ( 二 ) 濃度低於 50 %即無殺菌效果, 不建議用於外科手術器械的消毒 ( 三 ) 濃度超過 90% 時, 消毒殺菌效果反而不佳, 因濃度高會使酒精急速與微生物的細胞壁作用, 形成蛋白凝固層的屏障, 使酒精無法進入細胞漿進行脫水及凝固作用 ( 四 ) 缺點為易揮發而使濃度改變 ; 易燃, 無持續性之殺菌效果 ; 當物品含有機物時會降低其殺菌作用 ; 會使皮膚乾燥及刺激感, 對黏膜有傷害 ; 橡膠製品會吸收酒精, 而造成變性 ; 會破壞覆有亮漆之物品 ( 五 ) 無法殺死孢子 ; 曾有文獻提及 Bacillus spp. 及 Clostridium spp. 可於酒精內生存, 不適合當滅菌劑 酒精無法殺死親水性病毒, 如 B 型肝炎病毒 孤病毒 (echovirus) 克沙奇病毒(coxsackievirus) 三 其他手部照護或保護產品 ( 一 ) 手部及指甲 1. 指甲須短到可以充分刷洗且不會造成手套的破裂 86

87 2. 避免造成手部及指甲周圍組織發炎 ( 二 ) 手套 1. 手套為附加品, 不可用來取代洗手 2. 當手部可能被污染時必須使用手套 當懷疑手套的完整性及在兩病人之間, 必須脫除手套並洗手 照顧同一病人時, 若執行不同的步驟時 ( 如無菌步驟及更換傷口 ), 一定要更換手套 3. 拋棄式手套不可清洗後再重複使用 4. 對一般乳膠手套 (latex glove) 過敏的工作人員, 可使用其它材質的手套 ( 三 ) 乳液 1. 為避免洗手引起手部皮膚乾燥, 可使用乳液 2. 盡量使用小瓶裝或單次包裝, 或有壓嘴包裝的乳液產品, 且容器洗淨晾乾後才可再裝填 3. 在選擇相關產品之前, 要考量乳液與手部消毒劑的相容性, 凡士林或其它油質物品對手套成分的影響 ( 四 ) 貯存及分裝手部照護產品 1. 液狀產品必須貯存於密閉容器 2. 儘可能使用拋棄式的包裝容器 若無法使用時, 要定期的維護清洗及裝填 可重複使用的容器在裝填之前要徹底清洗且完全乾燥 3. 定期的檢查肥皂及紙巾合適性, 並足量供應 4. 含酒精成分的手部消毒劑, 必須貯存於防火的區域 ( 五 ) 手部乾燥 1. 不建議在醫療機構中使用懸掛式或滾筒式的擦手毛巾 2. 紙巾或烘手機必須放置於方便使用, 且不會被污水濺到的位置 3. 在洗手前要先檢查紙巾盒內含有紙巾 烘手機必須連肘部都能烘乾 附錄 理想之皮膚消毒劑 1. 對皮膚無副作用 : 乾澀 ( 除去皮膚油脂 ) 刺激性 毒性 皮膚過敏 2. 不會被皮膚吸收, 造成全身性毒性 3. 可滲透至皮膚皺折處 4. 可殺死革蘭氏陽性菌及陰性菌, 若可殺死病毒及細菌孢子更佳 5. 於皮膚分泌物 血液 黏液 糞便中仍具有消毒殺菌作用 6. 於皮膚上有累積消毒作用 7. 若非急診手術, 所有細菌感染應先在手術前治療及控制, 如手術是為此感染而作則例外 87

88 第三節侵入性醫療措施 壹 導尿管置入術 Foley Catheterization ㄧ 目的 : 引流膀胱之尿液或取得膀胱尿液之標本 ( 一 ) 適應症 : 1. 尿滯留之尿液導流 2. 取得未經尿道口污染之尿液培養標本 3. 測定自解後膀胱內殘餘尿量 4. 灌注顯影劑或膀胱藥物 5. 昏迷或休克之病患監視尿量者 ( 二 ) 禁忌症 : 1. 急性副睪丸炎合併尿滯留 2. 尿道斷裂 二 使用材料之消毒層次材料之消毒 : 1. 原則上主要醫療物品如為拋棄式 (disposable), 則使用一次即應丟棄不再但某些器材如依規定可經消毒滅菌重複使用, 則依循 醫療物品之消毒與滅菌 之規範處理 2. 材料 : 物品消毒層次需為高層次 3. 物品項目 : 消毒劑 ( 如優碘 ) 外科手術口罩 導尿包 ( 包括外科手套 棉棒 紗布 洞巾 蓄尿盆 治療巾 單一包裝水溶性潤滑劑 污物袋 ) 10c.c. 注射筒 蒸餾水 / 生理食鹽水 導尿管 尿袋 膠布 (3 吋寬 ) 局部麻醉劑 (2-4% xylocaine) 三 作業步驟 ( 一 ) 治療前步驟 : 1. 訪視病患, 詳細詢問過去病史, 並作理學檢查, 查看有無禁忌症, 並向病患及家屬解釋處置的目的 過程及可能引起的併發症 ( 二 ) 治療步驟 : 男性病人 1. 男性病人於病床上採平躺姿勢 2. 操作者以消毒劑 ( 如 4% Chlorhexidine gluconate) 洗手, 戴外科口罩 88

89 3. 將包皮褪至最底端, 以無菌棉籤沾中層次消毒劑 ( 如優碘 ) 消毒尿道口 龜頭 陰莖 陰囊及其周圍, 採環狀方式由內往外消毒, 至少停留 2 分鐘, 以達消毒效果 4. 戴無菌手套 5. 覆蓋無菌洞巾 6. 將陰莖上提, 緩緩將局部麻醉劑 2-4 % xylocaine 藥膏或藥水經尿道口灌注入尿道內, 隨後捏住尿道口及按摩尿道, 並保持患者於放鬆狀態 7. 選用合適號碼之導尿管, 先以生理食鹽水測試水球之完整, 以適量潤滑劑潤滑導尿管前端, 並將其輕緩經由尿道口導入膀胱內 到達尿道括約肌時, 如無法順利前進, 請勿強行推送, 應立即停止 8. 將導尿管送入, 在到達分叉處 (balloon sidearm) 之前, 若有尿液流出, 則可確定導尿管在膀胱內, 當尿液流出時, 可將導尿管再送入一吋, 用蓄尿盆承接尿液 若無尿液流出, 可用沖洗器輕輕注入 50c.c. 生理食鹽水, 再讓水自然迴流, 以確定位置在膀胱內 9. 將適量之水注入導尿管水球 ( 約 5-8c.c.), 並將導尿管輕輕向外回拉直到有卡住之感覺, 即表示導尿管位於適當之位置, 取出洞巾, 再接上尿袋引流 10. 固定導尿管於股側或下腹部或大腿內側, 使避免拉扯或壓折 ( 三 ) 女性病人 : 1. 於病床上採蛙足平躺姿勢 2. 女性病患應由女性醫護人員或有女性醫護人員在場時執行導尿 3. 操作者以消毒劑 ( 如 4% Chlorhexidine gluconate) 洗手後, 戴外科手術口罩及無菌手套, 打開潤滑劑擠於紗布塊上, 並將導尿管尖端二吋塗敷潤滑劑 4. 以大棉棒沾消毒劑 ( 優碘 ), 消毒外陰部, 以尿道口為中心, 向外消毒 5. 蓋上無菌洞巾 6. 以左手拇指 食指將大小陰唇往兩側分開, 並向上後方略施力以露出尿道口 7. 另一手以棉棒沾消毒劑 ( 如優碘 ) 由上而下 中 左 右各一支, 消毒尿道口及外陰部, 至少停留 2 分鐘, 以達消毒效果, 再以棉棒沾無菌生理食鹽水依上述之方法擦拭一次, 每枝棉棒用一次即丟棄 8. 確定尿道口, 依男性病人檢查步驟 將導尿管置入膀胱四 注意事項 實施後處置 ( 含併發症或異常狀況處理 ) ( 一 ) 治療完成後注意事項 : 若有血尿造成導尿管阻塞, 須以沖洗器將血塊沖出 引流尿管應避免拉扯或壓折, 以免造成尿路阻滯 操作過程之疏忽, 有可能造成尿道受傷, 尿路感染或導尿管誤插入女性陰道內 ( 二 ) 尿路引流應保持密閉系統, 切勿輕易分解各接頭處 收集尿液標本時, 應以中層次消毒劑 ( 如優碘或碘酒 ) 消毒導尿管與尿道接合處, 以無菌 89

90 空針抽取, 倒尿時並謹守尿袋 集尿盆 不接觸 之原則 ( 三 ) 收集尿液前後以消毒劑 ( 如 4% Chlorhexidine gluconate) 洗手 ( 四 ) 置入導尿管之尿道口之護理, 以每日維護該局部之清潔為原則 ( 五 ) 如有外觀骯髒, 管道阻塞或無法用藥控制之症狀性泌尿道感染之情況, 即應考慮更換導尿管 ( 六 ) 在蓄尿袋及導尿管上應註明啟用及更換日期 ( 七 ) 產後或陰道分泌物多之患者, 應先行陰道沖洗術再行導尿 ( 八 ) 導尿管放置 72 小時以上即會產生菌尿症, 故不應長期留置 如實有必要長期放置導尿管, 病人可建議改為恥骨上膀胱引流 ( 九 ) 有急性副睪丸炎或尿道斷裂的病人, 應避免由尿道放置導尿管 叁 周邊靜脈導管置放術 Peripheral Venous Catheterization ㄧ 目的 : 建立靜脈注射途徑, 以便病人在脫水或休克時能及時補充液體, 如出血或接受手術時需大量輸血或需經常靜脈注射藥物者, 皆可作周邊靜脈導管之置放 ( 一 ) 適應症 : 需靜脈內給藥 輸血或輸液 ( 二 ) 禁忌症 : 無 二 使用材料之消毒層次 1. 材料之消毒 : 本檢查所使用之材料均屬拋棄式 (disposable), 即只使用一次即應丟棄不再使用 2. 材料 : 物品消毒需為高層次 3. 物品項目 : 70-75% 酒精棉球 手套 紗布 輸液導管 注射導管 針頭 防水傷口護膜 (OpSite) 膠帶 三 作業步驟 1. 執行注射者以消毒劑 ( 如 4% Chlorhexidine gluconate) 洗手後戴手套 2. 讓病患平躺或坐適當姿勢 3. 選定注射位置, 以 70-75% 酒精棉球消毒皮膚, 採環狀方式由內往外消毒, 待其乾燥, 以達消毒效果 完成消毒後避免以手再觸碰之 4. 用靜脈導管 ( 含內針 ) 刺入靜脈, 拔除內針, 確定導管位置後固定導管, 接上 90

91 點滴, 檢查導管通暢性及無液體滲漏後, 覆蓋無菌紗布然後以膠帶固定或以防水傷口護膜 (OpSite) 覆蓋固定 5. 適當固定輸液導管 四 注意事項 實施後處置 ( 含併發症或異常狀況處理 ) 1. 成人之留置針及注射部位應每 3-4 天更換, 若注射部位不容易置入且無靜脈炎或感染, 則可延長留置時間, 但必須密切監測注射部位 孩童可留置至靜脈輸液療程完成, 除非出現靜脈炎和浸潤等合併症 2. 使用無菌敷料覆蓋注射部位, 於更換裝置或敷料潮濕 鬆脫 污染時應立即更換 3. 保持輸液順暢以免阻塞, 脂肪乳劑應於 12 小時內, 血液製品於 4 小時內完畢 4. 管路 接頭和活塞每 3-4 天更換 輸血或注射血液製品及脂肪乳劑之管路 24 小時內更換 5. 注射於下肢時, 應特別小心感染 五 併發症及其處理 : 1. 感染 : 常因傷口污染 預防及處理 : 確切洗手嚴守無菌技術, 注意靜脈導管護理, 並避免長時間之放置 懷疑感染時應拔除, 選擇遠離感染區另行注射 2. 靜脈血栓炎 : 常因傷口污染及感染 對靜脈壁之機械及化學性之刺激 預防及處理 : 慎選靜脈導管材質及點滴溶液, 常注意有無紅腫情形 確定血栓炎時應拔除, 另選靜脈注射 91

92 第四節防護措施 全面防護措施 (Universal Precautions) 1987 年由美國疾病管制中心制定了此新的隔離技術, 主要是為了預防一些未經篩檢或潛伏期中的疾病侵入人體 亦即視每一位病人之血液 體液等均具有感染性, 而採用作全面性的保護措施, 以保障醫事人員避免感染, 其重點在使用隔離屏障技術 (Barrier technique) 及尖銳物品的處理 (Sharp management) 一 口罩 (Masks): ( 一 ) 用於預防空氣及飛沫傳染 防護用具簡介 ( 二 ) 當疾病藉由大飛沫傳播並需密切接觸時及會傳播較遠距離 (3 尺以上 ) 之傳染病, 則進入此病室的所有接觸人員 ( 包括工作人員 家屬 訪 客 ) 需配戴口罩 ( 三 ) 應合乎臉型, 避免空氣中的危害物由面體與臉部縫隙進入, 造成危害 ( 四 ) 使用時應充分蓋住口 鼻且以單次使用為原則 二 手套 (Gloves): ( 一 ) 減少工作人員被感染疾病之機會, 及避免工作人員將身上正常菌叢或病 患身上之致病菌叢傳播給其他病患所造成的感染 ( 二 ) 欲進行無菌技術時須配戴無菌手套 ( 三 ) 橡膠材質或一般工作手套, 用於器械和環境表面之清潔工作 ( 四 ) 出現破損時應立即更換, 不可重複消毒, 使用一次即丟 三 隔離衣 (Growns): ( 一 ) 適用於衣物可能遭受具傳染性分泌物或排泄物污染時使用 ( 二 ) 可預防在照顧病患時衣物遭受污染 四 穿脫三級防護衣裝備之程序 : ( 一 ) 穿戴程序 : 洗手 --> 穿防護衣 --> 戴 N95 口罩 ( 密合度測試 )--> 戴外科口罩 --> 戴防護衣帽 --> 戴護面罩 --> 戴髮帽 --> 穿鞋套 --> 戴二層手套 ( 二 ) 脫卸程序 脫外層手套 --> 脫髮帽 --> 脫護面罩 ( 以 75% 酒精消毒 )--> 脫連身帽 -- > 脫外科口罩 --> 脫防護衣 ( 脫鞋套 )--> 脫內層手套 --> 洗手 --> 脫 N95 口罩 --> 洗手 92

93 因應不同狀況等級醫事人員各級防護裝備 (PPE) 警戒期 0 級 A 級 B 級 C 級身分別家屬或就診咳嗽 發燒或其他症狀之病人 : 協助戴進入醫院大門 : 戴外科口罩或其民眾外科級以上口罩 他型式自備的口罩 工 作 人 通報病例 : 戴 N95 口罩 手套 隔離衣 咳嗽 發燒或其他症狀之病人 : 髮帽和鞋套 戴外科級以上口罩 通報病例 : 戴 N95 口罩 手套 防護衣 髮帽和鞋套 體溫篩檢外科級以上口罩 手套 N95 口罩 防護面罩 門診處理 1. 一般發燒病患 : 外科級以上口罩 手 1.N95 口罩 手套 防護面罩 發燒病患人員 套 2. 出現下呼吸道症狀 : 加穿隔離衣 2. 出現下呼吸道症狀 : 加穿防護衣 隔離治療室 3. 不明原因發燒併有肺炎症狀及有接 觸或旅遊史, 高度懷疑者 :N95 口罩 手套 防護面罩 隔離衣 髮帽 鞋 套 1. 外科級以上口罩 2. 可能接觸病人血 體液或執行可能引 發咳嗽之治療 : 應加手套 防護面 罩 隔離衣等 3. 不明原因發燒併有肺炎症狀及有接 觸或旅遊史, 高度懷疑者 :N95 口罩 手套 防護面罩 隔離衣 髮帽 鞋 3. 不明原因發燒併有肺炎症狀及 有接觸或旅遊史, 高度懷疑 者 :N95 口罩 手套 防護面 罩 防護衣 髮帽 鞋套 N95 口罩 手套 防護面罩 防護衣 髮帽 鞋套 套 員其他密切 1. 外科級以上口罩 1.N95 口罩 手套 接觸發燒 2. 可能接觸病人血 體液或執行可能引 2. 可能接觸病人血 體液或執行病患人員發咳嗽之治療時, 應加著手套 防護可能引發咳嗽之治療時, 應加 面罩 隔離衣等 著防護面罩 防護衣等 清潔 洗可能接觸病人血 體液時依隔離防護措 1. 外科級以上口罩 手套 衣 供膳施, 種類著適當防護裝備 2. 處理感染性廢棄物 :N95 口等人員罩 手套 防護面罩或護目鏡 其他人員可能接觸病人血 體液時依隔離防護措施, 種類著適當防護裝備 防護衣 外科級以上口罩 各級基本防護裝備必須完整, 在接觸任何病人前後 物品或裝置前後 以及脫 除手套後, 必須洗手或使用含消毒成分之洗手液 若執行特殊檢查或治療時, 請依原有之規範或視病人情況增加裝備項目 三修 93

94 流感大流行疫情分級表 94

95 一 不明原因發燒物品處理 : ( 一 ) 可重複使用的物品 - 受到傳染性病原污染時, 使用後應以紅色塑膠袋包裝隔離, 經滅菌後方可使用, 如醫療器械 衣服和床單等 1. 血壓計和聽診器 - 須和其他病患分開使用, 同病原菌患者可共用 2. 體溫計 - 最好能一人一支體溫計, 否則必須消毒後方可使用 3. 尿壺及便盆 - 以一人使用為原則, 當隔離解除後宜予丟棄, 或以 500PPM 漂白水浸泡 30 分鐘, 消毒後才能再重複使用 ( 二 ) 不可重複使用的物品 1. 使用用後即丟的器材可減少感染的機會 2. 當隔離病患使用用後即丟的器材後, 應視為污染, 丟棄時應以紅色塑膠袋包裝隔離, 視為感染性廢棄物處理 ( 三 ) 空針和針頭 1. 應使用用後即丟之塑膠製品 2. 為避免被針頭刺傷, 使用後針頭不回套丟入集針盒回收 3. 置入防滲漏, 防刺的收集盒中, 八分滿即更換 ( 四 ) 餐具 - 具傳染性病患, 一律採免洗餐具 ( 五 ) 病歷 - 勿置放於污染處, 不得拿進隔離單位以防污染 ( 六 ) 書籍 雜誌 - 如有污染時則應消毒或燒毀 二 不明原因發燒單位之清潔 ( 一 ) 定期清潔 - 清潔方法同一般病房設備消毒, 使用過之抹布 拖把等用物須以 500PPM 漂白水消毒後才可使用 ( 二 ) 終期消毒 1. 清潔人員穿戴適當後, 進入隔離室清潔工作, 保護自身免受感染 2. 尿壺及便盆 - 以一人使用為原則, 當隔離解除後宜予丟棄, 或以 500PPM 漂白水浸泡 30 分鐘, 消毒後才能再重複使用 3. 病室環境以 500PPM 漂白水擦拭完畢後, 需完全淨空且全部開窗通風照射陽光, 至少 30 分鐘可重新開放使用 4. 一般病房硬體設備 ( 如 : 桌椅表面 地板 等 ), 以 500PPM 漂白水擦拭消毒 95

96 第五節防護種類介紹 ( 一 ) 標準傳染防護措施 (standard pereaction;s): 無論為確定或懷疑之病患, 均提供防護措施, 依傳染病的傳染途徑並用空氣傳染防護措施 飛沫和接觸等防護措施 實施措施 : 1. 接觸病患前後洗手 2. 會接觸到血液 體液 分泌物及排泄物時須戴手套 3. 在接觸血液 體液 分泌物及排泄物過程中會造成飛濺情形時, 應戴口罩 眼罩或面罩等防護用具 4. 操作尖銳物 接口器和口對口甦醒器等呼吸治療裝置或是衣物等均應妥善處理 5. 適用於所有的病患 ( 二 ) 空氣傳染防護 (Airborne isolation;a): 適用於病原體藉空氣傳播侵犯人體呼吸道的傳染病時所採取的隔離方法 適用於麻疹 (Measles) 水痘 (Varicella) 肺部開放性肺結核 (Pulmonary Tuberculosis) 之病患 ( 三 ) 接觸傳染防護 (contact isolation;c): 適用於病原體侵犯人體皮膚或黏膜的傳染病時所採取得隔離方法 適用於腸病毒群感染 (enteroviruses) 皮膚感染 單純疱疹(HSV) 疥瘡(scabies) 出血性結膜炎 (hemorrhagic conjunctivitis) 1. 標準隔離措施 2. 病患應住在單獨房間裡, 診斷為相同感染性疾病可同住一間 3. 進入房間前應戴手套, 接觸不同的污染性物品應更換手套 4. 如有病患有腹瀉或開放性傷口引流時, 進入病房前應穿隔離衣 ( 四 ) 飛沫傳染防護 (Droplet isolation;d): 適用於病原體藉飛沫傳播侵犯人體呼吸道的傳染病所採取的隔離方法 適用疾病有 : 流行性感冒 (influenza) 德國麻疹(rubella) 等 1. 標準隔離措施 2. 病患接觸間少於一個手臂長的距離時, 應戴口罩 3. 病患應住在單獨房間裡, 然而同一種感染性疾病可同住一間 4. 限制病患出隔離室活動, 減少轉床作業, 外出時需戴口罩 96

97 穿 脫防護衣之目的, 時機及備物說明 一 目的 1. 隔絕存在患者身上的致病原或避免工作人員身上致病原給予患者 2. 降低同仁照護過程的風險, 保障醫 護同仁的安全性 二 時機 : 1. 照顧傳染性疾病如 : 新型流感, 肺結核等呼吸道疾患 2. 另一種穿布類材質隔離衣如 : 疥瘡患者 3. 若為血液 體液等具傳染性患者, 可選擇防水材質的防護衣 三 穿著地點 : 護理站準備室 四 脫除地點 : 隔離室外面的前室 五 相關備物 : 1. 防護衣 2. N95 口罩 外科口罩 3. 護面罩 鞋套 4. 雙層清潔乳膠手套 2, 無菌手套的配戴則視侵入性治療與否而定 5. 髮帽 6. 感染性垃圾桶 消毒護面罩的 75% 酒精 7. 洗手相關設備 ( 乾洗手液 ) 97

98 第六節尖銳物品扎傷之防護措施 目的為減少被尖銳物扎傷者因尖銳物扎傷而發生疾病感染的機率, 故建立完整的尖銳物事件通報制度與處理流程, 可明顯降低此事件的發生 範圍凡會接觸病患的工作人員均適用 權責一 感染管制委員會 : 工作人員健康計劃之推展 二 各單位主管及感管股 : ( 一 ) 負責監督及教育 ( 二 ) 發生針扎事件時, 則協助工作人員填寫針頭和銳物扎傷事件報告單 ( 三 ) 持續扎傷者追蹤檢查 三 感管護理師 : ( 一 ) 予工作人員有關針扎事件預防的教育訓練 ( 二 ) 協助同仁針扎報告表或血液曝觸報告表填寫完整 ( 三 ) 列管持續協助追蹤結果及檢查報告追蹤 ( 四 ) 提醒扎傷者定期抽血日期 四 勞安課 : ( 一 ) 定期為工作人員安排健康檢查 ( 二 ) 了解針扎原因及報告 ( 三 ) 對被針扎之工作人員, 提供處理方法及補助檢查作業 五 扎傷工作人員 : ( 一 ) 填寫針頭和銳物扎傷事件報告單 血液體液曝觸事件報告表 ( 二 ) 進行傷口處理流程及抽血日期檢查 ( 三 ) 必要時配合注射疫苗 ( 四 ) 追蹤檢查報告結果 98

99 易發生針扎的情況 一 打完針或抽完血回套針頭蓋時 二 回套針頭穿破針頭蓋 三 未回套的針頭隨意散置 四 執行注射時, 空間不夠寬敞, 被他人碰撞身體而扎傷 五 為躁動病人打針或忙亂中被扎傷 六 血液分裝到試管的過程 七 注射完靜脈留置針後, 將內針隨意放置 八 不適當的丟棄針頭, 造成工友收拾垃圾扎傷 九 醫療輔助行為中傳遞尖銳物品, 如縫針或刀片 十 裝置針頭的容器在封箱時, 針頭穿出容器扎傷人員 尖銳物品扎傷時處理流程 一 針頭等尖銳物品刺傷或割傷時 : ( 一 ) 立刻擠壓傷口處血管使血流出 ( 二 ) 在流動水下清洗傷口五分鐘 二 黏膜與病患之血液 體液接觸時 : ( 一 ) 口腔 : 以流動水清洗 ( 二 ) 眼睛 : 以流動水或 0.9% 生理食鹽水沖洗 三 向單位主管報備並自行填寫 針頭和銳物扎傷事件報告單 或 血液體液曝觸事件報告表 至本院檢驗室抽血, 當結果異常時向行政管理室拿取 勞工保險職業傷病門診就診單 就診 四 假日或晚夜間可先行報告值班護理長 填妥 針頭和銳物扎傷事件報告單 或 血液體液曝觸事件報告表 後, 可先自行抽血於冰箱保存, 當正常上班時再送出檢驗, 若須至他院看診做傷口緊急處理時, 請通先知值班醫師及護理長協調代上班人力 五 查閱病患檢驗相關資料, 無檢驗結果者立即開檢驗單補驗, 並於病歷上註明 工作人員扎傷 六 檢驗報告直接回感管股, 當事人可自行於檢驗室或經感管股查詢 七 感管股於收到扎傷報告表後於電腦查閱扎傷者及病患之抽血檢驗結果, 依據雙方抽血結果判定需追蹤項目及日期, 若感染源不明, 則視同疑似陽性處理 八 後續之抽血檢驗追蹤, 由工作人員憑感管股之通知至檢驗室抽血, 觀察期間避免性行為或捐血 九 列管追蹤扎傷者之後續檢驗結果 99

100 預防尖銳物品扎傷的注意事項 一 處理針頭等尖銳物品時應集中注意力 二 針頭使用後, 一律不回套, 直接置入防刺且不滲漏之容器 三 刀片 剃刀等尖銳物應直接置入防刺且不滲漏之容器 四 病患躁動不安時, 需尋求適當的保護性約束 五 勿刻意彎曲或折斷使用過的針頭 刀片等尖銳物 六 勿遺留或留置尖銳物 ( 針頭 刀片 剃刀等 ) 在病人單位或布單中 七 應使用堅固 防穿刺 不滲漏的收集容器收集尖銳物, 且容器應放置於適當和方便地點, 並且定期更換, 八分滿時應立即更換 八 尖銳物應和其他廢棄物分裝, 以防其他人員扎傷 九 避免直接從廢棄尖銳物收容器取物 十 遵守標準的廢棄物處理程序 : ( 一 ) 戴手套處理廢棄物 ( 二 ) 送感染性廢棄物過程不可同時執行其他事物 ( 三 ) 處理感染性廢棄物後, 務必依洗手步驟執行洗手 十一 詳見扎傷事件處理追蹤表及附錄扎傷事件處理流程 100

101 第七節抗生素管理 前言 修訂 近年來, 台灣抗生素濫用情形非常嚴重, 也因為抗生素的濫用, 導致抗藥性菌種的不斷出現, 專家們研究抗生素新藥的速度已不及抗藥性菌種的發生, 人類的生命已遭到嚴重威脅, 因此, 唯有落實抗生素使用的管制, 才能避免抗藥性菌種的產生, 以保障人類的生命, 為使本院醫師合理開立抗生素使用, 以避免抗生素的濫用, 並配合健保局用藥規範, 降低醫療費用的浪費, 故制定抗生素管制作業辦法, 以落實抗生素的管制 抗生素管制目的一 避免不當藥物之副作用 二 避免醫院濫用抗生素, 造成院內抗藥性菌種之迅速增加 三 避免醫療費用不當增加, 減少病患負擔或避免保險單位核減, 造成醫院損失, 進而減少國家的浪費 四 抗生素種類繁多, 利用抗生素管制作業辦法, 協助並提醒醫師們用藥規則, 避免使用不當, 危害病人生命 抗生素的分類一 依據病情的需要, 抗生素的使用分為下列三種 : ( 一 ) 經驗性抗生素 : 對於疑似感染或未知病原菌感染所使用的抗生素, 使用期間應不超過三天為原則 ; 三天後, 應以細菌培養及其他檢查結果來決定是否續用或改用其他藥物 ( 二 ) 預防性抗生素 : 針對手術病人預防感染使用之抗生素, 除污染手術外, 使用期間不得超過三天 ( 三 ) 治療性抗生素 : 對已知之感染或致病菌者, 其抗生素使用期間應以七天為原則 二 根據抗生素管制性區分為四類 ( 第一至第四線抗生素 ): 本院使用第一線或非管制性口服抗生素藥品 :Amoxicillin Cephalexin Doxycycline Metronidozle Ofloxacin Sulfamethoxazole+Trimethoprim 101

102 抗生素使用基本原則一 抗生素使用的對象是 : 已產生感染的病人, 確有臨床治療之需要者 二 使用抗生素之前, 應做血液常規檢查 細菌培養及藥物敏感性試驗 三 微生物培養出致病菌之前, 抗生素的使用應以最有可能感染之致病菌之有效治療藥物為選擇對象, 避免不合理的濫用 四 避免同類抗生素合併使用 五 避免使用會產生拮抗作用之抗生素 六 除非病情需要, 否則避免使用副作用大的抗生素 七 住院抗生素使用期限以三天為限, 門診開立以三天為限, 最多以七天為限, 如有需要則重新評估再開立 八 抗生素使用以單一種為原則 九 預防性抗生素使用應以第一線抗生素為主 抗生素管理措施一 藥劑科提供院內開立抗生素之統計資料, 感管股統整抗生素之月使用量, 評估其合理性, 查閱病房開立抗生素之處方, 進行院內審查作業 二 將年度抗生素照製成年報表, 列出開立之抗生素, 於感控委員會提出報告 三 本院藥局只提供第一線抗生素, 若病人外出會診帶回抗生素, 或院內開立抗生素使用時, 請護理人員填寫抗生素使用通報單交至感管股, 後續由感管負責醫師進行審查, 病歷註記審查紀錄, 當出現爭議案件時則轉交感管顧問醫師, 進行複審需於感管委員會提出報告 多重抗藥性微生物多重抗藥性微生物監測 1. 醫師視需要開立多重抗藥性檢驗醫囑 ; 另, 若病人至外院看診有做抗藥性檢測, 返院後由感管股依病摘將報告登錄 2. 將報告登錄於 因感染至外院住院患者多重抗藥性統計, 並將異常狀況提供給單位, 必要時依 SOP-N( 感 )-028 進行防護 預防和控制多重抗藥性微生物傳播之感管措施一 預防多重抗藥性微生物傳播的感染控制措施 ( 一 ) 除進行可能有液體飛濺的治療時 ( 例如 : 傷口灌洗 抽痰 插管 ) 需據標準防護措施帶上口罩外, 在其它日常照護 ( 例如 : 進入病房 ), 不建議帶口罩來預防多重抗藥性微生物從病人傳染到工作人員 ( 二 ) 接觸防護措施的使用當病人有多重抗藥性微生物感染或移生時, 應考慮個別病人的健康狀況和機構內多重抗藥性微生物的流行或發生情形, 並決定是否執行或修改接觸傳染的防護措施 1. 對於相對健康的住院者 ( 例如 : 大部分日常照護可獨立自主者 ), 遵照標準防護措施, 在接觸大量的分泌物 壓瘡或糞便時需穿戴手套和隔離衣 102

