616 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.4 中国临床医学 2017 年 8 月第 24 卷第 4 期 [ 犓犲狔犠狅狉犱狊 ] myocardialinfarction;percutaneous coronaryintervention

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1 615 DOI: /j.issn 短篇论著 急性心肌梗死犘犆犐术后围术期心肌梗死影响因素分析及近期预后 王丽荣 1, 李萌玫 2, 王 旭 2 1. 潍坊市坊子区坊城街道卫生院, 潍坊 青岛大学附属青岛市市立医院, 青岛 [ 摘要 ] 目的 : 探讨急性心肌梗死患者行择期经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 术后发生围 PCI 术心肌梗死的影响因素及近 期预后情况 方法 : 选择非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 错过血运重建半个月以上仍有 症状的患者 132 例 将患者分为围 PCI 术心肌梗死组 ( 围 PCI 术心肌梗死组, 狀 =63) 和非围 PCI 术心肌梗死组 ( 非围 PCI 术心 肌梗死组, 狀 =69) 比较两组患者的基本临床资料 血液生化检查结果,PCI 术前服药情况 冠脉造影结果 冠状动脉 ( 罪犯血 管 ) 的微循环阻力指数 (IMR),PCI 术后即刻及术后 3 个月的左心室舒张末期内径 (LVEDd) 左室射血分数 (LVEF) 变化 对 两组血糖 q CRP IMR 进行二分类多元逐步 Logistic 分析 统计患者 PCI 术后 3 个月内主要不良心血管事件 (MACE) 的发生 率 结果 : 两组患者 IMR q CRP 血糖差异均有统计学意义 ( 犘 <0.05) 二分类多元逐步回归分析显示,IMR 是围 PCI 术心肌 梗死的影响因素 IMR 与 PCI 术后心肌肌钙蛋白 I(cTnI) 水平及其增加值正相关 ( 犘 <0.05) 两组 PCI 术后 3 个月 LVEDd 及其增加值 LVEF 及其增加值差异均有统计学意义 ( 犘 <0.05) 围 PCI 术心肌梗死组 MACE 事件发生率 (28.6%) 大于非围 PCI 术心肌梗死组 (10.1%), 差异有统计学意义 ( 犘 <0.05) 结论 :IMR 是急性心肌梗死患者是否发生围 PCI 术心肌梗死的影 响因素 ; 发生围 PCI 术心肌梗死的患者近期预后较差 [ 关键词 ] 心肌梗死 ; 经皮冠状动脉介入治疗 ; 微循环 ; 主要不良心血管事件 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A 犐狀犳犾狌犲狀犮犻狀犵犳犪犮狋狅狉狊犪狀犱狊犺狅狉狋 狋犲狉犿狆狉狅犵狀狅狊犻狊狅犳狆犲狉犻狅狆犲狉犪狋犻狏犲犿狔狅犮犪狉犱犻犪犾犻狀犳犪狉犮狋犻狅狀犻狀狆犪狋犻犲狀狋狊狑犻狋犺犪犮狌狋犲 犿狔狅犮犪狉犱犻犪犾犻狀犳犪狉犮狋犻狅狀犪犳狋犲狉犘犆犐 WANGLi rong 1,LIMeng mei 2,WANGXu 2 1.FangchengStreetHealthCareCentreofFangziDistrict,Weifang261200,Shandong,China 2.QingdaoMunicipalHospital,Qingdao266011,Shandong,China [ 犃犫狊狋狉犪犮狋 ] 犗犫犼犲犮狋犻狏犲 :Toinvestigatetheinfluencingfactorsandshort termprognosisofperioperativemyocardial infarction (MI)afterelective percutaneouscoronaryintervention (PCI)in patients with acute myocardialinfarction. 犕犲狋犺狅犱狊 :132patients who had non ST segmentelevation myocardialinfarction (NSTEMI)or ST segmentelevation myocardialinfarction(stemi),missedcoronaryrevascularizationforoverhalfamonthandstilhadsymptomswereselected. Thepatientsweredividedinto2groups:perioperativeMIgroup(GroupA, 狀 =63)andnon perioperativemigroup(groupb, 狀 =69).Thebasicclinicaldataofpatientsinthetwogroups,bloodbiochemicalexaminationresults,preoperativemedication, theresultsofcoronaryangiography,coronaryarterymicrocirculationresistanceindex (IMR),leftventricularend diastolic dimension(lvedd)andleftventricularejectionfraction (LVEF)immediatelyafteroperationand3monthspostoperatively werecompared.multivariatelogisticregressionanalysiswasusedtoanalyzeserumglucoselevel,q CRPandIMR.Thedata ofmajoradversecardiovascularevents(mace)withinthreemonthsafterpciwerecolected. 