預防長期照護住民之管灌藥物不良反應之發生 預防長期照護住民之管灌藥物不良反應之發生 臺北市立聯合醫院和平院區藥劑科藥師黃秀鳳 曾啟庭 臺北市立聯合醫院藥劑部藥師陳立奇 壹 前言 97 年度藥師首次介入長期照護的工作行列中, 在幾次安養中心的訪視巡診時, 發現管灌住民佔有一大部分, 而其管灌用藥非常需要去重視, 以預防其不良反應的發生 ; 長照中心的管灌住民因無法吞食, 需要把藥物磨粉才能灌食, 但並非所有藥物都可磨粉使用, 尤其控釋劑型藥品, 所以對於管灌住民的用藥必須花費更多心血去幫他們過濾用藥上的安全及有效性 因此本文探討藥物適不適合磨粉及管灌時需要特別注意的事項 1,2 貳 常見的用藥問題一般而言, 在長照中心大部份常見的一些用藥問題有 :(1) 跨科重複用藥 (2) 藥物間交互作用 (3) 肝腎功能異常的用藥選擇及劑量調整 (4) 監測 療效指標 (5) 監測藥物血中濃度 (6) 管灌用藥問題 (7) 藥物與食物 營養配方之交互作用 另更需注意不適合磨粉的藥物如 : (1) 控釋劑型 - XL. ER. SR. CR (2) 腸衣包覆劑型 - Bokey, Keto, Dulcolax (3) 舌下 錠或口頰錠 (4) 有刺激性 會傷害口腔 黏膜 會造成牙齒染色等 (5) 具有細胞 毒性及高危險藥品, 因此以下我們討論一 些不適合磨粉的藥物類型 3-5 參 不適合磨粉的藥物類型 控釋劑型有非常多種種類如快速 定 速 持續 延遲 脈博式釋放等等 ; 因篇 幅關係在此只簡略幾種常見劑型 一 控釋劑型 此種劑型是使藥物緩慢持續釋出, 因 此可使藥效維持更久 服藥次數減少, 住 民配合度也就增高, 忘記服藥的困擾也隨 之減少, 但如果磨粉而破壞其控釋特質, 不但無法達到預期的效果, 磨碎後造成藥 物一次量全部釋出, 反而可能會因藥品過 量而產生不良反應 ( ) Nifedipine Doxaben XL 此類錠劑的外層是用不溶性的半透膜 包覆 ; 而內層上半部則是藥品的主成分 下半部則為無活性的高分子膨脹推擠層 (push layer); 當水分由半透膜滲透入藥 藥學雜誌 99 期 13
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 2 期 藥物不良反應 錠後, 會促使推擠層產生膨脹, 因此藥品被推擠而由鐳射小孔穩定地持續釋出 ; 當藥物完全釋出後錠劑膜會隨糞便排出 ; 所以此類劑型是不可剝半或嚼碎 磨粉使用的 ( 圖一 圖二 ) ( ) Matrix type 此類劑型是用特殊的惰性物質當作基質把藥品均勻分散其中, 當水分進入時藥物自基質中持續緩慢的釋出此類劑型如 Depakine Chrono, Imdur, Slow-K 所以此控釋劑型是可剝半使用 不可磨粉 ( 圖四 ) 圖一 Nifedipine 劑型釋放原理 圖四 Matrix type 劑型釋放原理 圖二 Doxazoxin 劑型釋放原理 ( ) Madopar HBS, Plendil 此類劑型是在膠囊中加入水膠體而水膠體包覆在藥品的外層形成了一個半透膜然後用擴散方式慢慢將藥品釋放所以此類控釋劑是不可打開 分半或磨粉使用的 ( 圖三 ) 圖三 Plendil 劑型釋放原理 二 腸溶劑型此類劑型是利用 腸衣 將藥品包覆起來, 且腸衣需在腸內偏鹼的環境下才能崩解, 所以可以保護藥品不被胃酸所破壞 減緩刺激胃的黏膜 ; 如果磨粉或剝半則會破壞其劑型的設計 另腸溶錠絕不可與制酸劑同時併用 ; 因為腸衣所包裹的主成份會遭胃液破壞而提前於胃中釋放出來, 或對胃黏膜造成刺激性 所以兩者必須隔開服用較佳 這類腸溶劑型之藥品有 : ( 1 ) 腸溶錠 :Asacol Dulcolax Salazopyrin; (2) 腸溶微粒 :Bokey, Nexium, 但若為鼻腸管或空腸造口管灌, 因餵管末端不在胃腔則可磨粉 肆 案例分析 14
