2014/8/18 學 前 兒 童 視力及斜弱視篩檢 沈 秉 衡 醫 師 視機能 單眼視機能 視力 雙眼視機能 立體感 高低深淺 遠近前後 台中市普愛眼科診所院長 台中榮民總醫院眼科部特約主治醫師 前衛生署中區視力保健中心負責人 雙 眼 視 機 能 視機能發育的先決條件與黃金期 構造正常 包括眼睛 視神經 大腦 正常的視覺刺激 單眼視機能 清晰的視網膜影像 雙眼視機能 雙眼的視線一致(沒有斜視) 視機能發育的黃金期 學齡前 阻礙視機能發育的危險因子 單眼視機能 缺乏清晰的視網膜影像 光學性因素 近視 遠視 亂視(散光) 不等視 影像被抑制 斜視 視線被遮蔽 先天性白內障 眼瞼下垂 雙眼視機能 雙眼視線不一致 有斜視 斜視的影響 外觀 自信心 自我形象 視機能 偏斜的眼睛是沒有在使用的(抑制) 單眼 弱視 雙眼 缺乏立體感 斜視 內斜 外斜 上下斜 影響 社交(人際關係) 就業 安全 1
所以斜弱視篩檢是很重要的 兒童視力保健工作 學齡前 : 斜弱視早期發現, 早期治療 治療黃金期 學齡 : 近視防治 近視 : 眼疾 斜弱視繼續追蹤治療 篩檢 : 視力不良, 立體感未通過 眼科醫師複查 並不是視力不良就是近視 目前視力檢查的標準 四歲 :0.6 五歲 :0.7 六歲 :0.8 七歲 :0.9 小學 影響視力檢查的因素 環境 : 標準作業流程 SOP 工具 : 視力表種類 人 : 生理狀態, 心理狀態 弱 視 1.( 高度 ) 屈光不正 定義 : 生理心理正常的情況下視力沒有發育至該年齡應有的標準 (4 歲 0.6,5 歲 0.7,6 歲 0.8,7 歲 0.9) 原因 :1) 高度屈光不正 : 近視, 遠視, 亂視 2) 雙眼不等視 3) 斜視 4) 遮蔽性原因 : 白內障, 眼瞼下垂 近視 遠視 亂視 ( 散光 ) 2
近 視 遠 視 定義 : 遠方平行光線經眼球屈光系統折射, 聚焦於視網膜前方 近物看得清楚, 遠方看不清楚 定義 : 遠方平行光線經眼球屈光系統折射, 聚焦於視網膜後方 理論上遠近皆看不清楚 屈光性近視 軸性近視 : 一般學童近視皆屬此 幼兒因眼軸短一般皆遠視 幼兒輕度遠視為正常 幼兒中高度遠視易合併內斜及弱視 散 光 定義 : 遠方平行光線經眼球屈光系統折射, 因不同方位屈折力不同, 無法在視網膜上聚焦為單一點, 而呈散開的 2. 不等視 一眼正常, 另一眼有屈光不正 兩眼皆屈光不正, 一眼較嚴重 大多因角膜弧度不平均 先天性 後天性 - 不當之用眼姿勢 通常不正常或較嚴重那眼會造成弱視 3. 斜視 定義 : 兩眼視線無法同時對準目標分類 : 內斜視 : 俗稱鬥雞眼, 常與遠視有關外斜視 : 俗稱脫窗, 常與遺傳有關 4. 視線被遮擋 先天性白內障 眼瞼下垂 上 / 下斜視 : 最常見為上斜肌麻痺, 幼兒會造成斜頸症 3
為何要早期發現早期治療斜弱視? 當弱視碰到庸醫 治療黃金期 : 早期治療效果好 影響效果之因素 : 診斷, 家長及幼童配合度 治療大原則 : 戴眼鏡 : 屈光性, 雙眼不等視, 內斜視 (50%) 遮蓋訓練 : 單眼弱視, 弱視貼布 斜視手術 : 弱視治療優先處理 內斜視引起來的弱視需要很積極的治療 弱視治療重點矯正視力 近視控制重點度數 王小明 : 裸視右眼 0.2, 左眼 0.2 眼科檢查 : 兩眼亂視 450 度, 無法矯正 診斷 : 雙眼屈光性弱視 治療 : 配戴 450 度亂視眼鏡 追蹤 : 矯正視力 : 1 個月 : 進步到 0.3 2 個月 : 進步到 0.4 3 個月 : 進步到 0.6 4 個月 : 進步到 0.8 6 個月 : 進步到 1.0 6 個月後再檢查 : 兩眼裸視仍為 0.2, 亂視仍然維持 450 度 庸醫? 治療無效? 