疾病名 绝经 英文名 menopause 缩写 别名 menostasis;sexuali; 经闭 ICD 号 N95.1 概述 妇女一生中, 从生育能力与性活动正常时期转入围绝经期, 过渡到老年期, 是一个自然的规律, 无法抗拒 这一过程的基本生理变化是卵巢功能衰退, 以至完全丧失, 雌激素下降 ; 下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴的活动从有正常的波动渐趋稳定 主要表现为生育能力和性活动力下降, 月经稀发以至停止, 性器官进行性萎缩而逐渐衰老 1994 年 6 月 14 日在日内瓦召开了有关 20 世纪 90 年代绝经研究进展工作会议, 提出废弃更年期而推荐采用围绝经期和绝经过渡期 其规定如下 :1 绝经前期 (pre-menopausal period): 指卵巢有活动的时期, 包括青春发育到绝经 2 绝经 (menopausal): 指妇女一生中的最后一次月经, 往往要回顾确定 3 绝经后期 (postmenopausal period): 指绝经一直到生命终止这一整个时期 4 绝经过渡期 (menopausal transitional period): 指绝经前的一段时期, 即从生殖年龄走向绝经的一段过渡时期, 包括从临床上或血中激素水平最早出现绝经的趋势开始 ( 即卵巢功能开始衰退的征兆 ) 一直到最后一次月经 5 围绝经期 (peri-menopausal period): 指妇女绝经前后一段时期, 包括从临床上或血中激素水平开始出现绝经趋势的迹象 ( 即卵巢功能开始衰退的征兆 ), 一直持续到来过最后一次月经后 1 年 即绝经过渡期加绝经后 1 年 流行病学 绝经年龄记录始于 16 世纪 几个世纪来不变, 保持在 50 岁左右 中国妇女为 47.5~49.5 岁 美国妇女平均为 51 岁 月经在 40 岁以前停止称为早发绝经 延迟到 55 岁或更晚才停经, 则称为晚发绝经 围绝经期规定为自 40 岁到 60 岁 妇女停经后经过 10 年左右时间才到达老年期 关于老年期年龄的划分, 目前意见尚不统一, 联合国规定 65 岁以上为老年人 ; 国际老年学会亚太地区第一次会议上, 规定亚太地区以 60 岁以上的为老年人 ; 我国第二届老年医学
学术会议规定 45~64 岁为老年前期,65~89 岁为老年期,90 岁以上为长寿期 以后中华医学会根据我国实情也暂以 60 岁以上为老年人 绝经前期指卵巢功能开始衰退后的时期 其特征为卵巢尚有卵泡发育但多数不能成熟, 即使有排卵, 但排卵后黄体形成不佳 临床表现为频发无排卵性周期, 月经不规则或周期延长, 月经量渐渐减少, 可经历 2~8 年, 平均 4 年 绝经指由于卵巢功能丧失自然闭经已达 12 个月以上, 则最后一次月经期即被称为绝经期 妇女绝经后即进入绝经后期, 此时卵巢尚有一些功能, 但继续不断衰退以致完全丧失功能进入老年期, 长达平均妇女生命期的 1/3 以上 病因 生理性绝经是卵巢功能自然衰退的结果, 意味着卵巢生殖功能终止 妇女卵巢普遍在生命历程的中期阶段开始衰老, 生殖力终止明显早于人类特有的一个明显生物学特征 1. 绝经的年龄绝经年龄反映卵巢的生殖寿命, 细胞衰老是绝经的结果 影响绝经年龄的因素有遗传 营养 胖瘦 居住地区的海拔高度 嗜烟等 2. 遗传因素对绝经妇女的影响人体的 DNA 序列及其变异, 反映了人类的进化过程 研究不同人群和不同个体的 DNA 序列变异 ( 即多态性, polymorphisms), 有助于了解人类的生理变化 疾病的发生发展, 以及对药物治疗的反应 携带人体遗传信息的 DNA 由四个不同的碱基组合而成 人类基因组约有 33 亿个碱基对, 目前已基本测出了它们的排列顺序 不同人基因组中碱基的排列顺序绝大多数一致, 但也存在极小差异, 主要体现在 DNA 个别位置上碱基排列有所不同, 这种遗传性变异被称作单核苷酸多态性 (single nucleotide polymorphism,snp), 见图 1 人类基因组中约有 1000 万种 SNP 不同人之所以对同种疾病的易感程度有所不同, 对相同药物有时也会产生不同的反应, 与 SNP 的差异有关 同样,SNP 也在不同程度上影响了绝经妇女的各种生理状况和疾病发生的差异
