本投資內容異動申請書之交易項目將依編號 1. 2. 3. 4 之順序受理之 填寫前請先閱讀背面注意事項 變更項目請打變更項目請打, 未變更項目請勿填寫 本投資內容異動申請書及其相關文件, 當日下午 3:00 前送達安達人壽保險股份有限公司台灣分公司且送達安達人壽保險股份有限公司台灣分公司且無 照會事項者, 為當日受理件, 逾時, 則視為次日受理件理件 若保單條款含停利機制者, 可同時指定停利點, 未填寫視同不停利, 若未有停利機制者, 雖於欄位填寫仍 不生效力 適用商品 : 鎖利 天生天生 鉅鑫鉅鑫 超值贏家專案超值贏家專案 停利點約定詳注意事項 17. 變更項皆須要 被保險人簽名被保險人簽名 基金代號, 請參考投資標的總表 辦理標的轉換 追加投資與投資比例變更時, 若距前次評估風險已達一年以上未重作者, 請填寫 客戶適合性分析 保單號碼 1. 部分提領 要保人 被保險人 部分提領 部提原因 經濟因素 投資理財 購買需求 獲利了結 另有安排 標的代碼 2. 投資標的轉換 請詳填 轉出組數 相關部分提領金額規定請詳注意事項 3. 匯款限指定要保人要保人帳戶 僅得選擇一種方式比例 % 標的代碼 單位數 其他 本公司 受理章 付款方式 : 支票 匯款 ( 請填以下欄位 ) 銀行 : 帳號 : 請詳填轉出轉出投資標的之比例或單位數及轉入投資標的之比例或單位數及轉入投資標的之投資標的之配置比例, 總和應為 銀行 分行 總和應為 100% 停利點約定停利點約定詳注意事項 17. 轉出轉入 僅得選擇一種方式轉入標的代碼比例 % 停利點 % 不停利比例 % 單位數組數 元 資金來源 3. 追加投資 請檢附匯款憑證 追加投資倘有欠繳目標保險費時, 扣除欠繳金額後, 方為本次追加投資金額, 其他相關規定詳注意事項 2.) 投入方式 : 依原投資比例 自行指定 ( 請於下方指定 ) 配置比例至少為 5%, 總合為 100% 標的代碼比例 % 停利點 % 不停利標的代碼比例 % 停利點 % 不停利 4. 約定投資比例變更所指定各檔基金 ( 貨幣帳戶除外 ) 配置比例至少為 5%, 總合為 100% 5. 停利點變更指定停利點或不停利須擇一填寫, 停利點應為 5%~999% 的整數百分比 停利點約定詳注意事項 17. 標的代碼比例 % 停利點 % 不停利標的代碼比例 % 停利點 % 不停利 6. 住所 / 聯絡地址 縣 / 市 要保人所有保單一併變更 6. 要保人戶籍地址 縣 / 市 同聯絡地址 7. 電話變更 住家電話 公司電話 行動電話 7.E-mail 變更 E-mail 7. 變更保單帳戶價值通知方式變更為 書面郵寄 電子郵件 E-MAIL 8. 要保人變更 ( 檢附 1. 遵循美國外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 聲明暨同意書 2. 新要保人身分證正反面影本 ) 姓名 檢附 投資內容異動申請書 ( 投資型保單專用 投資型保單專用 ) 遵循美國外國帳戶稅收遵從法聲明暨同意書生日身分證字號 1/4 P06_ 投資內容異動申請書 _201708 請檢附匯款憑證 停利點約定詳注意事項 17. 新要保人身分證正反面影本與被保人關係 服務機構營業類別職位工作內容 1. 變更後本人 ( 即新要保人 ) 願負本保單所有權利與義務, 若有爭議, 本人願負一切法律責任, 與貴公司無涉 2. 變更要保人請填寫第六大項, 若未同時填寫新要保人住所 / 聯絡 戶籍地址, 視為同原要保人住所 / 聯絡 戶籍地址 3. 本保單續期保費繳費為信用卡付費或金融機構轉帳件者, 變更要保人請一併重新填寫 保險費繳費授權書 4. 本保單有免費附加二 ~ 六級殘豁免保險, 變更新要保人後, 該險依條款規定效力終止 5. 投資型保單變更要保人請重新填寫 客戶適合性分析 6. 新台幣投資型保單請重新填寫 要保人委託壽險業辦理結匯授權書 地址 :106 台北巿忠孝東路四段 285 號 3 樓電話 :(:( :(02)8161-1988 傳真 :(:( :(02)8772-3289