預防長期照護住民之管灌藥物不良反應之發生 一 案例探討案例 (1) 不適合磨粉劑型問題 :67 歲女, 有高血壓的問題, 治療之處方藥物為 :Dilatrend 6.25mg bid Fluitran 2mg qd 最近常感覺到頭痛 身體不適, 量測的血壓值都高於 150/90 mmhg, 經醫師診斷後加開 Plendil 5mg qd, 住民覺得藥丸太大, 要求將藥物磨粉服用 ; 至中午突然頭暈 臉色蒼白, 至急診量測的血壓為 70/60 mmhg 心跳每分鐘約 75 次, 醫生判斷可能為降血壓藥物引起的血壓過低症狀 此案例乃因 Plendil 是持續錠, 所以一旦磨粉破壞其持續作用, 使得藥品一次傾洩而出, 而造成劑量過重的副作用 案例 (2) 藥品交互作用及磨粉問題 : 女性住民 74 歲, 使用 NG Tube, 其處方內開立有 Buwecon(hyoscyamine) 及 Dimotil; 評估其可能產生拮抗作用, 而 Dimotil 內含消化酵素, 若磨粉將造成消化酵素的失效, 故請依目前住民的情況, 考慮是否續用? 案例 (3) 藥品交互作用及尿管用藥問題 : 住民近日因泌尿道感染 上消化道出血住院治療, 因解尿不順使用導尿管, 而其處方中開立有 Wecoli(bethanechol) 及 Detrusitol(tolterodine), 由於上述藥物互為拮抗, 故與泌尿科醫師討論, 認為 Detrusitol (tolterodine) 用於有導尿管的患者意義不大 案例 (4) 磨粉問題 :86 歲女, 因 CVA 從某醫院出院, 使用有 NG Tube, 其處方內使用 Finska-LP 為持續釋放膜衣錠, 所以不建議磨粉, 唯恐造成血壓及脈搏上升, 目前並無流鼻水的情形, 且因無法表答, 故不易評估其鼻塞情況 ; 故建議停用 Finska-LP, 且密切監測血壓及脈搏 案例 (5) 藥品磨粉及管灌問題 :78 歲, 男, 有 cerebral vascular accident 及 atrial fibrillation 病史, 住民 on NG tube 所使用藥品需磨粉, 故其處方內之 Endase(serratiopepridase) 磨粉會被胃酸破壞 而 Dulcolax(bisacodyl) 磨粉恐造成胃部之刺激 案例 (6): 住民的出院診斷為上消化道出血及疑似吸入性肺炎, 住院前有使用 Nexium (esomeprazole)1# qd, 但出院時卻未開立, 且住民有使用十二指腸管, 出院開立了 Simagal 1# tid, 因為 Simagal 為制酸劑作用於胃部, 在小腸的作用不大 ; 故建議吃回 Nexium(esomeprazole) 1# qd, 停用 Simagal, 且應儘速回腸胃科門診追蹤 二 注意事項糖衣錠與膜衣錠原則上可磨粉或撥半, 但要考慮原先為了掩飾藥品的苦味作用喪失可能造成不易吞服或腸胃不適等副作用, 例如具苦味的 erythromycin 或口感不佳的 ciprofloxacin 可能引發嘔吐 ; 另易氧化或潮解之藥品如青黴素類製劑, 磨粉或打開後應立即服用以防止變質 軟膠囊內容物大多是油性, 所以膠囊打開後其內容物多少會附著於膠囊上造成藥品劑量不足, 如 nifedipine, 因此為確保住民得到該服用劑量, 可將打開後的軟 藥學雜誌 99 期 15
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 2 期 藥物不良反應 膠囊放入適當溫水中溶出藥品 伍 管灌藥物之選擇及注意事項 一 選擇藥品的劑型 ( 以優先次序排 列 ) 1. 液劑 : 若為高滲透壓性, 以 10-30mL 的蒸餾水或腸道營養配方加以稀 釋 2. 速效錠劑 : 磨成細粉狀後用水混合 成稀泥狀 3. 速效膠囊 : 將膠囊內的藥品磨成細 粉狀後用水混合成稀泥狀 4. 軟膠囊 : 完整抽出內容物後以適 當溶液 ( 建議約與 10-30mL 溫開水 ) 混勻投 予或是置於溫水中靜置 1 小時待其完全溶 解 6,7 二 管灌藥物注意事項 1. 灌食前後應該都要沖水各 30 毫升, 避免餵食管阻塞 使用 2. 藥物不要加在灌食營養配方內一起 3. 質子幫浦阻斷劑 (proton pump inhibitor, PPI): 其磨粉後藥效易被胃酸破 壞且容易阻塞餵食管, 故不宜磨粉使用 可將 Nexium(esomeprazole) 或 Takepron OD(lansoprazole) 放入 50 毫升水中, 待 藥物崩解後再予以管灌,omeprazole 及 lansoprazole 等與酸性果汁混合後, 管灌 吸收效果較佳 4. 