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1 申請日期 : 年月日 填寫前請先詳閱注意事項說明, 本申請書 1,2 頁, 填妥後請全數送回本公司辦理! 保單號碼要保人被保險人 投資標的之買入 贖回及轉換交易, 將依本公司受理之先後順序逐步進行 請填寫變更後的內容於下列各欄, 不變更的項目毋須填寫 30. 投資標的 ( 基金 ) 轉換 ( 請參閱注意事項 7). 投保雙倍樂活 / 一強變額年金保險者, 請再勾選異動的帳戶 : 基本帳戶 升級帳戶 ( 請參閱注意事項 8).** 投資標的轉換時, 若無重新指定投資標的分配比例, 則續期保險費將按原約定投資標的進行配置 ** 投資標的轉出 ( 百分比 / 單位數 / 金額請擇一輸入 ) 投資標的異動申請書 ( 投資型保單專用 ) 一金人壽保險股份有限公司 110 台北市信義路四段 456 號 13 樓 Tel: Fax: 投資標的轉入 *P02* 轉出序號轉出投資標的代號百分比 % 單位數轉入序號轉入投資標的代號轉入百分比 % 請同時檢附業務員報告書 14. 基本保額變更為 投資型壽險商品, 請再確認申請單筆 / 不定期保險費時, 是否同時提高保險金額, 如有需要者請加填右欄 14. 提高保額之申請 ( 申請單筆 / 不定期保險費請參閱下方注意事項 ) 31.1 申請單筆 / 不定期保險費元,100% 投入同契約幣別貨幣帳戶 31.2 申請單筆 / 不定期保險費元,. 依下述指定分配比例投入 本次保費來源 :( 請務必勾選 ) 薪資或營業收入 舊保單解約或部提 投資收入 平時儲蓄 定存到期 退休金 房租或利息收入 其他 遺產贈與 32. 部分提領 ( 請參閱注意事項 7). 投保雙倍樂活 / 一強變額年金保險請再勾選帳戶 : 基本帳戶 升級帳戶 ( 請參閱注意事項 8) 資金用途 : 投資理財 儲蓄 購買需求 ( 房屋 車 ) 其他 改投保投保或再單投 還款 生活所需 元請同時檢附業務員報告書 健康聲明書 及相關可保性證明 子女教育經費 33. 保險費投資標的分配比例變更. 投保雙倍樂活 / 一強變額年金保險請再勾選帳戶 : 基本帳戶 升級帳戶 ( 請參閱注意事項 8, 9) 34. 保單帳戶價值定期定額提領 申請起始日期 ( 含 ) 年 月 日提領金額 元 取消 ( 請參閱注意事項 12) 結婚 31.2 填 A 欄 填 B 欄 填 C 欄 填 D 欄 38. 每月扣除額扣除順序 ( 請參閱注意事項 14) 填 E 欄 投資標的代號 A 欄 B 欄 C 欄 D 欄 E 欄 單筆保險費 配置總合 100% 27. 全委帳戶投資標的標的資產撥回資產撥回方式變更 百分比 % 部分提領 單位數 投資標的配置比例總合 100%.. 非現金給付 ( 累積單位數 ): 全委帳戶投資標的代碼... 定期定額贖回投資標的配置總合 100% 每月扣除額扣除順序 現金給付 : 全委帳戶投資標的代碼 ( 勾選此項, 請同時申請下欄 28.1 項及 28.2 二項內容, 詳下頁 ) 1 頁 ( 本申請書共一式 6 頁 ) P /01/01 版

2 保單號碼 : 28.1 收益分配 資產撥回資產撥回現金現金給付方式給付方式及比例及比例變更 給付方式 分配比例合計 100% 轉同契約幣別貨幣帳戶 % 電匯要保人 支票 ( 外幣保單不適用 ) ( 匯款 / 支票請擇一勾選 ) % 原指定收益分配 資產撥回給付方式取消, 以本 次申請為主 28.2 匯款帳號約定 : 戶名 : ( 外幣保單請填寫英文戶名 ) 銀行 : 銀行分行帳號 : 35.. 自動轉換金額變更為元 分配比例至少為 5%, 合計須為 100% 選擇電匯要保人, 請同時填寫 28.2 匯款帳號. 變更自動轉換轉出之母標的為 ( 請填寫母標的代碼 ). 約定母標的之投資標的價值不足自動轉換金額時, 本公司將不進行該次轉換作業 36. 子標的自動轉換金額配置比例 加碼條件及加碼倍數變更. 原子標的設定之加碼條件 加碼倍數將同時取消 ; 請重新約定子標的加碼條件 加碼倍數,.. 如未約定者, 則不啟動 加碼機制 37. 子標的或其他子標的停利點變更. 