疾病名 小儿应激性高血糖 英文名 缩写 别名 ICD 号 概述 各种危重症疾患都是对患儿机体的严重损伤和刺激, 在应激原和损伤因子如创伤 感染 烧伤 手术 缺氧 失血等强烈刺激下, 内分泌系统能协助维持机体的自稳性, 但内分泌反应又可加重应激时的代谢紊乱, 如应激性高血糖和高糖性高渗血症 此外, 在抢救过程中, 纠正体液及酸碱失衡 渗透性脱水剂的应用 腹膜透析 肠外营养等治疗手段采用较多, 稍有不当亦易造成医源性高渗性损害 流行病学 近年来, 对危重患儿血糖 血渗透浓度监测发现, 高血糖发生率约为 70%~ 80%, 高渗血症发生率约为 25%, 其中肾衰蝎 休克及多脏器功能衰竭者更易发生高渗血症 高渗血症常使原发病加重, 功能衰竭的脏器多而致病情复杂, 随血渗透浓度 ( 血渗透压, 简称血渗 ) 水平升高, 病死率亦随之增加 研究结果显示, 危重患儿血渗透浓度在 291~330mmol/L 时, 病死率为 20.6%,331~415mmol/L 时, 病死率达 70% 病因 1. 胰岛素拮抗致危重症高糖性高渗血症正常情况下胰岛 β 细胞分泌的胰岛素经短暂的循环到达靶器官, 产生促进靶细胞糖代谢这一主要效应 若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应, 即为胰岛素拮抗, 也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应 从胰岛素的产生 循环到作用于靶细胞, 其中任何一环节异常都可影响胰岛素的作用, 病因包括 :1β 细胞分泌产物异常 ;2 血液循环中存在胰岛素拮抗物 ;3 胰岛素靶细胞缺陷 危重状态下各种疾病的突发强烈刺激致儿茶酚胺 皮质醇 生长激素 胰高糖素等分解代谢激素分泌增多, 这些激素除直接刺激糖原分解, 糖原异生增加外, 还通过不同途径拮抗胰岛素的生物效应 此外, 在危重疾病的各种突发强烈刺激下, 胰岛素受体数目及受体最大特异结合率可受其影响而降低 危重应激早期高血糖主要是肾上
腺素 去甲肾上腺素 皮质醇刺激肝 肌糖原迅速分解, 后期高血糖除肝 肌糖原分解和肝 肾糖异生作用增加外, 组织胰岛素拮抗起重要作用 应激早期胰岛 β 细胞可受交感神经兴奋和拮抗激素 ( 肾上腺素 去甲肾上腺素 ) 的抑制, 但随着应激性血糖升高和胰高糖素升高的反馈刺激, 胰岛素很快回升甚至高于正常, 胰岛素水平虽高, 但由于组织对其反应性和敏感性降低, 这种胰岛素拮抗机制最终导致血糖升高和高糖性高渗血症 2. 使用高浓度糖透析液进行腹膜透析 3. 为纠正危重患儿营养不良或供给能量而使用高渗葡萄糖等肠外营养液或高渗鼻饲液 发病机制 高渗血症病理生理的特点是在高渗状态的早期, 细胞内液溢出细胞外, 使细胞外液的容量得到部分恢复, 故早期容量改变往往不甚明显 如此时缺水状态仍不能及时纠正, 进展下去即造成细胞内严重脱水, 影响细胞内代谢及生理功能, 特别是脑细胞功能 若高渗状态发生速度过快, 程度过强则易造成脑细胞严重脱水皱缩, 附着的小血管受机械牵拉撕裂引起脑膜下血肿 脑实质点状出血等颅内出血 ; 渗透压升高 血黏滞度增高, 还可继发脑血栓形成 ; 也可因弥散性血管内凝血引起出血 在高渗状态的中 晚期, 细胞外液缩减愈见明显加重 高糖性高渗血症不像高钠血症那样能激发抗利尿激素释放和口渴机制, 或因患儿渴觉减退 渴觉表达障碍 ( 如昏迷 ) 不能得以充分补偿, 均为失水加重的重要原因 加之高血糖引起的强度渗透性利尿, 使尿液大量排出, 致使细胞外液缩减加重 严重脱水又使血糖 血渗进一步升高, 如是形成恶性循环, 易发展为循环衰竭 此外, 在治疗高糖性高渗血症中可由于输入过量的低张液和过多的胰岛素而使血糖和血渗透压下降过快, 引起脑水肿和颅内压增高 因此, 高渗状态的主要病理生理改变是体液容量的变化和高渗状态对脑的影响 临床表现 高血糖对神经功能具有损害作用, 尤其在急性缺血缺氧情况下更趋严重, 高渗血症患儿早期有口渴 高热以及黏膜干燥等表现, 此外还可有中枢神经系统症状及体征, 如头痛 嗜睡 无力 烦躁 易激惹 肢体震颤 腱反射亢进 肌张
