人類乳突病毒感染與疫苗接種 李汝禮 台灣家庭醫學醫學會秘書長 家醫科 內科 老年科專科醫師
乳突病毒類型 世界乳突病毒 (papillomavirus) 類型 : >200 種 人類乳突病毒 (human papillomavirus,hpv) 類型 :96 種 導致 Anogenital tract infection 類型 : 40 種
導致 Anogenital tract infection 類型 致癌性高風險病毒 - 侵襲性子宮頸癌或生殖道癌相關者 :15-20 種 (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,7,,,,,,,,,,,, 3,82) 致癌性低風險病毒 - 生殖道疣或良性子宮頸病變相關者 :10-15 種 (6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81) 1140 42 43 44 61 72
人類乳突病毒微粒特性 屬 papovavirus 為 DNA 病毒 外殼 :L1 L2 capsid protein 內含 :viral DNA 大小 :55nm 特性 : 無 lipid envelop 對有機溶劑有抵抗性 100 1h 會失去活性
HPV 感染流行病學 HPV 感染盛行率 : 美國 : 全人口 15% 台灣 : 女性 15-20%(21-65 歲 :19.85%;21-30 歲 :29%) ; 有性行為女性 35% HPV-16 與 HPV-18 感染盛行率 : 全球子宮頸病患 :70% 台灣子宮頸病患 :62.8% HPV-6 與 HPV-11 感染盛行率 : 生殖器疣 ( 尖形濕疣 / 菜花 ) 病患 :90%
HPV 感染風險 第一次性行為後 : 僅一次即可能感染 2 年內 :39% 受感染 ( 美大學生 ) 4 年內 :50% 受感染 第一次性行為至偵測到 HPV DNA 時間 : 最快 1 月 ( 美大學生 ) 盛行率隨年齡增長漸減 有性行為人口無論男女一生中半數以 有性行為人口 : 無論男女, 一生中半數以上會受到感染
HPV 傳染方式 主要傳染方式 : 性行為 ( 含非插入性性接觸 (non-penetrative sexual contact 如手 口對生殖器 ) : 年齡低 性伴侶多者更易感染 其他傳染方式 : 極少數 母嬰垂直感染 : 出生時之呼吸道乳突瘤 不具生命的媒介傳染 - 如內衣 外科手套
HPV 感染的自然進程 多數人 : 沒有症狀, 且自行排出廓清病毒 部分人 : 出現病灶 少數人 : 演變成惡性病變, 影響因素如 - 不同型別病毒合併感染 病毒複製量龐大 特定變異型感染 (HPV-16 non-european) 免疫能力缺損 其他環境因素 ( 如吸菸 長期使用口服避孕藥 )
無症狀感染 自限感染 : 3-6 個月內產生細胞免疫作用, 抑制體內增殖 2 年內 (90%) 廓清病毒排出體外, 是否根除? 潛伏感染 : 病毒基因存於體內, 具傳染性 發生機轉 潛伏長短 與身體免疫交互作用 引發子宮頸癌機率尚待研究? 部分人可因懷孕或免疫力降低 : 病毒再次活動, 出現臨床症狀
出現臨床症狀的感染 HPV 感染 3-6 個月後 : 外生殖器疣及子宮頸輕度癌前病變 (CIN1) 60% 可自動緩解 高風險型病毒感染 4-5 年 : 子宮頸重度癌前病變 (CIN2/3) 癌化傾向高而未治療 9-15 年 : 可能惡化成侵襲性鱗狀上皮癌 有些人 : 不經 CIN1, 直接出現 CIN2/3
HPV 感染的病理變化 -1
HPV 感染的病理變化 -2 -- 子宮頸癌前病變分級
HPV 感染的病理變化 - 輕度病變 相關病毒 :HPV-16 佔 26.3% 病理變化 :CIN1 子宮頸基底膜以上 1/3 厚度內輕微細胞型態變異 較上部表皮組織中層出現空洞細胞 (koilocyte)- 一種角質細胞,HPV 感染指標 外生殖器 肛門周圍的良性瘤 陰道 尿道 子宮頸黏膜組織上的濕疣 (HPV-6 和 HPV-11)
空洞細胞 (koilocyte)
HPV 感染的病理變化 - 重度病變 相關病毒 :HPV-16 和 HPV-18 病理變化 :CIN2/3 CIN2- 在基底膜以上 2/3 內厚度的中度細胞型態變異 CIN3 或 carcinoma in-situ(cis)- 基底膜以上 2/3 厚度至整層表皮組織出現嚴重細胞病變或原位癌 侵襲性鱗狀上皮癌 : 基底膜已受到惡性表皮細胞破壞, 可擴散至鄰近組織
HPV 感染與轉化區病變 (transformation zone) 特性 : 易生鱗狀組織癌化 (squamous metaplasia) 部位 : 子宮頸之 Squamocolumnar junction(scj) :80-90% 子宮頸癌開始於轉化區, 多數與 HPV-16 有關 ( 另外 10-20% 開始於內子宮頸細胞, 其中 20% 與 HPV-18 感染有關 ) 身體其他部位 : 如肛門與直腸交接處 上呼吸道等
轉化區病變 (transformation zone)