许多基因的多态性与绝经时间和绝经后某些疾病的发病有关 绝经期极早提前 (premature) 者, 常常伴随雌激素水平降低, 因此对绝经后的健康产生重要影响 绝经时间较早, 是心血管疾病 骨质疏松症和卵巢肿瘤的高度危险因素, 并使死亡率增加 因此从临床的观点来看, 确定影响绝经年龄的因素非常重要 越来越多的研究发现某些基因的多态性与绝经及绝经后疾病的发生有关 (1) 雌激素受体 (ER) 基因多态性 :1 雌激素受体 (ER) 的结构与功能 2ER 基因的多态性 3ER 基因多态性与绝经的关系 4ER 基因多态性与绝经后骨密度的关系 5ER 基因多态性与绝经后激素替代疗法 (HRT) 绝经后接受 HRT 治疗的女性, 由于她们的 ER 基因多态性影响了高密度脂蛋白 (HDL) 的水平, 因此对 HRT 的量效产生影响 综上所述, 雌激素受体基因多态性从不同层次影响到绝经时间和骨代谢, 并对 HRT 治疗发挥作用 若临床工作者通过检测 ER 基因型来预测绝经后骨质疏松的危险性, 以及对 HRT 治疗的反应, 将对骨质疏松的早期防治和 HRT 个性治疗方案的制定发挥重要的作用 (2) 维生素 D 受体基因多态性 :1 维生素 D 受体的结构与功能 2VDR 基因的多态性 3VDR 多态性与绝经后骨密度和骨质疏松的关系 (3) 其他基因多态性 : 1 降钙素受体 (calcitonin receptor,ctr) 基因多态性 2Ⅰ 型胶原 (COLIAI) 基因多态性 :COLIAI 与骨量和骨质疏松性骨折有关 3 白介素 -6(IL- 6) 基因多态性 4 转移生长因子 β 基因转移生长因子 β(tgf-β) 基因多态性 5CYP 17 和 CYP19 基因
(4) 基因多态性的检测 : 基因多态性的研究离不开对基因多态性位点的检测 1 限制性片段长度多态性 (RFLP) 2 短串联重复序列 3 扩增片段长度多态性 4 单链构象多态性 (SSCP) 5 基因芯片与 SNP 图谱 3. 卵巢的衰老 (1) 卵泡的减少和卵巢形态老化 : 出生时卵巢约有 70 万 ~200 万个卵泡 青春期还有约 40 万个 绝经时可能残留极少数卵泡 两个途径导致卵泡减少 : 排卵和闭锁 从青春期至绝经, 仅有 400 个卵泡能发育成熟并排卵, 绝大多数卵泡自然闭锁, 其机制目前尚不了解, 是否归因于细胞凋亡, 尚待研究 (2) 卵巢功能的衰退 : 1 生殖功能 : 妇女生育力在 30~35 岁即开始下降, 接近 40 岁时明显下降 从规律月经到绝经, 通常要经历一段不规则月经期 此期卵泡成熟不规律, 有排卵或无排卵, 周期有正常 长 短或完全不能预料 因此, 周期长度及其变化也可用于反映卵巢功能 当无卵泡发育 绝经, 生殖功能即终止 2 内分泌功能 : 在卵巢生殖功能衰退的同时, 内分泌功能也衰退, 表现为卵泡发育中合成分泌的性激素, 主要是雌 孕激素的变化 首先是孕激素的下降,40 岁左右, 卵泡发育的程度不足, 可能表现为孕酮 (P) 的相对不足 卵泡发育不充分的程度增强, 可以导致无排卵, 发生孕酮绝对不足 随后, 随着卵泡数的减少, 发育不足, 产生和分泌的雌激素, 主要是 E ( 雌二醇 ) 的总量逐渐减少 ; 在绝经过渡期, 由于无排卵导致孕酮不足时, 卵泡发育生成的 E 可能不缺乏, 若卵泡发育的数目多, 程度高, 或持续,E 甚至相对过多 绝经后卵泡不发育, 基本不产生 E 在增高的 Gn 作用下, 间质分泌睾酮 (T) 增多 卵巢分泌的另一类激素 - 肽类激素, 如抑制素 (inhibin) 逐渐降低, 其下降先于 E 4. 生殖道的萎缩性改变外阴失去大部分胶原 脂肪和保留水分的能力, 腺体萎缩 分泌减少, 皮脂分泌也减少, 皮肤变薄 干 易裂 阴道缩短 变窄 皱褶减少 壁变薄 弹性减弱 分泌减少 早期呈现充血性改变, 壁脆易受伤和出血, 有弥漫性或散在瘀斑, 晚期颜色苍白 粘连带增多 发病机制 卵巢的老化是一个较为复杂的生物过程, 卵巢作为机体的一部分, 神经内分泌的改变可能是卵巢老化的主要原因 机体的大多数内分泌功能只是轻微和
缓慢地改变时, 卵巢功能却在急剧下降迅速的老化 围绝经期最根本的特征即是卵巢的衰老 最早人们普遍认为卵巢衰老的原因是卵子消耗, 即卵巢内卵泡的数量决定着妇女的绝经年龄 近 10 年对卵巢衰老机制的研究有了不断的发展 有证据说明体内自由基的含量与衰老密切相关, 自由基与体内其他物质 ( 如蛋白质 脂质 核酸等 ) 发生反应, 生成此类物质的氧化物或过氧化物, 对机体造成损害, 导致生物体衰老死亡 生物内存在抗氧化酶系统, 这些酶具有清除 防止自由基的生成和蓄积, 以保护细胞免受毒害 动物实验已证明抗氧化酶活性的下降, 氧自由基含量的增多, 可引起黄体溶解和黄体酮生成减少, 氧自由基还可以引起卵泡的闭锁 Qkatani 等测定围绝经期卵巢均浆中抗氧化酶随着年龄的增长抗氧化活性逐步减弱 线粒体是细胞能量来源的中枢, 在线粒体内膜内的基质中, 含 2~3 个线粒体 DNA(mtDNA) 片段即在同一个细胞内存在数千个 mtdna 随年龄的增加线粒体的氧化磷酸化作用减弱 Suganuma 等用 PCR 基因扩增法发现围绝经期卵巢 mtdna 的缺失并认为卵巢 mtdna 突变与卵巢因老化而致功能不全关系密切, 可能 mtdna 缺失的累积和 mtdna 编码的蛋白质合成产物的减少影响卵巢功能 衰老的自身免疫系统认为 : 衰老并非是细胞死亡和脱落的被动过程, 而是最为积极的自身破坏过程 随着衰老自身抗体的检出率也升高 卵巢作为机体的一部分, 其衰老也和机体的衰老相同 用免疫荧光法可测得卵巢早衰的病人血清中有抗卵巢抗体, 卵巢内存在免疫球蛋白和补体 C 肯定了卵巢早衰与自身免疫的关系 正常卵巢衰老是否也与自身免疫有关 总之卵巢衰老的机制很可能是多种因素联合作用的结果 1. 