愛嬰醫院的科學依據與做法十大政策介紹 臺中榮民總醫院林麗珠 linliechu@gmail.com 0931-215512 2015.06.04 1
教學大綱 認識愛嬰醫院運動的由來 愛嬰醫院執行促進母乳哺餵十大措施之科學實證與及作法 結論 引用陳昭惠 高美玲,2012 2
愛嬰醫院的由來 1990 WHO/UNICEF 發表保護 促進和支持母乳哺育聲明及提出愛嬰醫院十大措施 1991 WHO/UNICEF 通過伊諾森蒂宣言呼籲全世界的產科服務都能符合 愛嬰愛嬰 措施措施 倡導純母乳哺餵六個月 發展母乳哺餵政策 推動成功母乳哺餵十措施 遵守國際母乳代用品銷售手則 立法保護工作婦女權益 2009 修正十大措施, 加入第 11 措施 母親親善照護母親親善照護 3
Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) 愛嬰醫院運動 主要是提倡 (Initiative) 所有提供婦產服務的醫院或醫療設施能夠達到 愛嬰愛嬰 的服務標準的服務標準 如何達成目標 執行成功母乳哺育的十大措施 終止提供醫療機構免費及低價的母乳代用品 4
第一所愛嬰醫院於 1992 年 3 月在菲律賓培拉醫院誕生 2002 年 03 月止全球共有 14,994 所愛嬰醫院 2003 年 04 月止全球共有 18,285 所愛嬰醫院 中國已有 7,329 所合格愛嬰醫院 ( 佔 54.69%) 2009 年底全球已有 20,323 所愛嬰醫院 1.http://www.unicef.org/nutrition/files/nutrition_statusbfhi.pdf 2. http://www.bhp.doh.gov.tw/breastfeeding/index05.htm 3. http://worldbreastfeedingweek.org/pdf/wbw_cal_ch.pdf 愛嬰醫院的世界趨勢 5
台灣母嬰親善醫院母嬰親善醫院的發展 1999 年 : 台北市開始試辦,8 家醫院參與醫院參與母嬰親善醫院認證 2000 年 : 台灣地區全面推展 2001 年 : 台灣地區 38 家醫院通過認證申請 2005 年 : 台灣地區 99 家醫院通過認證申請 2010 年 : 台灣地區 144 家醫院通過認證申請 ( 含合格效期 2012 年 : 台灣地區 156 家醫院通過認證申請 ( 含合格效期 2014 年 : 台灣地區 177 家醫院通過認證申請 ( 含合格效期 含合格效期 ) 含合格效期 ) 含合格效期 ) 母嬰親善醫院 = 愛嬰醫院??
為什麼要有愛嬰醫院的運動? 母乳哺育是兒童的基本權利 母乳哺育對於嬰兒 母親及社會的健康都非常重要母親及社會的健康都非常重要 目前的醫療措施 包含產房包含產房 產後病房所採取的一些產後病房所採取的一些政策及常規會阻礙母乳的哺育 : 將母親和嬰兒分開 按固定時間哺乳 常規添加其他食物 不當理由中斷哺乳 7
成功哺餵母乳的十措施 :2009 年更新版 措施一有一個正式行文的母乳哺餵政策, 並和所有醫護人員定期常規的溝通措施二訓練所有的醫護人員所有的醫護人員熟練的施行上述政策措施三讓所有的孕婦孕婦都知道都知道哺餵母乳的好處, 及如何哺餵母乳措施四幫助母親母親在產後儘早開始哺餵母乳措施五教導母親哺餵母乳, 及在必須和嬰兒分開的情況下如何維持奶水的分泌措施六除非有特殊有特殊需要, 不要給嬰兒母奶之外的食物措施七實施每天 24 小時親子同室措施八鼓勵依嬰兒之需求餵奶措施九不要給予餵母奶給予餵母奶之嬰兒人工奶嘴或安撫奶嘴措施十幫助建立哺育母乳支持團體, 並於母親出院後轉介至該團體 ( 陳昭惠 高美玲, 2012) 8
Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) 在 Belarus 執行的研究, 共 17,000 對親子參與 BFHI vs 傳統的嬰兒餵食政策 BFHI 組在三個月大時純母乳哺育率純母乳哺育率是控制組的 7 倍 BFHI 組在 12 個月大時母乳哺育率母乳哺育率亦較高 (19.7% vs 11.4%) Kramer MS et al. JAMA. 2001;285:413-20. 9
措施一有一個正式行文的母乳哺餵政策, 並和所有醫護人員定期常規的溝通為什麼要有政策? 代表醫院的支持及團隊的合作 要求一系列的行動, 並提供指引 建立對母嬰持續的照顧 提供一個可評估的標準 10
母乳哺餵政策 至少應包括 成功哺餵母乳的十措施 對母乳代用品 奶瓶奶瓶 奶嘴奶嘴 免費樣品或低價提供的禁令 可加上其他點 11
愛嬰醫院政策之實證 在 Mexico 和 Honduras 所做的研究 積極的 BFHI 政策推行 vs 不積極的 BFHI 推動 兩者積極的推行 BFHI 政策, 皆有較長的純母乳哺餵時間 In Mexico: 1.BFHI 母乳哺餵時間較長 嬰兒較少腹瀉及呼吸道感染 醫療支出較低 2. 與預防注射的經濟效益類似 Rafael Perez-Escamilla. The Journal of Nutrition.2007;137:484-487. 12
一所美國醫院執行愛嬰醫院措施後, 院內純母乳哺育率的改善 Exclusive Breastfeeding Infants Percentage 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 5.50% 33.50% 1995 Hospital with minimal lactation support 1999 Hospital designated as Baby friendly Philipp BL, Merewood A, Pediatrics, 2001, 108:677-681. 681. 13
一. 母嬰親善推動管理會 ~ 愛嬰的推手 -1 主任委員 副主任委員 副主任委員 執行秘書 總幹事 兒醫部 婦產部 護理部 中醫部 復健科 藥劑部 精神部 總務室 營養室 感染控制室 新生兒科 產科 OPD DR BR W76 SBR NICU 復健科中醫科醫師藥劑師 警衛 營養師復健師 小兒感染科 感控師 14 以發展母嬰親善醫療環境, 增進母嬰健康及提昇母乳哺餵率為宗旨 14
* 基準 措施一 : 有一個正式行文的母乳哺餵政策, 並和所有醫護人員定期常規的溝通 政策應包括十大措施 要求一系列的行動並提供指引 建立對母嬰持續的照顧 評估母乳哺餵政策母乳哺餵政策之成效 不宜有配方奶配方奶相關廣告物品 產科門診 兒科門診 產房 嬰兒室 15 15
措施二 訓練所有的醫事人員熟練的施行上述政策 訓練所有的醫事人員熟練的施行上述政策 知識範疇 相關母乳哺餵知識 相關母乳哺餵知識 如何解 決母乳哺餵的困難 決母乳哺餵的困難 醫院的 母乳哺餵政策及措施 母乳哺餵政策及措施 實際臨床實習至少三小時 16
工作人員哺乳訓練課程對出院時純母乳哺育率的影響 Exclusive Breastfeeding Rates at Hospital Discharge Percentage 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41% 77% Pre-training, 1996 Post-training, 1998 工作人員接受哺乳課程訓練, 提高出院純母乳哺育率 Adapted from: Effect on rates of breast feeding of training for the Baby Friendly Hospital 17 Initiative. BMJ, 2001, 323:1358-1362.