犚犲狊狌犾狋狊 :Thereweresignificant diferencesinimr,q CRPandbloodglucosebetweenthetwogroups( 犘 <0.05).MultivariateLogisticregressionanalysis showedthatimrwasthefactorcontributingtoperioperativemyocardialinfarction.imrhadpositivecorelationwithctniand itsincrementalvalueafterpci( 犘 <0.05).ThereweresignificantdiferencesinLVEDd,LVEF,andtheirincreasedvalues3 monthsafterpcibetweenthetwogroups( 犘 <0.05).TheincidenceofMACEwashigherinGroupA (28.6%)thanthatin GroupB(10.1%),andthediferencewasstatisticalysignificant( 犘 <0.05). 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀狊 :IMRisanimportantfactorfor myocardialinfarctionafterpci.theshort termprognosisofsuchpatientsispoor. [ 收稿日期 ] [ 接受日期 ] [ 作者简介 ] 王丽荣, 主治医师.E mail:wld740910@163.com 通信作者 (Corespondingauthor).Tel: ,E mail:wangxu@medmail.com.cn

2 616 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.4 中国临床医学 2017 年 8 月第 24 卷第 4 期 [ 犓犲狔犠狅狉犱狊 ] myocardialinfarction;percutaneous coronaryintervention; microcirculation; major adverse cardiovascularevents 围 PCI 术期心肌梗死是 PCI 术后常见并发症 之一, 发生率 30% [1] 冠状动脉微循环在调节心肌 血流灌注及代谢中起重要作用 [2] 研究 [3 4] 显示, 微 循环阻力指数 (IMR) 作为衡量冠状动脉微循环的指 标之一, 与实际微血管阻力 (TMR) 有很好的相关 性 最近一项研究 [5] 得出, 在急性心肌梗死发病 12 h 内行 PCI 直接开通梗死相关动脉前的微循环状态是发生围 PCI 术心肌梗死的决定因素 ;PCI 术前测 量 IMR 可以预测围 PCI 术心肌梗死的发生 另一 项研究 [6] 发现,IMR 值可以预测围 PCI 术心肌梗死 的发生, 且指导围 PCI 术心肌梗死的预防 相关研 究 [7] 还发现, 高敏肌钙蛋白 T 是围 PCI 术心肌梗死 的独立预测因子 本研究主要评价冠状动脉完全闭塞病变错过 急诊介入手术时间窗口的患者 ( 患者出现症状超过 12h) 择期行 PCI 后, 围 PCI 术心肌梗死的原因及其对患者预后的影响 1 资料与方法 1.1 一般资料选择 2012 年 1 月至 2015 年 12 月在青岛市市立医院心内科住院的非 ST 段抬高型心 肌梗死 (NSTEMI) 或 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 错过最佳介入手术时间窗且血运重建半 个月以上仍有症状的患者 132 例 入选标准 : 至少 有 1 支主要冠状动脉完全闭塞 排除标准 :(1) 严重 的心功能不全 ;(2) 严重 Ⅱ Ⅲ 度房室传导阻滞 ;(3) 呼吸功能严重衰竭 ;(4) 肾功能严重不全 ;(5) 出血 性疾病 ;(6) 不能耐受双联抗血小板治疗 ;(7) 造影 剂过敏 ;(8) 全身疾病未控制, 如感染性疾病 贫血 本研究经医院医学伦理委员会审核批准 所有患 者均知情同意并签署知情同意书 1.2 分组所有研究对象进行了冠状动脉造影术和支架置入术 按照 2012 年欧洲心脏病学会年 会 (ESC) 制定的指南中围 PCI 术心肌梗死的最新诊 断标准 [8], 即 PCI 术后心肌肌钙蛋白 