103 2. 對於身體狀況較嚴重的住院者 ( 例如 : 健康照護和日常生活行動須仰賴醫事人員者 ), 和感染的分泌物無法被掌握控制的住院者, 除了標準防護措施外, 應再加上接觸傳染防護措施 ( 三 ) 病人安置 : 1. 當有單人病房時, 應優先安排給已經確認或懷疑具有多重抗藥性微生物移生或感染的病人 對於可能有快速傳播能力的病人 ( 例如 : 持續產生分泌物或排泄物者 ), 應給予入住單人病房之最高優先權 2. 當沒有單人病房時, 應採取集中照護的原則, 將感染相同多重抗藥性微生物病人集中於同一病房或同區域內照護 二 環境措施 : ( 一 ) 清潔和消毒可能被病原體污染的表面與設備, 包括極接近病人的設施 ( 例如 : 床欄, 臥床用橫桌台 ) 以及在病人照護上經常接觸的環境表面 ( 例如 : 門把, 病房內衛浴設備表面 ), 相較於少碰觸的區域, 應更頻繁的清潔與消毒 ( 二 ) 對已知被感染多重抗藥性微生物的病人應使用專屬的非重要醫療器具 ( 只與病人皮膚接觸, 不與黏膜或無菌身體部位接觸之醫療用物 ) ( 三 ) 針對採取接觸防護措施的病人, 其病室清潔工作是非常重要的 清潔與消毒的重點在於病人常接觸的環境表面 ( 例如 : 床欄 活動式便盆椅 病房內衛浴設備及門把 ) 與病人周圍的設備 三 提升感染控制的防護措施 ( 一 ) 使用於接觸防護 1. 對於可能被多重抗藥性微生物感染或移生的病人, 應採取接觸傳染的防護措施 2. 由於接近病人的環境表面和醫療設備可能已被污染, 在一進入病人房間或病人周圍畫定的範圍內時應使用手套和隔離衣 3. 在長期照護機構內, 修改接觸傳染防護措施, 讓多重抗藥性微生物感染或移生的病人被適當的安置, 並允許這些病人中有良好手部衛生習慣者, 可進入公共區及參加團體活動 ( 二 ) 執行接觸傳染防護措施, 直到多重抗藥性微生物監視培養的報告為陰性 四 按需要實施病人住院與安置的相關政策, 以預防多重抗藥性微生物傳播 ( 一 ) 將多重抗藥性微生物病人安置於單人病房內 ( 二 ) 將帶有相同多重抗藥性微生物的病人, 集中照護於指定的區域 ( 例如 : 病房 隔間 病人照護區 ) ( 三 ) 當標準接觸防護措施及集中照護病人已實施, 傳播仍持續不斷時, 安排多重抗藥性微生物病人的專責護理人員及相關醫事人員 ( 四 ) 如果如上所述加強感管措施皆已實施, 傳播仍持續不停時, 機構應停止收新住院病人 103

104 第五章 各單位感染管制措施 修訂 第一節門診 急 慢性病房管制 工作人員健康管理 一 每年定期接受員工體檢 二 出現發燒及呼吸道症狀的醫療照護工作人員, 建議停止工作至未服用退燒藥退燒後至少 24 小時, 並戴口罩返回職場 ; 診斷流感或疑似流感, 建議休假 5-7 天, 至少退燒 24 小時後才可戴口罩返回職場 ; 若診斷病毒性腸胃炎, 建議至少休假 3 天 出現上述狀況或有其他傳染性疾病徵兆或出現不明原因感染現象之工作人員, 應主動向單位主管報告及通知感管股 採取適當的防護措施 安排休假並接受診治, 至無傳染性時再恢復上班 以上請假皆為自假, 申請病假需檢附診斷證明書, 支領半薪 三 單位主管應加強指導新進人員感染管制防護觀念及措施, 及督責單位人員參加院內感染管制在職教育 ( 新進人員半年內需達 6 小時, 在職員工每年度 3 小時 ) 工作人員工作規範 一 照護病患時應著工作服, 一旦污染應即更換清洗 二 每日工作與照顧每位病患前後及離開病房前, 應依正確的洗手步驟洗手 三 感管股安排全院各單位同仁輪流考核洗手步驟, 必要時應予加強指導並查核至正確, 每 3 個月 / 一季, 全院員工考核洗手步驟及洗手時機 ( 醫護人員 ) 四 執行各項侵入性治療應嚴格遵守無菌技術操作 五 若有觸及病患血液 體液的可能性時, 應戴手套 五 進入護理站, 應隨即脫除手套 隔離衣等防護設備及洗手, 不可戴手套處理文書工作或接聽電話 六 血液 體液有飛散的可能性時, 應使用面罩或護目鏡等防護具或隔離衣 七 使用後的針頭不回套, 直接置入耐穿刺之針頭收集容器, 以減少扎傷的機會 八 須配合醫院感染管制措施之執行, 由各病房護理長及感管股監測執行情形, 每月由感管股紀錄洗手正確率及遵從率情形 九 若有疫情發生及傳染病發生或群體感染, 須由負責照顧之護理人員負責, 立即通報感管股及告知主治或值班醫師, 並由單位主管及感管小組人員協助探討原因及預防疾病傳播 十一 須指導及監督護安人員 清潔人員確實執行感染相關措施 十二 配合本院發燒篩檢監測 不明發燒病患之發燒看診流程 傳染病患之標準 防護及隔離通報 104

105 病患健康管理 一 新住院病患, 實施胸部 X 光 一般血液生化 血清檢查, 若發現異常得安排進一步評估 處置 二 每日至少測量體溫一次, 必要時得由感染管制股依疫情狀況做調整, 相關紀錄留存 3 年 三 門診或入院時進行呼吸道 皮膚等健康評估, 如病患疑有須隔離治療之傳染性疾病, 應依院內感染管制流程通報 配合相關採檢及隔離措施, 並在必要時轉介指定醫院治療 四 加強病患之個人衛生處理, 增強抵抗力 五 請病患確實遵守飯前 便後洗手及保持餐具清潔 六 促進健康生活習慣及觀念之養成 傳染病之通報 一 發現疑似法定傳染病應立即採取隔離措施 作必要之採檢及電話通知感管股, 由醫師填寫傳染病個案報告單, 由感染管制師通知衛生主管機關 二 病人檢體由醫師採檢, 接觸者或環境檢體得由醫師或其他醫事人員採檢 ( 傳染病防治法第 45 條 ) 三 個案先移至獨立或隔離空間, 同時啟動必要的感染防護措施 四 如傳染病病患欲轉院或轉診治療時, 應事先明確告知參與運送病患之工作人員及接受轉介之醫院, 以利採行適當防護, 避免交互感染, 防止疫情擴大 五 收集全體病患 工作人員名單 ( 含 : 醫護人員 清潔工作人員及流動工作人員等 ), 實施初步的疫情調查, 確認群聚的主要症狀及影響的範圍 六 對疑似受到傳染性物質污染的區域及物品, 進行採檢及消毒 七 住院病患之外出或有家屬探訪接觸, 應做成紀錄, 並將紀錄保存至少 3 年 發燒及院內感染的通報及處置 一 出現緊急疫情 不明原因發燒個案 疑似群聚感染或其他符合通報之狀況, 由當班或發現人員立即告知院內感染管制股, 以進行評估及調查, 並依傳染病通報程序向衛生主管機關通報 二 發燒個案或疑似群聚感染時, 當班護理人員填寫異常發燒通報單, 並至公共資料夾, 登錄於住院患者健康狀況監測單, 輔以以電話通知感管護理師 三 發燒個案由當班護理人員負責填寫異常發燒單個案自第一次發燒日起, 後連續 4 天體溫監測之數值 ( 當天任何一班出現發燒即算發燒 ) 四 門診出現發燒個案請依不明原因發燒看診動線流程處理 五 將疑似個案先移至獨立或隔離空間 啟動必要的感染防護措施, 並依 院內感染群聚事件警戒分級及處置原則 處置 六 對疑似受到傳染性物質污染的區域及物品, 進行採檢及消毒 七 群聚感染個案若需轉院或轉診治療時, 派本院專車或他院救護車送至指定醫院, 並應事先明確告知參與運送病患之工作人員及接受轉介之醫院, 以利採行適當防護, 避免交互感染, 防止疫情擴大 八 群聚個案轉他院治療及採檢結果, 由感管股或感管負責醫師為對外單一窗口, 並將結果儘速回報感管委員會及病房, 必要時得提請召開院感緊急會議 105

106 備註說明 : 發燒個案係指耳 額 腋溫測得 38 者 持續咳嗽超過 5 天, 其咳嗽原因若為確定因素 ( 如患有慢性肺疾 感冒 服用藥物等 ), 則不須通知感管護理師 腹瀉症狀導因若為確定因素 ( 如服用藥物 管灌食 患有腸道慢性病導致腹 瀉及原慢性腹瀉等 ) 或經醫師排除法定腸道傳染病者, 不須通知感管股 訪客管理 一 病房訪客探視時間 :( 慢性病房 ) 平時為上午 9 點至下午 6 點止, 探病時間 1 小 時 ; ( 急性病房 ) 平時為上午 11 點至下午 2 點 下午 4 點至下午 6 點 出現新興傳染病時 : 上午 11 點至下午 2 點, 探病時間 30 分鐘 二 每次限訪客 2 人, 寵物不得進入醫院 三 配合疫情防治, 若政府宣告進入疫情期時, 訪客應接受體溫篩檢, 並配合填 寫檢疫單, 以利疫情追蹤, 並將紀錄保存至少 3 年, 且請加配戴外科級口罩 以上配備, 必要時及病室有群聚感染發生, 則嚴禁訪客 四 孕婦 幼兒 低抵抗力 發燒者 罹患或疑似罹患傳染病者, 請勿進入病房 探視病人, 並請先告知工作人員 五 訪客進入探視病患前 後均應洗手 遵守呼吸道咳嗽禮節, 出現呼吸道症狀家 屬請配戴口罩進入會客區, 探訪範圍應侷限於會客區, 為安全起見所有欲交給 病患之物品 ( 含食物 ), 應先由護理人員確認 環境清潔方面 一 應有足夠的凈手設備 消毒性洗手劑 消毒液 二 避免以掃帚掃地揚起灰塵 三 儲藏室應與污物室作適當的區隔, 污物桶應加蓋並作適當分類 四 擦拭污染物之抹布及拖把應與其他清潔用具區分 五 所有清潔用物使用後應隨即清洗乾淨置於固定位置晾乾 六 個案轉出或出院時, 病床及床旁桌 衣櫃 寢具等用物應徹底用 500ppm 漂白水清潔 七 各環境區域例行性清潔消毒頻率及方法 ( 見病房環境清潔 消毒流程 ) 八 漂白水稀釋液不穩定, 最好在使用前才泡製, 且勿用熱水泡製及與清潔劑混用, 以免產生有毒氯氣 九 床墊 枕頭等寢具應定期曝曬, 強烈陽光下照射 6-8 小時, 若有明顯染污或破損應更換 106

107 醫療器材 一 無菌物品應存放於清潔乾燥處, 並依有效日期排定使用順序, 到期前一個月須送至供應室更換 二 可重複使用之醫材, 使用後應先行清洗後, 再送供應室滅菌 三 清潔物品與污染物品, 應分開放置且有明顯區隔 四 換藥車應每日整理點班, 檢視拋棄式醫材有效期限, 若過期應丟棄 五 換藥車上之無菌物品若有污染, 須經滅菌處理後方可使用 六 取出而未完之敷料, 超過 24 小時不可再使用 七 已倒出而未用完之無菌溶液, 不可再倒回原溶液瓶中 八 經常檢查並維持儀器表面的清潔乾燥 九 用過之儀器或傳導線應以 75 %酒精擦拭 十 器材若遭血液或體液污染時應立即以消毒液 ( 漂白水 5000ppm) 擦拭 其他器材 一 聽診器 : 定期以 75 %酒精擦拭 二 便盆 尿壺 : 不同個案間不宜共用, 並應經常維持清潔乾燥 用後須經消毒 方可供其他患者使用 三 推床 輪椅和點滴架 : 應隨時保持清潔, 有污染之虞時應以消毒劑擦拭 四 推床用床罩 被單應定期更換, 如有髒污或疑似感染個案使用後應即更換 一 有髒污應隨時更換 衣物及布單 二 污染之衣物及布單應置於紅色感染性塑膠袋內, 通知洗衣房並送洗, 註明當 心感染 三 遭傳染性物質污染之衣物及布單, 應另行裝袋 封口, 並標示 病房 日期 姓名 當心感染 字樣, 工作人員從發燒電梯親自送至洗衣房 四 避免使用更換下之被單 包布代替拖把, 擦拭地面或桌面 廢棄物處理 一 依廢棄物分類處理法規規定辦理 二 詳見廢棄物處理標準 三 須配合本院事業廢棄物清理規定辦理 107

108 第二節簡易發燒隔離室管制 隔離室用物 穿著防護衣 護理站的準備室內 1. 出入病室登記表 2.N-95 口罩 外科口罩 3. 防護用具 : 髮帽 防護面罩 隔離衣 手套 鞋套 防護衣 4. 洗手設備 5. 腳踏式加蓋垃圾桶 6. 鏡子 隔 離 室 洗手區 前 室 病室 1. 治療前準備用物 : 空針收集盒 血壓計 額溫槍 酒精棉球罐 噴霧器消毒瓶 ( 內置 75 %酒精) 2. 腳踏式加蓋垃圾桶 紅色感染性垃圾袋 1. 環境清潔用品 : 置於護理站存放 2. 抽風機空調需要時啟動 ( 每週定期檢測功能 ) 3. 必要時裝置酒精乾洗手液 1. 準備漂白水備用 2. 噴霧器 ( 內置 75 %酒精) 3. 腳踏式加蓋垃圾桶 紅色感染性垃圾袋 4. 鏡子 5.Hibiscrub( 執行侵入性治療使用如 : 靜脈注射 導尿 插氣管內管 ) 硬體設備 一 病人應住單獨空間之隔離病室, 保持房門緊閉 二 所有診療儘量於病室內完成, 病人非必要勿離開病室, 若需要離開須做必要之防護措施 ( 戴口罩 ) 三 若隔離病室有傳染性病患入住, 則病室外人員須淨空管制 運送動線需暢通, 以利感染管制 動線一 移動病患動線 : ( 一 ) 該單位工作人員接獲轉院治療通知後, 著適當防護裝備沿著地板紅色發燒動線移動, 帶患者搭乘專屬發燒電梯離開病房 ( 二 ) 引導病患到一樓後從門診發燒隔離室的側門離院 ( 三 ) 患者所經通道需進行消毒作業 108

109 人員部份 一 採取嚴格防護措施, 進出病室 被血液或體液污染及脫掉手套後 - 要立刻洗手 二 工作人員穿戴標準防護措施進入隔離區內 ( 一 ) 一般發燒病患 : 口罩 ( 必要時加戴手套 ) ( 二 ) 疑似新型流感病患 : 防護衣 護面罩 N95 口罩 外科口罩 ( 在 N95 口罩 外 ) 二層鞋套 二層手套 外層隔離衣 ( 必要時穿著防水防護衣 ) ( 三 ) 其他傳染疾病病患 : 依相關感染管制原則穿戴適當防護裝備, 若傳染途徑 不明, 採行全面性防護措施 ( 口罩 護面罩 隔離衣 手套 ) ( 四 ) 防護用具以穿一次即更換為原則 三 防護用具穿脫程序 : ( 一 ) 護理站備物在準備室穿 : 防護衣 戴 N95 口罩 ( 密合度檢查 ) 外科口罩 防護衣帽 護面罩 髮帽 鞋套 二層清潔手套, 進入發燒隔離室 ( 二 ) 出病室至走道區 ( 前室 ) 時先雙手脫外層手套再拿 75% 酒精消毒液噴灑內 外側門把 ( 三 ) 脫外層手套丟入走道的腳踏式垃圾桶 ( 四 ) 於 前室 脫除 : 鞋套 髮帽 護面罩 ( 以 75% 酒精消毒內外側 ), 防護 衣帽 外科口罩 防護衣同內層手套 洗手 脫 N95 口罩 洗手 ( 五 ) 於前室先以乾洗手液洗手 ; 至護理站再用肥皂清水徹底洗手 四 盡量由固定人員負責並集中治療, 減少工作人員進出之頻率, 非必要之工作人員勿進入 五 紀錄每次進出隔離室工作人員姓名 時間及治療內容, 每次於隔離區時間以三十分鐘為限 一 減少非必要醫療器材攜入病室 環境部份 二 聽診器 血壓計 額溫槍等應單獨一套使用 ( 患者離開後以 75% 酒精徹底擦拭 ) 三 清潔工作人員穿戴標準防護措施方得進入隔離區 一 垃圾處理 : ( 一 ) 所有垃圾以感染性廢棄物處理, 並雙層包裝和密封 ( 二 ) 原則上病人之廢棄物在隔離病室內處理密封 ; 工作人員脫除之防護裝備等 在隔離單位外 ( 前室 ) 處理密封後, 再帶離隔離區 ( 三 ) 垃圾桶內袋包紮時, 應內 外分開包紮, 勿搬移 勿擠壓 勿合併為一袋, 以免內部髒空氣竄出, ( 四 ) 紮妥後可於袋外噴灑漂白水或酒精消毒 五 隔離衣 被單 布單等被服處理 : ( 一 ) 被單 布單等被服應在隔離室內, 隔離衣則於污衣室內處理 109

110 ( 二 ) 以防水布袋包裹, 再以紅色感染性垃圾袋密封, 於污衣袋外註明 當心感染 字樣後送洗 ( 三 ) 必要時可於袋外噴灑漂白水或酒精消毒 ( 四 ) 提醒洗衣房工作人員, 應穿戴適當的個人防護裝備 六 患者血 體液 ( 含糞便 引流液和嘔吐物 ) 處理 : 以 5000ppm 漂白水 (1:10) 之棉布或紙巾覆蓋 30 分鐘後, 再以可拋廢棄式之棉布或紙巾擦拭乾淨 七 每位患者轉出後, 該床位及周圍環境應徹底淨空清潔消毒擦拭後, 窗戶打開促空氣流通至少 30 分鐘才可收住新病人 訪客嚴格限制訪客 其他一 嚴禁將病歷帶入隔離室, 非必要之物品亦不要進入此區, 任何物品必須經過包裝才能帶離隔離區 二 記錄所有進出人員名單, 存檔備查, 以便日後追蹤 三 單位醫護人員於照顧期間, 若發生不明原因的感染症狀, 應立即通知感管股 110

111 第三節供應室管制措施 人員管制一 非供應室之工作人員, 未經許可不得進入供應室 二 皮膚有傷口或患有傳染性疾病者, 應作適當之工作調配 三 患有呼吸道疾病者應戴口罩, 不可面對無菌物品咳嗽 打噴嚏 環境之管制一 地板視情形需經常清洗, 並隨時維持地面之清潔 乾燥 二 所有的無菌物品和非無菌物品應分區放置 三 已使用過之醫療器材, 應在使用單位先將沾有血液或黏液沖掉 四 清洗使用過之醫療器材, 一律戴手套 五 具傳染性之醫療器材應先滅菌後才可清洗 六 應定期清洗滅菌鍋 七 無菌物品貯存環境維持低溫 乾燥 通風 避免潮濕, 且離地 30 公分, 離牆壁 5 公分, 離天花板 45 公分 八 放置無菌物品之架子 櫃子應以漂白水 1:100c.c(500ppm) 擦拭 滅菌區之管制一 滅菌鍋使用時, 需熟悉操作方法, 且紀錄溫度 時間 壓力 二 應了解滅菌鍋及滅菌物品之功能與特性 三 已滅菌之無菌包, 皆應標示有效日期, 若有效日期到期後, 應重新包裝, 滅菌後方可使用 四 滅菌包的大小, 不得超過 12 吋 12 吋 20 吋 (30 公分 30 公分 50 公分 ), 重量則不可超過 12 磅 (5.5 公斤 ) 布類包布採雙層, 採易吸水之細棉布每次滅菌鉗都應洗滌乾淨 滅菌及消毒方法一 名詞定義 ( 一 ) 滅菌 : 以化學或物理方法消滅所有微生物, 包括所有細菌的繁殖體 細菌孢子 黴菌及病毒, 而達到完全無菌之過程 ( 二 ) 消毒 : 以物理或化學方法消滅致病的微生物, 但無法殺死所有的細菌孢子 二 滅菌方法物理方法 : 蒸氣滅菌法 (steam sterilization) 三 滅菌方法蒸氣滅菌 121 : 滅菌週期時間短, 約 45~75 分鐘, 對環境無毒性, 滅菌鍋容量大 不適用於不耐 111

112 熱或不耐濕之物品, 無法對粉類或油劑物品進行滅菌 病房臨床使用消毒劑 ( 一 ) 中程度消毒劑則是用於皮膚消毒或水療池的消毒, 可殺死細菌的繁殖體結核菌 部分黴菌 部分親水性病毒 及親脂性病毒 常用消毒劑如下 : 1.10 %優碘或碘酒(iodine), 至少 2 分鐘 %(w/v) 酒精 (alcohol), 待乾燥後即可 ( 二 ) 低程度的消毒劑, 可殺死細菌的繁殖體 部分黴菌及親脂性病毒 一般消毒時間為 10 分鐘 常用消毒劑如下 : 1. 較低濃度的次氯酸水溶液 (sodium hypochlorite; 漂白水 ), 一般濃度為 100ppm 消毒劑 : ( 一 ) 過氧化氫 6%~7.5% 過氧化氫 20, 至少 20 分鐘為高程度的消毒劑 ; 濃度提高到 10~25% 可為滅菌劑 3% 過氧化氫水溶液俗稱雙氧水, 為中程度消毒劑 ( 二 ) 次氯酸化合物常用漂白水濃度為 5.25%~6%,1000ppm(0.1%) 以上 ( 約 1:50) 屬於高程度消毒劑,100ppm( 約 1:500) 為低程度消毒劑 因其有腐蝕作用, 不適用於次重要醫療物品的消毒 雖對肝炎病毒有效, 但不可用於內視鏡之消毒 稀釋溶液不穩定, 須在使用前才泡製 ( 三 ) 優碘不宜用於次重要性之之醫療物, 可著色於紡織品或塑膠品上 ; 對金屬有腐蝕性, 對橡膠及部分塑膠有害 ; 遇到物品上含有機物, 會降低其效力 ( 四 ) 酒精殺細菌濃度範圍為 60%~90%(v/v), 一般使用為濃度 70%(v/v) 含有機物時會降低其殺菌作用, 會使皮膚乾燥及刺激感, 對黏膜有傷害 高溫高壓滅菌法 ( 一 ) 高溫高壓滅菌 1. 滅菌時間短, 約 分鐘 2. 對環境無毒性 3. 滅菌鍋容量大 4. 不適用不耐熱或不耐濕之物品 5. 無法對粉類或油劑物品進行滅菌 化學消毒劑使用介紹戊乙醛水溶液 2% 橡皮管及導管 呼吸治療裝置 聚乙烯管及導管 抽痰管 不耐熱的內視鏡及麻醉器材等次重要醫療物品之消毒 ( 一 )Glycine 或稀釋雙氧水 % 6%: 喉頭鏡 急救甦醒球 (Ambu) 面罩(Mask) 軟性視鏡 112

113 2.3%: 可用於醫院環境表面的消毒, 除去醫療物品表面污染血跡 3. 中和劑 :Catalase ( 二 ) % 活性氯 1. 血液透析器 2. 低濃度 (100ppm) 布單 衣物 污染之桌面 地面等環境表面 3. 未稀釋的用於消毒廢棄的空針 針筒 4. 飲水 水療池 供水系統及冷卻水塔 5. 中和劑 :Sodium ( 三 )Sodium thiosulfate 1. 酒精 70-90% 皮膚 溫度計的消毒 2. 以水稀釋酚類水溶液 :0.5-10% 3%: 一般醫院環境之消毒 ( 如 : 地板 傢俱 牆壁等 ),10%: 排泄物 洗手皮膚消毒 113

114 第四節販賣部管制措施 壹 前言 商店街 是一種商業屬性的聚集體, 主要由多數中小零售業者所組成, 醫療機構為服務病患及家屬, 目前許多大型醫院均有商店街之設置, 其規模不亞於百貨公司 而本院是成人精神科專科醫院, 因其特性故院內的病原菌較綜合醫院為單純, 且現本院以福利社的方式販賣包裝完整之餅乾 飲料等商品, 並無熟食對外開放販售, 故較無烹調衛生之問題, 但為讓提供本院食品之業者能有效規範及管理並提高食物安全衛生及維護消費者的健康, 故制定管制政策 貳 行政管理一 院方指派管理專責人員, 針對販賣部之建築 設施及衛生管理, 進行督導工作, 衛生教育等 二 管理單位應至少每季及不定期查核並留存兩年紀錄備查 參 從業人員管理ㄧ 健康管理方面 : ( ㄧ ) 餐飲從業人員 : 1. 依地方衛生主管機關規定聘僱前兩週內應接受健康檢查, 包括結核病 A 型肝炎 傷寒 副傷寒 阿米巴痢疾 桿菌性痢疾 性病 癩病 精神病 傳染性眼疾或皮膚病或其他傳染病 等項目 2. 健康檢查合格證明應繳交管理單位存查並保存三年 3. 雇用單位應每年主動辦理員工健康檢查並將紀錄保存三年 4. 新進及在職人員應接受衛生主管機關或其認可之相關機構所舉辦的食品安全 衛生與品質管理之講習或教育訓練, 且各項訓練應確實執行並作成紀錄 ( 二 ) 非餐飲從業人員 ( 如便利商店 書店 ): 1. 聘僱前兩週內應依勞工安全衛生法規定接受健康檢查, 包括結核病 癩病 傳染性眼疾或皮膚病 等項目 2. 健康檢查合格證明應繳交管理單位存查並保存三年 二 衛生管理方面 : ( ㄧ ) 餐飲從業人員 : 1. 廚房及配膳區工作人員應穿戴工作服 帽及口罩 2. 工作前 吐痰 擤鼻涕 入廁或其他污染手部之行為後應立即洗手 3. 凡與食品直接接觸的從業人員不得留指甲 配戴飾物 塗指甲油 化妝品及藥品等污染食品或食品接觸面 4. 若以雙手直接調理即食食物時應戴用後即丟之手套或將手部徹底洗淨及消毒 5. 試吃時使用專用器具 6. 工作中不得吸煙 嚼檳榔 口香糖 飲食其他可能污染食品之行為 7. 員工不得同時處理現金及食物 8. 限制非工作人員出入工作場所 114

115 9. 工作服需至少每日更換清洗, 有髒污時應立即更換並清洗 ( 二 ) 非餐飲從業人員 ( 如便利商店 ): 1. 應穿工作服, 頭髮梳理整齊, 經常洗手 2. 工作中不得吸煙 嚼檳榔 口香糖或飲食之行為 3. 應有專屬空間用餐, 不得在工作場所飲食 三 教育訓練方面 : 每年依衛生主管機關規定接受感染管制相關教育訓練課程及足夠時數 肆 環境清潔消毒和保養規範管理ㄧ 環境硬體設備 : ( 一 ) 牆壁 天花板及地板部分, 須以光滑 防水 淺色 耐用和易清潔材質, 應為無縫構造, 不得有長黴 成片剝落 積塵 納垢 等情形, 以減少病源菌貯存 滋生及蟑螂 蟲鼠藏匿 ( 二 ) 地面排水系統應完整通暢, 無異味, 排水口應易觸及, 方便清理堵塞物及防止蟑螂 蟲鼠進入 二 供水應系統 : ( 一 ) 凡與食品直接接觸及清洗食品設備與用具之用水及冰塊, 應符合行政院環境保護署之飲用水水質標準 ( 二 ) 蓄水池 ( 塔 ) 應保持清潔 ( 三 ) 飲用水與非飲用水之管路系統應完全分離, 出水口應有明顯區分 三 洗手設備 : ( 一 ) 提供適當且足夠的洗手設施對減低食物污染及保障個人衛生非常重要 ( 二 ) 洗手檯設置地點適當且數量足夠, 且應備有流動自來水 洗手乳 乾式洗手劑或擦手紙巾等設施 必要時, 應設置適當的消毒設 ( 三 ) 於明顯處張貼或懸掛簡明易懂的洗手方法 四 碗碟洗滌設備 : 每個食物室及廚房需至少設一個碗碟洗滌槽 五 廁所設施 : 應有足夠廁所供工作人員和顧客使用 六 污水處理設施必須達到環保署規定的排放標準 七 廢棄物之貯存 : ( 一 ) 應有足夠之加蓋廢棄物收集桶, 且放置在容易取用的地方 ( 二 ) 廢棄物貯存場所, 應遠離食品作業場所, 並保持空氣流通 ( 三 ) 垃圾或食物殘渣每天至少清倒一次 ( 四 ) 廢棄物之處理, 應依其特性, 以適當容器分類集存並予以清除 放置場所不得有不良氣味或有害 ( 毒 ) 氣體溢出, 並防止病媒之孳生, 及造成人體之危害 八 通風系統 : 須有合宜室溫及足夠通風設施 應定期清洗及消毒空調濾網 九 與食物接觸的設備表面 ( 如, 砧板 處理食物或貯存的容器 配製食物的檯面 清洗食物的設備 等 ), 必須平滑 防水 耐用及無毒的材質製造, 以及不會把顏色 味道或不安全物質帶入食物, 且應沒有裂縫易於清潔和消毒 115

116 十 處理食物及販賣之場所須有足夠光線, 使用之光源應不至改變食品之顏色 十ㄧ 更衣室應與食品作業場所隔開, 工作人員應有個人存放衣物之衣櫃 十二 凡清潔度要求不同之場所應加以有效區隔 十三 洗滌場所應有充足之流動自來水, 並具有洗滌 沖洗及有效殺菌 ( 如, 熱水 ) 之三槽 ( 至少二槽 ) 式餐具洗滌殺菌設施 ; 水龍頭高度應高於水槽滿水位高度, 以防水逆流污染 ; 若無充足之流動自來水, 必須供應用畢即行丟棄之餐具 伍 蟲鼠防治措施一 商店街內不得有蟲鼠 ( 例如, 老鼠 蒼蠅和蟑螂 ) 出沒, 並應定期檢查 二 門與地面的空隙應不超過 6 毫米 三 窗戶 通風口及門必須安裝有網的屏障 四 牆壁 地面 天花板及其他結構如有毀損, 需立刻修復 地面應經常保持清潔 五 不存放廢棄的物件或設備 六 所有食物及調味料須以密封容器存放 七 有蟲鼠觸碰過的地方 衣物和設備, 均需儘快清潔與消毒 八 定期進行防治蟲鼠檢查噴藥等工作的紀錄 陸 食物安全管理一 檢查方面 : ( 一 ) 接收食物時必須檢查食物, 確保不受污染, 如屬預先包裝食物, 接收日與有效日期應有足夠時間, 以防存貨逾時 ( 二 ) 應紀錄購入日期 種類 數量 供應來源或目的 等資料, 至少保留 60 天 ( 配製冰凍甜點的料須至少保留 90 天 ), 以備衛生單位查核 二 貯存方面 : ( 一 ) 貯存地方必須清潔, 沒有蟲鼠侵擾, 且空氣流通 ( 二 ) 採先入先出原則, 定期調動存貨並標記辨識不同時間收取的食物 ( 三 ) 分開貯存即食食物和未煮熟的食物 ( 四 ) 食品或食品添加物應分別妥善保存 整齊堆放, 以防止污染及腐敗 ( 五 ) 食品之熱藏 ( 高溫貯存 ), 溫度應保持在攝氏六十度以上 ( 六 ) 倉庫內物品應分類貯放於棧板 貨架上, 或採取其他有效措施, 不得直接放置地面, 並保持良好通風 ( 七 ) 應有衛生管理專責人員於現場負責食品衛生管理工作 ( 八 ) 應定期檢查產品之標示或貯存狀態, 如有異狀應立即處理, 以確保食品或食品添加物之品質及衛生 ( 九 ) 販賣業者不得任意改變製造業者原來設定之產品保存溫度條件 ( 十 ) 冷凍食品之中心溫度應保持在攝氏負十八度以下 ; 冷藏食品之中心溫度應保持在攝氏七度以下凍結點以上 ( 十一 ) 冷凍 ( 庫 ) 櫃 冷藏 ( 庫 ) 櫃應定期除霜, 並保持清潔 ( 十二 ) 冷凍食品應有完整密封之基本包裝 冷凍冷藏食品不得使用金屬材 116

