雇主意外責任保險 雇主補償責任保險及團體傷害保險之比較研究 摘要 我國產險業經營之相關雇主責任保險種類繁多, 較主要者有 雇主意外責任保險 雇主補償責任保險 及 團體傷害保險 等三類 本文彙整分析上述三險種之承保內容及意涵, 就企業對於職災發生所可能面臨之各種法律及責任問題等, 作一深入分析及探討, 協助企業認清雇主相關責任危險 正確評估損失程度, 並使雇主能預先針對潛在之職災危險作出適當有效之選擇保險, 進而達成降低企業經營風險之目的 本文係以雇主及工程承攬人之風險管理責任為主軸, 探討雇主意外責任保險 雇主補償責任保險及團體傷害保險之特質 承保方式 保險功能性以及保險金給付對象等, 分析雇主於勞工發生職業災害時所有可能面臨之主要相關法規及責任問題, 並參照美 日等主要國家之雇主法律責任, 提出現行相關雇主責任保險及雇主責任風險管理機制之主要缺失, 並研提改進建議事項供為相關單位之參酌 關鍵字 : 雇主責任 雇主補償 團體傷害 職業災害 林則男先生 : 現為富邦產物保險公司企業保險營業五部專員 廖述源先生 : 現為淡江大學保險學系暨保險經營研究所教授 - 61 -
壹 前言 企業經營之目的, 係以獲取利潤為首要, 而創造利潤之方法, 除積極開創收益外, 對於企業所面臨之風險管理尤不容忽視 在企業面臨之各項風險中, 雇主因受僱人發生職業災害所致之責任風險, 其損失頻率及幅度均名列企業風險前茅, 絲毫未遜於其他風險, 而當受僱人意外死傷所面臨相關法律問題非常繁瑣, 主要有民 刑法 勞工安全衛生法 勞動基準法等, 彼此之間亦有相互重疊之空間, 因此可能出自同一職業災害, 同時須承擔數個法律責任, 對企業風險規劃有相當程度之影響, 對此企業經營亦不容稍有輕忽, 否則因風險認定不清 損失評估錯誤 或處理方法不當等, 皆可能直接影響企業之營運或存續 目前我國產險業經營之相關雇主保險種類繁多, 主要計有 雇主意外責任保險 雇主補償保險 及 團體傷害保險 等三大類 而保單之設計, 亦分別有因民事上之損害賠償責任 因職業災害之補償責任 及因公司內部頒訂撫卹辦法等所致之契約責任所產生員工福利 1 之實際需求等基礎 企業經營往往因法律責任層面認知不深, 或有可能保險種類繁多, 在選擇上因保險公司之誤導以致評估錯誤, 以致於購買保險商品不符企業本身應有之風險規劃 基此, 本文擬就企業風險管理之角度, 彙整分析雇主之責任風險管理對策之避險工具 : 保險 2, 並針對其承保意涵及內容, 就企業對於職災發生所可能面臨之各種法律問題及責任, 作一深入分析及探討, 以期協助企業認清雇主相關責任風險 正確評估損失程度, 並使雇主能預先針對潛在之職災風險作出適當保險選擇, 有效降低企業經營風險, 達成維繫勞資和諧關係, 保障勞資雙方最大權益, 及產險公司之相關雇主責任保險走向更專業化 國際化之經營 1 2 本文指對 員工團體傷害險 之需求而言 指本研究中之雇主意外責任保險 雇主補償保險及團體傷害保險等三方面 - 62 -
貳 雇主意外責任險之探討 一 概 說 雇主意外責任保險由名稱即知其被保險人為雇主, 保險金給付之對象為雇主, 保險標的為民事損害賠償責任 ; 依保單條款中理賠事項之規定 : 保險人有協助雇主抗辯 和解 訴訟與支付必要費用之義務, 完全符合前述因應雇主責任風險之保險所應具備之特徵, 因此雇主得藉由雇主意外責任保險來管理其雇主責任風險應是無庸置疑, 但須特別謹記者, 雇主意外責任保險所承保者僅民法損害賠償責任 ( 侵權行為及僱傭契約之損害賠償責任 ), 並不包括勞基法職災補償責任, 且雇主切勿將其與員工福利混為一談, 在雇主無民法損害賠償責任之場合, 以及未受員工或其家屬賠償之請求時, 保險公司是不予理賠, 且雇主意外責任保險並非採用定額賠付 ( 即依保險金額賠付 ) 之方式, 而是於保險金額之範圍內, 依民法損害賠償責任大小來決定保險金之多寡 二 雇主意外責任險之法源依據雇主意外責任保險其適用之法律為民法, 茲概述如下 : ( 一 ) 法定損害賠償責任 : 顧名思義此類損害賠償責任係由法律所規定者, 無論雇主是否願意, 都須按法律之規定負擔損害賠償責任 ( 二 ) 民法第 184 條 : 因故意或過失, 不法侵害他人之權利者, 負損害賠償責任 意以背於善良風俗之方法, 加損害於他人者亦同 違反保護他人之法律, 致生損害於他人者, 負賠償責任 但能證明其行為無過失者, 不在此限 - 63 -
68 年保給付不得抵充( 最高法院茲以圖 2-1 說明民法賠償責任與勞保給付之關係如下 : 勞民事損害賠償責任 過失責任台 死亡上 殯葬費用字第 扶養費 慰撫金 42 號 受傷 ( 包含殘廢 ) 判 喪失或減少勞動能力例) 如 : 工作收入損失 醫療費用如 : 復健費用 整型費用等 增加生活上之需要如 : 看護費用等 慰撫金 勞保給付 傷害給付 死亡給付喪葬津貼 : 平均月投薪資 5 個月遺屬津貼 : 平均月投薪資 40 個月 殘廢給付 : 職業傷害給付第一年 : 平均月投薪資 70% 第二年 : 平均月投薪資 50% 第三年以上 : 申請繼續治療或改領殘廢給付 資料來源 : 參考富邦產物雇主專論內容彙整 圖 2-1 民法賠償責任與勞保之關係 民法上損害賠償責任一旦成立, 受僱人或其他請求權人所受損害責任之範圍, 悉依民法第一九二條至一九五條之規定適用, 其損害賠償之多寡, 亦因不同之個案, 請求權人數之多寡, 損害之大小而異其賠償結果 換言之, 雇主之民法上損害賠償責任並無賠償之上限, 死亡時賠償項目包括醫療費用 殯葬費用 對扶養權利人之扶養費及慰撫金等, 傷害之情形者, 其項目包括 喪失或減少勞動能力 增加生活上之需要 以及 慰撫金 等, 而遇有重大傷殘之情形 ( 例如四肢殘廢或植物人時 ), 其賠償範圍可能千萬以上, 其對企業產生之負擔不可謂不大 - 64 -
有些雇主以為依勞動基準法第五十九條但書及第六十條之規定, 勞保給付得抵充民法上損害賠償責任而輕忽民法損害賠償責任風險之嚴重性, 然依據最高法院 68 年台上字第 42 號判例之見解 按保險制度, 旨在保護被保險人, 非為減輕損害事故加害人之責任 保險給付請求權之發生, 係以定有支付保險費之保險契約為基礎, 與因侵權行為所生之損害賠償請求權, 並非出於同一原因 後者之損害賠償請求權, 殊不因受領前者之保險給付而喪失, 兩者除有保險法第五十三條關於代位行使之關係外, 並不生損益相抵問題 ( 參閱圖 2-1), 勞保給付是不得抵充雇主民事損害賠償責任的 此外, 保護勞工及受僱人之法律, 主要係根據勞工安全衛生法第 5 至 13 條要求雇主有提供 安全衛生設施 之義務 ; 第 14 至 25 條要求雇主有 安全衛生管理 之義務 ; 以及民法第 483 條之 1 受僱人服勞務, 其生命 身體 健康有受危害之虞者, 雇用人應按其情形為必要之預防 如受僱人因於 執行職務 中遭受傷害或死亡, 除非雇主能舉證自己已善盡保護義務而無任何過失, 否則都得推定其有過失, 須按照民法 184 條第 2 項之規定負侵權賠償之責任 三 雇主意外責任險條文釋義雇主意外責任保險主要承保內容為 : 被保險人之受僱人在保險期間內因執行職務發生意外事故遭受體傷或死亡, 依法應由被保險人負責賠償而受賠償請求時, 保險公司對被保險人負賠償之責, 但以超過其他社會保險之給付部分為限 ( 一 ) 雇主意外責任保險特別不保事項如下 : 1. 受僱人之任何疾病或因疾病所致之死亡 2. 受僱人之故意或非法行為所致本身體傷或死亡 3. 受僱人因受酒類或藥劑之影響所發生之體傷或死亡 - 65 -
4. 被保險人以契約或協議承受之賠償責任 但縱無該項契約或協議存在時, 仍應由被保險人負賠償責任時, 不在此限 5. 被保險人之工程承攬人或其轉包人及上述人員之受僱人之體傷或死亡, 但本保險契約另有約定者不在此限 ( 乙式適用 ) 6. 被保險人依勞動基準法規定之賠償責任 但本保險契約另有約定或依民法規定應負賠償者不在此限 ( 二 ) 依據上述茲歸納要點如下 : 1. 雇主意外責任險之賠償責任仍以超過勞工保險之部分, 方由雇主意外責任保險支付, 故本保險係以勞工保險為 基層保險 2. 職業病造成之賠償責任不合乎突發 不可預料之條件, 不屬於 意外, 故不予以賠償 3. 受僱人之故意或非法行為或因受酒類或藥劑之影響所受之傷害為除外之危險 事實上, 受僱人因上述之行為造成之傷亡, 雇主無賠償責任, 自無請求理賠之理由 4. 雇主意外責任險係承擔被保險人之侵權責任而非契約責任 5. 在 乙式 附加條款, 被保險人之承包人或轉包人及其受僱人, 因與被保險人無僱佣關係, 故不在賠償之內 甲式 則將受僱人之定義擴張為被保險人 工程承攬人或其轉包人之受僱人 6. 被保險人依勞動基準法規定之賠償責任不賠 其主要原因係一般責任保險所承保的是被保險人之過失侵權責任 3, 對於被保險人因勞動基準法所承擔之無過失責任部分, 屬於由僱佣契約而 3 依民法 184 條規定 : 因故意或過失, 不法侵害他人之權利者, 負損害賠償責任 故意以背於善良風俗之方法, 加損害於他人者亦同 違反保護他人之法律, 致生損害於他人者, 負賠償責任 但能證明其行為無過失者, 不在此限 - 66 -
