( 四 ) 建立本土之臨床指引模式 : 老人憂鬱評估及照護 宋惠娟 吳曼阡 蔡欣晏 ( 慈濟技術學院 ) 共分四個步驟進行 ( 一 ) 老人憂鬱評估及照護相關系統文獻查證與臨床指引之分析結果 ( 二 ) 專家焦點團體研究 : 本土化老人憂鬱之評估及照護 ( 三 ) 建立本土化老人憂鬱之評估及照護之臨床指引草案 ( 四 ) 調查本土化老人憂鬱之評估及照護之臨床指引草案之可行性並分析其推廣時之困境 ( 一 ) 老人憂鬱評估及照護相關系統文獻查證與臨床指引之分析結果 題目 : 老人憂鬱評估及照護臨床指引作者 : 宋惠娟 吳曼阡 蔡欣晏摘要憂鬱及失智是老年人最常見的精神問題, 老人的憂鬱情形是最常被忽略的問題且未得合 適的診斷及處理 文獻指出老年憂鬱患者可能同時有認知障礙, 與失智症之症狀很相似, 故增加老人憂鬱症評估的困難度 台灣老人人口逐年劇增, 老人罹患憂鬱症及失智症的 比率也越來越高, 但仍未見一具實證之本土化的臨床照護指引來做為評估及照護老人的 憂鬱之指標, 做為臨床照護人員在臨床實務遵循之參考, 以提供憂鬱症老人合適的處置 及照護 本篇報告運用系統性文獻回顧之方法, 搜尋 2000-2009 年間國內外發表之臨床 照護指引及系統性文獻回顧之文章, 再甫三位研究者依據文獻評析工具, 進行文獻評析 資料統合及分析, 再撰寫結果 將依據系統性文獻查證結果, 擬定本土化臨床照護指引 及建議未來研究方向 1.1 背景 憂鬱是老年人最常見的精神問題, 且常被忽略的問題且未得合適的診斷及處理 (Kales et al., 2005), 國外調查發現長期照護機構中老人憂鬱症盛行率為 25% (Gruber-Baldini et al., 2005) 國內調查結果指出台灣住在社區中 65 歲以上患有慢性病的長者有 25.4% 同時合 併憂鬱症 (Chong et al., 2001) 另一全國性社區老人流行病學調查結果顯示約有 27% 的台 灣社區老人有憂鬱傾向 (Tsai,Yeh, & Tsai, 2005) 隨著老人罹患失智症的比率越來越高, 其中合併有憂鬱的情形之老人人口也越來越多 634
國外調查指出憂鬱症在失智症患者中的盛行率約為 22% (Lyketsos et al., 1997) 根據社團法人台灣失智症協會之 2006 台灣失智症政策建言 指出, 2005 年台灣約有 14 萬的失智症老人, 到 2050 年預計將有 66 萬的失智患者 文獻指出憂鬱症在失智症患者中盛行率為 22%(Lyketsos et al., 1997), 憂鬱症常是失智症早期症狀, 且也可能是老人未來罹患失智症的危險因子 認知功能障礙的老人常伴隨憂鬱症狀, 但這類老人常無法以口語方式表達, 有認知障礙之老年憂鬱患者與失智症之症狀很相似, 增加了老人憂鬱症評估的困難度, 因此失智老人的憂鬱情形是最常被忽略的問題, 且未得合適的診斷及處理 (Kales et al., 2005) 老人罹患憂鬱症不僅影響個人生活功能 引發或加重其他疾病 增加家人及照顧者負擔, 造成醫療資源及社會成本的龐大負擔 (Chiu, Chen, Huang, & Mau, 2005), 嚴重者可能引發自殺 老人憂鬱評估相關文獻多針對西方老人, 雖有數個老人憂鬱評估工具, 但這些量表多數針對認知功能正常的老人, 並不適合運用在認知功能障礙的老人 雖然文獻建議使用實驗室檢查來篩檢及確認憂鬱患者, 但這些確認診斷的方式也未得系統性評值其成效 (Snowden, Sato, & Roy-Byrne, 2003) 國外學者已發展一評估失智老人的憂鬱量表 康乃爾失智老人憂鬱量表 (Alexopoulos et al, 1988), 為一信效度高且適合評估失智老人之憂鬱情形之評估工具 但未見系統文獻查證方式進行失智老人憂鬱評估篩檢工具及照護措施之資料予以統合及分析 早期篩檢及診斷老人的憂鬱情形, 包括認知功能正常及認知功能障礙之老人, 才能即早提供合適的處理及照護, 除了可提昇老人的身心健康及照護品質之外, 也可減輕家庭照顧者或臨床護理人員的壓力及負荷 因此本文章將尌老人憂鬱之評估及照護相關指引及系統性回顧之文獻做一系統性文獻查證, 包括認知功能正常及認知功能障礙之老人的憂鬱評估及照護, 依據系統性文獻查證結果, 擬定本土化老人憂鬱評估及照護之臨床指引及建議 1.2 研究方法 (1) 文獻查詢 1.2.1 選取條件 : 查詢關鍵字 變項 Depress* older 研究法 Meta-analysis Systematic review 635
Elder* Late-life Screen* Clinical guideline Evidence-based Detect* care 1.2.2 排除條件 : 年齡小於或等於 60 歲 1.2.3 查詢歷程 1.2.4 文獻評析標準 : 甫三位研究者各別使用 AGREE 評析指引 ; 採用 Joanna Briggs Institute 系統文獻評析表格評析系統性文獻之文章 並討論達到共識以篩選符合 條件之文獻 1.3 文獻搜尋結果 1.3.1 資料庫搜尋 - Systematic review 資料庫 筆數 檢視符合 Appraisal 符合 0 0 1 EBSCO Academic Search Premier Pubmed 1 1 Joanna Briggs Institute 2 0 Google scholar 28 0 Google 學術蒐集 261 0 Cochrane Library 10 0 Cinahl 0 0 PsyInfo 0 0 中文電子期刊 CEPS 0 0 1.3.2 資料庫搜尋 -Clinical Guideline 網站 筆數 檢視符合 National Guideline Clearninghouse (NGC) 245 2 Joanna Briggs Institute (JBI) 22 0 Best Practice Guidelines (Registered Nurses 282 1 Association of Ontario) TRIP 5 3 Medline with full-text 1 0 Google Scholar 17700 0 中央健保局臨床指引及實證醫學入口網 0 0 國家衛生研究院實證臨床指引等相關資料庫 0 0 刪除重覆篇數 3 筆 Appraisal 符合 2 636
1.4 研究結果 共有三篇指引及一篇系統性文獻回顧文章符合, 三位研究者依 JBI FAME 證據等級 (level of evidence) 評析證據等級 ; 依 JBI (grade of recommendations) 評析建議強度等級 1. Piven, MLS (2005). Detection of depression in the cognitively intact older adult. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research Dissemination Core, 33 p. (NGC guideline) 建議 : 確認憂鬱的高危險群 (level 2, A) - 有重度憂鬱症過去病史 - 家族具有憂鬱症病患病史 - 個人有自殺傾向的病史 - 女性 - 最近喪偶者 - 內科疾病合併症 - 最近有壓力事件, 例如所愛的人死亡 分居 離婚 - 酒精濫用或物質濫用 建議年齡超過 60 歲以上即可能是老人憂鬱高危險群, 應該執行憂鬱的評估 (level 2, B) 老人憂鬱未被診斷及治療的原因 (level 2, B) 著重於身體不適的抱怨 輕微或沒有憂鬱的典型症狀 擔心抗憂鬱症藥物的副作用 錯誤的迷思, 認為憂鬱的反應是正常的, 不是疾病 ( 例如 : 他有癌症, 她心情應該尌會憂鬱, 這是正常的現象 ) 照護時間不足 健康照護人員的精神科訓練不足 評估認知功能程度 評估老人憂鬱前應該使用簡易認知功能量表 (MMSE) 先評估老人認知功能 (level 3-c, A) 637
認知功能正常老人憂鬱的評估 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議使用簡易老人憂鬱量表 (SGDS) 評估其憂鬱情形 (level 4, B) MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用簡易老人憂鬱量表 (SGDS) (level 3-c, A) 轉介標準 認知功能正常者之 SGDS 測得分數為 6( 含 ) 以上者, 應立即告知醫療照護提供者進一步評估 治療或轉診 (level 4, C) 2. Brown, EL, Raue, PJ, & Halpert, KD (2007). Detecting depression in older adults with dementia. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research Dissemination Core, 39 p. (NGC guideline) 建議 : 確認憂鬱的高危險群 (level 1, A) 有重度憂鬱症過去病史 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 分居 離婚 罹患慢性病 物質依賴問題 具有憂鬱疾患的家族史 女性 失去獨立功能 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 身體失能 評估準則 年齡超過 60 歲以上即可能是老人憂鬱高危險群, 應該執行憂鬱的評估 (level 2, B) 建議入住護理之家的住民第一次於入住後 2~4 週內應執行老人憂鬱的篩檢, 護理之家的住民, 每 6 個月必頇執行老人憂鬱篩檢 (level 4, C) 失智症老人, 每 6 個月必頇執行老人憂鬱篩檢 (level 4, C) 實務執行評估說明 638
(1) 步驟一 : 以 MMSE 量表來評估老人認知功能狀態 (level 3-c, A) - 假如個案測得 MMSE 量表分數在 24( 含 ) 以上, 你必頇改使用 RTDC 所發展的對於一般認知功能正常老人的憂鬱評估指引方法 - 假如病人測得分數低於 24 分, 這呈現個案有腻部功能退化或與阿茲海默氏相關的失智症有認知功能障礙 - 認知功能障礙個案將進入步驟二 (2) 步驟二 : 憂鬱篩檢 - MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用簡易老人憂鬱量表 (SGDS)(level 3, B) - 認知功能障礙者 (MMSE<15 分 ), 建議使用康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 評估其憂鬱情形 (level 3-c, A) - 透過失智老人家屬或與老人密切接觸的朋友進行資料收集, 可以完整評估失智老人個案憂鬱情況 (level 2, C) (3) 步驟三 : 轉介標準 - 認知功能正常者之 SGDS 測得分數為 6( 含 ) 以上者 (level 2, B) - 認知功能障礙者之 CGDD 測得分在 11( 含 ) 以上 (level 4, C) - 符合以上兩個得分者, 應立即告知醫療照護提供者進一步評估 治療或轉診 3. Kurlowicz L, Harvath TA, (2008). Depression. In: Capezuti E, Zwicker D, Mezey M, Fulmer T. Editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3 rd ed. New York (NY): Srpinger Publishing Company; p.57-82. 建議 : 治療及照護措施 (1) 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療(level 4) (2) 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (level 4) (3) 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (level 4) (3.1) 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 639
(3.2) 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 (3.3) 移除或控制導因 (3.4) 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 (3.5) 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 (3.6) 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 (3.7) 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表 (3.8) 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) (3.9) 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) (3.10) 確認及促進其優點及現有的能力 (3.11) 協助問題解決 (3.12) 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 (3.13) 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 (3.14) 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 (3.15) 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 (3.16) 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 4. Watson, LC & Pignone, MP (2003). Screening accuracy for late-life depression in primary care: a systematic review. The Journal of Family Practice, 52(12), 956-964. 摘要 : 使用 systematic review 評估老人憂鬱量表的準確性, 共有 18 篇相關文章被納入 systematic review, 共進行 9 種不同的老人憂鬱評估量表的比較 結果 : 最常被使用評估老人憂鬱的量表有 Geriatric Depression Scale(30 及 15 題版本 GDS) Center for Epidemiologic Studies Depression Scale 及 SelfCARE 量表 三種老人憂鬱量表在使用後結果差距很少, 其敏感性範圍介於 74%-100%, 特異性範圍介於 53%-98% 甫結果得知 recommendation 如下 : 640