I(cTnI) 升高 超过 0.2ng/mL( 正常上限的 5 倍 ), 分为围 PCI 术 心肌梗死组 ( 狀 =63) 和非围 PCI 术心肌梗死组 ( 狀 =69) 1.3 观察指标及方法比较两组患者的基本临床资料 ( 年龄 性别 吸烟情况 既往疾病 PCI 术前检 验结果等 ),PCI 术前用药情况 冠脉造影结果,PCI 术后即刻及术后 3 个月左心室舒张末期内径 (LVEDd) 左室射血分数 (LVEF) 的变化, 冠状动脉 ( 罪犯血管 ) 的 IMR 等 患者均于术后即刻及 3 个月分别应用 Philips IE33 彩色超声心动图仪测定 LVEDd LVEF( 盲法 ) LVEF 测量采用 Simpson 双平面法 采用压力导丝 ( 圣犹达公司 ) 测量 IMR 动脉 生理检测仪型号 :RadiAnalyzerTM 压力导丝 : 长 0.014inch(1inch=2.54cm), 头端带有压力 温度感受器 ; 该导丝既可以用于 IMR 测量, 也可以用来 行 PCI) 微型感受器置于距导丝头端 3cm 处, 其 可以同时记录冠状动脉压力及精确到 0.02 的温 度 导丝的轴作为第 2 个热敏电阻, 当注入任何与 血流温度不同的液体时, 可以提供冠状动脉口的传 入信号, 这些信号最终显示在检测仪面板上 在造 影过程中测量主动脉平均压 (Pa), 两条曲线触发的 时间差即为 Tmn, 连续测量 3 次, 获得基线平均传 导时间 btmn 在最大充血状态下连续测量 3 次, 得到充血状态下平均传导时间 htmn 按键停止记 录 同时显示静息及充血时的 Pa 和通过冠状动脉 狭窄远端的压力 (Pd) 再用公式计算 IMR:(1) 冠 状动脉轻中度狭窄 血流储备分数 (FFR)>0.80 时, 可以用简化公式 IMR=Pd Tmn;(2) 冠状动脉重 度狭窄 FFR 0.80 时,IMR= Pa Tmn ([Pd- Pw]/[Pa-Pw]) Pw 表示冠状动脉楔压, 即冠状动脉完全狭窄或球囊嵌顿后, 该病变远端的平均 压力 1.4 主要不良心血管事件 (major adverse cardiovascularevents,mace) MACE 事件包括全因死亡 非致死性心肌梗死 靶血管再次血运重 建 两组患者出院后均口服双联抗血小板药物 ( 阿 司匹林 100mg 氯吡格雷 75mg, 每天 ) 阿托伐他 汀 (20mg, 每晚 ) 美托洛尔缓释片 (47.5 mg, 每 天 ) 于 PCI 术后 3 个月内对患者进行门诊及电话 随访, 统计患者 MACE 事件发生率 1.5 统计学处理采用 SPSS19.0 软件进行统计学处理 计量资料以珔狓 ± 狊表示, 两组间比较采用狋检验 定性变量采用卡方检验 IMR 与 PCI 术后 ctni 及 ctni 增加值的相关性采用 Pearson 相关分

3 617 析 ; 对差异有统计学意义的指标进行二分类多元逐步 Logistic 分析 检验水准 (α) 为 结果 2.1 两组患者基本资料及 PCI 术前服药比较围 PCI 术心肌梗死组术前 C 反应蛋白 (q CRP) 血糖 明显高于非围 PCI 术心肌梗死组, 差异有统计学意 义 ( 犘 <0.05, 表 1) PCI 术后 3 个月内, 围 PCI 术 心肌梗死组 MACE 事件发生率 (28.6%) 大于非围 PCI 术心肌梗死组 (10.1%), 两组差异有统计学意义 ( 犘 <0.05, 表 1) 两组患者 PCI 术前服药差异无 统计学意义 ( 表 2) 表 1 两组患者一般资料及生化指标的比较 项目围 PCI 术心肌梗死组 ( 犖 =63) 非围 PCI 术心肌梗死组 ( 犖 =69) 犘值 年龄 / 岁 61.8± ± 性别 ( 男 / 女 ) 39/24 42/ 吸烟狀 (%) 15(23.8) 12(17.4) 0.98 高血压病狀 (%) 29(46.0) 21(30.0) 0.55 侧支循环狀 (%) 24(38.1) 48(69.6) 0.06 心绞痛狀 (%) 5(7.9) 7(10.1) 1.00 陈旧性心梗狀 (%) 20(31.7) 19(27.5) 1.00 糖尿病狀 (%) 49(77.8) 19(27.5) PCI 术后 LVEDd 犱 /mm 47.4± ± PCI 术后 LVEF/% 49.9± ± 低密度脂蛋白胆固醇犮 B/(mmol L -1 ) 3.8± ± 高密度脂蛋白胆固醇犮 B/(mmol L -1 ) 1.0± ± 术前 C 反应蛋白 ρb/(mg L -1 ) 12.4± ± PCI 术前肌钙蛋白 ρb/(ng ml -1 ) 1.0± ± 血清尿素氮犮 B/(mmol L -1 ) 6.7± ± B 型钠尿肽 ρb/(ng L -1 ) 445.8± ± 丙氨酸氨基转移酶狕 B/(U L -1 ) 48.8± ± 肌酐犮 B/( μ mol L -1 ) 116.3± ± 血糖犮 B/(mmol L -1 ) 9.2± ± MACE 事件发生率狀 (%) 18(28.6) 7(10.1) 0.02 表 2 两组患者犘犆犐术前用药情况比较 药物围 PCI 术心肌梗死组 ( 犖 =63) 非围 PCI 术心肌梗死组 ( 犖 =69) 犘值 阿司匹林 