發生之契約責任, 非為責任保險之標的 ( 除非另行加保 ) 舉例而言, 受僱人於上下班途中發生交通意外, 或工作中完全因自己疏忽造成之傷害, 或公司舉辦自強活動中受僱人發生意外, 按照民法雇主無須負任何責任, 受僱人僅能依勞動基準法向雇主請求賠償, 此類危險為無過失責任, 為雇主意外責任保險之除外不保事項 另外一種情況, 當雇主有違反保護義務被推定有過失, 而受僱人亦 與有過失, 以致依民法之賠償責任小於勞動基準法所規定時, 其依照勞動基準法賠償責任差額部分, 保險公司可以拒賠 其餘同時依民法或勞動基準法皆可申請賠償之雇主過失責任, 保險公司無任何拒賠之理由 四 雇主意外責任險承保內容 ( 一 ) 保險金額由於雇主意外責任保險係以勞工保險為基層保險, 超過勞工保險之範圍方能由雇主意外責任保險支付 因此營造廠商對每個受僱人之投保金額, 以受僱人死亡時之可能賠償金額減去勞工保險可以獲得賠償之金額即可 一般保險金額可按 每一個人體傷或死亡 每一事故體傷或死亡 及 保險期間內最高賠償限額 三種不同基礎訂定之 ( 二 ) 被保險人營造工地之施工有許多主 次承包商係屬常態 投保時應注意保險公司附加之雇主意外責任險為 甲式 或 乙式 甲式是為保障工地所有主 次承包商之施工人員 ; 乙式則是次承包商已經有雇主意外責任險, 或主承包商與次承包商約定各自負責其受僱人意外責任時使用 如承包商欲保障所有工地主 次承包商之受僱人, 但加貼雇主意外責任險為 乙式, 則次承包商之受僱人發生意外時將無法獲得理賠, 不可不慎 - 67 -
此外, 被保險人亦可包括定作人 ( 即業主 ) 一般而言, 由工程承攬人負責投保者, 稱為傳統投保方式 ; 但國內外有些大型專案工程係由定作人負責投保, 此種投保方式稱為 業主主控保險計畫 (Owner Controlled Insurance Program, 簡稱 OPIC), 又可稱作統保 (Wrap-up), 係指將業主 工程承攬人 次承攬人 轉包人 建築師 工程顧問 材料供應商等與工程相關之當事人全數列為 共同被保險人, 並由業主來負責統籌投保之一種方式, 其最大好處係可避免由承包廠商分別投保時可能發生之遺漏或重複 ( 三 ) 承保範圍由於雇主意外責任保險所承保者是過失侵權責任, 理賠時針對責任問題及理賠額度問題常常產生糾紛而曠日費時, 以致影響工程進度 其改進之方法可在保險契約與保險公司另行約定, 將勞動基準法之賠償責任亦納入承保 ; 另外, 如公司內部有高於勞動基準法之賠償規定, 亦可將之納入投保, 約定保險公司亦承受契約責任, 成為 雇主補償契約責任保險, 可以免去發生意外時責任之鑑定, 並能定額給付, 以省去無謂之糾紛 ( 四 ) 雇主意外責任保險批單示例 ( 甲式 ) 保險單號碼 : 被保險人 : 有效期間 : 自 年 月 日 時起至 年 月 日 時止 保險金額 (1) 每一個人體傷或死亡 :NT$ (2) 每一事故體傷或死亡 :NT$ (3) 保險期間內最高責任 :NT$ 自負額 每一事故 保險費 含於總保險費 :NT$ - 68 -
承保範圍 一 茲約定本公司對被保險人之受僱人於本條款有效期間內在施工處所因執行本保險契約承保工程 ( 以下稱承保工程 ) 之職務發生意外事故遭受體傷或死亡, 依法應由被保險人負賠償責任而受賠償請求時, 除本條款載明不保事項外, 本公司對被保險人負賠償之責 本公司依前項對被保險人所負之體傷或死亡賠償責任除經另行約定者外, 以超過其他社會保險之給付部分為限 所謂社會保險, 指下列保險 :(1) 全民健康保險 (2) 勞工保險 (3) 公務人員保險 (4) 軍人保險 (5) 私立學校教職員保險 (6) 農民健康保險 (7) 學生團體保險 (8) 其他經主管機關會同相關目的事業主管機關認定之社會保險 本條款所稱之 受僱人 係指在一定或不定之期限內, 接受被保險人 工程承攬人或其轉包人給付之薪津工資而服勞務年滿十五歲之人而言 二 被保險人因第一條承保之意外事故, 致被起訴或受有賠償請求時, 為抗辯或進行和解所需之訴訟費用及必要開支, 事先經本公司書面允諾者, 本公司另行給付之 不保事項 三 ( 一 ) 本公司對直接或間接因下列事項所致之賠償責任不負賠償之責 : 1. 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 類似戰爭行為 叛亂或強力霸占等 2. 罷工 暴動 民眾騷擾 - 69 -
3. 政治團體或民眾團體之唆使或與之有關人員之惡意行為 4. 核子反應 核子輻射或放射性污染 5. 被保險人之故意行為 ( 二 ) 本公司對下列事項不負賠償之責 : 1. 受僱人之任何疾病或因疾病所致之死亡 2. 受僱人之故意或非法行為所致本身之體傷或死亡 3. 受僱人受酒類或藥劑之影響所發生本身之體傷或死亡 4. 被保險人以契約或協議所承受之賠償責任 但縱無該項契約或協議存在時仍應由被保險人負賠償責任者, 不在此限 5. 被保險人依勞動基準法規定之賠償責任 但本條款另有約定或依民法規定應負賠償責任者, 不在此限 通知義務 四 本雇主意外責任險之保險費係以承保工程之保險金額為計算基準, 凡保險金額低於本營造綜合保險契約基本條款第四條 / 安裝工程綜合保險契約基本條款第五條規定之總工程費時, 被保險人應即通知本公司並加繳雇主意外責任險之保險費 理賠事項 五 被保險人對於本條款承保範圍內之賠償責任, 除必須之急救 - 70 -
費用外, 就其責任所為之承認 和解或賠償, 須經本公司參與或事先同意, 但被保險人自願負擔者不在此限 六 本條款承保範圍內之賠償責任, 如另有其他保險契約重複承保時, 本公司對於該項賠償責任以本條款所載保險金額對於全部保險金額之比例為限 七 遇有本條款承保範圍內之賠償責任發生時, 倘承保工程之保險金額低於完成該工程所需之總工程費, 本公司僅按承保工程之保險金額與完成該工程所需之工程費比例負賠償之責 本條款適用於營造 ( 安裝工程 ) 綜合保險, 其約定與基本條款牴觸時以本條款為準, 未記載事項仍依基本條款辦理 - 71 -
參 雇主補償責任險之探討 一 概 說 雇主補償契約責任保險係解決雇主所面臨民法損害賠償責任 勞基法職災補償責任 契約責任以及道義賠償責任 與雇主意外責任保險相同者, 雇主為被保險人, 保險金給付之對象亦為雇主, 且保險人有協助雇主抗辯 和解 訴訟與支付必要費用之義務 其相異者, 雇主意外責任保險所承保為民法損害賠償責任 ; 而雇主補償契約責任保險所承保則為雇主依契約所承擔的責任, 即雇主依員工撫卹辦法所承擔之責任 ( 契約責任 ) 前者是否賠付及賠付範圍多寡, 悉依相關法律規定, 屬於不定額賠償, 易滋生爭議 ; 後者是否賠付 賠付範圍多寡, 悉依雇主所訂定之員工撫卹辦法決定, 多採用定額賠償方式, 故較無爭議可言 二 雇主補償責任險之法源依據 ( 一 ) 雇主補償責任保險其適用之法律為勞動基準法, 茲概述如下 : 勞工於執行其職務時, 常易發生工作上之意外, 而致勞工可能產生死亡 殘廢 傷害或疾病等職業災害, 一旦勞工不幸遭遇職業災害, 往往會使勞工及其家屬生活陷入困頓, 因此, 考慮勞工安全及福利, 不得不立法加以救濟, 而職業災害補償制度, 即基於此而生 勞工遭受職業災害既是因執行職務而發生, 理應由雇主負擔補償之責任, 在補償責任之制度設計上, 為貫徹保護勞工之立意, 故有別於民法 過失責任主義之規定 而採行 無過失責任主義 換言之, 雇主負擔補償責任之前提, 並不以雇主有過失為依據, 祇要員工發生職業災害時, 雇主即應負責 - 72 -
我國勞動基準法第 59 條就職業災害的補償規定, 可分為下列四大類 : 勞工因遭遇職業災害而致死亡 殘廢 傷害或疾病時, 雇主應依下列規定予以補償 但如同一事故, 依勞工保險條例或其他法令規定, 已由雇主支付費用補償者, 雇主得予以抵充之 : 1. 疾病補償勞工受傷或罹患職業病時, 雇主應補償其必需之醫療費用 職業病之種類及其醫療範圍, 依勞工保險條例有關之規定 2. 不能工作之工資補償勞工在醫療中不能工作時, 雇主應按其原領工資數額予以補償 但醫療期間屆滿二年仍未能痊癒, 經指定之醫院診斷, 審定為喪失原有工作能力, 且不合第三款之殘廢給付標準者, 雇主得一次給付四十個月之平均工資後, 免除此項工資補償責任 3. 殘廢補償勞工經治療終止後, 經指定之醫院診斷, 審定其身體遺存殘廢者, 雇主應按其平均工資及其殘廢程度, 一次給予殘廢補償 殘廢補償標準, 依勞工保險條例有關之規定 4. 死亡補償勞工遭遇職業傷害或罹患職業病而死亡時, 雇主除給與五個月平均工資之喪葬費外, 並應一次給與其遺屬四十個月平均工資之死亡補償 茲以圖 3-1 說明勞動基準法補償責任與勞保給付之關係如下 : - 73 -
勞基法補償責任 無過失責任勞勞保給付保 受傷或罹患職業病時 : 醫療費用 傷害給付給補償付 死亡給付 醫療中不能工作時 : 得喪葬津貼 : 平均月投薪資 5 個以二年內 : 原領工資補償月抵屆滿二年仍未能痊癒 :40 個月充遺屬津貼 : 平均月投薪資 40 平均工資個月補償 殘廢給付 : 職業傷害給付 殘廢 : 殘廢補償依勞保條例規定第一年 : 平均月投薪資 70% 死亡 : 第二年 : 平均月投薪資 50% 喪葬費用 :5 個月平均工資第三年以上 : 申請繼續治療死亡補償 :40 個月平均工資或改領殘廢給付資料來源 : 參考富邦產物雇主專論內容彙整 圖 3-1 勞動基準法補償責任與勞保之關係勞工因遭遇職業災害而致死亡 殘廢 傷害或疾病時, 雇主理應按上表左列項目予以補償, 而由於勞基法補償責任係採無過失責任, 以致一般雇主皆以因應勞基法責任為其風險管理之主軸, 然而勞基法補償責任範圍以月平均工資及月數限制為計算基準, 其範圍本有限制, 再加上勞保之給付可抵充勞基法補償責任, 且勞保給付之項目及計算基礎幾乎與勞基法之規定一致情況下, 雇主之勞基法補償責任風險與民法上損害賠償責任相較, 相對輕微而經常為民法上損害賠償責任所包含 勞動基準法仍民法之特別法, 對於雇主得課以無過失責任, 但有補償之上限 倘若受僱員工在執行職務期間因職業災害或職業病而死亡 受傷 殘廢, 姑且不論該雇主是否有無過失, 均應依照勞動基準法第 59 條之規定補償傷亡員工 - 74 -
