診斷心臟病

診斷心臟病 測檢方法的認識 王壽鵬心臟專科醫生

心臟病 先天性 / 後天性 結構性 / 功能性 風濕性 感染性 新陳代謝性 心血管, 心肌, 心瓣, 心胞膜等等

冠狀動脈心臟病 無症狀 ( 亞臨床 ) 心絞痛 - 穩定 / 不穏定型 心肌梗塞 急性心臟病發

初步心臟檢查 病歷, 症狀 血壓, 心跳 身體檢查 血液, 小便檢查 心電圖 ( 肺 X 光片 )

跟進心臟檢查 醫生依據情況決定所需要檢查 病人和家屬心態和理解甚為重要

冠狀動脈疾病治療 健康生活 : 飲食 / 運動 / 介煙 / 減壓 藥物 通波仔 / 放血管支架 / 搭橋手術

依據年齡 性別及胸痛型態預測做導管檢查時 有意義冠動脈病變 之可能率 年齡 非心絞痛 非典型 心絞痛 典型 心絞痛 ( 歲 ) 男 女 男 女 男 女 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 14 72 51 94 86 JACCard.1999

常問的問題 我的心臟健康嗎? 我需要做心臟檢查嗎? 這些檢查有危險嗎? 準確嗎? 知道結果後, 怎樣跟進呢? 檢驗需要每年或更常地重複嗎? 個別情況不同, 該和你的醫生商討

檢查需要 / 深入程度應視乎個別情況 1. 分析病歷, 症狀及檢查後制定 心胸不適, 氣促, 心跳等 ; 家族史 ; 血壓, 雜聲.. 2. 純粹健康檢查 : 基本檢查 視乎心臟病危指數以及初步檢查結果再作增調 年齡, 工作性質, 活動

心臟健康檢查常做的測試 ECG 心電圖, 24 小時心電圖, 症狀 / 事故心電圖 ECHO 心臟超声波檢驗 STRESS TESTS 壓力測檢 EX. ECG TREADMILL 運動心電圖 EX. ECHO 運動超声波 EX./PERSANTIN RNI 運動 / 藥物核醫心肌灌注造影 ( 同位素檢驗 ) CARDIAC MRI 心臟磁共震檢驗 CORONARY ANGIOGRAM 冠狀動脈血管造影 CT CORONRY ANGIO 電腦掃瞄心血管造影重組 INVASIVE Percutaneous CORO ANGIO 侵入性血管造影 CORO CA++

心臟健康檢查常做的測試 ECG 心電圖, 24 小時心電圖, 症狀 / 事故心電圖 ECHO 心臟超声波檢驗 STRESS TESTS 壓力測檢 EX. ECG TREADMILL 運動心電圖 EX. ECHO 運動超声波 EX./PERSANTIN RNI 運動 / 藥物核醫心肌灌注造影 ( 同位素檢驗 ) CARDIAC MRI 心臟磁共震檢驗 CORONARY ANGIOGRAM 冠狀動脈血管造影 CT CORONRY ANGIO 電腦掃瞄心血管造影重組 INVASIVE Percutaneous CORO ANGIO 侵入性血管造影 CORO CA++

ECG 正常靜態心電圖

CHEST PAIN NORMAL ST DEPRESSION ST ELEVATION TRANSIENT PERSISTENT TRANSIENT PERSISTENT NON-CARDIAC ANGINA SUBENDO. INFARCT VARIANT ANGINA ACUTE MI SUBACUTE MI

心臟健康檢查常做的測試 ECG 心電圖, 24 小時心電圖, 症狀 / 事故心電圖 ECHO 心臟超声波檢驗 STRESS TESTS 壓力測檢 EX. ECG TREADMILL 運動心電圖 EX. ECHO 運動超声波 EX./PERSANTIN RNI 運動 / 藥物核醫心肌灌注造影 ( 同位素檢驗 ) CARDIAC MRI 心臟磁共震檢驗 CORONARY ANGIOGRAM 冠狀動脈血管造影 CT CORONRY ANGIO 電腦掃瞄心血管造影重組 INVASIVE Percutaneous CORO ANGIO 侵入性血管造影 CORO CA++