9. 變更基本資料 : 要保人 姓名 生日為 年 月 日 身分證字號 性別 被保人 姓名 生日為 年 月 日 身分證字號 性別 10. 繳費方式變更 : 郵局劃撥 / 超商代收 /ATM 轉帳 ( 自繳件 )( 選擇信用卡付款或金融機構轉帳者, 請改填 金融機構代繳保險費授權書 ) 11. 受益人變更 受益人姓名 身分證字號 與被保險人關係 分配方式 ( 若未勾選, 則視為指定 均分 方式 ) 身故受益人 順位 比例 % 生存 / 還本受益人 順位 比例 % 祝壽 / 滿期金受益人 順位 比例 % 指定之保險金受益人有兩人以上者, 請務必指定分配方式 變更受益人聯絡地址 : 電話 : 後原受益人皆取消, 並依本次變 身故受益人或喪葬費用保險金受益人 如係身分別之指定或要保人未填寫該受益人之聯絡地址及電話, 更內容重新指定受益人 則本公司以要保人最後所留之聯絡方式, 做為日後之通知依據 12. 保險單補發原保單因遺失或毀損特申請補發, 倘日後發現原保險單, 應予作廢, 併此聲明 13. 簽章方式變更 要保人 被保險人 ( 本人同意以本人之生命或身體為保險標的向貴公司投保本契約並確認要保書告知事項均為屬實 ) 14. 職業內容變更 被保險人服務機構營業類別職位工作內容 補充告知事項 ( 應檢具健康聲明書 體檢報告體檢報告 病歷摘要病歷摘要 診斷證明書 等相關文件申辦 ) 15. 補充告知事項 16. 基本保額增加為 萬元 17. 基本保額減少為 萬元 1. 異動後保額須符合目標保險費之保額保費倍數規定 2. 保額生效日為下一個保單週月日 3. 安達人壽效傲江湖變額萬能壽險 如變更基本保額, 則該保單將喪失不停效保證 18. 繳別變更 年繳 半年繳 季繳 月繳變更繳別後目標保險費元超額保險費元 19. 約定超額保險費元 20. 約定目標保險費 22. 終止保費緩繳期恢復繳交保險費 詳注意事項第 12 點 21. 進入保費緩繳期停止繳交保險費 詳注意事項第 12 點 同時補交 期目標保險費 元 23. 復效 申請主約 附約 附加條款復效 申請附約復效名稱 : 24. 附約加 / 退保 元 詳注意事項第 12 點 兹聲明本保險單在停效期間確未發生任何事故, 並同意依保險單條款有關契約效力的恢復申請復效 申請附約復效時, 僅針對投資型保單為保費緩繳期間, 主契約仍有效時方可申請 停止效力之日起 6 個月以上申請者, 另須填寫 健康告知書, 並按醫務規則體檢, 體檢費用須自行負擔, 復效申請文件須以限時掛號郵寄本公司 退保 含本人及眷屬 加保附約須填寫 健康告知書, 並按醫務規則體檢, 體檢費用須自行負擔 附約異動項目被保險人姓名關係附約險種名稱變更後保額附約險種名稱變更後保額 加保 退保 加保 退保 眷屬被保險人附加意外傷害保險附約請於其他欄指定身故受益人, 未指定者, 其保險金受益人作為眷屬被保險人之法定繼承人 25. 年金給付開始日變更為第保單週年日 26. 年金給付方式變更為 27. 投資標的收益分配或提減 ( 撥回 ) 投資資產指定帳戶 ( 限要保人帳戶 ) 匯款 : 銀行分行要保人帳號 : 其他契約內容變更 : 1. 本人 給付 本人 ( 要保人 / 被保險人 ) 已詳閱本申請書內容及 注意事項注意事項, 並已獲得必要之資訊充分瞭解異動申請對於本人各項權益與保障之影響 一切申請悉依貴公司作業規定辦理, 且同意本 投資內容異動申請書投資內容異動申請書 經貴公司受理登錄完成時, 即不得提出任何異議, 倘造成投資之盈虧, 本人悉數承擔 ; 並聲明本申請書上之簽名確係本人親簽無誤, 若發生任何糾紛, 本人願負法律上一切責任, 與貴公司無涉 本人 ( 被保險人 要保人 ) 已知悉英屬百慕達商安達人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱安達人壽 ) 合作推廣招攬本保險契約之保險代理人 / 保險經紀人 ( 下稱 合作保代 / 保經 ) 及辦理本保險契約再保業務之再保險公司 ( 下稱再保險公司 ) 告知蒐集 處理及利用本人個人資料之書面或已藉由電話或其他方式受重要事項之告知 ( 電話行銷招攬者係經安達人壽 合作保經 / 保代及再保險公司以電話或其他法令規定之方式為前開事項之告知 ) 本人被保險人 ) 同意安達人壽 合作保代 / 保經及再保險公司得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷等個人資料醫療及病歷等個人資料 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意安達人壽將本申請書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦連線壽險公會建立電腦連線, 