( 二 ) 勞動基準法第 59 條與民法第 184 條之比較由上述說明可知, 雇主於員工遭遇災害時可能負擔之責任, 依照勞動基準法及民法雇主賠償責任之主要區別, 前者為無過失及過失責任 ; 後者為過失責任及推定過失責任 而賠償範圍前者有法定之上限 ; 後者則除醫療費外, 亦須受受僱人之薪資 年齡 受扶養人數之差異而有所不同, 此外, 家屬尚可要求精神賠償 因此, 當受僱人之傷殘或死亡時, 雇主依民法第 184 條負有過失或推定過失時, 受僱人或其家屬對雇主之請求權有依據勞動基準法和民法之競合關係, 受僱人或其家屬可選擇對其有利之方式向雇主請求賠償, 通常依據民法可得較優渥之賠償條件 所以雇主對受僱人於執行工作中之傷亡有責任時, 即使雇主依勞動基準法之規定賠償後, 受僱人仍可按民法規定要求更高之賠償金額, 要求雇主補償其差額 三 雇主補償責任險條文釋例雇主補償責任保險主要承保內容為 : 被保險人因其受僱人在保險期間內發生意外事故, 依 意外事故補償規則 應負補償責任, 而受補償請求時, 本公司依本保險契約之規定負補償之責 前項所稱意外事故, 指非因疾病所引起之外來突發事故 ( 一 ) 雇主補償責任保險不保事項列示如下 : 對於下列事項所生之補償責任, 本公司不負理賠之責 : 1. 被保險人或受僱人之故意行為 2. 受僱人之犯罪行為, 包括被刑事執行 3. 受僱人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者 - 75 -
4. 因戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變動 5. 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 6. 受僱人從事角力 摔角 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等競賽或表演 7. 受僱人從事汽車 機車及自由車等競賽或表演 ( 二 ) 依據雇主補償責任保險之保單條款內容, 可歸納重點如下 : 1. 保險金給付對象為雇主一般雇主之責任危險大多為職災糾紛, 而發生職災糾紛時, 其解決之道在於如何運用各種可能處理糾紛管道給付金錢解決糾紛, 而無論處理之結果如何, 雇主均須支付一定之金額 因此雇主如欲藉由保險之方式以減輕或解決其職災之負擔, 勢必以雇主為保險金請求權之人 雇主如投保團體傷害險, 其保險金給付之對象, 員工尚生存者為員工, 死亡時則為其指定之受益人, 屆時雇主必須另為支付賠償金始有可能解決職災糾紛 因此, 若欲達成以保險來減輕或解決其雇主責任危險時, 則保險金給付之對象須係雇主, 故本保險之設計除以雇主為被保險人外, 於職災發生時雇主亦為保險金請求權之人, 是故雇主補償責任保險無相關受益人之約定 2. 保險標的須為責任保險標的者, 保險之內容 對象也 雇主就其責任危險投保保險, 其保險之標的為雇主對其受僱人之責任, 因此相關 責任保險 為其唯一之選擇, 按保險法第九十條之規定 : 責任保險人於被保險人對於第三人, 依法應負賠償責任, 而受賠償請 - 76 -
求時, 負賠償責任 任何責任保險必具備如下要件 : (1) 被保險人依法應負賠償責任 (2) 被保險人受賠償請求時 3. 保險人有協助被保險人抗辯 和解 訴訟與支付必要費用之義務雇主責任危險在於職災糾紛, 於處理糾紛過程中必然產生許多費用, 如和解費用 調解費用 鑑定費用 律師費用及訴訟費用等, 造成當事人相當程度之負擔 因此, 雇主補償責任保險之保單契約條款中明定 : 保險人有協助被保險人抗辯 和解 訴訟與支付必要費用之義務, 亦即保險人須協助被保險人承接糾紛 處理糾紛與解決糾紛 4. 保險人於糾紛解決後, 須將保險金給付予被保險人雇主與員工於糾紛解決後 4, 依保險法第九十四條規定, 於雇主對員工給付賠償金後, 保險人即直接將保險金給付予雇主, 或亦可依保險法第九十四條第二項之規定, 於責任確定範圍內, 直接賠付保險金予員工或其他依法享有賠償請求權人 因此, 雇主補償責任保險有抵充雇主於民法上之法律責任之功能 四 雇主補償責任險投保內容 ( 一 ) 投保金額雇主補償責任保險不同於雇主意外責任保險之處, 乃雇主補償責任保險屬定額保險給付, 於員工發生職災時不論雇主過失與否, 均按其損失程度依保險契約規定予以補償之 該險大多係承保雇主因其訂 4 例如 : 與請求權人全體達成協議並簽妥和解書 調解書或取得法院之確定判決或仲裁法庭之仲裁判斷書 - 77 -
定之員工撫卹辦法所生之契約責任, 是否理賠及其範圍則以雇主制定之撫卹辦法為準 其投保項目與金額, 一般可約定如下 : 1. 死亡及殘廢補償金 2. 醫療費用補償金 3. 住院費用補償金 4. 薪資補償金 5. 職災補償金 ( 二 ) 被保險人雇主如就其雇主責任危險投保保險, 該保險之被保險人應為雇主本身, 但許多雇主投保之保險大多以其員工為被保險人之 團體傷害保險, 員工既為被保險人, 該保險所牽涉者僅為員工, 故員工或其指定之受益人有保險金請求權, 雇主僅為要保人, 負有交付保險費之義務, 卻無保險金請求權, 與雇主責任危險之轉嫁並無關連, 故雇主補償責任保險之設計, 係以雇主為本保險單當然之被保險人, 同時亦為要保人 ( 三 ) 承保範圍雇主補償責任保險之設計, 係以勞動基準法為其法源之依據, 在補償責任制度上, 有別於雇主意外責任保險之民法 過失責任主義之規定 而採行 無過失責任主義, 祇要員工發生職災傷亡, 雇主即應負責 一般而言, 本保險亦包含員工於上下班途中及非上班時間因遭遇意外事故 ( 指非因疾病所引起之外來突發事故 ) 致其身體遭受傷害而致成殘廢 死亡或發生費用, 只要於保險期間內雇主受補償請求時, 依 意外事故補償規則 規定予以補償之 同時, 就給付金額之限度內, 該補償金具有清償雇主因該意外事故所生之民事責任效果 ; 此外, - 78 -
雇主補償責任保險之受補償之員工, 須於 員工補償金核定標準 所載之人員明細內, 故本保險採記名方式投保, 有別於雇主意外責任保險以不記名方式承保 ( 四 ) 雇主補償責任保險保單條款示例 承保範圍 第一條保險契約之構成本保險契約所載之條款 批註, 及附著於本保險契約之要保書 意外事故補償規則 ( 包括本文 員工補償金核定標準表及殘廢給付比率表 ), 均係本保險契約之構成部份 前項構成本保險契約之各種文件若有疑義時, 以作有利於被保險人的解釋為準 第二條承保範圍被保險人因其受僱人在保險期間內發生意外事故, 依 意外事故補償規則 ( 如本保險單附件 ) 應負補償責任, 而受補償請求時, 本公司依本保險契約之規定負補償之責 前項所稱意外事故, 指非因疾病所引起之外來突發事故 第三條受僱人之定義本契約所稱之 受僱人 係指於一定或不定之期間內, 接受被保險人給付薪津工資而服勞務之人 被保險人之承攬人或該承攬人之受僱人, 經本公司同意 - 79 -
承保者, 視為本保險契約之受僱人 第四條保險金額本保險契約所載之各項保險金額定義如下 : 1. 每一個人體傷責任限額, 係指在任何一次意外事故內本公司對每一個人傷亡個別所負之最高賠償責任 2. 每一意外事故體傷責任限額 係指在同一次意外事故之傷亡人數超過一人時, 本公司所負之最高賠償責任, 並仍受前款之限制 3. 保險期間內最高責任限額 係指在保險期間內補償請求次數超過一次時, 本公司所負之累積最高責任限額 不保事項 第五條除外責任對於下列事項所生之補償責任, 本公司不負理賠之責 : 1. 被保險人或受僱人之故意行為 2. 受僱人之犯罪行為, 包括被刑事執行 3. 受僱人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成分超過道路交通法令規定標準者 4. 因戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變動 5. 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 - 80 -
6. 受僱人從事角力 摔角 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等競賽或表演 7. 受僱人從事汽車 機車及自由車等競賽或表演 一般事項 第六條保險費之交付被保險人應於本保險契約訂立時, 向本公司所在地或指定地點交付保險費 交付保險費時本公司應給予收據 第七條告知義務要保人於訂定本保險契約時, 對於本公司書面詢問事項, 因故意隱匿 過失遺漏 或為不實之說明, 足以變更或減少本公司對於危險之估計者, 本公司得解除本契約 其危險發生後亦同 但要保人能證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時, 不在此限 前項解除權, 自本公司知有解除之原因後一個月不行使而消滅 第八條危險增加之通知義務受僱人的工作場所 設備 業務種類或其他事項之變更致生危險增加之情事時, 要保人應於知悉後十日內通知本公司 要保人違反前項規定者, 本公司得終止契約或提議另定保險費 要保人對於另定保險費不同意者, 本保險契約即為終止 第九條受僱身分之變動 - 81 -