幼兒視力不良症狀 (AAP) 幼兒視力不良症狀 (AAP) 症狀 可能問題 症狀 可能問題 無法固視或追視眼前物體 視力不良 痛 癢 紅眼 分泌物 結膜炎 角膜炎 眼位不正 斜視 經常淚汪汪的 鼻淚管阻塞 瞳孔呈灰白色或黃色 眼球不自主地擺動 眼睛腫脹或突出 眼腫瘤, 視網膜病變 眼球震顫 眼窩發炎 腫瘤 畏光結膜炎, 角膜炎, 青光眼, 斜視 眼睛外觀異常 經常揉眼, 瞇眼, 斜頭或姿勢怪怪的 眼瞼下垂, 小眼球症, 角膜白斑, 色素異常, 近視, 散光, 斜視, 弱視 幼兒視力不良症狀 眼外觀異常 : 家長不易延誤 眼球 : 大, 小, 明顯偏斜, 突出 角膜 : 混濁, 白斑 眼瞼 : 眼瞼下垂, 眼瞼異常 瞳孔 : 外觀, 位置, 形狀, 顏色 運動 : 震顫, 運動不良, 無法固視或追視 流淚, 畏光, 姿勢不良 眼外觀正常 : 家長容易延誤 屈光異常, 不等視, 小角度斜視 外觀正常卻可能有嚴重視力異常 1. 小角度之斜視 2. 雙眼不等視 3. 單側性視線被遮蔽 無視力不良症狀之小孩最慢應於三 四歲時接受眼科醫師完整之檢查 4
視力篩檢 眼外觀正常 : 家長容易延誤 相對不嚴重 : 屈光異常, 不等視 相對較嚴重 : 小角度斜視 可造成嚴重弱視, 喪失立體感 結論 : 及早做視力篩檢 天生註定的 不必善待你的眼睛 近視的原因 後天影響的 必須善待你的眼睛 長時間, 近距離, 用眼不當 猴子的實驗 第一年 : 野生猴子 vs 看電視的猴子 第二年 : 看電視的猴子放生 養成良好用眼習慣 : 三不政策 不要長時間用眼 :3010 不要近距離用眼 : 閱讀 :35-40 公分 ( 前臂 ) 電腦 :60-70 公分 ( 一手臂 ) 電視 : 對角線 X (6-8) 不要用眼不當 姿勢不良 : 躺著, 趴著, 握筆姿勢 印刷不良 : 字體太小, 字體不清 環境不良 : 光線, 地點 ( 搖晃車子, 棉被內 ) 近視度數 : 簡單的數學 中小學 : 平均 100/ 年 (6+3) X 100 = 900 度 高度近視 (600 度 ) 的後果 生活上的不便 失明的危機 : 視網膜變薄 視網膜破洞 視網膜剝離 其他退化 : 黃斑部, 青光眼, 白內障 近視手術 : 只能降低度數 近視的處理 點散瞳劑 長效型 怕光 : 戴太陽眼鏡 類老花 : 多焦點鏡片 角膜塑型 :OK 鏡片 戴眼鏡 : 瞇眼睛, 歪頭斜眼看東西 戴眼鏡不會越戴度數越重 戴眼鏡不會讓你的眼睛變形 隱形眼鏡 : 不建議 5
近視的預防與矯治 預防 : 規律用眼 :3010 戶外遠眺 :120 分鐘 / 天 斜弱視篩檢 標準視力表 亂點立體測試圖 : NTU 300 亂點立體測試卡 矯治 Atropine 使用 正確戴眼鏡 角膜塑型 1. 篩檢目的 : 早期發現, 把握黃金矯治期, 防止因弱視未及時診療, 導致終生無法達到正常視覺功能 篩檢有別於檢查, 篩檢要求服務層面廣 工具簡易, 在於找出個案通過及未通過情形, 和將未通過者轉介就醫接受詳細檢查診斷 2. 篩檢人員 : 幼稚園 托兒所因學童人數較多, 且與老師相處時間長, 只要經過 相關操作技術訓練的幼 托園所老師, ( 或由受過訓練衛生所護理人員執行 ), 即可順利進行篩檢工作, 不需眼科醫師或專業人員, 便能早期發現兒童視力問題, 避免弱視的遺珠之憾 3. 篩檢工具 視力表 : 燈箱型 E 字視力表或 C 字視力表 近視力表 立體感篩檢工具 :NTU 亂點立體圖, 及一副紅 藍 ( 綠 ) 眼鏡 4. 篩檢環境選擇 建議照度為 500 至 700 米燭光 5. 篩檢事前準備 1. 教導兒童認識 E 字視力表 上 下 左 右 之缺口方向, 並能以手勢或言語 比 說 出缺口方向 2. 先在較近距離練習兩眼一起看, 會說缺口方向後, 再逐漸拉長距離, 輪流遮蓋一眼, 練習單眼測試 6
