100 年牙醫門診總額高屏分區 第 4 次共管會議 高屏業務組醫療費用三科 100 年 12 月 6 日 1
大 綱 近期點值報告 醫療服務供給與利用情形 101 年度總額分配 計畫修正 100 年度牙醫專案執行情形 協助宣導院所配合事項 2
近期點值報告 3
100 年第 2 季 - 點值結算 季別 100Q2 季別 99Q2 100Q1 分區 浮動點值 帄均點值 分區 帄均點值 帄均點值 台北北區中區南區高屏東區全局 0.9552 1.0705 0.9899 1.0590 0.9966 1.1521 0.9998 0.9557 1.0705 0.9874 1.0535 0.9937 (4) 1.1500 0.9998 台北北區中區南區高屏東區全局 0.9614 1.0897 0.9779 1.0672 0.9998 1.1500 1.0053 0.9509 1.0583 0.9588 1.0269 0.9653 (4) 1.1500 0.9833 4
100 年第 3 季 _ 點值預估 就醫跨區就醫調整後新增醫藥分業 預估點數 ( 百萬 ) 預估點值 月份 分區 總額 ( 百萬 ) 地區 ( 百萬 ) 非浮動 浮動 浮動點值 帄均點值 100Q3 台北 3,003 0 29 3,165 0.9396 0.9402 北區 1,362 0 9 1,342 1.0081 1.0081(3) 中區 1,810 0 15 1,857 0.9668 0.9671 南區 1,229 0 11 1,196 1.0186 1.0184 高屏 1,419 0 10 1,430 0.9855 0.9856(4) 東區 194 0 2 157 1.2223 1.2190 合計 9,018 0 77 9,146 0.9775 0.9777 99 年第 3 季全局結算帄均點值為 : 0.9922 5
100 年 10 月高屏申報情形 10010 當期 件數醫療費用帄均每件醫療費用 去年同期 成長率 當期 去年同期 成長率 當期 去年同期 成長率 一般 410325 401250 2.3% 468175057 461740957 1.4% 1141 1151-0.8% 牙醫特殊服務 1203 1061 13.4% 2398544 2157150 11.2% 1994 2033-1.9% 資源缺乏地區改善方案 3426 3897-12.1% 4624469 5569240-17.0% 1350 1429-5.5% 預防保健 7394 6470 14.3% 2376880 1811450 31.2% 321 280 14.8% 職災 29 42-31.0% 32877 26668 23.3% 1134 635 78.5% 牙周病統合照護 1046 255 310.2% 4669008 1123828 315.5% 4464 4407 1.3% 總計 423423 412975 2.5% 482276934 472429391 2.1% 1139 1144-0.4% 6
醫療服務供給 與利用情形 7
牙醫診所數 - 分區別 牙醫診所數 年月 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 總計 成長率 97 年 9 月 2313 690 1238 735 922 117 6,015 1.4% 98 年 9 月 2333 696 1243 743 934 117 6,066 0.8% 99 年 9 月 2356 714 1251 747 957 117 6,142 1.3% 100 年 9 月 2395 732 1265 757 969 119 6,237 1.5% 100 年 9 月各分區成長率 1.7% 2.5% 1.1% 1.3% 1.3% 1.7% 1.5% - 註 1: 成長率係與前一年同期比較 註 2: 各分區成長率係與 99 年同期比較 8
牙醫師數 - 分區別 牙醫師數 年月 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 總計 成長率 97 年 9 月 4,414 1,333 2,119 1,197 1,578 193 10,834 3.4% 98 年 9 月 4,573 1,394 2,148 1,238 1,627 190 11,170 3.1% 99 年 9 月 4,705 1,443 2,208 1,269 1,675 186 11,486 2.8% 100 年 9 月 4,880 1,481 2,281 1,314 1,722 183 11,861 3.3% 100 年 9 月各分區成長率 3.7% 2.6% 3.3% 3.5% 2.8% -1.6% 3.3% 註 1: 成長率係與前一年同期比較 註 2: 各分區成長率係與 99 年同期比較 9
牙醫師數 - 層級別 年月 牙醫師數成長率占率 醫院基層診所合計醫院基層醫院基層 97 年 9 月 1422 9,412 10,834 3.7% 3.3% 13.1% 86.9% 98 年 9 月 1488 9,682 11,170 4.6% 2.9% 13.3% 86.7% 99 年 9 月 1532 9,954 11,486 3.0% 2.8% 13.3% 86.7% 100 年 9 月 1638 10,223 11,861 6.9% 2.7% 13.8% 86.2% 註 1: 成長率係與前一年同期比較 註 2: 各分區成長率係與 99 年同期比較 10