申請自動轉換金額配置比例之子標的, 如未同時約定停利點者, 則不啟動 停利機制 子標的代碼 自動轉換金額配置比例 配置總合 100% E 欄加碼條件 報酬率 :-10% ~ -50% 以 1% 為單位 加碼倍數 範圍 :1 ~ 3 倍以 1 為單位 填 E 欄填 F 欄 F 欄停利點報酬率 :10% ~300%, 以 1% 為單位 其他 :( 若無適當的變更項目, 請於本欄詳填變更後的內容 ) 退費方式填寫欄 如有退費, 請勾選下列給付方式 :( 如未勾選,1,000 元以下抵繳續期保險費,1,000( 含 ) 元以上開立支票 ) 抵繳續期保險費 開立以要保人為抬頭之禁止背書轉讓支票 ( 外幣保單不適用 ) 電匯要保人戶名 : ( 外幣保單請填寫英文戶名 ) 銀行 : 銀行分行 帳號 : 要保人授權提供個人資料予境外基金機構同意書本要保人同意, 若經境外基金機構認定符合短線交易認定標準時, 一金人壽得依境外基金管理辦法等相關法令規定, 提供本人留存之相關個人資料予境外基金機構或總代理人 變更完成通知函寄送方式 : 要保人聯絡地址 ( 住所 ) 送件人員面交, 如未勾選將寄送至要保人聯絡地址 ( 住所 ) 要保人 / 被保險人填寫時已詳閱本申請書 ( 含上述同意書 ) 注意事項及個人資料蒐集 處理及利用告知事項之內容, 並已獲得必要之資訊, 充分瞭解異動申請對於本人各項權益與保障之影響 要保人簽章 : 要保人身分證字號 : 送件單位及單位代碼 : 送件單位受理 : 被保險人簽章 : 聯絡電話 : 法定代理人簽名 : 請務必填寫要保人之電話號碼, 本公司如需進行電訪時, 將以此聯絡電話聯絡 送件人已確認要保人 被保險人及未成年法定代理人之身分 ; 並確認要保人 被保險人及未成年法定代理人簽署於各該簽名欄位內為親自簽名 送件人有填寫手機號碼者, 如符合一金人壽發送簡訊條件時將會以此號碼通知 送件人 1 簽章 : 登錄證字號 : 手機號碼 : 保經 ( 代 ) 簽署人章 : 總公司受理 總公司批註 送件人 2 簽章 : 登錄證字號 : 本次申請已先傳真 : 是民國年月日傳真 手機號碼 : 本公司同意上述變更內容之申請, 自民國年月日起生效 2 頁 ( 本申請書共一式共 6 頁 ) P /01/01 版

3 財務狀況告知 保單號碼 : 營業單位 : 要保人 : 業務員姓名 : 被保險人 : 請以正楷詳實填寫, 如有塗改請於塗改處親自簽名確認 ( 要被保險人同一人時填寫要保人欄位即可 ) 1. 投保目的 : 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 2. 要保人及被保險人服務公司概況 : 要保人 被保險人 ( 或配偶 父母 ) 公司名稱公司營業項目職位職稱工作性質內容自何時服務於該公司 民國 年 月 日加入公司 民國 年 月 日加入公司 是否為公司股東及持有股份 否 ; 是, 持有股份 % 否 ; 是, 持有股份 % 若要保人或被保險人為公司股東 / 公司負責人 ( 或要保人為公司行號 ) 時, 請續填下列公司營業額 稅前利潤稅前利潤 總資產總資產 負債等相關欄位要保人被保險人 公司營業額 / 稅前利潤營業額萬元 / 稅前利潤萬元 ; 營業額萬元 / 稅前利潤萬元 公司總資產 / 負債總額總資產萬元 / 負債總額萬元 ; 總資產萬元 / 負債總額萬元 3. 要保人及被保險人之財務狀況 : 資產 年收入 借貸種類 / 負債總額 動產 : 定存 活存 股票 基金 股票質押資訊 要保人被保險人 ( 或配偶 父母 ) 名下不動產地點 : / 市值萬元地點 : / 市值萬元 年薪資收入 ( 含紅利奬金 ) 萬元萬元 其他收入 ( 房租 利息等 ) 萬元萬元 銀行借款 信用卡 退票 / 拒往資訊 逾期催收 呆帳 ( 含票信 ) 債務協商還款 其他 合計總額 萬元 萬元 ( 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名 ) 銀行借款 信用卡 退票 / 拒往資訊 逾期催收 呆帳 ( 含票信 ) 債務協商還款 其他 合計總額 萬元 所得 / 資金最主要來源為 受聘薪資 退休金 經營事業收入 繼承或贈與 投資報酬 ( 租金 / 利息 / 理財 ) 其他 4. 