5. 篩檢事前準備 3. 遮眼器製作 : 為預防傳染性的眼疾, 每人一片遮眼器, 需用不透明的白紙板, 讓小朋友製作, 於視力檢查時使用 5. 篩檢事前準備 4. 確實測量並畫出受檢的距離 : 燈箱式 E 字視力表 : 被檢查者需和視力表距離六公尺 C 字視力表 : 受檢距離為 5 公尺 5. 教導兒童認識說 ( 指 ) 出 NTU 亂點立體圖上之 四種圖形 燈箱式 E 字視力表 : 注意受檢時的距離 1. 視力檢查表掛置高度, 以視標 0.9 或 1.0 處為準則, 約與受檢小朋友的眼睛高度同高 2. 提醒小朋友兩眼自然張開, 不可瞇眼 側頭或偷看 燈箱式 E 字視力表 3. 先遮住左眼以檢查右眼的視力, 測完右眼後, 再測左眼 4. 從最大 E 或 C 字視標看起, 一橫列接一橫列往下, 直到所能看見最小的視標為止 ( 其視力值, 為所能看見最小的視標邊緣部分所標示的視力值, 如 0.8, 即為受檢者的視力 ) 燈箱式 E 字視力表 5. 視力檢查時, 可選定某一橫列之視標, 由上而下往下檢查, 直到答錯或小朋友無法看清楚某視標缺口方向的那一橫列, 則回到前一橫列的隔 ( 他 ) 行視標, 如果仍不看不清, 則更往上一橫列, 來回數次直到能找出答對半數以上的最小視標 燈箱式 E 字視力表 6. 比較檢測結果紀錄, 與各年齡合格標準 ( 四歲未達 0.6, 五歲未達 0.7, 六歲未達 0.8), 或二眼視力檢測在視力表上相差二橫列以上 ( 如右眼 0.8, 左眼 0.6), 都應轉介就醫 7
立體感篩檢工具 四張亂點立體圖 一副紅 藍 ( 綠 ) 眼鏡 1. 讓幼童戴上紅 藍眼鏡 ( 紅色眼鏡在左眼 藍 ( 綠 ) 色為右眼 ), 有戴眼鏡的小朋友, 應直接將紅藍眼鏡戴在眼鏡上受檢 立體感篩檢 2. 亂點立體圖每張圖形上, 有一 上 標示, 協助兒童檢查時請將其箭頭方向朝上, 其隱藏圖形才會立體浮現, 若該箭頭方向朝下, 則圖形會呈現凹陷狀而不易看出該圖形 立體感篩檢 3. NTU 亂點立體圖的圖卡需與眼睛維持 30-35 公分的測試距離 ( 若小朋友配合, 可讓其自己持圖卡受檢, 更易於找出合適的距離與角度 ) 4. 讓兒童說出 NTU 亂點立體圖中隱藏的圖形, 連續答對五次 ( 或以上 ), 才算通過 立體感篩檢 5. 需將 NTU 亂點立體圖之四張牌, 每測一次後即需重複洗牌再測試, 答對後勿直接將已看過的圖卡, 未做洗牌動作就直接放在尚未檢查圖卡後, 或將已看過的圖卡置放一旁, 否則會嚴重影響篩檢品質之準確性, 而無法找出斜弱視的兒童 立體感篩檢 6. 檢查時, 需連續答對五次才算通過 ; 若答錯時, 當場予以指導再做, 又錯者, 請老師對每張圖形詳加解說後, 洗牌重測, 若連續三個或仍無法判定時, 改天再重做 7. 如果重複教導測試仍無法通過, 則必須轉介至眼科醫師複檢 7. 篩檢結果記錄方式 : 請將篩檢情形紀錄於 個案報告回應三聯單 上 視力表 : 以受檢小朋友所能看見最小該行視標半數過關為原則 例如 : 一橫列視標有 5 個, 當視標 0.7 橫列只答對 2 個 ( 未通過半數 ), 視標 0.6 答對 3 個 ( 過 5 個的半數 ),0.5 該橫列 5 個全答對, 則該小朋友的視力應紀錄為 0.6 8
7. 篩檢結果記錄方式 : 請將篩檢情形紀錄於 個案報告回應三聯單 上 立體感篩檢記錄方式 : 需連續 5 次答對, 方通過篩檢 8. 其他注意事項 如果兒童重複測試仍無法通過, 不要勉強當天檢測通過, 請於數天後單獨教導認識 NTU 亂點立體圖的圖形, 與視力表之缺口方向後, 再重覆測試 較嚴重單眼弱視的兒童, 請老師耐心輔導兒童接受遮蓋治療 ( 遮蓋正常眼睛, 以訓練弱視眼睛視物 ), 視力才會進步 9