病歷號碼 公教人員保險殘廢證明書 請先詳閱背面之說明及本保險殘廢給付標準後, 出具本證明書及其殘廢部位詳況 被保險人姓名性別出生日期年月日 身分證統一編號 服務機關名稱 通訊地址聯絡電話 疾病或意外傷害發生之 時間地點原因 病人病情尚未穩定或已於彌留狀本醫院治療紀錄 ( 態, 請勿循其要求開立本證明書 ) 殘 廢 部 位 疾病或意外傷害名稱 殘廢症狀是否固定且治療終止 初診日期年月日 住院日期年月日至年月日 殘廢情形是否其他治療方法可以改善經鑑定符合公教人員保險殘廢給付標準表 殘第 號 手 術 日 期 年 月 日確定成殘日期 年 月 日 傷口癒合日期 年 月 日 其他醫院治療經過及其他既往症狀 門 診 日 期 年月日至年月日 復 健 日 期 年月日至年月日 治 療 經 過 殘廢部位之詳細圖解與標示 本證明書所列殘廢症狀經本醫師親自診斷, 特此證明 主治醫師 簽章 專科醫師證書號碼 科 別 院長簽章 中央衛生主管機關評鑑合格醫院名稱及字號 評鑑合格字號 醫院名稱 印信 中華民國年月日 - -
95 年 9 月修訂 說 明 一 殘廢證明書必須由主治之中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院出具, 請領殘廢給付時所載殘情及殘等須記載於病歷 二 請領殘廢給付, 應送本證明書原本 ; 證明書各欄及殘廢部位詳況欄務必詳填, 未填寫齊備者, 得不予採證 三 本殘廢證明書, 必須被保險人罹患之傷病經治療後症狀固定, 再行治療仍無法改善, 符合本標準之規定, 不能復原時所出具者, 始為有效, 事先取證無效 如未經矯正治療所出具之證明書, 不得作為申請給付之依據 四 除手術切除器官, 存活期滿一個月外, 被保險人死亡前一個月內或彌留狀態或不治死亡後, 所出具之殘廢證明書, 不得據以請領殘廢給付 五 確定成殘日期之審定 : 請依下列規定辦理 ( 公教人員保險法施行細則第四十七條 ). 手術切除器官, 存活一個月以上者, 以該手術日期為準 2. 醫療或手術後, 仍需施行復健治療者, 須以復健治療期滿六個月仍無法改善時為準 其他須經治療觀察始能確定成殘廢者, 經主治醫師敘明理由, 以治療觀察期滿六個月仍無法改善時為準 3. 殘廢標準已明定治療最低期限者, 以期限屆滿仍無法改善時為準 六 本證明書須經承保機關查核與本保險法規相符後始為有效 - 2 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 視力或眼睛 全殘廢 雙目缺 2 3 22 雙目視力均減退至. 五以下, 經治療三個月無效者 雙目視野均小於十五度, 且雙目視力均在. 一以下, 經治療三個月無效者 一目缺 初診時 : 視力 : 未矯正 : 左 ; 右 矯正後 : 左 ; 右 視野 : 左 度 ; 右 度 一目視力減退至 五以下, 經 23 治療三個月無效者 雙目視力均減退至 四以下, 經 眼球內容物剜除 : 左眼 右眼 24 治療六個月無效者 雙目視野均小於十五度, 且雙目視 一目或雙目眼瞼閉瞼時不能完全覆蓋角膜 25 力均在 六以下, 經治療六個月無效者 一目或雙目眼瞼痲痺 雙目視力均減退至. 