老年複視中醫治療病例報告 331 老年複視中醫治療病例報告 戴有志 1 黃慧君 2 1 佛教慈濟醫院臺北分院中醫科 2 天主教耕莘醫院中醫科 摘要 一位 83 歲的男性患者, 視力模糊已半 年,95 年 2 月 28 日突然發現看東西變成二 個影像, 西醫神經內科及眼科診斷為 第六對 腦神經麻痺 ( 腦幹梗塞引發 ), 病患至本院中 醫科要求診治 中醫診斷為 視一為二 症, 治療以中藥煎劑配合針灸, 治療 2 個 月完全治癒 關鍵詞..複視 第六對腦神經麻痺 視一為 前言 二症 中醫治療 針灸 (1) 複視乃現代醫學術語, 中醫學屬 視 一為二症 範疇 靈樞 大惑論 謂.. 精 散則視歧, 視歧見兩物 此病症與由頸動 脈粥狀硬化斑所脫落的碎屑, 或是由於心臟 病患者瓣膜上的贅生物脫落形成血栓, 亦或 因血管狹窄 痙攣 炎症等等造成視網膜中央動脈阻塞和視網膜中央靜脈阻塞, 中醫稱之為 暴盲 或 視瞻昏渺 之狹義 眼中風 明顯不同 本文提出一老年複視病例, 經中醫飲片配合針灸治療的經驗 病例報告 基本資料..姓名..倪 XX 性別..男 年齡.. 83 歲 職業..已退休 婚姻..已婚 身高.. 177 公分 體重.. 63 公斤 病歷號碼.. F10165xxxx 初診日期.. 95 年 3 月 17 日 主訴..視力模糊已半年,95 年 2 月 28 日突然發現看東西變成二個影像 現病史..這是一位 83 歲的男性患者, 因視力模糊自 94 年 8 月 22 日起於本院眼科治療已半年,95 年 2 月 28 日突然發現看東西變成二 通訊作者 : 戴有志 電 話 :(02) 66289779 轉 5736 通訊地址 : 臺北縣新店市建國路 289 號 接受日期 :2008.12.3 E-mail:tyc5326@yahoo.com.tw 審查修正 : 一次
332 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 個影像, 寫書法時無法集中視力, 頭暈, 症狀持續加重, 遂於 95 年 3 月 13 日至本院神經內科及眼科診療, 經檢查診斷為第六對腦神經麻痺 ( 腦幹梗塞引發 ), 病患於 95 年 3 月 17 日至本院中醫科要求診治 過去病史..高血壓 (92 年起, 但未規律服藥治療 ) 個人史..生活環境正常 ; 已婚 ; 無抽煙 喝酒習慣 ; 無過敏史 ; 生活作息約 10 點多就寢 ; 平日寫書法習慣 家族史..無 理學與實驗室檢查.. BP:137/74mmHg,HR:60 次 / 分鐘, conjunctiva: not pale; sclera: anicterus; EOM (extraocular muscles): moderate limitation of LR (Lateral Rectus ); VA OD:0.7 OS:0.15, PT 15/13mmHg, Thyroid not enlarged; Heart: RHB, no murmur; Chest : symmetric breath, BS: bil clear; Abd: soft, no tender; L/S: not palpable; BoS: normal active; extremities: no pitting edema; skin : no rash 血液 糞便 尿液檢查.. 95/02/14 生化檢查.. GLU-AC 血糖 140mg/dL (70-115) 95/03/14 尿液檢查..