娄昕2011GE-ankle

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政恋卓
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1 踝关节磁共振成像讲课内容踝关节肌腱损伤踝关节韧带损伤 4 5 踝关节其他病变 3 1 娄昕踝关节软骨损伤 2 踝关节骨损伤概论概论 3T 可以增加图像信噪比, 增加图像分辨率, 减少扫描时间从 0.5T 到 3T, 信噪比基本呈线性增长 1.5T, FSE, T1WI 3T, FSE, T1WI 经第二跖骨矢状位踝关节的 MR 成像骨的 MR 成像 -- 骨创伤踝关节骨创伤踝关节软骨损伤踝关节肌腱损伤踝关节韧带损伤踝关节其他病变 X 线可疑骨折 1

$fracture$ 第三跖骨疲劳骨折

2 F/26Y 游泳运动员, 比赛时外踝撞击池壁 M/28Y 足底疼痛, 行走时加重 F/28Y, 第四跖骨疲劳骨折 X 线阴性的疲劳骨折 Typical Typical March March fracture fracture F/28Y, 第四跖骨疲劳骨折 F/25Y 第三跖骨疲劳骨折 X 线阴性的疲劳骨折 2

3 F/25Y 第三跖骨疲劳骨折 M/30Y 长跑运动员, 跟骨骨折 F/18Y, 体操运动员, 足舟骨骨折 M/20Y, 第五跖骨基底撕脱骨折 M/20Y 第五跖骨基底撕脱骨折第五跖骨不同类型骨折 3

运动员与正常人骨骼差异踝关节的 MR 成像踝关节骨创伤踝关节软骨损伤踝关节肌腱损伤踝关节韧带损伤踝关节其他病变软骨的 MR 成像 -- 软骨解剖解剖关节软骨分为四个带浅带

calcified zone, 分开软骨与软骨下骨质结构在 MR 上可以显示高信号的浅带和相对低信号的深带这种双层结构的形成可能与浅带含水量比深带多, 或各向异性排列的胶原纤维有关系

级浅表病变累及软骨深度约 50% 3 级软骨病变累及软骨深度 >50% 但未达软骨下骨 4 级软骨破坏并累及软骨下骨 1.5T PDW+FS 3.

extending down to 50% of cartilage depth Grade 3 Cartilage defects extending down >50% of

4 运动员与正常人骨骼差异踝关节的 MR 成像踝关节骨创伤踝关节软骨损伤踝关节肌腱损伤踝关节韧带损伤踝关节其他病变软骨的 MR 成像 -- 软骨解剖解剖关节软骨分为四个带浅带 superficial zone 横带 transitional zone 放射带 ( 深带 )radial, or deep zone : 关节软骨中最大的带钙化带 calcified zone, 分开软骨与软骨下骨质结构在 MR 上可以显示高信号的浅带和相对低信号的深带这种双层结构的形成可能与浅带含水量比深带多, 或各向异性排列的胶原纤维有关系深带浅带脂肪抑制 PDWI 序列软骨的 MR 成像 -- 软骨解剖软骨的 MR 成像 -- 软骨损伤 chondromalacia 软骨软化 1 级浅表病变 : 软骨变软 2 级浅表病变累及软骨深度约 50% 3 级软骨病变累及软骨深度 >50% 但未达软骨下骨 4 级软骨破坏并累及软骨下骨 1.5T PDW+FS 3.0T PDW+FS Grade 1 Superficial lesions:chondral softening Grade 2 Superficial lesions extending down to 50% of cartilage depth Grade 3 Cartilage defects extending down >50% of depth but not through subchondral bone Grade 4 Ulceration to subchondral bone David W.Stoller. MRI in orthopaedics and sports medicine 4

$Osteochondral fracture 骨软骨骨折 Many causes: trauma, ischemic necrosis Can occur with up to 6.$ $on the integrity of the articular cartilage and the condition of the subchondral bone Stage I: subchondral compression fracture with intact overlying articular cartilage Stage I Stage II Stage IIA:$

