1 健康科學概論認識痛風 GOUT 何謂痛風 (GOUT) 痛風在臨床上指的是一種極度疼痛的關節炎, 它痛的時候來如風因而得名 急性痛風經常在半夜突然發作, 有超過 50 %的病人首次發作的部位在腳大拇指第一關節處 痛風主因體內的嘌呤代謝異常導致高尿酸血症, 而使尿酸鈉鹽沉積在關節腔內, 造成關節踵脹和變形! 痛風的起因是尿酸過多 (Hyperuricemia) 尿酸則是嘌呤 (purine, 普林 ) 代謝的最終產物 在大自然界中只有人類 鳥類及某些靈長類是以尿酸為嘌呤代謝的最終產物, 其他低等生物則有酵素可以將尿酸進一步分解為二氧化碳和水等化合物 嘌呤 purine 和嘧啶 pyrimidine 就是合成生命遺傳物質 DNA 去氧核糖核酸 和 RNA 核糖核酸 的重要原料 血清中尿酸來源 80 %是體內胺基酸 核酸等分解而來, 而 20 %是由含普林或核蛋白食物代謝而來 體內普林經由肝臟代謝形成尿 2 酸, 最後由腎臟將尿酸隨尿液排出體外 尿酸形成的過程 xanthine oxidase Purine hypoxanthine xanthine Uric acid ( 可溶 ) ( 難溶 ) 尿酸的針狀結晶 認識痛風 尿酸過高並不等於痛風 尿酸過高中只有十分之一會得到痛風, 其餘者終其一生都沒有任何症狀, 故兩者不可混為一談 而且尿酸過高也不一定馬上會得到痛風, 它和尿酸濃度高低及累積時間長短有關, 一般而言尿酸值愈高或持續時間越久, 越容易得到痛風 尤其每一百 C.C. 血中尿酸持續超過九毫克者, 有 70%-90% 的機會得痛風 痛風發作時非常疼痛, 嚴重時甚至連走路都有困難, 但在疾病早期, 即使不治療也會在數天內自然痊癒, 來去如風, 因此有人稱之為痛風 3 但也此而失去警戒心不去管它, 導致更嚴重的併發症 4
哪些人容易患痛風 痛風的類型 1. 遺傳 家族中有痛風和尿酸過高者, 其子女發生痛風的機會為一般人的十倍左右 2. 性別 一般男性較女性易患痛風, 但女性停經後之發生率也隨之增加 女性患者只佔所有病例的百分之十, 有遺傳及家庭發病的傾向 3. 年齡 痛風好發於 40-60 歲的中年人, 但有日趨年輕化的趨勢 4. 肥胖 體重過重者, 通常體內尿酸值較高, 因肥胖者容易出汗而使小便量減少, 尿酸結晶便積聚於體內而易患痛風 5. 飲食 高普林飲食 暴飲暴食 喝酒過量, 均易升高尿酸值而增加患痛風的機會 5 原發性痛風 1/3 的患者體內嘌呤合成酶的量或活性過高, 造成嘌呤過多 1/3 的患者是因腎臟排除尿酸功能不足 1/3 的病人同時具兩種病因 續發性痛風 因肥胖 藥物 如服用利尿劑 阿斯匹靈 抗結核藥物 血液疾病 腫瘤或腎臟機能不佳等引起尿酸過高所造成的痛風 6 痛風的病徵 發作最常見部份為大拇趾 患處突然變得紅 腫 發熱及劇痛 嚴重會引至關節變形成為慢性痛風 慢性痛風能令腎功能受損, 在腎臟或軟組織內產生結石 急性期 : 會出現低熱 白血球增高 血尿酸值升高 X 線照片在病變關節的骨緣可見圓或半圓形被痛風石侵蝕的缺損區 痛風在臨床病程的四個階段 1. 無症狀的高尿酸血症 2. 急性痛風 3. 不發作期 4. 慢性痛風石關節炎 7 8