解剖变化卵巢内卵泡从胎儿 7 个月后即开始不断发育与退化, 至童年期卵泡数目大量减少, 生育期, 每次月经周期丧失一部分卵泡, 大量卵泡则由于闭锁而失去功能 出生时卵泡数量为 40 万 ~50 万个,30 岁卵泡数目开始减少,35 岁急骤减少,40 岁只剩 1 万 ~2 万,50 岁时卵泡基本消失 妇女一生中仅有 400 个左右的始基卵泡发育到排卵, 而 90% 以上的始基卵泡闭锁, 卵母细胞老化坏死, 最后为吞噬细胞清除, 颗粒细胞层分解, 细胞脂肪变性, 卵泡塌陷, 卵泡膜侵入卵泡最后纤维化
绝经后卵泡数目逐渐减少, 卵巢的重量逐渐减轻 20 岁时卵巢的最大平均重量均为 10g, 卵巢重量从 30 岁年龄段开始下降,40 岁年龄段已不足峰值的 1/3,60 岁年龄段已不足 20 岁的 1/2 绝经前期可发育成配子的卵泡和有功能的黄体逐渐消失, 成为闭锁卵泡的白体 血管硬化 血循环下降, 纤维组织形成 绝经后卵泡数目更趋减少, 但仍有少量的始基卵泡和处于不同闭锁阶段的大小不等的卵泡 绝经后期卵泡消失以后, 卵巢间质成为产生性激素的一个部位 皮质内基层细胞不断增加, 当皮质细胞层超过 1mm 时, 可称为皮质间质增殖 此时皮质间质细胞酶的活力持续存在, 甚至有所增强, 并可有胆固醇沉积, 髓质也相对增多, 门细胞在绝经后变得更为显著 绝经后卵巢门和髓质的血管壁增厚 管腔变窄渐超硬化, 并出现玻璃样变, 以至完全闭塞 2. 围绝经期性激素的改变随着年龄的增加, 妇女衰老的变化首先表现为卵巢组织的衰退, 继之则为功能的逐步衰退, 卵泡的成熟发生障碍, 对促性腺激素的敏感下降, 雌激素水平急剧下降, 甚至不能排卵 在 35~40 岁卵巢功能开始衰退, 促卵泡生长激素 (FSH) 分泌增高, 促黄体生成激素仍可保持在正常水平, 但由于体内自身稳定功能对卵巢 - 垂体轴的调整作用, 有时 FSH 可重新恢复至正常水平, 卵巢在经过数次高促性腺激素水平的无排卵性周期后, 仍可出现不规则的排卵性周期, 仍可能受孕 随着卵巢组织的逐渐衰退即逐渐接近绝经期, 卵巢不再发生卵泡成熟时, 血中雌激素和孕激素含量明显降低, 使下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴之间的平衡发生变化, 雌激素对垂体的反馈抑制作用减弱, 因而 FSH 再度增高,LH 亦随后上升, 尽管如此也不能使卵泡继续生长 (1) 促性腺激素释放激素 : 生育期妇女 GnRH 呈脉冲式释放 在绝经后, LHRH 水平和 LH 水平一样是升高的, 也是周期性释放 此时 LH 水平虽已较高, 但若给予静脉注射 GnRH, 血中的 FSH 及 LH 水平仍可升高, 此说明绝经后下丘脑与垂体之间仍保持一定的功能 (2) 促性腺素 : 绝经前约 10 年左右 FSH 开始出现升高现象,LH 水平仍正常 当逐渐接近绝经期卵巢中的卵泡不再发生成熟时,FSH 再次升高,LH 也随
后上升, 雌激素水平明显降低, 当 FSH>100mU/ml,LH 浓度升高,FSH/LH>1, 表示卵泡衰竭 ( 表 1) 当绝经 2~3 年时,FSH 和 LH 可达最高水平,FSH 水平约为正常早期卵泡期的 13~14 倍,LH 约为 3 倍, 维持 5~10 年之久然后再开始下降,20~30 年后亦将维持在高于生育年龄水平 (3) 雌激素 : 月经周期中尿雌激素总排出量差异很大, 平均值为 13~ 56µg/24h, 个体数值为 4~150µg/24h 绝经前期妇女的雌激素分泌有较大的个体差异, 雌激素仍保持在正常水平或稍低, 但不再有正常周期内的变动特征 三种主要雌激素的相对比率无变化 绝经前 90% 的雌二醇 (E ) 与 50% 的雌酮 (E ) 主要来自卵巢, 其余由雄烯二酮在卵巢外其他组织转成雌酮, 雄烯二酮来自卵巢及肾上腺 绝经后不久, 雌激素分泌量亦呈现很大的个体差异, 但此时雌激素以较稳定的低水平代替了周期性变动 雌酮的平均水平为 (107±7)pmol[(29±2)pg/ml], 雌二醇为 (48±4)pmol[(13±1)pg/ml] 雌激素总量相当于月经周期的早期卵泡期时的 1/2, 是晚期卵泡期的 1/10, 这种低水平是可维持大约 10 年左右 绝经后期妇女血循环中雌激素含量以雌酮 (E ) 为主, 其生物效应仅为雌二醇 (E ) 的 1/3, 大多数雌酮是由雄烯二酮 ( 主要是脂肪组织中的 ) 的周围性转换而来 此种转换, 随着年龄增长及肥胖而增加 小部分雌酮来源于卵巢皮质间质对促性腺激素水平升高的反应增加, 产生的小量雄烯二酮 围绝经期的卵巢功能变化, 也反映于阴道涂片的细胞改变 早期良好的雌激素影响可见显著增大的中层及表层细胞, 阴道涂片增殖期改变 当卵巢功能进一步衰退时, 可出现细小的中层及底层细胞 表层细胞的存在表示有雌激素
