中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 693 认 可 ⑵ 建 议 每 侧 乳 房 常 规 应 摄 2 个 体 位, 即 头 足 轴 (CC) 位 和 侧 斜 (MLO) 位 ⑶ 乳 腺 X 线 影 像 应 经 过 2 位 以 上 专 业 放 射 科 医 师 独 立 阅 片

692 中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 CHINA ONCOLOGY 2015 Vol.25 No.9 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 专 业 委 员 会 [ 关 键 词 ] 乳 腺 癌 ; 诊 断 ; 治 疗 ; 指 南 DOI: 10.3969/j.issn.1007-3969.2015.09.010 中 图 分 类 号 :R737.9 文 献 标 志 码 :B 文 章 编 号 :1007-3639(2015)09-0692-63 1 乳 腺 癌 筛 查 指 南 2 常 规 乳 腺 X 线 检 查 和 报 告 规 范 ( 附 录 Ⅱ) 3 乳 腺 超 声 检 查 和 报 告 规 范 ( 附 录 Ⅲ) 4 常 规 乳 腺 MRI 检 查 和 报 告 规 范 ( 附 录 Ⅳ) 5 影 像 引 导 下 的 乳 腺 组 织 学 活 检 指 南 6 乳 腺 癌 术 后 病 理 诊 断 报 告 规 范 7 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 指 南 8 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 临 床 指 南 9 乳 腺 癌 全 乳 切 除 术 后 放 射 治 疗 临 床 指 南 10 乳 腺 癌 全 身 治 疗 指 南 11 乳 腺 癌 患 者 康 复 治 疗 共 识 12 乳 房 重 建 与 整 形 临 床 指 南 13 乳 腺 原 位 ( 内 ) 癌 治 疗 指 南 14 HER-2 阳 性 乳 腺 癌 临 床 诊 疗 专 家 共 识 15 乳 腺 癌 局 部 和 区 域 淋 巴 结 复 发 诊 治 指 南 16 乳 腺 癌 骨 转 移 的 临 床 诊 疗 指 南 附 录 1 乳 腺 癌 筛 查 指 南 1.1 乳 腺 癌 筛 查 的 定 义 目 的 以 及 分 类 ⑴ 肿 瘤 筛 查, 或 称 作 普 查, 是 针 对 无 症 状 人 群 的 一 种 防 癌 措 施, 而 针 对 有 症 状 人 群 的 医 学 检 查 称 作 诊 断 ⑵ 乳 腺 癌 筛 查 是 通 过 有 效 简 便 经 济 的 乳 腺 检 查 措 施, 对 无 症 状 妇 女 开 展 筛 查, 以 期 早 期 发 现 早 期 诊 断 以 及 早 期 治 疗 其 最 终 目 的 是 要 降 低 人 群 乳 腺 癌 的 死 亡 率 ⑶ 筛 查 分 为 机 会 性 筛 查 (opportunistic screening) 和 群 体 筛 查 (mass screening) 机 会 性 筛 查 是 妇 女 个 体 主 动 或 自 愿 到 提 供 乳 腺 筛 查 的 医 疗 机 构 进 行 相 关 检 查 ; 群 体 筛 查 是 社 区 或 单 位 实 体 有 组 织 地 为 适 龄 妇 女 提 供 乳 腺 检 查 1.2 妇 女 参 加 乳 腺 癌 筛 查 的 起 始 年 龄 ⑴ 机 会 性 筛 查 一 般 建 议 40 岁 开 始, 但 