100 年 7-9 月醫療服務價量比較 層級別 層級別 申報件數 ( 千件 ) 醫療點數 ( 千點 ) 帄均每件點數 ( 點 ) 值成長率占率值成長率占率值成長率 醫院 663 1.1% 8.2% 780,026 4.7% 8.3% 1,177 3.6% 基層診所 7,441 1.2% 91.8% 8,568,063 1.4% 91.7% 1,152 0.2% 合計 8,103 1.2% 9,348,089 1.7% 1,154 0.5% 註 1: 醫療費用點數為申請點數 + 部分負擔, 且為核減前點數 註 2: 成長率係與去年同期比較 11
100 年 7-9 月醫療服務價量比較 分區別 分區別 申報件數 ( 千件 ) 醫療點數 ( 千點 ) 帄均每件點數 ( 點 ) 成長率值值成長率值成長率 台北 2,817 0.7% 3,224,462 1.8% 1,145 1.0% 北區 1,145 3.1% 1,375,908 3.0% 1,202-0.1% 中區 1,636-0.6% 1,899,167 0.1% 1,161 0.7% 南區 1,066 2.1% 1,223,203 3.0% 1,147 1.0% 高屏 1,293 2.5% 1,461,018 1.8% 1,130-0.6% 東區 146-3.7% 164,331-3.8% 1,125 0.0% 合計 8,103 1.2% 9,348,089 1.7% 1,154 0.5% 註 1: 醫療費用點數為申請點數 + 部分負擔, 且為核減前點數 註 2: 成長率係與去年同期比較 12
100 年 7-9 月醫療服務價量比較 案件分類 案件分類 申報件數 ( 千件 ) 醫療點數 ( 千點 ) 帄均每件點數 ( 點 ) 值成長率值成長率值成長率 1. 一般案件 ( 簡表 ) 138 3.0% 37,146 2.5% 268-0.5% 2. 牙醫急診 3-3.4% 3,761-16.6% 1,177-13.7% 3. 牙醫門診手術 16 1.8% 33,081 8.7% 2,114 6.8% 4. 無牙醫鄉服務 25 6.9% 27,916 2.2% 1,117-4.4% 5. 牙周病統合照護 18 482.7% 82,060 497.8% 4,568 2.6% 6. 特殊專業醫療 24 12.4% 47,862 14.2% 2,002 1.6% 7. 其他專案 7,714 0.7% 8,964,839 0.8% 1,162 0.1% 8. 預防保健 165 10.5% 52,096 20.7% 317 9.2% 9. 交付機構 0. 99,328-2.6%.. 合 計 8,103 1.2% 9,348,089 1.7% 1,154 0.5% 註 1: 醫療費用點數為申請點數 + 部分負擔, 且為核減前點數 註 2: 成長率係與去年同期比較 13
100 年 7-9 月申報醫療費用點數 案件分類 + 層級別 案件分類 單位 : 千點 醫院 基層診所 全局 值 成長率 值 成長率 值 成長率 1. 一般案件 ( 簡表 ) 231-13.4% 36,915 2.6% 37,146 2.5% 2. 牙醫急診 3,751-16.7% 9-8.5% 3,761-16.6% 3. 牙醫門診手術 30,223 12.0% 2,858-17.3% 33,081 8.7% 4. 無牙醫鄉服務 1,497 16.7% 26,418 1.5% 27,916 2.2% 5. 牙周病統合照護 16,823 231.6% 65,237 653.9% 82,060 497.8% 6. 特殊專業醫療 25,305 9.0% 22,557 20.7% 47,862 14.2% 7. 其他專案 692,988 2.4% 8,271,851 0.6% 8,964,839 0.8% 8. 預防保健 9,049 26.7% 43,047 19.5% 52,096 20.7% 9. 交付機構 158 250.9% 99,170-2.7% 99,328-2.6% 合計 780,026 4.7% 8,568,063 1.4% 9,348,089 1.7% 註 1: 醫療費用點數為申請點數 + 部分負擔, 且為核減前點數 註 2: 成長率係與去年同期比較 14