容積性緩瀉劑 (bulk laxatives) 如 : methylcellulose 及 psyllium 易造成餵食管 阻塞, 避免用於管灌 5. 離子交換樹脂如 :cholestyramine resin 可能會因為吸水而膨脹, 進而阻塞 餵食管 8 三 管灌病人控釋膠囊的投藥方法 1. 控釋微粒膠囊 : 打開膠囊將裡面的 小粒完整地倒入灌食管 給藥前後均要以 30mL 水沖洗灌食管 2. 腸溶衣微粒膠囊 ( 錠劑 ):(1) 鼻胃 管 : 打開膠囊將完整的顆粒倒入管子內 給藥後以酸性果汁沖洗 可使用蘋果 小 紅莓 葡萄 柳橙 鳳梨 李子 蕃茄 等 (2) 鼻腸管 : 打開膠囊將完整的顆粒 倒入管子內 給藥後以鹼性液體沖洗 如 開水 牛奶或鹽水 陸 細胞毒性及高危險藥品 以下為可能造成職業傷害藥品具有 之特性 : 基因毒性 (genotoxicity) 致癌性 (carcinogenicity) 致畸胎性 (teratogenicity) 低劑量即可能導致動物或病人的器 官嚴重傷害或其他毒性者 抗癌藥 : 如 Methotrexate(MTX) Ufur Iressa 錠劑並不適合磨粉, 對於無 法吞嚥的病人或需管灌飲食的病人, 可將 錠劑放入約半杯的冷開水中, 攪拌約 10 分 鐘, 直到崩解分散均勻後, 立刻服用 致畸胎性或導致胎兒缺陷 : 如 Proscar Avodart 經皮膚吸收可能導致男性胎 兒異常 7,13 柒 藥物與灌食配方之交互作用 16
預防長期照護住民之管灌藥物不良反應之發生 有些藥品不可與灌食營養配方一起給予, 因為會形成沉澱而阻塞管子 且藥物與管灌營養配方之間常常會互相影響, 例如藥水或酸性藥物易與管灌營養配方凝結成塊, 進而阻塞餵食管或影響藥物的作用 因此建議在管灌藥物前 1 至 2 小時或後 2 小時內避免灌食營養配方 9,10 Dilantin(phenytoin): 若經由空腸造口 (jejunostomy) 或鼻胃管投予或住民的胃排空時間減少, 均會導致吸收降低 也會與營養配方中的酪蛋白螯合, 而大幅減少了 70-80% 的吸收, 另血清中的濃度也可能會降低 50-75% Phenytoin 也容易吸附在 PVC 材質的餵食管上 所以給藥前未稀釋 給藥後未沖洗, 將可能殘留 75% 的藥量於管壁上而吸收減少 因此給藥前後應中斷灌食 2 小時 ; 或改用注射方式 Ciproxin(ciprofloxacin): 此類藥品會與營養液配方內之二價離子形成複合物, 而降低其生體可用率至 27-63% 而錠劑若磨碎經餵管投予, 會增加吸收, 需在投予前以 20-60mL 的水混合, 且至少於投予前 1-2 小時, 投予後 2-4 小時停止營養液之灌食 所以建議儘可能用針劑, 或是選擇服用頻次較少的同類藥品 Coumadin(warfarin): 維生素 K 會干擾 warfarin 的抗凝血作用, 營養液配方中若含微量 10-75mcg/L 之維生素 K 就可能對其活性造成影響 若當每日投予 140-500μg, 將可能直接阻斷 warfarin 作用 Warfarin 若與腸道營養液組成之蛋白質結合, 降低 warfarin 之吸收, 其蛋白質結合率高達 98.9% 所以若經餵管投予時, 建議於給藥 前後 1 小時停止營養液之灌食 6,11 一 灌食部位 vs. 藥物作用部位 1. 餵食管末端可能置放在胃 十二指腸或空腸 (2) 藥品均有一定吸收或作用部位 (3) 制酸劑作用部位在胃 (4)Sucrafate 在酸性環境下才能轉變為活性狀態 (5)Ketoconazole 在酸性環境下才能完全解離 (6)Ciprofloxacin 主要吸收部位在小腸前端 7,12 捌 結語藥物之不當管灌投予可能會對住民健康造成傷害, 引此在臨床上長照藥師都應該注意哪些藥物是不適合磨粉? 同時也要教育護理人員 養護中心的工作人員及家屬們正確的管灌用藥應注意的事項, 也期望在此方面的藥物資訊能有更多的資料出來 除此之外, 非常感謝藥師同仁連藥師在工作上的不吝指導與大力支持, 連藥師真是藥師工作上的良師益友 參考資料 : 1. 周正修胡昆宜高東煒 : 藥物管灌投予使用之探討 台灣醫界 2008;Vol.51:No.5 p29-32. 