六以下, 經 45 治療六個月無效者 開瞼時瞳孔範圍全覆 部分殘廢一目或雙目眼瞼缺損或痲痺, 有機 47 能障礙, 經治療六個月仍無法矯治者 全殘廢 4 咀嚼及吞嚥機能喪失無法矯治者 咀嚼 28 吞嚥機能喪失無法矯治者 及 吞嚥機能 部分殘廢 5 咀嚼機能喪失, 無法矯治者 29 食道再造術者 食道部分殘廢 5- 食道嚴重狹窄, 經連續治療六個月後, 僅能進食流質者 確定成殘時 : 視力 : 未矯正 : 左 ; 右 矯正後 : 左 ; 右 視野 : 左 度 ; 右 度 僅能吃流質 ( 不含粥 糊狀食物 ), 不能攝取其他食物 能吃半流質 ( 含粥 糊狀食物 ) 必須永久灌食 ( 暫時性灌食者請勿勾選 ) 灌食方式 : 作食道再造術 聲帶剔除 : 全部剔除者 部分剔除者 言語機能 全殘廢 5 言語機能喪失無法矯治者 44 言語障礙, 不能傳達意思, 無法矯治者 * 以下三項須附言語評估表 因腦部言語中樞神經之損傷而患失語症 不能構成語言之語音計有 ( 須有三種以上不能發出, 始合全殘廢 ): 口唇音 齒生音 口蓋音 咽頭音 以言語表示, 對方可否通曉其語意 : - 3 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 心臟 全殘廢 6 7 8 28- 慢性心臟病, 且有多次心臟衰竭, 經治療六個月, 仍遺留第四度心臟功能損害者 嚴重心律不整 ( 復發性心室性頻脈及持續性房室傳導阻斷等 ) 合併多發性昏厥及第四度心臟功能損害, 經治療六個月無效者 惡性高血壓, 且眼底有第四度高血壓病變, 經治療六個月無效者 慢性心臟病, 且有多次心臟衰竭, 經連續治療六個月, 仍有下列情形之一者 : () 遺留第三度心臟功能損害者 (2) 心臟移植者, 須經治療六個月後, 仍遺留第三度心臟功能損害者 慢性心臟病, 且有多次心臟衰竭, 經治療六個月, 仍遺留第四度心臟功能損害 嚴重心律不整 ( 復發性心室性頻脈及持續性房室傳導阻斷等 ), 合併多發性昏厥, 經治療六個月無效者 慢性心臟病治療後, 遺留第四度心臟功能損害 慢性心臟病治療後, 遺留第三度心臟功能損害 心臟移植後經治療六個月後, 仍遺留第三度心臟功能損害者 惡性高血壓, 且眼底有第四度高血壓病變, 經治療六個月無效者 其他 ( 請詳述於本證明書首頁圖解欄, 並附心電圖影 本 心臟超音波正本及報告 ) 註 : 心臟功能損害分類標準 ( 美國醫學會制定 ): 第四度 : 有心臟病且無法活動, 在靜止狀態下, 亦有心臟衰竭症狀 第三度 : 有心臟病, 且有重度行動障礙, 休息時無症狀, 稍有活動即氣喘心悸, 或有胸痛症狀, 不能從事任何操作勞動者 第二度 ( 含 ) 以下不列殘等 腸 全殘廢 2 30-32 因醫療目的, 大腸或小腸大量切除, 且於手術切除起六個月內體重均無法保持而逐漸下降, 致終身無法從事任何工作, 且日常生活須他人照顧者 因醫療目的, 大腸或小腸大量切除, 手術切除起六個月內, 經藥物治療後, 排便次數均仍過於頻繁, 且造成肛門皮膚糜爛合併營養失衡, 致嚴重影響日常生活及工作 肛門功能喪失, 施行永久性人工肛門手術者 大腸 ( 包括結腸及直腸 ) 切除三分之二以上 小腸切除一半以上 大小腸合併切除一半以上 (* 上述切除範圍須附手術紀錄 ) 手術切除起連續六個月體重 : 日期 : 公斤日期 : 公斤日期 : 公斤日期 : 公斤日期 : 公斤日期 : 公斤 工作能力 : 尚可工作 日常生活 : 須他人照顧 不須他人照顧 嚴重影響日常生活及工作 終身無法從事任何工作 手術切除起六個月內, 經藥物治療後, 排便次數均仍過於頻繁 ( 每天排便次數須超過六次 ) 營養失衡指數 : 血清白蛋白 g/dl 血清運鐵蛋白 mg/dl 肛門皮膚糜爛 肛門功能喪失, 施行永久性人工肛門手術 - 4 