醫院評鑑持續性監測 業務報告 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會游育苓管理師 2013.11.27/11.30
目前參與情形 醫院層級 醫學中心 區域醫院 地區醫院 精神專科 75 參與家數 51 18 11 醫學中心區域醫院地區醫院精神專科 2
各層級醫院監測項目選取情形 最多選取數 最少選取數 平均選取數 醫學中心 40 11 37 區域醫院 40 13 35 地區醫院 40 12 23 精神專科 25 11 15 2013 年第一 二季統計資料 3
各監測項目選取情形 排序 代碼 監測項目名稱 選取率 1 HA4.3 住院病人及家屬滿意度 87% 2 HA4.1 門診病人及家屬滿意度 84% 3 HA1.6 門診手術人次 82% 4 HA1.7 住院手術人次 82% 5 HA1.2 急診人次 75% 6 HA7.2 預防性抗生素在手術劃刀前 1 小時內給予比率 75% 7 HA6.1 急診轉入住院比率 72% 8 HA7.1 手術後 48 小時內死亡率 71% 9 HA2.3 急診病人 72 小時內再返診比率 70% 10 HA4.2 急診病人及家屬滿意度 66% 11 HA2.2 48 小時 ( 含 ) 內加護病房重返率 62% 12 HA8.1 加護病房平均住院日 62% 13 HA8.2 加護病房死亡率 62% 14 HA12.3 加護病床佔床率 61% 15 HA12.12 急診處方張數 61% 11 項監測項目為必選 : 門診人次 住院人日 平均住院日 實際門診日數 急性一般病床佔床率 住院死亡率 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率 出院病歷 7 日 ( 日曆日 ) 內完成率 異常事件通報件數 4 ADR 藥物不良反應通報件數 門診處方張數
各監測項目選取情形 排序代碼監測項目名稱選取率 16 HA9.1 全院腹膜透析病人比率 59% 17 HA12.9 採單一劑量床數 57% 18 HA12.6 嬰兒床佔床率 50% 19 HA12.8 其他特殊病床佔床率 50% 20 HA10.2 ST 段上升之急性心肌梗塞病人接受 PCI 之人次 48% 21 HA11.1 急性缺血性腦中風病人接受靜脈注射溶栓治療之人數 48% 22 HA11.2 所有符合給予靜脈注射溶栓治療適應症之急性缺血性腦中風病人數 48% 23 HA12.13 特殊藥品處方張數 48% 24 HA10.1 ST 段上升之急性心肌梗塞病人於 90 分鐘內完成 PCI 之人次 47% 25 HA12.5 嬰兒病床佔床率 44% 26 HA12.1 精神急性一般病床佔床率 36% 27 HA12.7 待產室佔床率 32% 28 HA12.2 慢性病床佔床率 30% 29 HA12.4 燒傷病床佔床率 22% 5
各層級監測項目提報完成度 最高完成度 最低完成度 平均完成度 醫學中心 100% 30.30% 82.86% 區域醫院 100% 11.11% 74.57% 地區醫院 100% 0.00% 69.30% 精神專科 100% 2.38% 73.99% 2013 年第一 二季統計資料 6
新增功能 -Data recheck 設定以下以下指標分子 分母 住院死亡率 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院率 48 小時 ( 含 ) 內加護病房重返率 急診病人 72 小時再返診比率 出院病歷 7 日 ( 日曆日 ) 內完成率 門診病人及家屬滿意度 急診病人及家屬滿意度 住院病人及家屬滿意度 急診轉入住院比率 手術後 48 小時內死亡率 預防性抗生素在手術劃刀前 1 小時給予比率 加護病房死亡率 各種病床佔床率 監測項目交叉比對 7
提報錯誤案例 - 整體性照護 HA1.8 及 HA2.1 監測病床範圍 :1. 急性一般一般病床 2. 加護病床病床 燒傷病床及嬰兒病床 3. 嬰兒床及呼吸照護中心 (RCC) 監測項目 :HA1.8 住院死亡率 公式 :. _ 死亡人數 含病危自動出院. _ 出院病人次 100% 監測項目 :HA2.1 出院 14 天內因相同或相關病情非計畫性再住院 醫院 公式 :. _ 天內再住院的人次. _ 出院人次 提報代碼 提報名稱 B 醫院 HA2.1_2 出院人次死亡人數 ( 含 B 醫院 HA1.8_1 病危自動出院 ) B 醫院 HA1.8_2 出院病人次 種類 ( 分子 / 分母 ) (2013/01) 100% (2013/02) (2013/03) (2013/04) (2013/05) (2013/06) A 分母 1 2 3 63 65 59 B 分子 7 4 9 4 2 2 C 分母 52 47 63 63 65 59 A+B=C HA1.8_2 包含 : 1. 死亡 2. 病危及瀕臨死亡自動出院 3. 違反醫囑辦理出院 4. 直接出院 HA2.1_2 包含 : 1. 違反醫囑辦理醫囑辦理出院 2. 醫囑同意出院, 增加 Data recheck 邏輯 : HA1.8_2( 出院病人次 ) = HA1.8_1( 死亡人數, 含病危自動出院 )+ HA2.1_2( 出院人次, 不含病危自動出院 ) 8