HPV 感染與子宮頸癌 子宮頸癌 全球女性第二大癌症死因 台灣女性第五大癌症死因 被診斷出之年齡 :30-55 歲 幾乎所有子宮頸癌組織中皆可發現高風險型 HPV 之存在證據 ( 台灣 HPV-16,18,58,52) 18 52)
HPV 感染與其他腫瘤 生殖器疣, 尖型濕疣, 菜花 (condyloma acuminata) 復發性呼吸道乳突瘤 (recurrent respiratory papilomatosis,rrp) 其他部位腫瘤
生殖器疣 ( 尖型濕疣, 菜花 ) 病毒 :90% 由 HPV-6, 11 引起 盛行率 : 有性經驗者中 1%; 男女相當 好發部位 : 外陰 肛門周圍 陰道子宮頸 陰陰莖 陰囊 症狀 : 多數無症狀, 部份出現搔癢 燒灼 陰道分泌物及出血
復發性呼吸道乳突瘤 病毒 :HPV-6,11 相關 感染部位 : 喉頭 軟顎 會厭 肺部等 特性 : 通常良性, 但可阻塞呼吸道, 導致窒息 少數惡化成鱗狀上皮癌 好發年齡 : 幼年發作型 :5< 歲 ; 成年發作型 20-40 歲
其他部位腫瘤 腫瘤部位與 HPV 感染相關比率 (%) 子宮頸癌 * >95 非黑色素瘤皮膚 / 癌 90 肛門癌 70 外陰癌 * 陰道癌 * >50 >50 陰莖癌 50 口咽癌 20 病毒 : 與 HPV-16 感染密切相關 * 含癌前病變
HPV 疫苗類別 HPV 基因結構 : Early protein:e1-e7 E1-E5: 協助病毒複製 E6 及 E7: 誘發宿主細胞形成腫瘤 Late protein:l1 及 L2 形成病毒微粒外殼 HPV 疫苗種類 : 預防性 HPV 疫苗 : 用 L1 合成 virus-like particles(vlps), 誘發產生中和抗體 治療性 HPV 疫苗 : E6 及 E7, 誘導免疫調節反應
HPV 基因結構
目前已上市疫苗 兩價疫苗 :HPV-16,18 以是否感染 HPV 為試驗觀察終結點 四價疫苗 :HPV-6,11,16,18 以第二第三子宮頸癌前病變為試驗觀察終結點
HPV 疫苗接種的預期效益 子宮頸癌 外陰癌與陰道癌 : 65%~70% 子宮頸癌前期病變 陰道癌前期病變 外陰癌前期病變 : 35%~50% 生殖器疣 ( 菜花 ) : 90% 人類乳突病毒 16/18 感染 : 97%
HPV 疫苗接種的保護效益限制 造成子宮頸癌的病毒型中有 30% 不被四價 HPV 疫苗的保護效益所涵蓋 已接受疫苗接種之女性仍可能受到四價 HPV 疫苗未涵蓋之病毒型所感染
接種四價疫苗之基本條件 12 至 26 歲女性 : 可接種疫苗 9 至 12 歲的兒童 : 請家長與醫師討論決定是否適合接種 男性民眾 : 為傳遞媒介歐盟澳洲紐 男性民眾 : 為傳遞媒介, 歐盟 澳洲 紐西蘭將 9-15 歲男性納入接種對象
接種四價疫苗之禁忌症 對疫苗成份過敏者 : 不適合接種 懷孕婦女 : 需等妊娠結束再繼續接種, 已接種者不需中止懷孕 中度到重度的急性不適, 應將疫苗接種延後 輕微發燒及上呼吸道感染並非接種禁忌 凝血異常疾病或接受抗凝血藥物治療者 : 不建議接種, 除非對病人有更大益處
接種四價疫苗之其他考量 免疫抑制之健康缺損情況 : 可接種, 但抗體反應可能降低 授乳期間 : 可接種 已感染 HPV 者, 仍可接種疫苗 : 子宮頸抹片檢查目前或曾經異常 HPV DNA 檢測結果陽性 目前或曾經罹患生殖器疣 具子宮頸上皮內贅瘤病史
疫苗接種方式 需在第一次性行為前完成三劑接種 接種時程 : 需在 6 個月內施打完成 第一劑 : 選定之日 第二劑 : 第一劑 2 個月後 ( 首劑後至少 1 個月 ) 第三劑 : 第一劑 6 個月後 ( 第二劑後至少 3 個月 ) 接種部位 : 上臂或大腿, 肌肉注射, 每劑 0.5c.c 其他注意事項 : 接種後, 應留院觀察 30 分鐘才離院 可以與其他疫苗同時接種
疫苗不良反應 出現比率 :<1% 局部反應 : 疼痛 紅斑 搔癢 腫脹 過敏反應 : 瀕臨死亡的感覺 全身發熱 發紅 發癢 刺痛 關節痛 喉嚨或胸部緊迫 聲音嘶啞 喘鳴或呼吸困難 心血管症狀 : 頭暈 虛弱 心悸 昏厥 腹部症狀 : 絞痛 鼓脹 噁心 嘔吐 上呼吸道症狀 : 鼻塞 流鼻水 打噴嚏
疫苗保存方式 一般保存 :2-8 冷藏, 不可冷凍, 需避光, 保存期限為 3 年 室溫下 (20-25 ) : 不得超過 72 小時 <2 或 >25 : 會失去活性而失效
女性民眾接種前的臨床處置 -1 接種前做好衛教工作 確認有無懷孕, 詢問月經日期, 必要時驗孕 確認過敏病史及疫苗接種不良反應病史 教育目前及未來定期做子宮頸抹片的重要性 : 開始性行為第三年起每年定期檢查, 若 3 年陰性, 改 3 年一次, 但高危險群需每年檢查 30 歲起每年檢查 ( 健保免費 )
女性民眾接種前的臨床處置 -2 沒有性行為的女性不需要做子宮頸抹片檢查 患中重度疾病, 等病情改善再接種 施打疫苗前, 不需先做子宮頸抹片檢查或 HPV DNA 篩檢 接種疫苗不需簽署同意書
謝謝聆聽敬請指教 祝福您 健康 平安 快樂 幸福! 李汝禮