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 肺臟 呼吸 系統 全殘廢 9 部分殘廢 28-2 28-3 53 53- 因呼吸系統疾病所致肺功能障礙, 需氧氣或人工呼吸器以維持生命, 且有下列情形之一者 : () 慢性穩定狀況時, 未給予額外氧氣呼吸, 動脈血氧分壓低於 ( 或等於 )50mmHg, 經三個月治療仍未改善者 (2) 需使用人工呼吸器, 以維持生命, 經三個月治療仍未改善者 肺臟疾病經六個月以上治療或肺臟移植者經六個月以上治療, 肺功能仍未改善, 且日常生活高度依存他人照顧, 而有下列情形之一者 : ()FEV 為正常值百分之二十五以下者 (2) 通氣功能為正常值百分之四十以下者 (3)FEV/FVC 之比率為正常值百分之三十五以下者 (4) 氣體交換為正常值百分之二十五以下者 肺臟切除一側或以上, 且經治療, 肺功能仍未改善, 而日常生活高度依存他人照顧者 肺臟疾病經六個月以上治療或肺臟移植者經六個月以上治療, 肺功能仍未改善, 且日常生活部分依存他人照顧, 而有下列情形之一者 : ()FEV 為正常值百分之二十五至三十者 (2) 通氣功能為正常值百分之四十至四十五者 (3)FEV/FVC 之比率為正常值百分之三十五至四十者 (4) 氣體交換為正常值百分之二十五至 三十者 肺臟切除兩葉或以上未達一側肺, 且經治療, 肺功能仍未改善, 而日常生活部分依存他人照顧者 需氧氣或人工呼吸器以維持生命 連續三個月以上治療仍未改善 (* 須附人工呼吸器或氧氣使用紀錄 ) 慢性穩定狀況, 未給予額外氧氣呼吸, 動脈血氧分壓為 : mmhg 經過六個月以上治療, 肺功能仍未改善 : 肺臟疾病 肺臟移植後 肺臟切除 : 切除一側或以上, 且經治療, 肺功能仍未改善 切除兩葉或以上未達一側肺, 且經治療肺功能仍未改善 日常生活依存他人照顧 : 高度依存 部分依存 肺功能檢查結果 : 檢查日期 : 年 月 日 FEV 為正常值 % 通氣功能為正常值 % FEV/FVC 比率為正常值 % 氣體交換為正常值 % 註 :.FEV 係第一秒用力呼氣量 2. 通氣功能係指快速及用力呼吸 2 秒後每分鐘之通氣量 3.FVC 係指用力吐氣之肺活量 4. 氣體交換係指一氧化碳在血液與肺泡氣間之瀰散量 - 5 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 肝臟 全殘廢 0 28-4 全殘廢胰臟 肝臟代償力喪失之肝硬化症, 經治療六個月以上, 仍無法改善且病情持續者 說明 :. 病情持續 係指經連續治療六個月以上, 病情呈現穩定狀態且無法改善而言 ; 如已瀕臨死亡或 彌留狀態, 致病情持續惡化之情形, 不屬於給付範圍 2. 肝臟代償力喪失之認定標準包括下列各項 : () 血中總膽紅素值大於 2mg% (2) 凝血酶時間延長期間大於或等於六秒 (3) 發生肝性腦病變 (4) 食道或胃靜脈曲張出血 (5) 大量腹水, 並腹膜炎 其中第 () 及第 (2) 項需持續存在 ; 第 (3) (4) 及 (5) 項可不定時出現 肝硬化症經組織切片證實, 且經觀察及治療六個月以上, 仍存在有肝臟代償力失常之狀況者 說明 : 肝臟代償力失常, 指存在下列情形者 : () 血中總膽紅素值異常升高, 但小於或等於 2mg% (2) 凝血酶時間延長, 惟其延長期間小於或等於三秒 (3) 經內視鏡檢查證實有食道或胃靜脈曲張 胰臟全部切除者 血中總膽紅素 mg% ( 檢驗標準值 : ) 上述數值是否連續六個月以上 : ( 期間 : 年月日至年月日 ) 凝血酶時間延長期間 秒 ( 檢驗標準值 : ) 上述數值是否連續六個月以上 : ( 期間 : 年月日至年月日 ) 已發生肝性腦病變 食道或胃靜脈曲張出血 大量腹水, 並腹膜炎 經切片證實有肝硬化症 (* 須附組織切片病理報告 ) 其他 ( 請詳述 ) 全部切除 部分切除範圍 : 胃全部切除者 全部切除 ( 不含次全切除 ) 胃 30 部分切除範圍 : 膀胱全部切除者 ( 含人工膀胱造 ) 膀胱全部切除 ( 含人工膀胱造 ) 3 設置永久性尿管 ( 非導尿管 ) 設置目的 : 泌尿設置永久性尿管, 皮膚或直腸管 皮膚或直腸管或大腸 小腸 人工膀胱 33 或大腸 小腸 人工膀胱者 (* 請於證明書首頁圖解欄繪圖, 並附膀胱功能檢查紀錄 ) - 6 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 腎臟 生殖 全殘廢 3 3- 部分殘廢 54 35 機能部分殘廢 乳房部分殘廢 慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術導致 因腎臟病變致終身無法從事任何工作末期腎臟病變, 終身無法從事任何工作, 而有下列情形之一者 : 雖有腎臟病變, 但仍可繼續工作 () 肌酸酐廓清試驗每分鐘在五公 須長期接受透析治療 ( 洗腎 ) 撮以下, 經治療四個月並連續開始洗腎日期 : 年月日檢查無進步者 (2) 須長期接受透析治療 ( 洗腎 ) 者 慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術導致末期腎臟病變, 仍可繼續工作, 而有下列情形之一者 : () 肌酸酐廓清試驗每分鐘在五公撮以下, 經治療四個月並連續檢查無進步者 (2) 須長期接受透析治療 ( 洗腎 ) 者 肌酸酐廓清試驗 ( 每分鐘 ): 檢查日期 ( 須連續 四個月 ) 年 月 日 結果 : ml/min 2 年 月 日 結果 : ml/min 3 年 月 日 結果 : ml/min 4 年 月 日 結果 : ml/min * 檢查方式 : 先天一側腎臟缺失 發育不良 已無功能之腎臟 : 萎縮, 或一側腎臟因病變切除, 右側 左側 : 原因 : 先天缺失 發育不良或一側腎臟因捐贈腎臟移植而切 已萎縮除, 且另一側腎臟因病變, 併有 已因病變切除下列腎功能異常情形者 : 因捐腎移植而切除 其他 :. 血中肌酸酐值大於 2.0mg/dl 且 另一側腎有功能異常 : 右側 左側肌酸酐廓清率小於 40ml/min 檢查日期 : 年月日 2. 經三個月後腎功能再追蹤檢查血中肌酸酐值為 : mg/dl 一次仍達上述標準者 肌酸酐廓清率 : ml/min (* 檢查方式 : ) * 三個月後檢查日期 : 年月日血中肌酸酐值為 : mg/dl 男性因傷病醫療全部切除或喪失陰莖及兩側睪丸者 ( 變性手術不在此列 ) 56 男性因傷病醫療切除或喪失陰莖者 57 58 58- 男性因傷病醫療摘除或喪失兩側睪丸, 或因癌症經放射治療, 因而喪失生殖能力者 女性年齡未滿四十五歲, 原有生殖能力, 因傷病醫療, 具有下列情形之一, 致終身喪失生殖能力者 : () 子宮割除者 (2) 兩側卵巢割除者 (3) 因癌症生殖器官接受放射治療者 一側以上乳房全切除者 說明 :. 乳房全切除 係指, 含乳頭 乳暈 乳腺全部切除者 2. 