乳汁成分與哺乳的重要性 臺中榮民總醫院 臺中榮民總醫院林麗珠 linliechu@gmail.com 0931-215512 2015.06.04 1 2
課程大綱 了解哺乳類動物乳汁的專一性 認識母乳的不同成分及其功能 認識母乳和其他奶水的差異及其特異性 了解哺乳的好處及重要性 了解全球嬰幼兒餵食策略並提供父母正確建議 3 哺乳類動物乳汁的專一性 4 4
5 5 我們都是吃媽媽的奶長大的 6 6
哺乳類動物乳汁的專一性 每種哺乳動物的奶水各有特性 ( 物種專一性 ) 小海象需要有足夠的皮下脂肪對抗寒冷, 因此奶水脂肪含量極高, 而且可以四天喝一次奶 牛奶的蛋白質含量高, 所以小牛肌肉成長快速 人奶蛋白質含量低, 但高乳糖 ( 楊誠嘉,2012) 7 Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 8 8
不同哺乳動物的乳汁組成與寶寶的生長速度 物種 2 倍出生體重 ( 天 ) 乳汁組成 (%) 脂肪蛋白質乳糖 人類 180 3.8 0.9 7.0 馬 60 1.9 2.5 6.2 牛 47 37 3.4 4.8 麋鹿 30 16.9 11.5 2.8 山羊 19 4.5 2.9 4.1 綿羊 10 7.4 5.5 4.8 鼠 6 15.0 12.0 3.0 (Pediatrclin North Am 24:17,1977) 9 9 人類嬰兒的發育 體重 :5 至 6 個月的體重是出生時體重的兩倍, 一歲時是出生時體重的三倍 腦部 : 一歲時的腦容量是出生時的二倍, 兩歲時的腦容量是出生時的三倍 成人腦的 80% 視力 : 一歲時視力發展達成人視力 免疫系統 : 逐漸發展 ( 楊誠嘉,2012) 10
人類的嬰兒需要什麼? 完整營養的組合 充足的量 足夠的熱量 正確均衡的營養 容易被消化, 很少浪費 免疫力的保護 促進發展 能隨嬰兒的需求而改變 11 認識母乳的不同成分及其功能 12 12
母奶 ( 成熟乳 ) 的成分 13 13 人類乳汁的成分為何? 營養成分 ( 免疫功能 ) 水 醣類 蛋白質 脂肪 非蛋白質之氮化合物 礦物質 水和脂溶性維生素 微量元素 非營養成分 ( 免疫功能 ) 抗發炎物質 細胞 賀爾蒙 生長因子 酵素 未知物質 14
認識母乳的不同成分及其功能 15 15 奶水的營養成分 ~ 乳糖 (Lactose) 乳糖 (Lactose) 是母乳中最主要的醣類 - 佔 90% 母乳中有 90-110 種果寡糖類 (Oligosaccharides)- 佔 10% 葡萄糖, 果糖, 醣類接合劑 (glycoconjugates), 醣化蛋白質及醣化脂肪僅佔微量 16 16
奶水的營養成分 ~ 乳糖 (Lactose) 是母乳中含量最穩定的成分 (4-7%), 不管母親的營養狀態或嬰兒餵食年齡, 平均濃度一直維持在 68-70g/L 乳糖 (Lactose) 的功能 : 增加滲透壓, 促進乳汁大量分泌 提供身體的能量 (40%) 促進鈣質與鐵質的吸收 促進腦部的發育 ( 半乳糖脂 galactolipid, 腦苷脂 cerobroside) 促進腸內有益細菌 (Lactobacillus bifidus) 生長 17 17 奶水的營養成分 ~ 氮化合物 乳汁中的蛋白質, 佔 75% 非蛋白質之氮化合物 :>200 種以上 尿素 urea 核肝酸 必需胺基酸 DNA 18
α-乳蛋白 白蛋白 乳鐵蛋白 siga 溶體素 19 Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 19 奶水的營養成分 蛋白質 乳汁中的蛋白質分成兩大類 酪蛋白 caesin 40 與鈣結合行程白色的混濁物 較不易消化吸收 乳清蛋白 whey 60 容易消化的凝乳 不同時期乳清蛋白和酪蛋白的比率 初乳 成熟乳 後期乳 90 10 60 40 50 50 鮮奶 20:80 母乳的蛋白質隨哺乳期可能有所改變 但濃度恆定(0.9%) 不受母親營養狀態而影響 20