工作人員訓練課程內容 Session 1: 愛嬰醫院 : 全球嬰幼兒營養策略的一部份 Session 2: 諮詢技巧 Session 3: 產前教育, 措施 3 Session 4: 保護哺乳 哺乳代用品銷售守則 Session 5: 生產措施與哺乳, 措施 4 Session 6: 奶水如何由乳房到嬰兒 Session 7: 協助哺乳措施五 Session 8: 協助哺乳的措施 6, 7, 8, & 9 18 18
工作人員訓練課程內容 ( 續 ) Session 9: 奶水量 Session 10: 特殊需求的嬰兒 Session 11: 如果嬰兒不能直接哺乳, 措施 5 Session 12: 乳房和乳頭問題 Session 13: 母親健康狀況 Session 14: 持續對哺乳的支持, 措施 10 Session 15: 如何讓醫院成為愛嬰醫院 19
工作人員訓練課程內容 ( 續 ) 臨床練習 1. 觀察以及協助哺乳 2. 和孕婦交談 3. 觀察擠乳以及杯餵 20
措施三讓所有的孕婦都知道哺餵母乳的好處, 及如何哺餵母乳 團體衛教 個別性指導 21
系統性回顧與統合分析產前教育對哺乳的影響 Guise et al. Annals of Family Medicine.2003, 1(2):70-78. 22
產前教育應包括 哺乳的好處 HIV 的基本知識 早期開始哺乳避免母親嬰兒的垂直傳染 親子同室的重要性 HIV 志願性的檢測及諮詢 依嬰兒需求哺乳的重 針對 HIV+ 婦女餵食方式要性的諮詢 纯哺乳的重要性, 產前教育不應該包括配 如何確保奶水充足方奶泡製的團體衛教 人工餵食及使用奶瓶 ( 如果有需要應該個別奶嘴的危險性地指導 ) UNICEF/WHO Strengthening and Sustaining the BFHI: A course for Decision-Makers 2006 23
執行此措施所需要的行動 確定常規的產前教室, 包括與母乳哺餵有關的基本題目, 請工作人員記錄其內容 審查或準備給產前諮詢人員的書面指引, 確保包括主要的母乳哺餵課題, 並允許母親討論個人擔心的問題 產前教育及諮詢應談論的基本題目基本題目 24
執行此措施所需要的行動 ( 續 ) 決定是否有任何特別的策略可以鼓勵婦女參加鼓勵婦女參加產前教室或諮詢課程 ( 例如 : 為上班族在傍晚舉行, 提供特別的獎勵 ) 移開所有奶瓶餵食及促銷母乳代用品的海報或文宣 確定沒有沒有配方奶公司提供的母乳哺餵資料配方奶公司提供的母乳哺餵資料 停止在產前門診發放母乳代用品的樣品或折價卷在產前門診發放母乳代用品的樣品或折價卷 25
措施四幫助母親在產後儘早產後儘早開始哺餵母乳 剖腹產 自然產 26
正常的新生兒儘早開始哺餵母乳 為什麼? 增加母乳哺餵的持久性 允許皮膚對皮膚的接觸, 提供溫暖, 並讓嬰兒接觸母親的菌種 提供初乳初乳是嬰兒的第一劑預防針 嬰兒頭一小時較清醒 嬰兒較易學會有效的吸吮 改善發展的預後 27
產後及早親子接觸對母乳哺育的影響 系統性搜尋比較 early skin-to-skin contact 與一般醫院處置的 randomized-controlled trials (RCT) 結果 : 共取得 34 個相關 RCT, 包含 2,177 對親子, 發現 1. 對產後 1-4 個月的哺乳有正面影響, 且會增加哺乳時間 2.Late preterm infants 可因此而有較好的心肺功能較好的心肺功能穩定性 3. 無短長期不良影響 Moore ER et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD003519. 28
母嬰早期接觸與產後 3M 持續哺乳率 70% Percent still breastfeeding at 3 months 60% 50% 40% 30% 20% 10% 58% Early contact: 15-20 min suckling and skin-toskin contact within first hour after delivery Control: No contact within first hour 26% 0% Early contact (n=21) Control (n=19) Adapted from: Long term effect on mother-infant behavior of extra contact during the first 29 hour postpartum. Acta Peadiatr, 1977, 66:145-151.
母嬰早期接觸與嬰兒體溫恆定 Adapted from: Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns 30 cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Paediatr, 1992, 81:490.
