生物統計所黃旭明 1
健康長壽是公共衛生的願景最簡捷的指標就是死因統計 2
3
死亡人數年齡結構比 人 100% 12.9 21.4 24.8 144,709 142,240 150,000 80% 124,481 37.2 34.0 124,991 60% 104,089 39.0 38.9 31.3 100,000 40% 86,204 53.1 20% 39.6 36.2 31.5 0% 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 年 0-64 歲 65-79 歲 80 歲以上死亡人數 50,000 4
醫療業 --- 未來最大的 慘 業 0 歲平均餘命 80 ( 歲 ) 歷年 0 歲平均餘命及死亡率 每十萬人口死亡率 900.0 79.2 76 811.3 74.5 79.0 72 72.0 647.7 600.0 68 64 455.6 60 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 年 300.0 平均餘命 標準化死亡率 5
健康失能死亡 族群健康進步與差距的表徵 公共衛生政策與疾病防治效果的顯現 從死因統計中尋找或修正整體或個體 健康長壽之道 6
1. 死因統計的內涵 2. 與其他資料的結合 7
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台灣日據時期死亡統計概要 死亡人數 死亡年齡 平均男女 1910 年 88,378 25.0 26.1 25.7 1920 年 115,740 24.9 24.8 25.0 1930 年 86,077 22.8 22.3 23.4 1940 年 112,523 22.9 22.7 23.2 註 1:2010 年 144,709 70.3 68.3 73.3 註 2:2010 年平均餘命 : 男性 76.13, 女性 82.55, 全體 79.18 9
台灣日據時期死因統計概要 主要死因 其他死因 傳染病呼吸道消化道非病死腫瘤腦血管腎臟病心臟病肝硬化 1910 年 18.8% 15.5% 17.2% 1.8% 0.2% 1.4% 1.2% 1.3% 0.2% 1920 年 29.2% 31.4% 13.3% 2.1% 0.5% 0.5% 2.7% 0.9% 0.2% 1930 年 15.2% 28.7% 20.4% 2.7% 1.1% 1.9% 3.8% 1.4% 0.3% 1940 年 21.0% 30.3% 18.6% 2.4% 1.7% 2.7% 8.1% 2.3% 0.4% 10
資料時間 :1971-2010 資料範圍 : 具中華民國國籍者 資料欄位 : 個人辨識碼 性別 戶籍地 出生日期 死亡日期 死亡地點 死亡場所 死亡種類 死因分類詳細 ( 教育程度 婚姻狀況 行職業 ) 11
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各族群 ( 性別 年齡別 地區別等 ) 死因結構 趨勢與死亡率差異 各族群平均餘命與健康餘命 ( 含 QALY s DALY s 等 ) 估算 各族群各類死因生命損失計算 13
高血壓性疾病 99 年男女性十大死因比較 男性女性 18 12 單位 :0/0000 慢性肝病及肝硬化 蓄意自我傷害 ( 自殺 ) 23 15 女性標準化死亡率 3400/0000 敗血症 慢性肝病及肝硬化 30 16 事故傷害 慢性下呼吸道疾病 33 18 腎炎 腎病症候群及腎病變 糖尿病 35 18 高血壓性疾病 事故傷害 男性標準化死亡率 5760/0000 42 29 肺炎 肺炎 48 36 糖尿病 腦血管疾病 51 36 腦血管疾病 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) 81 55 心臟疾病 ( 高血壓性疾病除外 ) 惡性腫瘤 224 131 惡性腫瘤 250 200 150 100 50 0 50 100 150 200 250 14
