神經內科洪國華醫師 2012-02-15
99 年台東縣十大死因 合計 % 男性 % 女性 % 1 惡性腫瘤 25.0 惡性腫瘤 26.1 惡性腫瘤 23.0 2 心臟疾病 13.1 心臟疾病 12.2 心臟疾病 14.4 3 事故傷害 7.7 事故傷害 8.8 腦血管疾病 6.9 4 肺炎 7.1 肺炎 7.8 糖尿病 6.7 5 腦血管疾病 5.8 慢性肝病及肝硬化 6.7 肺炎 6.0 6 慢性肝病及肝硬化 5.3 腦血管疾病 5.2 事故傷害 5.9 7 糖尿病 4.6 慢性下呼吸道疾病 4.6 高血壓性疾病 4.5 8 慢性下呼吸道疾病 3.7 糖尿病 3.3 慢性肝病及肝硬化 3.1 9 高血壓性疾病 2.6 自殺 2.5 敗血症 2.7 10 敗血症 2.4 敗血症 2.2 腎炎 腎病症候群 2.5
腦血管疾病 老年人殘障的最主要原因
課程目的 1. 認識中風主要症狀 (What) 2. 把握黃金六十分鐘 (How) 3. 了解自己在幹什麼 (Why)
中風有無預兆?
腦中風的症狀 突然 一側無力言語溝通有障礙難以維持平衡眼矇看不清 ( 盡 ) 劇烈頭痛
症狀疑似中風時, 電腦斷層檢查 是第一線的影像工具 小洞梗塞腦內出血蛛網膜下腔出血
常被誤認為中風的疾病 (Mimics) 顏面神經麻痺暈厥代謝性腦病變硬腦膜下出血腦瘤低血糖癲癇有預兆型的偏頭痛
Stroke or Not? 病史或症狀 1. 有三高病史 2. 神智不清醒, 兩側力量相等 3. 雙側下肢無力而已 4. 發病時間明確 5. 癲癇發作 6. 心房顫動 7. 只有嚴重暈眩 8. 腹部或呼吸系統急症 9. 狹心症病史 10. 血壓偏低 11. 視野缺損 12. 眼球異常之運動 比較可能是中風 (o) 比較不像是中風 (x)
Stroke or Not? 病史或症狀比較可能是中風比較不像是中風 O 1. 有三高病史 X 2. 神智不清醒, 兩側力量相等 X 3. 雙側下肢無力而已 O 4. 發病時間明確 X 5. 癲癇發作 O 6. 心房顫動 X 7. 只有嚴重暈眩 X 8. 腹部或呼吸系統急症 O 9. 狹心症病史 X 10. 血壓偏低 O 11. 視野缺損 O 12. 眼球異常之運動
缺血性中風最有效的治療 AHA/ASA Guideline Class I Procedure/Treatment, Level A Evidence 1.Imaging of brain before any specific therapy 2.IV tpa for selected patients within 3 hours 3.Aspirin 325 mg within 24 to 48 hours 4.Stroke unit
NINDS-Recommended Stroke Evaluation Time Targets for Potential Thrombolytic Candidates (Primary Stroke Center) Door to doctor 10 minutes Door to CT completion 25 minutes Door to CT read 45 minutes Door to treatment 60 minutes Access to neurological expertise* 15 minutes Access to neurosurgical expertise* Admit to monitored bed 2 hours 3 hours *By phone or in persion
Time is brain 把握黃金 60 分鐘!
