醫療機構如何加強宣導民眾正 確就醫及五級檢傷之概念 彰濱秀傳紀念醫院急診醫學部 伍春花 2013.06.11 1
大綱 健保實施後民眾就醫行為 各國醫療保險制度介紹 急診特性背景 Triage 檢傷分類介紹 大量傷患的檢傷分類 2
健保實施後民眾就醫行為 醫療利用過度使用 不用白不用 一病多看 - 逛醫師 (doctorshopping) 個人觀念或習慣 - 喜愛檢查及領藥 就醫方便 100 次以上民眾高達 35,000 人 - 高診次民眾 ( 99 年 ) 3
全民健保分析 健保體制 優點 : 單一保險人, 行政成本低廉全民納保, 無風險逆選擇問題公平性高, 保障弱勢族群 缺點 : 缺乏競爭機制, 長期引出效率不彰之問題缺乏民主決策機制 球員兼裁判政治干預太深 保險對象優點 : 醫療給付內容廣泛保險費金額低 部分負擔低就醫限制少, 可自由選擇就醫場所缺點 : 民眾無法選擇保險人並非所有服務都給付給付 量大額小, 不符保險精神不易防止逛醫院行為 4
全民健保分析 醫療提供者 優點 : 缺點 : 給付項目與用藥規定明確 大者愈大, 基層萎縮 偏遠地區之民眾就醫障礙降低 檢查 / 檢驗 用藥浮濫浪費 醫病關係可能改善 新藥品 儀器與技術之引進受限 醫療品質不易確保 我國健保制度因為保費低廉 全民納保 滿意度高 就醫方便 保障範圍廣等成果被譽為 健康烏托邦, 各國專家紛紛前來學習我國經驗 5
各國醫療保險制度介紹 1/2 美國美國於 1965 年實施 Medicare 和 Medicaid, 由政府提供醫療保險來照顧老人及貧窮者的醫療服務, 沒有其他的公營健康保險, 大多數民眾必須加入私人保險, 由雇主及自己繳納高額的費用 使得約有 15% 左右的美國人口沒有健康保險, 面臨健康缺乏保障的危機 保險公司實行 HMO( 健康管理機構 ) 制度 德國採 NHI( 國家健康保險 ) 模式, 屬於社會保險制度絕大多數民眾參加國家醫療保險, 保費繳納依收入來計算, 由雇主與民眾分擔, 而醫療服務則有公立與私立醫療機構 和我國最大的差異乃是我國採單一保險人制 ( 健保局 ), 而德國主要採多元保險人制度, 民眾可依個人需求選擇加入其中一個保險機構, 提供了保險機構良性競爭的機會 例如增加保費與部分負擔 減少給付項目 建立轉診制度等, 更於 1993 年實施了世界著名的總額制度, 而總額制度亦成為我國目前正在實行的主要健保制度 6
各國醫療保險制度介紹 2/2 英國英國視健康為每個人的基本人權, 所以採取社會福利政策, 其醫療體系實行 NHS( 全國健康服務 ) 模式, 全國民眾均納入健康保險, 保險支出費用由國家稅收支付, 醫療服務則由公立機構所提供 ( 公醫制度 ) 英國逐漸採行醫療體系內部市場競爭方式, 訂定各種醫療服務指標, 並採用論質計酬制度, 希望能提升醫療服務品質 加拿大如同英國, 採行 NHS ( 全國健康服務 ) 模式模式, 醫療服務由政府統一給付, 並且法律明文禁止私人保險承保全民健保涵蓋之項目, 醫療保險費用由稅收而來 固定點值總額制度即為每點數的點值 ( 價錢 ) 是固定的, 是故當總額預算用完時便無法再看診, 所以常常發生接近年終時便沒錢可用, 醫師們就關門放假去, 民眾求醫無門的現象, 或者重大處置必須等到有預算時才能實行, 常會因此等待一年半載的時間, 使得有些民眾選擇到鄰近的美國就醫 相較於加拿大, 我國總額制度採浮動點值, 當點數 ( 服務量 ) 越多點值 ( 價錢 ) 就下降, 受影響的為醫療機構而非民眾, 不會發生如加拿大出現總額預算用完就無法看診的狀況, 由此可知, 我國此制度乃以民眾利益為優先考量 7
檢傷級數與病人部分負擔 1. 檢傷分類的目的是要做為簡易快速地區分就醫病人的次序, 而不是要做為最終疾病的診斷 2. 檢傷分類無法百分之百正確反應疾病的嚴重程度 因此, 不適合做為判定病人是輕症或重症的唯一依據 3. 以檢傷分類不同的結果, 來增加病人的部分負擔, 必然會引起病人與檢傷人員的衝突, 並惡化醫病的關係 4. 台灣急診檢傷分類的最大問題, 是民眾沒有因非危急或非緊急狀況而至急診就醫時, 必須要等待的觀念與習慣 5. 台灣各醫院的急診, 普遍缺乏可以讓病人耐心及安心等待看診的就醫環境與流程 8