死亡人數 歷年惡性腫瘤死亡率與死亡人數趨勢圖 每十萬人口 ( 人 ) 死亡率 65 歲以上 45,000 150.0 0-64 歲 41,046 標準化死亡率 141.6 131.6 35,000 118.9 115.3 31,554 24,644 25,000 100.0 18,359 17,342 18,536 15,000 7,658 8,647 5,000 9,684 9,889 13,195 16,402 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 年 50.0 15
70 歲以下國人之十大死因平均生命年數損失 98 年 (A) 97 年 (B) 增減年數 (A-B) 單位 : 年 計男女計男女全體男女 所有死亡原因 18.1 18.4 17.5 18.4 18.7 17.7-0.3-0.3-0.2 惡性腫瘤 14.9 14.8 15.0 15.0 15.0 15.1-0.1-0.1 0.0 心臟疾病 15.0 15.6 13.4 15.2 15.9 13.5-0.2-0.3-0.1 腦血管疾病 13.9 14.3 13.0 14.0 14.1 13.8-0.1 0.2-0.8 肺炎 13.8 13.9 13.6 14.5 14.1 15.4-0.7-0.3-1.9 糖尿病 10.9 11.9 9.4 11.5 12.5 9.8-0.5-0.6-0.4 事故傷害 28.0 28.1 27.7 28.1 28.4 27.1-0.1-0.3 0.6 慢性下呼吸道疾病 11.0 10.5 12.5 11.9 11.2 14.0-1.0-0.6-1.4 慢性肝病及肝硬化 18.5 19.9 12.6 18.6 19.8 13.1-0.2 0.1-0.5 蓄意自我傷害 ( 自殺 ) 25.7 25.3 26.8 26.2 25.9 26.9-0.5-0.6-0.1 腎炎 腎病症候群及腎病變 12.2 13.5 10.1 12.0 12.9 10.6 0.2 0.6-0.6 附註 1 : 潛在生命年數損失 : 各年齡預期可活存年數為 (70- 死亡時之年齡 )* 該年齡死亡人數之和 2 : 平均生命年數損失 : 潛在生命年數損失 / 該死因之死亡人數 16
與全民健保檔之結合 : 各類疾病的致死率與存活率估算 ; 療效與醫療品質評估 與癌症登記檔之結合 : 各類癌症各期別致死率與存活率估算 ; 療效與醫療品質評估 與人口特性資料檔之結合 : 健康與社會關聯評估 ; 健康差距或健康不評等評估 17
死因統計的應用 -- 癌症存活率與發生率 89-92 年癌症發生案例之標準化發生率與 5 年存活率 低發生高存活 90.0 5 年存活比 % 高發生高存活 子宮頸癌 皮膚癌 80.0 女性乳癌 70.0 攝護腺癌 膀胱癌 60.0 結腸直腸癌口腔癌 50.0 0.0 非何杰金淋巴癌 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 低發生低存活 40.0 胃癌 30.0 高發生低存活 肝癌 每十萬人口標準化發生率 食道癌 胰臟癌 20.0 10.0 肺癌 0.0 附註 :1. 第一象限內各點表該死因不論成長率或占有率均在增加, 其距離原點愈遠其影響力愈大 2. 第三象限表該死因不論成長率或占有率均在減少, 其影響程度呈現萎縮 18
19
1. 編製過程 2. 統計品質的影響因素 20
蒐集死亡證明書 檢誤 除錯 依 ICD 分類標準註碼 依 ICD 之原死因選取準則選取原死因 資料處理與統計分析 編製統計結果表 發布統計結果 21
死亡證明書開立 ( 內容的周延與正確 ) 死因分類註碼 ( 大 / 中 / 小 / 細 ) 死因分類版本 ( 不同版本間的銜接與比較 ) 原死因 ( 肇始死因 ) 選取 ( 判斷的差異性 ) 除籍與死亡通報時限 ( 時間落差 ) 22
醫療院所 ( 衛生所 ) 開立死亡證明書 自然死或病死 法醫開立解剖鑑定報告 意外死 自殺 他殺或不詳 戶政除籍 海外死亡證明 失蹤人口等 23
民國 70 年起係依據 ICD-9 分類標準 (1975 年修訂 ) 民國 97 年起係依據 ICD-10 分類標準 (1993 年修訂 ) 第 9 版原死因註碼由人工逐筆判斷, 可能有人為判斷之差異, 第 10 版原死因則利用美國 NCHS 開發之 ACME 自動選碼系統產生 除原死因統計外, ICD-10 提供多重死因統計 25