1.5 討論 (1) 建議使用 15 題版本 GDS 來評估老人憂鬱, 其簡易且方便, 因為只需回答對或錯且容易計分, 其敏感性及特異性在適瑝的範圍 (2) 未來應針對不同族群或非重度憂鬱症個案, 評估使用老人憂鬱量表來評估憂鬱的準確性 4 篇文獻整理歸類 : 1. 確認老人憂鬱的高危險群 有重度憂鬱症過去病史 (level 1, A) 2 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 分居 離婚 (level 1, A) 2 罹患慢性病或內科疾病合併症 (level 1, A) 2 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 (level 1, A) 2 具有憂鬱疾患的家族史 (level 1, A) 2 個人有自殺傾向的病史 (level 2, A) 1 女性 (level 1, A) 2 失去獨立功能 (level 1, A) 2 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 (level 1, A) 2 身體失能 (level 1, A) 2 * 建議年齡超過 60 歲以上即可能是憂鬱症的高危險群 (level 2, B) 1, 2 ; 且被確認有以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (level 2, B) 2 * 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 (level 4, C) 1 : 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 否認憂傷的感受 常出現淡漠及退縮 較少出現罪惡感 低自尊的感受非常明顯 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 641
2. 評估老人認知功能程度 評估老人憂鬱前應該使用簡易認知功能量表 (Mini Mental State Exam; MMSE) 先評估老人認知功能 (level 3-c, A) 1, 2 3. 老人憂鬱的評估 (1) 認知功能正常老人憂鬱的評估 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議使用簡易老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale Short Form; SGDS) 評估其憂鬱情形 (level 4, B) 1, 2 建議使用簡易老人憂鬱量表 (SGDS) 來評估老人, 此量表簡易且方便, 只需回答對或錯, 且容易計分 (level 1, no meta-analysis) 3 (2) 認知功能障礙老人憂鬱的評估 MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用簡易老人憂鬱量表 (SGDS)(level 3-c, A) 2 MMSE 得分小於 15 分者則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in Dementia; CSDD) 來評估老人憂鬱情形 (level 3-c, A) 2 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 此作法與美國精神學會 (2000) 之 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR) 第四版診斷手冊之規定相同, 在評估老人憂鬱症狀時, 所有各種訊息的來源都頇參考, 以做臨床診斷的決策 (level 3-c, A) 2 失智症老人應該規定每六個月執行憂鬱症的評估 (level 4, C) 2 (3) 護理之家老年住民憂鬱評估 應在入住後 2~4 週做第一次憂鬱的評估篩檢, 之後每 6 個月應定期 評估憂鬱情形 (level 4, C) 2 4 篩檢結果及轉介標準 (1) 認知功能正常之老人 642
重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險性會增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (level 4, C) 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不佳的記錄 ), 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS(level 4, C) 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 (2) 認知功能障礙之老人 MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (level 4, C) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 CSDD 評估一次 (level 4, C) 5 治療及照護措施 (1) 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療(level 4) 643
1.6 結論 (2) 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (level 4) (3) 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (level 4) 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 移除或控制導因 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) 確認及促進其優點及現有的能力 協助問題解決 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 經甫以上實證文獻查證結果, 針對老人憂鬱的實證研究結果主要分為 : 確認老人憂鬱的高危險群 評估老人認知功能程度 老人憂鬱的評估 篩檢結果及轉介標準 治療及照護措施五大部分 644
未來仍需探討及建議事項 : 1. 完成一老人憂鬱評估及照護之臨床指引草案 2. 進行專家團體的審核 3. 發展一本土化老人憂鬱評估及照護之臨床指引草案 4. 以問卷調查方式於臨床實務中瞭解醫護人員對此指引草案的可行性 5. 瞭解推動此指引於臨床實務過程中的障礙 參考文獻 1. Piven, MLS (2005). Detection of depression in the cognitively intact older adult. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research Dissemination Core, 33 p. (NGC guideline) 2. Brown, EL, Raue, PJ, & Halpert, KD (2007). Detecting depression in older adults with dementia. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research Dissemination Core, 39 p. (NGC guideline) 3. Kurlowicz L, Harvath TA, (2008). Depression. In: Capezuti E, Zwicker D, Mezey M, Fulmer T. Editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3 rd ed. New York (NY): Srpinger Publishing Company; p.57-82. 4. Watson, LC & Pignone, MP (2003). Screening accuracy for late-life depression in primary care: a systematic review. The Journal of Family Practice, 52(12), 956-964. 1.7 老人憂鬱評估及照護臨床指引 ( 第一階段 ) 1. 臨床指引題目老人憂鬱評估及篩檢臨床指引 2. 參考資料 3. 臨床指引發展 2009 年 12 月 05 日臨床指引的版權中華民國衛生罫內容目次範圍研究方法建議實證內容使用此指引之益處 / 損傷 Contraindications Qualifying statements 645
Implementation of the guideline Institute of medicine (IOM) National healthcare quality report Categories Identifying information and availability Disclaimer 7. 應用範圍 疾病 / 狀況 本指引主要用於精神科門診 一般病房 長期照護機構 日間照護中心或 社區居家之老年個案 臨床指引類別 用於老人憂鬱的評估及照護 使用此指引之科別成人各科別之病房 精神科門診 長期照護機構 居家護理 日間照護中 心 使用此指引之照顧 護士 護理師 心理治療師 精神科相關醫護人員 人員 臨床指引的目的 為篩檢及評估憂鬱症高危險群或罹患憂鬱症之老人, 提供具實證基礎之老 年憂鬱症評估及照護方式 目標群體 年齡大於 60 歲以上, 認知功能正常及認知功能障礙之老人 照護措施 包括 1 確認老人憂鬱的高危險群 2 評估老人認知功能程度 3 老人憂鬱的評估: 包括認知功能正常及認知功能障礙之老人 4 篩檢結果及轉介標準 5 治療及照護措施 成效測詴 篩檢出老人憂鬱症之人數 研究方法收集及選用實 7. 系統文獻查證方式 運用系統性文獻查證方法, 搜尋國內外發表之 證資料的方法 系統性文獻回顧或統合分析 (systematic review or meta-analysis) 實證文章及 臨床指引 (Clinical guidelines), 發表期間 2000-2009 年間之資料庫,( 系統 文獻查證經甫 Cinahl, Ovid full text, EBSCO Academic Search Premier, Pubmed, Joanna Briggs Institute, Google scholar, Cochrane Library 網頁查詢 相關文章 臨床指引文獻經甫 National Guideline Clearninghouse, Joanna Briggs Institute, Best Practice Guidelines (Registered Nurses Association of Ontario), EBSCO Academic Search Premier, Google scholar 等網站 ) 再甫 三位研究者依據評估系統文獻之評估量表 (Joanna Briggs Institute) 及評估 臨床指引之量表 (AGREE) 進行文章品質之評析, 選擇品質符合條件之文章 進行分析及統整 收集及選用實 系統性文獻查證之方式 證資料的方法 的資料 評估實證資料品質的工具 10. 系統性文獻回顧或統合分析文獻之評估工具採用 Joanna Briggs Institute 之系統文獻評析表格 (Critical appraisal tool for systematic review) 11. 臨床指引的評估工具採用 AGREE 646
等級評估 以 JBI FAME 中的 effectiveness 之四等級評估方式 : 7. Level 1: 證據來自所有相關之隨機控制研究之系統性文獻查證結果 8. Level 2: 證據來自至少一個適瑝設計之隨機控制研究或類實驗設計 無隨機分配之研究 9. Level 3-a: 證據來自妥善設計具控制之世代研究 10. Level 3-b: 證據來自妥善設計之個案控制之研究 11. Level 3-c: 證據來自無控制之觀察型描述研究 12. Level 4: 專家權威意見 生理研究或專家焦點團體共識 分析實證資料 9. 系統性文獻查證方式 : 統整所查詢出研究品質好的指引或系統性文 的方式 獻回顧之文獻實證結果 如何建立建議的方法 第一階段 : 專家統合實證結果 實證品質之評估工具第二階段 : 專家焦點團體之共識 專家質性研究 臨床照護者之問卷調查 描述如何建立建議的方法 評估建議之品質的工具經濟效益分析指引的成本分析 臨床指引的效度控制 臨床建議臨床指引 第一階段 : 整合翻譯之臨床指引及系統性文獻回顧之文章, 擬定初步指引建議草稿 第二階段 : 4. 以專家焦點團體的結果建立一本土之老人憂鬱評估及照護臨床指引 5. 調查此臨床指引於各層級醫院或長期照護機構或社區居家護理應用之可行性 依所建立之本土臨床指引, 發展ㄧ調查指引可行之問卷, 選取不同機構之各層級護理人員, 進行對本土化老人憂鬱評估及照護臨床指引的實用性進行評價 6. 調查結果用來調整本土臨床指引, 並建議此指引於推動時之策略 1. 以問卷調查方式請臨床專家進行臨床指引草案之建議 2. 以問卷調查方式請臨床照護人員針對指引草案進行適合性之評定 無無成本分析 本指引之發展為國立陽明大學護理學院穏佩芬教授及榮民總醫院護理部主任主導之計劃內所發展 24 個指引之一, 甫中華民國衛生罫護理及健康照護處之專案經費補助 甫慈濟技術學院護理系三位老師完成 第一階段 : 甫三位已受到系統性文獻回顧訓練之三位護理系老師共同統合國內外已發展之相關臨床指引及系統性文獻回顧之文章第二階段 : 此指引草案將經甫專家焦點團體評估及臨床研究調查來確定其可行性及實用性 1 確認老人憂鬱的高危險群 (1.1) 老人憂鬱的高危險因素 (1.1.1) 有重度憂鬱症過去病史 (1.1.2) 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 喪偶 分居或離婚 (1.1.3) 罹患慢性病或內科疾病合併症 (1.1.4) 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 (1.1.5) 具有憂鬱疾患的家族史 (1.1.6) 個人有自殺傾向的病史 (1.1.7) 失去獨立功能 (1.1.8) 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 647