兩側乳房同時或先後切除者, 其合計給付數額, 最高以一次部分殘廢給付金額為限 肌酸酐廓清率 : ml/min 手術切除器官 : 切除 ( 或喪失 ) 之部位 : 女性 : 子宮 兩側卵巢男性 : 陰莖全部 兩側睪丸 因癌症經放射治療, 致喪失生殖能力 : 部位 : 放射劑量 : (* 男性喪失生殖能力須經精蟲檢查判定, 並請附檢查報告 ). 切除部位 : 左側 右側 2. 切除範圍 : 乳頭 乳暈 乳腺 - 7 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 項目殘等編號 殘 廢 標 準 神經肌肉障礙, 經治療至少一年, 神經肌肉障礙部位: 半身 ( 左 右 上 下 ) 仍存有下列情形之一者 : 兩肢以上 ( 左 右 上 下 ) 全殘廢 5 () 半身不遂, 不能行走者 一肢 ( 左 右 上 下 ) (2) 兩肢以上完全癱瘓者 2 四肢肌力 : 左上肢 : ; 左下肢 : 神經肌肉障礙, 經治療至少一年, 仍存留下列情形之一者 : 右上肢 : ; 右下肢 : 3 行動障礙: 半身不遂, 不能行走 () 一肢完全癱瘓者 兩肢以上完全癱瘓 34 (2) 兩肢以上不全痲痺, 顯著運動障 一肢完全癱瘓神經 兩肢以上不全痲痺, 有顯著運動障礙礙者 尚可行動 (3) 大小便永久失禁者 肌肉 * 請詳述實際障礙情形 : 神經肌肉障礙, 經治療至少一年, 障礙 仍存留下列情形之一者 : () 一肢以上不全痲痺且有礙工作 部分殘廢 55 者 4 大小便情形: 永久失禁 (2) 有大小便其中之一永久性失禁 其中之一永久失禁 ( 大便 小便 ) 者 5 工作能力: 無法工作 有礙工作 可以正常工作 6 其他補充說明:( 須加蓋醫師章 ) 植物人全殘廢 5- 因大腦皮質功能完全喪失, 而失去 已呈植物人狀態 ( 須符合說明欄之規定 ) 對外界之認知能力成為 植物人, * 請詳述實際狀態情形 : 完全依賴他人照顧, 須長期臥床, 經治療六個月無效者 說明 : 植物人係指患者僅存一些原始反射及生命功能, 雖然可睜 閉眼或時呈睡眠和清醒狀態, 但不會有任何意識或知覺, 可以自主呼吸卻不能咀嚼及吞嚥 至於因神經損傷致完全喪失日常生活能力, 完全依賴他人照護的患者, 如中風 腦缺氧 脊髓傷害 老年痴呆晚期或柏金森病晚期等, 因基本上還有全部或部分意識, 非上述定義所稱之植物人 - 8 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 43 頭 臉部嚴重損壞, 經積極整形復健治療後, 仍遺留有下列情形之一, 無法或難以修復者 :. 頭 臉部之殘缺面積 ( 以頭 臉部可見部位所佔面積之比例計算 ) 達百分之五十以上者 2. 鼻部 眼窩 雙側上顎或下顎缺損二分之一以上者 頭 臉部嚴重損壞 ( 係指疤痕 凹陷 變形 ): 無法或難以修復 經整形復健後仍無法改善 尚須經整形修復 2 殘缺面積百分比 : ( 須檢附矯治後正面 側面照片至少 5 x 7 大小 ) 容顏 部分殘廢 50- 部分殘廢 50 頭 臉部嚴重損壞, 經積極整形復健治療後, 仍遺留有下列情形之一, 無法或難以修復者 :. 頭 臉部之殘缺面積 ( 以頭 臉部可見部位所佔面積之比例計算 ) 達百分之三十以上未達百分之五十者 2. 