117 料釘封或橡皮圈等物固定, 包裝袋破裂時不得出售 ( 十三 ) 冷凍食品應與冷藏食品分開貯存及販賣 ( 十四 ) 冷凍 ( 藏 ) 食品陳售於冷凍 ( 藏 ) 櫃內時, 均不得超越最大裝載線, 以維持櫃內冷氣之良好循環及保護食品品質 ( 十五 ) 冷凍庫 ( 櫃 ) 冷藏庫( 櫃 ), 均應於明顯處設置溫度指示器, 並予適當記錄 庫 ( 櫃 ) 溫度必須能使冷凍或冷藏食品的中心溫度均符合本條第二款之規定, 且不得有劇烈的溫度變動, 以保持冷凍或冷藏食品之品質及衛生安全 ( 十六 ) 有造成污染原料 半成品或成品之虞的物品或包裝材料, 應有防止交叉污染之措施, 否則禁止與原料 半成品或成品一起貯存 三 處理方面 : ( 一 ) 烹煮食物所需時間和溫度, 須把食物中的病原體數量減至最少 ( 二 ) 工作人員方可進入食物配製區 食物處理人員避免用手直接接觸即食食物無遮蓋的部分 ( 三 ) 存放化學品的地方須與食物處理區分開 ( 四 ) 烘焙食品之冷卻作業應有防止交叉污染之措施與設備 四 陳列及端送方面 : ( 一 ) 陳列預先包裝食物必須確保包裝完整, 沒有包裝的即食食物以食物護罩保護 ( 二 ) 每類食物提供個別和合適的調配用具以防止食物交叉污染 ( 三 ) 補充陳列食物時須整盤更換, 避免把原有食物和添加的食物混在一起 ( 四 ) 即食食物陳列或留存的時間不得超過 4 小時, 如發現或懷疑食物不安全應立即加上標記或標籤並盡速棄置 ( 五 ) 未包裝之烘焙食品販賣時應使用清潔之器具裝貯, 分類陳列, 並應有防止污染之措施及設備, 且備有清潔之夾子及盛物籃 ( 盤 ) 供顧客選購使用 ( 六 ) 以奶油 布丁 果凍 餡料等裝飾或充餡之蛋糕 派等, 應貯放於攝氏七度以下冷藏櫃內 柒 其他感染管制措施一 入 出口, 收銀台設洗手設備 二 張貼購物管理規範, 如 住院病患請勿進入購買食物 ; 當您有咳嗽症狀時進入前請戴口罩等, 呼吸道咳嗽禮節 以避免病菌散播 三 禁止寵物進入商店街, 商店街禁止養寵物 四 從業人員若有疑似傳染病或發燒時, 須立即向感管股通報及就醫, 並暫停上班直到無傳染之虞 五 醫事人員進入購物商店請主動配戴口罩及進入時請執行手部衛生 六 依國內疫情分級由中央衛生主管機關或各醫療院所應變機制決議商店街之所有外包業者是否暫停營業 117

118 捌 因應新型流感疫情醫療院所商店街管理措施指引一 適用時機為加強院內感染管制, 保障就醫病患及醫院內工作人員之健康, 各醫院應依據中央衛生主管機關依不同種類傳染病之疫情狀況程度公告下可參考運用之二 商店環境清潔 ( 一 ) 入口 出口 收銀台設酒精乾洗手液 ( 二 ) 儘量打開門窗, 增加通風設施通風量, 將冷氣調為換氣功能 濾網勤清潔及消毒 ( 濾網清潔人員需戴口罩 ) ( 三 ) 每天多次環境 ( 含廁所 ) 清潔及消毒 門把 座位及扶手 桌面 櫃台 收銀機 電話等手部經常接觸處, 地面 水龍頭開關 馬桶沖水開關及擦手紙壓取開關經常以 500PPM 漂白水擦拭 使用完畢的拖把 抹布應以 500PPM 漂白水浸泡 30 分鐘 三 膳食衛生作業提供熱食並加蓋, 所有餐具與盛菜器具應高溫處理 用餐時座位距離至少應大於 1 公尺 (WHO 建議 ), 並避免交談 四 廚工管理措施 ( 一 ) 若廚工為 新型流感可能患者, 該廚工所在之食品作業場所應立即停止食品作業, 並進行該廚工隔離 ; 該廚工接觸過餐廳 食品作業場所 廠區四周及廚房亦應立即進行消毒 ( 二 ) 從業人員應依據食品良好衛生規範之規定必要時戴口罩, 及保持手部清潔, 凡不符規定者, 業者應立即改善, 改善期限不得超過一天 ( 三 ) 建立廚工資料, 紀錄廚工上下班之體溫, 調查廚工同住者之健康狀況 及就醫習慣 ( 如習慣就診的醫療院所 ) ( 四 ) 固定工作小組成員, 由功能較優之病友擔任協助人員進行點貨提供復健機會 ( 五 ) 所有人員飯前 飯後 如廁後, 手部髒時需確實洗手 ( 六 ) 保持良好的個人衛生習慣, 打噴嚏 咳嗽時遮住口鼻並清潔雙手 ; 擤鼻涕要洗手 ; 避免用手摳鼻 摸嘴巴 或揉眼睛 ( 七 ) 每天更換工作服 口罩及手套 五 顧客保護措施 ( 一 ) 顧客 送貨人員進入場所前測量體溫, 體溫超過標準者, 禁止進入 六 因應疫情的相關配套措施及清空時機 ( 一 ) 減少直接接觸食品或商品的機會, 採取集中供應餐飲 外帶或外送餐盒 ( 二 ) 便利商店執行分區作業 ; 熱食, 除加蓋與加強清潔的方式外, 也改由專人負責拿取 ( 三 ) 依國內疫情的發展至警戒期時, 配合中央主管機關進行關閉商店, 待疫情緩和至疾管局公布可恢復營運時再重新恢復販賣 118

119 ( 四 ) 密封食品及飲料檢查有效期限 有無破損情形, 正常者可重新販賣 異常情況者則丟棄或退回廠商處理 販賣部 ( 福利社 ) 外 觀 餅乾零食陳列貨物架, 並注 意有效期限 設置感應式洗手台提供足 夠設備予工作人員洗手 冷藏鋁箔包廠商設定 9 天花板隔間及室內採光 冷氣空調系統, 院方安排定 時清洗濾網 貨品分裝完畢, 待提入各病 房 外訂水果 豆花, 全部以塑 膠盒或塑膠袋分裝 入口處提供乾洗手液 及單張宣導衛生觀念 119

120 販賣部 ( 福利社 ) 管制流程 每日正常營業 販賣 工作人員定期 健康檢查 提供洗手設備 等衛生活動 定期環境消毒 滅蟑鼠等 對外送熟食等 注意清潔包裝 人員異常感染 通知感管股 按疾管署公佈 疫情停止營業 恢復營運前先 環境消毒完成 恢復每日正常 營業販賣 120

121 第五節環境清潔與消毒作業一 地板 : ( 一 ) 避免以掃帚掃地揚起灰塵 ( 二 ) 每日以 500ppm 漂白水擦拭地面 ( 三 ) 若遭血液 體液 引流物污染時, 應立即以 5000ppm 漂白水清潔 二 護理站 : ( 一 ) 桌面應保持整潔, 每日以 500ppm 漂白水擦拭 ( 二 ) 遭血液或體液污染應立即以 5000ppm 漂白水擦拭乾淨 ( 三 ) 應有足夠的洗手設備 消毒性洗手劑 消毒液 ( 四 ) 護理站應規劃為 清潔區 工作人員未經脫除手套 洗手及脫除隔離衣 ( 或罩袍 ) 不得進入清潔區 ( 五 ) 應與更衣室 用餐地點 污物處理室作適當的區隔, 降低交互感染風險 三 公用廁所及浴室 : ( 一 ) 每日以 500ppm 漂白水清洗 ( 二 ) 隨時保持廁所之清潔 ( 三 ) 門窗每星期擦洗一次 四 病床及床旁桌椅 ( 一 ) 每天以 500ppm 漂白水擦拭 ( 二 ) 若沾有血跡 引流物 等, 以 5000ppm 漂白水隨時擦洗 ( 三 ) 個案轉出或出院時, 病床及床旁桌徹底的使用 500ppm 漂白水清潔 五 會客室 : ( 一 ) 每天以清水擦拭桌椅 ( 二 ) 隨時保持環境整齊清潔 六 器械處理槽 : ( 一 ) 每天以 500ppm 漂白水清洗 ( 二 ) 清洗完器械後再清洗一次 ( 三 ) 隨時保持處理槽周邊之台面的清潔及乾燥 七 污物間 : ( 一 ) 每天先用清水清洗再用 500ppm 漂白水消毒 ( 二 ) 隨時保持清潔及檯面之乾燥 ( 三 ) 污物桶應加蓋並作適當的分類 八 儲藏室 : ( 一 ) 隨時保持置物櫥櫃及檯面之清潔乾燥 ( 二 ) 儲藏室應與污物室作適當的區隔 九 洗手檯 : ( 一 ) 每天先用清水清洗再用 500ppm 漂白水消毒 ( 二 ) 隨時保持清潔及檯面之乾燥 121

122 十 清潔用具 : ( 一 ) 擦拭污染物之抹布或是拖把與清潔用品分開 ( 二 ) 洗器械用之水桶與清洗拖把等之水桶分開 ( 三 ) 清潔用具使用後清洗乾淨置於固定之位置晾乾 器材及物品 一 醫療用品 : ( 一 ) 無菌物品應存放於清潔乾燥處並依有效日期排定使用順序 ( 二 ) 可重覆使用之醫材用後應先清洗再滅菌處理 ( 三 ) 清潔物品與污染物品應分開放置且有明顯區隔 二 換藥車 : ( 一 ) 換藥車應每日整理並檢視車上無菌敷料及器械之有效期限 ( 二 ) 無菌敷料罐 泡鑷罐應定期更換 滅菌 泡鑷罐內不須放置任何消毒液 ( 三 ) 取用換藥車上敷料罐內之無菌敷料須以無菌鑷子夾取 ( 四 ) 換藥車上之無菌物品若有污染, 應即丟棄 ( 五 ) 取出而未用完之敷料, 不可再放回無菌敷料罐內 ( 六 ) 已倒出而未用完之無菌溶液, 不可再倒回原溶液瓶中 三 儀器 : ( 一 ) 經常檢查並維持儀器表面的清潔乾燥 ( 二 ) 用過之儀器或傳導線應以 75 %酒精擦拭後方可供其他住民使用 ( 三 ) 若遭血液或體液污染時應立即以 75 %酒精擦拭 四 衣物及布單 : ( 一 ) 有髒污應隨時更換 ( 二 ) 污染之衣物及布單應置於紅色感染性垃圾袋內 ( 三 ) 遭傳染性物質污染之衣物及布單應另行裝袋 封口, 並標示 感染物品 ( 四 ) 勿用更換下之衣物 被單代替拖把或抹布, 擦拭地面或桌面 五 其他器材 : ( 一 ) 聽診器 : 每次使用前以 75 %酒精擦拭 ( 二 ) 便盆 尿壺 : 不同個案間不宜共用, 並應經常維持清潔乾燥 用後須經 500PPM 漂白水泡 30 分鐘後洗淨, 方可供其他患者使用 ( 三 ) 推車 推床 輪椅和點滴架 : 應隨時保持清潔, 有污染之虞時應以 500PPM 漂白水擦拭 推床用床罩 被單應定期更換, 如有髒污或疑似感染個案 使用後即更換 122

123 ( 五 ) 廢棄物處理 : 依廢棄物分類處理規定辦理 註 : 500 ppm(0.05% 市售漂白水 5.25 %稀釋 100 倍 )1c.c:100c.c 5000ppm (0.5% 市售漂白水 5.25 %稀釋 10 倍 )1c.c:10c.c 病房製作宣導 衛教海報 病房常使用清潔 消毒溶液 病房每日定時清潔地板 工作人員倒入漂白水稀釋 清洗後噴灑漂白水消毒液 護理站擦拭漂白水消毒液 結語 臨床上使用之醫療物品種類繁多, 重要的是要能分辨其侵入之危險性, 再依本文的介紹加以選擇適當的消毒劑, 不正確及不適當的消毒劑都可能會增加醫院的支出, 或不同消毒劑混合使用時, 因化學反應改變某些化學結構而影響消毒作用, 須請消毒劑廠商提供相關的資訊, 以避免消毒不完全而引起感染 醫院工作人員有責任提供安全的醫療器材為患者服務, 學習正確的滅菌與消毒方法, 是照顧患者及建立安全工作環境的要件, 並可使臨床工作的意外事件減少至最低 123

124 第六節藥局感染管制 壹 人員及一般管制注意事項一 藥劑人員在配備藥物時應依規定穿著工作服, 須先洗手並注重個人衛生 二 罹患具傳染性疾病時, 應報告單位主管戴口罩, 單位主管視情況給做工作調配或安排休假至無傳染性再恢復上班 三 工作人員按照本院 員工健康檢查管理辦法 定期或新進人員體檢 四 凡須進入調配區者皆應遵守本管制措施, 非調配區人員不得進入 五 藥劑人員在調劑非無菌藥物時, 如口服藥等, 仍應保持藥品及裝置容器的清潔 六 藥劑師應遵循藥物安全規則 七 經配方後之藥物應各別包裝 註明藥名 劑量 有效日期和儲存方法 八 給藥前須先核對病人姓名 藥名 有效日期及外觀, 藥物若有沈澱 變色 過期或污染時不可使用 ; 若已發出, 應予追回 九 儘量使用單一劑量包裝之無菌製劑, 以取代多劑量包裝者 十 單一劑量注射液僅可使用一次 十一 當病房開立抗生素處方簽時須知會感管股, 並由藥劑科加以評估若出現用藥不合理時, 藥師聯繫處方醫師請其修改, 若仍未修改處方藥師依處方發藥, 填寫 藥劑科用藥諮詢紀錄單 備查,( 請參見抗生素管制標準作業流程 -13) 十二 粉劑分包機在使用前後, 應以 70-75% 酒精擦拭消毒 貳 環境管制一 環境應能防鼠 防蟲 防塵 二 天花板 牆壁及地面應保持平滑無裂痕, 定期清潔, 每半年消毒一次 三 排水裝置之排水口應有防止污水回流之設施 四 每日工作完畢時應清理桌面, 並用 500ppm 漂白水擦拭 五 每日工作前應用 70-75% 酒精擦拭桌面, 並用 500ppm 漂白水擦拖地板 六 有良好之採光與通風設備, 溫度 19~27, 相對濕度 40~60%, 並隨時注意, 如有不符規定之溫濕度, 則進行必要之調整 七 廢棄物處置, 請參見 生物醫療廢棄物處理感染管制措施 參 參考文獻一 台北馬偕醫院醫院感染管制手冊 : 製劑之感染管制措施,2002:1-3 二 台北榮總總醫院感染管制委員會 : 藥局之感染管制措施, 醫院感染管制手冊 北 : 藝軒圖書出版社,1991: 三 呂學重 : 藥局感染管制政策 感染管制 ( 下冊 ), 台北 : 藝軒圖書出版社,1991: 四 賴玫娟 : 感染管制實務 ( 上冊 ), 台北 : 藝軒圖書出版社,2003:

125 第七節檢驗室感染管制 壹 工作人員之感染管制措施一 進入檢驗室穿著工作服, 下班離開檢驗室應脫下工作服, 工作服每週至少清洗, 受到污染時應隨時清洗 二 進入出實驗室前後必須洗手 三 工作人員要注意個人衛生及洗手習慣 四 上班時間不可穿著拖鞋 五 不可將食物及飲料帶入檢驗室或在檢驗室內飲用 六 處理具傳染性檢體時須戴手套 七 工作人員手部有傷口時, 必須戴手套處理檢體 八 工作人員若患有呼吸道傳染性疾病或皮膚有傷口時, 應報告單位主管評估並決定其適當工作之調配, 並進行口罩配戴等防護 九 工作人員身體上任何部位, 尤其是眼睛, 沾到藥品或檢體時, 應依照 針扎事件預防及處置標準作業 處理, 即立刻用大量的水沖洗, 必要時到綜合醫院急診處理 十 處理懷疑或確認具高度傳染力之檢體時應做適當之隔離措施, 以避免感染 十一 工作人員發現有關法定傳染病之個案時, 主動保留檢體並通知感染管制小組 十二 工作人員需按照 員工健康檢查管理辦法 接受定期或新進人員體檢 貳 一般性感染管制措施一 垃圾應確實放入垃圾筒, 並依廢棄物處理, 請參見 生物醫療廢棄物處理感染管制措施 二 除了針頭及空針, 其餘污染的廢物 ( 如培養皿, 檢體容器等 ), 必須丟棄於感染性垃圾袋, 以焚燬處理 三 污染的針頭, 則丟入 生物醫療廢棄針頭尖銳物品收集盒 內予以銷毀 四 所有檢體應都視為 感染性 需小心處理 五 檢體容器 申請報告單等受污染時, 應立即採取阻止感染源散佈之措施 六 任何需要離心之標本要完全蓋緊容器, 避免造成感染源之散佈 七 檢體或污染物不慎灑出工作區時, 必須立即採取消毒步驟 八 所有工作區每天必須清洗, 並以 75% 酒精或漂白水消毒工作檯面 九 檢驗室內之儀器必須定期清洗 維護其保養紀錄詳實填寫並保存至少三年 十 任何有危險性藥品 ( 酸 鹼 或刺激藥品 ) 應存放於指定位置, 瓶身需加以標示並上鎖保存 參 有關血液之感染管制措施一 所有執行血清試驗之工作人員, 最好具有 B 型肝炎抗體及德國麻疹抗體 二 禁止以口吸管吸取任何可能有傳染性之物質 三 處理可能具傳染性的血清, 必須戴上手套, 清潔工作區建議採用 5000PPM 漂白水擦拭 肆 檢體的採集及一般注意事項 : 一 檢體容器 檢驗報告單應儘量避免受污染 二 所有檢體均視為 感染性 須小心謹慎處理 三 對罹患傳染性病患採取檢體時, 應採取適當之隔離措施 四 採集檢體應置於適當位置, 避免碰撞 打翻, 而造成人員傷害及環境污染 125

126 五 具高度傳染性檢體 ( 如疑似 AIDS 病患 ) 之檢體, 其瓶身上段應貼上 紅色圓點 標籤, 加以區隔並提醒工作人員作業時, 應特別小心以便進行相關防護 六 檢體採集後要徹底洗手 七 檢體採集後, 應立即送往檢驗室檢查, 若無法立刻送檢者, 應適當保存 伍 檢驗的輸送 保存之一般注意事項一 在發病初期, 從最可能發現致病菌的病灶部位採集檢驗 二 儘可能在使用抗生素之前採集檢體, 若己開始抗生素治療, 最好暫時停止用藥 72 小時, 才採集檢體, 若不能停藥者, 則在下次給藥之前採集檢體 三 採集足夠量的檢體 四 採集血液時, 要充分消毒穿刺部位的皮膚, 以無菌技術採集 五 醫護人員指示病人採集檢體時, 應充分說明, 讓病人瞭解正確的採集方法及裝入容器的方法 六 取得的檢體, 醫護人員應仔細檢視是否有溶血等現象, 再送往檢驗室, 以免檢送不當的檢體 七 檢體原則上應裝入適當的滅菌容器 八 檢體中可能存有致病力強的病原菌, 故操作及運送都需送都需注意, 避免因不慎將病原菌污染環境, 甚危害人員遭受感染 九 裝檢體的容器需作適當標示, 包括病人姓名 病歷號碼 檢體來源 種類 十 採集檢體時需小心避免他人受到感染, 如痰或其他排泄物不得弄髒容器外緣, 以免傳染疾病 陸 各種檢體的採取 保存方法一 血液培養 ( 以下特殊細菌培養項目, 本院外送檢查 ) ( 一 ) 次數: 血流中並不是經常有許多細菌存在, 因此只作一次血液培養有時不一定能檢出病菌, 作兩次間隔時間 30 分, 最好在病患畏寒時採集, 可提高陽性率, 特殊情況者作 3~4 次血液培養 ( 二 ) 部位: 靜脈血即可 ( 三 ) 消毒: 將穿刺部位及血液培養瓶, 以 70% 酒精 2% 碘酊 70% 酒精三道手續加以消毒, 消毒範圍應大於抽血操作面積 乾燥後, 再以 75% 酒精消毒, 消毒時, 擦拭方法應由中心向周圍環狀消毒 ( 四 ) 抽血方式: 抽血者先洗手, 以無菌技術抽取 10 cc血液, 拔除血瓶護套, 以碘酊消毒, 再將抽出之 10 cc血液更換針頭後, 分別注入 5 cc於嗜氧菌 ( 藍色瓶 ) 及厭氧菌 ( 黃色瓶 ) 培養瓶, 注入後, 予以適度搖動, 使血液與培養基中的抗凝劑均勻混合, 以免凝固 ( 五 ) 已經接受抗生素治療的病患, 可選用含樹脂血瓶 ( 橘色瓶 綠色瓶 ) ( 六 ) 血液檢體採集後, 血液培養瓶立刻送至檢驗科, 置於 37 培養箱中 ; 如未能及時送檢, 置於室溫中保存 二 尿液培養 ( 一 ) 採取方法: 1 男性病人先洗淨雙手, 然後將包皮完全翻過來, 以肥皂加清水將龜頭及外尿道口洗淨, 解尿時, 前後段尿不要, 取中間尿解入滅菌容器內送檢, 採取的尿液量約為 5 cc以上 2 女性病人亦同, 先洗淨雙手, 然後以肥皂加清水將其外生殖器洗淨, 撐開小 126

127 陰唇, 以中間尿解入無菌容器內, 採取的尿液量約為 5 cc以上 3 對無法自行解尿的病人, 須用無菌方式導尿採集 4 尿液檢體採集方式需於檢驗申請單上註明係中段尿 導尿或恥骨穿刺 ; 另需註明有無使用抗生素, 供細菌室醫檢師作細菌鑑定及藥物感受性參考 ( 二 ) 保存方法 : 收集的尿液檢體應合上蓋子, 立即送細菌室檢查, 若未能馬上送檢, 應置入 4 冰箱內, 但不可超過 24 小時, 若為傳染性檢體, 請至檢驗室拿傳染性檢體運送箱, 並注意檢體包裝有無滲漏可能, 裝盛後送至檢驗室 三 痰液培養 ( 一 ) 採取方法 : 為了減少採取之痰檢體混入口腔 咽頭正常細菌叢或口腔內之食物殘渣, 需洗以溫開水漱口後再咳痰於痰盒, 不容易咳痰的病人, 最好在早上起床時咳痰 ( 二 ) 保存方法 : 檢查結核菌或其他抗酸菌時, 痰液檢體放在常溫不會有太大影響, 但儘量還是保存在冰箱, 若作其他細菌檢查, 無法立即送檢, 則要放在 4 冰箱, 且避免超過 12 小時 四 咽頭粘液培養 ( 一 ) 採取期 : 一定要在使用抗生素之前採集, 尤其檢查是否有 β- 溶血性鏈球菌感染 ( 二 ) 採取方法 : 先用溫開水漱口, 除去食物殘渣及唾液, 以壓舌板壓住舌頭, 在良好的照明下, 以附有保存液的滅菌棉棒擦拭咽喉病灶的滲出物, 避免接觸舌頭及唾液 ( 三 ) 保存方法 : 採取檢體後, 將棉棒裝回原來套管, 捏破套管末端的安培, 使檢體浸在保存液內, 應立刻送至檢驗科細菌室 ; 如未能及時送檢, 應置於 4 冰箱中保存 五 糞便 : ( 一 ) 採取方法 : 讓病人排便在清洗過的便器, 不可與尿一起排泄, 觀察解出的大便之性質, 選擇有粘液 膿 血液或組織碎片的部分, 以木棒或附帶在容器的塑膠片, 挑取約姆指大的糞便, 放在含有緩衝保存液的容器 (stool cup) 內, 亦可由直腸直接採集 (transwab) ( 二 ) 保存方法 : 糞便檢體採集後, 應立刻送至檢驗室 ; 如未能及時送檢, 應置於 4 冰箱中保存, 但不可超過 24 小時 檢體立刻送細菌室馬上檢查, 檢出率會較高, 疑似阿米巴感染之檢體需置於溫水中保溫, 急速送檢 疑似病毒感染之檢體培養, 運送過程中最好將檢體盒置於冰塊中送檢, 若只鑑定 Rota Virus, 則不必冷藏 柒 參考文獻一 蘇勳壁 鄧振華 蘇治原 : 實驗室意外感染事件,2004;14(3): 二 賴玫娟 : 實驗診斷中心感染管制政策 感染管制實務 ( 上冊 ), 藝軒圖書出版社 2003: 三 台北馬偕醫院醫院感染管制手冊 : 檢驗科之感染管制措施,2002:

128 第八節生物醫療廢棄物感染管制 壹 前言本政策之訂定係依據行政院環保署廢棄物清理法, 感染性事業廢棄物清除處理貯存相關規定, 及廢棄物清理法施行細則等規定 ; 將醫院可能產生之廢棄物, 按有關法規做分類, 消毒運送及處理, 目的在使本院生物醫療廢棄物之處理能符合感染管制原則, 防止環境污染, 維護病患及員工的健康 貳 定義及範圍本政策所稱廢棄物依其產生之性質, 分為一般性廢棄物及感染性廢棄物 依據環保署民國 91 年 5 月 22 日感染性廢棄物修正公告之 有害事業廢棄物認定標準 第四條第六款規定, 感染性事業廢棄物係指醫療機構 醫事檢驗所 醫學研究單位 生物科技機構及其他事業於醫療 檢驗研究或製造過程中產生下列之廢棄物 : 如廢棄之感染性培養物 菌株及相關生物製品 一 病理學廢棄物 二 血液廢棄物 三 廢棄物之尖銳器具 四 受污染之動物屍體 殘肢 用具 五 手術或驗屍廢棄物 六 實驗室廢棄物 七 透析廢棄物 八 隔離廢棄物 九 其他經中央主管機關會同目的事業主管機關認定對人體或環境具危害性, 並經公告者 參 盛裝廢棄物容器之設置一 應採用加蓋及腳踏板開關之垃圾桶 二 垃圾桶應放置於便於丟棄廢棄物, 且不影響觀瞻之地點 三 垃圾桶周圍環境應注意保持整齊清潔 四 刀片 靜脈留置針 針頭 安剖瓶等放置於針筒收集盒送至 B2 垃圾收集室 肆 廢棄物之貯放一 依據環保署廢棄物清理法及設施標準, 廢棄物須徹底分類, 以不同顏色塑膠袋盛裝作區別, 並以不同垃圾桶貯放, 且須標示生物醫療事業廢棄物之標誌, 感染性與一般性垃圾應分開貯存 二 在垃圾桶中之廢棄物達八分滿時, 使用單位應即時將垃圾梱紮以準備清除 三 貯存說明 : ( 一 ) 生物醫療廢棄垃圾於常溫下貯存, 以一日為限, 於攝氏五度以下冷藏者, 以七日為限, 並應於明顯處標示生物醫療事業廢棄物標誌, 及備有緊急應變措施之獨立場所 ; 其設施應堅固, 並與治療區 廚房及餐廳隔離 ( 二 ) 貯存區需具防止人員或動物擅自闖入之安全設備或措施, 及防止蚊 蠅及其他病媒孳生之設備或措施 ( 三 ) 貯存事業廢棄物之不同冰箱內外側具圖示區隔, 須分開置放 ( 四 ) 應有良好之排水及沖洗設備 ( 五 ) 一般性垃圾之貯存設施, 地面應堅固, 應有收集或防止其污染地面 地下水 空氣之設備或措施 四 所有廢棄物絕對禁止任意拋棄戶外, 或有任何人員自行回收及變賣行為 128

129 伍 廢棄物之清運一 運送廢棄物時應將廢棄物捆紮完整, 以免散落 二 生物醫療事業廢棄物與一般性垃圾應分開運送 三 各單位應定時將垃圾送往 B2 垃圾收集室, 嚴防垃圾在使用單位貯存過久 四 運送垃圾時應遵循院方所規定之路線 五 清運車應為密閉系統, 不透水, 易清洗和排水, 廢棄物裝卸必須安全又容易 六 處理廢棄物之工作人員於工作時, 應穿戴工作服及用後即丟之口罩和手套 陸 廢棄物之處置一 一般性廢棄物 : ( 一 ) 可燃性廢棄物委託環保單位處理 二 感染性廢棄物 : ( 一 ) 紅色容器貯存感染性廢棄物, 以焚化法處理 ( 二 ) 針筒 : 以高壓滅菌後粉碎, 當一般廢棄物處理 1 流體廢棄物 : 如 : 流液 膿 血 大便, 以水稀釋後, 直接倒入污水槽, 直接排入下水道, 排倒廢水處理池處理 2 醫院廢水處理池之醫療廢棄水, 先以生物處理法做初步處理後, 再以次氯酸鈉消毒 柒 感染垃圾分類方式一 一般性可燃 : 紅色塑膠袋 ( 一般可燃標誌容器 ) 二 一般包裝封套 : 空針封套 抽痰封套 輸注液管路封套 三 食品餐盒 廢紙 寶麗龍製品 塑膠 布類 花木類 一般尿布 消毒用且未接觸血液之棉球 棉枝 手套 四 一般性不可燃 : 藍色塑膠袋 ( 一般不可燃標誌容器 ) 如 : 有色玻璃類 陶瓷製品 磚石 沙土 綠色環保電池 五 已沾附病人血液 體液之感染性可燃性廢棄物 如 : 1. 木質壓舌片 2. 已污染 :( 敷料類 ) 尿布 手套 紗布 棉球 包巾 棉棒等 3. 輸液設備 :iv set 4. 塑膠或橡皮類之引流瓶 引流管 抽痰管 集痰瓶 蛇型管等 輸注液管路 5 尖銳物品處置 : 小刀片 縫合針 靜脈留置針 針頭可一起置放 ( 以不易穿透塑膠容器盛並貼感染標誌 ) 6 玻璃類之引流瓶 試管 培養皿等 : 感染性不可燃器貼上感染標籤尖銳物 : 刮鬍刀 手術剪等尖銳器具 捌 參考文獻一 賴玫娟 : 事業廢棄物貯存清除清理方式及設施標準, 感染管制實務 ( 上冊 ), 台北 : 藝軒圖書出版社, 2003: 二 台北馬偕醫院醫院感染管制手冊 : 醫院環境衛生管理,2002:1-9 三 呂學重 : 環境清掃感染管制政策, 感染管制 ( 上冊 ), 台北 : 藝軒圖書出版社, 1991:

