阅读指引

Size: px

Start display at page:

Download "阅读指引"

健颜
5 years ago
Views:

1 和谐健康无忧公共交通工具意外伤害医疗保险条款 ( 和谐健康发 [2012]99 号 -1,2012 年 06 月 19 日报保监会备案 ) 阅读指引本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益受益人享有保险金申请权您有退保的权利您应当特别注意的事项请注意责任免除条款您有及时向我们通知保险事故的义务退保不是全额退保, 请您慎重决策您如果没有如实告知, 将导致您权益的损害我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意

2 条款目录条款是保险合同的重要内容, 为充分保障您的权益, 请您仔细阅读本条款... 1 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 保险对象 1.3 合同成立与生效 1.4 保险期间 2 我们提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险责任 2.3 责任免除 3 如何申请领取保险金 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 失踪处理 3.6 诉讼时效 4 如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳 4.2 地域性差异 4.3 有无社保的差异 5 如何解除保险合同 5.1 合同解除 6 其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知 6.2 合同解除权的限制 6.3 合同内容变更 6.4 联络方式变更 6.5 争议处理 7 释义 7.1 周岁 7.2 交通工具 7.3 意外伤害 7.4 医院 7.5 必需且合理的医疗费用 7.6 社会医疗保险 7.7 住院 7.8 毒品 7.9 酒后驾驶 7.10 无合法有效驾驶证驾驶 7.11 驾驶无有效行驶证的机动车 7.12 未满期净保费 7.13 短期保费 7.14 有效身份证件 - 2 -

3 在本条款中, 您指投保人, 我们本公司均指和谐健康保险股份有限公司您与我们的合同 1.1 合同构成本保险条款保险单或其它保险凭证投保书与保险合同有关的投保文件合法有效的声明批注附贴批单其它书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分和谐健康无忧公共交通工具意外伤害医疗保险合同以下简称为本合同 1.2 保险对象凡年满 18 周岁 ( 见释义 7.1) 具有完全民事行为能力且在本合同订立时对被保险人具有保险利益的人, 均可以作为本合同的投保人投保年龄指您投保时被保险人的年龄, 以周岁计算 1.3 合同成立与生效您提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立, 合同成立日期在保险单上载明自本合同成立本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 合同生效日期在保险单上载明除另有约定外, 本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期 1.4 保险期间本合同的保险期间最长为一年, 以保险单或其他保险凭证上载明的起讫时间为准对于以下各类交通工具意外伤害保险责任, 其保险责任有效期间分别为 : 航空意外伤害保险责任期间本合同有效期内被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业运营的民航班机, 并遵守承运人关于安全乘坐的规定, 自持有效机票到达机场通过安全检查时起至被保险人抵达机票载明的终点走出民航班机舱门时止在候机区域内以及乘坐飞机时所遭受的意外伤害, 但我们对被保险人通过登机安全检查后又离开候机区域遭受的意外伤害不承担保险责任火车意外伤害保险责任期间本合同有效期内被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业运营的客运火车, 并遵守承运人关于安全乘坐的规定, 自持有效车票检票进站时起至被保险人抵达车票载明的终点检票出站时止轮船意外伤害保险责任期间本合同有效期内被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业运营的客运轮船, 并遵守承运人关于安全乘坐的规定, 自持有效船票检票进站时起至被保险人抵达船票载明的终点检票出站时止汽车意外伤害保险责任期间本合同有效期内被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业运营的客运汽车, 及驾驶或乘坐私用轿车单位公务或商务用车, 自进入汽车车厢时起至离开汽车车厢时止我们提供的保障 2.1 保险金额本合同中不同类别交通工具 ( 见释义 7.2) 意外伤害 ( 见释义 7.3) 医疗保险责任对应的保险金额由投保人根据本公司的规定选择 - 3 -