要保人及被保險人住所狀況 : 住所狀況 要保人 被保險人 自置 租賃 其他, 坪數 坪 自置 租賃 其他, 坪數 坪 座落地點 : 是否有扺押 : 否 是, 扺押金額 萬元 5. 其他與本次投保有關之資料, 請一併附於本告知書上提供本公司參考 聲明事項 : 3 頁 ( 本申請書共一式共 6 頁 ) P /01/01 版 萬元 座落地點 : 是否有扺押 : 否 是, 扺押金額 萬元 本人 ( 含要保人及被保險人, 以下同 ) 已盡可能的提供完整且真實之資料, 做為貴公司審核本人投保保險契約的依據 本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響貴公司對此報告書之評估及接受性 備註 : 一金人壽依 個人資料保護法 之相關規定, 對本人之個人資料, 不得透露不相關之三人 要保人簽名 : 業務員 ( 見證人 ) 簽名 :1. 被保險人簽名 : 2. 法定代理人簽名 : 填寫日期 : 民國年月日 若要保人或被保險人未滿 20 足歲, 需其法定代理人簽名同意 *N07*

4 瞭解要保人及被保險人之需求及適合度分析評估暨業務員報告書 ( 人身 ) 要保人被保險人保單號碼 1. 您與被保險人關係? 銀行客戶 業務員本人 配偶 / 直系親屬 其他親屬 朋友 保戶介紹 陌生拜訪 要保人 / 被保險人主動投保 ( 請於備註欄說明投保動機及背景 ) 其他 2. 要保人與被保險人投保目的及需求 : 保障 子女教育經費 退休規劃 房屋貸款 其他 3. 要保人與被保險人財務狀況 ( 新臺幣萬元為單位, 以阿拉伯數字填寫 ) 幣別 : 新臺幣要保人被保險人 個人工作年收入 / 其他收入 ( 房租 利息 ) 約 ( ) 萬元 / 約 ( ) 萬元約 ( ) 萬元 / 約 ( ) 萬元 家庭年收入約 ( ) 萬元約 ( ) 萬元 資產 ( 含動產與不動產 ) 約 ( ) 萬元約 ( ) 萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ( 請敘明配偶之工作內容 ) * 若要保人 / 被保險人為未成年人 學生時, 請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和, 並填寫父母或法定代理 人資料於下列表格中 若擁有其他國籍身分, 請於國籍其他欄位填寫所屬國家 姓名 身分證字號 出生日期 ( 民國 ) 國籍 與未成年人關係 工作內容 同要保人 年 月 日 年 月 日 * 若累計同業保費支出超過被保險人家庭年收入 30%, 或累計同業投保金額超過被保險人家庭年收入 20 倍或保費負擔 保障需求有顯不相當之情形, 請說明原因及保費來源 * 若要保人為公司行號時, 請於個人工作年收入欄填入公司前一年營業收入 4. 家中主要經濟來源者為 要保人 被保險人 配偶 父母 子女 其他 5. 所得 / 資金最主要來源為 受聘薪資 退休金 經營事業收入 繼承或贈與 投資報酬 ( 租金 / 利息 / 理財 ) 其他 6. 本次保費來源是否係來自貸款資金或部分與貸款資金有關? 否 是 ( 請說明原由 請說明原由 並回答下題 ) ( 如保費來源為貸款者, 是否有鼓勵或勸誘客戶利用貸款購買保險商品? 否 是 ) 7. 已核對要保人 / 被保險人身分證明文件, 且經確認其身分 關係 職業 工作內容及業務員報告書填載內容無誤, 同時已核對申請書填載之法定代理人身分證明文件, 並確認法定代理人身分之關係無誤 是否 8. 已親晤要 / 被保險人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 辨識及確認客戶身分 9. 過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上? 勾選 是 請說明居住國家 ( 地區 ) 要保人或被保險人是否是現任 ( 或曾任 ) 國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士 ( 如 : 中央或地方民意代 10. 