的影响 如用成熟指数表示, 成熟指数在正常排卵时于月经前的数字为 0-40- 60( 底层 - 中层 - 表层 ), 绝经后不久为 5-70-15, 绝经 30 年以上者为 25-56-0 绝经后雌激素在体内的含量存在着个体的差异, 有的在绝经多年后仍有一定量的雌激素以产生良好的增殖期影响, 有的却在绝经后不久即可见明显的萎缩性改变 (4) 孕激素 : 绝经后妇女排出微量孕二醇, 为 0.9~2.8mmol/24h(0.3~ 0.9mg/24h) 大多数学者认为是肾上腺分泌的孕酮或其他类固醇的代谢产物 (5) 雄激素 : 育龄妇女产生最多的雄激素是雄烯二酮 在围绝经期缓慢下降, 自绝经前的 1500pg/ml 降为绝经后的 800~900pg/ml 卵巢提供大约 20% 的雄烯二酮, 余下部分是肾上腺所产生 绝经后卵巢基质和门细胞区域仍分泌相当数量的雄烯二酮, 但外周血浆的雄激素则主要来源于肾上腺皮质, 这些雄烯二酮可在外周转换成雌酮, 是绝经后雌激素的主要来源 (6) 泌乳素 : 绝经后泌乳素的下降与雌激素的下降平行 绝经后服用雌激素量若较小, 可以消除潮热等症状, 但不引起泌乳素增高 临床表现 1. 月经变化绝经意味着月经终止, 但围绝经期常有月经周期和月经量的改变 表现为月经周期缩短, 以滤泡期缩短为主, 无排卵和月经量增多 如 26~40 岁的无排卵月经为 3%~7%,41~50 岁为 12%~15% 不少人表现为周期延长,2~3 个月或更长, 而经期和血量正常 少数人表现为月经失去周期, 呈不规则阴道流血, 月经量增多, 甚至出现继发性贫血 2. 潮热出汗潮热出汗是围绝经期妇女最主要和最特异的症状 发生率为 70%~80%,25%~50% 可持续 5 年以上 表现为阵阵发热, 起自胸部, 涌向头颈部, 可波及全身, 接着为突发性出汗, 伴有头晕 心悸 乏力, 持续数十秒至数分钟不等, 发作次数从每天 20 余次到每周 1~2 次不等 既往曾有人测得发作时会有皮肤温度上升, 发作后降至正常, 可能与发作时血流速度加快有关, 没有更多的临床意义 潮热发作时, 虽然有血管扩张, 但并没有血压变化 潮热常是卵巢功能衰竭的征兆, 许多妇女月经还没有紊乱, 但可有潮热出现, 预示着卵巢功能下降 ; 也有少数妇女绝经时没有潮热, 绝经 10~20 年以后才出现 ; 多数是与月经变化同步的, 其程度也有波动
3. 精神神经症状主要表现为情绪不稳定, 脾气急躁而不能控制, 发脾气后又有自责, 神经质, 固执, 注意力不集中, 失眠, 头痛, 记忆力下降, 神经衰弱, 抑郁等症状, 严重者似精神病表现 其发生可能与 5- 羟色胺 内啡呔等神经递质有关, 也与个体的性格 职业和文化背景等有关 家庭中的突然事件, 如亲人死亡 离婚 退休 子女离家等, 都可能加重症状 4. 泌尿生殖器萎缩绝经后由于雌激素缺乏, 内外生殖器和膀胱 尿道都会发生萎缩 阴道皱襞变平, 上皮萎缩变薄, 检查时可见毛细血管透过上皮呈散在性红点, 容易招致感染, 因而老年性阴道炎成为绝经后妇女十分常见的疾病 子宫颈和子宫体都萎缩, 常可以见到子宫颈变平 卵巢萎缩而摸不到 绝经后妇女如摸到卵巢, 应注意肿瘤 泌尿系统的萎缩常表现为尿频 尿急和应力性尿失禁 盆腔支持组织萎缩则会出现子宫脱垂和阴道前后壁膨出 生殖器的萎缩会导致性交痛 性生活困难, 而出现继发性性欲丧失 5. 第二性征变化乳腺失去雌孕激素的周期性作用而渐渐萎缩, 并下垂 皮肤失去雌激素的作用, 表皮细胞的有丝分裂减少而变薄, 丧失弹性, 出现皱纹 并发症 1. 绝经后骨质疏松症雌激素对骨代谢有抑制作用 妇女绝经后骨代谢加速, 以骨吸收为主, 骨质丢失, 渐渐出现骨质疏松症 绝经后骨质疏松症是一个很常见的老年性疾病,60 岁妇女的患病率可达 25%~50%, 中国人易患 其主要并发症是骨折,50~70 岁妇女的骨折率比年轻妇女可增加 10 倍, 因而, 可降低生活质量和自理能力, 甚至缩短寿命 2. 心血管疾病和血脂变化冠心病好发于 40 岁以上的男性, 但妇女在绝经后本病的发病率和死亡率明显上升, 接近甚至超过男性, 在许多国家已成为妇女的第 1 位死因 杨超元曾对北京 60 岁以上的 663 名老年人随诊 8 年, 发现冠心病为第 3 位死因 实验室检查 1. 血卵泡雌激素 (FSH) 测定 2. 黄体生成素 (LH) 测定 3. 雌激素总量 (TE) 测定 4. 雌酮 (E) 测定