肌膚接觸執行注意事項 母親清醒 嬰兒生命徵象穩定 注意擺位 注意危險因素尤其是生產過程中使用藥物者 31
措施五 : 教導母親哺餵母乳, 及在必須和嬰兒分開的情況下如何維持如何維持奶水的分泌 32
正確含乳對哺乳持續性的影響 100% Correct sucking technique at discharge Incorrect sucking technique at discharge Percentage 50% P<0.001 P<0.01 P<0.01 P<0.01 0% 5 days exclusive breastfeeding 1 month 2 months 3 months 4 months Any breastfeeding Righard L, Alade O. Birtt 1992;19(4):185-189. 33
如何幫助母親早期的哺餵母乳 避免匆忙及聒躁 盡可能讓母親自己做, 不要取代她 必要時幫助媽媽擺姿勢 回答母親問題 給她有用的資料 34
措施六 除非有特殊需要, 不要給嬰兒母奶之外的食物或飲料 可以接受添加其他食物的醫學上理由 非常低體重兒 (<1500 公克 ), 或是出生週數小於 32 週 低體重兒有嚴重低血糖危險性者 嚴重疾病的母親, 如精神疾患, 休克 代謝異常疾病, 如半乳糖血症 急性脫水 母親服用哺乳時禁用之藥物 當添加其他食物時, 多數情況仍應維持母親奶水的供應 35
額外添加配方奶的風險 取代初乳 感染機會增加 耐受不良過敏機會增加干擾吸吮 嬰兒較不飢餓 干擾吸吮 干擾泌乳機轉 哺乳較不易成功 36
嬰兒配方相關贈品的影響 1981 至 1994 共有 5 個研究檢視出院時商業贈品 (commercial discharge pack) 的影響 出院時商業贈品的內容物 : 奶嘴 奶瓶奶瓶 奶粉或奶水奶粉或奶水 統合分析結果 : 給予產婦出院時商業贈品會使 1 個月的純母乳哺育率及 4 個月的母乳哺育率顯著下降 Rafael Perez-Escamilla et al. American Journal of Public Health. 1994 37
措施七 : 實施每天 24 小時親子同室 親子同室 : 一種醫院的安排, 母親和嬰兒不分日夜待在同一房間, 允許母親和嬰兒不受限制的接觸 產後四小時內開始內開始實施親子同室實施親子同室教導 ( 產後六小時內開始 ) 母親及家人了解正常新生兒的行為及一般照顧事項 ( 含正確哺乳 ) 感染預防感染預防措施及新生兒安全安全措施醫護人員措施醫護人員緊急緊急事件發生處理流程 38
親子同室 依附關係的建立 Attentiveness: rooming-in 媽媽較多注視較多注視他們的新生兒, 較少與他人說話, 較少看電視 打電話 (p<.01) Touching: rooming-in 媽媽更多的更多的手指手指 手掌的手掌的觸摸 (p<.01) Baby parts touched: rooming-in 媽媽更多的更多的頭 臉接觸 (p<.05) Adapted from: Mothers Touching Newborns: A comparison of Rooming-in vs. Minimal Contact including commentary. Birth 1995; 22(4): 196-203 39
親子同室 對照組 介入組 結論 對照組 : 早上 7 點到晚上 11 點親子同室 介入組 : 上述之外, 晚上也親子同室 * P<0.05 ***P<0.001 母親晚上睡眠時間 5.35 小時嬰兒安靜睡眠期 25% * 母親晚上睡眠時間 5.55 小時嬰兒安靜睡眠期 33% * 晚上的親子同室不會減少母親的睡眠, 嬰兒的安嬰兒晚上平均哭嬰兒晚上平均哭鬧靜睡眠較鬧時間時間多, 也較 20.8 分鐘 *** 1.4 分鐘 *** 少哭 Keefe Nurs Res 1987, J Obs Gyn Neonat Nurs 1988 40
親子同室 教導父母及家人了解正常嬰兒的行為及一般照顧事項 ( 包括哺乳 ) 教導照顧嬰兒應注意事項 感染預防措施 嬰兒安全措施 醫護人員緊急事件發生處理流程 41
措施七 實施每天 24 小時親子同室 ( 續 ) 感染控制措施 1. 洗手 : 接觸母嬰均要洗手 2. 管制訪客及探望時間 3. 感染性疾病者禁止探望, 必要時戴口罩 4. 不能與婦產科以外的病人住在一起 安全措施 1. 母親知道嬰兒在自己的視線範圍內 2. 母親必須知道, 非經母親同意, 沒有理由抱走嬰兒 3. 多方管道之環境, 要有安全管制措施 4. 母親必須知道, 當嬰兒有異常狀況時, 如何處理 5. 預防嬰兒掉落
除非有人持續監測, 否則不宜母嬰同床不宜母嬰同床的情況 母親仍受到全身麻醉的影響 ; 因為半身麻醉而無法動作 ; 使用讓她昏睡的藥物 ; 現有的疾病會影響她的神智或對嬰兒正常反應的能力, 如發燒或嚴重大出血 ; 極度肥胖 43
措施八 : 鼓勵依嬰兒之需求餵奶 (feed on cue) 產後一週內乳汁的產生起因於荷爾蒙的分泌作用 之後的泌乳量則取決於乳汁是否被移出 44