130 第六章 醫療環境監測 第一節感染性廢棄物處理規範一 感染性廢性棄物之清理種類包括 : ( 一 ) 廢動物屍體 ( 二 ) 所有針筒針頭 ( 三 ) 可燃感染性廢棄物者 一 可燃感染性棄物應以紅色塑膠袋 ( 以不穿透為原則 ) 貯存, 並標示感染性棄物標誌 ; 於常温下貯存者, 以一日為限, 於攝氏五度以下冷藏者, 以七日為限, 如逾七日以上, 請於攝氏十八度以下冷凍 ( 貯存時間 温度及感染性廢棄物標誌, 應標示於容器明顯處 ) ( 一 ) 廢棄之針頭 針筒及具感染性之刀片 縫合針及玻璃材質之培養皿 試管 試玻片等 ( 二 ) 實驗過程所使用或產生之廢動物屍體 廢檢體 廢標本 動物殘肢 器官或組織等 ( 三 ) 實驗過程所使用之塑膠試管 塑膠滴管 培養皿 微量吸管及手套等 其他依 有害事業廢棄物認定標準 規定屬可燃感染性廢棄物者 三 感染性廢棄物之貯存設施應符合左列規定 : ( 一 ) 應有防止地面水 雨水及下水流入 滲透之設備或措施 ( 二 ) 由貯存設施產生之廢液 廢氣 惡臭等, 應有收集或防止其污染地面水體 地下水體 空氣 土壤之設備或措施 ( 三 ) 應於明顯處標示感染性廢棄物標誌及備有緊急應變措施, 其設施應堅固, 並與廚房 餐廳隔離 ( 四 ) 貯存感染性廢棄物之不同顏色容器, 須分開置放 ( 五 ) 應有良好之排水及沖洗設備 ( 六 ) 具防止人員或動物擅自闖入之安全設備或措施 ( 七 ) 具防止蚊蠅或其他病媒孳生之設備或措施 五 清運感染性廢棄物, 如有下列情形者, 將不予以清運 : ( 一 ) 未依感染性廢棄物分類標準分類, 或未標示感染性廢棄物標誌 ( 二 ) 貯存之容器不合乎規定 ( 三 ) 容器有破損 洩漏之虞者 六 感染性廢棄物之清理頻率依照本院廢棄物清運流程辦理 130

131 第二節環境監測 修訂 一 本院分自來水 地下水二種二 水源 : 與人體有接觸的皆採用自來水, 廁所馬桶採用地下水沖除排泄物 三 冷卻水塔每個月清洗一次, 每半年驗一次退伍軍人桿菌, 水塔清洗作業每年清洗 2 次由總務室負責, 資料由防災中心存查 四 配合總務室水塔清洗作業, 每年出水口採水檢測 2 次 五 飲水機檢測由總務室負責監督, 委外監測維護, 每個月由廠商更換濾心, 每 3 個月輪流檢驗, 其中的 5 台飲水機含 16 樓總家, 一年本院總數 20 台飲水機, 皆會被採水送檢測大腸桿菌群及總菌落數 六 膳食供餐衛生管理, 由營養師監督 七 滅鼠 滅蟑 滅蚊, 每月由病房工作人員執行 八 穿脫三級防護衣裝備稽核每 3 個月, 由單位護理主管進行, 洗手稽核每三個月各單位輪流稽核, 由感染管制股規劃進行 九 院區環境消毒, 由總務室負責執行, 感管股負責監督, 每半年進行一次, 若病房出現特殊異常感染疫情, 則臨時追加清消作業 131

132 第三節廢棄物清理施行細則一 依廢棄物分類處理法規規定辦理 二 病房廢棄物收集 感染性廢棄物 ( 一 ) 紅色感染性廢棄物垃圾桶可丟入 : 1. 廢檢體 ( 血液 糞便 尿液 ) 2. 廢標本 廢血液製品 3. 傳染病房或隔離病房所產生之事業廢棄物 4. 曾與病人血液 體液 引流液或排泄物接觸之可燃性事業廢棄物 ( 如 : 手套 紗布 棉花棒 酒精棉片 ( 球 ) 針筒 點滴輸液管 尿杯 木質壓舌板 血袋 抽痰管 引流管 尿袋 ) ( 二 ) 針頭收集盒可丟入 : 針頭 刀片 縫合針等尖銳器械及注射器 三 病房廢棄物處理 感染性廢棄物病房清運規則 ( 一 ) 紅色感染性廢棄物塑膠袋需八分滿即送出, 送出時務必用塑膠提籃裝妥 ; 針頭收集盒裝八分滿, 送出前蓋上盒蓋, 並確實放入感染性廢棄物冰櫃內之紅色桶內暫存 ( 二 ) 送感染性廢棄物時間 : 每日上午 9:00 下午 5:00 1. 運送各病房的感染性廢棄物時, 請憑病房的公鑰由發燒患者運送專梯, 送至 B2 垃圾收集室的專用冰箱存放 ( 三 ) 注意事項 : 1. 戴手套處理感染性廢棄物 2. 送感染性廢棄物過程, 不可同時執行其他事物 3. 處理感染性廢棄物後, 務必依洗手步驟執行洗手 感染性垃圾隔離放置區感染性可燃垃圾冰藏感染性尖銳垃圾冰藏 132

133 第四節員工保健 一 新進員工於報到職日當天, 需立即繳交出個人紙本健康檢查報告 ( 或 3 個月內有效報告 ), 始完成報到職的程序, 若該員工無法完成繳件, 感染管制股立即通知該員工的主管知悉並安排後續處理 二 原在職員工每年按勞基法規定, 定期接受健康檢查 三 制定扎傷員工通報檢查, 處理流程以保護員工的健康 四 當有集體感染時如 : 阿米巴痢疾 配合衛生機關, 對暴露之員工進行全面性採檢, 必要時給予接觸隔離治療與追蹤 五 制定感管指導手冊感染之處理流程, 保障員工的健康 133

134 第五節生物災害應變處理 一 降低危害的措施 ( 一 ) 個人防護 1. 安全距離 / 避免接觸 : 以往上風處移動 網高處移動及避免接觸被污染的人事物為原則 2. 個人緊急清消 3. 生物性個人防護 : 除標準防護措施外加上空氣 飛沫及接觸等防護措施 ( 二 ) 其他人員的防護 : 評估現場的安全性, 對其他人員發布危害警訊 二 處理大量傷亡之措施 ( 一 ) 細察徵兆及症狀 : 於處理前應先做好身體接觸的防護, 進行受害人徵候的評估 ( 二 ) 將可能受害者移到安全區域 ( 三 ) 通報指揮系統 ( 四 ) 可率對可能受害者進行緊急除污 三 緊急清消作業原則 ( 一 ) 可能需清需的狀況 : 涵括可能受害者 應變人員 生物病原污染可疑地點 採檢及測試工具 清消設備等 ( 二 ) 清消作業考量 : 包含暴露時間 戰劑的特性及其造成影響 大量受害人員 現場掌控 資源支援狀況及災害現場證據保存等 四 緊急大量受害人員清消除污作業 ( 一 ) 應考量應變人員安全 清消作業原則 清消作業程序 受害狀況評估 受害人員隔離及人員除污後的檢傷分類等 ( 二 ) 除污原則 1. 在緩衝區靠近污染區處實施人員除污 2. 上風及上坡處實施 3. 以低壓噴水 ( 以噴霧或灑水 ) 方式噴灑 4. 須考慮廢水的排放處置 5. 架設收容以除污之授受者的庇護所, 天氣不加時尤其需要, 並適度隔開媒體與群眾 134

135 ( 三 ) 除污流程 : 遭受生物性病原污染, 應先以大量清水噴淋稀釋後, 再將表面衣物脫去, 再一次沖林後才覆蓋乾淨衣物為原則 ( 四 ) 受害者之除污分類 : 1. 能走動者優先處置, 分為有症狀者 無症狀但有證據顯示已遭受污染者, 及無症狀且無明顯污染證據者三類 2. 無法行動者以擔架式防護罩運送, 並需要立即醫療照顧者為優先 ( 五 ) 除污程序 1. 使用手執用繩索 噴霧器, 引導受害人員通過除污走道 2. 使用高架式噴水系統 3. 採用分離式兩旁噴灑系統之除污走道 4. 能行動者除污步驟, 以通訊引導受害者, 採雙臂展開 雙腿張開 頭向後仰由上而下沖洗方式 5. 無法行動者除污步驟, 剪開受害者衣服噴灑方式 五 現場處理的相關措施 ( 一 ) 犯罪現場偵查及採證 ( 二 ) 證據保留第一要務證據一定要妥善保存, 這在任務執行上絕對需要, 且在法律上應被允許, 第二要務是以盡量減少參與工作之人員 ( 三 ) 勘查並記錄 : 每件事務都可能成為證據, 受害者也可能提供重要的證據, 盡快將所看見及採行措施記錄下來, 呈報指揮官及其他應變人員 ( 四 ) 注意可能引起續發性攻擊的裝備 ( 五 ) 界定警戒區域 : 調整各區域的範圍, 決定緩衝區的範圍及除污位置, 與劃分現場指揮中心 傷患分類區 轉送區 後勤設備集中區 檢體簡易檢查區及人員車輛待命區等, 本院依疫災緊急應變計畫執行 135

136 第七章人口密集機構常見傳染病感染管制措施 第一節愛滋病 ( 後天免疫缺乏症候群 ) 定義受到人類免疫缺乏病毒 (Human Immunodeficiency Virus;HIV), 侵犯宿主之 T4 細胞及其他巨噬細胞 單核細胞 血管內皮細胞 B 細胞 腦細胞 腸黏膜細胞等 傳染途徑一般日常生活 社交性的接觸並不會感染愛滋病, 亦不會經空氣 飲水 食物 蚊蟲叮咬 廁所 游泳池等方式傳染, 其主要傳染途徑有三 : 一 性交傳染 : 包括陰交 肛交 口交等各種性行為, 而有體液之接觸時 以肛交最容易傳染, 因直腸黏膜較薄, 較易出血而造成感染 無論同性 異性或雙性都有可能傳染 或其他體液交換 ( 包括 : 血液 陰道分泌物 精液等 ) 均有可能遭受感染 二 經血液 ( 包括任何的血液製劑 ) 傳染 : ( 一 ) 器官移植, 包括皮膚 精子及各種臟器之移植 ( 二 ) 靜脈毒癮者的共用針頭 針筒 靜脈毒品等 ( 三 ) 醫療工作人員針頭刺傷 割傷 注射 接觸到, 被愛滋病患血液污染的棄械等 ( 四 ) 輸進遭受愛滋病毒污染的血液或血液製品, 如 : 輸血 注射凝血因子等血製品 ( 五 ) 未遵守器械消毒程序下, 進行拔牙 針灸 紋身 ( 六 ) 刺傷皮膚或黏膜, 例如共用刮鬍刀, 在針灸 刺青 穿耳洞 臉部保養等, 會造成出血或器械接觸 ( 七 ) 接觸到愛滋病患的體液 : 例如, 心包膜液 肋膜積水 腦脊髓液 羊水 腹水及關節液等 三 經胎盤傳染 : 孕婦若為帶原者, 經由胎盤傳給胎兒之機率約 50~70 %; 子宮內感染愈早, 病程進行愈快, 預後也愈壞, 也愈快死亡 臨床症狀一 大多感染 HIV 之患者在初期並沒有任何症狀, 大約在暴露後 1~3 星期之後有頭痛 疲倦 夜間盜汗 下痢 發疹等症狀及持續 3 個月或以上的發燒 淋巴腺腫, 消瘦 ( 體重減少 10 %或以上) 血中抗體(Anti-HIV antibody) 約在感染後 1~3 個月出現陽性反應 之後大部分症狀會自然消失, 而進入漫長無症狀的帶原期 136

137 二 帶原期由半年至 10 年或更久 有 5~20 %的帶原者在 5 年之內發病,50%在 7~10 年內發病, 發病之後 3~5 年之內死亡 三 實驗室檢驗 :T4 細胞或淋巴球減少 貧血 血小板減少或血沉加速 γ 球蛋白增加 減退或消失的延遲性的皮膚反應 四 愛滋病發病後會有多種伺機性感染發生, 而病患之症狀視其感染之種類不同, 而有不同之症狀, 較常見之伺機性感染包括口腔及全身性之黴菌感染, 如 : 單純疱疹 肺囊蟲肺炎 (Pneumocystis carinii pneumonia;pcp) B 型及 C 型肝炎 結核菌感染等 病患亦有些也會發生一些正常人少有的腫瘤, 如卡波西氏瘤 (Kaposis sarcoma) 惡性淋巴瘤等 診斷一 酵素免疫分析法 (enzyme-linked immunosorbent assay;elisa), 其敏感度與特異性均高 於二次酵素免疫分析法陽性之後, 再以西方墨點法 (Western Blot; WB) 做確認, 若為陽性, 可確定抗體為陽性 二 病例定義 ( 一 ) 主症狀 : 消瘦 ( 原體重減少 10 %以上) 慢性下痢( 一個月以上 ) 發熱( 一個月以上 ) 持續性乾咳( 一個月以上 ) 肺部初發的結核或散發性的結核分枝桿菌病 ( 二 ) 副症狀 : 廣泛性皮膚炎 反覆性帶狀炮疹 口腔 咽頭白色念珠菌 慢性進行性廣泛之單純疱疹 全身性淋巴腺腫 隱球菌病 弓形蟲症 ( 三 ) 大人若有卡波西氏肉瘤, 或隱球菌腦膜炎, 或一種以上主症狀加一種以上副症狀, 即可診斷為愛滋病 三 空窗期 : 一般從感染愛滋病毒以後到抗體出現約需六至十二週, 抗體出現才可以被檢查到, 也就是說在十二週內有時候會查不到抗體, 其實這時候已經有病毒了, 因為病毒是從二個星期以後就開始複製 產生 所以, 這段時間很危險, 但是查不出來, 這就是所謂的 空窗期 治療目前有 AZT DDI DDC 等藥物控制, 並不能治癒, 並且有很大的副作用 均取用組合藥物比較有療效 感染管制一 醫護人員應注意事項 ( 一 ) 醫護人員須格外小心處理針頭 刀片等銳利物品, 丟棄時應使用厚度足夠的箱子, 再加上顯著的標示, 並緊緊密封 針頭不應該再套上針套或嘗試去彎曲或弄斷針頭或與針筒分開, 不應使用非拋棄式性的針筒或接頭 據美國統計, 被針頭刺傷的情形中有三分之一均發生在使用後再套上針頭的時候, 因此不應有回套針頭的行為 137

138 ( 二 ) 若地板等有污染時, 應使用消毒水進行消毒 消毒劑包括 :0.3%雙氧水 50 %酒精 0.5 % Lysol 家用漂白水等 其中最有效且便宜者為家用漂白水稀釋 10 倍 ( 用於表面粗糙時 ) 或稀釋 100 倍 ( 用於平面且容易清洗時 ); 為稀釋液應於 24 小時內使用 ( 三 ) 有血液污染的布料等, 應放入不滲透的塑膠袋內, 並依 B 型肝炎防治方法處理, 病患使用過的床單及病床應妥為消毒避免感染 ( 四 ) 病患所使用的器械, 可重複使用的應妥善消毒, 不可重複使用的應密封丟棄 二 檢驗室之感染管制 ( 一 ) 檢驗檢體時應穿隔離衣, 離開實驗室時應脫去隔離衣, 並放置於適當場所, 一但隔離衣被污染時應立即更換 ( 二 ) 操作檢體時應戴手套, 檢驗工作最好在無菌無塵操作台小心進行 操作完畢須徹底洗手 ( 三 ) 所有使用過的器物應妥善消毒, 不可重複使用的應密封丟棄, 檢驗完畢時工作檯面應妥善消毒, 避免污染 三 醫護檢驗人員針扎處理原則 ( 一 ) 被針頭刺傷或割傷時 : 以流動水清洗接觸面, 擠壓傷口處血管, 使血液流出, 並以優碘等消毒 ( 二 ) 向所屬單位主管報備及告知感管股, 填寫針扎通報單 ( 三 ) 被血液或體液污染時, 應立即詳查來源的愛滋病毒抗體反應 : 1. 陰性 : 不必追蹤 2. 無檢驗報告 : 被污染者自身應做愛滋病毒抗體檢驗, 並追蹤 ( 六週 三個月 六個月 ) 三次抗體檢驗結果 3. 陽性或有愛滋症狀 : 被污染者自身應做抗體檢驗, 若為陽性, 應開始接受治療 ; 若為陰性, 應視被感染的危險性大小, 考慮服用抗愛滋病毒藥物, 並定期 ( 六週 三個月 六個月 ) 追蹤三次抗體檢驗結果 ; 抗愛滋病毒藥物, 最好在一至二小時內服下第一劑, 或至少二十四小時內服用, 抗愛滋病毒藥物的選擇可請教, 衛生署愛滋病篩檢指定醫療院所或感染科專家的意見 138

139 愛滋病防護裝備之措施 一 感染防護措施 ( 一 ) 接觸病人時各種防護措施之使用原則 表 6-1 接觸病人時各種防護措施之使用原則 項目 洗手手套隔離衣口罩護目鏡 檢查 ( 未接觸血液體液 ) + 檢查 ( 接觸血液體液時 ) + + 抽血及靜脈注射 + + 抽痰 + + 處理污染物品及檢體 + + 手術 ( 接生 ) 及侵入性治療 動脈穿刺 插入或拔除氣管插管 CPR 內視鏡 牙科治療 說話 皆不需 + 需要使用 視情況需要使用 ( 二 ) 單人病房使用條件 由於愛滋病乃經由血液及性行為感染, 一般的病人並不需要安排住在單人的 病房, 但以下的情應考慮給病人使用單人病房 : 1. 有伺機感染 ( 如肺結核或沙門氏菌感染 ) 2. 有出血或出血傾向 ( 如血小板減少症 念珠菌性侯炎 ) 或有開放性或引流 液之傷口 3. 嚴重大小便失禁或腹瀉 4. 愛滋病毒感染有神經學症狀 如意識混亂 (confusion), 此種病患無法 合作及保持個人衛生 5. 嚴重咳嗽病有痰液 6. 病情嚴重需較多護理 二 用物處理 愛滋病毒在人體外不易存活, 是非常脆弱的病毒, 運用各種物理及化學方法 可輕易將其破壞 愛滋病毒在熱中其活性降低, 若將愛滋病毒置於人體血清 中加溫至 56 持續 30 分鐘, 則其完全無活動之能力, 故煮沸或高壓蒸氣消 毒法, 皆可摧毀病毒 即一般家用的漂白劑 ( 含 5.25 %濃度), 其有效濃度 從 500ppm( 稀釋一百倍 ) 至 5000ppm( 稀釋 10 倍 ), 可達殺菌目的 139

140 ( 一 ) 注射器針頭 : 注射後之針頭應連同注射棄置入耐刺容器內, 以感染性廢棄物銷毀處理 為避免刺傷, 針頭在使用後不在套回針頭套 ( 二 ) 被單布類 : 污染血液 體液 排泄物之布類物品, 宜先置水溶性塑膠袋內, 外層用感染性廢棄物之紅色塑膠袋, 雙層封紮後, 大量污染之衣物宜焚燬處理 ( 三 ) 餐具 : 愛滋病毒感染之病患一般並不需使用隔離餐具, 若病患有嚴重的口腔感染 肺結核 或腸道感染, 則需使用單獨的餐具或免洗餐具, 這些具傳染性的餐具, 則需經消毒處理或置於紅色雙層塑膠袋內, 以感染性廢棄物焚燬處理 ( 四 ) 器械及醫材 : 可丟棄之醫材若無法焚化, 可先予高壓蒸氣滅菌後丟棄 需重複使用之物品如器械等, 可以高壓蒸氣或氧化乙烯氣體 (E.O.) 滅菌處理, 宜先以清水將器械上血液 體液去除乾淨, 並置於感染性廢棄物之紅色塑膠袋雙層包裹, 病標明 當心感染 標誌後送消 去除血液及體液, 泡消容器需與一般病人分開, 可使用 5.25 %的次氯酸鈉 ( 漂白水 ) 用水稀釋 10 倍, 浸泡 30 分鐘以上, 泡消後再以蒸餾水沖淨 晾乾 ( 五 ) 血壓器和聽診器 : 如有被病人血液 體液污染危險時, 需單獨使用, 使用後應以 75 %酒精擦拭處理 ( 六 ) 便盆與尿壺 : 大部分的病患皆可以使用病房內的衛生設備 若下水道有廢水處理設備時, 排泄物可以直接經馬桶沖掉, 否則可以 5.25 %等量漂白水浸泡 30 分鐘後再沖洗馬桶 ( 七 ) 急救設備 : 避免實施口對口人工呼吸, 應準備攜帶式心肺復甦裝置 呼吸器之消毒應依呼吸道隔離方式之處理, 更換配件後需用紅色塑膠袋雙層包裹送消 ( 八 ) 醫療器械及用物的丟棄處理, 詳見感染性廢棄物處理指引 三 環境防護要點 ( 一 ) 牆壁 地板及桌面 : 並視單位的設施, 與愛滋病的傳染無關, 並不需特別的處理, 可依一般病室常規作定時的清潔, 如病室環境被病人血液或體液污染時, 可依以下方法處理 : 1. 牆壁 地板 工作檯 桌椅等可用 1:10 倍漂白水擦拭 2. 大面積的污染, 則以 1:10 倍漂白水置於污染面 30 分鐘後再處理 ( 二 ) 輪椅及其他醫材 : 當患者需外出看診, 如有污染情形, 使用之輪椅應先舖上保護之單物, 以維清潔 ( 三 ) 病房終期消毒 : 戴手套以 1:10(5000ppm) 倍漂白水擦洗桌面 床 床頭板 椅子 地板 牆壁等 四 接觸病人時各種防護措施之使用原則其它注意事項 ( 一 ) 收集愛滋病患或感染者血液等標本後, 應以雙層標本袋裝置, 並標示 當心感染 標誌, 若容器上沾有血跡污物, 可用 75 %酒精或 1:10 倍漂白水擦拭 140

141 ( 二 ) 患者病歷外部貼上紅色圓形貼紙, 在內面應有提醒標誌 ( 保障病人隱私及人權 ) ( 三 ) 工作人員如不慎被針扎 割傷或被血液 體液污染時, 應立即就醫, 並報告單位主管及感管護理師, 依規定接受治療及定時檢查追蹤 1. 經非腸胃道接觸污染原之處理 : (1) 於傷口處擠壓血管, 促使血液流出 (2) 並將傷口置流動水下沖洗 5 分鐘, 以 2 % povidone-iodine 清洗傷口, 或以肥皂清潔 2. 經黏膜接觸污染原之處理 : (1) 口腔 : 使用流動清水清洗口腔 (2) 眼睛 : 使用流動清水或 0.9 %生理食鹽水沖洗眼睛 3. 接觸感染原後應立即詳查其來源, 本人並應抽血檢查, 且應於接觸感染原第 6,12,24,48 週時作追蹤檢查, 在觀察期間應避免性交與捐血 愛滋病患遺體處理作業原則 一 上班時間應穿著整潔的工作服 二 處理遺體時, 應採病患生前相同的隔離措施, 並提醒運送人員注意 三 運送遺體時, 應戴 拋棄式 手套, 處理標示有 當心感染 等標示的感染 事遺體時, 應加穿隔離衣, 並按醫護人員指示處理, 脫除手套 隔離衣後應 徹底洗手 四 不得在工作區內飲食 被性侵害對象之處理 一 性侵害案件之愛滋病預防處理 二 提供受害人醫療照顧 支持性諮商, 立即協助送愛滋病指定醫院檢測加害人 及受害人的 HIV 狀態 三 當加害人確為 HIV 感染個案時, 評估其傳染力 四 評估受害人狀況 ( 健康行為 年齡 是否懷孕等 ) 後, 在事件發生 24 小時 內儘早預防性投藥 五 告知加害人服藥前相關須知 : 如效果 服藥期程 劑量 方式及可能副作用 等 六 定期評估受害人服藥後之身心健康狀態 141

142 第二節其他性病 性病的定義與特性性病是一種由微生物感染所造成的疾病 不同的微生物可引起相同的症狀, 相同的微生物也可引起不同的表現 性病雖然是一種傳染病, 但同時也是一種因行為偏差而造成的病, 因此醫療病患與教育病患同等重要 此手冊製作可以選取部份作為教育病患的素材 一 性病的定義狹義的定義 : 必須經由性行為才得以傳染的病, 例如梅毒 淋病 披衣菌尿道炎 菜花 軟下疳 及愛滋病等 性行為是最主要傳染途徑 廣義的定義 : 可以經由性行為傳染的病例如 B 型肝炎 CMV 病毒感染等 性行為只是眾多傳染途徑之一 二 性病的特性 ( 一 ) 性病很不容易傳染性病病原菌由於太過嬌嫩, 一離開人體就必須馬上進入潮濕的粘膜方可存活 即使如此, 一般與性病病患從事一次性行為約只有 20-30% 的得病率, 愛滋病更低只有 5% ( 二 ) 性病很不容易診斷性病病原菌一離開人體很快就會死亡, 要在體外培養出病原菌是相當困難 ( 三 ) 性病很容易治療性病病原菌都非常脆弱, 因此很容易治療 目前除了病毒引起的性病外, 對所有細菌 黴菌 或寄生蟲引起的性病,CDC 均建議以單一劑量治療, 都有將近 100% 的療效 性病的兩性差異理論上性病的男女比例應該是 1:1, 但由於男女性器官的差異, 使得事實並非如此 男性性器官是外露的陰莖, 有病時顯而易見;而且泌尿道與生殖道共用一個尿道為出口, 使得原本是生殖道感染的性病, 可以由泌尿道的症狀表現 因此男性的性病都能及早發現及早治療, 甚少出現併發症 女性性器官是陰道, 成人的陰道表皮對微生物感染有很好的抵抗力, 唯有子宮頸容易受侵犯 但由於深居內部, 又沒有痛覺神經, 即使感染性病病原菌也鮮少出現症狀, 常會拖到產生併發症才來就醫 142

143 性病的治療準則 一 以單一劑量藥物治療性病病患的藥物遵從性通常不好, 單一劑量藥物治療是最佳的選擇 目前在 CDC 的建議中, 除病毒引起的性病外, 舉凡細菌 黴菌 及寄生蟲引起的性病均可以單一劑量藥物治療, 效果均接近 100% 二 疑似的病例就該給予治療性病由於要以實驗室的方法證實相當耗時費事, 再加上治療方法簡單, 因此對於疑似的病例即給予治療, 是可行而能有效終止傳播的方法 三 應重視心理輔導性病在生理上是個很容易治療的病, 但由於傳統上社會仍視性病為骯髒的病, 使它所造成的心理創傷會相當深遠 有人因而妻離子散, 有人因而終生陽萎 醫師應多花一些時間給病人作心理輔導, 去除病人心中的疑慮 四 教育病患性病是一種因行為而導致的病, 若能透過醫師對病人的教育, 改變病人的危險性行為, 確是防治性病流行的最重要步驟 五 保護病患的隱私性病向來被視為一種道德的病, 醫師對於病患所提供的一些較具隱私性的病史, 不可將之記錄在其他醫護人員都可查得到的病歷上, 以保障病人的隱私 詢問病史或告知結果時, 除非病人同意, 否則應先支開陪伴來的親友, 方可觸及較敏感的話題 六 應要求性伴侶前來診治性伴侶一同前來治療可有效防止性病再發, 並阻斷性病的散播 由於性病的治療有其整體性, 藥物治療只是其中的一小部分, 教育病患及心理治療都佔了很重的份量;因此不建議讓病患把藥物帶回去給性伴侶服用 應盡量鼓勵病患偕同性伴侶一同前來 ( 一 ) 淋病一 臨床症狀在男性, 淋病的潛伏期約為 2-5 天, 但也可短到 1 天, 長到 14 天的 四分之三的病人會表現出典型的尿道炎症狀, 四分之一症狀輕微 與淋病病患從事一次性交約有 20% 的得病率 在女性, 淋病以子宮頸炎表現, 症狀輕微, 潛伏期較難界定, 但大致與男性類似 病人可表現出陰道分泌物增加, 內診時可看見子宮頸有黃色的分泌物, 以棉棒稍微碰觸可能就造成出血 二 散在性淋菌感染 (disseminated gonococcal infection, DGI) 在感染淋病的急性期, 如果沒去治療, 有 0.5-3% 的病人會在感染後第 7-30 天變成 DGI 其中以女性居多, 有一半女性 DGI 病患出現在月經開始的七天內 病患出現的典型症狀為 arthritis, tenosynovitis, 及 dermatitis 三者的任意排列組合 DGI 的診斷要靠淋菌培養, 作培養有 80% 左右的陽性率 143

144 三 診斷及治療淋病診斷主要靠抹片及培養, 淋菌是個很嬌嫩的細菌,培養需要一些技巧 首先取樣的棉棒必須用塑膠棒或鋁棒, 因為木棒或竹棒會造成淋菌死亡 淋病治療方式有下列 4 種 : ceftriaxone 125 mg IM stat cefixime 400 mg PO stat ofloxacin 400 mg PO stat ciprofloxacin 500 mg PO stat 四 追蹤淋病治療完後 4-7 天便可再作一次抹片及培養, 以確定是否治癒 若症狀確有改善, 但臨床上及實驗室上確仍有尿道炎時, 應考慮合併披衣菌或黴漿菌感染 五 性伴侶的治療對於有症狀的淋病病人, 病人症狀出現前 2 週所接觸的性伴侶都必須接受診治 對於無症狀的淋病病人, 在診斷出淋病前 4 週所接觸的病人都必須接受診治 ( 二 ) 梅毒一 病原菌梅毒是由梅毒螺旋體 (Treponema pallidum) 所引起的疾病 可在暗視野顯微鏡 (darkfield microscope) 下看到其特殊螺旋型造型, 及其特別的運動方式 二 臨床表現梅毒螺旋體經由性交時的小傷口進入人體, 經過十天以上的潛伏期, 才能繁殖足夠的菌數在局部產生潰瘍, 稱為第一期梅毒, 又叫做硬下疳 硬下疳若沒有用手去摳, 應該是一個乾淨而不痛的潰瘍 其另一個特色是一定伴隨有鼠蹊部淋巴結腫 進入第二期梅毒 其會產生全身紅疹, 梅毒紅疹的特色是會出現在手掌及腳掌, 及全身淋巴結都會腫 未經治療的第二期梅毒過些時候也會自動消失, 但在一年內都有可能再發 一年後的梅毒會進入很長的沈潛階段, 稱為隱性梅毒 隱性梅毒的期間可從數年到數十年, 臨床上完全沒有症狀 感染梅毒歷經數十年沒有治療會進入第三期梅毒, 也就是所謂的晚期梅毒 病人會出現皮膚 心臟血管 內臟或腦部的病變 三 診斷梅毒算是所有性病中最好診斷的, 因為他有很好的血清檢查方法, 第一期梅毒及先天性梅毒新生兒, 診斷不可全靠 STS, 必須取到患部的組織液作暗視野檢查, 才是正確的方法 144

145 第二期以上梅毒均可由 STS 作正確的診斷 STS 包括 nontreponemal tests (VDRL, RPR) 及 treponemal test (TPHA, FTA-ABS) 當一個病患 VDRL(+) 而 TPHA(-) 時, 他並不是梅毒 VDRL 和 TPHA 都陽性時, 代表病人得過梅毒, 但並不代表梅毒仍有活性 如何知道梅毒是否仍有活性, 病人身上有典型梅毒的症狀 : ( ㄧ ) 病人的現在的 STS 與以前的 STS 相比有四倍上升 ( 二 ) 病人經完整 penicillin 治療後 STS 有四倍下降 ( 三 ) 病人的性伴侶或新生子女證實為有活性的梅毒 ( 四 ) 若病人只有一個血清 STS 可供判讀, 其 TPHA>1:320 才有可能有活性四 治療梅毒是很好治療的病, 很多抗生素都可用以治療梅毒 感染一年內的病患 :benzathine penicillin 2.4 MU IM stat 1. 感染超過一年的病患 :benzathine penicillin 2.4 MU IM qwk for 3 weeks 2. 神經性梅毒 :aqu. penicillin G 3 MU IV q4h for 10 days + benzathine penicillin 2.4 MU IM qwk for 3 weeks 五 追蹤梅毒的病患若有按規矩接受 penicillin 治療, 治療後可以不必再追蹤 STS, 因為 penicillin 對梅毒螺旋體 100% 有效 六 愛滋病患合併梅毒感染愛滋病患合併梅毒感染是很常見的現象, 在治療方面,benzathine penicillin 對正常人的早期梅毒有 100% 的療效, 不論 CNS 是否遭到侵犯 對於愛滋病人,benzathine penicillin 只能去除 CNS 以外的梅毒,CNS 內的梅毒則沒法去除 因此任何一位愛滋病合併早期梅毒感染的病患都必須接受脊椎穿刺;沒問題者給 benzathine penicillin 即可;有問題者必須比照神經性梅毒, 先給 aqu. penicillin G, 再給 benzathine penicillin 梅毒合併愛滋病毒感染時, 治療後應在第 1,2,3,6,9, 及 12 個月定期追蹤 STS, 而後每年追蹤一次, 因為有治療失敗的可能 145