提報錯誤案例 - 加護病房 監測項目 :HA2.2 48 小時 ( 含 ) 內加護病房加護病房重返率 公式 :. _ 小時 含 內非計畫重返加護病房人次. _ 轉出加護病房總人次 100% 監測項目 :HA8.1 加護病房平均住院病房平均住院日 公式 :. _ 加護病房出院 轉出人日. _ 加護病房出院 轉出人次 監測項目 :HA8.2 加護病房死亡率 公式 : HA8.1_2 及 HA8.2_3 包含內容一致 : 1. 於加護病房加護病房死亡 100% 2. 病危及瀕臨死亡自動及瀕臨死亡自動出院 3. 加護病房違反醫囑自動病房違反醫囑自動出院 4. 直接出院 5. 轉出至本院非加護出至本院非加護病房 (. _ ). _ 加護病房內死亡人數. _ 加護病房病危及瀕臨死亡自動出院人數. _ 加護病房轉出及出院人次 100% 統一提報名稱及代碼, 將 HA8.2_3 加護病房出院及出院人次修為 HA8.1_2 加護病房出院 + 轉出人次 9
提報錯誤案例 - 加護病房 醫院 提報代碼提報名稱 A 醫院 HA2.2_2 A 醫院 HA8.1_2 A 醫院 HA8.2_3 轉出至非加護病房之總人次 加護病房出院 + 轉出人次 加護病房出院及出院人次 種類 ( 分子 / 分母 ) (2013/01) (2013/02) (2013/03) (2013/04) (2013/05) (2013/06) 分母 282 248 271 255 246 238 A 分母 312 275 302 279 269 270 B 分母 342 289 315 279 269 270 A=B HA8.1_2 及 HA8.2_3 包含內容一致 : 1. 於加護病房加護病房死亡 2. 病危及瀕臨死亡自動及瀕臨死亡自動出院 3. 加護病房違反醫囑自動病房違反醫囑自動出院 4. 直接出院 5. 轉出至本院非加護出至本院非加護病房 (. _ ) 增加 Data recheck 邏輯 : HA8.1_2( 加護病房出院 + 轉出人次 ) HA2.2_2( 轉出至非加護病房之總人次 ) 10
提報錯誤案例 - 住院死亡與加護病房死亡率 監測項目 :HA1.8 住院死亡率 公式 :. _ 死亡人數 含病危自動出院. _ 出院病人次 監測項目 :HA8.2 加護病房死亡率 HA1.8 住院死亡率監測範圍包含 :1. 急性一般病床 2. 加護病床 燒傷病床及嬰兒病床 3. 呼吸床及呼吸照護中心 (RCC) 100% 公式 :. _ 加護病房內死亡人數. _ 加護病房病危及瀕臨死亡自動出院人數. _ 加護病房轉出及出院人次 100% 種類醫院監測項目名稱提報代碼 ( 分子名稱 (2013/01) (2013/02) (2013/03) (2013/04) (2013/05) (2013/06) / 分母 ) 死亡人數 ( 含病危自動 G 醫院 HA1.8_1 A 分子出院 ) 5 5 6 3 7 5 G 醫院加護病房內死亡人數 HA8.2_1 B 分子 4 3 2 2 2 3 加護病房病危瀕臨病危瀕臨死 G 醫院亡自動出院人數 HA8.2_2 C 分子 14 18 10 13 7 9 A B+C 增加 Data recheck 邏輯 : HA1.8_1 ( 死亡人數 ( 含病危自動出院 )) HA8.2_1( 加護病房內死亡人數加護病房病危頻臨死亡自動出院人數 加護病房內死亡人數 )+HA8.2_2 加護病房病危頻臨死亡自動出院人數 11
提報錯誤案例 - 急診 監測項目 :HA1.2 急診人次 公式 :HA1.2 急診掛號總人次 監測項目 :HA2.3 急診病人 72 小時再返診比率 公式 :. _ 小時內相關性急診返診人次. _ 急診人次 100% 醫院提報代碼提報名稱 (2013/01) (2013/02) (2013/03) (2013/04) (2013/05) (2013/06) 急診掛號 C 醫院 HA1.2 3331 3603 3114 3019 3100 3394 總人次 C 醫院 HA2.3_2 急診人次 3404 3643 3179 3094 3187 3466 增加 Data recheck 邏輯 : HA1.2( 急診人次, 急診掛號後, 急診實際完成就診人次累計 ) HA2.3_2( 急診人次, 不包含死亡及假性分娩 ) 12