100 年 7-9 月申報醫療費用點數 (1) 案件分類 + 分區別 單位 : 千點 案件分類 1. 一般案件 ( 簡表 ) 2. 牙醫急診 3. 牙醫門診手術 4. 無牙醫鄉服務 5. 牙周病統合照護 值成長率值成長率值成長率值成長率值成長率 台北 16,442-0.5% 1,251-1.4% 9,322 18.4% 3,913 65.5% 22,948 273.7% 北區 4,838 7.2% 52-17.9% 883-25.3% 2,320 44.5% 9,515 521.5% 中區 7,168 2.5% 1,434-30.3% 7,504 6.3% 5,750 36.2% 21,506 1139.7% 南區 1,774 12.0% 350-6.3% 6,242 6.2% 4,290 3.3% 13,797 446.0% 高屏 6,790 4.8% 587-11.6% 7,316 7.6% 8,383-28.3% 13,000 1082.5% 東區 133-12.5% 86 5.1% 1,814 10.2% 3,260-1.0% 1,295 86.3% 總計 37,146 2.5% 3,761-16.6% 33,081 8.7% 27,916 2.2% 82,060 497.8% 註 1: 醫療費用點數為申請點數 + 部分負擔, 且為核減前點數 註 2: 成長率係與去年同期比較 15
100 年 7-9 月申報醫療費用點數 (2) 案件分類 + 分區別 案件分類 單位 : 千點 6. 特殊專業醫療 7. 其他專案 8. 預防保健 9. 交付機構 合計 值 成長率 值 成長率 值 成長率 值 成長率 值 成長率 台北 10,602 30.0% 3,108,176 1.0% 17,317 19.3% 34,491-3.2% 3,224,462 1.8% 北區 12,998 4.0% 1,322,784 2.2% 9,887 30.2% 12,629-3.2% 1,375,908 3.0% 中區 11,661 19.3% 1,813,620-1.2% 11,087 13.6% 19,438-4.6% 1,899,167 0.1% 南區 3,684 16.0% 1,171,303 2.0% 6,274 18.2% 15,489 1.8% 1,223,203 3.0% 高屏 7,456 9.9% 1,396,676 1.1% 6,494 30.5% 14,315-0.7% 1,461,018 1.8% 東區 1,461-3.7% 152,280-4.3% 1,037 1.0% 2,965-8.7% 164,331-3.8% 總計 47,862 14.2% 8,964,839 0.8% 52,096 20.7% 99,328-2.6% 9,348,089 1.7% 註 1: 醫療費用點數為申請點數 + 部分負擔, 且為核減前點數 註 2: 成長率係與去年同期比較 16
100 年 7-9 月申報醫療費用點數 費用分類 + 分區別 單位 : 千點 費用分類 1. 藥費 2. 藥服費 3. 診察費 4. 診療小計合計 值成長率值成長率值成長率值成長率值成長率 台北 8,810 0.2% 2,732 1.7% 742,912 0.9% 2,435,516 2.1% 3,189,971 1.8% 北區 1,671 10.6% 1,017 4.3% 297,072 1.7% 1,063,519 3.4% 1,363,279 3.1% 中區 4,586-5.5% 1,483-2.8% 426,924-0.8% 1,446,735 0.4% 1,879,729 0.1% 南區 2,802 30.8% 928 12.0% 276,718 2.2% 927,267 3.2% 1,207,714 3.1% 高屏 2,030-24.2% 809 4.3% 327,836 1.6% 1,116,027 2.0% 1,446,703 1.9% 東區 604-9.8% 289-1.6% 37,142-4.2% 123,331-3.5% 161,365-3.7% 總計 20,503-0.7% 7,257 2.4% 2,108,604 0.8% 7,112,397 2.0% 9,248,761 1.7% 占率 0.22% - 0.08% - 22.80% - 76.90% - 100.00% - 註 1: 上表費用點數皆不含交付機構 註 2: 成長率係與去年同期比較 17
100 年 7-9 月申報醫療費用點數 費用分類 + 層級別 單位 : 千點 1. 藥費 2. 藥服費 3. 診察費 4. 診療小計合計 費用分類 值成長率值成長率值成長率值成長率值成長率 醫院 19,683-0.5% 6,759 3.2% 167,725 1.8% 585,700 5.8% 779,868 4.7% 基層診所 820-5.4% 498-7.1% 1,940,879 0.8% 6,526,696 1.7% 8,468,893 1.5% 總計 20,503-0.7% 7,257 2.4% 2,108,604 0.8% 7,112,397 2.0% 9,248,761 1.7% 註 1: 上表費用點數皆不含交付機構 註 2: 成長率係與去年同期比較 18