146 第三節 結核病防治 結核菌的特性 1882 年著名的微生物學家柯霍發現結核菌是造成結核病的元凶 1968 年立復黴素開始應用於臨床上後, 肺結核的治療方式有了突破性的進展, 由以往需治療 18 至 24 個月縮短到目前廣為接受的 6 個月 結核菌的體積甚微小, 肉眼無法看見, 用特殊方法染色在顯微鏡下看來成桿狀, 因此俗稱結核桿菌 結核菌極為頑強, 在陰暗潮濕處可存活數月, 在陽光直接照射下 4-6 小時便會死亡, 煮沸五分鐘也可殺死, 直接用火燒則立即死亡 結核病傳染方式 ㄧ 直接傳染 : ( ㄧ ) 直接吸入開放性病人咳嗽 打噴嚏或高聲談話時自口鼻噴出的飛沫是最主要的傳染途徑 ( 二 ) 食用病人污染的食物, 和病人一起使用餐具, 這種傳染的機會較低 二 間接傳染 : ( 一 ) 間接吸入漂浮於空氣中含有結核菌的飛沫, 常發生在空氣不流通的室內 ( 二 ) 間接吸入附著有結核菌的塵埃, 這類塵埃來自於病人痰液污染的地板 衣物或被褥等 結核病的分類 一 按照胸部 x 光片上顯示病灶的範圍 大小分為 : ( ㄧ ) 輕度肺結核 ( 二 ) 中度肺結核 ( 三 ) 中度有空洞肺結核 ( 四 ) 重度肺結核 ( 五 ) 重度有空洞肺結核 ( 六 ) 結核性肋膜積水 146

147 二 按照驗痰的結果分為 : ( ㄧ ) 開放性肺結核 - 痰中有結核菌, 具有傳染力 ( 二 ) 非開放性肺結核 - 痰中沒有結核菌, 不具有傳染力 三 結核菌素測驗 : 結核菌素測驗如陽性反應, 表示目前或以前已被結核菌感染, 但並不是說就有結核病, 需進一步檢查 徵象與症狀 ㄧ 早期多半沒有症狀, 所以容易被忽略或延誤病情, 常常是在常規胸部 x 光照相時意外被發現 二 全身性症狀 : 易疲倦 厭食 午後近傍晚微燒 體重減輕 夜間出汗 及女性可能會有月經不規則 三 肺部症狀 : ( 一 ) 咳嗽 : 屬慢性有痰或無痰的咳嗽, 是最常見的症狀 ( 二 ) 胸痛 : 屬鈍痛或胸口緊悶的感覺 ( 三 ) 痰 : 會變得粘液樣膿性的痰 ( 四 ) 嚴重時會有咳血的現象 四 在身體評估時可能會發現 : 腿部有疼痛的結節 紅疹, 肋膜積水時叩診出現 濁音及聽診時呼吸音減弱或消失, 另外可能會聽到囉音 藥物治療 肺結核的治療已有相當有效的抗結核用藥, 但治療的成功須靠規則的服藥, 目前根據台灣省慢性病防治所建議使用短程治療, 治療時間需 6 至 9 個月 一 初次短程治療方式 : 新發現之肺結核病, 不論其查痰結果均適用之 二 補充治療方式 : 初次短程治療失敗者 ( 即檢驗結果仍為陽性反應或 X 光片有進行式變化者 )INH 及抗藥性試驗有效的三種以上抗結核藥物一起完成 147

148 三 慢性開放性病人治療方式 : 補充治療期滿後查痰仍為陽性者 INH600mg 每日一次, 每兩年判定一次可否停藥 四 服藥方法 : RMP 早飯前一個小時,INH EMB PZA 早飯後, 每日一次服用, 如有胃部不 適可改飯後服用, 等症狀消失後再恢復一次服用 護理指導 一 有關藥物的注意事項 治療肺結核最重要的就是一定要依照醫師的指示按時按量吃藥, 關於吃藥方 面有幾點要注意 : ( 一 ) 抗結核病藥需多種合併使用, 才可減少抗藥性的產生 ( 二 ) 使用藥物出現尿液 汗液 淚水 分泌物等呈橘紅色是正常的, 此乃因藥物色素所致 遇有嘔心 嘔吐 全身發癢 起紅疹 視力模糊等不適時, 即需回診請醫師調整藥物 ( 三 ) 肺結核多種藥物合併治療時間為 6 個月, 切勿因以上用藥不適而私自停藥或自己覺得症狀減輕, 病情轉好就自行停藥或減少藥量, 應遵從醫師之診視而作調整, 否則容易產生抗藥性或復發, 要花更多時間治療 ( 四 ) 出院後, 仍須與衛生單位保持密切聯繫, 直到該單位說明不需再次藥物治療或反院治療為止 二 肺結核常耗費病患體力, 故除有規律地服藥外, 尚需特別加強營養供給 三 改變通風不良 陰暗 潮濕的工作場所及生活環境 預防肺結核病方法 ㄧ 接種卡介苗, 可以預防肺結核病, 尤其是結核性腦膜炎 嬰兒出生 24 小時以後, 體重在 2500 公克以上, 就可以接種, 接種越早越好, 請到當地衛生所或附近防癆機構接種 二 凡是 45 歲以上的人, 應每年定期作胸部 X 光檢查, 以期早期發現, 及早治療, 確保身體的健康 148

149 三 良好的個人衛生習慣 四 生活有規律 飲食適宜 睡眠充足 適度的運動與休息 保持身心愉快, 可 以增加個人的抵抗力 五 房屋住宅光線要充足 空氣流通 六 避免到通風不良的公共場所 院內疑似肺結核處置 一 肺結核之傳染途徑經患者的呼吸道飛沫傳染為主 : ( 一 ) 開放性結核病 : 住院於負壓隔離病房中, 用藥須滿二週可降低傳染力 ( 二 ) 住負壓隔離病房期間照顧者和訪客均須戴 N95 口罩 ( 三 ) 住同一屋簷下者, 建議家屬到他院, 胸腔科門診掛號, 做胸部 X 光篩選 二 本院無胸腔科醫師及設置負壓隔離病房, 故病人皆建議轉他院治療 三 照護疑似患者的醫療人員, 建議戴上 N95 口罩, 先做好標準防護之預防 四 若發現有疑似病例須立即通報感管負責醫師及感染管制護理師, 診斷後七天內通報衛生機關以免受罰 五 建立咳嗽機制監測, 若病人咳嗽大於 5 天以上, 須知會主治醫師, 必要時予相關檢查, 出現疑似個案者請單位主管, 登錄於電腦資料庫中的住院患者每日健康狀況監測單且輔以電話, 通報管股進行瞭解 六 若病人為非開放性肺結核, 請單位主管安排工作人員對病患進行衛教督導確實服藥 149

150 咳嗽監測流程一 目的 : 為了及時偵測肺結核病患, 早期預防和治療避免引發群聚感染之發生 二 適用對象 : 全院員工 ( 含外包人員與志工 ) 及病患三 病患咳嗽監測負責人 : 單位護理長四 員工咳嗽監測負責人 : 單位主管五 咳嗽監測作業流程 有咳嗽症狀者戴上 外科口罩 未明原因咳嗽 五天以上 通報感管股進行 追蹤 是 醫師瞭解 咳嗽原因 否 暫不處理, 續監測 需要檢查 : 1. 胸部 X 光檢查 2. 驗痰 咳嗽 2 週以上 正常 3. 其他檢查 異常 進一步檢查並 治療 結果送回 感管股存 檔 150

151 第四節疥瘡防治 修訂 定義疥瘡為具有傳染性的皮膚疾病, 臨床上主要症狀為皮膚發疹及劇癢, 此乃疥蟲 (Sarcoptes scabiei) 寄生於皮膚所致 病原體疥蟲在分類上是屬於蛛形綱, 疥蟲屬, 之節肢動物, 為引起疥瘡的病原體 疥蟲不僅寄生於人, 亦寄生於其它哺乳動物 此蟲體細小 橢圓形 背凸腹平 呈白色 半透明狀, 有四對足 短 前後對有明顯之距離, 第一對足未端形成管狀突起, 每個突起都有爪和鐘形盤, 背面有橫紋 剛毛 刺針及形狀不同之鱗片, 口器由鋸齒狀螫肢 觸肢和附有側觸鬚之下口組成 雄疥蟲大小為 0.22x0.18mm, 雌疥蟲蟲體較大為 O4xO3mm 傳染方式疥瘡其傳染途徑以密切接觸傳播為主, 如親密的身體接觸 性交或家庭成員之相互傳染, 偶會因接觸到被污染之毛巾 床褥 衣服 被單等而感染 在國人對此疾病防治觀念不足, 及警覺性不夠之下, 極易發生感染之流行, 故於一般社區 監獄 軍隊較易傳播, 低免疫力宿主或病患集中之醫療院所 安養中心等機構, 疥瘡的群突發亦時有所見 醫院中發生的流行, 其原因多半與診斷之延誤及未適時採取隔離措施有關, 不僅病患受害, 連醫護人員 工友 家屬們均可能受到感染 潛伏期雌蟲在皮膚受熱刺激後會鑽入皮內, 造成疥隧道 (burrows), 深度通常只限於真皮內 雌疥蟲受精後, 藏匿上皮內, 於表皮角質層間開鑿疥隧道, 以角質素 (keratin) 為生, 並於此產卵, 一天約 2-3 個 ( 雌蟲終其一生產卵約有 個 ), 經 3-4 天的孵化成為幼蟲, 從幼蟲到成熟之成蟲, 其過程約需 天完成 在室溫的環境下, 疥蟲離開人體皮膚尚可存活 3-4 天, 在礦物油 (mineraloil) 中可存活 7 天之久 疥蟲在溫度攝氏 50 度即可死故濕度高及低溫之環境下有助於此蟲之存活卵一般約可存活十天左右, 一般而言如為初次感染則約 3~6 個星期出現症狀 ; 如是再次感染則會立刻 (1~4 天 ) 出現症狀 151

152 疥瘡防治流程 新進 外宿返院病患 ( 外表髒亂 遊民 監獄 療養院 軍 隊 長期收容機構 入院前住過旅館 ) 洗澡 更衣 因病情因素無法配合沐浴者 請於情緒緩解再執行洗澡更衣 將衣物丟棄或打包放至兩週 或請家人帶回 醫師診視皮膚狀況 ( 有無疹子 抓痕 ) 預防性使用抗疥藥物 由醫師評估是否須隔離觀察及 採接觸防範措施 觀察皮膚狀況持續六週 152

153 疥瘡治療 依醫師指示塗抹抗疥葯, 目前常用的抗疥葯物有 Eurax 水溶液或乳膏,BBL 水溶液, 病人必須每天洗澡後, 全身塗抹一次, 連續一星期 另外有一種抗疥葯 r-benzene hexachloride 使用方法稍有不同, 其必須在全身塗抹 8 至 12 小時後沖洗掉, 使用以一 週一次為限, 並且不可用於嬰幼兒, 懷孕或哺乳之婦女或患有癲癇及其化神經疾病的人 若有合併症, 如細菌感染, 可投予抗生素, 有濕疹樣變化, 可給予抗組織胺及短期的類 固醇葯膏 要注意的是, 家庭或團體生活中有同樣病況的人, 一定要同時治療, 並採取 預防措施, 才能避免互相傳染 預防 由於疥瘡是一種接觸性的傳染病, 除了治療外, 一定要做到布單 被服與床墊的消毒, 才不會繼續傳染給他人或自己, 預防消毒工作如 : 一 處理使用過的被服及布單織品應盡量避免抖動, 裝袋後儘速送洗, 以防止污染空氣 環境表面和人員 二 病人的布單 被服要與未感染病人的布單 被服分開處理 三 病人使用過的床被單 衣服須用熱水 (60 ) 清洗並以高熱乾燥, 直至完成治療停 止使用藥物時為止 四 無法清洗或乾洗的布單 被服, 應密封於塑膠袋內靜置至少一週後再處理 五 病人使用過的床墊, 依廠商建議使用之清潔液, 徹底擦拭塑料床墊表面後, 靜置於 單獨空間, 至少一週 六 負責衣物洗滌部門的人員, 應被告知洗滌衣物前之處理, 需穿戴好手套與隔離衣, 並經過適當的訓練, 且應依建議穿戴適當的個人防護裝備 一 全單位病患, 經醫師評估 : 病房發生疥瘡群突發時 ( 一 ) 預防投藥, 督導全身確實塗抹藥乳 ( 二 ) 暫停外出活動 ( 三 ) 評估疫情是否暫停會客 二 工作人員 : ( 一 ) 經醫師評估, 給予預防性投藥 ( 二 ) 照顧病患前後洗手 穿著隔離衣集中照顧病患, 每班評估疥瘡病患皮 三 環境 : 膚癢的情形 ( 評估六週 ) ( 一 ) 更換的床單 枕套 被褥 衣服等, 打包註明感染性, 投遞送洗衣房以 60 以上熱水, 加清潔劑清洗即可使用 ( 二 ) 病床墊除非遭排泄物染污才需清潔曝曬, 否則只需直接更換新床單即可使用 153

154 第八章 牙科感染管制措施 第一節牙科感染管制標準程序一 每日開診前 1. 員工將便服 鞋子換成制服 ( 或工作服 ) 或診所工作用之鞋子並梳整長髮 2. 進行診間環境清潔 3. 進行治療檯清潔擦拭及其管路消毒, 管路出水二分鐘, 痰盂水槽流水三分鐘, 抽吸管以 管路消毒液 沖洗管路 1000cc, 在吸清水 1000cc 4. 覆蓋無法清洗且易污染的設備, 如診療椅之燈座把手 頭套 X 光按扭盤... 等 5. 檢查所有器械之消毒狀況或將前一天已浸泡消毒之器械處理並歸位, 或將己滅菌妥善之各式器械依類別歸位 6. 依當天約診之患者數及其診療項目, 準備充足器械及各式感染控制材料 7. 診間所有桌面儘量淨空乾淨, 物品儘量依序放在櫃子內保持清潔 8. 制定感染控制實施流程與計畫, 全體員工定期討論 改進 宣導與執行 二 診療開始前 1. 診療椅之診盤 (tray) 上儘量保持清潔與淨空 2. 將患者欲治療所需之器械擺設定位 3. 病歷及 X 光片放置在牙醫師可見之清潔區內, 不要放在治療盤上 4. 對應診患者依 全面性預警防範措施 原則 (universal precaution) 詳細問診, 包括詢問有無全身性疾病, 各種傳染性疾病, 如 B 型肝炎或其帶原者等病史 ) 5. 引導患者就位, 圍上圍巾, 給予漱口三十秒至一分鐘 6. 牙醫師及所有診所牙醫助理人員需穿戴防護裝置, 至少包括口罩與手套, 必要時戴面罩 三 診療中 1. 護理人員帶領患者定位, 並為患者圍上圍巾或請患者換上手術衣, 此時所有醫護人員的重心將放在患者身上, 並重視看診品質, 章可能減少外來的雜音及對其他患者的招呼或接聽電話 如有必要的電話, 應脫掉手套或隔著紙巾才可進行對話 2. 使用洗牙機頭或快速磨牙機頭等會噴飛沫氣霧之器械時, 建議使用面罩 3. 必要時為患者給予眼罩避免殘屑掉入患者眼睛 4. 治療過程依感染控制之各項原則, 如 公筷母匙 單一劑量 單一流程 減少飛沫氣霧 等執行看診 四 診療結束患者離開後 1. 病患治療完, 離開治療椅後, 先將治療盤上所有醫療棄物收集, 並作感染與非感染 性 可燃與非可燃性之區分, 置於診間的分類垃圾筒內 154

155 2. 治療後之污染器械 ( 包括手機 檢查器械等 ) 收集後, 若無馬上清除者, 可暫存在 維持溶液 內, 防止污染之血液或唾液乾燥, 以利清洗 3. 可拋棄之器械 ( 包括吸唾管 漱口杯等 ) 則收集後放入分類之垃圾筒 4. 下一位病患就位前, 可用噴式消毒劑或擦拭法, 消毒工作台 痰盂 治療椅台面等, 必要時 ( 對看完 B 型肝炎及 B 型肝炎帶原者或其他感染性症疾病患者或儀器遭污染者 ) 重新覆蓋, 然後換上新的治療巾 器械包 吸唾管等器械 5. 對於有 B 型肝炎或 B 型肝炎帶原者等確定感染性疾病之患者, 看完牙齒後之所有器械則另外打包消毒 6. 倘若發生針扎事件, 依 針扎處理流程 進行處理 7. 牙醫師看完一患者需更換一副手套, 並勤洗手, 若口罩遇濕或污染需更換 8. 牙醫相關人員應脫掉手套再寫病歷 接電話 等, 避免造成 交互污染 五 門診結束後 1. 整理器械 清洗 打包 消毒與滅菌, 禁得起高熱者, 用高溫高壓滅菌器滅菌, 無法加熱者, 用器械消毒液浸泡達滅菌時間 2. 下班前需將環境作初級整理與消毒, 垃圾分類及處理, 器械經清洗後進鍋消毒, 若無法滅者, 亦需浸泡在消毒液內隔天處理, 千萬不要將診間之污染物暴露隔夜 3. 管路清毒, 放水放氣與拆下濾綱, 徹底清洗 4. 離開診間前, 徹底洗手, 必要時更衣換鞋, 安全乾淨地回家 5. 門診結束後, 應保持通風或使用空氣濾淨器 六 針扎處理流程 1. 牙醫院所製訂 針扎處理流程, 平時應全體員工宣導及演練 2. 被針或利器刺傷時, 立即進行擠血 沖水 消毒等步驟 3. 在診所者, 立即報告主管或負責人, 並同時迅速至醫院急診科就診 在醫院者, 立即報告單位主管與感染管制委員會, 感管會應於 24 小時內作出處置建議 4. 將針扎事件始末, 處理流程 傷者姓名 病人娃名 目擊者 採取措施 治療結果 責任歸屬 善後處理 追蹤檢查 檢討改進... 等, 寫成報告借查, 並作為牙醫院所防止針扎事件之教材 七 牙科醫療廢棄物處理步驟一 : 執行前需先考慮下列各項 1. 診所每天之垃圾量及內容物 2. 看診人數 時間 流程及診所之科別性質 3. 診所內之人力配置與工作分擔情形 依據上述各項再決定最適合診間之廢棄物作業流程計劃 155

156 步驟二 : 垃圾分類牙醫診所的垃圾共可分為一般垃圾 感染性醫療廢棄物 毒性醫療廢棄物及資源回收垃圾, 前兩者又可細分為可燃性與不可燃性 當患者看完後, 在治療椅之檯面上先作初級分類, 再分別放入有蓋容器內 項目 一般垃圾 可燃紙張 內容 不可燃金屬製品 玻璃器 瓷器... 等 資源回收垃圾 感染性垃圾 可燃 空藥瓶 空塑膠罐 寶特瓶 廢鐵罐 日光燈 紙張雙面使用後回收 廢紙箱... 等 凡與病患唾液和由血液接觸過之可燃性物品, 如 : 紗布 綿花 手套 紙杯 吸唾管 表面覆蓋物 口罩 防濕帳... 等 針頭 縫針 刀片 鑽針 拔髓針 根管針 金屬成型環不可燃罩 矯正用金屬線 矯正器 牙齒... 等 毒性醫療廢棄物如 :X 光顯定影液 銀汞殘餘顆粒... 等 步驟三 : 不同之貯存容器與規定 1. 可燃性感染性廢棄物需放入紅色有蓋垃圾桶內 2. 不可燃性感染性廢棄物需放入黃色有蓋垃圾桶內 3. 若醫療廢棄物送交清運公司焚化處理者, 亦可以紅色容器裝不可燃感染性廢棄物 4. 銀汞殘餘顆粒或廢棄 X 光顯 定影溶液屬於毒性醫療廢棄物, 需裝入特定容器內, 必要時可以收銀機回收, 或交由合格清運公司處理, 尤其前者需放置於裝有 NaOCL 或定影液之特定容器內 5. 廢棄針頭 刀片等利器需裝入特定容或鐵罐中 6. 可回收之垃圾則依規定作好分類貯存之 7. 一般垃圾則貯存在有蓋之垃圾桶內 步驟四 : 垃圾之清除 1. 委託或交付環保署認定之合格感染性事業廢棄物清除機構負責清除診所之可燃及不可燃醫療廢棄物 2. 當收集廢棄物之容器約七 八分滿時, 即可將廢棄物做包裝貯存的處置, 若未達七 八分滿, 則每天至少要處置一次 3. 若無法每天清除, 則需置於 5 以下之冷藏箱, 以七日為期限 ( 通常清運公司會提供冷藏冰箱 ), 清運公司將醫療廢棄物蓋於 收集桶 ( 清運公司提供厚紙板彎折而成 內清運, 並須索取遞聯單, 保存備查 156

157 八 牙科手機高溫高壓滅菌 1. 確定高速手機 ( 或慢速彎機 ) 是否可以進行 加熱滅菌 2. 詳細閱讀廠商說明, 並按廠商指定之清潔劑 潤滑劑及指示步驟進行 3. 使用完手穢, 先去除外表污穢物, 再運轉 20~30 秒, 讓水徹底清除手機內管路 4. 拆下手機, 以清潔劑及清水刷洗外表殘屑並乾燥之 5. 使用廠商建議之潤滑劑潤滑手機, 再將手機裝回管路上運轉, 並將多餘之潤滑劑排掉 6. 將手機外表擦拭乾淨 7. 放入減菌袋, 依廠商指示放入高溫高壓蒸氣滅菌鍋或化學蒸氣滅菌鍋內進行滅菌 8. 從滅菌鍋取出, 經冷卻 乾燥後, 當使用時再從滅菌袋內取出手機 九 牙科器械清毒滅菌 1. 依滅菌消毒原理將牙科器械分成三大類如下 分類 定義 例子 消毒滅菌法 (1) 絕對滅菌的物品 (critical) ( 圖十 ) 任何進入人體的完整及無菌區域 ( 如血液循環 ) 的物品 口腔外科器械, 如拔牙鉗 牙根挺子 手術刀 外科鑽針 根管銼 注射針頭等 滅菌法 (2) 應該滅菌的物品 (semicritical) ( 圖十一 ) 與黏膜接觸, 但正常情況下不穿造人體膚表的物品 銀汞填塞器 銀汞輸送器 矯正鉗 口鏡 探針 鑷子 手機等 滅菌法或高標準的消毒法 (3) 消毒的物品 (non-critical) ( 圖十二 ) 正常情況下不穿透人體或黏膜組織接觸的物品 治療椅 工作檯面 燈把手 X 光機把手 開關按鈕等 消洗或中標準的清毒 2. 器械使用完後, 初步分類, 並浸泡 維持溶液 內, 等待清洗 3. 清洗人員穿戴手套及口罩, 以刷子及清水清洗器械表面之唾液及污染物, 或置於 超音波震盪器 清理 4. 器械洗淨後, 擦乾, 有關節器械上潤滑油或防鏽油, 並分類打包, 依序放入各式消毒鍋進行滅菌消毒工作 5. 高溫高壓蒸氣滅菌鍋 : (1) 將清洗好器械裝入無菌顯示管袋包裝後或用包布打包並填上消毒日期 (2) 每次將消毒試紙放入清毒鍋, 檢測消毒是否完善 (3) 每次消毒滅菌成效結果記錄, 並存檔備查 6. 無法經高壓高溫滅菌之器械則改由化學藥劑滅菌 (1) 將器械 ( 如 : 橡膠製品 ) 用超音波洗淨器震 157

158 (2) 集中泡入器械清毒液依濃度不同時間不同 ( 參考使用說明 ) (3) 再用鑷子取出器械並沖洗乾淨 (4) 藥水至少兩週換一次, 若太髒則隨時換 7. 清毒後器械之處置 : (1) 乾燥及冷卻 : 加熱型蒸氣滅菌器之器械包需乾燥並冷卻, 目前已有許多滅菌器連帶自動冷卻烘乾系統 (2) 貯存 : 將滅菌後之器械放置乾淨乾燥密封處或紫外線箱, 拿取時以 先放先取 為原則 ; 貯存時間不可過久, 打包袋不超過一個月 ; 布包, 紙包不超過一週 ; 其餘不超過四天, 如管袋包裝之器械, 原則保存最多半年即要重新消毒, 並寫上日期 8. 監測 : (1) 每天例行以高溫高壓顯示帶 ( 蒸氣鐘試紙 ) 測試溫度及壓力, 並記錄之 9. 若監測發生異常, 表示滅菌器有問題, 則停止使用滅菌器, 並同時通知廠商維修滅菌器 158

159 第二節牙科人員工作安全作業規範及健康照護策略 1. 看診治療時須戴口罩 手套, 器械尖銳小心使用, 必要時要使用護自鏡 2. 看診後尖銳刀 不鏽鋼線 麻藥罐等放入收集桶, 以免刺傷感染 3. 診間環境維持整潔, 物歸原位 4. 使用消毒室應注意 : (1) 高壓消毒鍋在正常情況下操作, 時時注意運轉情形, 做好保養工作, 以防災難發生 (2) 了解各種有機溶劑 化學物質 製劑特性 副作用, 以便正確使用 5. X 光室安全注幸事項 : (1) 明顯輻射警告標誌及懷孕請告知之提醒 (2) 裝有安全迴路系統 (3) 隨時接受原子能委員會之稽宜 6. 尖銳物品扎傷處理工作原則 : (1) 被針頭等尖銳物品扎傷時, 立即擠壓傷口處使血液流出 (2) 在流動水下清洗傷口五分鐘 (3) 傷口消毒 (4) 詳查病患病史 (5) 口頭報告主管事發經過 (6) 並於 24 小時內就醫檢驗 (7) 書面報告主管事發過程與處理方式 (8) 定期追蹤扎傷員工抽血報告 7. 健康檢查 (1) 新進員工必須實施健康檢查 (2) 在職員工健康檢查實施體格檢查 : A 未滿三十歲之員工, 每五年定期檢查一次 B 年滿三十歲未滿四十五歲之員工, 每三年定期檢查一次 C 年滿四十五歲以上之員工, 每二年期檢查一次 (3) 依規定時間將應受檢員工之健康檢查通知單及檢查日期安排通知受檢人員參加, 員工有義務及權利接受醫院安排之健康撿查 (4) 健康檢查結呆記錄表分送個人, 特殊健康檢查異常者通知複查或治療, 對人員健康檢盒結果有異常者之處理措施, 參照醫師建議辦理 (5) 健康檢宜結果之記錄, 應保存十年以上 (6) 健康檢查異常者, 依醫師建議通知應視狀況採行下列三項措施 : A 追查職業病產生來源並設法工程製程改善, 並採取相關之防止改善措施如尋找低濃度低危害之取代 B 加強該工作區及個人之安全衛生防護措施 C 建議必要之職務異動或強制性之休養, 如 : 調換工作或工作輪替措施 159

160 8. 針扎處理流程圖 針扎處理三步驟 : 1. 擠血 2. 沖水 3. 消毒傷口 查詢患者病史 手扎人員報告院長或組長,24 小時 內掛門診 / 急診檢驗及追蹤結果 手扎人員書面報告事件發生紀錄 與處理流程備存 扎針後三個月 六個月受扎人員需 回門診追蹤 160

161 第三節牙科器械消毒與滅菌 一 牙科器械消毒與滅菌原則 : 1. 依滅茵消毒原理將牙科器械分成三大類如下 分類定義例子消毒滅菌法 (1) 絕對滅菌的 物品 (critical) (2) 應該滅菌的 物品 (semicritical) (3) 消毒的物品 (non-critical) 任何進入人體的完整及無菌區城 ( 如血液循環 ) 的物品 與黏膜接觸, 但正常情況下不穿透人體 膚表的物品 正常情況下不穿透人體或黏膜組織接觸 的物品 外科器械, 如拔牙鉗 牙根挺 手術刀 外科鑽針 根管銼 針頭等 銀汞填塞器 銀汞輸送器 矯正鉛 ㄩ鏡 探針 鑷子 手機等 治療椅 工作檯面 燈把手 X 光機把手 開關按鈕等 滅菌法 滅菌法或高標 準的消毒法 消洗或中標準 的消毒 2. 器械使用完後, 初步分類, 並浸泡 維持溶液 內, 等待清洗 3. 清洗人員穿戴手套及口罩, 以刷子及清水清洗器械表面之唾液及污染物, 或置於 超音波震盪器 清理 4. 器械洗淨後, 擦乾, 有關節器械上潤滑油或防鏽油, 並分類打包, 依序放入各式消毒鍋進行滅菌消毒工作 5. 高溫高壓蒸氣滅菌鍋 : (1) 將清洗好器械裝入無菌顯示管袋包裝後或用包布打包並填上消毒日期 (2) 定期或不定期在鍋內放置 化學監試劑 或 生物監測劑, 與器械一同進鍋消毒滅菌約 20~30 分鐘 (3) 應將定期及不定期消毒滅菌成效結果記錄, 並存檔備查 6. 卡匣式滅菌快速鍋 : (1) 將器械之軸心處加潤滑機油以防生鏽, 裝入無菌管袋消青包裝 (2) 定期或不定期在鍋內放置 化學監試劑 或 生物監測劑, 與器械一起進鍋消毒滅菌約 10 分鐘 (3) 應將定期及不定期消毒滅菌成效結果記錄, 並存檔備查 7. 乾蒸性之滅菌器 (dry heater) (1) 專門消毒矯止器械 (2) 以清水去除矯正器械外表之口水或血液 (3) 將矯正器械放入含震盪清潔劑 (ultrasonic cleaner solution) 之 震盪器 震盪五分鐘 (4) 再以蒸餾水沖洗乾淨 (5) 用乾布及吸氣將矯正器械面徹底吹乾, 尤其是 關節 處及 切面 161