1. 無症狀高尿酸血症 血中尿酸濃度過高, 無臨床症狀, 但以後可能會產生急性痛風或尿路結石 當體內尿酸的生成量和排泄量不平衡時, 或血中尿酸濃度高於可溶性的飽和點時, 稱為高尿酸血症, 此飽和點受到性別 溫度 酸鹼度而影響 正常人每天約產生 750 毫克尿酸, 其中約 500 毫克由腎臟排泄, 其餘經膽汁由大腸排出體外 高尿酸血症的類型 排泄不良 :24hr 尿酸排泄總量少於 300mg 生產過剩 :24hr 尿酸排泄總量多於 600mg 高尿酸血症的診斷依據 男性血中尿酸值在 7.0mg/dl 以上 9 女性血中尿酸值在 6.0mg/dl 以上 無症狀高尿酸血症之治療 一般無症狀之高尿酸血症 ( 無關節腫痛 無結石等 ), 不須治療! 需先找出有無續發性因素, 如 : 血液疾病 乾癬症 肥胖症及藥物使用引起尿酸高的原因 有下列二種情況之患者則需接受治療 持續血中尿酸濃度高於 9~11mg/100ml 24hr 尿液中尿酸總排泄量大於 1000 mg 等 10 2. 急性痛風的發作 尿酸被嗜中性白血球的溶酶體吞噬 溶酶體釋出 prostaglandin ( 前列腺素,PG) 發炎 關節發生紅腫劇痛, 早期以侵犯下肢單一關節為主, 如腳大姆趾首先發生, 其次如腳踝 膝關節等 此時期之治療主要以減少疼痛 降低發炎現象, 不影響日常生活及工作為主! 3. 不發作期 指二次急性痛風間之無症狀期, 間隔時間可長達十餘年或短至數個月 大多會在一年之內復發, 但往後之不發作期可能愈來愈短 使用秋水仙素 降尿酸藥物預防 11 12
4. 慢性痛風石關節炎 ( 慢性痛風關節炎 ) 患者的關節 耳輪 皮下組織甚至內臟器官, 因為尿酸的沉積形成粒狀或球狀的凸起, 稱作痛風石 痛風石沉積在關節會造成痛風關節炎, 導致關節破壞 慢性疼痛 變形等 若沉積在腎臟亦會影響腎臟功能 早期治療以預防痛風石沉積引起更嚴重的併發症! 成功的使用降尿酸藥物治療, 已很少需外科手術治療痛風 13 14 造成痛風惡化的原因 血中尿酸值過高 低溫 : 冬天, 寒流, 冷氣房, 手術房 喝酒 暴飲暴食 高普林飲食 : 高湯, 內臟, 香菇, 豆類.. 饑餓, 減重過快 過胖者應每月減輕一公斤, 以免組織快速分解, 產生大量普林 外傷 手術 感染 放射線治療 : 造成體內組織的快速分解, 以致尿酸生成過多 疾病 造成痛風惡化的原因 服用藥物 如利尿劑 阿斯匹靈 抗結核藥等 激烈運動, 熬夜 飲酒 酒精在體內代謝後會產生 乳酸, 與尿酸競爭代謝, 會使尿酸排泄受阻 暴飲暴食 除了吃入多量的核蛋白 ( 嘌呤是核蛋白的組成物質 ) 蛋白質食物使普林代謝產生尿酸增加外, 同時食入的大量脂肪又會使尿酸的排泄受阻, 故甚易引發痛風 出血 感染 放射線治療 外傷 手術 15 16
痛風併發症 手術治療 腎臟病變 心血管病變 下列情況仍需考慮手術 痛風石過大 影響關節活動度或穿鞋等 嚴重關節病變者 肌腱斷裂需修補者 17 痛風的預防 18 痛風的飲食原則 痛風不能根治 但適當控制可以防止痛風的復發 每天最少兩公升水分可以幫助排出體內過量的尿酸 避免身體過胖並進行飲食控制 (低嘌呤的飲食) 補充Vit B12與葉酸 平時可服用促尿酸排泄藥物 19 避免喝酒 每天攝取酒精5-9.9克 (相當於啤酒110~220毫升) 的男性 痛風發 作危險性為1.25倍 若每天攝取酒精50克以上 危險性則為2.53倍 其中啤酒比烈酒危險性高 而適量的葡萄酒(120毫升) 則不會增加痛風的危險性 20
食物普林含量分組表 低普林組 中普林組 高普林組 (0 50 毫克普林 /100 公克 ) (50 150 毫克普林 /100 公克 ) (>150 毫克普林 /100 公克 ) 水果類 肉類 : 豬 牛 羊之瘦肉, 家禽類香腸 內臟類 : 如心 肝 腰 腦等 蔬菜類 ( 除中普林組所舉外 ) 乾豆類 : 綠豆 蠶豆 紅豆 海產類 : 部分魚類, 如小魚干 沙丁魚 鯷魚 奶 蛋及其製品, 如冰淇 豆莢類 : 豌豆 扁豆 四季豆 含酵母類食物 : 如養樂多 發 淋 布丁 豆芽菜等 酵乳 