力增高等, 若进一步发展则可发生抽搐 昏迷 呼吸肌麻痹和死亡 上述症状出现与否, 与高渗状态发生的快慢和血糖 血渗浓度的高低有关 血渗浓度 > 330mmol/L 将出现定向障碍,>350mmol/L 时患儿出现呆滞 狂躁, 甚至抽搐 昏迷 并发症 血糖增高显著或持续时间长的病儿可发生高渗血症 脱水, 可伴发酮症酸中毒 出现严重高渗血症时, 可发生颅内出血和脑室内出血 实验室检查 1. 血糖增高新生儿高血糖症的诊断标准目前尚未统一 学者们分别以血糖高于 7,7.8,8.0mmol/L( 即 125,140,145,150mg/dl) 作为高血糖的标准 国内学者多以全血血糖 >7mmo1/L(125mg/dl) 为诊断标准 有人报道早产儿血糖 > 33.6mmol/L(600mg/dl) 时易发生脑室内出血 2. 尿酮体真性糖尿病尿酮体常为阳性, 可伴发酮症酸中毒 医源性高血糖症或暂时性糖尿病, 尿酮体常为阴性或弱阳性 3. 尿糖由于新生儿肾糖阈低, 当血糖 >6.7mmol/L(120mg/dl) 时常出现糖尿 其他辅助检查 必要时作 B 超 X 线和脑 CT 等检查 诊断 依据临床表现特点和实验室血糖浓度检查结果可以确诊 1. 高糖性高渗血症的诊断血糖浓度 >7mmol/L, 血浆渗透压 >290mmoL/L, 再结合引起高糖性高渗血症的病史和临床表现, 即可诊断高糖性高渗血症 如无条件做血渗透浓度测定, 可通过电解质离子浓度 血糖和尿素氮计算得出血渗透浓度值 ( 渗透浓度计算值 =1.86 [Na + ]+ 血糖值 + 血 BUN 值 ), 单位为 mmol/l 出现以下情况时应考虑本症诊断并尽快检测血糖 电解质 血 BUN 血细胞比容 乳酸 血渗透浓度 尿糖及尿渗透浓度 :1 重度脱水甚至休克患儿尿量仍较多, 经常规补液等治疗, 循环状态无改善 2 原发病不能解释的进行性意识障碍 惊厥甚至昏迷, 尤其存在有造成高渗血症的因素 3 原发病不能解释的颅内出血或颅内出血经手术止血满意后又反复出血 2. 注意问题在诊断高糖性高渗血症时还应注意以下 4 个问题 :
(1) 危重患儿高渗血症其血糖虽高, 却不能被组织细胞充分利用, 细胞外高糖, 细胞内能量缺乏 胰岛素水平虽高, 但由于组织对其反应性和敏感性降低, 其降血糖作用甚微, 因而临床上出现一个极不相称的现象 : 高血糖 高胰岛素血症并存, 这与胰岛 β 细胞分泌胰岛素不足所致的 l 型糖尿病具有本质区别 (2) 高糖性高渗血症患儿多伴有缺氧 酸中毒, 甚至脏器功能衰竭和意识障碍, 血糖升高同时伴有糖尿, 临床极易误诊为糖尿病酮症酸中毒 (3) 除非失水量过大, 高渗性脱水早期对循环容量的影响相对较小, 因此, 切不可判断失水轻微而延误治疗 (4) 计算血渗透浓度时, 务必将电解质与血糖 血尿素氮同步测定 鉴别诊断 应注意与其他病因引起的脱水和新生儿颅内出血症鉴别 新生儿颅内出血症主要由缺氧和产伤引起, 病史和实验室检查 脑 CT 检查可助鉴别 治疗 危重状态下的高血糖多为一过性, 常随应激原的解除以及外周组织胰岛素拮抗的改善逐渐缓解, 处理原则为积极根治原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入, 经上述处理血糖仍持续升高并 >15mmol/L 者, 可考虑试行外源性胰岛素治疗, 但需严密监测血糖 血胰岛素浓度, 以防低血糖和反跳性脑水肿的发生 此外有学者对应激性高血糖儿童进行一年随访, 发现他们在今后发展为 1 型糖尿病的危险性极大, 因而认为并非所有应激性高血糖都是一过性代谢紊乱, 对高血糖的危重患儿除积极处理外, 还需作长期随访 治疗目的 : 其一, 输入电解质和液体是为了促使患者从休克中苏醒, 并使内脏有适当的液体灌注 其二, 逐渐恢复血浆渗透压正常, 同时防止脑水肿的发生 1. 