5 1 级浅表病变 : 软骨变软 2 级浅表病变累及软骨深度约 50% 3 级软骨病变累及软骨深度 >50% 但未达软骨下骨软骨的 MR 成像 -- 软骨损伤 Osteochondral lesion of the talus (OLT) 距骨骨软骨病变 Osteochondral defect/lesion 骨软骨缺损 / 病变 Osteochondritis dissecans 剥脱性骨软骨炎 Osteochondral fracture 骨软骨骨折 Many causes: trauma, ischemic necrosis Can occur with up to 6.5% of ankle sprains Consider if ankle sprains do not respond to 6-8 weeks of conservative therapy Usually seen in the talar dome 4 级软骨破坏并累及软骨下骨 Staging 分级 Berndt and Harty classification: depending on the integrity of the articular cartilage and the condition of the subchondral bone Stage I: subchondral compression fracture with intact overlying articular cartilage Stage I Stage II Stage IIA: subchondral cyst Stage IIB: partially detached osteochondral fragment Stage III: the osteochondral fragment is completely detached but is not displaced Stage IV: the osteochondral fragment is detached and displaced Stage III Stage IV 好发部位 : 前外侧后内侧 Stage I Stage II Stage III 关节腔造影 5

6 M/51Y Stage I M/38Y Stage II 不稳性骨软骨病变 Instability of the osteochondral lesions M/50Y,Stage IV Four MRI criteria that indicate : 1) a high signal intensity line on T2-weighted images measuring at least 5 mm in length at the junction of the osteochondralfragment and the underlying bone( 病变长度 >5mm) 2) a discrete area of homogeneously high signal intensity on T2-weighted images (cyst-like lesion) deep to the osteochondrallesion, measuring at least 5 mm ( 病变深度 >5mm) 3) a focal defect in the articular cartilage measuring at least 5 mm 4) a high signal intensity line traversing the cartilage and subchondral bone plate on T2-weighted images, which represents an articular complete fracture Treatment: 指导治疗 Non-operative = immobilization and limited weight bearing for 6 weeks Surgery for higher grade lesions M/50Y,Stage IV 踝关节的 MR 成像踝关节骨创伤踝关节软骨损伤踝关节肌腱损伤踝关节韧带损伤踝关节其他病变 6

Tibialis anterior tendon Tibialis posterior tendon Flexor digitorum longus tendon Achilles tendon 跟腱 4 3 2

tendon 跟腱 The Achilles tendon 跟腱由腓肠肌和比目鱼肌肌腱共同组成, 附着于跟骨的后方没有腱鞘被覆, 周围环以疏松的连接组织 MR 上为均匀的低信号, 呈扁平或轻度前凸状, 前后径小于 1cm

brevis tendon Flexor hullucis longus tendon Peroneus longus tendon 跟腱 The Achilles tendon 跟腱运动损伤分以下两种情况 : 跟腱附着处炎症

跟腱附着处炎症是后跟痛的原因之一由于小腿肌肉过度运动从而产生反复创伤以及微小撕裂所致常见于芭蕾舞演员从事跑跳的运动员 MR 表现为跟腱附着处增厚伴信号异常跟腱附着处炎症跟腱部分撕裂跟腱附着处炎症正常跟腱滑囊炎

7 Tibialis anterior tendon Tibialis posterior tendon Flexor digitorum longus tendon Achilles tendon 跟腱 Extensor hullucis longus tendon Extensor digitorum longus tendon Peroneus longus tendon Flexor hullucis longus tendon 跟腱 The Achilles tendon 跟腱由腓肠肌和比目鱼肌肌腱共同组成, 附着于跟骨的后方没有腱鞘被覆, 周围环以疏松的连接组织 MR 上为均匀的低信号, 呈扁平或轻度前凸状, 前后径小于 1cm 运动损伤容易导致跟腱损伤风湿性关节炎系统性红斑狼疮糖尿病痛风患者也可见跟腱改变正常 Tibialis posterior tendon Flexor digitorum longus tendon Peroneus brevis tendon Flexor hullucis longus tendon Peroneus longus tendon 跟腱 The Achilles tendon 跟腱运动损伤分以下两种情况 : 跟腱附着处炎症跟腱部分 ( 完全 ) 撕裂 : 跟腱最厚处前后径一般小于 6mm, 在踝关节上方 2-6cm 处跟腱纤维交叉走行, 血液供应减少, 容易撕裂跟腱附着处炎症 Insertional Achilles Tendinitis 跟腱附着处炎症是后跟痛的原因之一由于小腿肌肉过度运动从而产生反复创伤以及微小撕裂所致常见于芭蕾舞演员从事跑跳的运动员 MR 表现为跟腱附着处增厚伴信号异常跟腱附着处炎症跟腱部分撕裂跟腱附着处炎症正常跟腱滑囊炎 ---- 足跟痛的重要原因 M/25Y, 跟后滑囊炎跟腱附着点处有两个滑囊 : 跟后滑囊跟腱后滑囊 ( 皮下滑囊 ) 跟后滑囊 Retrocalcaneal bursae 跟腱后滑囊 ( 皮下滑囊 ) Retroachilleal bursae 7