ICD-10 較 ICD-9 更加詳細 : 擴大疾病分類, 提供更多疾病在位置及型態上的資訊 例如 : ICD-9 急性心肌衰竭梗塞 ( 碼 410; 沒有第四位次分類碼 ) 為單一碼, 在 ICD- 10 擴大成六個不同的碼 (121.0 121.4,121.9), 將阻塞的位置指定出, 且增加一個碼用來指派出生之前後 例如 : ICD-9 為尿毒症提供單一碼 (585), 未顧及年齡, 但在 ICD-10 則依年齡有不同的碼, 若年齡少於 28 天, 譯碼為 P96.0, 其他年齡譯碼則為 N19 ICD-10 使用字母和數字構成, 提供更大量之分類碼空間, ICD-9 只用數字碼 ICD-10 部分疾病分類系統已改變及重新分群 : 例如 : 心血管疾病, 特別是短暫的大腦缺血性中風, 從循環系統疾病 (ICD-9 碼 435) 改成神經系統疾病 (ICD-10 碼 G45.8 和 G45.9) 例如 : 呼吸衰竭 (799.1) 從癥候 症狀及診斷欠明之各種病態改成呼吸系統疾病 ( J96) 26
ICD-10 分類 ICD-9 分類備註 1. 特定感染症及寄生蟲疾病 (A00-B99) 1. 傳染病及寄生蟲病 (001-139) 2. 腫瘤 (C00-D48) 2. 腫瘤 (140-239) 3. 血液和造血器官及涉及免疫機轉的疾患 4. 血液和造血器官的疾患 (280-289) (D50-D89) 4. 內分泌 營養及新陳代謝疾病 (E00-E90) 3. 內分泌 營養及新陳代謝疾病與免疫性疾患 (240-279) 將免疫性疾患改 與血液和造血器 官合成一類 5. 精神與行為障礙 (F00-F99) 5. 精神疾患 (290-319) 增列行為障礙 6. 神經系統疾病 (G00-G99) 7. 眼睛和附屬器官的疾病 (H00-H59) 8. 耳及乳突之疾病 (H60-H95) 6. 神經系統及感覺器官之疾病 (320-389) 將感覺器官之疾 病分離為另外之 兩章 27
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ICD-10 分類 ICD-9 分類備註 15. 妊娠 ( 懷孕 ) 生產及產褥期(O00-O99) 11. 妊娠 生產及產褥期之併發症 (630-676) 16. 源於周產期之病況 (P00-P96) 15. 源於周產期之病況 (760-779) 17. 先天性畸形 變形及染色體異常 (Q00-Q99) 14. 先天性畸形 (740-759) 18. 症狀 徵候與他處未歸類之異常臨床及實 驗室發現 (R00-R99) 19. 傷害 中毒和其他外因造成的特定影響 16. 徵候及診斷欠明之各種病態 (780-799) 17. 傷害及中毒 (800-999) (S00-T98) 20. 導致罹病或致死之外因 (V01-Y98) E 分類 : 傷害及中毒之外因補充分類 (E800-E999) 21. 影響健康狀況及使用醫療服務的因素 V 分類 : 需醫療服務之其他原因 (V00- V82) (Z00-Z99) 29
1. 死因欄未註碼 2. 多重死因 3. 原死因 30
依據原死因來編撰死因統計 原死因定義 : 可起始一連串死因事件, 最後導致死亡的疾病或傷害 ; 或是造成致死傷害的意外與暴力環境 預防醫學理念 : 如果我們能預防該 起始點 起始點不運作, 就可以避免 過早死亡 (premature death) 發生 官方死因統計是依照原死因來編撰的 31
第一部分與第二部分有何不同? 第一部分 : 主要且直接導致死亡之併發症 重要疾病或事故傷害, 依照因果順序填寫 第一部份包括甲 乙 丙三行, 分別代表與死亡有關的直接死因 中介死因與原死因 時間與病理學上的因果關係是 : 丙疾病 乙疾病 甲疾病 死亡 第二部分 : 為對死亡有重要影響的疾病或病況, 但是沒有直接導致第一部份的原死因, 依照影響大小順序填寫 32
沈滯性肺炎 腦出血 高血壓 33
WHO 國際原死因選擇準則 34
Ⅰ 甲 腦出血乙 糖尿病丙 肺氣腫 Ⅱ: 大腸癌原死因 : 肺氣腫 ( 一般原則 ) 35