5. 雌二醇 (E ) 6.T ( 三碘甲腺原氨酸总量 ) T ( 四碘甲腺原氨酸总量 ) 和 TSH( 促甲状腺激素 ) 测定 排除内分泌代谢紊乱 甲状腺功能亢进等疾患 7. 血总脂 总胆固醇 (Ch), 三酰甘油 (TG), 高密度脂蛋白 - 胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白 - 胆固醇 (LDL-C) 测定 排除脂肪代谢紊乱 8. 必要时做尿妊娠试验 其他辅助检查 1. 阴道或盆腔 B 超了解子宫 附件情况, 排除妇科器质性疾病 2. 阴道脱落细胞检查 : 观察细胞形态, 可反映体内的雌激素水平 3.X 线照片可见骨皮质变薄, 管状骨的皮质间孔隙增大, 股骨颈和小梁骨 ( 椎体 ) 的特异小梁骨结构丧失, 可提示骨质疏松 4. 骨密度 (BMD) 的定量测定反映骨质疏松程度, 预测骨折危险性的重要依据 诊断 1. 临床诊断自然绝经的诊断是根据围绝经期妇女连续停经 1 年来进行回顾性判断, 可以伴有或不伴有围绝经期症状, 大多数不需借助辅助检查 人工绝经通过分析绝经的原因也不难确诊 对于停经时间较短的妇女, 必须行盆腔检查, 以了解子宫大小 ; 必要时行尿妊娠试验和 B 超检查, 以除外早孕 因为围绝经期妇女也会有偶发排卵而受孕, 切忌想当然而按绝经处理 2. 卵巢早衰对于 40 岁以前绝经的妇女, 则常需依靠辅助检查来确诊 一般以血中 FSH>40U/L 为诊断依据 为避免 FSH 脉冲分泌的影响, 可以隔天抽血标本两次 E 水平较低, 但早期可能有波动, 可供参考 LH 升高, 绝经后可达 40U/L 以上, 但其上升较 FSH 迟缓, 故 FSH/LH>1 鉴别诊断 如 LH 明显升高,FSH 正常或稍高,FSH/LH<1, 则应注意多囊性卵巢综合征引起的继发性闭经, 此患者的雄激素水平较高,E 为早 中滤泡期水平, 但无周期性波动 卵巢早衰患者的催乳素水平正常或稍低, 如明显升高则应考虑垂体分泌乳素瘤 席汉综合征患者的 FSH LH E 均低, 并可能伴有其他内分
泌器官的功能减退 甲状腺功能低下也可继发闭经, 应注意血中 T T 和 TSH 的水平 还应注意排除器质性疾病, 或确定是否并发器质性疾病, 例如 : 1. 甲状腺功能亢进症此症可发生于任何年龄, 而年龄大者发病时, 症状常不典型, 例如甲状腺不肿大 食欲不亢进 心率不快 不呈兴奋状态而表现抑郁 淡漠 多疑 焦虑等 鉴别方法 : 测定甲状腺功能指标, 如 TSH 低于正常 T 升高 T 在正常高限甚至正常时, 即应诊断甲状腺功能亢进症 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病当病人以心悸 心律失常及胸闷症状为主时, 首先考虑 CHD 鉴别方法是仔细地体格检查及心电图检查, 鉴别困难时, 可用雌激素试验治疗 3. 高血压病或嗜铬细胞瘤当头痛 血压波动幅度大或持续高血压时应考虑 鉴别方法是反复测量血压并进行嗜铬细胞瘤的有关检查, 如腹部有无包块, 挤压包块时血压是否升高? 有无头痛 心慌 出汗等症状, 血儿茶酚胺测定 与绝经有联系的血压变化常常是轻度的 4. 神经衰弱以失眠为主要表现者, 可能因神经衰弱引起 鉴别方法主要根据病史, 即失眠发生时间与月经改变有无相关? 对难于鉴别的病人也可用雌激素进行试验治疗或请神经科会诊 5. 精神病以精神症状为主要表现时, 须进行鉴别诊断 6. 其他以阴道炎症为主要表现时, 需排除真菌 滴虫 或细菌阴道感染 进行病原菌检查即可确定 以尿频 尿急及尿痛为主要表现时, 需排除泌尿系感染 治疗 1.HRT( 激素替代疗法 ) 原则上应以维持机体的健康为目标 如为预防绝经后退行性疾病则需要长期用药 (1) 病因性治疗 : 在生育期妇女由于血液中雌孕激素的周期性变化, 参与协调机体生理活动, 成为稳定女性机体内环境, 维持健康的重要因素 绝经后由于雌孕激素持续低落, 使妇女身心功能失调, 机体产生一系列退行性病变导致部分妇女身体健康状况低下 对这些由于雌激素缺乏而导致的相关健康问题给予病因性治疗
(2) 生理性补充 : 目的为尽可能使绝经后妇女机体内各器官可以生理性地运行, 以维持机体健康, 并非使其内分泌状况恢复到生育期中的卵巢周期的水平, 即为生理性补充 生理性补充多主张用天然雌激素, 即化学结构为雌酮, 雌二醇和雌三醇 用量控制在血 E 浓度在 220pmol/L 左右, 或相当的雌激素活性范围内, 不宜超过 550pmol/L 超过此水平可导致其副作用的增加, 由于避孕药中雌孕激素剂量大, 活性强 化学结构非生理性, 不适于 HRT 中应用于生理性补充 (3) 在绝经过渡期 HRT 应以补充孕激素为主 : 在绝经过渡期卵泡的生长发育障碍逐渐增强, 最后有功能的卵泡从卵巢内消失 此期相应的雌 孕激素改变为 : 首先有孕激素的相对不足, 然后缺乏 ; 雌激素缺乏周期性变化, 虽可能有一过性的相对过高, 总量逐渐降低, 最后至缺乏, 形成较长时间内相对过多的或单一无对抗的雌激素刺激, 部分妇女可发生子宫内膜的不同程度增生性改变, 以至恶变 因此, 此期应以周期性补充孕激素为主, 达到调整月经周期, 并预防子宫内膜增生性病变 随着雌激素逐渐缺乏, 再同时补以雌激素等 (4) 绝经后期 HRT 应以补充雌激素为主 : 绝经后早期卵巢内卵泡活动基本停止 血中雌二醇浓度在 1~2 年内从生育期的约 150~1500pmol/L 降至 80pmol/L 以下, 低于维持机体器官生理功能的基础水平 子宫内膜萎缩在绝经后 2~3 年内完成, 骨丢失的速度在绝经后 1~3 年内最快, 全身各器官产生相应的退行性改变 因此, 要预防绝经后退行性病变应及时并长期补充雌激素, 为对抗雌激素对子宫内膜增生的副作用, 有子宫者需加用孕激素 2. 