对 于 一 些 乳 腺 癌 高 危 人 群 ( 附 录 Ⅰ) 可 将 筛 查 起 始 年 龄 提 前 到 20 岁 ⑵ 群 体 筛 查 国 内 暂 无 推 荐 年 龄, 国 际 上 推 荐 40~50 岁 开 始, 目 前 国 内 开 展 的 群 体 筛 查 采 用 的 年 龄 均 属 于 研 究 或 探 索 性 质, 缺 乏 严 格 随 机 对 照 研 究 的 不 同 年 龄 成 本 效 益 分 析 数 据 1.3 用 于 乳 腺 癌 筛 查 的 措 施 1.3.1 乳 腺 X 线 检 查 ⑴ 乳 腺 X 线 检 查 对 降 低 40 岁 以 上 妇 女 乳 腺 癌 死 亡 率 的 作 用 已 经 得 到 了 国 内 外 大 多 数 学 者 的

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 693 认 可 ⑵ 建 议 每 侧 乳 房 常 规 应 摄 2 个 体 位, 即 头 足 轴 (CC) 位 和 侧 斜 (MLO) 位 ⑶ 乳 腺 X 线 影 像 应 经 过 2 位 以 上 专 业 放 射 科 医 师 独 立 阅 片 ⑷ 乳 腺 X 线 筛 查 对 40 岁 以 上 亚 洲 妇 女 准 确 性 高 ; 但 乳 腺 X 线 对 年 轻 致 密 乳 腺 组 织 穿 透 力 差, 故 一 般 不 建 议 对 40 岁 以 下 无 明 确 乳 腺 癌 高 危 因 素 或 临 床 体 检 未 发 现 异 常 的 妇 女 进 行 乳 腺 X 线 检 查 ⑸ 常 规 乳 腺 X 线 检 查 的 射 线 剂 量 低, 不 会 危 害 妇 女 健 康, 但 正 常 女 性 无 需 短 期 内 反 复 进 行 乳 腺 X 线 检 查 1.3.2 乳 腺 临 床 体 检 ⑴ 乳 腺 临 床 体 检 单 独 作 为 乳 腺 癌 筛 查 的 方 法 效 果 不 肯 定, 尚 无 证 据 显 示 该 方 法 可 以 提 高 乳 腺 癌 早 期 诊 断 率 和 降 低 死 亡 率 ⑵ 一 般 建 议 将 体 检 作 为 乳 腺 癌 筛 查 的 联 合 检 查 措 施, 可 能 弥 补 乳 腺 X 线 筛 查 的 遗 漏 1.3.3 乳 腺 自 我 检 查 ⑴ 乳 腺 自 我 检 查 不 能 提 高 乳 腺 癌 早 期 诊 断 检 出 率 和 降 低 死 亡 率 ⑵ 由 于 可 以 提 高 妇 女 的 防 癌 意 识, 故 仍 鼓 励 基 层 医 务 工 作 者 向 妇 女 传 授 每 月 1 次 乳 腺 自 我 检 查 的 方 法, 建 议 绝 经 前 妇 女 应 选 择 月 经 来 潮 后 7~14 d 进 行 1.3.4 乳 腺 超 声 检 查 可 以 作 为 乳 腺 X 线 筛 查 的 联 合 检 查 措 施 或 乳 腺 X 线 筛 查 结 果 为 美 国 放 射 学 会 的 乳 腺 影 像 报 告 和 数 据 系 统 (breast imaging reporting and data system,bi-rads)0 类 者 的 补 充 检 查 措 施 鉴 于 中 国 人 乳 腺 癌 发 病 高 峰 较 靠 前, 绝 经 前 患 者 比 例 高, 乳 腺 相 对 致 密, 超 声 可 作 为 乳 腺 筛 查 的 辅 助 手 段 1.3.5 乳 腺 磁 共 振 (MRI) 检 查 ⑴ MRI 检 查 可 作 为 乳 腺 X 线 检 查 乳 腺 临 床 体 检 或 乳 腺 超 声 检 查 发 现 的 疑 似 病 例 的 补 充 检 查 措 施 ⑵ 对 设 备 要 求 高, 价 格 昂 贵, 