Ⅰ 甲 腦出血 乙 糖尿病 丙 肺氣腫 X Ⅱ: 大腸癌 原死因 : 糖尿病 ( 準則一 ) 36
Ⅰ 甲 腦出血 乙 糖尿病 丙 肺氣腫 X X Ⅱ: 大腸癌 原死因 : 腦出血 ( 準則二 ) 37
Ⅰ 甲 腦出血乙 糖尿病丙 肺氣腫 Ⅱ: 大腸癌原死因 : 大腸癌 ( 準則三 ) 38
兩版間編碼作業的差異 ICD-10 死因統計作業採 ACME 電腦軟體選擇原死因 ;ICD-9 則是編碼員以人工選擇原死因, 且兩版各有不同邏輯的選擇規則 ACME 電腦軟體比較重視填在每一行第一個死因診斷, 較少考慮填在同一行右邊第二或第三個診斷 因此敗血症 心臟衰竭等不明示的死亡機轉常被選擇 ICD-9 傳統較不接受以死亡機轉為原死因, 如果死亡證明書填在同一行右邊第二或第三診斷或第二部分有較明確死因診斷, 大多會放棄死亡機轉改選較明確診斷為原死因 39
婦人背小孩跳河, 消防員跳入救人, 結果 3 人同時間, 同一地點溺斃, 死因分別為 自殺 他殺 與 意外 叫賣燒肉粽的人, 被樓上掉下來的人壓倒, 同時間死亡 死因有可能 意外 自殺 意外 他殺 意外 意外 他殺 自殺 事故傷害常涉及刑責, 死因宜由司法人員判斷 40
自動化副產品 多重死因統計 目前台灣有多重死因資料的年代為 1987, 1992,1997 及 2002-2008 年 資料庫內除了有基本資料外, 還有人工選擇之 ICD-9 三位碼原死因與所有醫師填到死亡證明書的死因診斷 ICD-10 四位碼, 及 ACME 選擇之原死因 ICD-10 四位碼 多重死因資料庫格式有兩種, 一是數據格式, 一是畫面版, 還包括 ACME 選擇原死因的邏輯過程記錄 TRANSAX(TRANSlation of Axis) 產生兩種註碼格式 (1) 輸入項目軸註碼 (entity-axis codes) (2) 資料軸註碼 (record-axis codes) 41
多重死因中文診斷自動化輸入流程 死亡證明書 軟體內容 : 中文診斷與 ICD 碼對照表 死因資料統計管理作業系統 軟體功能 : 將中文死因診斷轉成 ICD 碼 File.AIN 軟體內容 : ICD 選擇規則疾病間因果關係表 軟體功能 : 選擇原死因多重死因統計 File.TRX 42
多重死因資料之分析潛力 不同疾病死亡數之排序比較 (UCD vs. MCD) 某一疾病死亡率之趨勢比較 (UCD vs. MCD) 常用於不易被選為原死因之疾病或是罕見疾病 某一疾病被選為原死因之比例 (U/M, %) 某程度反映致死率或嚴重度 可用來分析醫師填寫死因診斷行為 某疾病被填在第一部分比例或是因果關係錯誤 可用來分析不同疾病間或疾病與併發症之相關性 卡方檢定或是用個案對照研究設計 43
44
歷年各月死亡人數 人數 25,000 23,906 1918 年 23,156 20,000 1920 年 1917/21/22 年 15,000 10,000 5,000 - 一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月月份 45
年齡死亡結構比 年別 1917/21/22 48% 5% 7% 9% 9% 8% 7% 1920 45% 6% 9% 11% 10% 7% 7% 1918 44% 5% 9% 12% 10% 7% 6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 結構比 0-9 歲 10-19 歲 20-29 歲 30-39 歲 40-49 歲 50-59 歲 60-69 歲 70-79 歲 80-89 歲 90+ 歲 46
% 50 40 傳染病及寄生蟲病呼吸系統疾病腦血管疾病腎炎 腎徵候群及腎性病變 42.0 45.8 30 29.9 30.8 35.1 20 14.9 17.1 17.0 10 11.3 14.2 0 1906 1908 1910 1912 1914 1916 1918 1920 1922 1924 1926 1928 1930 1932 1934 1936 1938 1940 1942 年 47
48