适应证 禁忌证 (1) 适应证 : 1 有绝经期症状 2 预防和减少骨丢失 3 预防心血管疾病的发生和血脂代谢紊乱 对冠心病患者起保护作用 4 泌尿生殖器萎缩引起的疾病如老年性阴道炎, 尿道膀胱炎, 子宫脱垂, 张力性尿失禁等 5 雌激素可使皮肤黏膜下结缔组织弹性增生, 黏膜增生, 解除性生活疼痛和困难 (2) 禁忌证 :
1 有激素依赖性疾病, 如不明原因的阴道出血, 子宫肌瘤, 生殖系统肿瘤等 2 血栓性疾病 3 有肝肾功能损害 4 有恶性肿瘤的病史 3. 围绝经期激素替代的治疗方法 (1) 单一雌激素 : 子宫已切除者可用单一雌激素, 勿需用孕激素配伍, 可供选择的药物有 : 1 结合雌激素 ( 倍美力 ):0.3~0.625mg/d 或首服 1 片, 一定时间后减半 结合雌激素 ( 倍美力,premarin) 是一种天然结合性雌激素, 结合雌激素 ( 倍美力 ) 主要含有雌酮 少许雌二醇等 10 种雌激素成分, 各种雌激素对不同的靶器官有不同的作用 2 雌二醇 ( 诺坤复 ):1~2mg/d 雌二醇( 诺坤复 ) 含有微粒化 17β- 雌二醇, 为天然人雌激素 3 尼尔雌醇 (nylestriol):2mg,1~2 次 / 月 为合成的雌三醇长效口服剂, 储存于脂肪内缓慢释放 主要作用于外阴 阴道及宫颈等靶器官萎缩时 在我国广泛使用, 收到良好效果 4 戊醇雌二醇 (esfradiol,valerace)2mg 口服,1 次 /d, 为一中效雌激素, 雌激素活性高, 血中浓度维持时间较长 除作用于外阴 阴道 宫颈外尚可对子宫内膜有增生作用 如服用后出现水钠潴留症状过重时, 可以减半服用 5 炔雌醇 ( 乙炔雌二醇 )(ethingl estradiol,ee): 至少要 0.025ng/d 左右才有效 6 不经肠道给药 : 不经肠道吸收无药过效应, 用药剂量小, 效果好 但方法不够方便, 吸收率个体差异大 雌二醇 ( 更乐贴片 ): 每天释放 5mg, 每周 2 片 上海生产 雌二醇 ( 伊尔贴片 ): 每片含雌二醇 2.5mg, 浙江报道连用 3 张后, 最后 1 张加用甲羟孕酮 ( 安宫黄体酮 )7 天 Fem7: 有每 24 小时释放 25,50,70,100μg 等剂型, 每周更换 1 次, 连用 4 周或每 3 周停药 1 周, 对有子宫妇女每月用孕激素 10~14 天 德国生产
7 雷洛昔酚 (raloxifene,serm)1mg/(kg d) 对不同组织所起的作用不同, 对子宫内膜乳腺及脑组织呈雌激素拮抗剂作用, 而对骨骼和心血管起增效作用, 国外学者一致认为是预防骨质疏松的首选药物, 但价格高 8 低剂量复方口服避孕药 (2) 雌孕激素联合用药 : 序贯用药 : 适用于围绝经期尚有月经的妇女在服用雌激后半周期加用孕激素 10~14 天, 防止子宫内膜过度增生 大部分妇女可有撤退性出血 已有各种方便使用的临床剂型 结合雌激素 / 甲羟孕酮结合雌激素 ( 倍美盈 ): 每盒 2 板, 一般为单纯结合雌激素 ( 倍美力 )0.625mg/ 片, 另一板含结合雌激素 ( 倍美力 )0.625mg 加甲羟孕酮 ( 安宫黄体酮 )5mg, 以颜色区分, 顺序服用 雌二醇 / 炔诺酮 ( 诺康律 )28 片包装 12 片蓝片含 17β- 雌二醇 2mg/ 片,10 片白片含 17β- 雌醇 2mg 加醋酸炔诺酮 1mg/ 片,6 片红片含 17β- 雌二醇 1mg/ 片, 顺序服用 (3) 联合用药 : 适用绝经后妇女 结合雌激素 / 甲羟孕酮 ( 倍美安 ): 每片含结合雌激素 ( 倍美力 )0.625mg 加甲羟孕酮 ( 安宫黄体酮 )5mg,1 片 /d, 无周期出血或很少出现周期性出血 雌二醇 / 炔诺酮 ( 诺更宁 ):28 片包装 含 17β- 雌二醇 2mg 加醋酸炔诺酮 1mg/ 片, 无周期性出血 替勃龙 ( 利维爱,livial):1.25~2.5mg/d 是人工合成的类固醇替勃龙 (tibolone), 含 7- 甲基异炔酮 25mg 它具有仿照卵巢分泌的孕激素, 雌激素和雄激素的特点, 此药可较长期使用 因其雌激素作用弱, 不会引起子宫内膜增生, 无周期性出血, 对性欲呈现有益的作用 有人认为在当今是接近于理想的绝经后 HRT 的药物 盖福润 (gevrine):1 粒 /d 每粒含炔雌醇( 乙炔雌二醇 )0.0025mg, 甲睾酮 ( 甲基睾丸素 )0.625mg 和各种维生素等 此药为在美国 20 世纪 50 年代处方的基础上, 结合中国妇女的生理特点配制的复方药品, 此药对脑功能减退有较好的疗效 各类药物用途各有侧重, 不良反应也不一样 预后