被保險人有新增之受僱人時, 應以書面通知本公司 ; 未經本公司同意承保者, 對於該等受僱人所生之任何意外事故, 本公司不負理賠之責 但經被保險人通知後五日內, 本公司未表示拒保者, 視為同意承保 受僱人因離職 退休或其他原因喪失受僱身份時, 應以書面通知本公司 ; 本公司對於該等受僱人自喪失受僱身份之日起所發生之任何意外事故不負理賠之責 前二項事由發生時, 本公司應依全年保險費之日數比例計算應加收或退還之保險費 第十條契約內容之變更有關本保險契約之通知事項, 除另有特別約定外, 被保險人應以書面為之 本保險契約所記載事項遇有變更時, 被保險人應以書面通知本公司 上述變更, 須經本公司簽批後始生效力 第十一條契約的終止本保險契約得隨時由要保人以書面通知本公司終止之, 其未滿期之保險費, 本公司當依照短期費率之規定計算返還之 本公司亦得以十五日為期之書面通知, 送達要保人最後所留之通訊處終止之, 其未滿期之保險費, 本公司依照全年保費之日數比例計算應返還之數額 理賠事項 第十二條事故發生後之處理因發生本保險契約約定承保之理賠責任時, 被保險人應 - 82 -
按下列規定辦理 : 1. 應於知悉後五日內通知本公司 2. 立即採取必要合理措施以避免或減少損失, 必要時應先進行法律程序, 以保護其權益 3. 於知悉有被起訴或被請求補償時, 應將收到之補償請求書 法院令文 傳票或訴狀等影本送交本公司 4. 本公司認為必要時得要求被保險人提供有關資料及文書證件, 或出庭作證 協助鑑定 勘驗 或為其他必要之調查或行為 5. 前項第二款及第四款所發生之費用由本公司負擔 第十三條抗辯與和解被保險人對於本保險契約承保範圍內之補償責任, 應遵守下列之約定 : 1. 除必須之急救費用外, 被保險人就其責任所為之承認 和解或賠償, 須經本公司參與或事先同意 但經要保人或被保險人通知本公司參與, 本公司無正當理由拒絕或藉故遲延者, 不在此限 2. 被保險人於向第三人給付賠償金額後, 得提出付款憑證等有關單據向本公司請求理賠 第三人亦得於取得和解書 法院確定判決或仲裁判斷書後, 直接向本公司請求理賠 3. 被保險人依法得行使抗辯權或其他權利以免除或減輕責任, 若因過失而未行使前述權利所產生或增加之 - 83 -
責任, 本公司不予理賠 4. 對意外事故之發生若另有依法應負賠償責任之第三人時, 被保險人不得對該第三人免除責任或拋棄追償權或其他權利 本公司於賠付後得依法行使代位權向該第三人請求之, 被保險人應提供一切資料協助本公司 第十四條抗辯與訴訟被保險人因發生保險契約承保之意外事故, 致被起訴或受補償請求時 : 1. 本公司得經被保險人之委託, 就民事部份協助被保險人進行抗辯或和解, 所生費用由本公司負擔, 但應賠償金額超過保險金額者, 若非因本公司之故意或過失所致者, 由本公司及被保險人依保險金額與超過金額之比例分攤之 ; 本公司就訴訟上之捨棄 認諾 撤回或和解, 非經被保險人同意不得進行之 被保險人經本公司之要求, 有到法院應訊並協助覓取有關證據及證人之義務 2. 被保險人因處理民事賠償請求所生之費用及因民事訴訟所生之費用, 事前經本公司同意者, 由本公司償還之, 但應賠償之金額超過保險金額者, 其費用由本公司及被保險人依保險金額與超過金額之比例分攤之 3. 被保險人因刑事責任所生之一切費用, 由被保險人自行負擔, 本公司不負償還之責 - 84 -
其他事項 第十五條法令適用本保險契約未約定之事項, 悉依照中華民國保險法及有關法令規定辦理 第十六條管轄法院因本契約涉訟時, 約定以被保險人住所所在地之地方法院為管轄法院 ; 但被保險人之住所在中華民國境外者, 則以臺灣臺北地方法院為管轄法院 - 85 -
肆 團體傷害險之探討 一 概 說 依現行保險法第 131 條規定 : 傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時, 負給付保險金額之責 意外傷害 在傷害保險事故之意義, 可就 意外事故之界定 及 傷害 兩方面說明如下 : ( 一 ) 意外事故之界定所謂外來突發劇烈之意外事故, 通常應指事故之原因出自外來, 且為突發, 而其發生又係出乎意料之外或不可預期而言 而傷害之認定, 由於定義解釋常因人而異, 通常是傷害險發生糾紛之根源 因此, 主管機關 保險業者及理論學者莫不致力於定義之修正, 期能降低爭議 茲將傷害之定義演變過程說明如下 : 1. 民國六十三年定義 : 指被保險人因遭遇外來突發之事故, 致其身體蒙受傷害 殘廢或死亡時, 依照本契約之規定, 給付保險金 2. 民國七十七年定義 : 指被保險人因遭遇外來突發的意外傷害事故, 並以此意外事故為直接且單獨原因, 致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時, 依照本契約規定, 給付保險金 3. 民國八十六年定義 : 指被保險人因遭遇意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害 殘廢或死亡時, 依照本契約約定, 給付保險金 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 主管機關在放寬財產保險業兼營傷害保險之過程, 亦是以循序漸進方式進行, 起先於民國八十六年規定財產保險業必須以附加方式辦 - 86 -
理, 不得以主契約方式銷售, 同時並以其所附加之主險保單承保危險及範圍為限, 至民國九十年時方才允許產險業者以主契約方式出單 ( 二 ) 傷害之構成傷害之主要構成要件有二 :1 傷害須由外界原因直接發生, 與疾病之係內發原因間接引起者不同 2 傷害必須因意外事故所致, 即危險之發生, 非但須為不確定, 且須在預想之外, 因而使身體遭受損傷始可 同時意外事故之認定要件, 可分述如下 : 1. 事故發生之急劇性或突發性 (Violent) 即傷害保險事故發生的原因, 乃令人無法迴避以為萬全反應之狀態, 且須非漸發性或非經一段期間累積所致者 2. 事故發生之外來性 (External) 傷害保險事故之外來性, 是指事故發生原因係出自外來而非出自於內在身體上的機能缺陷而言, 亦即排除疾病引起之損害 3. 事故發生之偶然性 (Unexpected) 所謂偶然性, 係指事故發生之原因, 對於被保險人而言, 純屬不可預料之狀態 此種狀態之產生, 有起因於被保險人本身之行為者 ; 有非起因於被保險人之行為者之區分 至於起因於被保險人之行為者, 其情形如下 : (1) 因被保險人之有意行為, 致產生意外傷害 (2) 被保險人有意從事某種行為, 只因錯誤或無知致產生意外傷 - 87 -
害 此種情況, 可謂行為與結果之間, 介入了某種偶然的助成因素使然 (3) 被保險人能預見該行為之結果而從事該行為致造成傷害 至於非起因於被保險人之行為者, 其情形如下 : (1) 起因於非人為因素 (2) 起因於第三人之故意或過失, 致成傷害事故之發生 4. 事故發生之獨立性 (Independently) 在傷害保險上, 事故原因與意外結果之間, 往往摻雜其它因素, 關於事故原因之獨立性, 就我國現行個人傷害保險單示範條款中有 意外事故為直接且單獨原因 之規定 ; 而在實務的處理上, 多係針對原因與結果以因果關係論中之近因主義來論定 基本上, 其原因與結果之間, 大抵有以下幾種情形 : (1) 某一原因單獨並直接造成傷害之結果 (2) 初發之原因與結果間, 在客觀情形下, 有合理且可能連續關係存在 (3) 初發之原因與結果間的關係為另一新原因所打斷時, 應以該新原因為近因 (4) 多種原因併存導致傷害發生之結果 5. 事故發生之結果須造成人身傷害 (Bodily Injury) 人身傷害之所以列為傷害保險事故要件, 主要乃在排除疾病或精神上之事故 - 88 -
二 團體傷害保險之給付內容區分傷害保險之保障內容, 可區分為身故 殘廢 醫療及失業等事故, 但以目前團體傷害保險之承保範圍, 僅限於身故 殘廢及醫療等三項保障內容, 未將失業列入承保範圍內 一般當承保之危險事故發生時, 其傷害程度可分為死亡 殘廢及醫療三種, 醫療部份即被保險人可恢復原狀之情況 ; 而殘廢程度則以殘廢診斷證明書所述依殘廢等級表 (6 級 28 項 ) 賠償 ; 然而死亡之種類, 又可分為疾病死亡或自然死亡 意外身亡 自殺或他殺等 茲就死亡 殘廢及醫療之賠付原則, 依序說明如下 : ( 一 ) 死亡 1. 自殺 他殺當被保險人之死亡方式為自殺時, 在保單條款內已明文規定乃為除外不保事項, 亦即被保險人以自殺方式結束生命時, 保險人並無給付保險金之責 ; 然而若被保險人之死亡方式, 經檢察官證明為他殺之嫌時, 保單條款並未將此事故原因列為除外責任, 故仍須受予理賠, 給付保險金 2. 意外身亡非意外死亡之死亡方式, 即如同疾病死亡及自然死亡等, 在傷害保險之保單條款已載明其為不保之事項 ; 再者若檢查官於相驗屍體之證明書上勾選之死亡方式為意外死亡, 而與保險人認定之 意外 定義不符, 同時其又不等於一般人所認知之意外時, 其認定是否為 意外死亡 之認知範疇有所相異時, 該情況通常為理賠爭議之所在 茲以圖 4-1 說明意外死亡之認定範圍如下 : - 89 -
一般人所認定之 意外死亡 檢察官所認定之 意外死亡 保險人所認定 之 意外死亡 資料來源 : 參考論文伍建勳 (2004), 財產保險業經營團體傷害保險之探討 圖 4-1 意外死亡認定範圍 ( 二 ) 殘廢依照傷害保險單示範條款第五條規定, 被保險人發生意外事故發生之日起於一百八十日以內致成殘廢情況, 殘廢程度則須符合保單條款之殘廢等級, 保險公司將予以賠償, 目前現行殘廢等級表分為六級二十八項 ( 參見表 4-1); 此外, 另有保險公司將燒燙傷及其它意外事故等級列入, 故理賠等級劃分亦有六級三十四項或十一級七十五項 表 4-1 殘廢程度給付比例表 等級 項別 給付比例 一 雙目失明者 第一級 二三四五 兩手腕關節缺失或兩足踝關節缺失者 一手腕關節及一足踝關節缺失者 一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失者 永久喪失言語或咀嚼機能者 100% 六 四肢機能永久完全喪失者 - 90 -