急診特性背景 急診擁塞影響急重症病患處置安全 急診病患 40% 屬非緊急之就醫問題導致緊急病患之處置時間延遲醫療不良事件增加影響病患生命安全 (Derlet, 2002; Vance & Sprivulisp, 2005) 9
急診特性背景 急診擁塞影響急重症病患處置安全 1997 年至 2004 年急診服務量 日就診人數成長率 25.5% ( 衛生署,2004) 檢傷護理人員與醫師判斷不一致 低估比率 11%, 主要原因為人員 主觀的判斷及經驗影響, 易造成重症病人延遲看診 ( 江 蔡,1999) 10
TRIAGE ACCURACY IMPORTANT 11
Triage 檢傷分類發展的歷史 Triage 一字由法文而來, 是 挑選 選擇 分類 的意思 自第一次 第二次世界大戰至一九五 年代, 軍中首先將 分類 (Triage) 觀念運用於傷兵的處置上 一九六三年美國 Yale-NewHaven Hospital 最早成立急診檢傷分類制度, 由醫師評估病人並將病人分為緊急 (Emergent) 危急 (Urgent) 和不急 (Non-urgent) 三類 一九六四年 New York Hospital 首先任用護理人員擔任急診檢傷分類人員, 自此擴大了急診護理人員之角色及功能 民國七十七年台北榮民總醫院依病人病況危急的程度將病人分為 極緊急 緊急 次急 不急 四類 民國九十九年 1 月 1 日全國急診室開始實施檢傷五級制度 12
院內檢傷評估與處置 在病患進入急診求治後 2~5 分鐘, 必須立刻施予正確評估以決定下列事項 : 主觀評估 1. 病患危急程度 2. 病患獲得救治的優先次序 3. 安排適當且正確的健康照顧者 語言障礙 文化背景差異 年齡 發展程度 健康狀況等因素, 均會影響會談結果, 而使主觀資料的收集受到限制 會談重點需簡短且針對重點發問 ( 因疼痛及焦慮會干擾長時間會談的耐受性 ) 13
TTAS 一般判定原則 會談由病人主訴開始 身體評估於會談中 TTAS 電腦系統的主訴清單分類, 以成人 兒童區分 - 非外傷性 ( 生理系統 ) - 外傷性 ( 傷害部位 ) 主訴會依急迫度與疾病嚴重度不同, 而出現不同分級類別 鑑別級數差異 : 生命徵象 調節變數 14
檢傷分類評估項目 1. 主訴 2. 現存疾病 發生部位 3. 過去病史 藥物 食物過敏史 4. 目前服用的藥物 5. 女性要問最後一次月經 15
兒科檢傷 1. 症狀比較不特別, 如只出現發燒 2. 溝通有障礙, 僅能從主要照顧者得到資料 3. 病童對疾病或創傷反應依發展階段不同 4. 比較不易取得完整的生命徵象資料 5. 記住 ABC 原則 6. 主以 AMPLE 原則評估 16
老人檢傷 1. 老人會壓抑身體上的痛覺 2. 老人體溫通常會較成人低, 故勿輕視為燒的體溫 3. 生病與創傷時意發生全身系統異常 4. 皮膚彈性差易脫水 5. 會將症狀視為老化的一部份, 延後就診 6. 腎功能減緩, 易出現副作用與中毒 17
檢傷過程 第一眼 - 立即的視診 生命徵象 /( 感染管控 )* 非外傷系統分 14 大類, 共 132 個主訴 外傷系統分 15 大類, 共 47 個主訴 病患主訴使用首要調節變數 - 生理身體評估疼痛評估 - 十分量表受傷機轉 次要調節變數 Critical Look Vital signs/ Infection Control 決定檢傷分級 Presenting Complaints 1 st modifiers/ Pain scale/ MOI 18
檢傷級數判定的調節變數 最基本關鍵因素 : 病人的主訴 首要調節變數 : 生命徵象 ( 絕對意義值 ) 受傷機轉 ( 高危險性 ) 次要調節變數 : 主訴急迫程度疼痛程度 ( 中樞性 ) 其他 : 年齡 懷孕 19
急診室 10 秒內快速評估的簡單方法 介紹自己 詢問病患姓名 詢問病人發生何事從病人的反應, 你可獲得什麼資訊? 20
獲得的資訊 Airway: 呼吸道是否暢通 Breathing: 呼吸及換氣是否足夠 Circulation: 是否有休克症狀 Disability: 意識程度如何 21
第一級 : 急救復甦 護理人員評估時間立即醫師看診時間立即護理人員再次評估時間持續 第一級主訴心跳停止休克嚴重呼吸困難意識狀態改變 GCS<=9 持續抽搐到院前死亡 定義 病況危急, 生命或肢體需立即處置 22