表 公務機關首長 )? 勾選 是 ( 請說明 ) 要保人購買保險商品時, 是否對於保障內容或給付項目完全不關心, 抑或對於具高保單價值準備金或具高現金 11. 價值或躉繳保費之保險商品, 僅關注保單借款 解約或變更受益人等程序? 提高保額請再加填寫 12~1 ~14 點 否是 被保險人同業投保史 : 無 有, 請於下列說明 12. 保險公司名稱 : 壽險保額 : 傷害險保額 : 醫療險日額 : 要保人與被保險人不同人時, 要保人是否投保其他同業? 否 是 本保單之規劃, 要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的 保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保費 保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 )? 是否對本次保費來源 家庭背景 財務狀況 生活習慣及要被保險人外觀體況等補充說明? 勾選是 ( 請於備註欄說明 ) 備註欄 : *X02* 是否 注意 :(1) 本公司依規範需進行電訪時, 將優先以客戶行動電話進行之, 如聯絡未果, 將與銷售人員聯絡, 再進行後續電訪程序, 敬請協助辦理, 謝謝! (2) 本公司提供通知類文件的電子化服務, 請客戶多加利用 (3) 至於依條款及規定需以書面寄發的文件, 將郵寄至要保人之聯絡地址, 請協助注意該地址正確性及客戶收件的方便性 (4) 銷售人員若有其他補充事項, 煩請註明, 以利後續處理, 謝謝 業務員 ( 招攬人員 ) 簽名登錄證字號業務員行動電話分行名稱保代簽署章保險公司受理日期 / 分行代號 ( 執業之保險經紀人或保險代理人為業務招攬時, 請於業務員欄簽名 ) 1 2 中華民國 年 月 日 4 頁 ( 本申請書共一式共 6 頁 ) P /01/01 版

5 申請 投資標的轉換投資標的轉換 若要保人留存在一金人壽若要保人留存在一金人壽 保戶投資風險屬性保戶投資風險屬性 記錄 已達一年以上者且非為保守型者, 請重填本評估表 保戶投資風險屬性評估表 保單號碼 : 要保人 : 下列各項問題係為協助本公司瞭解要保人之風險容忍度及財務目標, 據以評估購買商品之適合度 1. 投保目的 : 財務 退休規劃 保障規劃 其他 2. 您目前的年齡? 66 歲 ( 含 ) 以上 (1 分 ) 41 歲 ~ 65 歲 (2 分 ) 40 歲 ( 含 ) 以下 (3 分 ) 3. 您的投資經驗? ( 複選時取高分 ) 沒有任何經驗 (0 分 ) 定存 (1 分 ) 債券 股票 基金 (3 分 ) 結構型債券 期貨 選擇權或其他衍生性金融商品 (5 分 ) 4. 您期望的年平均報酬目標? 0%~5% (1 分 ) 6%~10% (2 分 ) 11% 以上 (3 分 ) 5. 您能承受投資標的淨值波動的風險程度? -5% 以內 (1 分 ) -(6%~10%) (2 分 ) -11% 以上 (3 分 ) 6. 您的財務目標? 避免資產的損失 (1 分 ) 資產穩定成長 (2 分 ) 資產迅速成長 (3 分 ) 風險屬性及投資適合度說明 5 分以下, 保守型保戶 6~10 分, 穩健型保戶 11 分以上, 積極型保戶 子女教育經費 合計分數 分數 分 保戶的投資態度較為保守, 無法承擔投資風險或可承擔之投資風險很低, 其投資組合僅適合本公司評估風險報酬等級為 RR1 RR2 之投資標的 保戶的投資態度較為穩健, 可承擔之投資風險較低, 其投資組合適合本公司評 估風險報酬等級為 RR1 RR2 RR3 RR4 之投資標的 保戶的投資態度較為積極, 願意承擔較高之投資風險以換取較大的報酬, 其投資組合可配置於本公司評估風險報酬等級為 RR1 RR2 RR3 RR4 RR5 之投資標的 要保人簽名 : 業務員簽名 : 法定代理人簽名 : 保經 ( 代 ) 簽署人簽章 : 填寫日期 : 民國年月日 5 頁 ( 本申請書共一式共 6 頁 ) P /01/01 版