2001 年糖尿病 多重死因 與 原死因 死亡率 台灣 瑞典 美國 死亡數 死亡率 死亡數 死亡率 死亡數 死亡率 多重死因 總計 12,827 57.41 8,255 93.04 218,347 76.59 <=44 361 2.26 65 1.28 5,695 3.07 45-64 2,962 66.97 709 31.59 40,791 63.24 65-74 4,316 346.80 1,425 191.59 52,125 284.38 >=75 5,188 738.18 6,056 768.51 119,736 703.98 原死因 總計 7,352 32.91 1,770 19.95 71,439 25.06 <=44 217 1.36 31 0.61 2,761 1.49 45-64 1,692 38.25 188 8.38 14,933 23.15 65-74 2,502 201.04 284 38.18 16,751 91.39 >=75 2,941 418.46 1,267 160.78 36,994 217.50 附註 : 瑞典為 2000 年資料 49
台灣 瑞典 美國 總計 1.74 4.66 3.06 <=44 1.66 2.10 2.06 45-64 1.75 3.77 2.73 65-74 1.73 5.02 3.11 >=75 1.76 4.78 3.24 50
台灣 瑞典 美國 (a)number fo deaths 126,667 93,752 2,419,960 (b)diabetes mentioned 12,827 8,356 218,347 (c)diabetes & CS both mentioned 7,384 7,065 183,373 (d)in (c),diabetes as UCD 4,070 1,438 59,125 (b) / (a) 10.1% 8.9% 9.0% (c) / (b) 57.6% 84.6% 84.0% (d) / (c) 55.1% 20.4% 32.2% (d) (c) (b) (a) 51
台灣 瑞典 美國 DM 12,827 8,356 218,347 DM + HT 3,163 24.7% 1,480 17.7% 64,352 29.5% DM + IHD 2,109 16.4% 3,308 39.6% 100,687 46.1% DM + CVD 1,810 14.1% 1,530 18.3% 31,425 14.4% DM + RD 3,503 27.3% 1,260 15.1% 53,499 24.5% HT= 高血壓 IHD= 缺血性心臟病 CVD= 腦血管疾病 RD= 腎臟疾病 52
所佔比例 50% 40% 30% 20% 台灣瑞典美國 10% 0% DM+HT DM+IHD DM+CVD DM+RD 疾病組合 HT= 高血壓 IHD= 缺血性心臟病 CVD= 腦血管疾病 RD= 腎臟疾病 53
多重 台灣瑞典美國多重 / 以以 DM 為多重 / 以以 DM 為以 DM 為多重 DM 為多重原死因 DM 為 UCD 原死因原死因 UCD 多重 / 以 DM 為 UCD DM 12,827 7352 1.74 8,356 1438 5.81 218,347 71439 3.06 DM+HT 3,163 1617 1.96 1,480 245 6.04 64,352 18463 3.49 DM+IHD 2,109 1227 1.72 3,308 564 5.87 100,687 30516 3.30 DM+CVD 1,810 990 1.83 1,530 285 5.37 31,425 9498 3.31 DM+RD 3,503 1928 1.82 1,260 416 3.03 53,499 23046 2.32 多重 台灣瑞典美國 以 another 為原死因 多重 / 以 another 為 UCD 多重 以 another 為原死因 多重 / 以 another 為 UCD 多重 以 another 為原死因 多重 / 以 another 為 UCD DM+HT 3,163 268 11.80 1,480 136 10.88 64,352 5930 10.85 DM+IHD 2,109 626 3.37 3,308 2294 1.44 100,687 50434 2.00 DM+CVD 1,810 506 3.58 1,530 791 1.93 31,425 11001 2.86 DM+RD 3,503 448 7.82 1,260 141 8.94 53,499 4656 11.49 54