162 (6) 矯正器械放入 消毒架子, 避免器械對其及器械碰觸 (7) 進鍋消毒,3750F,20 分鐘 (8) 以 潤滑劑 潤滑器械 關節處 (9) 放在 使用架 供臨床使用 8. 無法經高壓高溫滅菌之器械則改由化學藥劑滅菌 ( 如 : 浸泡用戊二醛溶液 ) (1) 將器械 ( 如 : 橡膠製品 ) 用超音波洗淨器震 (2) 集中泡入戊二醛溶液藥水 10 小時 (3) 再用鑷子取出器械並以蒸餾水沖洗 (4) 藥水至少兩週換一次, 若太髒則隨時換 9. 消毒後器械之處置 : (1) 乾燥及冷卻 : 加熱型蒸氣滅菌器之器械包需乾燥並冷卻, 目前已有許多滅菌器連帶自動冷卻烘乾系統 (2) 貯存 : 將減菌後之器械放置乾淨乾燥密封處或紫外線箱, 拿取時以 先放先取 為原則 : 貯存時間不可過久, 打包袋不超過一個月 : 布包, 紙包不超過一週 ; 其餘不超過四天, 如管袋包裝之器械, 原則保存最多半年即要重新消毒, 並寫上日期 10. 監測 : (1) 每天例行以高溫高壓顯示帶 ( 蒸氣鐘試紙 ) 測試溫度及壓力, 消毒完畢將消毒試紙貼於消毒滅菌記錄表, 並紀錄消毒起迄時間, 表單記錄存留 3 個月 (2) 每月以生物培養試劑 ; 測試 ; 送供應室培養判讀並紀錄之 (3) 若監測發生異常, 表示滅菌器有問題, 則停止使用滅菌器, 並同時通知廠商維修滅菌器 二 牙科手機高溫高壓滅菌 1. 確定高速手機 ( 或慢速彎機 是否可以進行 加熱滅菌 2. 詳細閱讀廠商說明, 並按廠商指定之清潔劑 潤滑劑及指示步驟進行 3. 使用完手機, 先去除外表污穢物, 再運轉 20~30 秒, 讓水徹底清除手機內管路 4. 拆下手機, 以清潔劑及清水刷洗外表殘屑並乾燥之 5. 使用廠商建議之潤滑劑潤滑手機, 再將手機裝回管路上運轉 15 秒, 並將多餘之潤滑劑排掉 6. 將手機外, 表擦拭乾淨 7. 放入滅菌袋, 依廠商指示放入高溫高壓蒸氣滅菌鍋或化學蒸氣滅菌鍋內進行滅菌 8. 從滅菌鍋取出, 經冷卻 乾燥後, 當使用時再從滅菌袋內取出手機 三 總消作業 1. 總消目的 : 162

163 定期消毒瓶罐與不常使用之器械, 以確保器械之安全性 每週總消毒項目 : 手術類器械 泡鏽罐 紗布罐 2. 總消步驟 : (1) 分類 : 分類 內容 消毒時間 消毒滅菌法 鐵罐 紗布罐 每週 1 次 高溫高壓滅菌法 玻璃 藥水瓶 玻璃板 每月 1 次 化學滅菌法 器械 直機 彎機 不常每月 1 次使用之器械 破損或過期之器械 高溫高壓滅 菌法 (2) 程序 : a 清洗 : 清洗瓶罐, 去除膠紙 黏劑 b 震盪 : 玻璃製品與器械分開震盪 c. 沖水 : 將藥水沖洗乾淨並擦乾或烘乾 d. 滅菌 : 器械與鐵罐包裝後, 樣示消毒日期, 進高溫高壓鍋消毒, 玻璃瓶 玻璃板泡酒精 4 分鐘 e. 乾燥 : 包裝之器械需烘乾後歸位, 玻璃板擦乾歸回, 玻璃瓶內槽用消毒紗擦乾或自然晾乾, 重新放置藥水後歸回 清洗 震盪 沖水打包消毒鍋烘乾 歸位 (3) 注意事項 : 敷料罐消毒 : a. 沾在蓋子上的 cement 要先震盪軟化後再去除 b. 酒精紗布要取出, 下鍋後再補充回去, 乾紗可以一起上鍋 c. 瓶蓋墊紗布, 可防止消毒過程中, 瓶蓋脫落導致污染 ( 如圖 ) 163

164 四 流程圖 l. B 肝消毒流程圖 2. 一般器械消毒流程圖 3. 手術器械消毒流程圖 4. 手機消毒流程圖 164

165 一般器械消毒 牙科器械消毒與滅菌 手術器械消毒 165

166 手術器械消毒 High Speed 消毒 166

167 High Speed 消毒 消毒紀錄表 167

168 消毒記錄表 168

169 一 目的 : 第四節牙科病歷管理作業標準程序 為使行政人員確實管理病歷, 並有所依循, 特制定比程序 二 範圍 : 泛指初診病歷之製作 預約及複診之病歷調閱 病歷傳送, 回收 整理 歸檔等病歷相 關作業適用之 三 權責 : 3.1 櫃台行政人員 : 負責門診病歷編碼 登錄之製作, 調閱 傳送 回收 整理 歸檔等事項 3.2 健保申報負責人員負責病歷之彙整 審查 統計等事項 四 定義 : 4.1 病歷係指在醫療機構從事醫療工作人員, 於執行醫療業務時, 對病患實施醫療過程中, 為了各項診察診斷及治療等所製作之醫療相關紀錄稱之 初步病歷係指凡第一次至本院接受醫療服務之病患須製作之病歷 複診病歷係指曾經至本院接受過治療之病患所屬之病歷 電子病歷係指以電腦系統輸入病患資料及相關治療及診斷, 並同時以電子形式及紙本形式留存, 並可利用其網路申報 電子審查 病歷調閱經由門診 急診掛號後產生, 所需要使用之病歷取出 五 流程圖 : 5.1 病患到診之病歷循環流程圖 169

170 六 作業內容 : 6.1 病歷號碼之給號 本院之病歷給號分為六碼, 以患者之出生民國年月日為編排之依據, 如發現某患者有重複之病歷編號之情形, 則病歷號碼增加一碼為七碼, 第七碼以英文字母 A B C Z 加註於出生年月日數字之後方做為區別 6.2 病歷之建立 病患到診後, 先以身分證及健保卡資料掛號登錄基本資料至北昕管理系統 初診病歷依序製作 門診紀錄表 病歷資料夾 病歷紀錄表 每位患者只限擁有一位病歷編號, 亦即僅有一份病歷, 如發現同位患者有兩份以上病歷時, 應做病歷合併的動作 ( 將其中之門診紀錄表 病歷紀錄表及 X 光片依時間先後順序令併 ) 門診紀錄表 ( 意即病歷首頁 ) 的病患基本資料應具備病患之姓名 性別 出生年月日 身分字號 ( 如為外籍人士, 則登錄在台居留證或護照號碼 ) 聯絡地址與電話資料 櫃台行政人員應引導到診病患填寫相關病史之填寫或勾選, 並記載是否懷孕 血型 現行服用藥物 初診主訴 初診日期, 並在病歷最後簽名 病患基本資料 ( 如, 姓名 須修改, 應請病患出示相關證明文件, 經櫃台人員確認無誤後予以修正 6.3 病歷紀錄及應注意事項 門診應由看診紀錄醫師負責親自記錄看診時間和療程內容, 並於病歷紀錄表上簽名 病歷紀錄應內容詳實完整 文字簡潔清晰 病歷記錄應用採用全聯會公告之建議標準之英文縮寫書寫方式 病歷的文字記錄應使用黑色或藍色筆墨書寫 病歷不得使用立可白塗改, 如需修改應在修改處劃雙線作廢, 再接續作廢處後面填寫, 同時應在作廢處請醫師簽名或蓋醫師章以示負責 170

171 6.3.6 每張病歷紀錄表均應標示患者之姓名與病歷編號 6.4 病歷紀錄完成時限管理 門診病歷紀錄應於病患看診之當日診次完成, 並交由臨床助理置於櫃檯, 待歸病歷櫃放置歸位, 再由櫃台行政人員隔日負責歸檔 臨床助理與每日看診結來後 將病歷歸回前, 依據當日之醫師約診表, 與櫃檯行政人員做當日約診待歸回病歷數量之確認 6.5 病歷保管 病歷由櫃台行政人員負責保管及調閱 行改人員應嚴加保密所有病歷上的內容及資料, 絕不可外洩 並隨時保護病歷的完整性, 防止被盜印 毀壞等處理 6.6 病歷借閱 凡診所內之醫師 行政及臨床助理皆有權借閱病歷, 預借閱病歷時, 應先提出病歷借閱申請, 再由櫃檯行政人員調閱轉交之 6.7 病歷保密之規定 所有病患治療, 診斷相關之資料應視為隱密資料, 任何非經授權之人士應嚴禁洩漏資料內容 電話查詢病歷應盡量避免, 應以公文往來或確定詢問者身分後, 櫃台行政人員並通知其主治醫師, 由主治醫師或指定代理人代為答覆 病患或法定代理人, 欲拷貝其病歷資料時, 應出示相關身分證明, 經院長或其他代理人同意後, 再提供病患相關之所需資料, 並將相關證明身分之資料影印備查 任何可能影響診所事務之病歷調閱, 應請示院長及法律顧問 本院之員工皆負有保密之責任及義務 保險公司洽詢病歷紀錄應以公函為之, 並請當事人以電話口頭告知, 經由櫃台行政人員確認身分無誤後, 本院始得受理, 經辦人員於摘錄診斷及診療經過, 應經過原主治醫師確認簽署後始提供 6.8 病歷處理 遺失病歷之追查遺失病歷可先查詢北昕管理作業系統, 察看此病患是否為重號合併的情形, 如確定遺失, 則為遺失病歷 遺失病歷的處理追查病歷若確定遺失時, 由櫃台行政人員依照電腦記錄重新補做一份病歷, 並統計每月遺失的數量, 於下月診所院務會議中提出及改善 6.9 病歷的歸檔與保存 依照病歷編號之歸檔順序 依法規規定病歷應保存 10 年 附件一 : 中央健康保險局門診審查注意事項 (45 項 )-98/02/12 版附件二 : 病歷首頁附件三 : 病歷記錄單 171

172 附件一 : 門診審查注意事項 (45 項 )-98/02/12 牙對審查注意事項 : 1. 病歷 ( 得以中文或英文記載 ) 書寫應清晰詳實完整, 若經兩位審盒醫師會審, 仍無法辨識者, 則逕刪減之 且各項診斷應記載於病屋內頁各項處置之前, 不得僅記載於病歷首頁診斷欄內 2. 牙科治療項目如使用縮寫, 依全聯會統一制訂之英文縮寫名稱表示, 以利便捷整齊之病歷記載 英文名稱 英文縮寫 英文名稱 英文縮寫 Amalgam Fi 11ing AF or AMF Lower Right LR Buccal B Mesial M Block Anesthesia B.ANES Myofacial Pain Dysfunction MPDS Syndrome Camphorated Monochloro CMCP Norma l.saline N.S. Camphorated Parachlorophenol CPC Occlusal O Cervical C Occlusal Adjustment Occ. adj Composite Resin Filling CRF Operative Dentistry OD Distal D Oral Hygiene Instruction OHI Endodontic Treatment ENDO Tx Oral Surgery O.S Extraction EXT Palatal P Facil Buccal F&B Periodontics Perì Formal in Cresol FC Rubber Dam RD Full Mouth FM Residual Root/Retained Root R.R. Glass Ionomer Cement GIF Root Canal Enlargement RCE Gutta Percha GP Root Canal Filling RCF Gutta-Percha Point G-P POINT Root Canal Treatment RCT Incisal edge I Temporo-Mandibular Joint TMJ Incision & Drinage I&D TMJ and Muscledisorder TMD Labial/Facial F Upper An terior UA Lingual L Upper Left UL Local Anesthesia L.ANES Upper Right UR Lower An terior LA Working Length WL Lower Left LL 3. 首頁之病患個人基本資料, 尤其首頁之初診日期 ( 年 月 日 ) 內頁之各次看診日 172

173 期 ( 年 月 日 ) 均務必詳實填寫 (1) 診所使用之病患基本資料 ( 當頁 ) 若為全頁者 ; 須於首頁見到 初診日期 並詳實填寫日期 (2) 病患基本資料 ( 當頁 ) 若僅佔其半頁 : 下接首次看診病歷者, 於抽審影印峙, 共當頁病歷不得遮掩, 並且應於首次病歷看診日期欄處註明 初診日期 以免誤刪 (3) 採電腦登載病歷記錄者, 應逐日逐筆列印出資料並剪貼於病歷紙頁上, 製作成實體病歷並按醫療法規定保存 故電腦病歷患者資料若只有半頁, 應見首頁全部剪貼資科的全貌, 不可漏列自診日始之資料 (4) 初診或初診日期為該病患首次至該醫療院所首次看診之日期 4. 處方用藥之藥名 劑量及用法應詳細載明於病歷 5. 當次健保卡序號, 應記載於病歷當次日期欄內 6. 診療記錄應由醫師親自記載, 並簽名或蓋章 7. 以電腦製作病歷時, 應將電腦儲存之病歷資料逐日 逐筆列印剪貼於病歷紙上, 並由診治醫師簽名或蓋章, 方為實體病歷, 保存年限應依醫療法規定辦理 所寫病歷影本應為前述實體病歷之影本 8. 病歷 處方等若有塗改修正時, 依醫療法 68 條規定, 請勿塗毀, 而應以畫線刪除, 再於其旁修正 修正後再於其旁由該診治醫師簽章 9. 為提昇審查效率, 檢附之 X 光片, 應每張分開以透明 X 光片袋裝妥浮貼於病歷影本或處方明細表上, 且 X 光片袋上勿貼有礙檢視之標籤 1O. X 光且應沖洗清晰可辨, 數位 X 光片所列印之膠片尺寸大小與一般相關 X 光片相符 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附 X 光片, 其相關費用應予核減 若重覆補照 X 光片時, 申覆時應補上原核之 X 光片, 連同初審作比對 11. 送審時檢附之照片, 應每張分開浮貼於病歷影本或處方明細表上 ; 照片應清晰標示姓名且足以辨識上下左右 舉證之牙位及鄰接牙 ; 若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法判讀者, 視同無檢附照片, 其相關費用應予核減 若重複補拍照片時, 申復時應補上原送核之照片, 連同初審作比對 照片之保存期限為 7 年 12. 跨表申報應事先報准, 否則不予給付 13. 下列處置非屬健保醫療給付範固 :( 參見全民健康保險法第三十九條 ) (1) 非外傷性齒列矯正 (2) 成藥及醫師指示用藥 ( 目前已給付之醫師指示用藥除外 ) (3) 病人交通 掛號 證明文件 (4) 義齒 : 牙冠 牙橋 牙柱心 活動假牙 人工植牙... (5) 預防保健 : 塗氣 潔牙訓練 溝隙封閉劑... ( 特定對象除外 ) (6) 經主管機關公告不給付之診療服務 藥品及政府負擔之醫療服務項目 14. 病歷應記載就診時主訴, 明確記錄診斷之傷病名稱 治療部位 ( 軟 硬組織均應載明相關部位 ) (98/2/12) 15. 處置項目及內容, 應以文字記載, 勿僅以代碼記載 另緊急處理項目應記載如何處理, 如 :91001C 牙周病緊急處置 90004C 齒內治療緊急處理及 92001C 手術後治療均應 173

174 以文字註明處置之方式 16. 實體病歷應製作詳實完蠱, 逐日逐筆記載申報費用檢附之實體病歷影本應清晰完整, 且需具有至少六個月之病歷內容 (1) 6 個月之內無看診記錄者, 需接續上次看診記錄, 不論半年內是否有就診記錄, 一律附足該筆病歷回推半年前的最後一筆資料 ; 醫院綜合病歷得以任何科別之看診日期戳章接績 如為初診病歷, 則不需檢附六個月資料 (2) 病歷需全頁影印, 不得剪貼 遮掩 (3) 為因應審查需要, 得請醫療院所提供所需之相關文件及資料, 醫療院所不得藉故拒絕 如所檢附之相關文件及資料不齊峙, 得刪除其所申報之費用 17. 牙體復形 (O.D.): 除牙位外, 應詳載補牙部位窩洞位置及所使用材質 ( 請勿使用商品名稱 ) 18. 齒頸部磨耗或齲齒充填限以單面申報 19.(1) 後牙若同顆牙同時併有多面蛀牙, 應於當次復形完成後, 並以支付標準表內牙體復形最高面數目申報 (2) 在支付標準所規定之時間內, 前述之牙齒不得再申報任何 O. D. ( 覆髓 (89006C) 除外 ) 之填捕 前述各項診療, 須有詳細病歷記載 (3) 使用兩種以上不同復形材質, 以給付最低點數之處置項目及同一療程內執行面數申報, 且申報面數最高以三面為限 20. 根管治療 (ENDO) :90001C-90003C C 應詳載牙齒位置 根管名稱及其根管治療操作長度, 擴大號數 充填材料... 等 根管難症處理, 應依各該根管詳細述明理由及病情並附充填前後 X 光片舉證, 病歷應詳載 X 光片診斷或發現 個別根管若根管鈣化, 未作 RCF 且未申報費用, 不需記載操作長度及擴大號數 21. 根管治療完成充填之界定 : (1) 根管操作長度以根管開口至根尖之長度計算之 但根管根尖須充填 5mm 才達緻密 (2) 單一根管 : 除有鈣化之情形者外, 不得有明顯未充填完全之空隙 需達根管內距根尖 2mm) (3) 多根管 : 後牙以超過三分之二才予給付, 根管阻塞者以超過二分之一才子給付 若有明顯無法克服之情況, 如 : 根管阻塞, 極度彎曲或存在器械斷折 非同一醫院所操作時斷裂等 不在此限 (4) 乳牙之根管充填治療超過二分之一 ( 多根管者為全部根管 ) 以上才得以給付 22. 拆除支台齒上之牙冠 ( 以實際拆除支台齒上之牙冠數給付 ) 或作橋體切斷術 ( 橋體切斷視為 90007Cx1 給付 ), 應於病歷上詳實記明, 並撿附術前 後 X 光片 (X 光片費用內含 ) 申報之, 若比例太高時, 則實地訪查 23. 根管治療時申報根管擴大與清創 (90015C) 所檢附之 X 光片上, 若可證實有使用橡皮障防濕裝置 ( 亦即牙齒上夾有 clamp 者時 ), 可同時申報橡皮防濕裝置 (90012C) 一次 但 (90012C) 同療程 ( 含 90015C) 申報以四次為限, 病歷應詳實記載, 並須檢附 X 光片或照片為佐證, 於完成時申報 24. (1) 若病人情況特殊 如過動兒 ( 須檢附醫院診斷證明 ) 智障兒童( 須檢附殘障手冊 174

175 或精神料診斷證明 ) 等有相關證明者 施行 X 光攝影有困難, 得於病歷上詳細記載, 方免附 X 光片而予以個案方式審查 (2) 成年智障 懷孕婦女 ( 須病歷載明及病患簽名 ) 巡迴醫療區無 X 光設備者, 其根管治療準用前項 ( 免附 X 光片 ) 之規定 25. 乳牙所有牙根吸收超過三分之二以上 ( 殘存牙根長度在 3mm 以內者 ), 不得申報乳牙根管治療 (90016C) 及乳牙多根管治療處置費用 26. 根管治療後, 若因根尖膿腫而需重新再作者, 以病歷記載之病情與重作根管治療前之診斷 X 光片為審查依據, 經二位審查醫師認定已不適合施行根管治療者, 不得以根管治療申報 27.(1) 全口牙結石清除 齒齦下刮除術 (91006C-91008C) 後, 以觀察一個月為原則 ; 就病情需要可做牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) (2) 牙周骨膜翻開術 (91009B-91010B) 費用包括手術費 X 光檢查 麻醉 牙周敷料 拆線及 14 天內之術後診察 處置費用 X 光片如以負片送審, 若審查上有需要, 經通知後應檢送正片以為審核, 否則不予給付 (3) 同一病人, 同一區域之 91009B 與 91010B 手術於兩年內不得重複申報, 且應檢附兩年內牙科完整病歷並附牙周手術同意書 (4) 牙周骨膜翻開術 (91009B B) 囊袋紀錄表應以每顆牙六個測量部位為準 所需時間分別為四十分鐘及六十分鐘 28. 全口牙結石清除及齒齦下刮除術不得再申報術後處理費 29. 為執行牙齦切除術 (91011C C) 原則上應於牙結石清除觀察一個月後, 或視病情需要方得申報, 惟須詳細記載病歷 ( 包括適應症狀 診斷及手術過程 ) 備查 30. 對於全部口腔潰瘍之病歷不論採何種方式治療, 一律以 92001C 或 92066C 給付 三日內視為同一療程, 每月限報二次, 但特殊黏膜病變不在此限 申報 92066C 嚴重口腔潰瘍病歷應記載病灶之數量與範園 (98/2/12) 31. 申報齒間暫時固定術 (92002C) 之後拆除時可得再申報手術後治療 (92001C) 32. 專業申報切開排膿 (92003C-92004C), 同一區域當月份給付一次, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 33. 同一部位或相鄰三顆牙切開排膜後之傷口檢盒及治療以一次為限, 如有感染及發炎特別嚴重者不在此限 病歷應詳實記載備查 34. 拔牙後單純傷口處置及拆線 (92005C) 為同一療程 35. 複雜性拔牙 (92014C) 只限於牙根肥大 牙根黏連 牙根彎曲 支付標準表內明列本項系統性疾病或其他複雜情況者, 病歷須詳實記載診斷及手術過程方得申報 36. 阻生牙 埋伏齒, 簡單者可申報 92015C, 埋伏齒之牙根明顯彎曲 水平智齒 牙冠部被骨頭包埋三分之二或其他複雜情況者, 得申報 92016C( 以上均須附載有手術記錄之病歷備查 ), 依臨床治療指引之圖譜申報 37. 拔牙若與齒槽骨成形術 (92041C) 和牙齦切除術 (91011C) 同時申報時, 則 92041C 按支付點數之一半給付, 而 91011C 不予給付 175

176 38. 施行 C02 雷射切除軟組織 以不易傳統手術為之者為限, 病歷應詳實記載備查 以超音波治療 TMJ 則不予給付 39. (1)Gutta percha points fil1ing 若超過 X 光影像所示牙根之根尖 2mm 以上, 屬於缺乏積極療效之判定, 不予以給付根管充填費用 (2) 若 Gutta percha points overfilling 有前項 ( 一 ) 之情況時, 該牙申報二根根管治療或三根根管治療, 應可考慮作部份核減及多根管治療時核減該 Over fi11ing 之根管充填費用 (3)Over filling 合併手術治療時, 同一院所者視為同一療程, 則合併申報時不刪減之 ; 若 GP over fi11ing 後有轉診計畫作手術時應詳載於病歷上並檢附轉診單影本, 可不予以刪除 40. 若發現 91003C 91004C 申報異常, 得請院所檢附相片 ( 規格需為 3*5 吋以上且可清晰判讀 ) 或 X 光片以為審核 41. 申報 00127C 初診診察費之診斷與發現, 應記載 X 光片呈現之診斷與發現 至少應記載缺牙部位 牙冠牙橋與阻生牙 (98/2112) 42. 申報癌前病變軟組織切片 ( B) 應具體描述病灶的表徵及檢附相片 ( 規格須為 3x5 吋以上, 且可清晰判讀 ) 已為審核 (98/2/12) 43. 非屬本保險給付範圍之醫療服務代辦案件, 未依規定以待辦案件申報者, 整筆核刪不予給付 ( 列如 : 屬職業災害事故所發生之醫療費用以健保醫療費用申報者不予給付 44. 醫事機構申報重大傷病免部分負擔之醫療費用, 非與重大傷病相關之診療者, 追扣醫事機構該筆醫療費用部份負擔 (98/2/12) 45. 案件分類為 一般案件 ( 俗稱簡表 ) 者, 經各按專業審查後, 有下列情形者整筆費用核刪 : (1) 有影響病人安全之處方者 (2) 非必要之連續性就診者 176

177 附件二 : 177

178 附件三 : 178

179 第五節牙科病人安全作業規範 修訂一 通則 ( 一 ) 為提升診所醫療品質及確保病人就醫安全, 以醫病雙向之原則訂定本指引, 作為診所安全作業之參考 ( 二 ) 各類醫療作業應由合格醫事人員執行 ( 三 ) 再作人員應有職前訓練 ( 四 ) 各項醫療作業應確認病人身分, 並核對下列事項 : 1. 作業項目 : 掛號核對事項 : 姓名 性別 身分證字號 出生年月日 2. 作業項目 : 診療病患時核對事項 : (1) 與看診者確認個案 (2) 性別對 (3) 年齡對 (4) 病史對 3. 作業項目 : 處置核對事頭 : (1) 與看診者確認個案 (2) 處置項目正確 (3) 時間對 (4) 途徑對 4. 其他安全事項 (1) 相關醫療儀器及設備有適當的儲存空間, 並能定期查檢及記錄, 以維護功能完整 (2) 凡與病人血液 體液及引流液有接觸之醫療器械, 每次使用前應進行清毒並留有紀錄 (3) 應有適當之清防設備及安全設施 (4) 應注意藥品 衛材之有效期限與保存方式及作業規範 (5) 醫療廢棄物應依照廢棄物清理法有關 有害事業廢棄物 相關規定辦理 (6) 充分醫病溝通及同意書 : (1) 執行任何牙科侵入性檢查及麻醉處置前, 應先以主動性的溝通, 向病人及家屬詳細說明, 包括治療前後須知 注意事項 改變 風險 預後等, 並獲得其同意 ( 例如 : 同意書 ), 病歷應記載詳盡 (7) 注意病人隱私權 : 為維護病人隱私, 應有適當之隱密性空間進行牙科治療, 並主動營造診間內部之安全醫療環境 二 牙科助理之工作範園 : ( 一 ) 在牙醫師指示下, 進行口腔健康教育 ( 二 ) 依牙醫師指示, 作必要之檢查的紀錄 ( 三 ) 照相 179

180 ( 四 ) X 光攝影之清潔及準備 ( 五 ) 手街區之清潔及準備 ( 六 ) 各類裝置前後之清潔 ( 七 ) 口腔 Preparation 後, 印模前之準備 ( 八 ) Prophy1axis 及 Prevention 之準備 ( 九 ) 在不從事醫療行為之原則下, 隨時提供牙醫師必要之協助 三 材料使用安全作業 ( 一 ) 材料保存 : 1. 依各材料性質不同需分類存放於乾燥 乾淨處 2. 冷藏冰箱之材料應與一般食物分開擺放 3. 材料處所內不得放置食物 ( 二 ) 材料使用原則 : 1. 先進先出 2. 應注意藥品 衛材之有效期限 3. 拆封之藥品優先使用 四 放射診斷安全作業指引 ( 一 ) 輻射安全 1. X 光機申請使用 安裝 改裝 轉讓 輸出 登記證遺失或申請停止使用報廢等相關事宜應依 放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業管理辦法 第三 第四章之規定辦理 (1) 每年定期檢測 X 光機之滲漏輻射及攝影室四周之輻射安全 (2) 本作業規範未詳盡事宜仍應依游離輻射防護法之相關法規辦理 2. 機械性安全及電氣性安全 X 光機之管球 (tube) 準直儀(collimator ) 及 X 光檢查檯均相當重, 其平衡系統應定期檢修以免造成意外事件 ; 另 X 光機係使用數萬伏特以上之高電壓, 因此應定期維修檢查其接地線及電源開關等是否正常, 以免觸電造成危險 ( 二 ) 檢查作業流程 1. 攝影檢查前應再三核對 確認受檢者之身分及是否懷孕 基本資料及檢查部位等 2. 應備有平穩腳踏板供行動方便受檢者上下檢查檯, 對體弱 婦孺或行動不便者應扶持其上下檢查檯, 並注意其於檯面之安全措施 3. 對於意識不清或無法配合檢查者, 得請其親屬或朋友協助固定扶持 4. 對於協助檢查者有遭受輻射曝露之虞峙, 應事前告知並施以適當之輻射防護措施 5. 對於生育年齡婦女及小孩應視檢查部位, 對生殖器官施以必要之輻射防護措施, 並應張貼提醒文字, 請懷孕婦女主動告知 6. 如需注射對比劑進行 X 光檢查者, 應再確認病人有無過敏反應病史及是否符令碘質對比劑檢查之禁忌症, 同時備妥抗過敏反應及急救所需之藥物及器械, 如 adrenaline 180

181 oxygen... 等, 以應不時之需 7. 檢查後應親自核對檢視 x 光片上受檢者之基本資料 攝影部位與影像品質 8. 檢查時應製作紀錄, 記錄受檢日期 受檢者基本資料 檢查部位及影像資料處理情形 9. 檢查後應於會檢單上及檢查登記簿上簽章, 並填註執行時間以示負責 10. 各項檢查記錄應至少保存三年 ( 三 ) 品管作業 1. X 光機每年應定期檢測其射線品質 劑量輸出值及電流量 計時器 聚光器與照野對稱性及中心射線之吻合度等 2. X 光機的醫療曝露品質及輻射安全依游離輻射防護法之相關法規辦理 3. 影像處理設備應至少每週定期檢測其穩定度 軟片之黑白對比度及遠度等 ( 無設備者免 ) 4. 顯影及定影液藥水有老化或氧化現象時應予更換補充, 顯影液之有效期一般為二週 5. 攝影用軟片匣與增感屏應定期檢視, 並予必要之清理 6. 防護用鉛衣物應平坦放置或以衣架式掛放於 X 光室內, 不得摺疊或採尖掛式存放, 且至少每年定期檢測其安全性 7. 隨時檢視 X 光影像之黑白對比度 清晰度及假影等 8. 各項檢測記錄應至少保存三年 ( 四 ) 廢棄物處理規範 1. 廢 X 光片 廢顯影 定影液不得以一般廢水或廢塑膠處理, 應收集委由經環保主管機關認可合格之代處理機構處理 2. 廢 X 光片 廢顯定影液處理過程與標準應依 事業廢棄物貯存清除處理方法及設施標準 規定辦理 ( 五 ) 病人衛教與諮詢 1. 攝影檢查前應告知受檢者或家屬, 說明檢查項目 目的及過程 2. 提供有關放射線檢查及輻射安全等相關問題的諮詢 五 防止意外吞入之安全作業指引 ( 一 ) 治療前 1. 診間應備有急救設備以及血氧 血壓 心跳監測器 氧氣供應設備, 並定期維護檢查 2. 治療前先告知病人, 器械意外吞入可能性, 說明若發生異物掉入喉嚨時之注意事項 3. 器械應定期保養, 汰舊換新, 使用前應注意是否有斷裂之可能性 ( 二 ) 治療中 1. 戴手套注意事項 (1) 牙醫師治療操作時, 應選擇適合自己尺寸之手套, 以免導致手指敏感度降低 (2) 材質以有彈性之橡皮手套用手套為佳, 避免採用塑膠材質之檢查用手套 (3) 儘量避免帶二層手套, 避免敏感度降低 181

182 (4) 治療中手套表面勿過濕或過於潤滑 2. 力行四手牙科作法 (1) 治療時儘量跟診人員或助手在旁以抽吸裝置幫忙吸口水及準備器械 (2) 治療應備有適當抽吸裝置, 另有需要則備有手術用強力抽吸機 3. 對 gag reflex 很強之病人 (1) 需提高警覺, 避免讓其喉嚨積聚太多液體 (2) 使用抽吸管時亦避免刺激喉嚨 舌根及軟顎處 4. 病人平躺於治療椅治療時, 頭部勿過於後仰 5. 治療時, 牙醫師與助手均須集中精神 目不轉睛, 避免聊天談笑 6. 應遵循各項治療之標準作業流程 7. 使用高速或低速磨牙機前, 應先在口外檢查機頭零件是否鬆脫 鑽針是否有轉緊等情形, 並試行運轉確認 8. 較小之操作器械, 於末端繫上牙線, 方便器械鬆脫時取出 9. 刀片附於刀柄上及麻醉注射針附於針筒上時, 應確定其牢固性 10. 沖洗過程 (1) 沖洗針頭套於針筒上時, 應再旋轉緊, 以確定沖洗時不會鬆脫 (2) 沖洗時壓力不要過大, 以免針頭脫落 (3) 若遇有阻力, 應檢查沖洗針頭開口是否阻塞或過細, 必要時應更換 (4) 沖洗針頭要切平 11. 以拔牙鉗拔除下顎小臼齒, 容易造成牙齒脫落, 因此拔牙時拔牙鉗施力不要過度 12. 以牙冠牙橋拆除器移除暫粘之假牙時, 施力不要過大, 以免假牙落入喉嚨 13. 操作器械或物體, 若有掉落之虞, 可將紗布攤開, 置放治療處後面做隔絕, 防止落入喉嚨 14. 單次治療時間不要過久, 患者若有打瞌睡情形, 應予叫醒或結束治療 15. 口內傷口, 讓患者咬紗布止血時, 應注意紗布上是否有沾黏縫合針等其他異物 ( 三 ) 意外吞入事件醫療處置標準作業流程牙科診間發生呼吸道異物吸入 1. 當異物進入患者喉嚨, 但尚未吞入或吸入時 (1) 牙醫師勿緊張及手忙腳亂, 立即告知病人狀況, 並囑咐勿做吞嚥動作 除非明顯看到異物仍在舌後部未進入喉嚨, 並有適當之器械及抽吸器以利取出外, 否則應遵行以下第二步驟 (2) 馬上讓病人頭部側傾, 並從斜躺姿勢坐起或前傾, 頭勿後仰, 讓病人自己咳出或吐出 高舉下巴及頭部後仰, 雖是呼吸道打通最好之法, 但在呼吸到尚未造成阻塞且異物有立即吞入之危險情況下, 提高下巴反而容易造成異物吞入 (3) 若仍無法將異物咳出, 可將病人舌頭拉出, 嘗試以手術用抽吸器將異物吸出 2. 當異物進入呼吸道或消化道且無法咳出或吸出時, 現場人員配合急救原則與步驟, 並建議事件當事人醫師應立即陪同病人前往急診室, 並請急診相關科醫師配合, 依急診醫師看診流程, 送病人至急診室處理 182