6 注意事項 : 1. 為維護貴保戶之權益, 請勿於空白之申請書上簽章 2. 本申請書填寫時如有塗改, 請於塗改處簽名, 如未簽名者, 將不予受理, 請重新填寫申請書辦理 3. 要 / 被保險人於申請變更時 : a. 未滿 7 足歲, 由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名 b. 7 足歲 ( 含 ) 以上未滿 20 足歲, 請由本人親自簽名及法定代理人簽名 4. 各項申請或變更如須加收保費或其他費用者, 未經本公司通知收費, 請勿先行繳付各項費用 5. 同一保單如同時有一項以上異動交易 ( 含每月扣除額 續期保險費 單筆保險費 等有關投資標的交易 ) 時, 本公司將視文件到達且系統輸入完成之優先順序依序處理 6. 申請書文件以送達一金人壽總公司為受理開始, 每日下午 3:00 前送達則視受理日當日為收到申請文件之日 ; 逾期則視為次一工作日為收到申請文件之日 7. 投資標的提領或轉出 : a. 部分提領將可能蒙受損失 b. 同時申請部分提領及投資標的轉換時, 請分開兩張申請書填寫 c. 辦理投資標的轉換時, 每一轉出投資標的須註明各自轉出序號 (1,2 以此類推 ), 並依轉出序號對應之轉入投資標的填寫轉入序號 (1,2 以此類推 ), 每一轉入序號轉入的投資標的投資分配比例合計須為 100% d. 申請轉換或轉換後任一投資標的之投資比例或金額不得少於轉換當時本公司之規定, 否則本公司得拒絕該項申請, 並書面通知要保人 e. 每次提領之金額不得低於本公司當時之規定, 且提領後剩餘之保單帳戶價值餘額扣除保險單借款本息後之餘額亦不得低於本公司要求之最低金額 f. 有單位淨值之投資標的, 則投資標的提領或轉出請以 百分比 ( 須為整數 ) 或 單位 填寫 ( 不得以 金額 填寫 ) g. 無單位淨值之投資標的, 則投資標的提領或轉出請以 百分比 ( 須為整數 ) 或 金額 填寫 ( 不得以 單位 填寫 ), 其金額幣別請依該投資標的幣別填寫 h. 結構型債券辦理投資標的提領或轉出時, 請以 百分比 ( 須為整數 ) 或 金額 填寫 ( 不得以 單位 填寫 ), 其金額為該結構型債券的發行幣別且為投資下單日投資於該投資標的的金額, 如有變動以變動後為準 i. 轉入的投資標的為結構型債券時, 請同時填寫 投資報酬與風險告知書 j. 投資標的轉換, 若未重新指定保險費的投資標的分配比例時, 則原投資標的分配比例不予變更 8. 雙倍樂活 / 一強變額年金保險 : a. 不同帳戶 ( 基本帳戶及升級帳戶 ) 的投資標的價值不可互為轉換 b. 同時申請基本帳戶及升級帳戶的部分提領及投資標的轉換時, 請分開兩張申請書填寫 c. 申請保險費投資標的投資分配比例變更時, 請務必勾選 基本帳戶或升級帳戶 的變更 如兩個帳戶選擇不同投資分配比例時, 請分開兩張申請書填寫 如兩個帳戶選擇相同投資分配比例時, 則可填寫同一張申請書並同時勾選 基本帳戶及升級帳戶 即可 d. 申請單筆保險費僅適用於升級帳戶 e. 申請基本帳戶部分提領後, 將喪失 加碼金資格 之權利 9. 保險費投資標的投資分配比例變更 : a. 所指定的投資標的投資分配比例合計須為 100% b. 僅適用非結構型債券 (SN) 保單, 每一投資標的的投資比例不得少於可投資金額的 10% 10. 申請繳交單筆 / 不定期保險費 : a. 最低新台幣 10,000 元, 倘若僅單筆 / 不定期投入同契約幣別之貨幣帳戶者, 最低新台幣 2,000 元 ( 外幣保單則依各幣別約定最低單筆金額 ), 如投資標的為結構型債券 (SN) 且選擇超過一檔時, 則每一檔所指定的投資分配比例 ( 須為整數 ) 換算金額後不得低於新台幣 80,000 元 ( 外幣保單則依各幣別約定最低金額 ) b. 指定的投資標的為結構型債券時, 請同時填寫 投資報酬與風險告知書 c. 指定的投資標的投資分配比例合計須為 100% d. 指定的保險費投資分配比例僅適用本次分配, 並不影響目前保單各保險費的投資分配比例 11. 辦理保單項下所有帳戶及投資標的全部提領時視同終止契約, 請另填寫 保險契約 - 契約撤銷 / 終止契約申請書 12. 保單帳戶價值定期定額提領 : a. 