检 查 费 时, 需 静 脉 注 射 增 强 剂 ⑶ 可 与 乳 腺 X 线 联 合 用 于 某 些 乳 腺 癌 高 危 人 群 的 乳 腺 癌 筛 查 1.3.6 其 他 检 查 目 前 的 证 据 不 支 持 近 红 外 线 扫 描 核 素 扫 描 导 管 灌 洗 血 氧 检 测 等 检 查 作 为 乳 腺 癌 筛 查 方 法 1.4 一 般 人 群 妇 女 乳 腺 癌 筛 查 指 南 1.4.1 20~39 岁 不 推 荐 对 非 高 危 人 群 进 行 乳 腺 筛 查 1.4.2 40~49 岁 ⑴ 适 合 机 会 性 筛 查 ⑵ 每 年 1 次 乳 腺 X 线 检 查 ⑶ 推 荐 与 临 床 体 检 联 合 ⑷ 对 致 密 型 乳 腺 ( 腺 体 为 c 型 或 d 型 ) 推 荐 与 B 超 检 查 联 合 1.4.3 50~69 岁 ⑴ 适 合 机 会 性 筛 查 和 人 群 普 查 ⑵ 每 1~2 年 1 次 乳 腺 X 线 检 查 ⑶ 推 荐 与 临 床 体 检 联 合 ⑷ 对 致 密 型 乳 腺 推 荐 与 B 超 检 查 联 合 1.4.4 70 岁 或 以 上 ⑴ 适 合 机 会 性 筛 查 ⑵ 每 2 年 1 次 乳 腺 X 线 检 查 ⑶ 推 荐 与 临 床 体 检 联 合 ⑷ 对 致 密 型 乳 腺 推 荐 与 B 超 检 查 联 合 1.5 乳 腺 癌 高 危 人 群 筛 查 意 见 建 议 对 乳 腺 癌 高 危 人 群 提 前 进 行 筛 查 (20~40 岁 ), 筛 查 间 期 推 荐 每 年 1 次, 筛 查 手 段 除 了 应 用 一 般 人 群 常 用 的 临 床 体 检 彩 超 和 乳 腺 X 线 检 查 之 外, 还 可 以 应 用 MRI 等 新 的 影 像 学 手 段 1.6 乳 腺 癌 高 危 人 群 的 定 义 ⑴ 有 明 显 的 乳 腺 癌 遗 传 倾 向 者 ( 附 录 Ⅰ) ⑵ 既 往 有 乳 腺 导 管 或 小 叶 中 重 度 不 典 型 增 生 或 小 叶 原 位 癌 (lobular carcinoma in situ, LCIS) 患 者

694 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) ⑶ 既 往 行 胸 部 放 疗 2 常 规 乳 腺 X 线 检 查 和 报 告 规 范 ( 附 录 Ⅱ) 2.1 乳 腺 X 线 检 查 技 术 规 范 2.1.1 投 照 前 准 备 工 作 医 技 人 员 耐 心 向 被 检 查 者 解 释 拍 片 过 程 以 及 拍 片 时 夹 板 压 迫 乳 房 给 被 检 查 者 带 来 的 不 适, 使 之 放 松, 从 而 使 受 检 者 理 解 并 予 以 配 合 2.1.2 常 规 投 照 体 位 正 确 摆 位 是 获 得 高 质 量 乳 腺 X 线 片 的 基 础 乳 腺 X 线 摄 片 的 常 规 投 照 体 位 为 双 侧 内 外 MLO 位 及 CC 位 一 张 好 的 MLO 位 片 显 示 如 下 : 乳 房 被 推 向 前 上, 乳 腺 实 质 充 分 展 开 胸 大 肌 可 见, 较 松 弛, 下 缘 达 乳 头 水 平 乳 头 在 切 线 位 部 分 腹 壁 包 括 在 片 中, 但 与 下 部 乳 腺 分 开, 绝 大 部 分 乳 腺 实 质 显 示 在 片 中 一 张 好 的 CC 位 片 显 示 如 下 : 乳 房 在 片 子 的 中 央, 乳 头 切 线 位, 小 部 分 胸 大 肌 可 见, 内 侧 乳 腺 组 织 充 分 显 示, 