第二級 : 危急 護理人員 評估時間立即醫師看診時間 10 分鐘護理人員再次評估時間 15 分鐘 第二級主訴 心因性心絞痛 急性明顯吐血現象 收縮壓 > 200 或舒張壓 > 110 伴隨呼吸困難症狀嚴重中樞性疼痛 (8-10) GCS(10-13) 急性或突然視覺 改變 定義 潛在性危急生命 肢體及器官功能狀況, 需快速控制與處置 23
第三級 : 緊急 護理人員 評估時間 30 分鐘醫師看診時間 30 分鐘護理人員再次評估時間 30 分鐘 第三級主訴 心因性疼痛已緩解 / 有典型心因性病史 咖啡色嘔吐物或黑便 重度高血壓 (SBP > 200 或 DBP > 110) 沒有任何症狀急性中樞中度疼痛 (4-7) 定義 病況可能持續惡化需要急診處置, 病人可能伴隨明顯不適的症狀影響日常活動 24
第四級 : 次緊急 護理人員 評估時間 60 分鐘醫師看診時間 60 分鐘護理人員再次評估時間 60 分鐘 第四級主訴 有心悸的病史或心悸已緩解 咳血 局部蜂窩性組織炎 尿瀦留 急性咳嗽, 生命徵象正常慢性中樞中度疼痛 (4-7) 已止血 / 已控制出血 定義 病況可能和年齡 ( 老化 ) 疲憊或某些疾病之合併症相關, 需要在 1-2 小時做處置, 以求恢復避免惡化 25
第五級 : 非緊急 護理人員 評估時間 120 分鐘醫師看診時間 120 分鐘護理人員再次評估時間 120 分鐘 第五級主訴 慢性咳嗽, 生命徵象正常 轉診 換藥 疑似傳染性皮膚病 局部紅疹 定義 病況可能是慢性疾病的急性發作, 但為非緊急狀況, 需做一些鑑別性的診斷或轉介門診以避免後續之惡化 26
受傷機轉 高危險性受傷機轉 ( 考量頭頸部創傷 ) 拋出車外 同車乘客死亡 時速大於 60m/h 高度大於六公尺跌落 頭頸部撞擋風玻璃 低危險性受傷機轉 汽車相撞時速小於 30m/h 27
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標 情境 50 歲男性, 主訴腹痛 3 天 (4/10), 準主訴 呼吸 血行動力 首要調節變數表 意識 體溫 疼痛嚴重度 高危險受傷機轉 次要調節變數表 判定依據 TTAS 級數 腹瀉已經停 止, 有高血壓病史 T:36.1 P :78 次 /min R:16 次 /min BP: 180/110 mmhg 腹痛 - - - - 3 - - 急性中樞中度疼痛 (4-7) 3 29
大量傷患的檢傷分類 災難場景的檢傷分級, 其目的是將有限的醫療資源用在最需要的病患身上 大致上分為四級 : 立即治療 (Immediate Treatment,T1) 延後治療 (Delayed Treatment,T2) 輕傷 (Minimal Treatment,T3) 期待治療 (Expectant Treatment,T4) 30
大量傷患的檢傷分類 START 原則 START 是 Simple Triage And Rapid Treatment 的縮寫 主要比較適合的場景是一個比較小的範圍內有很大量的傷患 ( 例如大車禍 火災等 ) 一般緊急醫療網中最常使用到的檢傷分類就是此類 31
病人分級等級的考慮因素 1. 健康問題威脅生命的程度 2. 短期造成合併症的危險性 3. 病人的存活率 4. 治療的預後程度 5. 病患臨床表徵 6. 醫院規章制度 32
大量傷患的檢傷分類 Start 分類法 :RPM 第一步 先把可步行及輕傷病患集中一處, 綁上綠結 ( 第三優先 ) 第二步 每名傷患都必須檢查呼吸, 若沒呼吸則綁上黑結 ( 死亡 ), 需打開呼吸道呼吸者綁上紅結 ( 第一優先 ); 呼吸大於三十下者綁上紅結 ( 第一優先 ), 呼吸小於三十下者進入第三步 第三步 檢查傷患脈搏, 若脈搏微弱或摸不到脈搏綁上紅結 ( 第一優先 ), 若摸到脈搏者進入第四步 第四步 檢查神智清醒程度, 不能依簡單指示者綁上紅結 ( 第一優先 ), 可依簡單指示者, 綁上黃結 ( 第二優先 ) 33
救治優先順序 檢傷分類牌 第一優先 - 紅色牌 ( 重症 ) 第二優先 - 黃色牌 ( 中重症 ) 第三優先 - 綠色牌 ( 輕症 ) 最不優先 - 黑色牌 ( 死亡 ) 34
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