(1.1.9) 身體功能障礙 (1.1.10) 獨居或入住機構 (1.2) 建議年齡超過 60 歲以上且被確認有以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (1.3) 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 : (1.3.1) 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 (1.3.2) 否認憂傷的感受 (1.3.3) 常出現淡漠及退縮 (1.3.4) 低自尊的感受非常明顯 (1.3.5) 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 2 評估老人認知功能程度 (2.1) 評估老人憂鬱前應先確認其認知功能程度, 建議可使用簡易認知功能量表 (Mini Mental State Exam; MMSE) 評估老人認知功能 3. 老人憂鬱的評估 (3.1) 認知功能正常老人憂鬱的評估 (3.1.1) 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議可使用以下憂鬱量表評估老人憂鬱程度 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2)15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (3.1.2) 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (3.2) 認知功能障礙老人憂鬱的評估 (3.2.1)MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2)15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (3.2.2)MMSE 得分小於 15 分者 ( 表示認知功能障礙嚴重 ), 則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in Dementia; CSDD) (3.2.3) 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀, 因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 (3.2.4) 失智症老人建議應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (3.3) 收集疾病史 身體檢查及神經檢查的資料 ( 3.4 ) 評估是否服用易引發憂鬱的藥物 ( 如 :steroids, narcotics, sedatives/hypnotics, benzodiazepines, antihypertensives, histamine-2 antagonists, beta-blockers, antipsychotics, immunosuppressives, cytotoxic agents) (3.5) 評估可能會造成憂鬱或影響憂鬱治療的系統性及代謝性情形 ( 如 : 感染 貧血 甬狀腺功能低下或亢進 低血鈉症 高血鈣症 低血糖 充血性心衰竭 腎衰竭 ) (3.6) 評估功能性能力, 包括 : (1) 基本日常生活活動功能 ( 如 : 巴氏量表 ) 及 (2) 複雜性日常生活活動功能 ( 如 IADL scale) (3.7) 入住機構之老年住民憂鬱評估 (3.7.1) 應在入住後 3 天內做第一次憂鬱的初步評估篩檢 (3.7.2) 入住後約 2~4 週為住民的適應期, 故建議約 2~4 週後進行第二次 648
憂鬱的評估篩檢 (3.7.3) 之後每 3~6 個月應定期評估憂鬱情形 (3.7.4) 若初步篩檢為高危險群或有重大事件或生病, 則頇適情形增加評估次數 4 篩檢結果及轉介標準 (4.1) 認知功能正常之老人 (4.1.1) 重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療 (4.1.2) 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險性會增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (4.1.3) 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 (4.1.4) 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形 ( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾 ( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不佳的記錄 ), 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS (4.1.5) 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 (4.2) 認知功能障礙之老人 (4.2.1)MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (4.2.2) 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (4.2.3) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (4.2.4) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 CSDD 評估一次 5 治療及照護措施 (5.1) 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療 (5.2) 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (5.3) 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (5.3.1) 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 (5.3.2) 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 (5.3.3) 移除或控制導因 (5.3.4) 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 649
(5.3.5) 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 (5.3.6) 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 (5.3.7) 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表 (5.3.8) 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) (5.3.9) 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) (5.3.10) 確認及促進其優點及現有的能力 (5.3.11) 協助問題解決 (5.3.12) 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 (5.3.13) 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 (5.3.14) 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 (5.3.15) 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 (5.3.16) 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 支持臨床指引之實證 支持臨床指引之參考資料 支持臨床指引之參考資料的型態 1. Piven, MLS (2005). Detection of depression in the cognitively intact older adult. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research Dissemination Core, 33 p. (NGC guideline) 2. Brown, EL, Raue, PJ, & Halpert, KD (2007). Detecting depression in older adults with dementia. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research Dissemination Core, 39 p. (NGC guideline) 3. Kurlowicz L, Harvath TA, (2008). Depression. In: Capezuti E, Zwicker D, Mezey M, Fulmer T. Editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3 rd ed. New York (NY): Srpinger Publishing Company; p.57-82. 4. Watson, LC & Pignone, MP (2003). Screening accuracy for late-life depression in primary care: a systematic review. The Journal of Family Practice, 52(12), 956-964. 14. 量性系統性文獻回顧 (systematic review) 15. 臨床指引 (Clinical Guideline) 16. 專家焦點團體 (Focus group) 禁忌 禁忌 無 限制性 確認相關資料及使用性 發展日期 2009 年 12 月 發展者 宋惠娟 吳曼阡 蔡欣晏 發展者之服務機構 慈濟技術學院護理系 經費來源 中華民國衛生罫護理暨健康照護處 發展者之組織 台灣實證照護中心 ( 東區 ) 指引所屬者 中華民國衛生罫護理暨健康照護處 650
經費提供者與發展 無 者之間的衝突性 認證組織 中華民國衛生罫護理暨健康照護處 指引的發展情況 2009 年 12 月 ( 第一階段 : 擬定指引建議草案 ) 甭請使用指引 待指引發展完成 ( 二 ) 專家焦點團體研究 : 本土化老人憂鬱之評估及照護 (Clinical guideline: assessment and care for depression in older adults) 研究者 : 宋惠娟副教授 : 慈濟技術學院護理系吳曼阡講師 : 慈濟技術學院護理系蔡欣晏講師 : 慈濟技術學院護理系 2.1 研究目的 瞭解臨床專家使用老人憂鬱評估及照護之臨床指引草案的看法及可行性 2.2 研究方法 以焦點團體研究法調查台灣在地之臨床專家對於老人憂鬱評估及照護之臨床指引的看法及可行性 2.3 研究過程 2.3.1 個案特性共 12 位臨床專家參與研究, 來自台灣北 東各醫療院所, 女性有 8 位 (66.7%) 其學歷專科畢業者 1 位 大學畢業者 6 位 碩士學位以上者 5 位 12 位有護理主管 4 位 專科護理師 1 位 精神科病房護理人員 3 位 居家護理師 1 位 精神科醫師 3 位 有 10 位有評估老人憂鬱的經驗, 且 10 位在醫院精神科病房服務, 工作年資以 7-10 年居多, 有 6 位 (54.55%) ( 表一為個案之基本屬性 ) 651
表一 焦點團體專家基本資料 (N=12) 類別 人數 百分比 (%) 性別男 4 33.3 女 8 66.7 年齡 30 歲 3 25.0 31-40 歲 3 25.0 41-50 歲 5 41.7 >50 歲 1 8.3 宗教佛教 1 8.3 基督教 3 25.0 道教 3 25.0 天主教 1 8.3 無 4 33.3 學歷專科 1 8.3 大學 6 50.0 碩士 4 33.3 博士進修中 1 8.3 職業精神科醫師 3 25.0 專科護理師 1 8.3 精神科病房臨床護理人員 3 25.0 居家護理師 1 8.3 護理主管 4 33.3 工作年資 7-10 年 6 54.55 11-15 年 1 9.09 >15 年 4 36.36 目前工作場所醫院精神科病房 10 83.3 社區 1 8.3 其他 1 8.3 工作年資 7-10 年 6 50.0 11-15 年 1 8.3 >15 年 5 41.7 評估老人憂鬱的經驗有 10 83.3 無 2 16.7 652
類別 人數 百分比 (%) 服務單位有無老人憂鬱臨床指引有 1 8.3 無 11 91.7 曾參與發展過指引有 4 33.3 無 8 66.7 專家背景北 2 16.7 東 10 83.3 2.3.2 資料收集 進行兩次焦點團體的訪談, 宋惠娟為主持人, 二位研究協同者為觀察者 兩次各 6 位及 5 位, 臨床精神科病房護理師 居家護理師 專科護理師 護理主管及精神科醫 師參與訪談 以系統文獻查證之結果設計半結構之訪談大綱 ( 見表二 ), 每次進行兩小 時, 以錄音方式進行資料之收集 所收集之錄音檔再轉換成文字, 做為分析 表二 專家焦點團體研究之訪談大綱 請各位專家依據您的經驗, 分享有關老人憂鬱評估及照護之的經驗 訪談大綱內容如下 : 1. 請問您認為老人憂鬱的高危險群有哪些? 2. 請問您認為老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆, 與其他年齡層憂鬱的徵兆有什麼不同? 3. 請您說明如何評估認知功能正常及認知不正常之老人的憂鬱情形? 在臨床上會先使用那些認 知功能的評估工具? 會使用那些憂鬱的評估工具? 4. 請問護理之家老年住民的憂鬱應該如何評估及評估時機為何? 是否與醫院或門診的老人評估 方式不同? 請您說明目前臨床憂鬱老人的界定標準其後續處理及照護措施為何? 轉介措施為何? 2.3.3 資料分析 資料分析過程 : 將所收集之資料轉譯成文本, 甫兩位研究者以內容分析法進行資料內 容正確性之評析 之後再將此研究結果與文獻查證結果發展之指引草案內容分析及彙整 為 本土化老人憂鬱評估及照護之臨床指引可行性問卷 ( 附件一 ), 郵寄給臨床專家進 行專家審核 2.4 研究結果 研究結果共分為 : 確認老人憂鬱的高危險群 評估老人認知功能程度 老人憂鬱的評估 篩檢結果及轉介標準 治療及照護措施五大部分 內容如下 : 653
1 確認老人憂鬱的高危險群 (1.1) 老人憂鬱的高危險因素 (1.1.1) 有重度憂鬱症過去病史 (1.1.2) 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 喪偶 分居或離婚 (1.1.3) 罹患慢性病或內科疾病合併症 (1.1.4) 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 (1.1.5) 具有憂鬱疾患的家族史 (1.1.6) 個人有自殺傾向的病史 (1.1.7) 女性 (1.1.8) 失去獨立功能 (1.1.9) 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 (1.1.10) 身體功能障礙 (1.1.11) 獨居或入住機構 (1.2) 建議年齡超過 60 歲以上即可能是憂鬱症的高危險群 ; 且被確認有以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (1.3) 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 : (1.3.1) 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 (1.3.2) 否認憂傷的感受 (1.3.3) 常出現淡漠及退縮 (1.3.4) 較少出現罪惡感 (1.3.5) 低自尊的感受非常明顯 (1.3.6) 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 2 評估老人認知功能程度 (2.1) 評估老人憂鬱前應先確認其認知功能程度, 建議可使用簡易認知功能量表 (Mini Mental State Exam; MMSE) 評估老人認知功能 3. 老人憂鬱的評估 (3.1) 認知功能正常老人憂鬱的評估 (3.1.1) 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議可使用以下憂鬱量表評估老人憂鬱程 度 : 654