依嬰兒需求 當嬰兒出現想吃的徵象想吃的徵象及給予哺乳 自然法則 : 因泌乳素在晚上分泌的多, 所以嬰兒在晚上吃的頻繁 Fewest feedings: 3Am-9Am More feedings: 9Pm-3Am Adapted from: Breastfeeding Rev 2001; 9, 27-32 45
醫院中新生兒的餵食時間表 和每兩三小時餵食一次或是依嬰兒需求哺乳比起來, 每四小時餵食一次於產後 4 到 6 周停餵母乳的機會較高 (relative risk 1.53, 95% CI 1.08 to 2.15). 限制哺乳時間 乳頭酸痛 (relative risk 2.12, 95% CI 1.22 to 3.68), 脹奶 (relative risk 2.10, 95% CI 1.25 to 3.21) 及 需要額外配方奶餵食 (relative risk 3.14, 95% CI 1.24 to 8.00) 的機會增加. Renfrew MJ, Lang S, Martin L, Woolridge MW Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000090 46
哺乳頻率與第六天黃疸的發生率 30% 28.1% 24.5% 20% Incidence 10% 9 32 12 49 15.2% 5 33 11.8% 2 17 0 9 0% 0.0% 0-2 3-4 5-6 7-8 9-11 Frequency of breastfeeding/24 hours Yamauchi Y, Yamanouchi I.. Pediatrics, 1990, 86(2):171-175. Slide 4.8.4 47
措施九 : 不要給予餵母奶之嬰兒人工奶嘴或安撫奶嘴 易產生乳頭混淆初生嬰兒的能力有限無法適應多變的吸吮模式銘記現象 (imprinting) 假說產後前幾天可獲得的初乳量較少高流速的奶瓶 行政院衛生署國民健康局 48
使用安撫奶嘴與產後 6M 持續哺乳率 Non-users vs parttime users: P<<0.001 Non-users vs. fulltime users: P<0.001 From: Victora CG et al. Pacifier use and short breastfeeding duration: cause, consequence 49 or coincidence? Pediatrics, 1997, 99:445-453.
實證總結 相關杯餵杯餵 瓶餵與乳房餵食組研究瓶餵與乳房餵食組研究證據歸納 : 1. 杯餵適用的族群為餵適用的族群為生理穩定的早產兒生理穩定的早產兒 剖腹出生的足月兒 母親具哺乳意願且持續擠奶以維持泌乳 2. 在護理應用時宜同時增強增強母親的母親的哺乳意願哺乳意願及衛教母親維持泌乳維持泌乳的方法的方法 杯子餵食在某些哺乳指標上較接近乳房餵食組 ( 不及乳房餵食 ), 但僅為暫時暫時之應急措施, 有文獻建議不宜杯餵超過 72 小時 資料來源 :Pro-Quest OVID CINAHL 及 Cochrane library Adapted from: 關鍵字 Breastfeeding 杯餵杯餵 瓶餵者 50
措施十 : 幫助建立哺育母乳支持團體, 並於母親出院後轉介至該團體 回家後可能遇到的困難 : 她可能有哺餵母乳的困難 ; 她必須去調適其他家人的需求 ; 她可能會聽到有關嬰兒餵食很多不同的建議 ; 她可能獨自一人沒有援助 ; 她可能必須回去上班 51
社區為基礎的母乳哺育諮詢 1999 年 Mexico 的研究 居家訪視 6 次 vs 居家訪視 3 次 vs 無居家訪視 產後 12 週純母乳哺育率 : 67% vs 50% vs 12% 腹瀉發生率 : 12%( 兩訪視組合併 ) vs 26% Morrow A et al. Lancet.1999;353:1226-31. 52
Comparison of the effect of two systems for the promotion of exclusive breastfeeding 2001 年在巴西進行一項包含 350 位母親的研究 比較以醫院為基礎的母乳哺育推動以醫院為基礎的母乳哺育推動和 以醫院為基礎的母乳哺育推動 + 家訪計畫兩者的成果有無不同 Sonia Bechara Coutinho et al. Lancet 2005;366:1094-1100. 53
30 % 5 % 54
在母親離開產科機構前要做什麼 找出她在家中所有的支持支持 可能的話, 和家人談母親的需要談母親的需要 除了常規的六週產後檢查外, 安排頭一週的產後檢查, 並且包括觀察一次母乳哺餵觀察一次母乳哺餵 確定她知道必要時如何聯繫如何聯繫在哺乳方面可以幫助她的保健工作者 如果附近有哺乳支持團體時, 將她轉介轉介給她們給她們 55
結論 愛嬰醫院的推動有助於成功地母乳哺餵, 且母親較不容易有挫折感 愛嬰醫院的十措施是統合的, 不應僅實施其中的幾個措施 愛嬰醫院的十措施有其實證依據 56