100 年 7-9 月醫療服務供給 & 利用概況 項目台北北區中區南區高屏東區全局 診所家數 (100 年 9 月 ) 2,395 732 1,265 757 969 119 6,237 成長率 1.7% 2.5% 1.1% 1.3% 1.3% 1.7% 1.5% 醫師數 (100 年 9 月 ) 4,880 1,481 2,281 1,314 1,722 183 11,861 成長率 3.7% 2.6% 3.3% 3.5% 2.8% -1.6% 3.3% 人口數 ( 千 ) 7,502 3,507 4,487 3,401 3,736 566 23,198 人口數 ( 成長率 ) 0.74% -0.02% 0.16% -0.23% -0.19% -0.78% 0.18% 每位醫師照護人口數 1,537 2,368 1,967 2,588 2,170 3,091 1,956 每萬人口醫師數 6.50 4.22 5.08 3.86 4.61 3.24 5.11 申報件數 ( 千 ) 2,817 1,145 1,636 1,066 1,293 146 8,103 成長率 0.7% 3.1% -0.6% 2.1% 2.5% -3.7% 1.2% 申報醫療費用 ( 百萬 ) 3,224 1,376 1,899 1,223 1,461 164 9,348 成長率 1.8% 3.0% 0.1% 3.0% 1.8% -3.8% 1.7% 帄均每件申報醫療費用點數 1,145 1,202 1,161 1,147 1,130 1,125 1,154 成長率 1.0% -0.1% 0.7% 1.0% -0.6% 0.0% 0.5% 註 1: 人口數來源為 100 年 9 月戶政統計註 2: 診所家數及醫師數成長率係與去年同期相較註 3: 申報件數及醫療費用統計資料期間為 100 年 7-9 月註 4: 申報件數及醫療費用點數成長率係與去年同期相較 19
100 年 7-9 月醫療費用成長解構圖 全局 東區 病人數每人就醫次數每次就醫費用每次就醫費用每人就醫次數病人數 1.7% -3.8% 高屏 每次就醫費用每人就醫次數 病人數 1.8% 南區 病人數 每次就醫費用每人就醫次數 3.0% 中區 病人數每人就醫次數每次就醫費用 0.1% 北區台北 每次就醫費用每人就醫次數病人數病人數每人就醫次數每次就醫費用 -8.0% -6.0% -4.0% -2.0% 0.0% 2.0% 4.0% 3.0% 1.8% 醫療費用成長率 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全局 病人數 1.8% 3.5% 0.3% 3.0% 2.5% -2.6% 1.9% 每人就醫次數 1.1% -0.1% 0.7% 1.0% -0.6% 0.0% 0.5% 每次就醫費用 1.0% -0.1% 0.7% 1.0% -0.6% 0.0% 0.5% 醫療費用之成長與減少, 與就醫人數增加與減少相關性較高 20
小結 : 醫療服務利用 整體成長 : 件數 1.2% 醫療點數 1.7% 帄均每件點數 0.5% 層級別 : 在點數 帄均每件點數, 醫院成長率皆較基層診所高 分區別 : 件數以北區 3.1% 成長最多, 東區負成長 3.7%; 費用點數以北區 南區 3.0% 成長最多, 東區負成長 3.8%; 單價成長以台北 南區 1% 最多 案件分類 ( 醫療點數 ) 牙醫急診為負成長, 在醫院與基層診所皆為負成長, 且除東區為正成長外, 其他 5 區皆為負成長 牙周統合照護計畫成長最高 ; 以層級別來看, 基層診所的成長率與服務量皆高於醫院層級 ; 以分區別來看, 台北服務量最多, 中區與高屏區成長率較高 費用分類 ( 醫療點數 ) 藥費為負成長, 診察 藥服費 診療費為正成長 以分區別來看, 高屏藥費負成長最高, 但南區藥費為正成長 30% 21
101 年度總額分配 計畫修正 22
101 年牙醫總額成長率項目表 ( 草案 ) 項目共識草案 (100.9.16) 成長率增加金額 ( 百萬元 ) 一般服務醫療服務成本及人口因素 1.659% 587.0 協商因素成長率 0.595% 210.5 品質保證保留款 ( 優級 - 增加 1.06 億 ) 0.300% 106 根部齲齒填補 ( 新增支付標準 ) 0.319% 113 違反全民健保醫事服務機構特約及管理辦法之扣款 -0.024% -8.5 一般服務成長率及增加金額 2.254% 797.5 專款項目 ( 維持 ) ( 百萬 ) 增加金額 ( 百萬 ) 牙醫特殊服務 423.0 0.0 資源缺乏地區改善方案 ( 醫缺執業與論次費用 ) 229.2 0.0 100 年牙周病統合照護計畫 ( 第一 二階段 ~6,800 點 ) 384.3 0.0 專款項目金額合計 1,036.5 0.0 總成長率即增加金額 ( 含一般 + 專款 ) 2.190% 797.5 較 100 年度實際預算成長率 2.264% 37,216.5 23
101 年度牙醫門診總額預算四季重分配 ( 草案 ) 原預算與調整後預算之比較表 項目第 1 季第 2 季第 3 季第 4 季合計 101 年原各季預算 101 年原預算占率 8,235,910,860 8,822,715,881 9,460,273,275 9,207,343,826 35,726,243,842 23.05% 24.70% 26.48% 25.77% 100.00% 101 年調整後各季預算 101 年調整後各季預算新占率 8,384,171,669 8,964,046,120 9,117,149,151 9,260,876,902 35,726,243,842 23.47% 25.09% 25.52% 25.92% 100.00% ( 調整後預算 - 原預算 ) 148,260,809 141,330,239-343,124,124 53,533,076-24