僅潛血一項稍異常 OB 1+ 生化檢查.. GLU-AC 血糖 129mg/dL (70-115) HbA1c 糖質 7.0% (4.1-6.1) 95/04/18 生化檢查.. GLU-AC 血糖 143mg/dL (70-115) 95/11/28 尿液檢查.. OB 1+ 生化檢查.. GLU-AC 血糖 137mg/dL (70-115) GLU 2hr 91mg/dl (75-125) HbA1c 糖質 6.9% (4.1-6.1) 中醫四診..望診..體格正常偏瘦高 ; 面色稍紅 ; 指甲質正常, 色偏淡 ; 皮膚冬天易乾燥脫屑 ; 毛髮無異常 ; 舌質淡紅中裂紋苔薄白 聞診..氣味無異常 ; 語音可 問診..易口乾舌燥, 喜溫水 ; 口齒無異常 ; 飲食正常 ; 稍淺眠, 夜間起床小便後不易再睡 ; 自述記憶力有漸漸變差, 小便色量 味無異常, 夜間要起床上 1~2 次 ; 正常排便日 1 次 切診..脈弦, 一息五至 西醫診斷.. 368.2 複視 第六對腦神經麻痺 ( 腦幹梗塞引發 ) 中醫診斷..複視 視一為二症 ( 陰血不足, 脈絡瘀阻 ) 治療..中藥煎劑..補陽還五湯加減 95 年 3 月 17 日 ( 因藥局缺藥, 故去地
老年複視中醫治療病例報告 333 龍 ) 黃耆二兩 桃仁一錢 紅花一錢 當歸一錢半 川芎一錢 白芍三錢 天麻二錢 雙鉤藤一錢 川牛膝二錢 續斷一錢半 山楂二錢 山茱萸三錢 杭菊花二錢 羌活一錢半, 五帖 BID 95 年 3 月 23 日黃耆二兩 桃仁三錢 紅花二錢 當歸一錢半 川芎一錢 白芍三錢 天麻二錢 雙鉤藤三錢 川牛膝二錢 續斷一錢半 山楂二錢 山茱萸三錢 杭菊花二錢 羌活一錢半 補骨脂三錢 決明子五錢 丹參三錢 玉竹三錢, 五帖 BID 95 年 3 月 27 日黃耆三兩 桃仁二錢 紅花一錢半 當歸一錢半 川芎一錢 白芍三錢 天麻二錢 雙鉤藤三錢 川牛膝二錢 續斷一錢半 山楂二錢 山茱萸三錢 杭菊花二錢 羌活一錢半 補骨脂三錢 決明子五錢 丹參三錢 玉竹三錢, 六帖 BID 95 年 4 月 3 日黃耆三兩 桃仁二錢 紅花一錢半 當歸一錢半 川芎一錢 白芍三錢 天麻二錢 雙鉤藤三錢 川牛膝二錢 續斷一錢半 山楂二錢 山茱萸三錢 杭菊花二錢 羌活一錢半 補骨脂三錢 決明子五錢 丹參三錢 玉竹三錢, 六帖 BID 95 年 4 月 12 日黃耆三兩 桃仁二錢 紅花一錢半 當歸一錢半 川芎一錢 白芍三錢 天麻二錢 雙鉤藤三錢 川牛膝二錢 續斷一錢半 山楂二錢 山茱萸三錢 杭菊花二錢 羌活一錢半 補骨脂三錢 決明子五 錢 丹參三錢 玉竹三錢, 六帖 BID 95 年 4 月 22 日黃耆三兩 桃仁二錢 紅花一錢半 當歸一錢半 川芎一錢 白芍三錢 天麻二錢 雙鉤藤三錢 川牛膝二錢 續斷一錢半 山茱萸三錢 杭菊花二錢 補骨脂三錢 決明子五錢 丹參三錢 夏枯草三錢荊三稜二錢, 六帖 BID 95 年 5 月 24 日為鞏固療效再以補陽還五湯加減六帖 BID 黃耆三兩 桃仁二錢 紅花一錢半 當歸一錢半 川芎一錢 白芍三錢 天麻二錢 雙鉤藤三錢 續斷一錢半 山茱萸三錢 杭菊花二錢 補骨脂三錢 決明子五錢 丹參三錢 夏枯草三錢 升麻二錢 針灸.. 95 年 3 月 17 日至 95 年 5 月 8 日共 24 次主穴.. (1) 太陽 攢竹透睛明 (2) 光明 風池 三陰交配穴..陽白 魚腰 頭維 上星 絲竹空 合谷 太沖 足三里 平補平瀉為主, 輕刺激, 每周治療 2~3 次 療效評估..定期至眼科追蹤治療後主訴頭痛, 頭暈, 視物重影消失, 眼科複診測試正常, 追蹤 1 年未復發 討論 複視可區分成 : 生理性複視..正常人建立深度覺與立體視覺之必備條件 病理性複視..其又可區隔成..