外 侧 乳 腺 组 织 可 能 不 包 括 在 片 中 2.1.3 补 充 投 照 体 位 和 投 照 技 术 对 于 MLO 位 及 CC 位 显 示 不 良 或 未 包 全 的 乳 腺 实 质, 可 以 根 据 病 灶 位 置 的 不 同 选 择 以 下 体 位 予 以 补 充 : 外 内 侧 (LM) 位 内 外 侧 (ML) 位 内 侧 头 足 轴 (MCC) 位 外 侧 头 足 轴 (LCC) 位 尾 叶 (CLEO) 位 及 乳 沟 位 为 了 进 一 步 评 价 在 以 上 常 规 摄 影 中 显 示 出 的 异 常 改 变, 可 采 用 一 些 特 殊 摄 影 技 术 其 可 在 任 何 投 照 位 上 进 行, 包 括 局 部 加 压 摄 影 放 大 摄 影 或 局 部 加 压 放 大 摄 影 目 的 是 使 病 灶 得 以 更 好 地 显 示 而 明 确 病 变 性 质 2.2 诊 断 报 告 规 范 参 照 美 国 放 射 学 会 的 BI-RADS 分 类 标 准, 描 述 乳 腺 内 肿 块 和 钙 化 等 异 常 表 现 的 X 线 征 象 2.2.1 肿 块 在 两 个 相 互 垂 直 ( 或 近 似 垂 直 ) 的 投 照 位 置 上 均 能 见 到 的 有 一 定 轮 廓 的 占 位 性 病 变, 仅 在 1 个 投 照 位 置 上 见 到, 在 其 被 确 定 具 有 三 维 占 位 特 征 之 前, 应 称 为 不 对 称 X 线 所 见 肿 块 并 不 一 定 与 临 床 所 触 诊 的 肿 块 完 全 一 致 X 线 图 像 上 所 发 现 的 肿 块, 临 床 不 一 定 能 够 触 及 ( 因 病 灶 太 小 质 软 或 腺 体 重 叠 形 成 伪 影 ); 临 床 所 触 及 的 肿 块,X 线 图 像 上 亦 可 能 因 为 患 者 乳 腺 实 质 丰 富 而 未 能 显 示 部 分 患 者 肿 块 周 边 伴 有 浸 润 和 水 肿, 触 诊 常 比 X 线 图 像 所 显 示 的 肿 块 范 围 要 大 肿 块 的 描 述 包 括 边 缘 形 态 和 密 度 3 个 方 面, 其 中 肿 块 的 边 缘 征 象 对 判 断 肿 块 的 性 质 最 为 重 要 2.2.1.1 肿 块 边 缘 描 述 ⑴ 清 楚 : 超 过 75% 的 肿 块 边 界 与 周 围 正 常 组 织 分 界 清 晰 锐 利 ⑵ 遮 蔽 : 超 过 25% 的 肿 块 边 界 被 邻 近 的 正 常 组 织 遮 盖 而 无 法 对 其 作 进 一 步 判 断 ⑶ 小 分 叶 : 肿 块 边 缘 呈 小 波 浪 状 改 变 ⑷ 模 糊 : 边 缘 与 周 边 组 织 分 界 不 清, 但 并 非 被 周 边 正 常 组 织 遮 盖 所 致 ⑸ 星 芒 状 : 从 肿 块 边 缘 发 出 放 射 状 线 影 2.2.1.2 肿 块 形 态 描 述 肿 块 形 态 描 述 包 括 圆 形 卵 圆 形 和 不 规 则 形 2.2.1.3 肿 块 密 度 的 描 述 以 肿 块 与 其 周 围 相 同 体 积 的 乳 腺 组 织 相 比 分 为 高 等 低 ( 不 含 脂 肪 ) 和 含 脂 肪 密 度 4 种 大 多 数 乳 腺 癌 呈 高 密 度 或 等 密 度, 极 少 数 可 呈 低 密 度 2.2.2 钙 化 对 钙 化 的 描 述 从 类 型 和 分 布 两 方 面 进 行 2.2.2.1 类 型 类 型 分 为 典 型 的 良 性 钙 化 和 可 疑 钙 化 良 性 钙 化 可 不 描 述, 但 当 这 