乳汁中蛋白質的功能 提供嬰兒成長所需的胺基酸 提供保護, 避免感染 ( 透過免疫及非免疫因子 ) 荷爾蒙及維生素的載具 (carrier), 幫助吸收及傳輸 ( 如. thyroxine, cortisone, folate, Vit D, Vit B12 binding proteins) 提供酵素活力, 幫助消化吸收 ( 如. amylase, lipase) 其它特殊生理功能 ( 如. insulin-like growth factor, epidermal growth factor 等 ) 21 21 配方奶 綠色 : 脂肪脢 ( 幫助消化脂肪 ) 紅色 : 必須脂肪酸 ( 腦部 眼睛 血管發育 ) Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 22 22
乳汁中脂肪的功能 脂肪是乳汁中濃度最不固定的成分, 濃度會隨乳房腫脹程度改變 (1-18%, 平均 4%) 主要是三酸甘油脂 (97-98%), 內含脂肪酸以 Oleic acid and palmitic acid 量最多 母親的飲食不影響乳汁中脂肪的總量, 但與其脂肪酸的組成比例有關 含少量但穩定的膽固醇 (10-20mg/dL), 是製造細胞膜穩定構造 ( 尤其是神經系統 ) 必需的物質 乳汁中含 long chain polyunsaturated fatty acids (LC-PUFA) 長鏈多不飽和脂肪酸 (arachidonic, and docosahexaenoic acids) 是神經組織發展重要物質 上述兩者在初乳及早產兒乳汁中濃度較高 23 23 乳汁中脂肪的功能 乳汁中的能量一半是由脂肪提供 乳汁中的脂肪成分對嬰兒腦神經組織及視網膜發展有良好影響 富含必需脂肪酸 :linoleic acid( 亞麻油酸 ), α- linolenic acid (α- 次亞麻油酸 ), 提供嬰兒成長所需 乳汁中的 arachidonic acid,dha, 有助於嬰兒視力發展 協助脂溶性維生素吸收 (Owens, 2002) 24 24
乳汁中的礦物質 ( 一 ) 乳汁中的礦物質濃度都很低, 但都有很高的生物活性及利用率 乳汁中的礦物質會跟乳汁中其他養分互相作用而影響其吸收, 代謝及排出 多數乳汁中的礦物質含量不受母親飲食或血中濃度影響 在一般情況下, 乳汁中的礦物質含量足以提供嬰兒 6 個月內所需 25 25 乳汁中的礦物質 ( 二 ) 鐵 母乳中的鐵濃度 : 50-100ug/dL 母乳中的 VitC 與乳糖幫助吸收, 生物利用率是牛奶的 5 倍 六個月大之前的純母乳哺餵嬰兒不須另外補充鐵質, 之後可給予含鐵的副食品如榖麥片粥, 以減少缺鐵性貧血 鈣 母乳中的鈣濃度個體差異性很大 (200~300mg/L), 但足以提供寶寶所需 母親懷孕時鈣的攝取量會影響乳汁中鈣質濃度, 但哺乳期補充鈣質並無法增加乳汁中鈣質含量 哺乳期嬰兒及母親不需額外補鈣, 哺乳期母親骨密度會降低, 但離奶後即恢復正常, 且哺餵母乳可預防骨鬆症 26 26
Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 27 27 碘 乳汁中的礦物質 ( 三 ) 除非是含碘食物極度缺乏地區, 否則哺乳期嬰兒及母親不需額外補充 氟 6 個月前不須補充,>6 個月後若飲水與食物中的氟 <0.3ppm 才需額外補充 氯, 鈉 濃度受乳腺泡中乳腺分泌細胞之間的密合度有關 初乳期, 離乳期, 乳腺發炎期, 乳汁建立困難的母親, 其乳汁中濃度會增加 28 28
Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 29 29 奶水的營養成分 維生素 Vit A Vit D 母乳中的Vit D含量不足但是容易吸收. 嬰兒應給予日照 否則胎兒時期所儲存的量至2歲時 不足 (穿衣服2-3hr/Wk 穿尿布30-40min/wk). 孕婦及哺乳母親最好也要補充Vit D和曬太陽. Vit E Vit K :新生兒的腸道菌製造不及 出生後要打Vit K1 Vit C Vit B12 :全素的母親須補充 Vit B6 30
認識母乳的不同成分及其功能 奶水中具有免疫功能的成分 31 31 奶水如何提供免疫 母乳中含有許多保護因子, 包括 : 1. 蛋白質 : 免疫球蛋白 immunoglobulins(siga,igg, IgM), 乳鐵蛋白 lactoferrin, 溶體素 lysozyme 2. 醣類 : 果寡糖類 (Oligosaccharides), 醣類接合劑 (glycoconjugates) 3. 脂肪 :lipids and fatty acids 4. 免疫細胞 : 白血球, 巨噬細胞 5. 其他成份 :cytokines,interleukins, interferon 32 32
母乳的免疫功能 Enteromammary gland pathway ('targeted' protection) J Newman. Scientific American 1995;273:76-9 33 J Newman. Scientific American 1995;273:76-9 33 提供免疫功能的蛋白質 - 乳鐵蛋白 乳鐵蛋白 Lactoferrin( 帶鐵的醣蛋白 ): 抗病毒作用 : 如輪狀病毒 疱疹病毒 愛滋病毒, 人類巨細胞病毒等感染, 或減少感染死亡率 抑菌或殺菌作用 : 破壞細菌細胞壁, 讓抗體或 lysozyme 可以殺死細菌如大腸桿菌 也有抗黴菌作用如念珠菌 活化身體內的 killer cells, 調節免疫功能 抗發炎反應 : 抑制 cytokine 釋出 抗腫瘤 抗氧化 促進腸內益生菌生長 促進腸內表皮細胞成長, 加速受傷腸粘膜的修復 * 嬰兒補充過多鐵質, 會抑制乳鐵蛋白的作用 34 34
提供免疫功能的蛋白質 - 乳鐵蛋白和腸病毒 乳鐵蛋白先和實驗細胞接觸後, 在加入腸病毒 71 型, 可明顯減少細胞被病毒的感染 乳鐵蛋白可以預防腸病毒 71 型林口長庚醫院 (JID 2002; 186:1161-4) 一歲前純母乳哺餵超過 2 個星期的嬰兒, 感染腸病毒的次數較少 (0.38 vs 0.59) 母親血液和乳汁中的抗體高, 可以降低感染腸病毒的次數, 此現象只出現在純母乳哺餵超過 2 個星期的嬰兒 哺餵母乳可以保護嬰兒對抗腸病毒感染, 可能和乳汁中的抗體有關 (Pediatrics. 2007 May; 119(5):941-6) 35 35 其他提供免疫功能的蛋白質 α- 乳蛋白 (α-lactalbumin) 形成 HAMLET (human alpha-lactalbumin made lethal to tumor cells) 聚合物, 其代謝產物具抗菌 ( 如肺炎鏈球菌 ) 抗腫瘤, 與促進免疫功能等作用 可以引起腫瘤細胞凋亡 (apoptosis ) 溶體素 (Lysozyme) 哺乳類中人類乳汁含量最高, 且隨哺乳時間愈長, 濃度愈高 幫助嬰兒腸道益生菌叢的建立, 並具有分解黏多醣的功能, 破壞病原體細胞壁 有效對付 E. coli 36 36