(1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2)15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (3.1.2) 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (3.2) 認知功能障礙老人憂鬱的評估 (3.2.1)MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2)15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (3.2.2)MMSE 得分小於 15 分者 ( 表示認知功能障礙嚴重 ), 則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in Dementia; CSDD) (3.2.3) 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀, 因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 (3.2.4) 失智症老人建議應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (3.3) 收集疾病史 身體檢查及神經檢查的資料 (3.4) 評估是否服用易引發憂鬱的藥物 ( 如 :steroids, narcotics, sedatives/hypnotics, benzodiazepines, antihypertensives, histamine-2 antagonists, beta-blockers, antipsychotics, immunosuppressives, cytotoxic agents) (3.5) 評估可能會造成憂鬱或影響憂鬱治療的系統性及代謝性情形 ( 如 : 感染 貧血 甬狀腺功能低下或亢進 低血鈉症 高血鈣症 低血糖 充血性心衰竭 腎衰竭 ) (3.6) 評估功能性能力, 包括 : (1) 基本日常生活活動功能 ( 如 : 巴氏量表 ) 及 (2) 複雜性日常生活活動功能 ( 如 IADL scale) (3.7) 入住機構之老年住民憂鬱評估 (3.7.1) 應在入住後 3 天內做第一次憂鬱的初步評估篩檢 (3.7.2) 入住後約 2~4 週為住民的適應期, 故建議約 2~4 週後進行第二次憂鬱的評估篩檢 (3.7.3) 之後每 3~6 個月應定期評估憂鬱情形 (3.7.4) 若初步篩檢為高危險群或有重大事件或生病, 則頇適情形增加評估次數 4 篩檢結果及轉介標準 (4.1) 認知功能正常之老人 655
(4.1.1) 重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療 (4.1.2) 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險性會增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (4.1.3) 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 (4.1.4) 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不佳的記錄 ), 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS (4.1.5) 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 (4.2) 認知功能障礙之老人 (4.2.1)MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (4.2.2) 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (4.2.3) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (4.2.4) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 CSDD 評估一次 5 治療及照護措施 (5.1) 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療 (5.2) 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資 656
源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (5.3) 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (5.3.1) 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 (5.3.2) 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 (5.3.3) 移除或控制導因 (5.3.4) 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 (5.3.5) 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 (5.3.6) 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 (5.3.7) 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表 (5.3.8) 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) (5.3.9) 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) (5.3.10) 確認及促進其優點及現有的能力 (5.3.11) 協助問題解決 (5.3.12) 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 (5.3.13) 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 (5.3.14) 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 (5.3.15) 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 (5.3.16) 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 657
( 三 ) 建立本土化老人憂鬱之評估及照護臨床指引草案 整合翻譯之臨床指引 文獻查證 焦點團體的結果建立一本土化老人憂鬱評估及照護之臨床指引 指引草案如下 : 本土化老人憂鬱之評估及照護臨床指引草案 (Clinical guideline: assessment and care for depression in older adults) 各位專家請您依據您的臨床經驗及觀點, 對下列臨床指引的各項敘述的同意程度進行勾選 若您同意此敘述, 請於 同意 欄位中 V 若您認為此敘述不正確敘述, 請於 不同意 欄位中 V 若您認為此敘述於臨床實務中並不適用, 請於 不適用 欄位中 V 若您有其他建議, 可於其他欄位中提出 謝謝您的幫忙 1. 確認老人憂鬱的高危險群 (level 1, A) 1.1 老人憂鬱的高危險因素 (level 2, A) (level 1, A) 1.1.1 有重度憂鬱症過去病史 1.1.2 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 喪偶 分居或離婚 1.1.3 罹患慢性病或內科疾病合併症 1.1.4 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 1.1.5 具有憂鬱疾患的家族史 1.1.6 個人有自殺傾向的病史 1.1.7 女性 1.1.8 失去獨立功能 1.1.9 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 1.1.10 身體功能障礙 1.1.11 獨居或入住機構 1.2 建議年齡超過 60 歲以上即可能是憂鬱症的高危險群 ; 且被確認有以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (level 2, B) 658 同意 不同意 不適用 1.3 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 :(level 4, C) 1.3.1 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 1.3.2 否認憂傷的感受 1.3.3 常出現淡漠及退縮 1.3.4 較少出現罪惡感 1.3.5 低自尊的感受非常明顯 1.3.6 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 2. 評估老人認知功能程度 (level 3-c, A) 2.1 評估老人憂鬱前應先確認其認知功能程度, 建議可使用簡易認知功能量表
(Mini Mental State Exam; MMSE) 評估老人認知功能 3. 老人憂鬱的評估 3.1 認知功能正常老人憂鬱的評估 3.1.1 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議可使用以下憂鬱量表評估老人憂鬱程度 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (level 4, B) (level 1, no meta-analysis) 659 同意 不同意 不適用 3.1.2 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 3.2 認知功能障礙老人憂鬱的評估 3.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (level 3-c, A) 3.2.2 MMSE 得分小於 15 分者 ( 表示認知功能障礙嚴重 ), 則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in Dementia; CSDD) (level 3-c, A) 3.2.3 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀, 因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 3.2.4 失智症老人建議應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (level 4, C) 3.3 收集疾病史 身體檢查及神經檢查的資料 3.4 評估是否服用易引發憂鬱的藥物 ( 如 :steroids, narcotics, sedatives/hypnotics, benzodiazepines, antihypertensives, histamine-2 antagonists, beta-blockers, antipsychotics, immunosuppressives, cytotoxic agents) 3.5 評估可能會造成憂鬱或影響憂鬱治療的系統性及代謝性情形 ( 如 : 感染 貧血 甬狀腺功能低下或亢進 低血鈉症 高血鈣症 低血糖 充血性心衰竭 腎衰竭 ) 3.6 評估功能性能力, 包括 : (1) 基本日常生活活動功能 ( 如 : 巴氏量表 ) 及 (2) 複雜性日常生活活動功能 ( 如 IADL scale) 3.7 入住機構之老年住民憂鬱評估 3.7.1 應在入住後 3 天內做第一次憂鬱的初步評估篩檢 3.7.2 入住後約 2~4 週為住民的適應期, 故建議約 2~4 週後進行第二次憂鬱的評估篩檢 (level 4, C) 3.7.3 之後每 3~6 個月應定期評估憂鬱情形 (level 4, C) 3.7.4 若初步篩檢為高危險群或有重大事件或生病, 則頇適情形增加評估次數 4. 篩檢結果及轉介標準 4.1 認知功能正常之老人 4.1.1 重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特 別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療
4.1.2 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險性會增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (level 4, C) 4.1.3 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 4.1.4 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不佳的記錄 ), 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS (level 4, C) 4.1.5 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 4.2 認知功能障礙之老人 4.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 4.2.2 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (level 4, C) 4.2.3 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 4.2.4 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 CSDD 評估一次 (level 4, C) 5. 治療及照護措施 5.1 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療 (level 4) 5.2 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (level 4) 660 同意 不同意 不適用 5.3 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (level 4) 5.3.1 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 5.3.2 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 5.3.3 移除或控制導因 5.3.4 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 5.3.5 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 5.3.6 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 5.3.7 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表