可伴有跟后滑囊炎慢性跟腱炎可见跟腱增粗, 一般没有信号异常 ( 不合并部分撕裂 ) 跟腱撕裂愈合后可以增粗但是不伴有信号增高 34

8 M/25Y, 田径运动员, 跟腱附着处炎症 M/23Y, 田径运动员,400 米, 跟腱部分撕裂 R 正常 L M/27Y, 长距离跑运动员, 跟腱部分撕裂, 慢性跟腱炎慢性跟腱炎的 MR 表现左踝右踝跟腱局限性或者梭状弥漫增厚, 在 T2WI 脂肪抑制序列上可见低到中等异常信号可伴有跟后滑囊炎慢性跟腱炎可见跟腱增粗, 一般没有信号异常 ( 不合并部分撕裂 ) 跟腱撕裂愈合后可以增粗但是不伴有信号增高 34 岁长距离跑运动员, 慢性跟腱炎 M/69, 退役举重运动员, 慢性跟腱炎跟腱部分撕裂 Kager s 脂肪垫受侵 Haglund s disease 8

9 M/30, 田径运动员,100 米, 跟腱部分撕裂 M/29, 田径运动员, 腓骨短肌腱损伤, 腓骨长短肌腱向外侧半脱位 M/26, 胫骨后肌腱增粗, 腱鞘积液 M/26, 胫骨后肌腱增粗, 腱鞘积液, 跟舟韧带损伤 M/53, 拇长屈肌腱鞘积液 F/17, 拇长伸肌腱离断, 胫骨前肌腱趾长伸肌腱腱鞘积液 9

10 F/17, 拇长伸肌腱离断, 胫骨前肌腱趾长伸肌腱腱鞘积液 F/17, 拇长伸肌腱离断, 胫骨前肌腱趾长伸肌腱腱鞘积液踝关节的 MR 成像踝关节骨创伤踝关节软骨损伤踝关节肌腱损伤踝关节韧带损伤踝关节其他病变踝关节三组韧带 3,3,3 Syndesmotic ligamentous complex ( 联合韧带 ) Anterior tibiofibular ligament 胫腓前韧带 Posterior tibiofibular ligament 胫腓后韧带 Inferior transverse ligament 胫腓横韧带 Lateral collateral ligament Anterior talofibular ligament 距腓前韧带 Posterior talofibular ligament 距腓后韧带 Calcaneofibular ligament 跟腓韧带 Deltoid ligament( 三角韧带 ) Anterior tibiotalar ligaments and 胫距前韧带 Posterior tibiotalar ligaments 胫距后韧带 Tibiocalcaneal and tibionavicular ligaments(superficial) 胫跟和胫舟韧带联合韧带胫腓前后韧带 : 位于胫距关节上方, 连接外踝前后面与胫骨前后结节, 起支持作用胫腓横韧带 : 位于胫腓后韧带前下方, 后外踝延伸至胫骨关节面后缘, 恰好位于内踝的外侧胫腓前韧带胫腓前韧带胫腓前韧带胫腓后韧带胫腓横韧带 David W.Stoller. MRI in orthopaedics and sports medicine 胫腓后韧带 10

11 胫腓前踝关节外侧韧带复合体胫腓后距腓前韧带自腓骨向前方走行, 止于距骨外侧关节面的前方是踝关节中最薄弱最易损伤的韧带距腓后韧带自外踝后方横行或水平走行, 止于距骨结节后部跟腓韧带外侧韧带复合体中最长的一条, 自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面胫腓后韧带腓距前韧带腓距后韧带腓跟韧带 David W.Stoller. MRI in orthopaedics and sports medicine 踝关节外侧韧带复合体距腓前韧带距腓韧带位于胫腓韧带下方可根据距骨外踝的形态区分胫腓距腓韧带可在轴位像的同一层面显示全程距腓前韧带表现为线样的均匀低信号结构距腓后韧带呈扇形附着于腓骨外踝,MRI 上较粗信号不均匀距腓后韧带跟腓韧带 11