183 第九章 新興及再浮現傳染病感染管制措施 在疾病管制署的努力之下, 有 : ㄧ 疫情監視 : 疾病管制局在 2000 年 7 月開辦 症候群通報系統, 針對急性神經症候群 急性出血熱症候群 急性呼吸性症候群及急性黃疸症候群等四大類做症候群及實驗室檢驗結果之兩階段通報, 以掌握防疫時效, 並對新感染症之可疑症候群進行有效監測 二 加強危機管理 : 疫病調查中心 (Real Time unknown Disease Response Center) 是結合國內最權威的傳染病及流行病學專家組成的傳染病智慧庫, 配合高效率的防疫機動人員, 針對突發及不明原因流行病進行偵測, 若發現是傳染病, 則進一步進行早期及有效的調查及防治 三 檢驗研究的應用 : 開發並建立各種新技術檢測新興病原體, 並研究特定病原的致病機轉及抗藥性等 四 人才培育與訓練 : 培訓國內具有潛力的人才 加強相關醫事及防治工作人員的訓練, 並延攬專業的研究人員加入防治傳染病工作的行列 五 國內外合作 : 在國內, 加強公衛 醫療及生物醫學三方面的合作, 並進行新興傳染病的演習訓練 在國際上, 也將積極參加 APEC 等國際組織的研究計畫並與 WHO 相關標準實驗室 (Reference Laboratory) 建立技術交流的管道 六 生物材料的儲存與研發 : 加強生物材料 ( 檢體 菌株 ) 的蒐集與保存, 並建立本土性病原體資料庫 183

184 第一節狂犬病感染管制措施 台中靜和醫院感染管制委員會制定日期 :102 年 08 月 20 日 壹 前言雖然目前文獻資料皆未有因照護狂犬病確定病例而感染的案例發生, 但因為狂犬病毒可能存在病人的淚液 唾液 組織液等體液當中, 因此醫療照護工作人員執行照護工作時, 應確實遵從標準防護措施, 見表一, 注意防範黏膜暴露到病人體液或遭病人咬傷 貳 感染管制措施一 病人安置 ( 一 ) 經醫師診斷需住院之疑似或確定病例, 應選擇安置於有衛浴設備的單人普通隔離病室 ( 二 ) 在顧及病人隱私的情形下, 於病室門口適當標示, 管制人員進出隔離病室 二 個人防護裝備 ( 一 ) 依據疾管署公布之標準防護措施, 使用個人防護裝備應注意以下原則 : 1. 當和病人之間的互動行為預期可能接觸到血液或體液時, 需穿戴如下列 ( 二 ) ( 四 ) 項所述的個人防護裝備 2. 預防在卸除個人防護裝備的過程中污染到自己的衣服或皮膚 3. 在離開病人的房間或區域前卸除並丟棄個人防護裝備, 卸除過程避免自我污染, 卸除後應執行手部衛生 4. 所有脫除之拋棄式防護裝備應依生物醫療廢棄物處理流程處置 ( 二 ) 手套 1. 當預期可能接觸到血液或其他可能的感染物質 黏膜組織 不完整的皮膚或可能受污染的完整皮膚時 ( 如處理病人傷口 引流物 排泄物等 ), 應穿戴手套 2. 若提供直接的病人照護, 需穿戴醫療用拋棄型手套 在接觸病人和 / 或其周圍環境後 ( 包含醫療設備 ), 以適當的方式脫掉手套避免手部污染 ; 不穿戴同一雙手套照護一位以上的病人 ; 不為了重複使用而清洗手套 3. 清潔環境或醫療設備, 可穿戴醫療用拋棄型手套或可重複使用的多功能手套 ; 可重複使用的手套必須經適當清洗消毒後方能再次使用 ( 三 ) 隔離衣 1. 於執行照護病人行為期間, 當預期接觸到血液 體液 分泌物 排泄物或引起飛沫產生的步驟 ( 如支氣管鏡檢查 未使用密閉式抽吸裝置的呼吸道抽吸, 氣管內插管 ) 時, 應穿上合適於工作的隔離衣以保護皮膚和衣服被弄髒或受污染 2. 即使是與同一位病人有多次的接觸, 也不要重複使用同一件隔離衣 ( 四 ) 嘴 鼻及眼睛防護 184

185 1. 在照護病人過程中有可能引起血液 體液 分泌物和排泄物的噴濺或產生飛沫時, 應使用個人防護裝備保護眼睛 口鼻的黏膜組織 或依執行工作時可能的需求選擇口罩 護目鏡 臉部防護具搭配使用 2. 照護狂犬病確定或疑似病例時, 若須執行會引起飛沫產生的步驟時 ( 如支氣管鏡檢查 未使用密閉式抽吸裝置的呼吸道抽吸, 氣管內插管 ), 除了使用手套和隔離衣, 需穿戴完全覆蓋臉部前方及側面的面部防護具 N95 或其等級以上的高效過濾口罩 ( 五 ) 依據不同處置項目, 建議醫療照護工作人員執行狂犬病確定或疑似病例照護工作之個人防護裝備請參見表一 三 手部衛生 ( 一 ) 在下列情況下, 進行手部衛生 : 1. 接觸病人之前 ; 2. 執行無菌操作技術之前 ; 3. 有暴觸病人體液風險之後 ; 4. 接觸病人之後 ; 5. 接觸病人周遭環境之後 ( 二 ) 穿戴手套不能取代手部衛生 因此若在符合上述時機且須穿戴手套的情況下, 則在穿戴手套前或在脫下手套後, 仍須執行手部衛生 ( 三 ) 根據 WHO 醫療照護機構手部衛生指引指出, 使用酒精性乾洗手液執行手部衛生比肥皂或抗菌皂所需花費的時間短 設置或攜帶方便 降低手部細菌或病毒數目的效果佳且較不傷手, 所以 WHO 全面推廣將酒精性乾洗手液普遍設置在病人照護區域, 或採醫護人員隨身攜帶等方式, 使照護人員可以在執行臨床照護工作時, 不需離開照護區域, 即可使用酒精性乾洗手執行手部衛生 ( 四 ) 當雙手有明顯的髒污 受到蛋白質類 (proteinaceous) 物質的污染 或是沾到血液或體液時, 需使用肥皂或抗菌皂洗手, 但應注意勿經常在使用肥皂或抗菌皂洗手後立即使用酒精性乾洗手液, 因為這可能會增加皮膚炎發生的機會 ( 五 ) 須和病人有直接接觸的醫療照護工作人員, 在工作時不應穿戴人工指甲或其他指甲的裝飾物 ; 並應該經常修剪指甲, 維持指甲尖端長度不超過 0.5 公分 四 儀器設備依疾管署公布之標準防護措施, 對處理狂犬病確定或疑似病例使用過的儀器設備相關注意事項如下 : ( 一 ) 建立可能已受血液或體液污染的病人照護設備及儀器 / 設施之控制 運送及處理的策略和流程 ( 二 ) 對於已受污染的重要或次重要之醫療儀器 / 器材, 進行高程度的消毒和滅菌步驟前, 使用建議的清潔劑移除有機物質, 以確保消毒與滅菌之功效 ( 三 ) 當處理有明顯的污染或可能接觸到血液或體液的病人照護設備和儀器 / 設施時, 依照預期的污染程度穿戴個人防護裝備 ( 如手套 隔離衣 ) 185

186 五 照護環境依據疾病管制署公布之標準防護措施, 對狂犬病確定或疑似病例的照護環境建議事項如下 : ( 一 ) 定期清洗及消毒可能被病原體污染的表面, 病室周遭避免放置不必要的物品及設備, 針對病人周圍的區域 ( 如床邊扶手 床上桌 ) 以及病人照護環境中經常接觸的表面 ( 如門把 病房廁所內及周圍的表面 ), 需加強清潔及消毒 ( 二 ) 狂犬病毒不具特殊耐受性, 可被日光 熱 70% 酒精或乾燥導致不活化, 因此被病人體液或分泌物汙染的物品可以採煮沸或高溫高壓滅菌方式處理 ; 無法以加熱方式處理者, 可以使用清潔劑或化學消毒劑 環境消毒可以使用 3% 的氫氧化鈉 或市售有機酚 (organic phenols) 碘(iodine) 磷酸鹽(trisodium phosphate) 或漂白水(sodium hypochlorite) 六 織品 / 布單與被服依據疾病管制署公布之標準防護措施, 對處理使用過的織品 / 布單與被服之建議事項如下 : ( 一 ) 處理使用過的被服及布單織品應盡量避免抖動, 以防止污染空氣 環境表面和人 ( 二 ) 若有洗衣用滑運通道, 應確保有正確的設計 維護, 並設法使受污染衣物所散播的飛沫微粒 (aerosols) 降至最低 ( 三 ) 雖然使用過的被服及布單織品傳播疾病的風險很低, 但正確的被服管理是必須的 一般而言, 被服及布單織品於清洗過程中, 可藉由化學及物理的方法達到一定程度的清潔與消毒 ( 四 ) 清洗方式 : 1. 高溫清洗 : 水溫 71 至少清洗 25 分鐘 ; 2. 低溫清洗 : 水溫 70 併用適當的洗劑於合適的濃度下清洗 ( 五 ) 添加濃度 ppm 漂白水, 或以烘乾整燙過程的高溫等方式, 都有助於增加被服及布單織品的清洗消毒效益 ( 六 ) 清潔消毒後的被服及布單織品, 於存放的場所與運送的過程應保持清潔, 以避免布品遭受污染 ( 七 ) 應將被服及布單織品處理相關工作流程 ( 包括使用過布品的收集與運送 清洗方式與程序 乾淨布品的保存與傳送方式等 ) 建立文件, 做為清洗作業品質確效管理之依據, 以保障工作人員與病人的健康 七 安全的注射行為在使用注射針 代替注射針的套管和靜脈輸液系統時, 應遵循下列指引 : ( 一 ) 使用無菌操作技術以避免無菌注射器材 設備受污染 ( 二 ) 不可對多個病人使用同一注射針筒施打藥物, 即使是已更換該針筒上的注射針或套管 ; 應注意注射針 套管和注射針筒皆是無菌且限單次使用的, 不得重複使用於其他病 186

187 人, 或碰觸其他病人可能使用的藥劑或輸液 ( 三 ) 一套輸液和輸液組件 ( 如靜脈軟袋 導管和轉接器 ) 只可使用於單一病人, 並在使用後妥善丟棄 注射針筒 針頭或代替注射針的套管, 一旦插入或連接到任一病人的靜脈軟袋或輸液組件後, 就視同已污染, 不可再用於其他人 ( 四 ) 於任何狀況下儘可能使用單一劑量瓶裝的注射用藥品 ( 五 ) 不可將單一劑量瓶裝或安瓿瓶裝藥品施打於多位病人, 或收集殘餘的部分用於後續的病人 ( 六 ) 若必須使用複劑量包裝的藥品 (multidose vial), 其每次所使用的注射針 / 套管和注射針筒必須是無菌的 ( 七 ) 勿將複劑量包裝的藥瓶 (multidose vials) 存放在病人照護區, 應依照廠商建議方式儲存 ; 當藥品的無菌狀況有疑慮時則將之丟棄 ( 八 ) 不提供袋裝或瓶裝的靜脈輸液作為多位病人的輸液共同來源 八 員工安全 ( 一 ) 所有醫療照護工作者若可能暴露在狂犬病病毒中, 應提供有關狂犬病暴露風險及應採取的預防措施的資訊 指導和訓練 ( 二 ) 照護狂犬病確定病例, 尤其是在插管或抽痰時, 若能確實遵從標準防護措施, 對醫護人員就不會造成比照護其他常見的細菌或病毒感染病人更大的風險 ( 三 ) 雖然目前文獻資料未有因照護狂犬病確定病例而感染的案例發生, 但因為狂犬病毒可能存在病人的淚液 唾液 組織液等體液當中, 因此執行照護工作中應防範黏膜暴露到病人體液或遭病人咬傷 如果可能, 儘量不要安排手部有傷口的工作人員負責狂犬病人的照護工作 ( 四 ) 傷口或黏膜被確定病例體液 ( 包括唾液 淚液 組織液等 ) 暴露之工作人員列冊追蹤 ( 五 ) 暴露後預防接種 1. 當病人咬傷他人 或其他潛在傳染性物質 ( 如唾液 神經組織 ) 汙染開放性傷口或黏膜時, 經審慎評估後, 經判定具被感染風險的醫護人員, 可接受暴露後預防接種, 包含做暴露後預防疫苗接種與視情況行免疫球蛋白注射 2. 完整的皮膚接觸動物或病人的分泌物或排泄物, 則無須進行暴露後預防接種 九 屍體處理及驗屍建議 ( 一 ) 因狂犬病死亡的病人應標示傳染性, 處理病人屍體時, 工作人員應穿戴適當的個人防護裝備, 包括手套 口罩及隔離衣等 ( 二 ) 屍體應使用雙層安全防護專用屍袋, 屍體及每層屍袋外以 5% 漂白水擦拭, 於 24 小時內入殮及火化 ( 三 ) 解剖時狂犬病的傳染風險可藉由謹慎仔細的解剖技術和個人防護裝備降到最低 建議穿戴 N95 或其等級以上的高效過濾口罩 全臉面罩 護目鏡 手套 和完全覆蓋身體的防護服 ), 可使用特殊材質手套降低被尖銳物品或骨碎片扎傷之風險, 並應避免使用 187

188 動力工具 ( 四 ) 證據顯示血液並不含有病毒, 但病毒會出現在許多其他組織, 例如中樞神經系統 唾液腺 肌肉以及唾液和尿液等 ; 因此組織或體液之處理, 應依感染性廢棄物處理原則辦理 ( 五 ) 只有受過訓練的人員才可進行屍體處理 ( 六 ) 屍體不要清洗或防腐處理 ( 七 ) 解剖過程中和之後使用足量的 10% 漂白水對所有暴露面和設備做清消 188

189 表一 照護狂犬病確定或疑似病例之醫療照護工作人員個人防護裝備建議 *: 病人體表或環境若有體液或分泌物汙染, 可視身體可能暴露之範圍及業務執行現況, 搭配使用手套 隔離衣及護目裝備 ( 如 : 護目鏡或面罩 ) $: 執行解剖人員建議穿著連身型防護衣, 可使用特殊材質手套降低被尖銳物品或骨碎片扎傷之風險, 並應避免使用動力工具 189

190 第二節新型 A 型流感感染管制措施 壹 前言 台中靜和醫院感染管制委員會修定日期 :106 年 0 4 月 25 日 新型 A 型流感 (Novel Influenza A Virus Infections) 係指每年週期性於人類間流行的季節性流感 A(H1N1) 及 A(H3N2) 以外, 偶發出現感染人類的其他禽流感病毒, 這些病毒主要感染對象為雞等禽鳥類動物, 屬於 A 型流感病毒, 一旦感染人類, 即統稱為 新型 A 型流感 病例 目前累積人類感染個案數最多的禽流感病毒亞型包括 H5N1 H7N9 H5N6, 臨床症狀可能包含結膜炎或類流感症狀如發燒 咳嗽 喉嚨痛 肌肉痠痛等, 嚴重可導致呼吸困難 肺炎 呼吸窘迫或衰竭 另有些禽流感病毒亞型感染人類後僅引發輕微症狀或無症狀, 如 H7N3 及 H9N2 等 貳 醫院感染管制措施一 病人安置與照護 : 1. 病人符合 新型 A 型流感病例定義 之通報條件, 應依 新型 A 型流感個案處置流程 - 通報個案 辦理 2. 將病人優先安置於負壓隔離病室或單人病室, 並維持房門關閉 實驗室診斷陽性者, 依據疾管署 新型 A 型流感個案處置流程 - 確定病例, 按該亞型對人類疾病嚴重度判定病人是否須進行隔離, 若屬嚴重度高者, 依流程由衛生局 / 所諮詢傳染病防治醫療網指揮官意見後, 協助將病例轉送到適當醫院 3. 提供病人醫療照護服務時, 應採取集中護理方式, 減少進出病室的頻率 4. 除非醫療照護必須, 否則應儘量避免病人的轉送 ; 運送過程中避免不必要的等候與延遲, 且應事先告知轉送單位病人病況 ; 而病人如必要離開病室時應配戴外科口罩 5. 教導病人勤洗手, 並遵守呼吸道衛生 / 咳嗽禮節 ( 當咳嗽或打噴嚏時用衛生紙遮掩口 / 鼻, 使用完畢後將衛生紙丟進垃圾桶, 並在接觸到呼吸道分泌物或其污染的物品後, 確實執行手部衛生 ) 二 個人防護裝備 : 1. 各項個人防護裝備之正確穿脫方式與順序, 請參閱疾管署公布之 個人防護裝備使用建議 2. 若需對病人執行會引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的醫療處置, 包括 : 氣管內插管或拔管 (endotracheal intubation and extubation) 誘發痰液的採檢 (diagnostic sputum induction) 呼吸道抽吸技術(aspiration of respiratory tract) 含: 鼻咽抽吸技術 (nasopharyngeal aspiration) 及支氣管抽吸技術 (bronchial aspiration) 氣管造口護理 (tracheostomy care) 心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation) 等醫療行為, 或對病人進行鼻腔拭子採檢 (nasal swab) 喉頭拭子或鼻咽拭子採檢(throat swab, 190

191 nasopharyngeal swab) 時, 工作人員應配戴高效過濾口罩 (N95 或歐規 FFP2 等級 ( 含 ) 以上口罩 ) 戴手套 穿著隔離衣 配戴護目鏡或面罩, 視需要配戴髮帽, 且應在換氣良好的空間中執行, 並避免不必要的人員進出, 減少受暴露的人數 3. 有關口罩的使用建議 : 執行一般醫療照護時, 以配戴外科口罩為原則 ; 執行會產生飛沫微粒的醫療處置時, 在場的人員均應配戴高效過濾口罩 4. 加強手部衛生 在脫下手套或其他防護裝備後, 以及接觸呼吸道分泌物後等, 務必立即執行手部衛生 5. 依據世界衛生組織 Infection prevention and control of epidemic-and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care: WHO Interim Guidelines, 2007 Avian Influenza, Including Influenza A (H5N1), in Humans: WHO Interim Infection Control Guideline for Health Care Facilities, 2007 等指引 美國 CDC 於 2016 年 1 月份更新之 Interim Guidance for Infection Control Within Healthcare Settings When Caring for Confirmed Cases, Probable Cases, and Cases Under Investigation for Infection with Novel Influenza A Viruses Associated with Severe Disease, 以及衛生福利部傳染病防治諮詢會感染控制組 106 年第 1 次會議建議, 彙整現階段照護新型 A 型流感疑似病例或確定病例, 醫療照護工作人員於不同的病人處置項目時, 建議使用之個人防護裝備如表一 : 三 病人運送 : 1. 除非醫療照護必須, 否則應儘量避免轉送病人到其他部門及醫院 2. 如果轉送是必須的, 轉入醫院的感染管制部門以及救護車運送人員, 必須被提前告知這次轉送病人的特殊情況及建議的個人防護裝備 3. 病人必須直接前往運送場所 ( 檢查室 / 治療室 / 隔離病室 ), 不可被留置於公共區域 4. 病人因病情需求運送至其他部門檢查時, 檢查排程需安排在最後進行診療, 以利在各項醫療處置結束後可以有充足的時間進行環境的清潔消毒 5. 如果病人狀況允許的話, 應戴上外科口罩, 以預防病人的呼吸道分泌物噴濺, 轉送人員或護送人員在轉送至其他醫療院所的過程中應戴上穿戴高效過濾口罩, 若與病人有直接接觸的話, 須穿著手套和隔離衣 若病人無法戴口罩 ( 如 : 因為病人年齡或是呼吸道系統狀態的惡化 ), 應教導病人於咳嗽 / 打噴嚏時使用衛生紙覆蓋口鼻或是其他有效覆蓋呼吸道分泌物的方式 6. 病人接觸過的物品表面及使用過的推床或輪椅, 應當清潔及消毒 四 病人死亡照護 : 1. 當病人死亡後, 儘早將屍體送往太平間 移除屍體時, 醫療照護工作人員應穿戴高效過濾口罩 使用拋棄式長袖隔離衣 ( 若屍體外有明顯的潛在性感染分泌物或排泄物時需有防水功能 ) 單層清潔手套; 若預期有體液的噴濺時, 應使用拋棄式的全套式帽子 (balaclava-type), 最好使用面罩或護目鏡 191

192 2. 移除個人防護裝備後需立即洗手 3. 家屬可以探視遺體 ; 如果病人於感染期間死亡, 應協助探視家屬視需要穿戴外科口 罩 手套 隔離衣等個人防護裝備, 並執行手部衛生 五 醫院環境清潔及消毒 : 1. 病室週遭區域避免放置不必要的物品及設備, 以利於每日之清潔工作, 病室至少每天清潔一次, 病人出院時要徹底清潔消毒 清潔範圍包括地板 任何病人可接觸之表面 而病人經常接觸的範圍要加強清潔及消毒, 例如醫療用具 床欄 床旁桌 電視遙控器 叫人鈴按鈕 門把 洗臉台 呼吸器表面等 2. 執行環境清潔及消毒時, 應穿戴個人防護裝備, 包括 : 高效過濾口罩 拋棄式防水長袖的隔離衣 ( 若沒有防水隔離衣, 可使用防水圍裙於隔離衣外 ) 護目鏡 橡膠手套, 有噴濺疑慮時可採用護目裝備 ; 拋棄式個人防護裝備應在脫除後立即丟入醫療廢棄物垃圾桶, 非單次使用之防護裝備 ( 如 : 布質隔離衣等 ), 則必須在消毒後才可重複使用 3. 消毒劑應依照廠商建議之稀釋方法 接觸時間與處理方式 ; 漂白水在使用當天稀釋成濃度 500ppm(1:100 稀釋 ) 的漂白水, 進行擦拭 ; 與物品接觸時間要大於 10 分鐘, 浸泡法要大於 30 分鐘 4. 環境消毒前必須先清潔 ; 先清潔低污染區, 然後更換清潔劑再清潔重污染區, 清潔用具如抹布 拖把頭要經常清潔更換 5. 執行清潔及消毒工作時, 應先以清潔劑或肥皂和清水移除髒污與有機物質, 再使用濕抹布及合適的消毒劑執行有效的環境清潔及消毒 但是, 當有小範圍 (<10ml) 的血液或有機物質時, 應先以低濃度 500ppm(1:100 稀釋 ) 的漂白水覆蓋在其表面進行去污作用, 若血液或有機物質的範圍大於 10ml 以上, 則需以高濃度 5,000ppm(1:10 稀釋 ) 的漂白水進行去污, 再以清潔劑或肥皂和清水移除髒污與有機物質, 並接續使用濕抹布及合適的消毒劑執行有效的環境消毒 六 廢棄物處理 : 1. 當在隔離病房 / 區域外, 接觸到沾有新型 A 型流感病毒的廢棄物時應使用標準防護措施 臨床 ( 感染 ) 廢棄物包括直接與血液 體液 分泌物和排泄物有關的廢棄物 ; 實驗室廢棄物為直接與檢體 人類組織相關, 包括物質或溶劑中含有血液 研究用的動物組織或屍體 ; 並且包括被丟棄的醫療用器 2. 隔離病房 / 區域產生的所有廢棄物, 應該丟棄於適當的容器或袋子, 確保不會溢出或滲漏 3. 廢棄物應該遵守行政院環保署發布之 有害事業廢棄物認定標準 進行分類 4. 對於使用過的設備及糞便污染的床單和廢棄物, 一層廢棄物處置袋通常是足夠的, 但外層不可污染 5. 當運送隔離病房 / 區域廢棄物時, 應戴手套, 事後洗手 6. 液態廢棄物如尿液或糞便, 若醫院已有適當的污水處理系統, 直接沖入污水處理系統即可 清除排泄物時應蓋上馬桶蓋子 192

193 七 照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例之醫療照護工作人員的健康監測與管理 1. 曾經照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 10 日內皆應進行自主健康管理, 並由院方列冊追蹤管理 ; 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 應主動通報單位主管 2. 曾經在無適當防護下照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 10 日內, 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 除應主動通報單位主管外, 在有症狀期間不應該繼續工作, 並須確實遵循呼吸道衛生及咳嗽禮儀, 及立即接受所需之醫療協助 3. 曾經在無適當防護下照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例但無症狀的工作人員, 自主健康管理期間儘量於家中作息與活動 惟若考量單位人力需求, 這些人員可以在服用預防性用藥, 且於醫療照護單位工作期間全程配戴口罩的情況下, 繼續工作 4. 所謂適當防護並非僅限於配戴口罩, 醫療照護工作人員個人防護裝備建議請參閱表一, 並應注意正確使用相關防護裝備及落實手部衛生 193

194 表一 照護新型 A 型流感病例之醫療照護工作人員個人防護裝備建議 ( 摘自疾管署 ): a. 進入新型 A 型流感疑似病例或確定病例所處的病室或診療區時, 應配戴高效過濾口罩 (N95 或歐規 FFP2 等級 ( 含 ) 以上口罩 ) b. 隔離衣非連身型防護衣 c. 門診及急診應有病人分流機制 ; 此處所指門診係一般門診區, 應依標準防護措施穿戴合 194

195 適的個人防護裝備 d. 可視身體可能暴露之範圍及業務執行現況, 搭配使用手套 隔離衣及護目裝備 ( 如 : 護目鏡或面罩 ) e. 執行屍體解剖時, 應避免使用動力工具 參 門診感染管制措施因為宿主對感染的屏障, 包括如細胞感受器的特異性等因素, 通常禽流感病毒不會感染人類 然而, 有時他們會跨越物種屏障而直接傳染人類, 而引發致命性的疾病 醫療機構人員針對疑似新型 A 型流感病毒感染病例, 現階段建議應循標準防護措施 飛沫傳染及接觸傳播防護措施之原則, 採行適當的防護措施 一 門診區域應有病人分流看診機制 : ( 一 ) 於醫院出入口 掛號櫃檯 門診區與網頁上有明確公告, 請就診病人如於 10 日內曾至新型 A 型流感疫情流行發生地區旅遊, 且有發燒及咳嗽等症狀, 應配戴口罩, 並主動告知院方相關旅遊史及症狀, 由醫院立即為病人進行分流看診之機制 ( 二 ) 針對發燒 咳嗽等具有急性呼吸道感染症狀的病人, 醫師要確實詢問旅遊史 (travel history) 職業別(occupation) 接觸史(contact history) 及是否群聚 (cluster) 等資料 ( 三 ) 對於已經進入門診就診後, 才確認有上述流行病學條件與臨床症狀的病人, 設有機制請病人配戴外科口罩, 指引至分流看診區域候診, 且所有第一線工作人員均瞭解此流程 ( 四 ) 在門診規劃具負壓或通風良好之診間與檢查室, 做為分流看診區域, 候診室應維持通風良好, 並妥善安排病人就診動線, 以提供 10 日內曾至新型 A 型流感疫情流行發生地區旅遊, 且有發燒及咳嗽等症狀病人進行評估 診療或採檢之用 ; 使用時應維持房門關閉 ( 五 ) 醫療機構應於各出入口門診等處所, 張貼明顯告示, 宣導手部衛生以及呼吸道衛生與咳嗽禮節 ( 六 ) 詢問來診病人是否有咳嗽症狀, 並有提供口罩之機制, 讓有症狀的病人戴上外科口罩 ; 如無法配戴口罩則要求病人咳嗽或打噴嚏時用衛生紙遮住口鼻, 落實呼吸道衛生及咳嗽禮節, 以降低病毒傳播的風險 二 門診醫護人員之個人防護裝備 ( 一 ) 在任何時間照護所有病人, 皆應遵守標準防護措施, 做為最基本的防護 ( 二 ) 醫療照護工作人員個人防護措施建議如下 : 1. 確實遵守標準防護措施 空氣傳染防護措施及接觸傳染防護措施 門診醫護人員在對有急性呼吸道症狀的病人問診時應配戴外科口罩, 並請病人戴上外科口罩 ; 若病人有症狀且具相關暴露史, 則應將病人移送至分流看診區域進行後續評估與採檢等一般照護 195

196 2. 進入新型 A 型流感疑似病例或確定病例所處的病室或診療區時, 應配戴高效過濾口罩 3. 若需對病人執行會引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的醫療處置, 或對病人進行鼻腔拭子採檢 (nasal swab) 喉頭拭子或鼻咽拭子採檢(throat swab, nasopharyngeal swab) 時, 工作人員應配戴高效過濾口罩 (N95 或歐規 FFP2 等級 ( 含 ) 以上口罩 ) 戴手套 穿著隔離衣 配戴護目鏡或面罩, 視需要配戴髮帽, 且應在換氣良好的空間中執行, 並避免不必要的人員進出, 減少受暴露的人數 4. 在脫下手套或其他防護裝備後, 以及接觸呼吸道分泌物後等, 務必立即執行手部衛生 5. 現階段照護新型 A 型流感疑似病例或確定病例, 門診醫療照護工作人員於不同的病人處置項目時, 建議使用之個人防護裝備如下表 ( 摘自疾管署 ): a. 進入新型 A 型流感疑似病例之診療區 / 分流看診區時, 應配戴高效過濾口罩 (N95 或歐規 FFP2 等級 ( 含 ) 以上口罩 ) b. 隔離衣非連身型防護衣 c. 門診應有病人分流機制 ; 此處所指門診係一般門診區, 應依標準防護措施穿戴合適的個人防護裝備 視身體可能暴露之範圍及業務執行現況, 搭配使用手套 隔離衣及護目裝備 ( 如 : 護目鏡或面罩 ) 三 門診之環境清消 196