5.3.8 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) 5.3.9 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) 同意 不同意 不適用 5.3.10 確認及促進其優點及現有的能力 5.3.11 協助問題解決 5.3.12 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 5.3.13 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 5.3.14 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 5.3.15 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 5.3.16 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 您覺得此指引適合那些照護人員使用及參考? ( 可複選 ) 1. 家醫科醫師 2. 精神科醫師 3. 內外科醫師 4. 臨床內外科病房護理人員 5. 精神科病房護 理人員 6. 門診護理人員 7. 長期照護機構護理人員 8. 居家護理師 9. 長期照護機構照服 員 10. 醫院社工師 11. 醫院心理師 12. 醫院及長期照護機構個案管理師 13. 長期照護管 理中心個案管理師 14. 公衛護士 15. 家屬 其他意見 :( 請將以上您認為頇要修改的項目之號碼及內容書寫於此 ) 證據等級所有發表之研究是依據下述分類系統之證據強度而分類 1. Meta-analysis, Meta-synthesis( 質性系統查證 ) 2. 等級一 : 證據來自所有相關之隨機控制研究之系統性文獻查證結果 3. 等級二 : 證據來自至少一個適瑝設計之隨機控制研究 4. 等級三 -1: 證據來自妥善設計具控制之研究但無隨機分配 5. 等級三 -2: 證據來自妥善設計之世代研究或最好來自超過一個機構或研究團隊所執行之個案控制分析型之研究 6. 等級三 -3: 證據來自有或無介入措施之多重時間序列研究 無控制具顯著結果之實驗 7. 等級四 : 依據臨床經驗 描述型研究或專家委員會之報告等等備受尊重之權威意見 661
( 四 ) 調查本土化老人憂鬱之評估及照護臨床指引草案臨床指引草案之可行性並分析其推廣時之困境 4.1 研究目的 : 1. 調查本土化老人憂鬱評估及照護之臨床指引草案之各項目之同意程度? 2. 分析影響本土化老人憂鬱評估及照護之臨床指引草案之各項目之同意程度之因子為何? 4.2 研究方法 以調查法進行 於台灣北 東共五家醫院, 進行資料之收集 以不記名方式進行收案 4.2.1 資料收集過程經醫院之人體詴驗委員會同意收案開始資料的收集 選樣條件為 : 3. 服務於醫療院所之精神科醫師 心理師 社工師 精神科病房或護理之家或日間照顧中心之護理人員 精神科專科護理師 精神科居家護理師 4. 衛生所之公衛護士 5. 願意填寫問卷 4.2.2 樣本特性本研究共收集 242 位臨床護理人員參與研究 其中女性有 236 位 (97.5%) 學歷均為專科以上, 以專科畢業為最多有 147 位 (60.7%) 工作性質以一般病房之臨床護理人員居多, 有 111 位 (45.9%); 精神科病房臨床護理人員次之, 有 43 位 (17.8%) 在評估老人憂鬱的經驗上, 有 168 位 (69.4%) 沒有評估的經驗 表一為個案之基本資料 662
表一 臨床指引問卷收案人數基本資料 (N=242) 人數 百分比 性別男 6 2.5 女 236 97.5 年齡 20-25 歲 52 21.5 26-30 歲 74 30.6 31-40 歲 82 33.9 41-50 歲 23 9.5 >50 歲 11 4.5 宗教佛教 57 23.6 基督教 69 28.5 道教 46 19.0 天主教 16 6.6 其他 5 2.1 無 49 20.2 學歷專科 147 60.7 大學 81 33.5 碩士 3 1.2 其他 11 4.5 職業精神科醫師 1 0.4 專科護理師 22 9.1 精神科病房臨床護理人員 43 17.8 長期照護機構護理人員 26 10.7 居家護理師 4 1.7 公衛護士 3 1.2 護理主管 10 4.1 心理師 2 0.8 社工師 6 2.5 臨床護理人員 111 45.9 其他 14 5.8 工作年資 1 年內 21 8.7 1-3 年 37 15.3 4-6 年 55 22.7 7-10 年 54 22.3 11-15 年 41 16.9 663
人數 百分比 >15 年 34 14.0 服務單位醫院精神科病房 51 21.1 醫院一般病房 96 39.7 長期照護機構 34 14.0 社區 7 2.9 其他 54 22.3 評估老人憂鬱的經驗有 74 30.6 無 168 69.4 服務單位有無老人憂鬱指引有 60 24.8 無 182 75.2 曾參與發展過指引的經驗有 55 22.7 無 187 77.3 4.3 資料分析結果 4.3.1 專家意見共 12 位專家進行臨床指引效度之審視 每題的答題情況如表一 表一 專家意見 (N=12) 同意 不同意 不適用 份份份 % % 數數數 % 1. 確認老人憂鬱的高危險群 (level 1, A) 1.1 老人憂鬱的高危險因素 (level 2, A) (level 1, A) 1.1.1 有重度憂鬱症過去病史 12 100 1.1.2 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 喪偶 分居或離婚 12 100 1.1.3 罹患慢性病或內科疾病合併症 12 100 1.1.4 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 12 100 1.1.5 具有憂鬱疾患的家族史 10 83.3 2 16.7 1.1.6 個人有自殺傾向的病史 12 100 1.1.7 女性 9 75.0 3 25.0 1.1.8 失去獨立功能 11 91.7 1 8.3 1.1.9 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 11 91.7 1 8.3 1.1.10 身體功能障礙 11 91.7 1 9.1 1.1.11 獨居或入住機構 12 100 1.2 建議年齡超過 60 歲以上即可能是憂鬱症的高危險群 ; 且被確認有以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (level 2, B) 10 83.3 2 16.7 1.3 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 :(level 4, C) 1.3.1 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 12 100 1.3.2 否認憂傷的感受 12 100 1.3.3 常出現淡漠及退縮 10 83.3 2 16.7 1.3.4 較少出現罪惡感 12 100 1.3.5 低自尊的感受非常明顯 11 91.7 1 8.3 664
1.3.6 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 12 100 2. 評估老人認知功能程度 (level 3-c, A) 2.1 評估老人憂鬱前應先確認其認知功能程度, 建議可使用簡易認知功能量表 (Mini Mental State Exam; MMSE) 評估老人認知功能 10 83.3 2 16.7 3. 老人憂鬱的評估 3.1 認知功能正常老人憂鬱的評估 3.1.1 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議可使用以下憂鬱量表評估老人憂 鬱程度 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 11 91.7 1 8.3 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (level 4, B) (level 1, no 10 83.3 2 16.7 meta-analysis) 3.1.2 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 8 66.7 4 33.3 3.2 認知功能障礙老人憂鬱的評估 3.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 9 75.0 3 25.0 量表或 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) 7 58.3 4 33.3 1 8.3 (level 3-c, A) 3.2.2 MMSE 得分小於 15 分者 ( 表示認知功能障礙嚴重 ), 則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in 12 100 Dementia; CSDD) (level 3-c, A) 3.2.3 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀, 因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 12 100 3.2.4 失智症老人建議應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (level 4, C) 665 11 91.7 1 8.3 3.3 收集疾病史 身體檢查及神經檢查的資料 12 100 3.4 評估是否服用易引發憂鬱的藥物 ( 如 :steroids, narcotics, sedatives/hypnotics, benzodiazepines, antihypertensives, histamine-2 antagonists, beta-blockers, antipsychotics, immunosuppressives, 11 91.7 1 8.3 cytotoxic agents) 3.5 評估可能會造成憂鬱或影響憂鬱治療的系統性及代謝性情形 ( 如 : 感染 貧血 甬狀腺功能低下或亢進 低血鈉症 高血鈣症 10 83.3 1 8.3 1 8.3 低血糖 充血性心衰竭 腎衰竭 ) 3.6 評估功能性能力, 包括 : (1) 基本日常生活活動功能 ( 如 : 巴氏量表 ) 及 11 91.7 1 8.3 (2) 複雜性日常生活活動功能 ( 如 IADL scale) 11 91.7 1 8.3 3.7 入住機構之老年住民憂鬱評估 3.7.1 應在入住後 3 天內做第一次憂鬱的初步評估篩檢 11 91.7 1 8.3 3.7.2 入住後約 2~4 週為住民的適應期, 故建議約 2~4 週後進行第二次憂鬱的評估篩檢 (level 4, C) 12 100 3.7.3 之後每 3~6 個月應定期評估憂鬱情形 (level 4, C) 11 91.7 1 8.3 3.7.4 若初步篩檢為高危險群或有重大事件或生病, 則頇適情形增加評估次數 12 100 4. 篩檢結果及轉介標準 4.1 認知功能正常之老人 4.1.1 重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療 12 100
4.1.2 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險 12 100 性會增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (level 4, C) 4.1.3 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 11 91.7 1 8.3 4.1.4 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不 10 83.3 2 16.7 佳的記錄 ), 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS (level 4, C) 4.1.5 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 12 100 4.2 認知功能障礙之老人 4.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, 12 100 C) 4.2.2 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (level 12 100 4, C) 4.2.3 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立 12 100 即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 4.2.4 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 12 100 CSDD 評估一次 (level 4, C) 5. 治療及照護措施 5.1 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療 (level 4) 12 100 5.2 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (level 4) 12 100 5.3 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (level 4) 5.3.1 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 12 100 5.3.2 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 11 91.7 1 8.3 5.3.3 移除或控制導因 10 83.3 1 8.3 1 8.3 5.3.4 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 12 100 5.3.5 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 11 91.7 1 8.3 5.3.6 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 12 100 5.3.7 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛 12 樂治療 ) 及訂定生活作息表 100 5.3.8 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 12 及聯繫相關宗教人員 ) 100 5.3.9 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生 12 活作息表的訂定及設定短期目標 ) 100 5.3.10 確認及促進其優點及現有的能力 12 100 5.3.11 協助問題解決 12 100 666