踝关节韧带损伤联合韧带撕裂外侧韧带复合体撕裂 ( 最常见 ) 内侧韧带复合体 ( 三角韧带 ) 撕裂 ( 少见 ) 外侧韧带撕裂 -

: 距腓前 > 跟腓 > 距腓后距腓前韧带最为薄弱, 最易撕裂踝关节韧带的扭伤 M/30Y 急性距腓前韧带部分撕裂根据严重程度分三度 :

部分撕裂 Grade II : 韧带的部分撕裂, 伴局部中度疼痛肿胀触痛, 轻 - 中度关节松弛 Grade III 韧带的完全撕裂,

12 踝关节韧带损伤联合韧带撕裂外侧韧带复合体撕裂 ( 最常见 ) 内侧韧带复合体 ( 三角韧带 ) 撕裂 ( 少见 ) 外侧韧带撕裂 - 内翻性扭伤外侧韧带包括距腓前距腓后跟腓韧带, 起着防止踝部内翻的作用当踝关节出现内翻性扭伤时 (85%), 最易出现外侧韧带撕裂损伤顺序 : 距腓前 > 跟腓 > 距腓后距腓前韧带最为薄弱, 最易撕裂踝关节韧带的扭伤 M/30Y 急性距腓前韧带部分撕裂根据严重程度分三度 : Grade I : 韧带的牵拉, 韧带内撕裂 ( 影像不可见 ), 伴局部轻度肿胀触痛, 无或轻微功能受损, 无关节松弛正常部分撕裂部分撕裂 Grade II : 韧带的部分撕裂, 伴局部中度疼痛肿胀触痛, 轻 - 中度关节松弛 Grade III 韧带的完全撕裂, 严重肿胀出血触痛, 伴明显的踝关节不稳征象 : 韧带增粗, 其内出现高信号, 邻近软组织信号异常 F/27Y 急性距腓后韧带部分撕裂正常正常距腓后韧带部分撕裂 12

正常跟腓韧带冠状面跟腓韧带撕裂, 伴胫距韧带部分撕裂跟腓韧带撕裂, 见韧带增粗, 信号升高胫距韧带撕裂 M/21Y 体操选手, 着地时左踝扭伤

腓跟韧带撕裂的间接征象 ) E F 图 : 跟腓韧带撕裂 ( 腓骨长短肌腱与跟骨之间的韧带结构消失, 出现异常高信号 ) F 急性韧带撕裂 :

继发征象 ) 关节腔积液邻近软组织肿胀关节腔液体渗入邻近软组织骨挫伤慢性韧带撕裂 : 继发征象消失韧带增粗 / 变细, 伸长呈波浪状轮廓 (

Indistinctness and swelling of the anterior tibiofibular ligament (arrow)

13 正常跟腓韧带冠状面跟腓韧带撕裂, 伴胫距韧带部分撕裂跟腓韧带撕裂, 见韧带增粗, 信号升高胫距韧带撕裂 M/21Y 体操选手, 着地时左踝扭伤韧带撕裂的 MR 表现 A B C D E A B 图 : 距腓前韧带撕裂, 软组织反应 C D 图 : 腓骨长短肌腱的腱鞘积液 ( 腓跟韧带撕裂的间接征象 ) E F 图 : 跟腓韧带撕裂 ( 腓骨长短肌腱与跟骨之间的韧带结构消失, 出现异常高信号 ) F 急性韧带撕裂 : 韧带的形态信号变化 ( 原发征象 ) 连续性中断 ( 附着处 ) 分离增粗伴 T2WI 韧带内信号升高 -- 提示水肿或出血邻近组织改变 ( 继发征象 ) 关节腔积液邻近软组织肿胀关节腔液体渗入邻近软组织骨挫伤慢性韧带撕裂 : 继发征象消失韧带增粗 / 变细, 伸长呈波浪状轮廓 ( 韧带正常的条纹样信号消失, 提示瘢痕形成滑膜增生等 ) 正常距腓前韧带距腓前韧带急性撕裂距腓前韧带慢性撕裂正常胫腓前韧带急性胫腓前韧带撕裂 : Indistinctness and swelling of the anterior tibiofibular ligament (arrow) 慢性胫腓前韧带撕裂 irregular soft-tissue surrounding the anterior tibiofibular ligament(arrow) 13