4 2.2 保险责任在本合同保险期间内, 被保险人以合法的乘客身份进入本合同约定的交通工具, 本公司承担如下保险责任 : 公共交通工具若被保险人遭受意外伤害在医院 ( 见释义 7.4) 接受治疗, 对每次意外伤害导致的已意外伤害医疗实际支出的必需且合理的医疗费用 ( 见释义 7.5), 我们根据被保险人发生保险事故保险金时是否享有社会医疗保险 ( 见释义 7.6), 按投保时双方约定的各类交通工具意外伤害医疗保险的免赔额和给付比例, 给付公共交通工具意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害在医院多次接受治疗的, 我们在计算各次公共交通意外伤害医疗保险金时每次均会扣除免赔额被保险人在保险期间内因意外伤害而住院 ( 见释义 7.7) 或门急诊治疗, 至保险期间届满治疗仍未结束的, 本公司继续承担本条前述所列的保险责任, 但最长不超过意外伤害发生之日起第 180 日本公司对同一被保险人因遭受本合同约定的某类交通工具意外伤害在医院接受治疗一次或多次累计给付保险金额达到该被保险人对应的该项交通工具意外伤害医疗保险责任保险金额时, 本公司对该被保险人的该项交通工具意外伤害医疗保险责任即时终止补偿原则若被保险人在保险期间内发生的上述部分的医疗费用已经从政府, 或从任何机构个人其它医疗保险取得补偿, 则我们仅对补偿后的剩余部分按本合同各项保险责任中约定的方法承担保险责任 2.3 责任免除因下列情形之一, 导致保险事故发生的, 我们不承担给付保险金责任 : (1) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; (2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (3) 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义 7.8); (4) 被保险人酒后驾驶 ( 见释义 7.9) 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见释义 7.10) 或驾驶无有效行驶证的机动车 ( 见释义 7.11); (5) 被保险人因精神疾患 ( 依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 ) 导致的伤害 ; (6) 被保险人醉酒自杀或故意自伤 ; 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 (7) 战争军事行动暴乱或武装叛乱 ; (8) 核爆炸核辐射或核污染 ; (9) 被保险人中途离开所搭乘的客运交通工具期间 ; (10) 被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定, 以非正常方式搭乘营运交通工具 ; (11) 被保险人参加驾乘滑翔机赛车等高风险活动期间发生上述前三条导致被保险人意外身故的, 对该被保险人的保险责任终止, 我们不退还该被保险人项下的未满期净保费 ( 见释义 7.12) 发生上述其它几项导致被保险人意外身故的, 对该被保险人的保险责任终止, 若该被保险人未领取过保险金, 我们向您退还该被保险人项下的未满期净保费 ; 若该被保险人领取过保险金, 则不退还该被保险人项下的未满期净保费如何申请领取保险金 - 4 -

5 3.1 受益人本合同的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请保险金时, 请按照如下方式办理 : 由受益人或其委托代理人填写理赔申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 有效的保险单或保险凭证 ; (2) 医院公安部门或交通部门等出具的意外事故证明 ; (3) 受益人的户籍证明或身份证件 ; (4) 医院出具的被保险人的病历医疗诊断书处方统筹基金报销凭证医疗费用的原始凭证及住院费用结算明细表 ; (5) 受益人所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料若办理人为委托代理人, 需提供授权委托书代理人身份证明上述保险金申请的证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 (1) 我们在收到保险金理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 (2) 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失前述损失是指逾期支付保险金的利息损失, 该利息根据中国人民银行公布的同时期人民币活期存款基准利率计算 (3) 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由 (4) 如被保险人在宣告死亡后生还, 身故保险金领取人应于知道被保险人生还后 30 日内退还我们已支付的保险金 3.5 失踪处理如果被保险人在本合同有效期内失踪, 而且被法院宣告死亡, 本公司以法院判决宣告死亡之日作为被保险人的身故时间, 按本合同的约定给付身故保险金, 本合同终止如果被保险人在宣告死亡后重新出现或确知其没有死亡, 身故保险金受益人应于知道后 30 日内向本公司退还已领取的保险金 3.6 诉讼时效受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算如何交纳保险费 4.1 保险费的交纳您应当在本合同的约定交费日期一次性交清保险费保险期间不满一年的, 本公司按 - 5 -

6 短期保费 ( 见释义 7.13) 收取保险费 4.2 地域性差异本险种的费率将根据不同销售地域的意外事故发生率和医疗消费水平作适当调整 4.3 有无社保的差异本险种的费率将根据被保险人是否参与社会医疗保险作适当调整如何解除保险合同 5.1 合同解除本合同生效后, 您可以以书面形式通知本公司要求解除本合同要求解除本合同时应提供下列文件和资料 : 1. 本保险合同及相关凭证的原件 ; 2. 您的有效身份证件 ( 见释义 7.14) 自我们收到退保申请书之日起, 本合同终止我们在收到上述证明和资料之日起 30 日内向您退还未领取过保险金的被保险人项下的未满期净保费 ; 若被保险人领取过保险金, 则不退还该被保险人项下的未满期净保费您解除本合同会遭受一定损失其它需要关注的事项 6.1 明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向您说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 6.2 合同解除权的限制前款规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 6.3 合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同内容的, 应当由我们在保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议 6.4 联络方式变更为了保障您的合法权益, 您的联系电话电子邮箱或通讯地址变更时, 请及时通知我 - 6 -