2. Belknap DC, Seifert CF, Petermann M: Administration ofmedications through enteral feeding catheters. Am J CritCare 1997; 6: 382-92. 3. Mitchell JF: Oral dosage forms that should not becrushed or chewed: 2000 revision. Hosp Pharm 2000; 35: 553-67. 4. Mitchell JF: Oral dosage forms that should not becrushed or chewed. Hosp Pharm 藥學雜誌 99 期 17
THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 2 期 藥物不良反應 2002; 37: 213-14. 5. Beckwith MC, Feddema SS, Barton RG, et al. A guideto drug therapy in patients with enteral feeding tubedosage form selection and administration methods. Hosp Pharm 2004; 39: 225-37. 6. Johnson D R, Nyffeler M S: Drug-nutrient con-siderations for enteral nutrition. In: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, Nutrition Support, Practice Manual. 1 st ed. Silver Spring: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 1998; 6-1: 6-20. 7. Silk D, Bray M, Keele A, Walters E, et al: Clinical evaluation of a newly designed nasogastric enteral feeding tube. Clin Nutr 1996; 285-90. 8. 林綺珊 : 腸胃道灌食病人的用藥 博愛醫院 藥事通報 2001;9 月 9. 古貞庭 : 從管灌飲食談藥物與營養成分的交互作用 台灣靜脈暨腸道營養醫學會會訊 2008; 第三十六期 10. Chandler M H, Blouin R A. Dietary influences on drug disposition. In: Evans WE, Schentage JJ, Jusko WJ, Relling MV eds. Applied pharmacok-inetics. Principles of therapeutic drug monitoring, 3rd. Vancouver:Applied Therapeutics Inc, 1992:12-6. 11. Thomas J A: Drug-nutrient interactions. Nutr Rew 1995; 53: 271-82. 12. Enteral feeding: Drug/nutrient interaction. Clinical Nutrition 2001; 187-93. 13. 林玉萍 : 鼻胃灌食病患的用藥選擇 高榮藥訊專欄 2006 第廿五卷第一期測驗題答案公佈 Colchicine 用於治療酒精性或病毒性肝硬化之療效評估 (1) B (2) A (3) C (4) B (5) B Metformin 與乳酸毒症 (1) D (2) C (3) A (4) B (5) C 藥物不良反應與用藥安全之探討 (1) A (2) B (3) C (4) D (5) C 巴金森氏病的藥物治療 (1) D (2) B (3) A (4) D (5) C 探討猝睡症之病因與治療 (1) B (2) A (3) A (4) D (5) D 乾眼症之中醫辨證論治 (1) C (2) A (3) D (4) B (5) A 經痛的中醫療法 (1) B (2) C (3) A (4) B (5) B 18