僅適用於非結構型債券 (SN) 保單 ( 不含一強 雙倍樂活變額年金保險 ) b. 契約有效期間內 ( 年金險必須於累積期間內 ), 於 10 保單週年日屆滿後, 且被保險人保險年齡達 55 歲後始可提出申請 c. 每一保單年度以申請一次為限 d. 保單帳戶價值定期定額提領約定贖回投資標的之贖回投資比例合計須為 100% 13. 配合 " 外匯收支或交易申報辦法 " 及 " 銀行業輔導客戶申報外匯收支或交易應注意事項 " 之規定, 要保人如為未滿二十足歲, 其每筆結匯金額需未達新台幣五十萬元始可辦理 14. 本公司每月扣除額之扣除順序 :(1) 要保人指定之投資標的 ;(2) 同保單幣別貨幣帳戶 ;(3) 由保單帳戶價值中依當時各投資標的價值所佔比例計算後扣除 同一順序中之投資標的帳戶價值如有不足以支付每月扣除額之情形時, 將依次一順序所定方式扣除 15. 本公司將於單筆 / 不定期保險費 投資標的轉換 部分提領之交易完成後寄發對帳單 6 頁 ( 本申請書共一式共 6 頁 ) P /01/01 版

7 一金人壽個人資料蒐集 處理處理 利用告知事項 一金人壽保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 六條二項 八條一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為九條一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (00 一 ) ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 姓名 ( 二 ) 出生年月日及身分證統一編號 ( 三 ) 地圵及電話等聯絡方式 ( 四 ) 病歷 醫療 健康檢查 ( 五 ) 其他詳如要保書等相關業務申請書或契約書內容 三 個人資料之來源 ( 個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 ( 二 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ( 三 ) 各醫療院所 ( 四 ) 與三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區 方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司 一金融控股股份有限公司之其他子公司 合作推廣台端保險契約之保險代理人 / 保險經紀人 中華民國人壽保險商業同業公會 中華民國產物保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 財團法人保險犯罪防制中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面 電子郵件 傳真 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承 保 遲延或無法提供 台端相關服務或給付 註 : 本公司履行上開告知義務, 不限取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力 7 頁 ( 本申請書共一式共 6 頁 ) P /01/01 版

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189763 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189763 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目 保單號碼要保人被保險人 補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一 本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,

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