WITH A STROKE, TIME LOST IS BRAIN LOST 梗塞中心 不可逆缺血區 可逆之缺血區
影響腦損傷可逆與否的兩大因素 血流量 0
醫院緊急醫療能力分級評定第二章急性腦中風病患照護品質 2.1 完善處置流程 2.2 處置品質 2.3 即時處置能力 ( 於假日及夜間 )
醫院緊急醫療能力分級評定第二章急性腦中風病患照護品質 2.1 完善處置流程 2.2 處置品質 ( 評定發作至到達急診時間為 3 小時內之病歷 10 份 ) 接受腦部電腦斷層完成時間 接受靜脈注射溶栓治療之病人數, 及佔符合適應症者之百分比 相關之症狀性腦出血比例 2.3 即時處置能力 ( 於假日及夜間 )
急性腦中風病患照護品質 即時處置 能力 處置 品質 完善處置流程
腦中風急診病患處置流程 (1) 檢傷護理師 FAST (<2 hr) 通知放射科 啟動急性腦中風處置流程
單側臉無力單側手下垂口齒不清發作 <2 小時
單側臉無力
單側手下垂
口齒不清
必須註明 抵達時間 :20 年 月 日 : 發病時間 :20 年 月 日 : ( 即最後一次被發現尚正常的時間 ; 若睡醒發現中風, 入睡時間為發病時間 ) 發作 <2 小時
腦中風急診病患處置流程 (2) 重點 : 1. Door to doctor < 10 minutes 2. Door to CT completion < 25 minutes 啟動急性腦中風處置流程 急診醫師 Brain CT 顱內出血? iv tpa 禁忌症? 快速鍵 :cva 急診護理師 通知 Neuro Vital signs IV (N/S) 抽血 EKG
腦中風急診病患處置流程 (3) 請註明會診神外醫師時間 神經外科醫師 手術 不手術 急診醫師 Brain CT 顱內出血? iv tpa 禁忌症? 顱內出血 2 nd call: 通知神內醫師不必來
腦中風急診病患處置流程 (4) 請註明會診神內醫師時間 急診醫師 Brain CT 顱內出血? iv tpa 禁忌症? 過去病史無 tpa 禁忌症 無顱內出血 神經內科醫師 NIHSS 適用 iv tpa 不適用 iv tpa
腦中風急診病患處置流程三重點 檢傷護理師 FAST (<2 hr) 通知放射科 盡早確定發病時間 神經外科醫師 手術 不手術 啟動急性腦中風處置流程 急診醫師 Brain CT 顱內出血? iv tpa 禁忌症? Door to CT completion < 25 minutes 急診護理師 通知 Neuro Vital signs IV (N/S) 抽血 EKG 神經內科醫師 NIHSS 適用 iv tpa 不適用 iv tpa Door to drug < 60 minutes
NIH Stroke Scale 西元 1983 年, 由美國國家衛生研究院所發展 評估腦中風病患神經功能缺損的程度 評分結果 :0( 正常 )~42( 死亡 ) 完成一次完整評估約需 5~8 分鐘 (< 10 分鐘 )
NIHSS 包括 15 個項目 1. 清醒程度 0~3 是否可以回答問題 0~2 是否可以執行命令做動作 0~2 2. 眼球運動 0~2 3. 視野 0~3 4. 顔面麻痹 0~3 5. 左上肢運動 0~4 右上肢運動 0~4 6. 左下肢運動 0~4 右下肢運動 0~4 7. 肢體動作協調 0~2 8. 感覺障礙 ( 痛覺 觸覺或空間感覺 ) 0~2 9. 言語障礙 0~3 10. 構音障礙 0~2 11. 感覺忽略 0~2
急性中風靜脈注射 rt-pa 之收案條件 1. 臨床懷疑是急性缺血性腦中風, 中風時間明確在 3 小時內 2. 腦部電腦斷層沒有顱內出血 3. 年齡在 18 歲到 80 歲之間 ( 年齡在 18 歲以下或 80 歲以上治療與否, 應由醫師審慎評估病患整體狀況並與病患及家屬充份溝通後再作決定 )
急性中風靜脈注射 rt-pa 之病人告知書 罹患腦中風的病人只有不到三分之一的機會, 可恢復到正常的功能 您若使用這種血栓溶解劑將會增加百分之三十三復原的機會 rt-pa 是目前所能建議的最好治療方式, 但有危險性 : 一百個使用這種血栓溶解劑 rt-pa 治療的病人, 將會有六個病人 ( 十倍於不用這種血栓溶解劑治療的病人 ), 可能引起腦部出血的危險, 也可能會因而死亡 但是, 研究顯示此種藥物, 並不會增加死亡率 如何減少腦部出血的危險?