334 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 生複視 單眼複視..極為少見, 即單眼視物及產 雙眼複視..常見, 單眼視物較雙眼清晰 (2,3) 而舒適, 遮蓋一眼後, 複視症狀消失, 此患者即屬此類 複視之病因可由一些古籍中瞭解, 如 審 視謠函 曰 : 視一為二症, 此症謂目視一 物而為二也 靈樞 口問 : 目者, 宗 脈之所聚也, 上液之道也 乃光華耗衰, 偏 隔敗壞矣 病在膽腎, 膽腎真精不足, 而陽 光失其主倚, 故錯亂而渺視為二 故本病 以本虛為主, 病位在肝 膽 腎 ; 若以中醫 經絡基礎上來觀察, 則可屬經筋病範疇, 與 足少陽膽經 手太陽小腸經 手少陽三焦經 陽維脈關係密切 其致病多與風邪夾寒 夾 熱, 外襲經筋或痰濁內壅, 風邪相引, 遏阻 筋脈, 或外傷絡脈瘀阻, 氣血不通, 使經筋 失養, 弛緩不收而致, 或合併有肝腎虧虛, 精血不足, 筋脈失養而成 (4) 老年人的雙眼複視一般都和眼球運動障 礙有關, 檢查這些患者發現均有不同程度的 眼外肌麻痺, 其病因多為中老年人易患動脈 硬化 高血壓 糖尿病, 以及其他血管疾病, 在此一基礎上易發生血管內膜增厚 血管狹 窄 血栓形成 血管梗塞及出血, 引起供血 障礙, 嚴重者將引起血管供應的神經組織缺 血 壞死 軟化及變性, 以及更特殊之腦部 多重神經病變, 引發暫時性腦缺血或神經幹 壓迫, 其發病原因與青年人和兒童大不相 同, 臨床診斷並不困難, 多數是由系統疾病 引起, 但要明確病因卻不容易, 需透過仔細 詢問病史 詳細眼科和全身檢查 ( 如 CT,MRI 和血生化檢查 ), 才能確定病因 (5,6) 在臨床上, 我們一般把眼外肌麻痺分為 三類..神經源性 肌源性 機械性 (5,6) 神經源性.. 臨床上占多數, 其中血管性疾病是其 主要原因 根據其發生頻率, 依次為第 VI,IV,III 腦神經 常見原因有外傷 炎 症 腫瘤 中毒 高血壓及糖尿病導致營 養神經纖維的小血管的阻塞, 還有少部分 (7) 特殊原因或原因不明者 中老年人易患 動脈硬化 高血壓病 高脂血症 糖尿病, 在此基礎上易發血管內膜增厚 血管狹 窄 血栓形成 血管梗塞及出血, 引起供 血障礙, 嚴重者將引起血管供應的神經組 織缺血 壞死 軟化及變性, 因支配眼球 運動之第 III,IV,VI 腦神經核都靠近較 大的動脈, 特別是椎基底系統動脈, 若暫 時性腦缺血或硬化的動脈對神經幹壓迫, 發生在腦幹部位會造成眼外肌麻痺而引發 視覺症狀, 或僅出現複視單一症狀 由此 可見, 中老年人因麻痺性引起的複視與血 管疾病密切相關 除血管疾病引起神經源 性眼外肌麻痺外, 病毒可侵犯周遭神經及 中樞神經, 如侵犯 III,IV,VI 腦神經後, 引起的眼外肌麻痺可導致較嚴重的複視 (8-13) 肌源性.. 包括重症肌無力 甲狀腺相關性免疫 疾病 眼外肌肌炎和慢性進行性眼外肌麻 痺 肌源性眼外肌麻痺也是中老年複視不 容忽視的原因, 常見於 Graves 病和重症肌 無力 機械性.. 眼眶鈍挫傷引起眶內軟組織, 包括眼
老年複視中醫治療病例報告 335 外肌的水腫 出血或眼眶內側壁及眶底骨 折引起的眼外肌嵌塞 機械性眼外肌麻痺 臨床較少見, 多為外傷造成眶骨骨折, 眼 外肌嵌頓造成複視 對常規病因檢查無異常發現的複視者的 診斷, 尤其是部分性單神經功能障礙時, 臨 床應注意鑑別神經病變與眼部血管病性眼外 肌複視的區別, 後者常有血管病變的臨床特 點, 症狀發生與眼部微血管功能支配相關, 即呈部分性單神經功能障礙和非神經解剖關 係的定位體徵特點 應加強眼肌及其神經支 配的認識之診斷鑑別能力, 以提升眼外肌麻 痺複視的診斷治療水準 例如複視是水平性 的, 眼外肌麻痺是局限於兩對內直肌和外直 肌中 ; 如果複視是垂直性的, 眼外肌麻痺則 就局限在兩對上 下直肌和兩對上 下斜肌 中 (14) 西醫治療主要以大量維生素類藥物, 血 管擴張藥, 神經血管營養劑, 