197 ( 一 ) 每班進行分流看診區清潔及消毒 ; 若環境有明顯遭病人口鼻分泌物汙染時, 則須立即進行清潔及消毒 ( 二 ) 執行環境清潔及消毒時, 應穿戴個人防護裝備, 包括 : 高效過濾口罩 拋棄式防水長袖的隔離衣 ( 若沒有防水隔離衣, 可使用防水圍裙於隔離衣外 ) 護目鏡 橡膠手套, 有噴濺疑慮時可採用護目裝備 ; 拋棄式個人防護裝備應在脫除後立即丟入醫療廢棄物垃圾桶, 非單次使用之防護裝備 ( 如 : 布質隔離衣等 ), 則必須在消毒後才可重複使用 ( 三 ) 消毒劑應依照廠商建議之稀釋方法 接觸時間與處理方式 ; 漂白水在使用當天稀釋成濃度 500ppm(1:100 稀釋 ) 的漂白水液, 進行擦拭 ( 四 ) 環境消毒前必須先清潔 ; 先清潔低污染區, 然後更換清潔劑再清潔重污染區, 清潔用具如抹布 拖把頭要經常清潔更換 ( 五 ) 執行清潔及消毒工作時, 應先以清潔劑或肥皂和清水移除髒污與有機物質, 再使用濕抹布及合適的消毒劑執行有效的環境清潔與消毒 但是, 當有小範圍 (<10ml) 的血液或有機物質時, 應先以低濃度 500ppm(1:100 稀釋 ) 的漂白水覆蓋在其表面進行去污作用, 若血液或有機物質的範圍大於 10ml 以上, 則需以高濃度 5,000ppm(1:10 稀釋 ) 的漂白水進行去污, 再以清潔劑或肥皂和清水移除髒污與有機物質, 並接續使用濕抹布及合適的消毒劑執行有效的環境清潔與消毒 ( 六 ) 廢棄物應該遵守行政院環保署發布之 有害事業廢棄物認定標準 進行分類 四 照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例之醫療照護工作人員的健康監測與管理 ( 一 ) 曾經照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 10 日內皆應進行自主健康管理, 並由院方列冊追蹤管理 ; 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 應主動通報單位主管 ( 二 ) 曾經在無適當防護下照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 10 日內, 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 除應主動通報單位主管外, 在有症狀期間不應該繼續工作, 並須確實遵循呼吸道衛生及咳嗽禮儀, 及立即接受所需之醫療協助 ( 三 ) 曾經在無適當防護下照護新型 A 型流感極可能病例與確定病例但無症狀的工作人員, 自主健康管理期間儘量於家中作息與活動 惟若考量單位人力需求, 這些人員可以在服用預防性用藥, 且於醫療照護單位工作期間全程配戴口罩的情況下, 繼續工作 ( 四 ) 所謂適當防護並非僅限於配戴口罩, 醫療照護工作人員個人防護裝備建議請參閱前頁表格, 並應注意正確使用相關防護裝備及落實手部衛生 197

198 第三節中東呼吸症候群冠狀病毒感染症感染管制措施 壹 前言 台中靜和醫院感染管制委員會制定日期 :104 年 0 6 月 1 0 日 在缺乏有效的藥物和疫苗的情形下, 控制此項疾病有賴於適當處置病人及其密切接觸者, 包括隔離疑似和確定病例 依據策略對感染管制的有效性 (effectiveness), 醫療機構首要應規劃病人分流, 避免候診區擁擠情形出現, 以及落實適當的病人安置 工作人員體溫監測與健康管理機制 工作人員感染管制訓練與最新訊息宣導等行政策略 (administrative controls); 其次是維持機構內良好的換氣通風與足夠的環境清潔等工程 / 環境控制策略 (engineering/environmental controls); 至於使用適當的個人防護裝備 (personal protective equipment, PPE) 與手部衛生則是整體感染管制和預防策略的最後一道防線, 唯有在行政策略及工程 / 環境控制策略有效執行的情況下, 個人防護裝備才能發揮最大效用, 且醫療機構應確認工作人員熟知單位內個人防護裝備存放位置及如何正確使用, 並確保 N95 或相當等級 ( 含 ) 以上口罩 手套 隔離衣等防疫物資儲備量充足 中東呼吸症候群冠狀病毒主要透過大的呼吸道飛沫顆粒, 以及直接或間接接觸到感染者分泌物等方式傳播, 病毒也可以在血液 糞便或尿液中被偵測到, 並在特殊狀況下因呼吸道分泌物或糞便產生飛沫微粒而透過空氣傳播 照護疑似或確認中東呼吸症候群冠狀病毒感染症病人時, 應依循標準防護措施 飛沫傳染 接觸傳染及空氣傳染防護措施之原則, 採行適當的防護措施, 現階段依醫療處置項目與場所之個人防護裝備建議如表一 冠狀病毒具有脂質外套膜, 所以許多消毒劑都能有效降低傳播風險, 個人防護裝備可以有效預防感染與疾病傳播, 但因其防護效果會受到使用者是否確實正確使用所影響, 因此傳播風險並無法藉此完全消除 貳 感染管制措施一 隔離 ( 一 ) 符合通報定義的病人應先安置於獨立診療室等候評估, 進入診療室的工作人員應穿著個人防護裝備, 評估完成後, 診療室應經適當的清潔消毒後才可繼續使用 ( 二 ) 需要住院的病人應優先安排入住單人負壓隔離病室, 等待或安排負壓隔離病室期間, 得暫時安置於有衛浴設備的單人病室 ; 若無負壓隔離病室, 應儘快將病人轉送至有負壓隔離病室的醫院進行安置, 勿使用正壓隔離病室, 且病室房門應維持關閉 ( 三 ) 在顧及病人隱私的情形下, 於病室門口標示病人需要採取空氣 飛沫及接觸隔離防 198

199 護措施, 控制僅容許必要的人員進入隔離病室 二 工作人員 ( 一 ) 所有曾經評估 照護 處置病人的工作人員紀錄必須保留 紀錄表應擺放在門口, 所有工作人員於進入時必須填寫 ( 二 ) 上述的工作人員必須遵守所有的感染管制程序 ( 三 ) 照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例之醫療照護工作人員的健康監測與管理 : 1. 曾經照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 14 日內皆應進行自主健康管理, 並由院方列冊追蹤管理 ; 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 應主動通報單位主管 2. 曾經在無適當防護下照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例的工作人員, 於最後一次照護病人後 14 日內, 若出現任何急性呼吸道症狀或癥候, 除應主動通報單位主管外, 在有症狀期間不應該繼續工作, 避免與醫院或社區民眾有密切接觸, 並須確實遵循呼吸道衛生及咳嗽禮儀, 及立即接受所需之醫療協助 3. 曾經在無適當防護下照護中東呼吸症候群冠狀病毒感染症疑似病例與確定病例但無症狀的工作人員, 於最後一次照護病人後 14 日內的自主健康管理期間, 建議如果可能的話暫時停止上班, 儘量於家中作息與活動 ; 惟若考量單位人力需求, 這些人員可於醫療照護單位工作期間全程配戴口罩的情況下, 繼續工作 4. 所謂適當防護並非僅限於配戴口罩, 醫療照護工作人員個人防護裝備建議請參閱本指引前頁表格, 並應注意正確使用相關防護裝備及落實手部衛生 三 訪客 ( 一 ) 限制訪客人數, 每次 2 人及會客時間 30 分鐘 ( 二 ) 教導進入病室的訪客如何正確使用個人防護裝備與執行手部衛生, 並要求訪客依建議穿著各項個人防護裝備後才能進入病室 ( 三 ) 應留存所有訪客紀錄, 包括姓名 連絡電話及住址 四 接觸者追蹤 依據衛生主管機關指示, 進行接觸者追蹤 五 個人防護裝備所有進入隔離病室的工作人員和訪客, 應穿著下列個人防護裝備 : ( 一 ) 長袖隔離衣 : 拋棄式隔離衣應用過即丟, 非拋棄式隔離衣則應清洗後再使用 ( 二 ) 非無菌的外科手套 ( 三 )N95 或相當等級 ( 含 ) 以上, 且在每次使用前須執行密合度檢點 (fit check); 穿戴 PPE 場所應備有密合檢查圖供參考 ( 四 ) 護目裝備 ( 如 : 護目鏡或面罩 ) 199

200 ( 五 ) 在脫除個人防護裝備後, 請務必立即執行手部衛生 六 手部衛生 ( 一 ) 務必依循手部衛生五時機 ( 如 : 接觸病人前後 脫除個人防護裝備後 清潔環境和處理屍體後 ) 執行手部衛生 ( 二 ) 視情況使用肥皂和清水或酒精性乾洗手液進行手部衛生 ( 三 ) 工作人員勿戴戒指 腕錶 以及任何腕部裝飾品 七 醫療處置會引發呼吸道飛沫微粒的醫療處置, 例如誘發痰液的處置 氣管內插管與拔管 抽痰等, 皆會增加傳播的風險 若這些醫療處置不可避免需要施行時, 最好於換氣良好的單人病室內執行, 並僅容許執行處置所必須的人員留在病室中, 減少受暴露的人數 若須進入病室, 醫療人員必須依建議使用適當的個人防護裝備, 包括護目裝備, 並應減少在處置執行期間的人員進出 大的飛沫微粒會在幾秒內掉落, 小的飛沫微粒會漂浮於空氣中, 飛沫微粒的排除仰賴病室內的換氣功能 在停止產生飛沫微粒的醫療處置後, 經過大約每小時 次的換氣 20 分鐘後, 殘存濃度約可小於 1% 此後再進行適當的環境清潔, 此病室才可再度使用 八 儀器設備 ( 一 ) 隔離病室內應有專屬儀器設備 ( 二 ) 單次使用的醫材設備應丟棄於病室內的醫療廢棄物垃圾桶 ( 三 ) 儘量避免使用可重複使用的醫材設備, 如果必須使用, 使用後應依循廠商建議進行消毒 ( 四 ) 應使用密閉式抽痰系統 (closed system suction) ( 五 ) 餐具可依一般程序清洗處理 ( 六 ) 避免使用會擾動空氣氣流的設備, 例如電風扇 九 清潔 ( 一 ) 負責清潔的人員應被告知需有額外的防護措施, 並經過適當的訓練 ( 二 ) 負責清潔的人員應依建議穿戴適當的個人防護裝備 ( 三 ) 每日應進行最少一次環境清潔工作, 尤其對於手部常接觸的表面, 應加強清潔工作, 增加清潔頻率 ( 四 ) 清潔病人經常接觸的表面 ( 如 : 床頭櫃 床旁桌 床欄 及其他病室內的家具等 ) 應每日使用清潔劑或 1:100 的稀釋漂白水 (500ppm) 清潔 清潔浴室或馬桶表面應每日使用清潔劑或 1: 10 的稀釋漂白水 (5000ppm) 清潔 ( 五 ) 執行清消工作時, 應先以清潔劑或肥皂和清水移除髒污與有機物質, 再使用濕抹布及合適的消毒劑執行有效的環境清消 但是, 當有小範圍 (<10ml) 的血液或有機物質時, 應先以低濃度 (500ppm) 的漂白水覆蓋在其表面進行去污作用, 若血液或有機物質的範圍 200

201 大於 10ml 以上, 則需以高濃度 (5000ppm) 的漂白水進行去污, 再以清潔劑或肥皂和清水移除髒污與有機物質, 並接續使用濕抹布及合適的消毒劑執行有效的環境清消 ( 六 ) 在清理完病房的其他區域之後, 再進行隔離病室清消 ( 七 ) 清潔時應使用該隔離病房專用或拋棄式的用具 ( 八 ) 清潔用具於使用完畢後應清消 ( 九 ) 病人轉出後需進行終期消毒 十 織品 / 布單與被服 ( 一 ) 處理使用過的被服及布單織品應盡量避免抖動, 以防止污染空氣 環境表面和人, 並儘速送洗 ( 二 ) 在病室內將使用過的布單與被服裝入袋中, 不可以在未經包裝的情形下直接帶出病室 ( 三 ) 使用過的布單與被服應依處理具傳染性織品的流程裝袋, 並視為具高感染風險進行清洗 十一 生物醫療廢棄物 ( 一 ) 所有廢棄物視同生物醫療廢棄物處理, 包括病人的糞便與尿液應適當的處置 ( 二 ) 處理廢棄物的人員應依建議穿戴適當的個人防護裝備 十二 轉送病人到其他機構 如果轉送是必須的, 轉入醫院的感染管制部門以及救護車運送人員必須被提前告知這 次轉送病人的特殊情況, 及建議的個人防護裝備 十三 解除隔離條件無論照護任何病人, 原則上皆應依循標準防護措施 ; 而針對中東呼吸症候群冠狀病毒感染症所施行的防護措施, 依據疾管署 中東呼吸症候群冠狀病毒感染症個案處置指引 則至少須持續到病人症狀緩解後 24 小時, 且連續 2 次呼吸道檢體 PCR 檢驗陰性 (2 次 PCR 檢驗需間隔 24 小時 ) 參 總結建議 如果收治符合疑似或確定中東呼吸症候群冠狀病毒感染症的病人, 應立即通知感染管制人員 除了採取標準防護措施, 對住院病人的感染管制措施應包括 : 一 應將病人優先安置於負壓隔離病室, 等待或安排負壓隔離病室期間, 得暫時安置於有衛浴設備的單人病室 ; 若無負壓隔離病室則, 應儘快將病人轉送至有負壓隔離病室的醫院進行安置 二 進入病室的人員, 應配戴 N95 或相當等級 ( 含 ) 以上口罩, 且在每次使用前須執行密合度檢點 (fit check); 同時搭配護目裝備 ( 護目鏡或面罩 ) 穿著長袖隔離衣並配戴手套 201

202 三 在脫除個人防護裝備後, 請務必立即執行手部衛生 四 中東呼吸症候群冠狀病毒也可以在血液 糞便或尿液中被偵測到, 並在特殊狀況下因呼吸道分泌物或糞便產生飛沫微粒而透過空氣傳播 故工作人員在處置病人分泌物 表一血液 體液或糞便時應採取適當防護措施 因應中東呼吸症候群冠狀病毒感染症, 醫療照護工作人員個人防護裝備建議 a. 隔離衣非連身型防護衣, 個人防護裝備使用建議及連身型防護衣的建議使用時機, 請參閱疾管署公布之 個人防護裝備使用建議 b. 門診及急診應有病人分流機制 c. 可視身體可能暴露之範圍及業務執行現況, 搭配使用手套 隔離衣及護目裝備 ( 如 : 護目鏡或面罩 ) d. 進入收治有疑似或確定感染中東呼吸症候群冠狀病毒住院病人病室的人員, 不論是探視 執行一般醫療照護或可能引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的檢體採集或治療措施時, 建議配戴 N95 或 202

203 相當等級 ( 含 ) 以上口罩 e. 在運送的過程中應使用屍袋 ; 屍體未裝入屍袋前, 負責搬運的人員建議配戴 N95 或相當等級 ( 含 ) 以上口罩 f. 執行屍體解剖時, 應著拋棄式防水手術衣 防水鞋套或連身型防護衣 ( 含腳套 ); 並避免使用動力工具 203

204 第四節伊波拉病毒感染之感染管制措施 台中靜和醫院感染管制委員會修定日期 :103 年 1 1 月 1 8 日 壹 前言伊波拉病毒感染 (Ebola Virus Disease) 的傳染是因破損的皮膚或黏膜直接接觸到被感染者的血液 分泌物 體液 ) 包含嘔吐物 尿液 糞便 精液等 ) 器官, 或是間接接觸被感染者體液污染的環境而感染, 疾病後期體內病毒量最高, 是傳染力最高的時候, 症狀主要為嘔吐 腹瀉 休克等, 少於一半的病人有出血症狀 ; 理論上病原體可能藉由空氣微粒 (aerosols) 傳播, 但尚未有相關案例報告 在缺乏有效的藥物和疫苗的情形下, 控制此項疾病有賴於適當處置病人及其密切接觸者, 包括隔離疑似和確定病例 因此醫療照護工作人員平時執行所有照護工作時, 都應確實遵從標準防護措施, 落實手部衛生 呼吸道衛生與咳嗽禮節 在照護伊波拉病毒感染的疑似和確定病例時, 則除了標準防護措施外, 還應依據接觸傳染防護及飛沫傳染防護原則, 採行適當的防護措施, 避免直接接觸被感染者之血液 分泌物 體液 ( 包含嘔吐物 尿液 糞便 精液等 ) 器官或可能被污染的環境; 當執行可能引發飛沫微粒 (aerosol) 產生的檢體採集或治療措施時, 或照護疑似或確定伊波拉病毒感染的病例併有嚴重肺炎症狀時, 則建議採取空氣傳染防護措施 貳 感染管制措施 一 隔離 ( 一 ) 照護疑似或確定伊波拉病毒感染的病人, 應先安置於獨立診療室等候評估, 進入診療室的工作人員應穿著個人防護裝備, 評估完成後, 診療室應經適當的清潔消毒後才可繼續使用 ( 二 ) 有呼吸道症狀的病人, 應戴上外科口罩, 以預防病人的呼吸道分泌物噴濺 ; 若病人無法配戴口罩, 則須在打噴嚏及咳嗽時使用衛生紙遮掩口 / 鼻, 並立即將用過的衛生紙妥善丟棄 ( 三 ) 需要住院的病人應優先安置於負壓隔離病室, 若負壓隔離病室不敷使用, 應安置於有衛浴設備的單人病室, 勿使用正壓隔離病室, 且病室房門應維持關閉 ( 四 ) 避免汙染可重複使用的物體表面, 建議使用塑膠或防水材質包覆的枕頭和床墊, 避免將疑似或確定感染伊波拉病毒的病人安置於有地毯的房間, 並移除病室內所有裝墊的家具和裝飾用的窗簾等 ( 五 ) 在顧及病人隱私的情形下, 於病室門口標示病人需要採取接觸和飛沫傳播防護措施, 控制僅容許必要的人員進入隔離病室 ( 六 ) 病歷勿攜入隔離病室 / 區域 二 工作人員 ( 一 ) 所有曾經評估 照護 處置病人的工作人員紀錄必須保留 紀錄表應擺放在門口, 所有工 204

205 作人員於進入時必須填寫 ( 二 ) 上述的工作人員必須遵守所有的感染管制程序 ( 三 ) 工作人員盡量採取專責照護方式, 減少不必要人力, 且避免人員在隔離區與非隔離區隨意進出 三 訪客 ( 一 ) 如非必要儘量勿讓訪客進入病室, 並於門口張貼限制訪客告示 ( 二 ) 應教導進入病室的訪客如何正確使用個人防護裝備與執行手部衛生, 並要求訪客依建議穿著各項個人防護裝備後才能進入病室 ( 三 ) 考量伊波拉病毒感染病例的訪客可能在病人住院前或住院期間曾經接觸過病人, 可能成為感染的來源, 因此針對伊波拉病毒感染病例的訪客 : 1. 應於進入醫院或病室前, 檢視其是否有發燒 肌肉疼痛 嘔吐 腹瀉等感染症狀 2. 建議限制訪客人數及行動路線與活動區域 ( 四 ) 在顧及個資保護情況下留存所有訪客紀錄, 包括姓名 連絡電話及住址 四 個人防護裝備非伊波拉病毒感染指定收治醫院之醫療機構及緊急醫療救護人員處理疑似伊波拉感染個案建議個人防護裝備, 請參閱附表一 ( 一 ) 所有進入隔離病室的工作人員和訪客, 應依據附表建議穿著個人防護裝備, 避免在無適當保護的情況下, 直接暴觸到病人的血液 分泌物 體液 ( 包含嘔吐物 尿液 糞便 精液等 ) 器官 : 1. 拋棄式防水性 (fluid resistant) 連身型防護衣 ; 2. 雙層手套 : 建議優先選用 Nitrile 合成材質手套, 若無可使用乳膠手套, 且至少外層手套需延伸至袖口 ; 3. N95 等級 ( 含 ) 以上之口罩或電動送風呼吸防護具 (PAPR; Powered Air Purifying Respirators); 4. 拋棄式防護面罩 ; 5. 拋棄式防水長筒鞋套 / 橡膠長筒靴 ; 6. 拋棄式防水圍裙 : 於病人有嘔吐 腹瀉或出血等症狀時, 應加穿拋棄式防水圍裙或 PVC 橡膠等材質製作的防水圍裙 為方便後續說明, 若需穿戴上述全部 6 個品項的防護裝備時, 將以 一級防護裝備 簡稱 ; 僅需穿戴品項 1-4 時 ( 即 : 不包含 拋棄式防水長筒鞋套 / 橡膠長筒靴 與 防水圍裙 之裝備 ), 則以 二級防護裝備 簡稱 ( 二 ) 個人防護裝備使用重點如下 : 1. 提供工作人員在照護病人過程中, 可達到無皮膚暴露 (no skin exposure) 的防護裝備 2. 雙層防護 : 雙層手套 連身型防護衣 + 防水圍裙 (double gloving, coverall+fluid-resistantapron) ( 三 ) 於穿脫個人防護裝備時, 組成團隊 (Buddy System), 一人進行個人防護裝備穿脫, 由受過 205

206 訓練的觀察者協助檢視裝備是否穿戴完整及正確脫除 觀察員在操作者脫除個人防護裝備的現場進行觀察時, 為避免受到污染, 也應穿戴個人防護裝備 ( 連身型防護衣 防水或無法滲透的鞋套 防護面罩 N95 口罩及雙層手套 ) ( 四 ) 規劃適當動線並張貼相關告示, 在進入隔離病室 / 區域前穿戴好個人防護裝備, 並視隔離病室 / 區域現有的硬體空間 設備等, 安排指定區域做為工作人員脫除個人防護裝備的位置 ( 例如 : 前室 ), 避免在同一地點穿著及脫除個人防護裝備 ( 即 : 避免清潔區與污染區交叉或重疊 ) 脫除個人防護裝備的區域應每日至少一次由穿著乾淨防護裝備的人員進行清潔消毒 ; 另外在脫除重度污染的裝備後, 也應立即進行清潔消毒的工作 ( 五 ) 脫除個人防護裝備的過程中應注意避免接觸到汙染面, 鞋子若有接觸到血液 分泌物 體液 ( 包含嘔吐物 尿液 糞便 精液等 ) 器官, 應在離開隔離區以前適當清潔消毒 於每個防護裝備脫除步驟間, 應執行手部衛生, 在脫除完所有個人防護裝備後, 也請務必立即執行手部衛生 ( 六 ) 儘量避免執行會引發咳嗽或呼吸道飛沫微粒的醫療處置, 例如 : 誘發痰液的處置 氣管內插管與拔管 抽痰等 ; 若需執行, 最好於負壓病室或換氣良好的單人病室內執行, 並僅容許執行處置所必須的人員留在病室中, 減少受暴露的人數 且在處置執行期間應減少人員進出 五 手部衛生 ( 一 ) 務必依循手部衛生五時機執行手部衛生 ( 二 ) 選擇使用酒精性乾洗手液或肥皂濕洗手方式進行手部衛生 ( 三 ) 現場建議備有流程圖及提醒洗手時機海報供工作人員及訪客參考 ( 四 ) 視情況需要更換手套 ( 五 ) 工作人員勿戴戒指 腕錶 以及任何腕部裝飾品 六 預防尖銳物品扎傷 ( 一 ) 為避免扎傷及血液 體液暴觸之感染, 請確實遵守疾病管制署公告之 扎傷及血液體液暴觸之感染控制措施指引, 並儘可能地減少使用針具和尖銳物品, 儘量僅執行必要的抽血和實驗室檢查 ( 二 ) 使用安全針具 ; 不做回套 彎曲針頭 從收集容器內取物等危險動作 ; 不要徒手從針筒取下使用過的針頭 ( 三 ) 儘快處理使用過的尖銳物品 ; 使用隔離病室內專屬之防滲漏 防穿刺且可封口的容器收集使用過的尖銳物品, 收集容器的放置位置應儘可能接近尖銳器械的使用地點, 但須注意避免放在訪客 ( 尤其是兒童 ) 容易拿到的地方 ( 四 ) 建議在尖銳物品收集容器約 3/4 滿的時候, 予以封口停止再使用 ; 已經封口的尖銳物品收集容器勿再開啟, 也不要嘗試取出內裝的尖銳物品, 或清理重複使用收集容器 封口後之尖銳物品廢棄物收集容器應送到安全的地點作後續的消毒處理 七 儀器及醫材設備 ( 一 ) 隔離病室內應有專屬儀器設備, 儘量避免使用可重複使用的醫材設備 206

207 ( 二 ) 單次使用的醫材設備應丟棄於病室內的醫療廢棄物垃圾桶 ( 三 ) 非專用且非拋棄式的醫療設備於病人使用後, 依循廠商或醫院政策進行清潔消毒 八 清潔 ( 一 ) 負責清潔的人員應被告知需有額外的防護措施, 並經過適當的訓練 ( 二 ) 負責清潔的人員應依建議穿戴一級個人防護裝備 進行環境清消工作時, 應增加使用橡膠手套 防水圍裙和橡膠長筒靴 ( 三 ) 接觸到血液 分泌物 體液 ( 包含嘔吐物 尿液 糞便 精液等 ) 器官的環境表面應立即依照標準程序進行清潔消毒 ; 消毒前必須先清潔 ( 四 ) 使用能殺死無套膜病毒的消毒劑或 1:100 的稀釋漂白水 (500ppm) 消毒 ( 五 ) 受到血液 分泌物 體液 ( 包含嘔吐物 尿液 糞便 精液等 ) 器官嚴重汙染的表面, 使用能殺死無套膜病毒的消毒劑消毒劑或 1:10 的稀釋漂白水 (5000ppm) 消毒 ( 六 ) 堅硬且非滲透性表面如高頻率接觸的表面 ( 如 : 床欄 床旁桌等 ) 地板 工作檯面等應每日清潔消毒 ; 消毒前必須先清潔 建議使用濕抹布抹拭, 並使其表面自然乾燥, 勿使用掃把乾掃地或乾抹布擦拭表面, 以避免引發飛沫微粒汙染空氣和環境表面 ( 七 ) 建議使用免洗餐具, 或依循廠商或醫院政策進行清潔消毒 ( 八 ) 應依循環境清潔原則, 從最小污染區至最大污染區, 在清理完病房的其他區域之後, 再進行隔離病室清消 ( 九 ) 清潔時應使用該隔離病房專用或拋棄式的用具 ( 十 ) 清潔用具於使用完畢後應做妥適之清潔消毒 ( 十一 ) 病人轉出後需進行終期消毒 九 織品 / 布單與被服 ( 一 ) 為降低工作人員於清洗織品布單與被服過程可能暴露的風險, 建議將所有病人使用過的織品 / 布單 非防水性的枕頭和床墊 以及布品類圍簾等, 進行焚毀或經高溫高壓滅菌後丟棄 ( 二 ) 負責處理使用過的被服及布單織品的工作人員應依建議穿戴一級個人防護裝備 ( 三 ) 處理使用過的被服及布單織品應盡量避免抖動, 以防止污染空氣 環境表面和人, 並儘速送洗 ( 四 ) 使用過的布單與被服應依處理具傳染性織品的流程進行適當處置, 於離開病室前裝入標示明確 防水 密封的袋子或籃子中, 避免污染外部, 立即送往洗滌區 ; 不可以在未經包裝的情形下直接帶出病室或接觸人體 ( 五 ) 醫療機構應張貼明顯告示, 宣導被服及布單織品之安全處理注意事項 十 生物醫療廢棄物 ( 一 ) 處理廢棄物的人員應依建議穿戴一級個人防護裝備 ( 二 ) 所有廢棄物視同生物醫療廢棄物處理, 處理過程中應盡量避免攪動, 並裝入防滲漏的袋中或加蓋的容器中, 且容器應避免直接接觸人體 ( 三 ) 病人的嘔吐物 尿液與糞便可依規定倒入馬桶或衛生下水道由汙水處理系統處理 ; 處理過 207

208 程中應注意避免噴濺 ( 四 ) 處理醫療廢棄物的地點應管制人員進出, 避免動物 未經訓練的人員及兒童進入 ( 五 ) 醫療機構應張貼明顯告示, 宣導醫療廢棄物處理注意事項 十一 檢體 ( 一 ) 採集或處理疑似或確定伊波拉病毒感染病人檢體的人員應依建議穿戴適當的個人防護裝備 ( 二 ) 其他注意事項請參考疾病管制署公布之 伊波拉病毒感染檢體採檢送驗事項 及 處理伊波拉病毒感染病人檢體及病原體之實驗室生物安全指引 十二 遺體處理 ( 一 ) 伊波拉病毒感染的死亡病人應標示傳染性, 只有受過訓練的人員才可進行遺體搬運 處理 ( 二 ) 應儘量減少搬運 處理遺體之工作人員 ( 三 ) 病人遺體應裝入雙層屍袋運送 工作人員搬運遺體裝入屍袋的過程中, 應全程依建議穿戴一級個人防護裝備 雙層手套和不露腳趾的鞋子, 並於病人遺體裝入屍袋及棺材後, 脫除個人防護裝備及執行手部衛生 ( 四 ) 每層屍袋表面應以 1:10 的稀釋漂白水 (5000ppm) 抹拭 ( 五 ) 在醫院太平間, 不可以打開屍袋瞻仰遺容 清洗遺體和進行入殮準備, 也不可對屍體進行防腐處理 ; 遺體應依傳染病防治法規定儘速火化 ( 六 ) 太平間的工作人員和禮儀師必須被告知有生物危害風險 ( 七 ) 如果需要進行驗屍, 應採用較安全的技術 ( 例如, 避免使用動力工具 ), 並配戴全套的個人防護裝備, 必要時須在高安全性的驗屍房進行驗屍 ( 八 ) 解剖後的屍體組織和體液應小心置入標示清楚且密封的非玻璃容器內, 並直接送往特定處理區, 進行焚化 ( 九 ) 所有檢體容器外表在傳送前應徹底使用有效消毒液消毒 十三 暴露後處置 ( 一 ) 經皮膚或黏膜暴露到疑似或確定伊波拉病毒感染病例的血液 分泌物 體液 ( 包含嘔吐物 尿液 糞便 精液等 ) 器官時, 應立即安全的停止目前工作, 離開病人照護區, 安全的卸除個人防護裝備後使用肥皂和清水清洗皮膚表面, 黏膜 ( 如結膜 ) 則應使用大量的清水或洗眼液沖洗 並應於離開病人照護區後立即通報單位主管 ( 二 ) 未適當防護下接觸伊波拉病毒感染確定病例或未於標準生物安全規範下處理確診病人血液或體液之醫療照護工作人員, 應依衛生主管機關安排, 安置於一獨立隔離空間並限制外出, 每日測量體溫 2 次, 如於追蹤期間體溫高於 ( 含 )38 或出現頭痛 肌肉痛 噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉等任一臨床症狀時, 即符合伊波拉病毒感染的通報定義, 應由當地衛生局 / 所立即協助其赴醫院進行個案通報及採檢送驗 ( 三 ) 曾穿戴適當之個人防護配備直接接觸病人 ( 如常規醫療 / 照護 ) 採檢及實驗室檢驗之醫療 208

209 照護工作人員, 應由疫調人員提供相關衛教資訊後開立健康監測通知書, 主動追蹤其健康狀況, 包括每天 2 次的體溫監測, 至最後一次與病例接觸後 21 天 在此期間, 若出現發燒等症狀, 體溫高於 ( 含 )38 且出現頭痛 肌肉痛 噁心 嘔吐 腹痛 腹瀉等任一臨床症狀時, 即符合伊波拉病毒感染的通報定義, 應立即通報單位主管, 並由當地衛生局 / 所立即協助其赴醫院進行個案通報及採檢送驗, 且在有症狀期間不應該繼續工 ( 四 ) 疑似伊波拉病毒感染的醫療照護工作人員應被隔離, 隔離期間並應依照本指引建議採取各項感染管制措施, 直到確定檢驗結果陰性為止 209

210 表一 : 一般醫療機構及救護車人員處理疑似伊波拉感染個案建議個人防護裝備 a: 門診及急診應有病人分流機制 b: 為方便說明, 若需穿戴全部 6 個品項的防護裝備時, 以 一級防護裝備 簡稱 ; 穿戴不包含 拋棄式防水長筒鞋套 / 橡膠長筒靴 與 防水圍裙 之裝備, 則以 二級防護裝備 210