排除條件 1: 過去病史 ( 必須均為 否 ) 曾有顱內出血病史 過去對本藥之主成份 Actilyse 或賦型劑過敏者 最近 3 個月內有中風病史 最近 3 個月內有嚴重性頭部創傷 最近 3 個月內發生過急性心肌梗塞 最近 21 天內曾有胃腸道或泌尿系統出血 最近 14 天內曾動過大手術或有嚴重創傷 過去 10 天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺 ( 如鎖骨下或頸靜脈穿刺 ) 拜託急診醫師先行查詢
排除條件 2a: 臨床現況 ( 必須均為 否 ) 發作的時間已超過 3 小時或症狀發作時間不明 症狀已迅速改善或症狀輕微 ( 例如 NIHSS<4 分 ) 嚴重之中風 ( 例如 NIHSS>25) 中風發作時併發癲癇 ( 影像檢查能確定為缺血性中風則不在此限 ) 收縮壓 >185 mmhg 舒張壓 >110 mmhg 可試用 Labetalol 10~20 mg IV over 1~2 minutes ( 最多兩次 )
排除條件 2b: 臨床現況 ( 必須均為 否 ) 顱內腫瘤 動靜脈畸形或血管瘤 出血性視網膜病變, 如糖尿病性 ( 視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標 ) 或其他出血性眼疾 細菌性心內膜炎, 心包炎 有懷疑主動脈剝離之證據
排除條件 2c: 臨床現況 ( 必須均為 否 ) 嚴重肝病, 包括肝衰竭 肝硬化 肝門脈高壓 ( 食道靜脈曲張 ) 及急性肝炎 急性胰臟炎 身體任何部位有活動性內出血 其他 ( 例如在排除條件未提到但會增加出血危險的狀況, 如活動性肺結核 洗腎患者 嚴重心衰竭 身體太衰弱者或其他 )
排除條件 3: 生化所見 ( 必須均為 否 ) 發作前 48 小時內使用 heparin 且 aptt 過高 病人正接受口服抗凝血劑且 INR>1.7 血小板 <100,000 / mm 3 血糖 <50mg/dl 或 >400mg/dl( 血糖 >200mg/dl 即應非常小心 )
排除條件 4: 影像所見 ( 必須均為 否 ) 影像評估為嚴重之中風 ( 電腦斷層大於 1/3 中大腦動脈灌流區之低密度變化, 或中線偏移 )
排除條件 5: 其他 ( 因風險增加, 施打與否需與病患與家屬做充分溝通 ) 過去 10 天內分娩 控制不良之糖尿病
Actilyse 50mg/vial 建議劑量為每公斤體重 0.6~0.9mg 最高劑量不能超過 90mg 10% 劑量在 1 分鐘內立即靜脈注射 其餘 90% 劑量以 60 分鐘靜脈點滴完畢
用藥後 24 小時內的照顧原則 1 3 小時內住進加護病房或同等級之病房 30 分鐘內儘量避免插尿管導尿 ;6 小時無解小便且膀胱腫漲厲害時, 則需考慮單導或留置尿管 24 小時內不要給抗凝血劑或抗血小板劑 除藥物外, 禁食 24 小時 24 小時內避免插鼻胃管 24 小時內絕對臥床
用藥後 24 小時內的照顧原則 2 ( 快速鍵 :tpa) N/S 500 cc keep IV route 給 2L/min O 2 ( 需要時 ),EKG monitor, 紀錄 I/O 測量生命跡象 ( 血壓 心跳 呼吸 ), 每 15 分鐘紀錄一次, 持續 2 小時, 爾後每 30 分鐘一次, 持續 6 小時, 以後每 60 分鐘一次, 持續 16 小時 注意有無出血傾向, 尤其檢查穿刺處有無出血或血腫 在淤青處做範圍記號 檢查尿液有無出血
用藥後 2 小時及 24 小時追蹤神經學檢查 ( 包括 NIHSS) 若發現神經學功能惡化 (NIHSS 增加 4 分以上 ), 懷疑有腦出血時, 需立即做電腦斷層檢查, 同時檢測 CBC PT(INR) aptt, 並準備 4 單位的 packed RBC 或 6 單位的 cryoprecipitate 2 單位的 FFP 1 單位的 platelet
單側臉無力單側手下垂口齒不清發作 <2 小時
Time is brain 把握黃金 60 分鐘!