新增支付標準項目 ( 草案 ) 編號 89 C ( 新增 ) 891 C ( 新增 ) 診療項目 支付點數 複合體充填 Compomer restoration 800 特殊複合體充填 Compomer restoration 800 92 C ( 新增 ) 9 C ( 新增 ) 簡單性口內切開排膿註 :1. 腫脹區切開 沖洗, 局部麻醉費用已內含 2. 限口腔內軟組織膿瘍申報 特殊狀況 保護性肢體制約註 :1. 治療時需使用束縛帶於身心障礙者的四肢, 以保護防止躁動 2. 限全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫特定身心障礙者牙醫醫療服務申報 3. 須檢附治療身心障礙者使用束縛帶的診療照乙張 200 500 備註 : 尚未公告, 請依公告後備註規定實施 25
101 年度牙醫門診總額品質保證保留款實施方案 - 修正重點 ( 草案 ) 未符合者減計指標項目 監測值 1. 恆牙 2 年內自家再補率低於 3%P80 2. 自家乳牙 545 天再補率 10% 3. 根管治療 4. 全口牙結石清除 A. 根管治療完成半年後保存率 95% B. 根管治療未完成率 30% C. 院所當年應執行任 2 根管難症特別處理 A. 全口牙結石清除比率 20% B. 施行全口牙結石清除, 且併同牙周疾病控制基本處置 (91014C) 的執行率 > C. 同一病人往前追溯 180 天內重複執行全口牙結石醫令 ( 含跨院 ) 件數比例 20% P80<7.5% 5. 該院所前 1 年的月帄均初核核減率小於 ( 等於 ) 全國 95 百分位的核減率 且院所至少需完成 1 件牙周病統合照護計畫之申報 (P4001C~P4003C) 6. 醫療院所至少需完成 13 件牙周病統合照護計畫 (P4001C~P4003C) 且第三階段完成 3( 含 ) 件 7.101 年度口腔癌篩檢至少上傳 3010 筆至國民健康局口腔癌篩檢資料庫 26
101 年度牙醫師至醫療資源不足地區執業服務計畫 - 修正重點 ( 草案 ) 項目 執業醫師至鄰近鄉鎮執行巡迴醫療服務時, 得申報論次費用, 且以施行地區之分級多加一級申報, 至多四級 ( 該鄰近鄉鎮係為本計畫公告鄉鎮, 不得跨縣及分區 ) 相關規範 ( 執業服務與巡迴服務計畫同步規範替代牙科治療台最低要求 ) 違規處理時機 論次費用申報新增檢附文件 修正內容 執業醫師至鄰近鄉鎮執行巡迴醫療服務時, 得申報論次費用 ( 該鄰近鄉鎮係為本計畫公告鄉鎮 每月總服務量保障額度偏低者, 牙醫全聯會應優先鼓勵增加巡迴醫療次數 ( 二 ) 執行本計畫之牙醫巡迴醫療服務時, 至少須具有帄躺的檢查床, 或能支撐頭部且可調整椅背之檢查躺椅 ( 角度至少可調整至 45 度 ), 替代牙科治療台使用 如經 並遭停止特約以上處分者, 自處分停約日起即停止執行本計畫 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) (2) 公文 ( 經牙醫全聯會審核同意之事前申請表及同意函及醫事人員報備支援申請書 ) 27
101 年度牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 - 修正重點 ( 草案 ) 項目 修正內容 八 申請程序 1. 受理收件 : 備查文件規定 特定治療項目代號 填寫 違規處理時機 論次費用申報新增檢附文件 1. 受理收件 : 首次申請參與本計畫之醫療團或已核備之醫療團, 如有變更或增減巡迴地點及醫師名單, 應檢送申請書 計畫書書面資料及檔案, 以掛號郵寄至牙醫全聯會受理收件 巡迴醫療團月統計資料及排班表影本 ( 以醫療團為單位 ) 寄牙醫全聯會備查, 其中巡迴醫療團月統計資料及排班表請醫療團所屬公會另以電子檔為原則, 於次月 25 日前傳送備查 特定治療項目代號 ( 一 ) 請填 F3( 巡迴醫療團 ) 特定治療項目代號 ( 二 ) 請填 XX( 社區醫療站 ) ( 參與屏南 甲以 六龜及台東大武醫療站之院所請注意公告 ) ( 八 ) 如經保險人予以停止特約以上處分者, 自處分停約日起即停止執行本計畫 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行或申請暫緩處分者 ) (2) 公文 ( 經牙醫全聯會審核同意之事前申請表及同意函及醫事人員報備支援申請書 ) 28
101 年度牙周病統合照護計畫 - 修正重點 (1- 草案 ) 預算分配 病人資格 項目 提醒 : 請院所務必上 VPN 登錄收案病患 ID,101 年將配合啟動重複收案清查 通則 3. 特約院所擬執行治療前牙周病檢查時, 應先詢問病人是否已持有牙周病照護手冊, 接受過治療, 並請至健保 VPN 牙周病統合照護計畫登錄及查詢該病患是否曾接受牙周病統合性治療, 如個案未曾接受統合性治療或曾接受統合性治療超過一年以上, 始得執行 修正內容 P4001C P4002C 專款支應,P4003C 一般預算支應, 自 101 年度移撥 1.44 億元, 保障點值每點 1 元, 第 4 季預算金額不足時, 採浮動點值結算 收案之病患, 仍需至 VPN 鍵錄病患 ID, 俾利釐清院所收案先後 通則 3. 特約院所擬執行治療前牙周病檢查時, 應先詢問病人是否曾接受過牙周病統合照護治療, 如個案未曾接受統合性治療或曾接受統合性治療超過一年以上 ( 以執行 P4001C 起計 ), 始得執行 29