补液量缺水量可按血渗透浓度实测值进行计算 : 上式中 325 系指应矫正血渗值, 即血渗值一般降至 325mmol/L 较安全 缺水量也可按体重的 10% 粗略计算 2. 补液性质首批补液以等张盐水为好 如伴明显高钠血症或患儿有心血管疾病不能耐受时则先补入 0.45% 氯化钠 不用低渗液, 因低渗液使血浆渗透压过快降低时可产生严重脑水肿 输入液体的渗透压应只比患者血浆渗透压低
40mmol/L 这种液体用生理盐水加氯化钾 20~40mmol/L 溶液或加少量 5%NaHCO 3 配制 ( 无酸中毒时不用 NaHCO 3 ) 3. 补液速度一般情况下为开始 4 小时补入总量的 1/3, 其后 8 小时再输入 l/3, 余下的在 24~48 小时内补足 具体补液方案应依据患儿病情, 并参考血压 中心静脉压 尿量及血渗浓度等动态监测值进行调整 例如, 当中心静脉压 <0.57kPa(4.4mmHg), 少尿且尿比重高, 尿 / 血渗比值超过 2 小时则应加快补入速度 4. 补充胰岛素在临床治疗过程中发现有的病例对胰岛素抵抗, 即无论采用小剂量或加大胰岛素剂量, 血糖居高不下甚而进一步升高 这种病例常出现高血糖症和高胰岛素血症并存, 重庆医科大学附属儿童医院的研究亦证实了这一点 因此, 对这类患儿不宜首先使用外源性胰岛素, 而应充分补液 治疗原发病等, 在综合治疗基础上血糖仍高时, 可谨慎地使用小剂量胰岛素持续静滴 [0.05~ 0.10U/(kg h)] 治疗中血糖下降速度宜控制在 4.4~8.3mmol/(L h)[80~150mg/(dl h)] 为宜 纠正过快, 尤其当血糖猛降至 13.9mmol/L(250mg/d1) 以下时极易发生脑水肿 这对使用胰岛素治疗极为重要 因此, 当血糖降至 16.7mmol/L(300mg/d1) 左右时应停用胰岛素, 并酌情给予 5% 葡萄糖液 预后 一般病症预后好, 但血糖增高显著或持续时间长的病儿, 发生严重高渗血症时, 可因颅内出血而影响预后 危重患儿血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性, 病情越危急, 应激越强, 其血糖升高越明显, 预后越差, 因而血糖的变化可作为 ICU 常规判断病情和预后的辅助指标, 对那些一开始血糖就迅速升高, 特别是在严格控制外源性含糖液输入的情况下, 血糖仍 >15mmol/L 者, 常提示预后凶险 当然血糖的升高除取决于应激的强弱和病情轻重外, 还与患儿营养健康状况及疾病发展阶段有关, 病前如有中 重度营养不良, 病后代谢需要增加和极度衰竭的临终患儿, 血糖升高可不明显, 甚至明显降低 这表明危重症患儿糖代谢紊乱并非都表现为血糖升高, 这一点值得注意 预防
各种危重症疾患如创伤 感染 烧伤 手术 缺氧 失血等的刺激都可使小儿发生应激性高血糖和高糖性高渗血症 因此, 在抢救过程中, 纠正体液及酸碱失衡 渗透性脱水剂的应用 腹膜透析 肠外营养等治疗手段采用较多, 稍有不当亦易造成医源性高渗性损害 医源性高糖性高渗血症的预防应引起我们的重视 1. 采用全胃肠外营养支持或静脉输入葡萄糖液以前, 应了解患儿血糖与尿糖情况 2. 进行全胃肠外营养过程中, 增加蛋白质补给而降低糖负荷 3. 单位时间与全日葡萄糖的用量应逐渐增加, 葡萄糖输入速率开始为 3~ 4mg/(kg min), 其后根据血糖监测情况逐步加快, 但一般不超过 6~ 7mg/(kg min) 4. 监测尿糖及血糖