提供免疫功能的醣類 果寡糖類 Oligosaccharides 可以不受分解通過嬰兒腸胃道, 在嬰兒尿液中也可以發現, 遇熱也不會分解 構造和嬰兒腸胃黏膜細胞上的細菌接受器相似, 因此可以與細菌結合後一起被排出, 發揮阻攔類似物 (blocking analogues) 的功能, 促進比菲德氏菌 bifidobacteria 及乳酸桿菌 lactobacilli( 益生菌 probiotics) 的成長 醣類接合劑 glycoconjugate(mucin and lactadherin) 作用類似果寡糖類 可以抑制 HIV 病毒體附著到 T- 淋巴球的 CD4 接受器 37 37 提供免疫功能的脂肪 脂肪懸浮粒表面上附有母體 lactocyte membrane glycoprotein, 可以吸附病原體, 避免接觸嬰兒腸道 脂肪代謝形成的脂肪酸及單酸甘油酯可以消滅 : 梨形鞭毛蟲 (Giardia lamblia) 腸道阿米巴原蟲 (Entamoeba) E coli 中和痢疾桿菌毒素 Shiga-like toxins 38 38
提供免疫功能的的活細胞 活的巨噬細胞, 淋巴球, 中性球, 上皮細胞總量約 4000/mm 3 白血球 巨噬細胞佔 90%, 可以吞噬病原體, 殺死細菌, 分泌 lysozyme, lactoferrin, C3 and C4 complement components 淋巴球佔 5-10%, 其中 8 成是 T-cell 多形核白血球 (polymorphonuclear leukocytes, PMNs), 保護乳房功用多於保護新生兒, 乳腺炎時濃度增加 這些活細胞能耐胃酸與消化酶, 但無法在 >63 環境下存活 o C 或 <-23 O C 39 39 提供免疫功能的其他物質 還有好多 nucleotides, defensins, cytokines, anti-secretory factor, antiinflammatory components, soluble CD14 and soluble Toll-like Receptor Breastfeeding medicine. 2007; 2(4): 195-204 40 40
母乳免疫功能的特點 免疫保護物質主要作用在黏膜上 ( 口腔, 腸胃及呼吸道 ) 免疫保護物質可以抵抗消化酶, 在腸胃道內仍能發揮保護作用 不同免疫保護物質會協同作用消滅致病菌種 可以達到保護作用但又不至於引起組織發炎反應 每天製造的免疫保護物質種類含量會隨哺乳期的進行而改變 乳腺分泌免疫保護物質的速度會跟嬰兒本身黏膜製造該類免疫保護物質的能力成反比 Hamosh M. Breastfeeding: Unraveling the Mysteries of Mother's Milk. MedGenMed 1(1), 1999 41 41 前奶 後奶? 42 42
你注意到這三者有什麼不同? 前奶 後奶 脂肪 蛋白質 乳糖 初乳 Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 成熟乳 43 43 初乳 富含抗體富含白血球生長因子富含維他命 A 輕瀉作用 保護嬰兒免於感染及過敏 保護嬰兒免於感染 幫助腸胃道成熟 避免過敏及耐受不良 減少感染性疾病的嚴重性 避免眼部疾病 清除胎便 減少黃疸 44 44
各種奶水的比較 母乳配方奶其他動物奶水 蛋白質 脂肪 鐵 含量適當 容易消化 適當的必須脂肪酸 具消化酵素 少量 完全吸收 修正過 脂肪酸不完整 缺乏酵素 需額外添加 吸收不佳 維他命足夠添加維他命 太多 不好消化 缺乏必須脂肪酸具消化消化酵素 少量 吸收不佳 缺乏維他命 A,C 45 45 第二年的母乳 100% 可提五供百每毫日升所的需母的奶 80% 60% 40% 20% 31% 38% 45% 95% % 0% 能量蛋白質維他命 A 維他命 C From: Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 46 46
哺育母乳的好處及重要性 47 47 哺餵母乳在心理上的好處 幫助情感聯繫 嬰兒較少哭 有助兒童認知發展 母親更了解嬰兒行為的意義 48 48