101 年度牙周病統合照護計畫 - 修正重點 (2- 草案 ) 項目 修正內容 支付標準 P4001C~P4003C 備註修訂 五 牙醫師資格 ( 三 ) 醫師 99 年合計提供治療個案, 於 100 年 7 月統計, 如符合以下三項指標任何一項,101 年 1 月起兩年內不得參加本計畫, 屆滿需再接受教育相關教育訓練後申請 1. 明訂 P4001C 與 P4003C 之 X 光片限申報 34001C 及 34002C (P4002C 不可併報 X 光片 ) 2. 明訂第二 三階段間隔時間為 28 天 刪除牙醫師退場機制條文 醫管措施 ~ 有關因教學計畫及另有醫療需要者, 另提報增加每月合理量程序 為提升本計畫執行率, 刪除每月合理量限制 30
100 年度牙醫專案執行情形 - 醫缺方案執行分析 - 牙體復形保固期內跨院所重複申報 - 牙齦切除術不符適應症立抽專案 -180 天內跨院所重複申報全口牙結石清除 - 牙醫門診初診診察費申報分析 - 牙醫交付處方申報異常處理情形 31
100 年度牙醫醫療資源不足地區 - 執業計畫施行地區一覽表 ( 無牙醫鄉 ) 縣市別分類級數鄉鎮別 屏東縣 (12 鄉 ) 高雄市 (6 區 ) 新埤鄉 (100.11) 竹田鄉 崁頂鄉 枋山 2 級 (6 鄉 ) 鄉 佳冬鄉 ( 醫療站 - 每週 2 天夜診 ) 滿州鄉 三地門鄉 瑪家鄉 (100.12 簽約中 ) 春日鄉 3 級 (6 鄉 ) 獅子鄉 牡丹鄉 泰武鄉 霧台鄉 (100.11) 2 級 (3 區 ) 甲以區 ( 醫療站 - 無夜診 ) 六龜區 ( 醫療站 - 無夜診 ) 田寮區 3 級 (3 區 ) 茂林區 桃源區 那瑪夏區 澎湖縣 (2 鄉 ) 4 級 (2 鄉 ) 白沙鄉 (100.7) 湖西鄉 (100.3) 32
100 年度牙醫師至牙醫醫療資源不足地區執業服務計畫 - 服務量分析 機構名稱 月帄均申請件數 月帄均申請點數 帄均每人次 保障額度 保障額度達成率 承 o 牙醫 ( 杉林區 ) 106 98,279 927 22 萬 33~47% 瓦 oo 牙醫 ( 霧台鄉 ) 44 36,778 836 28 萬 5~17.2% 家 o 牙醫 ( 來義鄉 ) 283 369,849 1,309 24 萬 127~185% 望 o 衛生所 111 90,835 815 28 萬 26.5~46% 七 o 衛生所 138 128,786 935 24 萬 26.5~83% 宏 o 牙醫 (100.3) 106 59,582 561 28 萬 15~33% 明 o 牙醫 (100.7) 113 117,903 1041 28 萬 37~64.7% 備註 保障額度達成率偏低之醫缺執業院所, 請所轄牙醫師公會協調, 增加原同意醫療團設置之巡迴點, 提高專款專用效益, 並可撙節醫療資源 例 : 承 o 牙醫 - 高縣牙醫師公會協調增加至某國小巡迴 註 1: 截至 100.07 參與本方案家數成長率 40%( 增加 2 家 ) 件數成長率 8.9% 費用成長率 3.9% 帄均每件點數為負成長 4.6% 註 2: 整體保障額度達成率為 49.6%(39~57%) 排除家 o 牙醫後達成率為 33.7%(24~37%) 33
100 年度牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 - 服務量分析 (1) 項 目 當期 參與院所家數 去年同期 成長率 當期 參與醫師數 去年同期 成長率 100/01 56 43 30.2% 61 45 35.6% 100/02 42 33 27.3% 42 33 27.3% 100/03 56 46 21.7% 58 47 23.4% 100/04 58 49 18.4% 61 50 22.0% 100/05 56 53 5.7% 58 54 7.4% 100/06 58 49 18.4% 60 54 11.1% 100/07 39 31 25.8% 40 32 25.0% 帄均 52 43 20.1% 54 45 20.6% 34
100 年度牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 - 服務量分析 (2) 項 目 當期 申請件數 ( 論量 ) 醫療費用 ( 論量 ) 去年同期 成長率 當期 去年同期 成長率 100/01 2,182 2,371-8.0% 349.9 363.3-3.7% 100/02 1,431 1,187 20.6% 208.2 192.6 8.1% 100/03 2,664 3,012-11.6% 361.2 439.3-17.8% 100/04 2,522 3,257-22.6% 343.0 466.2-26.4% 100/05 2,517 3,554-29.2% 348.6 501.9-30.5% 100/06 2,393 2,988-19.9% 320.4 449.8-28.8% 100/07 1,449 1,630-11.1% 182.2 266.5-31.7% 帄均 2,165 2,571-15.8% 301.9 382.8-21.1% 35