七 中樞神經系統機能或胸 腹部臟器機能極度障害, 終身不能從事任何工作, 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者 等級 項別 給付比例 第二級 八九 兩上肢 或兩下肢 或一上肢及一下肢, 各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者 十手指缺失者 75% 第三級 十十一十二十三 一上肢腕關節以上缺失或一上肢三大節全部機能永久完全喪失者 一下肢踝關節以上缺失或一下肢三大關節全部機能永久完全喪失者 十手指機能永久完全喪失者 十足趾缺失者 50% 十四 兩耳聽力永久完全喪失者 十五 一目視力永久完全喪失者 十六 脊柱永久遺留顯著運動障礙者 第 十七 一上肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者 四 十八 一下肢三大關節中之一關節或二關節之機能永久完全喪失者 35% 級 十九 一下肢永久縮短五公分以上者 二十 一手含拇指及食指有四手指以上之缺失者 二一 十足趾機能永久完全喪失者 二二 一足五趾缺失者 第五級 二三二四二五二六 一手拇指及食指缺失, 或含拇指或食指有三手指以上缺失者 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者 一足五趾機能永久完全喪失者 鼻缺損, 且機能永久遺留顯著障礙者 15% 第六級 二七二八 一手姆指或食指缺失或中指 無名指 小指中有二手指以上缺失者 一手姆指及食指機能永久完全喪失者 5% - 91 -
資料來源 : 富邦產物雇主責任專論內容 註 : 1. 失明之認定 (1) 視力之測定, 依據萬國式視力表, 兩眼個別依矯正視力測定之 (2) 失明係指視力永久在萬國視力表 0.02 以下而言 (3) 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則, 但眼球摘出等明顯無法復原之情況, 不在此限 2. 言語機能之喪失係指下列三種情形之一者 : (1) 指構成語言之口唇音 齒舌音 口蓋音 喉頭音等四種語言機能中, 有三種以上不能發出聲音者 (2) 聲帶全部剔除者 (3) 因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者 3. 咀嚼機能之喪失係指由於牙齒以外的原因所引起之機能障礙, 以致不能作咀嚼運動, 除流質食物以外不能攝取之狀態 4. 為維持生命必要之日常生活活動, 全須他人扶助者, 係指食物攝取 大小便始末 穿脫衣服 起居 步行 入浴等, 皆不能自己為之, 經常需要他人加以扶助之狀態 5. 關節機能之喪失, 係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而言, 上下肢關節名稱如說明圖 6. (1) 手指缺失係指近位指節間關節 ( 姆指則為指節間關節 ) 缺失者 (2) 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者, 視為缺失 足趾亦同 (3) 截取姆趾接合於姆指時, 若姆指原本之缺失已符合殘廢標準, 接合後機能雖完全正常, 姆指之部份仍視為缺失, 而姆趾之自截部份不予計入 7. 手指機能永久完全喪失, 係指自遠位指節間關節缺失, 或自近位指節間關節永久僵硬或關節不能隨意識活動而言 8. 足趾缺失係指自蹠趾關節切斷而足趾全部缺失者 9. 聽力喪失之認定 (1) 聽力之測定, 依中華民國工業規格標準的聽力測定器為之 (2) 聽力永久完全喪失係指周波數在 500 1000 2000 3000 4000 赫 ( HERTZ) 時的聽力喪失程度分別為 a b c d db( 強音單位 ) 時, 其 (a+2b+2c+d ) 之六分之一的值在 80dB 以上 ( 相當接近於耳殼而不能聽懂大聲語言 ) 且無復原希望者 10. 脊柱顯著運動障礙係指頸柱完全強直, 或在於胸椎以下前後屈 左右屈及左右迴旋三種運動之中, 二種的運動被限制在生理範圍二分之一以下者 11. 鼻部殘廢之認定 (1) 鼻缺損係指鼻軟骨二分之一以上缺損的情形 (2) 機能永久遺留顯著障礙係指兩側鼻子呼吸困難或嗅覺永久完全喪失而言 12. 所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 - 92 -
三 團體傷害險條文釋例團體傷害保險主要承保範圍為 : 被保險人於保險期間內, 因遭受意外傷害事故, 致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時, 本公司依照本契約之約定給付保險金 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 ( 一 ) 團體傷害保險除外責任及不保事項如下 : 1. 除外責任 ( 原因 ) (1) 要保人 被保險人的故意行為 (2) 被保險人 犯罪行為 (3) 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者 (4) 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 (5) 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 前項第一款情形 ( 除被保險人的故意行為外 ), 致被保險人傷害或殘廢時, 本公司仍給付保險金 2. 不保事項 (1) 被保險人從事角力 摔跤 柔道 空手道 跆拳道 馬術 拳擊 特技表演等的競賽或表演 (2) 被保險人從事汽車 機車及自由車等的競賽或表演 - 93 -
( 二 ) 依據上述之承保內容 ( 除外責任及不保事項 ), 茲歸納重點如下 : 1. 受益人之故意行為, 但其他受益人仍得申請全部保險金針對受益人之故意行為, 致使被保險人發生意外傷害事故, 則以保險法第 121 條及 134 條規範之, 但若是受益人之 犯罪行為 部份, 並無法源依據如何處理, 在保單條款中亦無相關之規定 由於傷害保險之除外不保事項, 列舉出如受益人之故意行為 被保險人酒測限制及其他約定事項等 ; 就受益人之故意行為或犯罪行為之部份觀之, 未滿十四歲之未成年人 或心神喪失或精神耗弱之人而言, 其行為能力抑或自衛能力均屬不足, 故主管機關有鑒於道德危險之考量, 為避免相關法定監護人或關係人存有加害之意, 故針對未滿十四歲之未成年人 或心神喪失或精神耗弱者, 限定其除喪葬費用之給付外, 其餘死亡給付部份均不予理賠, 同時亦對喪葬費用亦有限制給付額度, 藉以落實保護被保險人最終旨意 2. 要保人或被保險人之故意行為對於要保人或被保險人之故意行為, 如被保險人自殺等故意行為, 可依保險法第 29 條及 109 條列為除外不保事項 ; 另外, 有關保險法第 107 條中, 規定未滿十四歲之未成年人 或心神喪失或精神耗弱之人為被保險人所簽訂之人壽保險或傷害保險契約之喪葬費用, 其保險金額上限為新台幣二佰萬元整 諸如此類規定, 不外乎為防止要保人道德風險產生之考量 3. 被保險人之犯罪行為依保險法第 133 條規定, 被保險人故意自殺, 或因犯罪行為, 所致傷害 殘廢或死亡, 保險人不負給付保險金額之責任 - 94 -
4. 被保險人飲酒後駕 ( 騎 ) 車, 其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者目前酒精測試可分為二種, 即口氣酒精測試及血液酒精測試 ; 前者多半用於警察路邊執行臨檢時, 目的是為杜絕駕駛人喝酒駕 ( 騎 ) 車之劣習, 同時基於保護大多數無辜第三者生命原則下, 所執行之勤務 目前酒駕之駕駛人, 都可依道路交通管理處罰條例及公共危險罪予以處置, 不但須負起刑事上之勞役, 亦須處以罰鍰, 以示警惕 5. 戰爭 ( 不論宣戰與否 ) 內亂及其他類似的武裝變亂 但契約另有約定者不在此限 近年來因為 911 及峇里島恐怖份子攻擊等事件, 造成重大財物損失及人員之傷亡, 令人怵目驚心, 然而恐怖主義是否在本保險之承保範圍, 目前尚有爭議之處 ( 保險法第 32 條規定 : 保險人對於因戰爭所致之損害, 除契約有相反之訂定外, 應負賠償責任 ) 就國內業者是否可以拒絕理賠因恐怖攻擊事件造成之損失, 政府相關單位指出, 倘若因為理賠金額甚鉅使得保險業者陷入財務危機, 將更不利消費者保障及保險市場之發展, 因此將尊重業者意見, 不過業者必須明確定義出何為恐怖事件造成之損失 就目前市場上所販售旅平險 傷害險 意外險等保險商品, 可以區分為產險與壽險兩大類, 目前最大差異在於, 產險業商品之承保範圍已不再包含恐怖主義, 但壽險業者之保險中仍包括恐怖主義引發之傷害 ( 但仍有部份壽險業者, 其保單中已排除恐怖主義之保障範圍, 係因 911 事件後, 多數國際再保人紛紛將恐怖主義排除, 使得國內壽險業者不得不配合之 ) - 95 -