他山之石可以攻錯
國際比較 -1 57
國際比較 -2 58
國際比較 -3 59
死因與疾病統計 死因 由潛在生命損失疾病負擔看國民健康趨勢 (90 年 ) 肺癌及子宮頸癌生命末期醫療利用 (91 年 ) 自殺死亡者就醫行為分析 (92 年 ) ICD 10 與多重死因分析 以糖尿病為例 (93 年 ) 自殺與意圖不明死因診斷填寫行為分析 (93 年 ) 國際疾病分類第 9 版與第 10 版死因別死亡率轉換分析 (94 年 ) 國際疾病分類第 10 版多重死因統計分析 (94 年 ) 60
死因與疾病統計 癌症死亡者生前醫療利用分析 (95 年 ) 國人死因統計應用 (I)-- 糖尿病 / 結核病 / 自殺 (95 年 ) 國人死因統計應用 (II)--1918 年流感下的台灣 / 健保實施前後 10 年比較 (95 年 ) 死因統計概觀兼論癌症與自殺死亡之性別等特性變動趨勢 (96 年 ) 主要慢性疾病死亡分析 (96 年 ) 主要癌症死亡分析 (96 年 ) 主要癌症 5 年存活率分析 (96 年 ) 事故傷害及自殺死亡分析 (96 年 ) 未來 ICD-10 死因統計作業發展概況 (96 年 ) 61
死因與疾病統計 死因與病因統計之結合應用分析 從主要死因別探討與健保就醫關聯 (96 年 ) 死因變動成長分析 (97 98 年 ) 慢性病及傷害死因分析 (97 年 ) 台灣 ICD-10 改版過程介紹及對十大死因排序之影響 (98 年 ) 台灣死因統計自動化基本介紹 (98 年 ) ICD-10 改版對縣市死因排序之影響 (98 年 ) ICD-10 多重死因分析之一 : 提及肺炎死因與就醫診治特性之關聯分析 (98 年 ) 62
死因與疾病統計 透析治療與呼吸治療利用趨勢分析 (95 年 ) 全民健保疾病別就診率統計 (I )- 從主要死因別探討與健保就醫關聯 (95 年 ) (II)- 國人主要疾病就率統計 ( 含台中比較 )(95 年 ) 透析 ( 洗腎 ) 病患就診分析 (95 年 ) (I)-- 透析病患特性別發生率與就診率分析 (II)-- 透析病患死因與存活世代分析 精神用藥與疾患關聯分析 (95 年 ) (I)-- 精神用藥者自殺死亡關聯分析 (II)-- 精神用藥者家庭與個人特性別比較 ) 63
死因與疾病統計 36 類主要癌症存活率分析 (96 年 ) 癌症患者就醫差異分析兼論癌別差異 (96 年 ) 健保就醫統計概觀兼論主要疾病死亡率與就診率之性別等特性變動分析 (96 年 ) 主要死因疾病就診率分析 (96 年 ) 疾病之風險與成本 國人就醫疾病之風險與成本概況分析 (91 年 ) 全民健保就醫資料概況分析 (92 年 ) 64
死因與疾病統計 ICD-10 多重死因分析之二 : 提及肺炎死因與患者特性之關聯分析 (98 年 ) 死亡資料網路通報率初探 (99 年 ) 65
社會結構 (Social structure) 物質環境 (Material factors) 社會環境 (Social environment) 幼兒期環境 (Early life) 遺傳因素 (Genes) 文化因素 (Culture) 勞動環境 (Work) 健康行為 (Health behaviors) 心理環境 (Psychological) 生理病態的變化 (Pathophysiological changes) 器官損害 (Organ impairment) 腦 (Brain) 神經內分泌與免疫系統的反應 (Neuroendocrine and immune response) 健康 (Well-being) 罹病 (Morbidity) 死亡 (Mortality) 資料來源 (Source):Social determinants of health,2006 66