提供嬰兒最需要的免疫力 中耳炎 調 疫 免 母乳 子 因 節 抗病原因子 抗 發 炎 因 呼吸道感染 腹瀉 嬰兒猝死症 肥胖 糖尿病 子 過敏性疾病 癌症 49 49 Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 50 50
Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6). 51 51 維護母親的健康 促進子宮恢復 減少產後出血 減少缺鐵性貧血 減少停經前乳癌 卵巢癌 子宮內膜癌的機會 52 52
泌乳無月經避孕法 (Lactation Amenorrhea Method) 完全哺育母乳 寶寶不滿六個月 媽媽的月經尚未恢復 避孕的效果達 98.5-100% Labbok M. Adv Contracep 1994;10:93 53 母乳 完整的營養 吸收利用率高 預防感染 免疫上的好處 哺餵母乳 幫助親子關係建立 幫助嬰兒的發展 延遲下一次懷孕 保護母親的健康 比人工哺餵經濟 54
人工餵食的影響 較多腹瀉及呼吸道感染 持續腹瀉 營養不良, 維他命 A 缺乏 死亡率增加 干擾親子關係 母親較快懷孕 母親 Adapted from: Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 較多過敏及牛奶耐受不良 慢性疾病的機會增加 過重 智能發展分數較低 增加貧血 卵巢癌 子宮內膜癌及停經前乳癌的機會 55 55 潛在的鋁中毒危險性 餵食內容 母乳乳清蛋白基礎強化奶早產奶水豆奶水解蛋白奶 奶水中鋁 (ug/l) 9.2 165 161 300 534 773 血中鋁 (ug/l) 8.6 9.2 10.3 9.7 12.5 15.2 Hawkins NM, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1994;19:377 56
配方奶中的污染物 :Cadmium 鎘 高劑量造成腎臟傷害動物實驗發現低劑量可出現神經毒性如神經動作障礙 行為及認知問題 豆奶中含量比牛奶配方高出六倍 餵配方奶兒童血中含量比吃母乳者高出 12 倍 57 嬰兒情況 母乳哺餵的禁忌 半乳糖血症, 需特殊飲食 苯酮尿症 : 非絕對禁忌 母親的疾病 : 如果該地區腹瀉及傳染性疾病仍是嬰兒死亡主要原因的話, 不論母親有何種疾病, 仍應繼續哺餵母乳 58
嬰兒餵食與環境的關係 哺餵母乳 哺餵配方奶 減少 增加 奶粉製造工業 塑膠, 廢氣廢物 能源耗損 人口快速增加 環境的健康 破壞 59 59 全球嬰幼兒餵食策略 依照 1981 年國際母乳代用品銷售守則 1990 年 Innocenti Declaration 伊諾森蒂宣言 1991 年愛嬰醫院 (Baby-Friendly Hospital Initiative,BFHI) 60 新的全球嬰幼兒餵食策略的制定由 1999 年後期到 2002 年五月完成 http://www.who.int/child-adolescenthealth/nutrition/global_strategy.htm 60
母乳 - 造物者給予人類新生兒的第一份禮物 母乳是人類出生 6 個月內唯一需要但也是必要的 萬能食物 依據 WHO 及 UNICEF 的建議, 嬰兒的餵食方式應依下列順序選擇 : 1. 母親親自經由乳房哺餵 2. 用母親擠出的母乳哺餵 3. 用捐贈母乳哺餵 4. 用母乳代用品哺餵 (UNICEF, accessed Oct, 2005) 61 61 總結 不同哺乳類動物其奶水各有特性, 且具有專一性 母乳能提供完整營養的組合, 且母乳中的營養物質多同時具備提供免疫或促進代謝的功能 配方奶粉雖極盡所能 母乳化 但許多地方仍然比不上母奶 哺餵母乳有許多好處, 人工餵食反而存在更多風險 全球嬰幼兒餵食策略建議嬰兒純哺餵母乳六個月, 且適當添加副食品並持續哺餵母乳到兩歲或兩歲以上 62 62
敬請指教 63 63