6. 因原子或核子能裝置所引起的爆炸 灼熱 輻射或污染 但契約另有約定者不在此限 四 結語因壽險公司行銷策略成功以及員工福利上之強烈需求, 目前台灣地區大多數雇主均投保團保以因應其風險管理與員工福利之需求, 然事實上團體保險之保險金給付僅為員工福利, 無法抵充雇主民事損害賠償責任及任何職災補償責任, 茲就理論面以及實際面分析如下 : ( 一 ) 理論面 : 團體保險之被保險人為受僱人, 保險標的為受僱人自己之生命 身體, 保險金賠付之對象亦為受僱人指定之受益人或法定繼承人 ( 未指定受益人時 ), 雇主僅為居間人之地位, 代受僱人向保險人投保團體傷害保險 此種保險之保險金給付與雇主對受僱人之侵權行為損害賠償, 並非出於同一原因, 二者不生損益相抵關係, 雇主不能主張以團保保險金之給付抵充雇主侵權行為損害賠償責任 ( 雇主之民事責任 ), 最高法院六十八年臺上字四十二號判亦同此意旨 或有雇主主張團保保費為其所繳, 如不能抵充雇主責任風險, 實難符合公平正義原則, 事實上, 保費由誰負擔並不會改變保險架構, 雇主負擔保費為受僱人投保團體保險, 屬員工福利之部份, 並不是為減輕雇主因損害事故發生時依法應負擔之責任 ( 二 ) 實際面 : 就實際狀況而言, 團保給付無法解決職災糾紛方致訴訟糾紛不斷 然而雇主責任危險主要為職災糾紛, 職災糾紛解決之道在於如何利用各種可能處理糾紛之管道, 獲致一定結果 ( 和解成立 調解成立 法院之確定判決或仲裁法庭之仲裁判斷書 ), 再給付金錢予請求權人以解決糾紛, 而無論如何處理, 處理完成後, 一定金額之支付是無可避 - 96 -
免, 然而團體保險賠付迅速, 只要事證明確, 在極短之時間內即賠付予受僱人或受益人 當受僱人或其他請求權人尚未就損害賠償金額達成合意, 即可領取一筆保險金, 且無須簽具和解書, 若領取保險金後亦可再繼續對雇主提出民事上損害賠償責任之請求, 更何況受僱人死亡時, 領取保險金者為該受僱人指定之受益人或法定繼承人, 而民事損害賠償責任及勞基法補償責任之請求權人眾多且各自獨立, 得分別就其損害情形請求賠償, 該受僱人所指定之受僱人或其法定繼承人不可能與法定請求權人完全一致, 既然已受領保險金之請求權人於常情上會另行請求損害賠償, 更遑論其他未曾領到保險金的請求權人 例如 : 某員工生前指定配偶為受益人, 於執行勤務之際死亡後, 團保保險人迅速將保險金給付予受益人 ( 即本案之配偶 ), 此時除已受領保險金之配偶可能會繼續請求雇主損害賠償責任, 其他損害賠償請求權人中未曾受領保險金的父 母 子女 殯葬費用支付人及法定扶養權利人等, 更會積極請求損害賠償 ; 此外, 須特別提及者, 請求損害賠償並無須立即為之, 在請求權時效範圍內, 隨時得請求損害賠償, 因此雇主如未遭求償, 亦不可竊喜以為事過境遷, 其實仍隨時可能受到賠償請求 另從處理糾紛之角度而言, 在未與全體請求權人簽妥和解書 調解書等情況下, 任何金額支付於糾紛之處理上毫無意義 而團體傷害保險之實務運作, 係保險人於承保事故發生時, 直接將保險金給付予被保險人 ( 即受僱人 ) 或其指定之受益人, 無須簽任何和解書, 至多僅簽收收據而已, 是故團體傷害保險之保險金給付, 無法抵充雇主在民事上之損害賠償責任 - 97 -
伍 雇主意外責任險 雇主補償責任險及團體傷害險之比較分析 關於雇主意外責任險 雇主補償責任險及團體傷害險等三險種之比較分析, 茲依序比較說明如后 : 一 就保險金給付對象而言雇主意外責任保險乃為雇主之保險, 概因要保人及被保險人係以雇主為承保對象, 就保險金之給付當然以雇主為受益人 雇主補償責任保險則與雇主意外責任保險性質相同, 亦為雇主之保險, 要保人及被保險人仍以雇主為承保對象, 就保險金之給付同以雇主為受益人 團體傷害保險則為員工之保險, 概因要保人及被保險人係以員工為承保對象, 就保險金之給付當然以員工為受益人 二 就保險標的及功能性而言雇主意外責任保險法源基礎係以雇主民法上之賠償責任而設計, 賠償金得以抵充雇主法定賠償責任, 轉嫁雇主於民法上之責任危險 雇主補償責任保險法源基礎係以勞基法上之補償責任而設計, 若雇主無投保社會保險或該保險之賠償金額不足以抵充勞基法上之補償責任時, 則雇主補償責任保險之賠償金得以彌補雇主補償責任之不足 ; 而當前述雇主補償金仍有剩餘時, 亦可賠償雇主民事上之賠償責任, 亦或視為員工福利提供 24 小時職災保障 團體傷害保險係因多數企業內部自行設立之撫卹制度而有此需求, 以員工之生命 身體為保險標的, 具有員工之福利之功能, 但無涵蓋雇主於民法上賠償責任及勞基法上補償責任 - 98 -
三 就保險金給付方式 項目及訴訟費用而言雇主意外責任保險於職災發生時, 由保險公司承接糾紛 處理糾紛及於保險金額範圍內依法院實際和解或判決金額賠付賠償金, 賠償項目包含 : 死亡賠償金 殯葬費用 扶養費 慰撫金 受傷 ( 包含殘廢 ) 喪失或減少勞動能力之工作收入損失 醫療費用等, 當然亦包括訴訟費用 雇主補償責任保險於職災發生時, 由保險公司承接糾紛 處理糾紛及於保險金額範圍內依勞基法規定給付補償金, 給付項目包含 : 死亡補償金 殘廢補償金 醫療費用 住院費用等, 亦包括訴訟費用 團體傷害保險於職災發生時, 於保險公司確認意外事故無誤後, 將保險金直接賠付予員工 受益人或法定繼承人, 實際並未參與職災糾紛處理, 保險金項目包含 : 死亡保險金 殘廢保險金 醫療費用 住院費用等, 因未參與職災糾紛之處理故不包含訴訟費用 四 就承保方式及保費計算基礎而言雇主意外責任保險採不記名方式承保, 保險費計算係依不同工作或工程性質之總工程費, 按照一定比例計算工資總額後推算保費 雇主補償責任保險則採記名方式承保, 保險費之計算係依員工工作性質, 按職業類別計算保費 團體傷害保險亦採記名方式承保, 保險費之計算方式同雇主補償責任保險 表 5-1 雇主意外責任險 雇主補償責任險及團體傷害險特色比較對照表 項目雇主意外責任保險雇主補償責任保險團體傷害保險 要保人及被保險人 雇主雇主員工 歸屬性係雇主之保險係雇主之保險係員工之保險 保險金給付對象 雇主雇主員工或受益人 - 99 -
保險金項目 保險標的 功能性 職災糾紛處理 ( 以員工死亡為例 ) 1. 死亡賠償金 2. 殯葬費用 3. 扶養費 4. 慰撫金 5. 受傷 ( 包含殘廢 ) 6. 喪失或減少勞動能力之工作收入損失 7. 醫療費用 雇主的法定賠償 ( 民法 ) 賠償金得抵充雇主法定賠償責任, 轉嫁雇主於民法上之責任危險, 但無法兼顧員工福利 由保險公司承接糾紛 處理糾紛及於保險金額範圍內依法院實際和解或判決金額賠付 1. 死亡補償金 2. 殘廢補償金 11 級 75 項 15 級 178 項 3. 醫療費用 4. 住院費用 雇主法定賠償 ( 民法 ) 法定補償 ( 勞基法 ) 法外補償責任 ( 道義 ) 具雇主責任及員工福利安排之功能風險管理 : 1. 賠償金得以抵充雇主法定賠償責任及補償責任, 轉嫁雇主於民法上之責任危險 2. 提供員工 24 小時保障, 依法或按員工撫卹辦法給付賠償金予員工 由保險公司承接糾紛 處理糾紛及於保險金額範圍內依勞基法規定賠付補償金以解決糾紛 1. 死亡保險金 2. 殘廢保險金僅 11 級 75 項 3. 醫療費用 4. 住院費用 員工生命 身體法外補償責任 ( 道義 ) 提供員工 24 小時保障, 依法或按員工撫卹辦法給付賠償金予員工 確認意外事故無誤後, 將保險金賠付予受益人或法定繼承人, 並未參與職災糾紛處理 訴訟費用包括訴訟費用包括訴訟費用不含訴訟費用 給付方式 依民法實際和解或判決金額賠付 依保險金額定額給付 : 含身故 殘廢 醫療及住院費用 依保險金額定額給付 : 含身故 殘廢 醫療及住院費用 承保方式可記名或不記名需記名需記名 計費基礎 受益人 依不同工作或工程性質之總工程費, 按一依員工工作性質, 按職依員工工作性質, 按定比例計算工資總額業類別計算保費職業類別計算保費計算保費 受益人即雇主, 無受益人指定問題 受益人即雇主, 無受益人指定問題 須個別指定受益人, 但雇主不得為受益人 資料來源 : 本研究自行整理並參考富邦產物雇主責任專論內容彙整 - 100 -
陸 結論與建議 一 結 論 企業基於風險管理目的及對員工充分照顧之道義責任, 除法令規定要求投保勞工保險外, 亦可選擇商業保險之相關雇主責任保險投保 要保人投保之最終目的, 不外乎受僱人於遭受職業傷害時, 希望藉由保險之方式轉嫁企業相關法律責任, 並使其受傷員工獲得充足保險理賠 茲彙整前面雇主意外責任保險 雇主補償責任保險及團體傷害保險之論述, 針對雇主於勞工發生職業災害時可能面臨之主要相關法律問題及責任, 並參考美 日主要國家之雇主法律責任, 提出本文之主要結論如下 : ( 一 ) 雇主意外責任保險承保範圍問題目前我國雇主意外責任保險之最大問題乃在於承保範圍之不足, 無法完全彌補雇主於現行職業災害救濟制度下所須面臨之責任危險 其關鍵因素在於現行保險排除雇主依勞動基準法應負之責任 ; 此外, 保險人於事故發生後對於賠償金額核算亦充滿不確定性, 以致雇主於投保時投保意願不高 ( 二 ) 疾病或因疾病引發之意外事故或死亡不負賠償責任之爭議我國現行雇主意外責任保險 雇主補償責任保險及團體傷害保險保單條款中皆將 疾病 之因素除外, 常為保險人拒絶理賠之一大藉口 但就 疾病 定義而言, 亦欠缺明確定義 以保險法第 125 條規定 : 健康保險人於被保險人疾病 分娩及其所致殘廢或死亡時, 負給付保險金額之責 論之, 祇要對於身體健康受損而有醫療需求者, 都可認定為疾病 據此觀之, 保單條款中僅泛言 疾病, 但未對其明確定義, 除外範圍過於廣泛 此外, 對於職業疾病是否為承保範圍內, - 101 -