以作為其會員公司受理本人投保 理賠或契約服務申請理賠或契約服務申請時之審核參考, 但各該公司仍應依其本身之審核標準決定是否承保 理賠或同意辦理, 不得僅以前開資料作為審核之依據 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意安達人壽 合作保代 / 保經及再保險公司得依 個人資料保護法個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 有為蒐集 處理及利用之權利 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意於有金融消費爭議案件發生時, 安達人壽及合作保代 / 保經得將本人之相關個人資料轉送財團法人金融消費評法人金融消費評議中心或其他受理消費爭議機構, 由該機構於處理金融消費爭議案件之必要範圍內處理及利用 2. 本人 3. 本人 4. 本人 5. 本人 6. 本人 要保人親簽 : 被保險人親簽 : 要保人身份證字號 : 法定代理人簽名 : 日期 : 聯絡 / 行動電話 : 日期 : 要 被保險人如未滿 20 足歲時, 須法定代理人一併簽名 業務員簽名 / 日期單位名稱主管簽核 / 日期簽署人章 登錄證字號聯絡電話主管聯絡電話 本申請書所有簽章部份應為當事人本人簽章, 且簽名樣式應與原留存於本公司樣式相符, 如有虛偽不符, 簽章人應負法律上責任 2/4 P06_ 投資內容異動申請書 _201708
保險公司 合作保代 / 保經 合作銀行及再保險公司告知合作銀行及再保險公司告知要保人及被保險人要保人及被保險人蒐集蒐集 處理及利用個人資料之事項 : 英屬百慕達商安達人壽保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第六條第二項 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (00 一 ) ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 出生年月日及身分證統一編號 ( 三 ) 地址及電話等聯絡方式 ( 四 ) 病歷 醫療 健康檢查 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 財團法人保險犯罪防治中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 與本公司合作推廣保險契約之保險代理人 / 保險經紀人 與本公司合作辦理銀行保險業務之銀行及依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面 電子郵件 傳真等方式 ( 連絡方式詳保險單首頁 ) 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 3/4 P06_ 投資內容異動申請書 _201708
注意事項 :(:( 請務必詳細閱讀 ) 一 : 投資內容異動相關規定說明 : 1. 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 請勿先行繳付各項費用 ; 各項變更費用之繳交限以匯款方式繳納, 且應於繳納當日下午 3:00 以前傳真至本公司完成入帳作業, 逾時, 則視為次日帳務 2. 追加投資最低金額 : 台幣保單為新台幣 10,000 元, 外幣保單為 500 美元之等值約定外幣, 各商品限制請參照保單條款 倘有前期未繳足之目標保險費, 應先繳足目標保險費後方可申辦 3. 新台幣保單 : 每次部分提領金額不得低於新台幣 3,000 元且提領後之保單帳戶價值總額不得低於 10,000 元 外幣保單 : 每次部分提領金額不得低於 300 美元之等值約定外幣且提領後之保單帳戶價值總額不得低於 500 美元之等值約定外幣 4. 約定目標及超額保險費之變更須於應繳日前 15 天提出申辦 倘有前期欠繳之目標保險費時, 應先補足前期欠繳年度之約定目標保險費 保額或保費異動須符合保費與保額倍數比例 ( 最低與最高倍數 ) 之規範 5. 