LiveWell (HMO) Medicare ( ) (HMO) H4922_001_AWNY1061C1_16 File & Use 03192016

LIVEWELL (HMO) Medicare ( ) (HMO) 2016 1 1-2016 12 31 (Bronx) (Brooklyn) (Nassau) (New York) (Queens) (Suffolk) (Westchester) (National Committee for Quality Assurance) (Special Needs Plan) 2017 12 31 H4922_001_AWNY1061C1_16 File & Use 03192016

2016 LiveWell (HMO) / / _ 1-866-586-8044 (TTY) 1-800-662-1220 7 8 8 4

2016 LiveWell (HMO) 1... 2... 3... 5

2016 LiveWell (HMO) 1 Medicare Original Medicare Medicare Original Medicare Medicare LiveWell (HMO) Medicare : LiveWell (HMO) Medicare http://www.medicare.gov Medicare Plan Finder Medicare Original Medicare Medicare & You Medicare http://www.medicare.gov 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 7 24 (TTY) 1-877-486-2048 LiveWell (HMO) (866) 586-8044 TTY : (800) 662-1220 LiveWell (HMO) 10 1 2 14 7 8 8 2 15 9 30 8 8 LiveWell (HMO) (866) 586-8044 (TTY) (800) 662-1220 (866) 586-8044 (TTY) (800) 662-1220 http://www.agewellnewyork.com LiveWell (HMO) Medicare A Medicare B (Bronx) (Brooklyn) (Nassau) (New York) (Queens) (Suffolk) (Westchester) 6

2016 LiveWell (HMO) LiveWell (HMO) D (http://www.agewellnewyork.com) Medicare Original Medicare Original Medicare Original Medicare Original Medicare D B D http://www.agewellnewyork.com 7

2016 LiveWell (HMO) 2 $0 Medicare B 1 D $275 Medicare $6,700 D 8

1 2 2016 LiveWell (HMO) Acupuncture 24 $10 Ambulance 1 $250 Chiropractic Care Dental Services 1 1 $20 Diabetes Supplies and Services 1 $10 20% Diagnostic Tests, Lab and Radiology Services, and X-Rays (Costs for these services may be different if received in an outpatient surgery setting) X 1 $10 : (MRI) (CT scan) $200 $15 X Doctor's Office Visits 20% $30 Durable Medical Equipment (wheelchairs, oxygen, etc.) 20% 1 Emergency Care $75 Foot Care (podiatry services) 1 24 / $30 9

2016 LiveWell (HMO) Hearing Services 20% Home Health Care 1 Mental Health Care 1 190 (SNF) SNF 60 SNF 90 60 90 60 90 1 7 $220 8 90 $40 Outpatient Rehabilitation 1 $40 36 2 36 20% $40 $40 Outpatient Substance Abuse 1 $40 $40 Outpatient Surgery 1 $250 Over-the-Counter Items 20% 10

2016 LiveWell (HMO) Prosthetic Devices (braces, artificial limbs, etc.) 20% 1 20% Renal Dialysis 1 $30 Transportation Urgently Needed Services $65 Vision Services 1 24 1 11

2016 LiveWell (HMO) X HIV (PSA) B Welcome to Medicare Medicare Medicare Medicare 12

2016 LiveWell (HMO) Inpatient Hospital Care 1 (SNF) SNF 60 SNF 90 60 90 60 90 1 7 $275 Inpatient Mental Health Care 1 Skilled Nursing Facility (SNF) 1 8 90 100 1 20 21 100 $160 13

2016 LiveWell (HMO) B 20% B $0-50 $3,310 D 1 2 3 4 5 $5 $10 $15 $15 $30 $45 $45 $90 $135 $95 $190 $285 25% 25% 25% 1 $12.50 2 $37.50 3 $112.50 4 $237.50 5 25% 14

2016 LiveWell (HMO) Medicare $3,310 45% 58% $4,850 1 $5 $10 $15 1 $12.50 $4,850 5% $2.95 $7.40 15

2016 LiveWell (HMO) $12 16

2016 LiveWell (HMO) 3 LiveWell (HMO) Silver Sneakers SilverSneakers SilverSneakers SilverSneakers (866) 586-8044 TTY (800) 662-1220 7 8 8 17

2016 LiveWell (HMO) English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-866-586-8044, or TTY 1-800-662-1220. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-866-586-8044. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Simplified: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 1-866-586-8044 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Traditional: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 1-866-586-8044 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-866-586-8044. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-866-586-8044. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-586-8044 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-586-8044. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 1-866-586-8044 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-586-8044. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على مترجم فوري ليس.عليك سوى االتصال بنا على 1-866-586-8044. سيقوم شخص ما يتحدث العربية بمساعدتك. هذه خدمة مجانية 18

2016 LiveWell (HMO) Hindi 1 : हम र स स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम 1-866-586-8044 पर फ न कर. क ई व यल त ज ह नद ब त ह आपक मदद कर सक त ह. यह एक म फ त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-586-8044. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-866-586-8044. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-586-8044. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-866-586-8044. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには 1-866-586-8044 にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです 1 MMG MMG word 19

1.866.586.8044 (TTY/TDD) 1.800.662.1220 info@agewellnewyork.com agewellnewyork.com Medicare HMO 1 1 Medicaid Medicare B (866) 586-8044 (TTY) 1-800-662-1220 7 8 8