踝关节的 MR 成像踝关节骨创伤踝关节软骨损伤踝关节肌腱损伤三角骨综合征 Os Trigonum

常在骨化形成 Stieda 突一年内与距骨融合 7%~14% 的病人仍残留有分离的小骨且多为双侧

Trigonum Syndrome M/43Y, 右踝疼痛 20 年三角骨综合征是急性创伤或者使用过度所致

轴位和矢状位显示清楚早期治疗可采取制动 4~6 周, 保守治疗效果不理想时, 可考虑三角骨切除术,

14 踝关节的 MR 成像踝关节骨创伤踝关节软骨损伤踝关节肌腱损伤三角骨综合征 Os Trigonum Syndrome 三角骨类似于次级骨化中心, 为距骨软骨向后扩展形成三角骨通过软骨结合与距骨相连常在骨化形成 Stieda 突一年内与距骨融合 7%~14% 的病人仍残留有分离的小骨且多为双侧成人未融合的骨化中心难以与陈旧性骨折区分踝关节韧带损伤踝关节其他病变三角骨综合征 Os Trigonum Syndrome M/43Y, 右踝疼痛 20 年三角骨综合征是急性创伤或者使用过度所致这一综合征包括距骨突骨折拇长屈肌腱炎和胫距后撞击临床上诊断三角骨综合征比较困难, 影像学依据至关重要, 轴位和矢状位显示清楚早期治疗可采取制动 4~6 周, 保守治疗效果不理想时, 可考虑三角骨切除术, 这对于大多数病人来说治疗效果良好如果合并拇长屈肌腱炎, 也可以行肌腱松解术 M/43Y, 右踝疼痛 20 年 M/26Y, 左踝关节疼痛 1 年 14

F/58Y, 左踝疼痛 3 年 plantar fascia 足底腱膜足底腱膜是一个多层的纤维腱膜, 由内层中间层外层构成足底腱膜通常指较大的中间层, 起自跟骨内侧结节然后向前延伸, 附着于趾短屈肌腱的下方足底腱膜于中足底分为五束, 分别附着于五趾的远节趾骨足底腱膜在 MR 上表现为 2-4mm 带状结构, 在所有的序列上为低信号足底腱膜炎是导致足底疼痛的最常见原因 plantar

15 F/58Y, 左踝疼痛 3 年 plantar fascia 足底腱膜足底腱膜是一个多层的纤维腱膜, 由内层中间层外层构成足底腱膜通常指较大的中间层, 起自跟骨内侧结节然后向前延伸, 附着于趾短屈肌腱的下方足底腱膜于中足底分为五束, 分别附着于五趾的远节趾骨足底腱膜在 MR 上表现为 2-4mm 带状结构, 在所有的序列上为低信号足底腱膜炎是导致足底疼痛的最常见原因 plantar fasciitis 足底腱膜炎 MR 表现腱膜增厚呈梭状, 通常累及近侧部分并延伸至足跟附着处近侧足底腱膜信号增高 FDB = flexor digitorum brevis, (fd) FDL = flexor digitorum longus, FHL = flexor hallucis longus, (fhl) Abductor hallucis (ah) abductor digiti minimi (adm) quadratus plantae muscle (qp) 15

plantar fasciitis 足底腱膜炎 F/34 Y, 长跑运动员, 足底腱膜炎

马林教授张爱莲副主任技师徐贤博士肖慧博士踝关节软骨损伤 - 分四级踝关节肌腱损伤

16 plantar fasciitis 足底腱膜炎 F/34 Y, 长跑运动员, 足底腱膜炎其他 MR 征象还包括邻近脂肪垫软组织的水肿, 以及跟骨内侧结节的局限性水肿 STIR 序列能较好显示病变 M/32Y, 长跑运动员, 足底腱膜炎 F/49Y, 足底腱膜炎踝关节的 MR 成像小结踝关节骨创伤 - 疲劳骨折骨挫伤致谢 -- 高元桂教授马林教授张爱莲副主任技师徐贤博士肖慧博士踝关节软骨损伤 - 分四级踝关节肌腱损伤 - 跟腱损伤踝关节韧带损伤 - 外侧韧带损伤踝关节其他病变 - 三角骨综合征足底腱膜炎 16

The ankle & foot 足踝关节 Anterior aspect Medial aspect Lateral aspect Posterior & plantar aspect 前面内侧外侧后方 & 跖侧

The ankle & foot 足踝关节 Anterior aspect Medial aspect Lateral aspect Posterior & plantar aspect 前面内侧外侧后方 & 跖侧 Standardized scan and basic pathology: ankle and foot 足踝关节标准扫描和基础病理超声表现 Peter Mandl MD, PhD Division of Rheumatology, 3rd Department of Internal Medicine Medical University of Vienna, Vienna, Austria China