提報錯誤案例 - 手術照護 監測項目 :HA7.1 手術後 48 小時死亡率 公式 :. _ 住院病人手術術後 小時內死亡人數 含病危自動出院. _ 住院病人手術數 監測項目 :HA7.2 預防性抗生素在手術劃刀前 1 小時給予比率 醫院提報代碼 公式 :. _ 劃刀前 分鐘內接受預防性抗生素之手術次數. _ 接受預防性抗生素之所有手術次數 提報名稱 種類 ( 分子 / 分母 ) (2013/01) (2013/02) (2013/03) (2013/04) 100% (2013/05) 100% (2013/06) D 醫院 HA7.1_2 住院病人手術數 A 分母 130 95 129 131 129 134 D 醫院 HA7.2_2 接受預防性抗生素之所有手術次數 增加 Data recheck 邏輯 : HA7.1_2( 住院病人手術數 ) B 分母 168 122 149 146 155 153 A B HA7.2_2( 接受預防性抗生素之所有手術次數 ) 13
實際錯誤範例 - 實際門診日數 監測項目 :HA12.11 醫院 E 醫院 F 醫院 收案及運算方式 : 監測時間實際門診日數 102 年醫院評鑑基準及評量項目 委員共識, 條文 1.3.10: 醫院於週六 周日或例假日僅上半天者, 以 0.5 日計算 監測項目名稱 實際門診日數實際門診日數 提報代碼 種類 ( 分子 / 分母 ) (2013/01) (2013/02) A (2013/03) (2013/04) (2013/05) (2013/06) HA12.11 A 分子 124 112 124 25 26 24 HA12.11 A 分子 2357 2045 2247 2347 2288 2242 增加 Data recheck 邏輯 : HA12.11( 監測期間實際門診日數 ) 31 14
提報資料檢核畫面 2 月不符合公式設定 :[HA1.8_2]=[1.8_1]+[2.1_2] 3 月不符合公式設定 :[HA1.8_1] [8.2_1]+[8.2_2] 說明 : 如違反規則, 將跳出訊息如上圖, 按確定後將跳回提報畫面
2014 年指標增刪說明 16
刪除 / 修改指標 刪除 -12.7(Or-7) 待產室佔床率 因 1 天內有多人次佔床使用, 人日數的計算困難 實地評鑑需將產台及待產室床位合併用於計算人床比而非佔床率 刪除 -12.8(Or-8) 其他特殊病床佔床率 因監測病床類別中 急診觀察床 血液透析床 手術室恢復床 待產床 1 天內有多人次佔床使用, 人日數的計算困難 所涵蓋的病床種類過多, 合併後進行監測意義不大 修改 -12.2(Or-2) 慢性病床佔床率 修改後 :12.2(Or-2) 慢性一般一般病床佔床率 讓指標名稱與評鑑基本資料表一致, 且收案能更明確 17
新增指標 目的 : 增加基本資料表中目前未監測的平均佔床率項目, 使佔床率的監測項目完整 12.14(Or-14) 精神慢性一般病一般病佔床率 公式 精神慢性一般病床住院人日數 100% 精神慢性一般病床開放數 監測期間日數 12.15(Or-15) 安寧病床佔床率 公式 安寧病床住院人日數 100% 安寧病床開放數 監測期間日數 12.16(Or-16) 慢性呼吸病床佔床率 公式 慢性呼吸照護病床住院人日數 100% 慢性呼吸照護病床開放數 監測期間日數 18
介接資料說明 醫事管理系統 : 所監測佔床率之開放床位數 HA1.3_2 急性一般病床開放數 HA12.1_2 精神急性一般病床開放數 HA12.2_2 慢性一般病床開放數 HA12.3_2 加護病床開放數 HA12.4_2 燒傷病床開放數 HA12.5_2 嬰兒病床開放數 HA12.6_2 嬰兒床開放數 HA12. _2 精神慢性一般病床開放數 HA12.15_2 安寧病床開放數 HA12. _2 慢性呼吸照護病床開放數 健保署 : 洗腎服務 - 全院腹膜透析病人比率 HA9.1_1 腹膜透析個案數 HA9.1_2 血液透析個案數 明年新增項目 19
新增功能 - 檢視報表 開放報表功能 趨勢分析 ( 線性圖 ) Step 1: 於監測項目中選擇監測項目報表 Step 3: 產出趨勢分析報表 Step 2: 於欲檢視的項目按 檢視報表 20
異動流程修訂 申請異動 醫院下載紙本申請書完成用印後以 PDF 檔 E-mail 寄 qip@tjcha.org.tw 變更醫事機構代碼 / 名稱 / 負責人 / 本分院合併或分開評鑑 變更監測項目新增 / 刪除 1. 確認醫事機構代碼及其基本資料 2. 確認評鑑效期 醫策會確認監測項目保留存電子檔 1. 於醫院評鑑持續性監測首頁申請帳號 2. 填寫機構資料及聯絡人資料 醫院自行勾選欲提報或取消監測項目 通過 審核 寄帳號啟用信 不通過 資料不符, 寄退件通知 完成監測項目異動 21
報告完畢!! 22