缺鼻二分之一, 單側上顎或下顎缺損二分之一以下造成中線偏移一公分以上者 鼻部缺損, 致其機能遺存障礙, 無法矯治者 26 兩耳全聾者 27 兩耳鼓膜缺損或遺存重大障礙, 致兩耳聽力各損失八十分貝以上者 3 疤痕 : 已成熟 未成熟 範圍大小 : cm x cm 凹陷 : 範圍大小 : cm x cm 變形 : 請詳述 : 4 鼻部缺損範圍 : ( 比例 ) 眼窩缺損範圍 : ( 比例 ) 雙側上顎缺損位置 : 範圍 : ( 比例 ) 雙側下顎缺損位置 : 範圍 : ( 比例 ) 上 5 左側下顎 : 缺損範圍 : ( 比例 ) 中線偏移 : ( 公分 ) 上 右側下顎 : 缺損範圍 : ( 比例 ) 中線偏移 : ( 公分 ) 鼻骨全部或大部分缺損, 致兩側鼻孔閉塞 鼻呼吸困難, 不能矯治 鼻骨全部或大部分缺損, 致兩側嗅覺永久喪失 ( 請於本證明書首頁圖解欄繪圖 ) 初診時 : 全聾 ( 左耳 右耳 ) 聽力喪失 : 左 分貝右 分貝 聽力 一耳全聾者 48 部分一耳鼓膜缺損或遺存重大障礙, 致殘廢 49 一耳聽力損失八十分貝以上, 或兩耳聽力各損失七十分貝以上者 確定成殘時 : 全聾 ( 左耳 右耳 ) 聽力喪失 : 左 分貝右 分貝 - 9 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 精神 ( 本項需由精神專科醫師鑑定 ) 全殘廢 4 33- 智能 : 極嚴重減退 嚴重減退 輕度減退 精神障礙, 呈現極嚴重智能減退, 且認知功能 職業功能 社交功能 日常生活功能退化, 需完全仰賴他 2 智能測定結果 : 總智商 人養護或需密切監護者, 經積極精神復健治療兩年以上, 終身無法從事任何工作, 且日常生活須他人照顧者 * 說明 : 因腦疾病 創傷或癡呆症所致認知功能 職業功能 社交功能 日常生活功能退化者, 得適用精神障礙之規定辦理 精神障礙, 呈現嚴重智能減退, 且認知功能 職業功能 社交功能有明顯退化, 經積極精神復健治療一年以上, 身體能力仍存, 但非他人在身邊指示, 終身不能從事任何工作, 僅能維持日常基本自我照顧能力者 操作智商 語言智商 3 認知功能 : 明顯退化 輕度退化 無退化 4 社交功能 : 明顯退化 輕度退化 無退化 5 職業功能 : 終身無法從事任何工作 經他人指示, 可以從事工作 仍可從事輕便工作 經治療或復健或指導後, 仍可恢復工作 6 日常生活功能: 須完全仰賴他人養護或密切監護 僅能維持日常基本自我照顧能力 可以自理 7 其他補充說明 : 肢體 殘缺 兩上肢腕關節以上 ( 遠心端 ) 殘缺殘缺部位 ( 截肢或截指 趾 ): 6 者 兩上肢腕關節以上 ( 遠心端 ) 雙手包括兩拇指 兩食指 六指以全殘廢 8 一上肢腕關節以上 ( 遠心端 ): 左上肢上殘缺者 兩下肢踝關節以上 ( 遠心端 ) 殘缺 右上肢 9 者 兩下肢踝關節以上 ( 遠心端 ) 一上肢腕關節以上 ( 遠心端 ) 殘缺 36 一下肢踝關節以上 ( 遠心端 ): 左下肢者 一手包括一拇指 一食指 三指以 右下肢 38 上殘缺者 兩下肢踝關節存在, 踝關節以下 ( 遠心端 ), 蹠 39 雙手兩拇指殘缺者 趾關節以上一下肢踝關節以上 ( 遠心端 ) 殘缺 一下肢踝關節存在, 踝關節以下 ( 遠心端 ), 蹠 40 者 趾關節以上 4- 兩下肢踝關節存在, 踝關節以下 ( 遠 心端 ), 蹠趾關節以上殘缺者 手指截指 : 42 兩足十趾完全殘缺者 左手 : 拇指 食指 中指 無名指 小指一手包括拇指或食指在內, 兩指以 右手 : 拇指 食指 中指 無名指 小指 6 上殘缺者 一足五趾截趾部分 62 一手三指以上殘缺者 二足十趾截趾殘廢一下肢踝關節存在, 踝關節以下 ( 遠 64 心端 ), 蹠趾關節以上殘缺者 其他 ( 請詳述並請於本證明書首頁圖解欄繪圖 ) 66 一足五趾完全殘缺者 - 0 -