7 们若您未通知我们, 我们按本合同载明的最后联络方式发送的有关通知, 均视为已送达给您 6.5 争议处理因履行本合同发生的争议, 当事人协商解决不成, 依法向保单签发机构所在地的人民法院起诉释义 7.1 周岁周岁年龄是指按法定有效身份证件文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一岁, 不足一年的不计 7.2 交通工具本合同所指交通工具为 : (1) 民航班机 : 本合同所指民航班机为经相关政府部门登记许可合法运营以客运为目的的飞机 ; (2) 火车 : 本合同所指火车为经相关政府部门登记许可合法运营以客运为目的的火车 ( 含地铁轻轨 ); (3) 轮船 : 本合同所指轮船为经相关政府部门登记许可合法运营以客运为目的的轮船 ; (4) 汽车 : 本合同所指汽车为经相关政府部门登记许可合法运营以客运为目的的客运汽车 ( 含公共电车出租车 ) 以及单位公务商务用车或私用轿车 ; (5) 公务商务用车 : 本合同所指公务商务用车为国家企业事业单位或社会团体所拥有的合法的以执行公务商务为目的的非货运非客运汽车 ; (6) 私用轿车 : 本合同所指私用轿车为不以货运客运为目的的合法的私有轿车 7.3 意外伤害指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故猝死不属于意外伤害 7.4 医院指拥有合法经营执照的, 有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的, 具有系统性诊疗程序手术设备和住院诊疗设施的符合中华人民共和国卫生部规格标准的二级或二级以上医院医院不包括康复医院或康复病房精神病院疗养院护理院戒酒或戒毒中心精神心理治疗中心无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房若本合同中附有关于医院范围的特别约定, 则具体医院范围以此特别约定为准 7.5 必需且合理的医疗费用指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的城镇职工基本医疗保险药品目录城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围新型农村合作医疗保险药品目录新型农村合作医疗保险诊疗项目目录新型农村合作医疗保险医疗服务设施项目范围及相关规定的医疗费用, 不含以下费用 : (1) 上述相关规定中应由个人承担的自费费用 ; (2) 按规定使用某些药品进行特殊检查和特殊治疗时, 需先由个人承担一定比例的费用 ; - 7 -

8 (3) 按规定因转外就医而导致的个人承担比例增加部分的费用 ; (4) 不包含在上述相关规定内的医疗费用 ; (5) 与保险事故无关的医疗费用 7.6 社会医疗保险本合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目 7.7 住院指入住医院正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 不包括入住门诊观察室家庭病床其他挂床住院及不合理的住院 7.8 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.9 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.10 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 7.11 驾驶无有效行驶证的机动车指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.12 未满期净保费未满期净保费 = 保险费 0.65 (1- 保单经过月数 / 保险期间月数 ) 经过月数不足 1 月的按 1 月计算 7.13 短期保费短期保费 = 保险费收费比例收费比例详见附表一 7.14 有效身份证件指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件文件等, 如 : 居民身份证户口簿护照军人证等附表一短期保费收费比例表保险期限 ( 月 ) 收费比例 20% 30% 40% 50% 60% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 注 : 保险期间不满 1 个月的, 按 1 个月计算保险期间在 1 个月以上, 不足 2 个月的, 按 2 个月计算 ; 保险期间在 2 个月以上, 不足 3 个月的, 按 3 个月计算, 依此类推 - 8 -

阅读指引

和谐健康 [2013] 医疗保险 028 号请扫描以查询验证条款和谐健康附加无忧公共交通工具意外伤害医疗保险条款阅读指引本阅读指引有助于您理解条款... 您拥有的重要权益受益人享有保险金申请权...3.3 您有退保的权利...5.1 您应当特别注意的事项请注意责任免除条款...2.3 您有及时向我们通知保险事故的义务...3.2 退保不是全额退保, 请您慎重决策...5.1 您如果没有如实告知,

阅 读 指 引

阅读指引