投資型變額萬能壽險申請追加投資 基本保額減少, 同時應符合死亡給付與保單帳戶價值之最低比率關係方可申辦, 被保險人到達年齡級距及適用比率如下 : 被保險人到達年齡 0~40 歲 41~70 歲 71 歲以上比率 130% 115% 101% 6. 變更繳別, 約定目標保險費及約定超額保險費若不為新繳別整除時, 應重新約定可為新繳別整除之約定目標保險費及約定超額保險費 7. 約定投資比例變更 追加投資或申辦投資標的轉換所指定各檔基金 ( 貨幣帳戶除外 ) 配置比例至少為 5 %, 其投資比例配置總和應為 100% 所選擇之投資標的需為本公司現有提供之投資標的 8. 每次轉換基礎僅得以選擇 金額換算百分比轉出 或 直接以單位數轉出 之其中一種方式辦理, 不得依投資標的指定不同之轉換基礎 9. 申辦投資標的轉換或追加投資時, 若未同時辦理約定投資比例變更, 則日後所繳交之續期保險費仍依原約定投資比例投入各投資標的, 故敬請台端務必檢視是否異動原約定投資比例 10. 本公司將於本次變更且交易完成後寄發交易對帳單 11. 若該收益分配金額低於分配當時本公司之規定, 或因要保人未提供帳號 提供之帳號錯誤或帳戶已結清以致無法匯款時, 該次收益分配將改為投入與該投資標的相同幣別之貨幣帳戶 ; 若本契約未提供相同幣別之貨幣帳戶, 則改為投入美元貨幣帳戶 12. 安達人壽效傲江湖變額萬能壽險 如變更基本保額 變更基本帳戶保險費 部分提領基本帳戶價值 不停效保證繳費年期 內進入保費緩繳期超過六個月, 或要保人於進入保費緩繳期後六個月內申請終止保費緩繳, 未同時補足欠繳之基本帳戶保險費者, 則該保單將喪失不停效保證 13. 申請變更要保人時, 除須取得被保險人同意並簽章外, 新 / 舊要保人需同時於變更申請書上簽名 ; 原要保人登記之收費地址 戶籍地址及電話等資料, 除經新要保人申請變更外, 新要保人之相關資料與原登記內容相同 ; 保險商品如有滿期 / 還本 / 祝壽金給付, 並指定滿期 / 還本 / 祝壽金受益人為 要保人 者, 於變更要保人時, 其滿期 / 還本 / 祝壽金受益人視為同時變更為新要保人 14. 申請變更受益人時, 應取得被保險人同意並簽章, 載明與被保險人關係, 並述明受益人之身分證字號 ; 受益人如按比例分配或順位分配時, 請註明各受益人所分配之比例或順位 ; 若未填寫該受益人之聯絡地址及電話, 則本公司以要保人最後所留之聯絡方式, 做為日後之通知依據 ; 填寫時若欄位不足, 請於 其他及補充說明 欄註明 15. 申請變更簽名方式, 請於簽名欄位中簽上新 / 舊簽章 16. 要保人如 FATCA 身分有改變情形或變更聯絡方式為美國住所 / 電話等, 除填寫 投資內容異動申請書 外, 需填寫遵循美國外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 聲明暨同意書及提供相關文件, 並連同身分證影本送達本公司辦理 要保人為個人者請填寫遵循美國外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 聲明暨同意書 ( 個人 ); 要保人為公司 / 法人者請填寫遵循美國外國帳戶稅收遵從法 (FATCA) 聲明暨同意書 ( 法人 ) 17. 申辦投資標的轉換 追加投資或約定投資比例變更時, 若保單條款含停利機制者, 可同時約定指定申購或轉入標的的停利點或者選擇不停利, 停利點應為 5%~999% 的整數百分比, 未填寫視同不停利, 若未有停利機制者, 雖於欄位填寫仍不生效力 18. 本公司於必要時得修改以上之規定 二 : 申請說明 : 1. 本申請書構成原契約之一部份, 各項資料之填寫及告知請以正楷填寫 各項資料之填寫及告知均應慎重, 務求字跡工整 清晰, 若有塗改, 要保人務必於塗改處簽名 2. 為維護您的權益, 請勿於空白的 投資內容異動申請書 上簽名 3. 本申請書上之要 / 被保人簽名須與原要保書簽名相符, 若有變更, 以變更後之簽名樣式為準 4. 要 / 被保險人申請變更時未滿 20 歲, 申請書須經法定代理人簽名同意 5. 申請姓名 生日或身分證字號變更, 需檢附國民身分證或戶口名簿之影本或戶籍謄本 6. 申請補發保險單, 每份應繳工本費新台幣 100 元, 停效保單不予受理補發保險單 7. 其他未述及之變更項目, 敬請逕洽本公司免付費服務專線電話 0800-061988 8. 