及部分患者以 類固醇治療外 ( 有研究指出療效達 77.8%) (4), 同時最好針對不同病因治療, 如糖尿 病 高血壓 高脂血症等 治療期間可遮蓋 單眼, 以減少患者的複視 頭暈等不適症狀, 待病情穩定 6-12 個月後, 仍然殘留斜視者可 (1,6,8) 以採取手術治療 中醫認為病在膽腎, 膽腎真精不足, 而 陽光失其主倚, 故錯亂而渺視為二 故本 病以本虛為主, 病位在肝 膽 腎等臟腑, 並與足少陽膽經 手太陽小腸經 手少陽三 焦經 陽維脈關係密切 治宜滋補肝腎, 填 (4) 精益髓, 濡養筋脈 在中藥服用方面, 根據 氣為血帥, 血 隨氣行, 醫宗金鑒 血之凝結, 必先由 於氣, 治宜益氣活血, 化瘀通絡 補陽還 五湯以益氣活血通絡 解痙緩急立法 方中 重用黃耆補氣, 輔以活血化瘀 通經活絡, 共奏氣旺則血行 瘀祛則絡通之效 有人認 為補陽還五湯有降低血管通透性 減少組織 (15,14) 滲出及水腫的作用 可見補陽還五湯能 切中病機, 此患者用之加減立方, 收到了良 好的治療效果 中醫針灸本身有通經脈 鬆弛肌肉 促 進眼睛周遭血液循環效果, 針灸治療若能遵 循 靈樞 九針十二原 : 神在秋毫, 屬意 病者 和 靈樞 官能 : 用針之要, 勿忘 其神, 以及 經脈所過, 主治所及 之訓, 法宜權變, 通曉醫理, 更可收到滿意的療效 針灸治療以疏通經絡, 祛風化痰, 疏散 風熱, 祛風散寒, 調節氣血, 舒筋活血為大 法 以局部取穴為主, 配合循經取穴和辨證 取穴 如球後 瞳子髎 絲竹空 太陽四穴, 能有效地疏通局部經氣, 改善局部微循環和 營養代謝 尤其球後穴因其特殊的解剖位 置, 只要操作得法, 能有效地刺激到外展神 經分支及外直肌後端, 有事半功倍之效 操 作時需謹慎細致, 切勿傷及眼神經 眼動靜 脈 海綿竇 頸內動脈及腦垂體等重要組織 架構 配穴血海有活血化瘀之效, 適於外傷 所致者 ; 外關能祛風清熱, 疏散風寒, 適宜 於感染類配穴 ; 足三里 百會相配能調整腦 動脈的舒縮狀態, 改善腦組織的血液循環和 腦細胞的氧代謝, 並能有效降低血脂 ; 足三 里 太溪相配可調整血糖水準, 並對糖尿病 患的糖代謝失常有良好的調節作用 ; 風池乃 足少陽膽經之要穴, 且鄰近病位, 足少陽膽 經之脈入目系, 故風池除有祛風清熱 疏散
336 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) 風寒 平肝降逆作用外, 還常用治目疾, 針 刺時針尖應朝患側目外眦方向, 並注意深 度 光明穴是治療眼疾的要穴, 為足少陽膽 經絡穴, 且足少陽經 起目銳眦, 至銳眦 後 風池穴亦為少陽經穴, 可補髓養血, 通 利眼竅 ; 三陰交可補益肝腎, 諸穴合用, 相 (15-23) 得益彰 若加上考量特定肌肉麻痺, 如內直肌麻 痺複視者, 取睛明 攢竹, 針刺攢竹時針尖 向外下方淺刺 ; 外直肌麻痺複視者, 取太陽 瞳子髎 絲竹空, 刺絲竹空時針尖向內下方 淺刺 上直肌麻痺複視者, 取陽白 魚腰 ; 下直肌麻痺複視者, 取球後 四白, 並配印 堂 此外, 根據病情和所累及的眼外肌 神 經, 加刺上迎香 頭維 上星, 並配合遠端 穴位合谷 風池 手三里, 或丘墟 解溪 光明 公孫等 (22) 有研究指出加上電針療效 可達 94.5% (24,25) 結論 老年人複視之病因複雜, 且大多由其他 全身疾病引起 患者出現複視後常直接到眼 科就診, 眼科醫師多建議轉診至神經內科作 仔細檢查, 而部分患者亦可能直接至中醫科 求治, 雖然中醫治療操作簡便, 起效迅速, 療效穩定, 可重複性強, 可避免西藥治療的 毒副作用, 但為了避免造成誤診或貽誤病 情, 在進行中醫治療前, 最好向病患說明全 身檢查之重要性, 以免延誤病情 參考文獻 ( 投稿日期 :2008 年 9 月 6 日 ) Alberto O. Ciancia, Horacio A. Garcia, Roberto Lavin: Treatment of the lateral rectus palsy, Documenta Ophthalmologica, 1984; 58(1):57-64. 