現今尚有爭議 有學者主張職業疾病係為 突發 者, 非依時間長短概念來加以認定, 而是指其發生為雇主所不能排除, 即其對事故之發生無法事先預知或採取防範手段, 依此而論, 職業疾病應可列於保單之承保範圍內 ( 三 ) 雇主之承保人或轉包人如為一人時承包人或轉包人, 其與定作人 ( 業主 ) 間存在一承攬契約, 與受僱人和雇主間所存在之僱傭契約性質上有所差異 理論上, 承包人或轉包人如為 一人 時有所見, 而於職災發生時, 定作人 ( 業主 ) 如有雇主意外責任保險保單, 對其下包商之負責人受傷時, 仍無法獲得該保險理賠, 概乃承攬契約關係所限 有鑑於此, 常有承包人或轉包人如為一人時, 其認定與定作人間為僱傭關係, 而定作人亦認為其為承攬關係而常導致糾紛之所在 ( 四 ) 團體傷害保險投保人數限制團體傷害保險之設計, 係基於企業撫卹制度對其員工辦理保險之福利, 但該保單條款第二條定義團體人數須達 5 人以上, 且非以購買保險而組織之團體 但若企業規模較小而其受僱人數少致無法達到 5 人之要求時, 即無法幫員工購買該張保單甚為可惜 ( 五 ) 雇主意外責任保險 雇主補償責任保險及團體傷害保險保單設計基礎不同雇主意外責任保險法源基礎係以雇主在民法上之賠償責任而設計, 轉嫁雇主於民法上之責任危險 ; 雇主補償責任保險法源基礎係以勞基法上之補償責任而設計, 若雇主無投保社會保險或該保險之賠償金額不足以抵充勞基法上之補償責任時, 則雇主補償責任保險之賠償金得以彌補雇主補償責任之不足 ; 而當前述雇主補償金仍有剩餘時亦可賠償雇主民事上之賠償責任 ; 團體傷害保險係因多數企業內部自行 - 102 -
設立之撫卹制度而有此需求, 以員工之生命 身體為保險標的, 具有員工福利之功能, 但無涵蓋雇主於民法上之賠償責任及勞基法上之補償責任 惟應注意者, 目前台灣雇主大多以投保團體傷害保險來因應其風險管理與員工福利之需求, 然團體保險之保險金給付依最高法院六十八年臺上字四十二號判決認定僅為員工福利, 無法抵充雇主民事損害賠償責任及任何職災補償責任 ( 六 ) 雇主意外責任保險不含上下班途中之爭議 雇主意外責任保險保單條款第一條 : 受僱人於本條款有效期間內在施工處所因執行本保險契約承保工程之職務發生意外事故遭受體傷或死亡, 依法, 上述條款中僅針對受僱人在施工處所因執行職務而發生之意外事故受予理賠, 但對於受僱人於往返工作場所至其 5 居住處所應經之途中發生事故而致傷害時則不在承保範圍內, 於法不符且時有爭議 ( 七 ) 雇主補償責任保險金項目問題 雇主補償責任保險其保險金給付項目一般約定如下 : 死亡及殘廢補償金 醫療費用補償金 住院費用補償金 薪資補償金及職災補償金等, 而雇主意外責任保險其保險金給付範圍較廣, 以受僱人遭受職災受傷到死亡為例, 給付項目包含醫療費用 工作收入損失 殘廢賠償金 死亡賠償金 殯葬費用 扶養費及慰撫金等, 依法院實際判決為準 雖然, 雇主補償責任保險其保單設計在功能上比雇主意外責任保險更為多元, 可以抵充雇主在民法 勞基法上之法律責任外亦可充當員工福利之用, 其不足之處, 便在於保險金給付項目之不足, 如可補強亦不失為一雇主全方位之保險 5 勞工保險條例及勞基法職災認定標準之職務遂行性及職務起因性而言 - 103 -
( 八 ) 雇主法律責任比照美日等國以行政罰鍰與民事賠償處理方式美 日兩國之職業災害傷亡人數低於我國, 乃為不爭之事實 職災發生課以雇主刑事責任, 雖有一定程度嚇阻作用, 但實務上, 最終仍以緩刑或無罪結案居多, 即使將雇主判罪入獄而導致該企業關廠 歇業等, 對員工而言, 未必有利, 對社會而言, 冗長法律訴訟程序對罹災員工或家屬是為一大負擔, 易衍生後續生活之社會問題, 徒增司法機關之負擔與社會成本之浪費 美日兩國對於職業災害之處理方式, 首重高額行政罰款, 以為事前預防手段 美國雖訂有六個月至一年之徒刑, 但職業災害並未違反刑法本體之惡行, 一般不輕易使用刑罰, 除非雇主之故意或重覆違反並自行承認者方課以重刑 ; 至於日本勞動安全衛生法雖與我國相同訂有三年之徒刑, 惟該國法界對於雇主業務過失見解不同, 亦而未普遍使用刑罰 因此, 刑罰可謂美日兩國對於職災處理之最後手段 鑑於上述, 對於我國職業災害傷亡人數之降低, 是否可仿傚美日兩國偏重以高額之行政罰緩及民事賠償金額取代雇主之刑事責任, 則屬未來立法方向 二 建 議 本文乃以雇主之營運風險管理及產險業經營為基點, 就我國產物保險公司經營之雇主意外責任保險 雇主補償責任保險及團體傷害險等三方面, 研提下列建議事項 : ( 一 ) 雇主意外責任保險方面 1. 建議承保範圍加保 下包商負責人 之體傷或死亡責任顧名思義, 雇主意外責任保險之承保範圍乃雇主之過失侵權責任行為, 依法之賠償對象為受僱人 但實務上, 在營造業 - 104 -
中常因事業單位或主承包商之人員有限亦或專業技術能力之不足, 而將其承攬工程部分發包或轉包由下包商承作 在下包商部分, 有許多乃為獨資經營, 即所謂 一人公司, 即下包商負責人亦為實際參與工程施工之人 於民法上, 該下包商之負責人其身份即為雇主, 若發生職災時則不適用民事上之賠償對象, 亦即無法向其上包商求償 雇主意外責任保險之理賠係依據勞雇關係而成立, 當一件 6 爭議事件發生後, 提供勞務者認為是 勞雇關係, 但受領勞務 7 者則認為是 承攬關係 而常導致糾紛 是故, 基於人道照顧立場, 本文認為僅下包商負責人之部分視受僱人之方式辦理, 於本保險單中擴大承保下包商負責人之體傷或死亡責任 2. 建議承保範圍加保受僱人 於上下班途中 之體傷或死亡責任 關於通勤災害之保護, 日本在勞動基準法職業災害補償制度以外, 另行創設 通勤災害保護制度 ; 又勞工災害綜合保險中之法定外補償亦將上下班災害以特別條款方式擴大承保 雖然本國雇主意外責任保險之法源基礎係依民法而設計, 但 上下班途中 於民法中並無相關規定 依民法第一條即開宗明義, 民事, 法律所未規定者, 依習慣 ; 無習慣者, 依法理 而勞基法則為以勞資關係特別訂定之法律, 故法律有規定者則依法律之原則, 賠償依例辦理 依據 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 第 4 條 第 9 條 第 10 條 第 16 條 第 17 條及第 18 條之規定, 只要符合 應經途中 合理途徑 及 適當時間 及 不違反交通法規 等條件, 勞工無論是正常或加班情況上下班所 6 7 即下包商負責人 即上包商 - 105 -
發生之交通事故即屬於職業傷害 ; 此外, 於行政院勞工委員會勞保三字第 九五 一一四 七八號函, 以及勞保三字第 九五 三七一一八號函中, 對於勞基法的法令做最新解釋, 修正為 : 被保險人上 下班, 於適當時間, 從日常居 住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害, 如未有 非日常生活所必需之私人行為 及 違反相關交通規則者, 視為職業傷害 職是之故, 勞工在上下班途中遭遇交通意外等事故而導致死傷殘病者, 依個人淺見, 若符合 職務遂行性 8 及 職務起因性 9 之職災認定標準, 雇主則須負責 並建議修改雇主意外責任保險承保範圍包含受僱人於 上下班途中 體傷或死亡之雇主責任 3. 建議修改不保事項 受僱人之任何疾病或因疾病所致之死亡 之規定保單條款不保事項第一款 受僱人之任何疾病或因疾病所致之死亡 排除於承保範圍外, 但其是否僅排除一般內發性疾病亦或將外來因素所致之職業疾病一律列為不保事項, 因條款無明確定義而易生爭議 本文認為, 基於法理上, 應加列承保外來因素所致之職業病並於保單條文中明確定義, 蓋因職業疾病係屬在工作場所因執行工作職務所導致之一種疾病, 雖然可能發病時間較長, 但亦可能 突發, 且 不可預料 之性質, 不應將之排除於承保範圍之外 ( 二 ) 團體傷害保險方面 1. 建議降低團體人數之限制 8 職務遂行性 : 是指意外事故必須是勞工在雇主指揮命令下執行職務所發生 9 職務起因性 : 是指勞工所從事的工作都有可能發生該種意外事故, 而且勞工所受傷害是因為意外事故所導致者 - 106 -
團體傷害保險係以員工福利為涵蓋範圍, 包括員工因死亡 殘廢 醫療等損失提供給付保險金之保障計劃, 以達成雇主照顧為其工作之員工道義上之責任 一般企業依勞工保險條例須為其員工購買勞工保險外, 亦可透過商業保險中之團體傷害保險來增加對員工之保障, 但團體傷害保險保單條款第二條, 開宗明義即規定團體人數須達 5 人以上 之規定, 且非以購買保險而組織之團體 若企業規模較小而其受僱人數無法達到 5 人之規定時, 即無法幫員工購買該張保單 上述基於企業對其員工之照護立場, 建議團體傷害保險保單條款第二條規定, 5 人以上 之人數限制降低至 3 人 2. 建議修改承保範圍 由疾病引起之外來突發事故 之定義保單條款承保範圍第五條後段規定 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故 亦將疾病排除於承保範圍外, 本建議考量同上述 ( 本章第二節第壹項第三點 ) 觀點一致, 其是否僅排除一般內發性疾病亦或將外來因素所致之職業疾病一律列為不保事項, 因條款無明確定義而易生爭議 本文認為, 應加列承保外來因素所致之職業疾病並於保單條文中明確定義 蓋因職業疾病係員工為其雇主之指揮命令下於工作場所執行工作職務以致之一種職業傷害, 發病時間可能較長, 但亦可能突發而不可預料, 不應將之排除於承保範圍之外 ( 三 ) 雇主補償責任保險方面 1. 建議承保範圍中有關 疾病 之定義保單條款承保範圍第二條後段規定 前項所稱意外事故, 指非因疾病所引起之外來突發事故 亦將疾病排除於承保範圍外, 本建議考量同上述 ( 本章第二節第壹項第三點及第二節第貳項第二點 ) 論述一致, 其是否僅排除一般內發性疾病亦或將外來 - 107 -