5.3.12 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增 12 強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 100 5.3.13 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 12 100 5.3.14 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並 12 衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 100 5.3.15 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照 12 護 100 5.3.16 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療 12 法 光線療法等 100 您覺得此指引適合那些照護人員使用及參考? ( 可複選 ) 1. 家醫科醫師 10 83.3 2 16.7 2. 精神科醫師 10 83.3 2 16.7 3. 內外科醫師 9 75.0 3 25.0 4. 臨床內外科病房護理人員 9 75.0 3 25.0 5. 精神科病房護理人員 12 100 6. 門診護理人員 8 66.7 4 33.3 7. 長期照護機構護理人員 12 100 8. 居家護理師 11 91.7 1 8.3 9. 長期照護機構照服員 9 75.0 3 25.0 10. 醫院社工師 9 75.0 3 25.0 11. 醫院心理師 11 91.7 1 8.3 12. 醫院及長期照護機構個案管理師 11 91.7 1 8.3 13. 長期照護管理中心個案管理師 12 100 14. 公衛護士 10 83.3 2 16.7 15. 家屬 5 41.7 7 58.3 4.3.2 臨床護理人員之調查問卷共收集 242 位臨床護理人員之調查問卷 每題的答題情況如表二 表二 臨床護理人員之調查問卷 (N=242) 同意 不同意 不適用 份數 % 份數 % 份數 % 1. 確認老人憂鬱的高危險群 (level 1, A) 1.1 老人憂鬱的高危險因素 (level 2, A) (level 1, A) 1.1.1 有重度憂鬱症過去病史 232 95.9 8 3.3 2 0.8 1.1.2 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 喪偶 分居或離婚 236 97.5 6 2.5 1.1.3 罹患慢性病或內科疾病合併症 235 97.1 6 2.5 1 0.4 1.1.4 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 1 229 94.6 1 4.5 2 0.8 1.1.5 具有憂鬱疾患的家族史 230 95.0 9 3.7 3 1.2 1.1.6 個人有自殺傾向的病史 235 97.1 6 2.5 1 0.4 1.1.7 女性 9 146 60.3 0 37.2 6 2.5 1.1.8 失去獨立功能 233 96.3 7 2.9 2 0.8 1.1.9 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 1 227 93.8 2 5.0 3 1.2 1.1.10 身體功能障礙 234 96.7 6 2.5 2 0.8 1.1.11 獨居或入住機構 1 227 93.8 1 4.5 4 1.7 667
1.2 建議年齡超過 60 歲以上即可能是憂鬱症的高危險群 ; 且被確認有 3 205 84.7 以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (level 2, B) 4 14.0 3 1.2 1.3 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 :(level 4, C) 1.3.1 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 221 91.3 19 7.9 2 0.8 1.3.2 否認憂傷的感受 206 85.1 33 13.6 3 1.2 1.3.3 常出現淡漠及退縮 234 96.7 7 2.9 1 0.4 1.3.4 較少出現罪惡感 161 66.5 69 28.5 12 5.0 1.3.5 低自尊的感受非常明顯 218 90.1 24 9.9 1.3.6 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 225 93.0 16 6.6 1 0.4 2. 評估老人認知功能程度 (level 3-c, A) 2.1 評估老人憂鬱前應先確認其認知功能程度, 建議可使用簡易認知功能量表 (Mini Mental State Exam; MMSE) 評估老人認知功能 234 96.7 8 3.3 3. 老人憂鬱的評估 3.1 認知功能正常老人憂鬱的評估 3.1.1 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議可使用以下憂鬱量表評估老人憂 鬱程度 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 222 91.7 16 6.6 4 1.7 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (level 4, B) (level 1, no 233 96.3 6 2.5 3 1.2 meta-analysis) 3.1.2 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 221 91.3 19 7.9 2 0.8 3.2 認知功能障礙老人憂鬱的評估 3.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量 223 92.1 17 7.0 2 0.8 表或 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (level 3-c, A) 230 95.0 11 4.5 1 0.4 3.2.2 MMSE 得分小於 15 分者 ( 表示認知功能障礙嚴重 ), 則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in 232 95.9 8 3.3 2 0.8 Dementia; CSDD) (level 3-c, A) 3.2.3 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀, 因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 237 97.9 5 2.1 3.2.4 失智症老人建議應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (level 4, C) 668 232 95.9 8 3.3 2 0.8 3.3 收集疾病史 身體檢查及神經檢查的資料 241 99.6 1 0.4 3.4 評估是否服用易引發憂鬱的藥物 ( 如 :steroids, narcotics, sedatives/hypnotics, benzodiazepines, antihypertensives, histamine-2 antagonists, beta-blockers, antipsychotics, immunosuppressives, cytotoxic 241 99.6 1 0.4 agents) 3.5 評估可能會造成憂鬱或影響憂鬱治療的系統性及代謝性情形 ( 如 : 感染 貧血 甬狀腺功能低下或亢進 低血鈉症 高血鈣症 低血糖 237 97.9 3 1.2 2 0.8 充血性心衰竭 腎衰竭 ) 3.6 評估功能性能力, 包括 : (1) 基本日常生活活動功能 ( 如 : 巴氏量表 ) 及 239 98.8 1 0.4 2 0.8 (2) 複雜性日常生活活動功能 ( 如 IADL scale) 237 97.9 3 1.2 2 0.8 3.7 入住機構之老年住民憂鬱評估 3.7.1 應在入住後 3 天內做第一次憂鬱的初步評估篩檢 233 96.3 9 3.7 3.7.2 入住後約 2~4 週為住民的適應期, 故建議約 2~4 週後進行第二次憂鬱的評估篩檢 (level 4, C) 237 97.9 5 2.1 3.7.3 之後每 3~6 個月應定期評估憂鬱情形 (level 4, C) 236 97.5 6 2.5
3.7.4 若初步篩檢為高危險群或有重大事件或生病, 則頇適情形增加評估次數 239 98.8 3 1.2 4. 篩檢結果及轉介標準 4.1 認知功能正常之老人 4.1.1 重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做 240 99.2 2 0.8 進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療 4.1.2 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險性會 234 96.7 7 2.9 1 0.4 增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (level 4, C) 4.1.3 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 239 98.8 3 1.2 4.1.4 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不佳的記錄 ), 238 98.3 4 1.7 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS (level 4, C) 4.1.5 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 237 97.9 5 2.1 4.2 認知功能障礙之老人 4.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義 238 98.3 4 1.7 的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 4.2.2 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一 239 98.8 3 1.2 次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (level 4, C) 4.2.3 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即 237 97.9 5 2.1 做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 4.2.4 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 CSDD 評估一次 238 98.3 4 1.7 (level 4, C) 5. 治療及照護措施 5.1 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療 (level 4) 239 98.8 3 1.2 5.2 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理 240 99.2 2 0.8 師及社區或機構的精神照護服務 (level 4) 5.3 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (level 4) 5.3.1 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 239 98.8 3 1.2 5.3.2 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 237 97.9 5 2.1 5.3.3 移除或控制導因 241 99.6 1 0.4 5.3.4 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 231 95.5 11 4.5 5.3.5 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 239 98.8 2 0.8 1 0.4 5.3.6 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 241 99.6 1 0.4 5.3.7 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表 241 99.6 1 0.4 5.3.8 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) 241 99.6 1 0.4 669