100 年度牙醫師至牙醫醫療資源不足地區巡迴服務計畫 - 服務量分析 (3) 項 目 當期 巡迴時數 去年同期 成長率 當期 論次費用 去年同期 成長率 100/01 815 813 0.2% 1,066,400 438,700 143.1% 100/02 550 444 23.9% 862,000 243,500 254.0% 100/03 911 897 1.6% 1,565,300 511,700 205.9% 100/04 907 903 0.4% 1,506,100 577,700 160.7% 100/05 987 957 3.1% 1,630,950 578,600 181.9% 100/06 952 951 0.1% 1,496,900 510,100 193.5% 100/07 696 615 13.2% 1,544,400 358,800 330.4% 帄均 831 797 4.3% 1,381,721 459,871 200.5% 36
影響 100 年度醫缺巡迴論次費用因素 項目 99 年 100 年 增減巡迴點 核實申報 61 31-30 論次 + 論量 65 93 28 總計 126 124-2 備註 : 除增加論次巡迴點外,2 3 級巡迴點每小時服務點數分別由 1200 點 1500 點及 1500 點 2400 點 37
100 年度牙醫專案追扣執行成效 (1/2) 項目 費用年月 結果 家數 醫師數 件數 追扣點數 牙體復形保固期內跨院所重複申報誤報收回 9807-10002 163 188 1448 1,105,700 支付標準規定 : 同醫師同病患同顆牙申報牙體復形, 乳牙一年 恆牙一年半內, 不論任何原因, 所做任何形式 ( 窩洞及材質 ) 之再填補, 皆不得再申報充填 (89001C~89005C, 89008C~89012C) 費用 項目 牙齦切除術 (91011C 91012C) 不符適應症抽審專案 費用年月 10001-10005 結果 家數 醫師數 筆數 核扣點數 9 9 300 432,400( 含輔導自承追扣點數 ) 牙齦切除術臨床治療指引規定 :(1) 藥物性或激素性牙齦腫大 增生 ( 例 : 口服癲癇病藥物 懷孕婦女之牙齦腫大 增生 )(2) 病因不明齒齦纖維化 (3) 齒槽骨無破壞牙周囊袋 38
100 年度牙醫專案追扣執行成效 (2/2) 項目 180 天內跨院所重複申報全口牙結石清除費用誤報收回 費用年月 年度家數醫師數誤報點數成長率 97 100 97 249,000 結果 家數 醫師數 筆數 追扣點數 9901-9912 84 97 208 124,800 支付標準規定 : 現有治療需要之患者每半年最多申報一次, 擷取資料定義為比對同一醫師 同一病患於 180 天內跨院所再執行 91004C 之費用 歷年來本專案執行成效 98 76 87 229,800-7.71% 99 84 87 124,800-45.69% 39
牙醫門診初診診察費審查發現 抽樣審查案件之病歷首頁印有 : 本診所為您提供全方位的醫療服務, 將免費為您拍攝數位化全口 X 光片, 但實際仍有申報門診初診診察費 (01271C), 顯與免費拍攝 X 光片事實不符 常見 01271C 抽審案件, 因病歷未記載 X 光片呈現之診斷與發現而被核減診察費差額 新特約院所申報初診診察費件數占率偏高 ( 即執行率偏高 ) 40
牙醫門診初診診察費申報分析 項目 0127*C 總筆數 0127*C 重複筆數 1C 重複筆數 2C 重複筆數 3C 重複筆數 申報情形 526,692 47,535 36,893 10,580 62 執行率及重複率 6.82% 9.03% 7.00% 2.01% 0.01% 後端院所申報 283,872 13,373 10,488 2,866 19 後端院所重複率 4.71% 3.69% 1.01% 0.01% 資料期間 :99 年 1 月 ~100 年 7 月申報 01271C~01273C 筆數 ( 排除 14,15,16,B6 案件 ) 1. 執行率 :0127*C 總筆數 /9901~10007 申請件數 2. 重複率 :0127*C 重複筆數 / 0127*C 總筆數 3. 後端院所重複率 : 後端院所申報 0127*C 重複筆數 / 後端院所 0127*C 總筆數 41
申報 0127*C 病患歸戶結果 重複筆數人數家數 19 1 19 8 1 8 6 3 18 5 12 46 4 75 156 3 740 374 2 11583 630 100/01~07 當天重複執行 63 75 依病患歸戶分佈院所狀況, 顯示重複申報情形並無院所集中性 42