因素所致之職業疾病一律列為不保事項, 因條款無明確定義而易生爭議 本保險法源基礎係依照勞動基準法規定設計, 勞基法第 59 條第一項 : 勞工受傷或罹患職業病時, 雇主應補償其必需之醫療費用 本文認為, 應加列承保外來因素所致之職業疾病並於保單條文中明確定義, 不應將之排除於承保範圍之外 2. 建議增加保險金給付項目雇主補償責任保險不同於雇主意外責任保險之地方, 乃雇主補償責任保險屬於定額保險給付, 於員工發生職災時不論雇主過失與否, 均按其損失程度依保險契約規定予以補償之 該險保險金給付項目一般可約定如下 : 死亡及殘廢補償金 醫療費用補償金 住院費用補償金 薪資補償金及職災補償金等五種 一般而言, 該險雖不論雇主過失與否, 均按規定予以補償, 但其補償項目亦不像雇主意外責任保險種類繁多, 故薦舉產險業者於該險保單設計同時亦可增加其它補償項目, 諸如 : 殯葬費用 扶養費或慰撫金等, 由於保險金項目之增加除更符合企業風險規劃及充分照顧員工外, 一方面可刺激企業對該張保單之需求, 而產險業者亦相對藉由該張保單之順利銷售增加其保險費收入, 達成雇主 受僱人及產險業者三方之最大利益 3. 建議企業購買雇主相關責任保險之風險規劃雇主職災責任風險主要包括勞基法職災補償責任及民法上損害賠償責任兩種 在風險管理之安排上, 就勞基法職災補償責任部份, 雇主可投保雇主補償責任保險來轉嫁責任, 其理賠及範圍以勞基法之職災補償規定為準, 屬定額保險 ; 至於可能導致高額賠償金的民事賠償責任部份, 則以選擇雇主意外責任保險因應之, 其理賠及範圍一切以民事責任之有無為基準, 屬 - 108 -
雇主意外責任保險不定額保險 如此考量, 蓋因二者各有其特色, 互不衝突 就保險費成本考量, 前述二種保險, 係以基層及溢額方式安排, 即承保事故發生時, 以雇主補償契約責任保險先行賠付, 如受僱人或其他請求權人於受領補償金後仍向雇主請求民事上之損害賠償時, 則可委由雇主意外責任保險來因應 惟應注意者, 雇主意外責任保險賠付與否及其範圍, 以法院確定判決認定雇主對員工須負擔民法損害賠償責任時為準 ; 此外, 倘若企業風險規劃預算充足, 亦可針對員工福利需求所致之契約責任 ( 撫卹辦法 ), 增加團體傷害保險之保障 如是安排, 具有以下優點 : (1) 滿足雇主勞基法補償責任風險需求 (2) 因應民法損害賠償責任不確定性風險 (3) 規劃完整員工福利 (4) 充分保險保障, 減少雇主職災糾紛 茲就上述相關建議事項, 彙整如表 6-1 所示 : 表 6-1 建議事項一覽表 險種別建議事項內容扼要說明 建議承保範圍加保 下包商負責人 之體傷或死亡責任 建議承保範圍加保受僱人 於上下班途中 之體傷或死亡責任 所謂 一人公司 之獨資經營, 即下包商負責人亦為實際參與工程施工之人 當職災發生後, 提供勞務者認為是 勞雇關係, 但受領勞務者則認為是 承攬關係 而常導致糾紛 個人認為下包商負責人之部分應視為受僱人之方式辦理, 於本保險中擴大承保下包商負責人之體傷或死亡責任 勞工在上下班途中遭遇交通意外等事故而導致死傷殘病者, 若符合 職務遂行性 及 職務起因性 之職災認定標準, 雇主則須負責 - 109 -
傷害保險雇主補償責任保險體建議修改不保事項 受僱人之任何疾病或因疾病所致之死亡 之規定 建議降低團體人數之限制 建議修改承保範圍 由疾病引起之外來突發事故 之定義 概因職業疾病係屬在工作場所因執行工作職務所導致之一種疾病, 雖然可能發病時間較長, 但亦可能 突發, 且 不可預料 之性質, 不應將之排除於承保範圍之外 本保險單條款第二條, 即規定團體人數須達 5 人以上, 且非以購買保險而組織之團體 若企業規模較小而其受僱人數無法達到 5 人之規定時, 即無法幫員工購買該張保單 基於企業對其員工之照護立場, 建議 5 人以上 之人數限制降低至 3 人 團本保險單條款第五條後段規定 前項所稱意外傷害事故, 指非由疾病引起之外來突發事故, 將疾病排除於承保範圍外, 其是否僅排除一般內發性疾病或將外來因素所致之職業疾病一律列為不保事項 蓋因職業疾病係員工為其雇主之指揮命令下於工作場所執行工作職務以致之一種職業傷害, 發病時間可能較長, 但亦可能突發而不可預料, 不應將之排除於承保範圍之外 建議承保範圍中有關 疾病 之定義 建議增加保險金給付項目 本保險單條款第二條後段規定 前項所稱意外事故, 指非因疾病所引起之外來突發事故, 將疾病排除於承保範圍外, 其是否僅排除一般內發性疾病或將外來因素所致之職業疾病一律列為不保事項 依勞基法第 59 條第一項 : 勞工受傷或罹患職業病時, 雇主應補償其必需之醫療費用 之規定, 應承保外來因素所致之職業疾病, 不應將之排除於承保範圍之外 本保單保險金給付項目如下 : 死亡及殘廢補償金 醫療費用補償金 住院費用補償金 薪資補償金及職災補償金等五種 其補償項目便不像雇主意外責任保險種類繁多, 故薦舉產險業者於該險保單設計同時亦可增加其它補償項目, 諸如 : 殯葬費用 扶養費或慰撫金等 建議企業購買雇主相關責任保險之風險規劃 資料來源 : 本研究自行整理 在風險管理之安排上, 就勞基法職災補償責任部份, 雇主可投保雇主補償責任保險來轉嫁責任 ; 至於可能導致高額賠償金的民事賠償責任部份, 則以選擇雇主意外責任保險因應之 ; 倘若企業風險規劃預算充足, 亦可針對員工福利需求所致之契約責任 ( 撫卹辦法 ), 增加團體傷害保險之保障 - 110 -
主要參考文獻 1. 王冠承, 雇主責任風險之研究 - 以職業災害為例, 國立高雄第一科技大學風險管理與保險系碩士論文,2004 年 2. 朱炎銘, 工程承攬人之責任保險 以德國責任保險法為基礎, 東吳大學法學院法律學系法律專業碩士班碩士論文,2005 年 3. 伍建勳, 財產保險業經營團體傷害保險之探討, 國立政治大學經營管理碩士學程風險管理組碩士論文,2004 年 4. 李育錚, 就雇主職業災害責任論雇主責任保險相關問題, 國立政治大學風險管理與保險研究所碩士論文,1998 年 5. 李琬鈴, 團體壽險暨相關法律問題研究, 國立政治大學風險管理與保險研究所碩士論文,2006 年 6. 羅忠政, 職業災害補償雇主責任之研究 - 以中日兩國法制為中心, 國立政治大學勞工研究所碩士論文,1997 年 7. 王嘉琪 鄭雅文 王榮德 郭育良, 職災補償制度的發展與台灣制度現況, 台灣衛誌 Vol.28, No.1,2009 年 8. 邱聰智, 民法債篇通論, 自版,1991 年 9 月, 修訂五版 9. 林振賢, 新版勞動基準法釋論 - 比較 理論 實際, 自版,1994 年 6 月 10. 林麗銖, 展望我國團體保險的發展勢必是一番嶄新風貌, 現代保險第 33 期,1991 年 11. 唐國盛, 勞動基準法第五十九條釋論, 勞工研究第九十一期,1988 年 4 月 - 111 -
12. 陳俊復, 淺談勞工通勤職業傷害之認定, 工業安全衛生月刊,2008 年 4 月 13. 黃越欽 玉惠玲 張其恆, 職災補償論 - 中美英德日五國比較, 五南圖書出版公司,1995 年 10 月 14. 廖述源 高棟梁 曹有諒 鄭鎮樑 黃裕哲 張耀武, 保險學原理 ( 上冊 ), 財團法人保險事業發展中心,1992 年 11 月 15. 鄭玉波, 民法債篇各論, 三民出版社,1992 年 10 月 16. 鄭鎮樑, 保險學原理, 五南圖書出版股份有限公司,2005 年 10 月 17. 蘇德勝 張錦輝 傅達勳, 中日美加及歐洲共同體勞工安全衛生法重點比較分析, 勞工研究第 113 期,1993 年 18. 大山盛義, 通勤災害における 業務 の範圍, 労働法律旬報第 1428 期,1998 19. 平盛雄, 重要勞動判例總覽, 經營書院,1994 20. 厚生労働省労働基準局, 労災保険業務災害及び通勤災害認定の理論と実際 ( 上卷 ), 労務行政研究所,1997 21.Asfahl, C. Ray,Industrial Safety and Health Management, 4th ed., Prentic-Hall International Ltd.,1999. 22.Rejda, George E.,Principles of Risk Management and Insurance,8th ed., Pearson Education, Inc.,2003. 23.Rejda,George E., Social Insurance and Economic Security, 6th ed., Prentic-Hall International Ltd.,1999. 24.Donaldson, James H., Casualty Claim Practice,4th ed.,1984. - 112 -
25.Mercer, William M., 2002 Guide to Social Security and Medicare, Louisville, November 2001. 26.The Non-Life Insurance Institute of Japan,Miscellaneous Casualty Insurance Business 4th ed., 2000. - 113 -
- 114 -