5.3.9 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) 238 98.4 3 1.2 1 0.4 5.3.10 確認及促進其優點及現有的能力 240 99.2 1 0.4 1 0.4 5.3.11 協助問題解決 241 99.6 1 0.4 5.3.12 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 241 99.6 1 0.4 5.3.13 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 239 98.8 2 0.8 1 0.4 5.3.14 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 241 99.6 1 0.4 5.3.15 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 240 99.2 1 0.4 1 0.4 5.3.16 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 241 99.6 1 0.4 您覺得此指引適合那些照護人員使用及參考? ( 可複選 ) 1. 家醫科醫師 152 62.8 90 37.2 2. 精神科醫師 201 83.1 41 16.9 3. 內外科醫師 111 45.9 131 54.1 4. 臨床內外科病房護理人員 127 52.5 115 47.5 5. 精神科病房護理人員 206 85.1 36 14.9 6. 門診護理人員 92 38.0 150 62.0 7. 長期照護機構護理人員 209 86.4 33 13.6 8. 居家護理師 154 63.6 88 36.4 9. 長期照護機構照服員 159 65.7 83 34.3 10. 醫院社工師 144 59.5 98 40.5 11. 醫院心理師 155 64.0 87 36.0 12. 醫院及長期照護機構個案管理師 157 64.9 85 35.1 13. 長期照護管理中心個案管理師 6 2.5 236 97.5 14. 公衛護士 159 65.7 83 34.3 15. 家屬 117 48.3 125 51.7 4.4 討論 將統合下列數值作為討論的依據, 並將結果作為最後臨床指引的依據 題 1. 專家問卷中答題選擇 同意 者低於 85% 的題目有 8 題, 低於 75% 的題目有 4 2. 臨床照護人員之調查問卷中答題選擇 同意 者低於 85% 的題目有 1 題, 低於 75% 的題目有 2 題 3. 此指引適合那些照護人員使用及參考, 選擇 適合 者百分比如下 : 家醫科醫師 (62.8%); 精神科醫師 (83.1%); 內外科醫師 (45.9%); 臨床內外科病房護理人員 (52.5 %); 精神科病房護理人員 (85.1%); 門診護理人員 (38.0%); 長期照護機構護理人員 (86.4%); 居家護理師 (63.6%); 長期照護機構照服員 (65.7); 醫院社工師 (59.5%); 醫院心理師 (64.0%); 醫院及長期照護機構個案管理師 (64.9%); 長期照護管理中心 個案管理師 (2.5%); 公衛護士 (65.7%); 家屬 (48.3%) 在門診護理人員 長期照護 管理中心個案管理師選擇 適合 者百分比偏低, 故予刪除 670
4.5 結論此指引共包括確認老人憂鬱的高危險群 評估老人認知功能程度 老人憂鬱的評估 篩檢結果及轉介標準 治療及照護措施, 共 62 個策略 最後呈現之老人憂鬱篩檢及照護之臨床指引如下 : 671
老人憂鬱評估及照護之臨床指引 (Clinical guideline: assessment and care for depression in older adults) 1. 確認老人憂鬱的高危險群 (level 1, A) 1.1 老人憂鬱的高危險因素 (level 2, A) (level 1, A) 1.1.1 有重度憂鬱症過去病史 1.1.2 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 喪偶 分居或離婚 1.1.3 罹患慢性病或內科疾病合併症 1.1.4 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 1.1.5 具有憂鬱疾患的家族史 1.1.6 個人有自殺傾向的病史 1.1.7 失去獨立功能 1.1.8 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 1.1.9 身體功能障礙 1.1.10 獨居或入住機構 1.2 建議年齡超過 60 歲以上且被確認有以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (level 2, B) 1.3 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 :(level 4, C) 1.3.1 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 1.3.2 否認憂傷的感受 1.3.3 常出現淡漠及退縮 1.3.4 較少出現罪惡感 1.3.5 低自尊的感受非常明顯 1.3.6 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 2. 評估老人認知功能程度 (level 3-c, A) 2.1 評估老人憂鬱前應先確認其認知功能程度, 建議可使用簡易認知功能量表 (Mini Mental State Exam; MMSE) 評估老人認知功能 3. 老人憂鬱的評估 3.1 認知功能正常老人憂鬱的評估 3.1.1 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議可使用以下憂鬱量表評估老人憂鬱程度 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (level 4, B) (level 1, no meta-analysis) 3.1.2 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 3.2 認知功能障礙老人憂鬱的評估 3.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2) 15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (level 3-c, A) 3.2.2 MMSE 得分小於 15 分者 ( 表示認知功能障礙嚴重 ), 則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in Dementia; CSDD) (level 3-c, A) 672
3.2.3 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀, 因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 3.2.4 失智症老人建議應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (level 4, C) 3.3 收集疾病史 身體檢查及神經檢查的資料 3.4 評估是否服用易引發憂鬱的藥物 ( 如 :steroids, narcotics, sedatives/hypnotics, benzodiazepines, antihypertensives, histamine-2 antagonists, beta-blockers, antipsychotics, immunosuppressives, cytotoxic agents) 3.5 評估可能會造成憂鬱或影響憂鬱治療的系統性及代謝性情形 ( 如 : 感染 貧血 甬狀腺功能低下或亢進 低血鈉症 高血鈣症 低血糖 充血性心衰竭 腎衰竭 ) 3.6 評估功能性能力, 包括 : (1) 基本日常生活活動功能 ( 如 : 巴氏量表 ) 及 (2) 複雜性日常生活活動功能 ( 如 IADL scale) 3.7 入住機構之老年住民憂鬱評估 3.7.1 應在入住後 3 天內做第一次憂鬱的初步評估篩檢 3.7.2 入住後約 2~4 週為住民的適應期, 故建議約 2~4 週後進行第二次憂鬱的評估篩檢 (level 4, C) 3.7.3 之後每 3~6 個月應定期評估憂鬱情形 (level 4, C) 3.7.4 若初步篩檢為高危險群或有重大事件或生病, 則頇適情形增加評估次數 4. 篩檢結果及轉介標準 4.1 認知功能正常之老人 4.1.1 重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療 4.1.2 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險性會增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (level 4, C) 4.1.3 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 4.1.4 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形 ( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾 ( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不佳的記錄 ), 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS (level 4, C) 4.1.5 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 4.2 認知功能障礙之老人 4.2.1 MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 4.2.2 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (level 4, C) 4.2.3 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (level 4, C) 4.2.4 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月 673
後再以 CSDD 評估一次 (level 4, C) 5. 治療及照護措施 5.1 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療 (level 4) 5.2 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (level 4) 5.3 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (level 4) 5.3.1 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 5.3.2 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 5.3.3 移除或控制導因 5.3.4 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 5.3.5 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 5.3.6 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 5.3.7 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表 5.3.8 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) 5.3.9 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) 5.3.10 確認及促進其優點及現有的能力 5.3.11 協助問題解決 5.3.12 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 5.3.13 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 5.3.14 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 5.3.15 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 5.3.16 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 討論專家調查結果及臨床醫護人員之調查結果中同意項目之百分比數較低者有一項, 為 確認老人憂鬱的高危險群 --1.1.7 女性, 分別為專家調查同意者為 75% 臨床醫護人員 調查同意者為 60.3% 專家調查結果及臨床醫護人員之調查結果中同意項目之百分比數 較大相異者有三項, 一為老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆 --1.3.4 較少出現罪惡感, 分別為 專家調查同意者為 100% 臨床醫護人員調查同意者為 66.5% 二為老人憂鬱的評估 -- 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估, 分別為專家調查同意者為 66.7 % 臨床醫護人員調查同意者為 91.3% 三為認知功能障礙老人憂鬱的評估 --15 題簡短 版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) 分別為專家調查同意者為 58.3% 臨 床醫護人員調查同意者為 95.0% 可能原因如下 : (1) 專家的工作性質以精神科醫師 (3 位,25%) 及精神科病房護理人員 674
(3 位,25%) 占半數, 且有 10 位 (83.3%) 有評估老人憂鬱的經驗 臨床醫護人員研究對象的工作性質以一般病房之臨床護理人員居多, 且有近 7 成沒有評估老人憂鬱的經驗 (2) 實證教育的待推廣 某些問題已經有系統文獻查證之統整與分析, 但答題者仍選擇不同意, 彰顯部分群體仍對實證之意義與接受度待加強 刪除及重新潤句的項目共刪除一題 :1.1.7 重新潤句 :1.2 結論本研究採用統合量性系統文獻查證及統合分析 (meta-analysis) 專家焦點團體及問卷調查等方 式, 建立一發展本土臨床指引的模式, 並以 老人憂鬱評估及照護之臨床指引 為例, 測詴 此模式之使用, 研究結果呈現一以人為本之臨床指引, 此指引共包括確認老人憂鬱的高危險 群 評估老人認知功能程度 老人憂鬱的評估 篩檢結果及轉介標準 治療及照護措施, 共 62 個策略 也證實此發展本土指引的模式是可行的 此外, 本研究甫調查結果發現於推廣 臨床指引之使用時的主要教育重點及可能困境 為能取得國際認同並展現台灣臨床以人為本之照護特質, 未來實證照護之發展方向 仍可朝向以下方向努力 : 1 全國宜建構跨領域合作的實證照護中心, 著力於依據實證基礎建立品管指標 及健 保幾付的標準 亦可資源共享於全國民 2 強化以人為本的臨床照護指引, 並於實證中加入成本概念 3 臨床指引需定期進行更新 675