63(100.0) 69(100.0) 1.00 氯吡格雷 47(74.6) 52(75.4) 0.93 硝酸酯类 21(33.3) 28(40.6) 0.72 他汀类 43(68.3) 49(71.0) 0.81 β 受体阻滞剂 14(22.2) 9(13.0) 0.37 钙通道阻滞剂 24(38.1) 17(24.6) 0.49 狀 (%) 2.2 两组冠状动脉造影结果比较冠状动脉造影显示, 两组冠脉病变部位差异无统计学意义 ; 围 PCI 术心肌梗死组狭窄 >90% 或完全闭塞血管数与非围 PCI 术心肌梗死组差异无统计学意义 ( 表 3) 表 3 两组冠状动脉造影结果比较 狀 (%) 指 标 围 PCI 术心肌梗死组 ( 犖 =63) 非围 PCI 术心肌梗死组组 ( 犖 =69) 犘值 左前降支 48(76.2) 33(47.8) 0.08 右冠状动脉 29(46.0) 38(55.1) 0.59 左回旋支病变 39(61.9) 40(58.0) 0.86 右冠状动脉病变 0(0.0) 2(2.9) 1.00 冠脉狭窄大于 90% 或闭塞血管数 1 支 29(46.0) 36(52.2) > 支 29(46.0) 33(47.8) > 支 5(7.9) 2(2.9) >0.05

4 618 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.4 中国临床医学 2017 年 8 月第 24 卷第 4 期 2.3 IMR 围 PCI 术心肌梗死组患者 IMR (30.5±8.0) 明显高于非围 PCI 术心肌梗死组 (23.4±7.7, 犘 <0.05) Pearson 相关分析显示, IMR 与 PCI 术后 ctni 数值正相关 ( 狉 =0.376, 犘 < 0.05), 与 PCI 术后 ctni 增加值正相关 ( 狉 =0.455, 犘 <0.05) 2.4 Logistic 多元分析对血糖 q CRP IMR 进行二分类多元逐步 Logistic 分析, 发现 IMR 是围 PCI 术心肌梗死的影响因素 ( 表 4) 2.5 两组术后 3 个月 LVEDd LVEF 及其增加值 比较 围 PCI 术心肌梗死组 PCI 术后 3 个月 LVEDd 及其增加值明显高于非围 PCI 术心肌梗死组, 差异有统计学意义 ( 犘 <0.05) 围 PCI 术心肌 梗死组 PCI 术后 3 个月 LVEF 及其增加值明显低 于非围 PCI 术心肌梗死组 ( 犘 <0.05, 表 5) 表 4 二分类多元逐步犔狅犵犻狊狋犻犮分析 指标 OR(95%CI) 犘值 血糖 0.76(0.25~1.32) 0.66 q CRP 1.23(0.67~1.83) 0.32 IMR 1.49(1.33~1.81) <0.01 表 5 两组患者犘犆犐术后 3 个月犔犞犈犇犱 犔犞犈犉及其增加值比较 指 标 围 PCI 术心肌梗死组 ( 犖 =63) 非围 PCI 术心肌梗死组 ( 犖 =69) 犘值 LVEDd 犱 /mm 53.1± ± LVEF/% 47.3± ± LVEDd 增加值犱 /mm 5.7± ± LVEF 增加值 /% -2.6± ± 讨论 PCI 术前微血管功能是围 PCI 术心肌梗死的重 [5] 要决定因素 PCI 术前测量罪犯血管的 IMR 及术前 IMR 比值 ( 罪犯血管 IMR 比非罪犯血管 IMR) 有助于识别有发生围 PCI 术心肌梗死风险的 [6] 患者 一项研究还发现, 在直接 PCI 术时, 冠状动脉微循环的状态对是否发生围 PCI 术心肌梗死起决定作用, 而 IMR 可以预测是否发生围 PCI 术心 [9] 肌梗死, 同时指导制定预防措施 研究也发现, IMR 值可以预测围 PCI 术心肌梗死的发生, 而较小范围的微循环受损可导致围 PCI 术心肌梗死 本研究发现, 围 PCI 术心肌梗死患者的 IMR(30.5± 8.0) 高于非围 PCI 术心肌梗死患者 (23.4±7.7), 差异有统计学意义 ( 犘 <0.05); 二分类多元逐步 Logistic 分析显示,IMR 是围 PCI 术心肌梗死的风险因素 ;IMR 与 PCI 术后 ctni 及 ctni 增加值均正相关 ( 犘 <0.05) 结果表明,IMR 值升高与围 PCI 术心肌梗死相关, 提示冠状动脉微循环受损是导致围 PCI 术心肌梗死的原因, 与上述研究结果一致 [2] 既往研究还发现,30% 的患者由于 PCI 术本身而发生心肌梗死 本研究发现, 两组患者 PCI 术后即刻心功能差异无统计学意义 ; 而围 PCI 术心肌梗死患者 PCI 术后 3 个月 LVEDd 及其增加值明显高于非围 PCI 术心肌梗死患者, 其 LVEF 及其增加 值明显低于非围 PCI 术心肌梗死患者 ( 犘 <0.05); 患者 PCI 术后 3 个月内 MACE 事件发生率大于非 围 PCI 术心肌梗死组, 差异有统计学意义 ( 犘 <0.05) 结果提示, 发生围 PCI 术心肌梗死患 者 PCI 术后 3 个月心功能恢复不良, 表明即使开通 梗死区域相关血管, 发生围 PCI 术心肌梗死患者的 近期预后也较未发生围 PCI 术心肌梗死患者的预 后差 综上所述, 急性心肌梗死发生围 