目前暂无相关资料 预防 为提高妇女的生活质量, 根据不同的情况进行绝经期的健康宣传及指导 其内容包括以下几方面 : 介绍绝经生理 发生的原因, 绝经前后身体发生的变化, 以消除她们对绝经的恐惧感, 并对将发生的变化作好思想准备 ; 介绍绝经前后减轻症状的方法, 以及预防绝经后疾病的措施, 例如, 补充性激素的意义和方法, 利弊的权衡, 绝经后妇女坚持锻炼及补足钙摄入量的重要性, 正确对待性生活等 医生则应在充分理解围绝经期及绝经后的生理 病理变化 以及防治疾病原则的基础上, 为围绝经期及绝经后妇女提供服务 1. 绝经期适当的有氧运动 力量训练及灵活性训练 随着年龄的增长, 绝经期妇女的心血管功能 肌肉力量以及灵活性均下降 有氧训练, 也称耐心训练能调动大多数肌肉进行连续的 有节奏的运动, 其运动形式是值得提倡的, 如散步 游泳 骑车 划船 跳绳 滑冰 滑雪等 每次运动应持续 15~ 60min, 合理的运动应包括 :5~10min 的热身运动 ;10~60min 的有氧运动, 运动强度达到 3~6 代谢当量 ( 运动代谢率 / 静止代谢率 ) 或使心率要达到最大心率的 60%~90%;5~10min 的放松运动 有氧运动可以增强心肺功能, 使心脏每搏量和每分输出量增大, 心率降低, 耗氧减少 有氧运动在降低极低密度脂蛋白的同时升高血中的高密度脂蛋白, 血清 HDL-CH 有限制动脉平滑肌的细胞对胆固醇的摄取和蓄积的作用 ; 并能促进已沉积的胆固醇游离出动脉壁, 以及竞争抑制 LDL 受体, 从而保护周围血管免受脂质的攻击 长期有规律的运动可以引起血清 HDL-CH 的升高 其中 HDL-CH 的升高可能是由于运动时肌肉和脂肪组织内脂蛋白脂酶活性升高, 使胆固醇和磷脂转移到 HDL-CH 所致 LDL-CH 有明显的致动脉粥样硬化的作用, 而 HDL-CH 则与 LDL-CH 相拮抗, 能阻止 AS 的形成和发展 运动能提高 HDL-CH 在血清 TC 中的比例, 因而能降低动脉粥样硬化及冠心病发生的危险性 适量的体能锻炼既能降低血黏滞度和红细胞聚集性, 又可促进侧枝建立, 从而改善器官灌注, 使血压缓慢下降 ; 适量的运动尚可使血浆儿茶酚胺水平降低, 前列腺素 E( 兼有扩张肾血管及利尿作用 ) 水平增高, 使交感神经活性降低, 外周血管扩张而致血压缓降 此外, 适度的锻炼能使肥胖的高血压病患者体重减轻而降低血压
2. 绝经期营养 (1) 围绝经期的营养需要 : 目前, 主要使用中国营养学会在 2000 年提出的中国居民膳食营养素参考摄入量 ( 表 2) 需要特别指出的是, 推荐每天膳食营养素参考摄入量 所推荐的营养需求应该尽量从正常合理的饮食中摄取, 而不是依赖于各种营养素的补充制剂 (2) 正确的营养观念 :
1 控制体重 : 体重增加, 脂肪沉积在腹部 腰臀部 背肩 臂部 乳房等处, 不仅增加心脏负担, 而且易患动脉硬化 冠心病 骨质疏松症等疾病 通常可以用体重指数 (body mass index,bmi) 来评价体重 BMI= 体重 (kg)/ 身高 (m ) 正常体重范围 BMI 值为 18.5~25, 小于 18.5 为低体重,25~ 29.9 为超重, 大于 30 为肥胖 注意食物的选择, 应多吃瘦肉 奶 蔬菜 水果和谷类食物, 少吃肥肉等油脂含量高的食物, 一天三餐食物总摄入量也应控制, 为防止饥饿感, 可吃纤维素含量高的食品 但应注意保证蛋白质 维生素和矿物质的摄入量达到参考摄入量的水平, 以满足机体正常生理需要 必要时适量补充维生素和矿物质的制剂以达需求 2 预防骨质疏松症 : 从营养学的角度来讲, 饮食模式可以影响骨密度 研究提示, 在食物中补充钙质 (calcium), 进食蔬菜 水果和谷类 戒烟 减少口服类固醇有助于预防骨质疏松症 有现象表明, 在大城市和发达地区, 节食 缺乏日晒和缺乏运动是助长妇女骨质疏松症的重要因素 有人为减轻体重而盲目节食将引起钙的摄入缺乏, 为保养皮肤而过多避免日晒, 引起维生素 D 的缺乏, 而缺乏运动则导致了骨丢失的加剧 研究表明, 补充钙和维生素 D 的摄入是预防骨质疏松症的有效的方法 我国推荐成人每天摄元素钙量 800mg, 绝经妇女为预防骨质疏松症的发生, 每天的钙摄入量 50 岁以前为 800mg,50 岁后为 1000mg, 维生素 D 的需求则为每天 50 岁以前为 5µg,50 岁以后为 10µg 妇女可以通过食用富钙食品 饮用牛奶和服用钙补充剂来增加钙的摄入 在食物中, 富钙食品包括海产品 虾皮 海带 豆芽 豆制品 骨头汤 骨粉 芝麻酱等等 乳类和乳制品本身钙含量就较高 钙的补充制剂的服用也非常有效 市售的钙补充剂有很多种, 如柠檬酸钙类和碳酸钙类, 乳酸钙类, 磷酸钙类等 要注意的是片剂的重量不等于含钙量 服用时一定要注意说明 另外, 还会有一些 天然 钙制剂, 如骨粉等, 被称为自然补钙 但有报道发现 自然 制品中会含有其他有害物质, 如铅或其他重金属类 因而在选择钙制剂时一定要非常注重产品的品质 ( 表 3)