四 老人憂鬱之評估及照護之臨床指引 1. 臨床指引題目本土化老人憂鬱評估及照護之臨床指引 2. 參考資料 3. 臨床指引發展 2010 年 12 月 05 日臨床指引的版權中華民國衛生罫內容目次範圍研究方法建議實證內容使用此指引之益處 / 損傷 Contraindications Qualifying statements Implemetation of the guidline Institue of medicine (IOM) National healthcare quality report Categoreis Identifying ifnoramtion and availability Disclaimer 應用範圍疾病 / 狀況 臨床指引類別使用此指引之科別使用此指引之照顧人員臨床指引的目的 目標群體照護措施 成效測詴研究方法收集及選用實證資料的方法 收集及選用實證資料的方法的資料 本指引主要用於精神科門診 一般病房 長期照護機構 日間照護中心或社區居家之老年個案 用於老人憂鬱的評估及照護 成人各科別之病房 精神科門診 長期照護機構 居家護理 日間照護中心護士 護理師 心理治療師 精神科相關醫護人員 為篩檢及評估憂鬱症高危險群或罹患憂鬱症之老人, 提供具實證基礎之老年憂鬱評估及照護方式 年齡大於 60 歲以上, 認知功能正常及認知功能障礙之老人 包括 1 確認老人憂鬱的高危險群 2 評估老人認知功能程度 3 老人憂鬱的評估: 包括認知功能正常及認知功能障礙之老人 4 篩檢結果及轉介標準 5 治療及照護措施篩檢出老人憂鬱症之人數 1 系統文獻查證方式 運用系統性文獻查證方法, 搜尋國內外發表之系統性文獻回顧或統合分析 (systematic review or meta-analysis) 實證文章及臨床指引 (Clinical guidelines), 發表期間 2000-2010 年間之資料庫,( 系統文獻查證經甫 Cinahl, Ovid full text, EBSCO Academic Search Premier, Pubmed, Joanna Briggs Institute, Google scholar, Cochrane Library 網頁查詢相關文章 臨床指引文獻經甫 National Guideline Clearninghouse, Joanna Briggs Institute, Best Practice Guidelines (Registered Nurses Association of Ontario), EBSCO Academic Search Premier, Google scholar 等網站 ) 再甫三位研究者依據評估系統文獻之評估量表(Joanna Briggs Institute) 及評估臨床指引之量表 (AGREE) 進行文章品質之評析, 選擇品質符合條件之文章進行分析及統整 1 系統文獻查證方式 ( 見 實證護理繼續教育與臨床指引發展 專案結案書 ) 2 照護專家之焦點團體研究 ( 見 實證護理繼續教育與臨床指引發展 專案結案書 ) 676
評估實證資料品質的工具 1 系統文獻查證方式 系統文獻查證之 Meta-synthesis 的文獻評估工具採用 Critical appraisal tool for systematic review (Joanna Briggs Institute); 臨床指引的評估工具採用 Clinical Guideline Review (AGREE) 2 照護專家之焦點團體研究 採用質性研究之嚴謹度控制及 Review of Guideline: American College of chest Physicians, ACCP) 等級評估 1. Meta-analysis( 量性系統查證 ), Meta-synthesis( 質性系統查證 ) 2. 等級一 : 證據來自所有相關之隨機控制研究之系統性文獻查證結果 3. 等級二 : 證據來自至少一個適瑝設計之隨機控制研究 4. 等級三 -1: 證據來自妥善設計具控制之研究但無隨機分配 5. 等級三 -2: 證據來自妥善設計之世代研究或最好來自超過一個機構或研究團隊所執行之個案控制分析型之研究 6. 等級三 -3: 證據來自有或無介入措施之多重時間序列研究 無控制具顯著結果之實驗 7. 等級四 : 依據臨床經驗 描述型研究或專家委員會之報告等等備受尊重之權威意見 分析實證資料的方式 1 系統文獻查證方式: 統整所查詢出研究品質好的文獻之實證結果 2 照護專家之焦點團體研究 採用內容分析法進行資料之統整與萃取 如何建立建議的方法專家統合實證結果 專家焦點團體之共識 實證品質之評估工具 臨床照護者之問卷調查 描述如何建立建議的方法 評估建議之品質的工具經濟效益分析指引的成本分析 臨床指引的效度控制臨床建議臨床指引 1. 整合翻譯之臨床指引 文獻查證 焦點團體的結果建立一本土化老人憂鬱之評估及照護之臨床指引 2. 調查本土化老人憂鬱之評估及照護之臨床指引於各層級醫院應用之可行性 依所建立之本土臨床指引, 發展ㄧ調查指引可行之問卷, 選取不同層級醫院之護理人員, 進行對本土化老人憂鬱評估及照護的實用性進行評價 3. 調查結果用來調整本土臨床指引, 並建議此指引於推動時之策略 1. 以問卷調查方式請臨床專家進行臨床指引草案之建議 2. 以問卷調查方式請臨床照護人員針對指引草案進行適合性之評定 無無成本分析 本研究為中華民國衛生罫護理及健康照護處之專案經費補助 甫慈濟技術學院教師共同合作完成 統合及調整其他已發展之臨床指引, 經甫專家評估及研究調查而成 1 確認老人憂鬱的高危險群 (1.1) 老人憂鬱的高危險因素 (1.1.1) 有重度憂鬱症過去病史 (1.1.2) 嚴重的精神及壓力事件, 例如所愛的人死亡 喪偶 分居或離婚 (1.1.3) 罹患慢性病或內科疾病合併症 (1.1.4) 物質依賴問題 : 酒精濫用或物質濫用 (1.1.5) 具有憂鬱疾患的家族史 (1.1.6) 個人有自殺傾向的病史 (1.1.7) 失去獨立功能 (1.1.8) 急性失能狀況, 例如中風 心肌梗圔 (1.1.9) 身體功能障礙 (1.1.10) 獨居或入住機構 (1.2) 建議年齡超過 60 歲以上且被確認有以上之憂鬱高危險群因素, 應該定期執行憂鬱的評估 (1.3) 老人罹患憂鬱症所呈現的徵兆與其他年齡層之憂鬱症不同, 憂鬱症老人所呈現的徵兆如下 : (1.3.1) 抱怨生理上的症狀多過心理上的症狀 (1.3.2) 否認憂傷的感受 (1.3.3) 常出現淡漠及退縮 (1.3.4) 較少出現罪惡感 (1.3.5) 低自尊的感受非常明顯 (1.3.6) 常出現注意力不集中 記憶障礙及認知功能障礙 677
2 評估老人認知功能程度 (2.1) 評估老人憂鬱前應先確認其認知功能程度, 建議可使用簡易認知功能量表 (Mini Mental State Exam; MMSE) 評估老人認知功能 3. 老人憂鬱的評估 (3.1) 認知功能正常老人憂鬱的評估 (3.1.1) 認知功能正常者 (MMSE>23 分 ), 建議可使用以下憂鬱量表評估老人憂鬱程度 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2)15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (3.1.2) 建議認知功能正常老人應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (3.2) 認知功能障礙老人憂鬱的評估 (3.2.1)MMSE 得分介於 15~23 分者仍建議使用 : (1)5 題簡式心情溫度計 (Brief Symptom Rating Scale;BSRS-5) 量表或 (2)15 題簡短版老人憂鬱量表 (Geriatric Depression Scale; GDS) (3.2.2)MMSE 得分小於 15 分者 ( 表示認知功能障礙嚴重 ), 則應使用康乃爾失智者憂鬱量表 (Cornell Scale for Depression in Dementia; CSDD) (3.2.3) 因為失智症病人可能無法確實地描述其情緒的症狀, 因此使用 CSDD 應該要訪談病人及其他訊息提供者 (3.2.4) 失智症老人建議應該每 3~6 個月執行憂鬱的評估 (3.3) 收集疾病史 身體檢查及神經檢查的資料 (3.4) 評估是否服用易引發憂鬱的藥物 ( 如 :steroids, narcotics, sedatives/hypnotics, benzodiazepines, antihypertensives, histamine-2 antagonists, beta-blockers, antipsychotics, immunosuppressives, cytotoxic agents) (3.5) 評估可能會造成憂鬱或影響憂鬱治療的系統性及代謝性情形 ( 如 : 感染 貧血 甬狀腺功能低下或亢進 低血鈉症 高血鈣症 低血糖 充血性心衰竭 腎衰竭 ) (3.6) 評估功能性能力, 包括 : (1) 基本日常生活活動功能 ( 如 : 巴氏量表 ) 及 (2) 複雜性日常生活活動功能 ( 如 IADL scale) (3.7) 入住機構之老年住民憂鬱評估 (3.7.1) 應在入住後 3 天內做第一次憂鬱的初步評估篩檢 (3.7.2) 入住後約 2~4 週為住民的適應期, 故建議約 2~4 週後進行第二次憂鬱的評估篩檢 (3.7.3) 之後每 3~6 個月應定期評估憂鬱情形 (3.7.4) 若初步篩檢為高危險群或有重大事件或生病, 則頇適情形增加評估次數 4 篩檢結果及轉介標準 (4.1) 認知功能正常之老人 (4.1.1) 重度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)>11 分並出現 5~9 個憂鬱症狀, 特別出現自殺意念或 psychosis 及合併物質濫用 ), 則頇做進一步的精神評估檢查及通報醫師評估及治療 (4.1.2) 輕度憂鬱者 ( 簡易老人憂鬱量表 (GDS)> 6 分並出現少於 5 個憂鬱症狀 ), 則頇通知個案的醫師, 此個案發生重鬱症的危險性會增加, 故頇做進一步的評估及轉介 (4.1.3) 輕度憂鬱者若出現自殺意念或精神病及合併物質濫用, 則頇通報醫師並轉介進行完整性的精神評估檢查 (4.1.4) 若簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 6, 則頇觀察個案的情緒 ( 有溝通減少 焦躁或想哭的記錄 ) 睡眠情形 ( 不容易入睡 早醒的記錄 ) 食慾 ( 食慾不佳 體重減輕 傷口癒合不佳的記錄 ), 若症狀持續則應該每週或視情形增加頻率再次評估其 MMSE 及 GDS (4.1.5) 若簡式心情溫度計為 10-14 分為中度情緒困擾, 建議尋求心理諮商或接受專業諮詢 (4.2) 認知功能障礙之老人 (4.2.1)MMSE 得分介於 15~23 分的老人, 其簡易老人憂鬱量表 (GDS) 若得分為 6 分或大於 6 分, 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (4.2.2) 若 MMSE 得分介於 15~23 分的老人之簡易老人憂鬱量表 (GDS) 測得分數低於 678
支持臨床指引之實證支持臨床指引之參考資料 支持臨床指引之參考資料的型態 禁忌禁忌限制性 6, 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次 ; 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 GDS 評估一次 (4.2.3) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數為 11 分或高於 11 分 ( 表示有憂鬱傾向 ), 則頇通知個案的醫師可能具臨床意義的憂鬱症, 頇立即做進一步的評估 治療及轉介 (4.2.4) 若 MMSE 得分小於 15 分者之康乃爾失智者憂鬱量表 (CSDD) 測得分數低於 11 分 ( 表示正常範圍 ), 若有臨床憂鬱症狀, 則一個月後再評估一次, 若沒有臨床症狀, 則 6 個月後再以 CSDD 評估一次 5 治療及照護措施 (5.1) 重度憂鬱者的治療, 可包括藥物 認知行為 社交心理治療及諮商 ( 個別 團體或家庭式 ) 住院或電療 (5.2) 輕度憂鬱者頇接受心理治療及諮商, 並評估是否頇要服用藥物, 諮商的資源可包括精神科護士 老人精神科專科護理師 社工師 心理師及社區或機構的精神照護服務 (5.3) 各種程度的憂鬱患者頇擬定個別性的照護計劃, 措施包括 : (5.3.1) 依照機構規定提供自殺防治之病人安全規範 (5.3.2) 門診病人則頇進行緊急精神評估檢查, 並提供持續性評估 (5.3.3) 移除或控制導因 (5.3.4) 避免 / 停止 / 改變易引發憂鬱的用藥 (5.3.5) 修正及治療代謝性及系統性的干擾因素 (5.3.6) 評估及促進營養 排泄 睡眠休息型態 身體舒適及緩解疼痛 (5.3.7) 促進身體功能 ( 如規律運動及活動 轉介至身體職能或娛樂治療 ) 及訂定生活作息表 (5.3.8) 提供社交支持 ( 如確認主要支持者 確認靈性支持的需求 及聯繫相關宗教人員 ) (5.3.9) 促進自主性個人控制力及自我效能 ( 如讓病人參與每天生活作息表的訂定及設定短期目標 ) (5.3.10) 確認及促進其優點及現有的能力 (5.3.11) 協助問題解決 (5.3.12) 提供心理支持 ( 如同理 支持性聆聽 鼓勵表達感受及增強期望 ) 鼓勵因應調適及正向愉悅的生命回顧 (5.3.13) 提供憂鬱症疾病及治療的相關訊息 (5.3.14) 衛教按規定服用抗憂鬱劑及治療的重要性以避免復發, 並衛教病人未按規定服用抗憂鬱劑的副作用 (5.3.15) 確認社區中精神健康照護的聯繫, 並考慮居家精神護理照護 (5.3.16) 衛教個案輔助另類療法來改善情緒, 如懷舊療法 音樂療法 光線療法等 1. Piven, MLS (2005). Detection of depression in the cognitively intact older adult. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research Dissemination Core, 33 p. (NGC guideline) 2. Brown, EL, Raue, PJ, & Halpert, KD (2007). Detecting depression in older adults with dementia. Iowa City (IA): University of Iowa Gerotological Nursing Intervention Research Center, Research 3.Dissemination Core, 39 p. (NGC guideline) 3. Watson, LC & Pignone, MP (2003). Screening accuracy for late-life depression in primary care: a systematic review. The Journal of Family Practice, 52(12), 956-964. 4. Kurlowicz L, Harvath TA, (2008). Depression. In: Capezuti E, Zwicker D, Mezey M, Fulmer T. Editor(s). Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice. 3 rd ed. New York (NY): Srpinger Publishing Company; p.57-82. 1. 量性系統性文獻回顧 (systematic review) 2. 臨床指引 (Clinical Guideline) 3. 專家焦點團體 (Focus group) 無 679