健素糖等 主食類 : 米飯 麵條 通心豆製品 : 如豆漿 豆花 豆腐 各種肉汁包括煮肉之清湯, 及 粉 米粉 麵線等 ( 全榖類 味噌等 各種市售雞精 除外 ) 油脂類 核果類 菇菌類 : 香菇 草菇等 酒 甜食 : 如糖 蜂蜜 果汁 部分蔬菜 : 蘆筍 花菜 菠菜 汽水 可樂 其他 : 玉米花 香料 調味部分海產類 : 如牡蠣 蠔 品 芋頭 甘薯 21 避免高普林食物 每天多食用一份肉類 會增加 21% 痛風發生的危險性 每星期多食用一份海鮮類 會增加 7% 痛風發生的危險性 動物內臟 : 含普林較高, 其膽固醇含量亦相當高, 故不建議食用 海鮮類 : 草蝦 牡蠣 蛤蜊 蚌蛤 干貝等每 100 公克含普林量超過 200 毫克, 較其他海鮮為高, 應注意 濃肉湯汁 雞精 濃縮牛肉汁 : 經過長時間烹調的肉湯或肉汁, 通常含有大量溶出的普林 22 多攝取低脂乳製品與維生素 低脂乳製品 : 為低普林食物, 又有降尿酸的效果, 不像肉類與海鮮類會有升高尿酸的缺點 而全脂乳製品則無法減少痛風, 可能與飽和脂肪酸相關的胰島素阻抗性有關, 進而減少了腎臟尿酸的排泄 維生素 : 富含纖維 葉酸及維生素 B C 的食物能避免痛風的發生 23 痛風用藥 止痛藥 vs 降尿酸藥物 止痛藥是突然關節急性疼痛時使用, 不痛時就要停用 降尿酸藥物一般沒有止痛效果, 但可以使尿酸降至正常範圍及預防痛風發作, 所以平常要每日服用 急性疼痛期使用的止痛藥 NSAIDS (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs 非類固醇抗發炎藥物 ) 秋水仙素 (Colchicine) 類固醇 (steroids) 等三種藥物 不痛時期是使用降尿酸藥物的時機 1. 促進尿酸由腎臟排泄的藥物 : 例如 Benzbromarone 或 Probenecid 服用此類藥物須白天使用, 並喝充足水分, 以避免結石 24 2. 抑制尿酸在肝臟產生的藥物 : 例如 Allopurinol
秋水仙素 COLCHICINE 可減少製造乳酸 lactic acid 而使尿酸沉積減少 抑制 Fibrillar microtubule 形成, 減少沉積結晶引起的發炎反應, 並減少白血球之吞噬活性 無促進尿酸排泄作用, 更無法防止痛風演變為慢性痛風性關節炎, 只能解除急性發作的疼痛 目前, 臨床上秋水仙素常被用來作為預防急性痛風復發 0.5~0.8mg/Kg Colchicine 會導致肌肉病變 骨髓發育不全及 10% 的致死率 ALLOPURINOL 別嘌呤醇 尿酸合成抑制劑, 抑制 xanthine oxidase, 而減少體內尿酸的合成, 降低血液及尿液中的尿酸濃度 原發或繼發性痛風的症狀治療 一般用於預防痛風 腎結石 及化療藥物治療導致的高尿酸血症 合併療法 : 與 colchicine 或消炎藥併用時, 逐漸調整劑量直到血中尿酸值恢復正常而且持續數月無急性發作 應攝取大量水份使每日排尿量大於 2 公升 25 26 BENZBROMARONE &PROBENECID 促尿酸排泄 抑制腎小管對尿酸的再在吸收 易引起尿道尿酸結石 約 90% 的病患, 其高尿酸血症是尿酸排泄過低所引起, 促尿酸排泄藥物可促使腎臟尿酸排泄, 因此被視為此類病患之首選藥物 然而此類藥物對尿酸之製造無影響, 而僅是增加其排除 有益的保健食品 補充 Vit B12 與葉酸, 防止尿酸值升高 芹菜子含 20 多種抗炎成分, 並促進尿酸排出體外 濃縮黑櫻桃汁能消除體內過普林 花青素可促進血液循環, 預防酵素破壞膠原蛋白, 組織抗炎能力也會提升 27 28