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EXERCISE STRESS TEST 運動壓力測檢

ECG RESTING

ECG POST-EX

ECG EX. STRESS TEST 運動心電圖 踏板 / 單車 ; 運動程式. 血壓, 心跳. 運動時段, 叫停原因 : 症狀 / 目標心跳率 / 血壓變化 / 疲累. 症狀 : 胸痛 / 心悸 / 気短 / 頭暈. 心電圖變化

ECG EX. STRESS TEST 運動心電圖 陽性反應真 / 假 陰性反應真 / 假 敏感度 73 90% 準確度 50 74% 篩選式檢驗

ECG EX. STRESS TEST 運動心電圖 7 July 2012 Ann. Int. Med. Case by Case 普遍性應用有保留

STRESS ECHO Exercise Dobutamine

核醫心肌灌注造影 ( 同位素檢驗 ) (Radionuclide Imaging, RNI) (myocardial perfusion imaging, MPI) Thallium-201 / Tc-99m sestamibi / Tc-99m tetrofosmin 敏感度可達 87%-93% 特異度達 87%~90% 所以 MPI 具有相當值得信賴的準確性

核醫心肌灌注造影

核醫心肌灌注造影 MPI

CARDIAC Magnetic Resonance Imaging (MRI) 心臟磁共震檢驗 無輻射 功能不亞於核子醫學心肌灌注掃描 MPI 血管造影尚未完善

心臟健康檢查常做的測試 ECG 心電圖, 24 小時心電圖, 症狀 / 事故心電圖 ECHO 心臟超声波檢驗 STRESS TESTS 壓力測檢 EX. ECG TREADMILL 運動心電圖 EX. ECHO 運動超声波 EX./PERSANTIN RNI 運動 / 藥物核醫心肌灌注造影 ( 同位素檢驗 ) CARDIAC MRI 心臟磁共震檢驗 CORONARY ANGIOGRAM 冠狀動脈血管造影 CT CORONRY ANGIO 電腦掃瞄心血管造影重組 INVASIVE Percutaneous CORO ANGIO 侵入性血管造影 CORO CA++

CT CORONARY ANGIOGRAM 多切面電腦斷層掃描 (multi-slice computed tomography, MSCT) 用非侵襲性的方式來描繪出冠狀動脈的三維構造, 從而得到冠狀動脈的電腦斷層掃描的影像 (coronary computed tomography angiogram, coronary CTA)

Normal

Normal

Abnormal

Abnormal

Curved MPR Straightened curved MPR

MSCI (CT CORO) 2001 年擁有 400 毫秒旋轉速度的 16 切 MSCT 初問世 Coronary CTA 以非侵襲性的方式來獲得冠狀動脈的影像, 開始進入臨床應用的階段 陸續進步至今天的雙射源 (dual-source) 128- 切, 單射源 320- 切 MSCT. 解析度更高, 速度更快, 受到心跳率的影響愈來愈小, 影像也愈來愈清楚 在一兩個心跳即可把整個心臟掃完, 且降低輻射劑量 ; 縮短取像時間, 也有效地減少顯影劑的劑量 除衡量血管通道狹窄程度外, 更可觀察血管壁病變 心臟影像新紀元

心臟健康檢查常做的測試 ECG 心電圖, 24 小時心電圖, 症狀 / 事故心電圖 ECHO 心臟超声波檢驗 STRESS TESTS 壓力測檢 EX. ECG TREADMILL 運動心電圖 EX. ECHO 運動超声波 EX./PERSANTIN RNI 運動 / 藥物核醫心肌灌注造影 ( 同位素檢驗 ) CARDIAC MRI 心臟磁共震檢驗 CORONARY ANGIOGRAM 冠狀動脈血管造影 CT CORONRY ANGIO 電腦掃瞄心血管造影重組 INVASIVE Percutaneous CORO ANGIO 侵入性血管造影 CORO CA++

侵入性心血管檢查 INVASIVE PERCUTANEOUS CORO ANGIO 心導管檢查 血管造影 黃金標準 侵入性創傷風險 限制性 決定性件作用

MILD LAD LESIONS

MILD LAD LESIONS

RECANALISATION OF TO RCA

RECANALISATION OF TO RCA

RECANALISATION OF TO RCA

RECANALISATION OF TO RCA

RECANALISATION OF TO RCA

RECANALISATION OF TO RCA

LAD STENTING

LAD STENTING

LAD STENTING

LAD STENTING

檢查輻射程度的比較 無輻射 : 心電圖, 超聲波, 磁共震 CXR = 2.5 日背景輻射 NMI = 10-200 CXR CT CORO = 100-800 CXR FLURO = 250-3500 CXR

