骨盆底功能障礙解剖生理診斷1 泌尿及骨盆底之解剖 生理及診斷 陳進典 中山醫學大學附設醫院婦產科
泌尿及骨盆底之解剖生理及診斷 > 1 骨盆 (pelvis) 由下列的骨頭 :Pubis, Ischium, Ilieum, Sacrum 和 Coccyx 所組成 其後側方向的 Ischial spines 是固定骨盆底的肌肉 骨頭和韌帶的主要附著點 骨盆後側 由 Sacrospinous ligament 形成骨盆底的下沿, 也是骨盆底 (Pelvic floor or Pelvic diaphragm) 的後方界限 女性骨盆底 (pelvic floor) 主要是由下列幾層組織所構成 :Peritoneum; Endopelvic fascia; Urogenital diaphragm(perineal membrane) 及 Levator ani muscles; Bulbocavernosus, Ischiocavernosus, Superficial transverse perineal muscles, Perineal body 及 External anal sphincter, Skin 骨盆底的解 剖構造很特殊, 有尿道 陰道 直腸和肛門等, 穿過此層組織 通向身體外面 骨盆底要支持骨盆腔內的器官, 將骨盆器官維持 在正常且具功能性的位置, 更要有正常的排泄 (excretory) 及生產 (parturition) 的功能
1 < 泌尿及骨盆底之解剖生理及診斷 骨盆底由三種不同類型的組織所構成, 包括橫紋肌 (striated muscle) 肌肉纖維組織(fibromuscular tissue) 和纖維組織 (fibrous tissue) 等 橫紋肌主要包括 Pubococcygeus Iliococcygeus 和 Coccygeus muscles 等肌肉 Fibromuscular tissue 除了主要的纖維組織外, 其中並富含著很多的平滑肌 (smooth muscle) 和鬆散的結締組織 (areolar loose connective tissue), 具有支持 (support) 懸吊(suspension) 和固定附著 (fixation and attachment) 的功能 這三類型的組織將整個骨盆底部完整的連結並緊緊附著於骨骼 (pelvic bone) 和韌帶上面, 藉以維持一個正常的骨盆架構 骨盆底 (Pelvic floor or Pelvic diaphragm) 主要由 Pubococcygeus Iliococcygeus 和 Coccygeus muscles 所構成 一般認為,Coccygeus muscles 在人類並沒有負責支持骨盆器官的實際作用, 與 Levator ani muscles 共同構成骨盆底部 Levator ani muscles 實際上是由 Pubococcygeus Iliococcygeus 和在 Pubococcygeus 內側下方的 Puborectalis muscles 等三塊肌肉的總稱 前面兩種 muscles 由 Sacral nerve plexus 的 S3-S5 所支配 ;Puborectalis muscles 則由 S3S4 所支配 另外,Pubococcygeus muscles 的中段, 因為有 vagina 穿通並附著在內側, 這段的 Puborectalis muscles( 由 pubic bone 至 vagina 之間 ) 有學者稱之為 Pubovaginalis Pubococcygeus 與 Iliococcygeus muscles 由兩側的 Ischiopubic rami 及 Arcus tendineus levator ani(atla) 往中間延伸, 最後在 Anus 與 Coccygeus 之間形成 Anococcygeal raphe( 又稱為 levator plate) 在人類站立時 Anococcygeal raphe(levator plate) 幾近於水平 當腹內壓升高或者施行 Valsalva maneuver 時, 它可做為緩衝的平台, 子宮 陰道後段和直腸因為承受力量會平躺在此平台上 當 Levator plate 收縮時, 不但將 Levator ani muscles 往上提起, 並可使 Genital hiatus( 即 pelvic outlet, 呈 V 字型 ) 的前後距離縮短 左右距離變小, 以防止 Pelvic organ 往下膨出發生脫垂現象, 或產生大便失禁及尿失禁 因此, 這部份的神經和肌肉功能維持正常完整, 在防止 Pelvic floor dysfunction 的發生佔很重要的角色
泌尿及骨盆底之解剖生理及診斷 > 1 骨盆底部有兩條重要的支撐線, 即 A r c u s t e n d i n e u s l e v a t o r ani(atla) 和 Arcus tendineus fasciae pelvis(atfp) 這兩條韌帶(fibrous bands) 由兩側的 Ischial spines 往前延伸, 最後附著於 Pubic bone 的後方下緣 ; 它們的前半段分叉而後段融合為一, 各形成一個 Y 型 ATLA 是 Levator ani muscle 的附著線起始點 ;ATFP 是由覆蓋在 Obturator internus muscle 上的 fascia 往下延伸到 Pubocervical fascia 的中途較肥厚而明顯的皺摺線 過去, 很多學者稱 ATFP 為 white line 若將 Levator ani mucles 構成的骨盆底部形容為 U-shaped muscle layer,pelvic sling 或 Hammock-like layer, 則 ATFP 和 ATLA 是吊床兩端的支架部分 ( 圖一 ) 圖一 覆蓋在骨盆腔器官上的筋膜 ( f a s c i a e ), 即所謂的骨盆內筋膜 (Endopelvic fasciae) 此部分的筋膜與韌帶的主要成分是 felt-like meshwork 的纖維組織 (fibrous tissue, 或 sheets of fibroareolar tissue), 富含著相當量的 smooth muscle, 其性質與功能與由 dense collagen fibers 所構成的肌腱或韌帶 (tendons 或 ligaments) 不同 骨盆內筋膜除了 smooth muscles areolar connective tissue, 也同時包含著大部分的支配血管, 如 Uterine arteries Vaginal arteries Superior and middle vesical arteries 它們並非緻密的纖維組織, 而是類似編織成的塑膠或鐵絲網 (felt-like meshwork) 一樣 平時沒被拉扯時, 看不出具有懸吊的能力 ; 但當子宮或陰道壁往下掉或被往下拉扯時, 或者因器官本身的重量而往下掉時, 即會產生一股懸吊的張力 而擔任懸吊和固著 Uterus 和 Vagina 上
1 < 泌尿及骨盆底之解剖生理及診斷 端的 Cardinal 和 Uterosacral ligaments 也是骨盆內筋膜的一部分 這兩對韌帶形成 Cardino-uterosacral ligament complex 其中的一股往側壁再往後走, 另一股沿著腹膜直接往後, 兩股往後沿伸附著第二至第四 Sacral vertebrae 上 兩側的 Cardino-uterosacral ligaments 往下走, 會融入 Pubocervical fascia, 再由其延伸至兩側的 Arcus tendineus, 並附著於骨盆側壁上 骨盆底的最外層 ( 圖二 ) 以 Superficial transverse perineal muscles 為中界, 前半部略成三角形的區域, 即為 Urogenital diaphragm( 或稱之為 perineal membrane), 它的位置略低於 Levator ani muscles 的平面 Perineal membrane 的範圍, 介於外側的 Ischiopubic rami 與中間相關的 External genital muscles 之間 上方有圍繞半圈遠端 1/3(60-80% 部分 ) 尿道的 Compressor urethrae 與 Urethrovaginal sphincter muscle, 這兩塊肌肉往下延伸, 最後是形成 Striated urogenital sphincter 的一部分 Urogenital diaphragm 下方有三對肌肉, 即 Ischiocavernosus muscle Bulbocavernosus muscle 和 Superficial transverse perineal muscles 以上三對肌肉是屬於 External genital muscles 這三對肌肉均由 Pudendal nerves 的分枝所支配, 可由意志自主控制 圖二 陰道是一個中空的構造穿過骨盆底部開口往下, 陰道的前壁支 撐著膀胱 尿道, 上端連接子宮頸和子宮, 後壁連接著直腸 此一
泌尿及骨盆底之解剖生理及診斷 > 1 中空的管狀構造有賴下列三種機轉將其固定於骨盆腔內 ( 如下圖所示 ), 分別為 (1) 出口的狹窄 (constriction);(2) 懸吊系統 (suspension): Endopelvic fascia 中的 Cardino-uterosacral ligament complex 將子宮頸及陰道上段往薦骨 (S2-S4) 的方向懸吊著 ;(3) 瓣膜效應 (Flap-Valve Closure) :Cardino-uterosacral ligament complex 將陰道上段往後並往上懸吊著 ; 當腹壓昇高時 ( 力量往下 ), 提肛肌 (levator ani muscles) 會往前收縮, 這兩股相反方向的力量加在一起, 可讓陰道的後半段往下沈, 而平躺在中間 (middle raphe) 的 Levator plate(anococcygeal raphe) 上面, 以防止骨盆腔器官由 Genital hiatus 開口往下膨出 但大部份的婦女會經過懷孕 生產 停經及老化等階段, 骨盆底部多多少少會受到損傷 結果,Levator plate 會往下移 (sagging); 同時,Genital hiatus 也會因為鬆弛而被拉長 嚴重時, 骨盆腔器官就有可能由已經破損 (compromised) 的 Urogenital diaphragm(perineal membrane) 往外膨出, 而造成脫垂 (prolapse) 或是功能缺損 (dysfunction) 的現象 這種現象像 Norton [4] 所描述的 Boat-in-dry dock 一樣 : 船塢裡的水流失後, 船即往下沉, 而原來是固定船的錨繩變成將船吊掛在船塢內, 船塢壁會承受錨繩拉扯的力量 ( 如下圖所示 ) 因此, 初期的骨盆底功能缺損 ( 或是鬆弛 ) 會表現出如漸進性的下腹痛 骨盆脹痛和腰酸背痛等的臨床症狀和病徵 女性骨盆底大部分的時間需承受腹壓 (intra-abdominal pressure) 骨盆器官的重量及重力 (gravity) 的壓迫 因此, 一旦受傷 ( 包括肌肉 神經 結締組織和血管等的損傷), 輕者可能會造成排尿和排便的功能異常的臨床症狀 ; 更嚴重則可能會造成不同程度的子宮陰道脫垂, 例如 : 尿道膨出 膀胱膨出 直腸膨出 小腸膨出 子宮脫垂或陰道穹窿脫垂等
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