本表應由主治醫院之主治醫師親自填註 關節 機能 全殘廢 部分殘廢 6-7 兩上肢腕關節及手各關節機能嚴重喪失者 兩上肢三大關節機能嚴重喪失者 20 兩下肢三大關節機能嚴重喪失者 2 兩髖關節及胸腰脊椎關節機能嚴重喪失者 37 一上肢三大關節機能嚴重喪失者 37-37- 2 4 59 60 63 65 65-67 68 69 兩下肢 ( 或兩上肢 ) 三大關節中, 各側分別有兩大關節機能嚴重喪失者 兩下肢 ( 或兩上肢 ) 三大關節中, 一側有一大關節, 同時另側有兩大關節機能嚴重喪失者 一下肢三大關節機能嚴重喪失者 一上肢腕關節及手各關節, 機能嚴重喪失者 一上肢兩大關節機能嚴重喪失者 肩關節或肘關節有骨性或纖維性僵直者 一下肢兩大關節機能嚴重喪失者 兩下肢 ( 或兩上肢 ) 三大關節中, 各側分別有一大關節機能嚴重喪失者 髖關節或膝關節有骨性或纖維性僵直, 兩肢平行站立時一足懸空者 一下肢短五公分以上者 頸椎或腰椎機能嚴重喪失者 - - 關節機能嚴重喪失部位 : 請附 X 光片 * 各關節 機能嚴重喪失 之判斷指標, 以主要關節功能 function 喪失百分之八十以上, 且有肌肉萎縮為準 * 僵直 係指經治療後, 固定在某一部位, 活動範圍為零度或接近零度 * 關節機能殘廢者, 須接受手術或適當治療後, 經過一年以上仍無法改善而符合殘廢標準者, 始可認定 * 經醫師鑑定需矯正者, 於矯正前, 不列殘等 左上肢 : 肩 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 肘 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 腕 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 右上肢 : 肩 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 肘 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 腕 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 左下肢 : 髖 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 膝 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 踝 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 右下肢 : 髖 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 膝 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 踝 : 活動範圍, 功能喪失 %, 有肌肉萎縮 手指各關節 ( 請詳述並繪圖標示活動範圍 ): 左手 ( 請標示活動範圍 ): 拇指 : 食指 : 中指 : 無名指 : 小指 : 右手拇指 : 食指 : 中指 : 無名指 : 小指 : 頸椎 : 活動範圍 : 胸椎 : 活動範圍 : 腰椎 : 活動範圍 : 其他 ( 請詳述並繪圖標示活動範圍 ) 2 其他 : 請附 X 光片 兩肢平行站立時一足懸空 兩下肢相差 公分 ( 請於本證明書首頁圖解欄繪圖 )