心臟健康檢查常做的測試 ECG 心電圖, 24 小時心電圖, 症狀 / 事故心電圖 ECHO 心臟超声波檢驗 STRESS TESTS 壓力測檢 EX. ECG TREADMILL 運動心電圖 EX. ECHO 運動超声波 EX./PERSANTIN RNI 運動 / 藥物同位素檢驗 CARDIAC MRI 心臟磁共震檢驗 CORONARY ANGIOGRAM 冠狀動脈血管造影 CT CORONRY ANGIO 電腦掃瞄心血管造影重組 INVASIVE Percutaneous CORO ANGIO 侵入性血管造影 CORO CA++

CAC 分數的判讀與意義 CAC 分數 (Agatston score) 鈣化斑塊程度 CAD 可能性 冠狀動脈狹窄超過 50% 冠心病風險 十年內因冠心病發致心肌梗塞或死亡 臨床建議 0 無 極低 極小 初級預防 冠心病各項危險因 子的修正 1~10 微小極低小選擇性 11~100 輕度低度中等考慮次級預防 101~400 中度 低度 - 中度 中高等 次級預防 * 預防疾病惡化或再 復發 401~1000 廣泛中度 - 高度高等次級預防 >1000 非常廣泛高度極高次級預防

冠狀動脈疾病的治療 健康生活 : 飲食 / 運動 / 介煙 / 減壓 藥物治療? 通波仔 / 放血管支架 / 搭橋? 正確診斷決定不同治療方法

概略 臨床的表現 危險因子指標 功能檢查 - 存在缺血的表現? 程度? 壓力測檢 結構檢查 - 血管狹窄位置? 程度? 血管造影

ECG EX. STRESS TEST 運動心電圖 簡單功能測試 症狀查證 無侵入性 無輻射性 篩選式檢驗 跟進檢查

MPI/STRESS ECHO/CMR -> CTA 如果病患先接受 MPI 檢查, 發覺缺血嚴重或範圍很大, 便應該接受心導管檢查, 並採用 revasculiarization 來治療 若結果正常, 意味短期內 (2 到 3 年之內 ) 發生事故 cardiac event 的風險很低, 可藥物治療 如果病人有高危險因子指標, 可以經由 MSCT 檢查, 包括 CAC 評估,Coronary CTA, 了解血管鈣化 粥狀硬化 狹窄等問題, 作為採取初級或次級預防措施的參考 注意三個灌流區域均勻的缺血 (balanced ischemia), 可令 MPI 呈現假正常或低估了缺血的程度 當病人臨床和 MPI 表現有懷疑點時, 應選擇用 Coronary CTA 幫助釐清問題

CTA -> MPI / STRESS ECHO / CMR 若果 Coronary CTA 初步發現了異常後, 進一步用 MPI 來評估其生理影響, 缺血程度, 了解將來產生 cardiac event 風險的高低以作為選擇治療方式的參考, 並作為將來繼續以 MPI 來評估治療效果的參考基準 特別是當病人沒有明顯的症狀 ( 胸悶和心絞痛 ) 患病機會比較低的時候 (low pre-test likelihood), 對於異常的 CTA 結果更應該小心的評估, 以免採取了過度的侵襲性治療.

核醫心肌灌注造影 MPI 也是很好的評估療效與追蹤的工具 CAD 病人不管是只接受保守的藥物治療或是再加上侵襲性的 PCI 後續追蹤的 MPI 上若沒有缺血現像, 五年的追蹤時間內病人發生 cardiac event 的機率是零 而隨著 MPI 上出現殘餘的缺血程度的增加,Cardiac event 的發生率也跟著愈來愈高

當選擇這些工具來檢查心臟病的同時, 須在 檢查後的好處 和 罹危 / 罹癌 風險之間取得一個合理性的平衡 並且清楚了解 MPI / STRESS ECHO / CMR 和 Coronary CTA / Invasive Coronary Angiogram 檢查的優缺點來搭配使用, 以達到最佳的臨床效益

The End THANK YOU