/ () (02)2576-8000 1 2 www.citibank.com.tw 1 () [] (N) (D) (558 F0.F9) (554/597 Y0.Y9) VISA(846/803) VISA(028/432) VISA(802) VISA(263) VISA(494) VISA(492) ( ) 1. 2. 3. 4. * * ibon mart 2017/6/30( ) * / * (/) / / V X TYP Source code INC Agent code 201609 19 1/19
2 正卡申請人資料 中文 姓名 英文 姓名 1.男 2.女 性 別 (姓) 婚姻 狀況 1.未婚 2.已婚 3.其他 (名) 須與護照相同 若未填寫則以本行翻譯為主 身分證 字號 民國 出生 日期 畢業 國小 學 歷 現居 地址 日 0.博士 1.碩士 2.大學 專科 3.高中職及以下 4.其他 查 路 街 鄰 閱 月 市 縣 (郵遞區號) 年 市區 鄉鎮 巷 弄 段 村 里 號 樓 1.自屋無貸款 2.自屋有貸款 3.租賃 4.公司宿舍 5.親戚產業 現居 電話 ( 供 ) 行動 電話 僅 卡片 與 帳單 地址 電子 信箱 (恕不接受郵政信箱) 同 戶籍 電話 ( ) 1.現居地址 2.公司地址 3.戶籍地址 *提醒您 卡片為掛號寄送 請確認所勾選之卡片與帳單地址方便收件 英文字母請以大寫書寫 數字0請以 0 書寫 e起愛地球 我同意以電子郵件方式寄送電子月結單 且任刷一筆消費 享次年免年費* 我 已詳閱並同意遵守背面電子月結單注意事項之聲明內容 我同意貴行以電子郵件方式寄送電子卡友權益手冊文件至申請人於本申請書上留 存之電子信箱 花旗寰旅卡及現金回饋無限卡不適用免次年度年費優惠 另未來持卡人若取消電子月結單服務 除持卡 人符合本行其他免年費優惠方案 否則本公司將依各卡片規定收取年費 若您已是花旗/大來卡持卡人 並已申請信用卡電子月結單服務 則該電子月結單服務所使用之電子信箱地址將自動變更為您於本申請 書所列之電子信箱地址(活動期間至2016年12月31日止) 本申請表格共19頁 2/19
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. () 1./ 2. 3. 4. 5./// 6. ( ) 3 1 () 4 () / () 5 10 15 20 25 30 () * () 19 3/19
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ibon mart 1. 2. 3. (1) () (2) (3) (4) ( ) 4. (1) (2) (3) (4) (5) e-mail 0800869988 citiprivileges@vscinemas.com.twibon marthttps://mart. ibon.com.tw/ () 101-1. 2070 70 2. 102.10.25 1020001645102.10.25 1020001646 3. 1,000 4. () 5. (02)2578-5662 6. 7. www.fubon.com 1. 2. 19 17/19
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1. 20-75 25-70 15 20 2. a. 6( )b. 401 c. 3. a. b. c. 8 6 0 1 19 19/19 // / 1 05