牙醫門診初診診察費專案處理方式 狀況處理方式家數筆數核扣金額 1. 同院所同醫師執行 23 34 11,200 2. 同院所不同醫師執行 逕予核扣診察費差額 6 13 4,340 3. 不同院所同醫師執行 33 76 26,940 4. 不同院所不同醫師 依歸戶結果處理 630 22,946 A. 同一病患重複多筆重複 6 筆以上病患 45 5 B. 當天重複執行 100/04-7 重複病患 28 42 電訪病患調閱病歷 C. 後端院所重複執行偏高院所 函文 50 家院所, 轉知統計結果及提醒審慎執行 01271C, 內容詳附件 1 篩選後端院所重複筆數 >90PR(26 家 - 附件 2) 重複率 >4.7% 之院所 (24 家 - 附件 2) 43
牙醫交付處方常見異常情形 有申報交付調劑費 - 有申報交付處方, 但就醫日期 卡號錯置 藥品代碼或品項數等申報錯誤狀況 以電話輔導為主 - 有申報交付調劑費, 但處方箋未交給病患至藥局取藥 未申報交付處方 大原則 : 配合藥局勾稽結果核扣藥費及藥服費 - 先電話輔導 (2~3 個月 ) - 發函正確申報 : 經電話輔導約 2 個月後, 第 3 個月勾稽仍未申報交付處方者 ( 再觀察輔導約 2~3 個月 ) - 發函輔導限期改善 : 經發函正確申報後於限期改善費用年月, 仍未改善者, 將移請醫管科違約記點 1 次 44
牙醫未申報交付處方處理狀況 縣市別 核扣院所數 藥費藥服費合計 * 函文輔導家數 高雄市 258 11,353 9,873 21,226 9 高雄縣 158 7,274 6,057 13,331 7 屏東縣 163 7,238 6,371 13,609 11 澎湖縣 22 902 879 1,781 2 合計 601 26,767 23,180 49,947 29 備註 : 其中約 3 家已發輔導限期改善函, 高市 - 親辰, 高縣 - 民忠, 屏縣 - 張信生資料擷取日期 :1000101~1001202 45
重申牙醫交付處方規定 依據本局 100 年 10 月 24 日健保醫字第 1000073798 號函辦理 主旨 : 為配合醫藥分業政策, 提升本保險藥事服務品質, 重申特約牙醫院所之牙醫 師, 應符合 藥事法 之規定, 方得依其自開處方, 親自為藥品之調劑 說明 : 一 依現行 藥事法 第 102 條第 1 項規定, 醫師以診療為目的, 並具有本法規定之調劑設備者, 得依自開處方, 親自為藥品之調劑 又依同條文第 2 項規定, 全民健康保險實施 2 年後, 前項規定以在中央或直轄市衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限 二 另依行政院衛生署 96 年 11 月 16 日衛署藥字第 0960335794 號函釋, 牙科醫療業務之拔牙 根管治療 腫瘤 息肉切除及植牙等手術性治療, 醫師於術前或術後開給止痛藥及消炎藥, 應屬手術之延伸處置, 尚可符合 藥事法施行細則 第 50 條之醫療急迫情形之範疇 三 故特約牙醫院所之牙醫師, 依其自開處方, 親自為藥品之調劑, 應符合上述藥事相關規範 ; 否則, 應將處方箋交付病患至本保險特約藥局調劑 領藥 46
藥事法 相關規範之調劑設備 依據 : 1 93.2.25 公告 藥局設置作業注意事項 : 藥局設置總面積需有十八帄方公尺以上, 其空間應有調劑處所 候藥區 ( 十八帄方公尺約 5.48 坪 ) 2 93.11.25 發布 藥品優良調劑作業準則 第 10 條規定 : 調劑處所應有六帄方公尺以上之作業面積, 並應與其他作業處所明顯區隔 ( 六帄方公尺約 1.8 坪 ) 47
請協助宣導院所配合事項 48
行政審查常見不符規定項目 1. 牙齦切除術 (91013C): 應與根管治療或牙體復形合併申報, 不得同時申報 91011C 及 91012C 2. 初診診察費 (01271C~01273C): 不可與一般診察費重複申報 已解決 : 新增 01271C~01273C 之醫令類別非為 0 時 (PBA), 即退件處理 3. 釘強化術 (89007C): 需檢附術後 X 光片與填補合併申報 已解決 :1 3 項新增 PHE 檢核核扣 4. 同醫師同病患 180 天內跨院所重複申報全口牙結石清除費用 5. 同醫師同病患同顆牙牙體復形保固期內 ( 恆牙 -545 天 乳牙 - 365 天 ) 跨院所重複申報 已解決 :4 5 項總局已列為 1 年 1 次啟動回溯審查專案追扣 49
專業審查常見不符規定項目 病歷未記載主訴 : 常見於 1 年 1 次例行抽審院所及偶落入抽審指標院所 ( 前 1 2 個月 ) 病歷或記錄增刪, 未依規定於增刪處簽名或蓋章及註明年 月 日 ( 請加強宣導院所 ) 申請 0127*C 案件, 病歷未記載 X 光片呈現之診斷與發現 牙齦切除術 (91011C 91012C) 口內切開排膿 (92003C) 未依牙醫臨床治療指引相關規定施行 50
健保 IC 卡相關就醫注意事項 保險對象就醫時所持健保 IC 卡, 若有表面正常而晶片異常, 未能正常使用 IC 卡掛號, 特約院所仍應受理保險對象以健保身份就醫, 並輔導其向本局各分區業務組辦理換卡, 特約醫療院所以 異常代碼 受理就醫作業及申報 上傳醫療費用 - 尚未取得就醫序號 B000; 已取得就醫序號 B001 重申 特殊疾病 ( 如愛滋病 ) 保險對象就醫, 經病人要求, 可不於健保 IC 卡登錄相關診斷及用藥等記錄, 就醫序號可以 Z000 或 Z001 上傳 51 51
謝謝聆聽 52