PCI 术心肌梗死患者的 IMR 值明显高于非围 PCI 术心肌梗死患者, 提示冠状动脉微循环受损是导致围 PCI 术心肌梗死的原因 开通梗死区域相关血管, 发生围 PCI 术心肌梗死患者的近期预后较未发生围 PCI 术心肌梗死的患者差 结果提示,PCI 术前测量 IMR 可以识别有发生围 PCI 术心肌梗死风险的患者, 对这类患者要采取积极有效的预防措施, 如 PCI 术前 24 [10] h 给予他汀药物等 ; 而对已经发生围 PCI 术心肌梗死的患者要积极治疗以改善预后 然而, 本研究仅测量了罪犯血管的 IMR, 未测量非罪犯血管的 IMR, 且 132 例样本量较小, 不能反映所有患病人群的情况, 因此结果存在偏倚 ; 此外,IMR 测量费用较高, 也限制了其在临床上的应用 参考文献 [1] BABUG G,WALKERJ M,YELLON D M,etal.Peri proceduralmyocardialinjuryduringpercutaneouscoronary

5 619 intervention:animportanttargetforcardioprotection[j]. EurHeartJ,2011,32(1): [2] BEYERAM,GUTTERMANDD.Regulationofthehuman coronarymicrocirculation[j].jmolcelcardiol,2012,52 (4): [3] VIJAYALAKSHMIK,DE BELDER M A.Angiographic andphysiologicassessmentofcoronaryflowandmyocardial perfusioninthecardiaccatheterizationlaboratory[j].acute CardCare,2008,10(2): [4] NG M K, YEUNG A C, FEARON W F.Invasive assessment of the coronary microcirculation: superior reproducibilityandlesshemodynamicdependenceofindexof microcirculatory resistance compared with coronary flow reserve[j].circulation,2006,113(17): [5] LAYLANDJJ,WHITBOURN RJ,BURNSA T,etal. Theindexofmicrovascularresistanceidentifiespatientswith periproceduralmyocardialinfarctioninelectivepercutaneous coronaryintervention[j].heart,2012,98(20): [6] NG M K,YONG A S, HO M,etal.Theindex of microcirculatory resistance predicts myocardial infarction relatedto percutaneous coronary intervention [J]. Circ CardiovascInterv,2012,5(4): [7] YAMAMOTO M, SEINO Y, OTSUKA T, et al. Identification of high risk plaques associated with peri proceduralmyocardialinjuryfolowingelectivepercutaneous coronary intervention: assessment by high sensitivity troponin T measurementsandopticalcoherencetomography [J].IntJCardiol,2013,168(3): [8] 杨跃进, 杨进刚. 第三版心肌梗死全球定义解读 [J]. 中国循环杂志,2012,27(5): [9] WUZ,YEF,YOU W,etal.Microcirculatorysignificance of periprocedural myocardial necrosis after percutaneous coronary intervention assessed by the index of microcirculatoryresistance[j].intjcardiovascimaging, 2014,30(6): [10] NAFASIL,RAHMANIR,SHAFIEEA,etal.Canahigh reloadingdoseofatorvastatinpriortopercutaneouscoronary intervention reduce periprocedural myocardialinfarction? [J].CurrMedResOpin,2014,30(3): [ 本文编辑 ] 姬静芳

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