張方華..複視診斷中的一些問題, 中國斜視與小兒眼科雜誌, 大陸,1996;4(1).. 36-39 周群..中老年人複視的臨床特徵, 中國斜視與小兒眼科雜誌, 大陸, 2002;10(1).. 27-29 李義, 冷鈺玲, 楊廷輝等..電針治療外展神經麻痺性複視臨床對比研究, 中國針灸雜誌, 大陸,2004;24(9).. 615-617 常敏, 張麗軍, 馮雪亮等.. 64 例複視病因分析, 中國斜視與小兒眼科雜誌, 大陸, 2005;13(2).. 61-63 李養軍, 嚴宏, 王為農, 高黎梅..以複視為首發症狀的急性眼外肌麻痺病因分析及治療, 國際眼科雜誌, 大陸, 2004;4(6).. 1140-1142 張艷, 張黎明..復發性 Tolosa Hunt 綜合征 1 例報告並文獻複習, 腦與神經疾病雜誌, 大陸,2006;14(5).. 390-391 Christoph S, Kaftan H, Gemeinhardt S, Draf W: Abducens paralysis from the viewpoint of the ENT physician and skull base surgeon, Laryngorhinootologie, 2000; 79(12):767-773. 江萍, 莫純堅..中老年人複視 38 例病因分析, 國際眼科雜誌, 大陸, 2005;5(4).. 106-108 林志洪..以雙眼複視為首診的糖尿病 12 例臨床分析, 國際醫藥衛生導報, 大陸,
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338 台灣中醫臨床醫學雜誌 2008:14(4) The Treatment of Senior s Diplopia with Traditional Chinese Medicine-A Case Report Yu-Chih Tai 1, Hui-Chun Huang 2 1 Department of Chinese medicine, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Taipei branch 2 Department of Chinese medicine, Cardinal Tien Hospital Abstract A 83 years old male patient suffered from blurred vision for half a year, and he started to se double images all of a sudden from February 28, 2006. He was diagnosed with "paralysis of sixth cranial nerve induced by brain stem infarction" by neurologist and ophthalmologist. The patient visited our Chinese Medical department for treatment. He was diagnosed with "Split Vision" based on TCM theory. The patient fully recovered after acupuncture and TCM herbal treatments for 2 months. Key word: Diplopia (Double Vision), paralysis of sixth cranial, split vision, traditional Chinese Medicine (TCM), Acupuncture