繳費方式 : ATM 轉帳 : 行庫代碼 812( 台新銀行 ): 帳號 :91101+ 英文字母轉碼 + 身分證字號後 9 碼英文字母轉碼 : A B C D E F G H I J K L M 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 N O P Q R S T U V W X Y Z 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 銀行電匯 : 銀行名稱 : 台新銀行分行名稱 : 建北分行戶名 : 英屬百慕達商安達人壽保險股份有限公司台灣分公司帳號 :8111 81110+ 身分證字號後 9 碼郵局劃撥 : 戶名 : 英屬百慕達商安達人壽保險股份有限公司台灣分公司帳號 :19972626 寄款人代號 :91101+ 英文字母轉碼 + 身分證字號後 9 碼 4/4 P06_ 投資內容異動申請書 _201708
客戶適合性分析 *899* 保單號碼 新契約投保時免填此欄位 要保人姓名 下列各項問題係為協助本公司瞭解保戶之財務目標與風險容忍度, 據以分析其需求與評估購買商品之適合度 一 您 ( 要保人 ) 的年齡為 :166 歲以上 241 歲 ~65 歲 340 歲以下 ( 法人以最低分計算 ) 二 投資經驗 :1 新手 2 有一些經驗 3 非常有經驗 三 以目前的財務狀況能否支付未來 3 年的日常生活 :1 很吃緊 2 還可以 3 很充裕 四 財務目標 :1 避免資產損失 2 資產穩定成長 3 資產迅速成長 五 本金損失承受度 : 15% 以下虧損 26%~10% 虧損 311%~30% 虧損 431% 以上虧損 六 匯率風險承受度 : 15% 以下虧損 26%~10% 虧損 311%~30% 虧損 431% 以上虧損 七 投資偏好 :( 可複選, 以分數較高者計分 ) 1 存款 2 債券 3 股票 基金 4 期貨 選擇權或其它衍生性金融商品 要保人已瞭解 : 所繳付之費用係用以購買安達人壽保險商品, 若為投資型保險其投資損益 ( 含價格和匯率波動 ) 須自行承擔, 且最大可能損失為其原投資金額全部無法回收 有關本人所選定的境外基金之公開說明書中譯本及投資人須知之交付, 確認並勾選如下 : 已取得並充分審閱及了解其相關風險 已自行上網閱讀或由安達人壽官方網站 (https://life.chubb.com/tw-zh/) 或境外基金資訊觀測站 (http://www.fundclear.com.tw/) 或各基金公司網站中下載取得 要保人已由安達人壽提供之商品說明書或官方網站中閱讀及了解基金通路報酬揭露之內容 要保人非中華民國之國民者, 請說明台端是否為中華民國境內居住之個人 ( 註 1) 註 1: 中華民國境內居住之個人係指符合下列條件之一者 :1 在中華民國境內有住所, 並經常居住中華民國境內 ; 或 2 在中華民國境內無住所, 而於一個課稅年度內在中華民國境內居留合計滿 183 天者 註 2: 如於契約有效期間, 台端已非中華民國境內居住之個人時, 請洽保戶服務部辦理變更事宜 要 保 人 簽 名 以下請業務人員填寫並簽名 加總分數 : 法定代理人簽名 分, 以上各項問項計分 1=1 分 2=2 分 3=3 分 4=4 分 財務目標暨投資風險屬性與商品之適合度說明 : 保守型保戶投資態度較為保守, 且無法承擔風險或可承擔投資風險較低, 其投資組合 未滿 8 分 RR1~RR2 僅適合提供穏定收益的投資標的, 適合風險等級為 RR1~RR2 之投資標的 8 分 ~16 分 17 分以上 穏健型 RR1~RR4 積極型 RR1~RR5 保戶投資態度較為穏健, 可承擔投資風險較低, 其投資組合最好配置較多風險較低或穏定收益的投資標的, 適合風險等級為 RR1~RR4 之投資標的 是 否 保戶投資態度較積極, 願意承擔較高投資風險以換取較大的報酬, 其投資組合可配置較多風險等級較高的投資標的, 適合風險等級為 RR1~RR5 之投資標的 本人 ( 業務員 ) 已確實請客戶提供資訊, 以充分了解客戶之財務目標及風險容忍度, 且本人業已提供足以讓客戶瞭解投資型保險商品所連結境外基金內容, 並以清楚 公平 無誤導之方式向客戶說明, 評核客戶現況與需求, 分析結果客戶屬性與商品風險相符, 適合購買本商品 業務員簽名填寫日期年月日 NP02_ 客戶適合性分析 _201707