此外, 在补钙时, 应注意膳食构成 因为膳食中有影响钙的吸收成分, 某些蔬菜中 ( 如菠菜 苋菜 竹笋等 ) 含草酸较多, 它们可与钙结合成难于吸收的盐类 过多的膳食纤维也干扰钙的吸收 脂肪过多, 可使脂肪酸与钙形成钙皂, 也影响钙的吸收 这类食品在膳食组成时不宜过多 大豆异黄酮是一种结构与雌激素相似, 具有雌激素活性的植物性雌激素, 因而增加大豆摄入将有利于减少绝经期综合征的发生 3. 围绝经及绝经后期妇女性功能障碍防治 (1) 性生活是中老年妇女生命活动中的组成部分 : 人的健康, 不但是躯体健康和心理健康, 还包括性健康 中老年妇女要消除过性生活的种种偏见和错误看法 性生活是中老年妇女生命活动中的组成部分, 并可减轻全身各系统的衰老速度 (2) 局部治疗 : 由于性激素水平的下降, 中老年妇女阴道干涩, 且在性交时阴道分泌物也减少 ; 围绝经期妇女尤其是绝经后多年的妇女, 出现老年性阴道炎, 有的外阴 阴道口黏膜也充血, 甚至破损, 使性交疼痛 性交失败 在这种情况下局部用药收效较快 常用的药物 : 1 人体消毒润滑剂 : 具有润滑及消炎作用, 可用于男女双方外生殖器, 也可注入女性阴道 2 倍美力软膏 (conjugated estrogens vaginal cream): 含 14g, 每克含 0.625mg 结合雌激素, 常用推荐剂量,0.5~2g/d, 阴道内给药, 最高剂量为 2g, 用塑料涂药器注入阴道 也可用棉签将药涂在外阴及阴道口
3 欧维婷 (ovestin estriol cream): 含 15g, 每克软膏含 1mg 雌三醇 用法 : 开始时 1 次 /d, 后逐减量, 每周 2 次, 每次 0.5g, 由给药器推注入阴道 4 伊斯娇 (estriol suppositories) 雌三醇栓 : 每盒 7 粒, 每次 1 粒,( 含雌三醇 0.5mg) 塞阴道 (3) 性激素补充治疗 : 雌激素是维持正常性功能的物质基础, 雄激素与女性性启动有密切关系, 临床上使用性激素补充治疗, 可改善和治疗围绝经期及绝经后妇女性功能障碍 常用药物 : 1 维尼安 (Weinian): 长效雌三醇, 有三种片剂, 分别为 1mg 2mg 5mg 用法 : 每月服 2~5mg, 每 2 周服 1 次, 每次 1~2mg 有子宫妇女每 3 个月加孕激素, 常用甲羟孕酮 ( 安宫黄体酮 ),6~8mg/d, 连服 10~14 天 2 天达盖福润 (Tianda Gevrine Capsule): 每个胶囊含炔雌醇 0.0025mg, 甲睾酮 0.625mg, 还有微量元素及钙剂等,1 次 /d, 每次 1~2 个胶囊, 每 3 个月加服孕激素 3 利维爱 (Livial): 每片 2.5mg, 每天或隔天服 1 片, 连服 28 天或连续使用, 其代谢产物具有雌 孕 雄激素作用 适用于绝经 1 年后妇女 4 诺更宁 (Kliogest): 每片含 17β-E 2mg 和醋酸炔诺酮 1mg,1 片 /d, 连 服 28 天或连续服用, 适合绝经后妇女 5 克龄蒙 (Climen): 日历式包装, 每板含 11 片戊酸雌二醇片 ( 每片含戊酸雌二醇片 2mg) 及 10 片戊酸雌二醇与醋酸环丙孕酮复合片 ( 每片含戊酸雌二醇片 2mg 及醋酸环丙孕酮 1mg) 服药自标有( start ) 开始字样处开始, 按箭头方向服用,1 片 /d, 直至服完 21 天, 药片宜整片用水送服, 自月经周期第 5 天开始服用 6 爱斯妥凝胶 (Oestrogel 雌二醇 ), 天然雌二醇透皮吸收剂, 每支 30g, 每一剂量尺相当于 2.5g, 含雌二醇 1.5mg 月经第 5 天开始用,1 次 /d, 连用 25 天, 停用 5 天, 每天早晨或晚上涂于臂 肩颈 腹及大腿 已绝经妇女每次使用 1.25~2.5g/d, 连用 25 天, 停用 5 天 周期第 14 天开始加服孕酮 - 安琪坦胶囊 (Vtrogestan)100~300mg/d 7 欧适可 (Oestrogel 雌二醇 ): 每片贴膜含 5mg 10mg17β-E 二种制剂, 每天分别向体内释放 25µg 50µg 17β-E, 每周 2 贴, 贴于髋 臀 大腿 胳
膊等, 同一部位不可连贴 2 片, 每个疗程 7~8 贴, 停贴 2~7 天 有子宫妇女在每个疗程的后半周期加用孕激素 10~12 天 在使用性激素前, 应除外禁忌证, 最好选用含雌激素及雄激素的药物, 在使用中据患者具体情况进行定期监测 (4) 中药治疗 : 五加皮 : 按生药计算, 常用量为 6.0~9.0g,3 次 /d, 口服 刺五加制剂种类较多, 如刺五加冲剂 袋泡茶 片剂 糖浆等 蛤蚧 : 蛤蚧最好取尾 0.3~1.5g, 浸入 50 度白酒内 口服每次 10ml 佳蓉片 : 常用剂量为每次 4 片,3 次 /d, 口服