些 钙 化 可 能 会 引 起 临 床 医 生 误 解 时, 这 些 良 性 钙 化 需 要 描 述 ⑴ 典 型 的 良 性 钙 化 有 以 下 多 种 表 现 1 皮 肤 钙 化 ( 粗 大 典 型 者 呈 中 心 透 亮 改 变 );2 血 管 钙 化 ( 管 状 或 轨 道 状 );3 粗 糙 或 爆 米 花 样 钙 化 ( 直 径 大 于 2.0 mm, 多 为 退 变 的 纤 维 腺 瘤 );4 粗 棒 状 钙 化 ( 连 续 呈 棒 杆 状, 偶 可 呈 分 支 状, 直 径 通 常 大 于 0.5 mm, 沿 导 管 分 布, 聚 向 乳 头, 常 为 双 侧 乳 腺 分 布, 多 见 于 分 泌 性 病 变, 常 见 于 60 岁 以 上 的 妇 女 );5 圆 形 ( 直 径 大 于 等 于 0.5 mm) 和 点 状 钙 化 ( 直 径 小 于 0.5 mm);6 环 形

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 695 钙 化 ( 壁 厚 小 于 1 mm, 常 见 于 脂 肪 坏 死 或 囊 肿 ; 壁 厚 大 于 1.0 mm, 可 见 于 油 脂 性 囊 肿 或 单 纯 性 囊 肿 );7 钙 乳 样 钙 化 ( 为 囊 肿 内 钙 化, 在 CC 位 表 现 不 明 显, 为 绒 毛 状 或 不 定 形 状, 在 90 侧 位 上 边 界 明 确, 根 据 囊 肿 形 态 的 不 同 而 表 现 为 半 月 形 新 月 形 曲 线 形 或 线 形, 形 态 随 体 位 而 发 生 变 化 是 这 类 钙 化 的 特 点 );8 缝 线 钙 化 ( 由 于 钙 质 沉 积 在 缝 线 材 料 上 所 致, 尤 其 在 放 疗 后 常 见, 典 型 者 为 线 形 或 管 形, 绳 结 样 改 变 常 可 见 到 );9 营 养 不 良 性 钙 化 ( 常 出 现 于 放 疗 后 外 伤 后 乳 腺 自 体 脂 肪 移 植 整 形 术 后, 钙 化 形 态 不 规 则, 大 多 大 于 0.5 mm, 呈 中 空 状 改 变 ) ⑵ 可 疑 钙 化 1 不 定 形 钙 化 : 小 而 模 糊, 双 侧 弥 漫 分 布 多 为 良 性 表 现, 段 样 线 样 及 成 簇 分 布 时 需 提 示 临 床 进 一 步 活 检 其 恶 性 的 PPV 为 20%,BI-RADS 分 类 应 为 4B 2 粗 糙 不 均 质 钙 化 : 钙 化 多 介 于 0.5~1.0 mm 之 间, 比 营 养 不 良 性 钙 化 小 些, 多 有 融 合, 形 态 不 规 则 可 能 为 恶 性 表 现, 也 可 能 出 现 在 纤 维 腺 瘤 外 伤 后 及 纤 维 化 的 乳 腺 内 大 量 双 侧 成 簇 的 粗 糙 不 均 质 钙 化, 也 有 可 能 是 良 性 的 单 处 集 群 分 布 有 恶 性 的 可 能, 其 恶 性 的 PPV 约 为 15%,BI- RADS 分 类 应 为 4B 3 细 小 多 形 性 钙 化 : 比 无 定 形 钙 化 更 可 疑, 缺 乏 细 的 线 样 颗 粒, 大 小 形 态 不 一, 直 径 小 于 0.5 mm, 其 恶 性 的 PPV 约 为 29%,BI-RADS 分 类 应 为 4B 4 细 线 样 或 细 线 样 分 支 状 钙 化 : 表 现 为 细 而 不 规 则 线 样 钙 化, 直 径 小 于 0.5 mm, 常 不 连 续, 有 时 也 可 见 分 支 状, 提 示 钙 化 是 由 于 被 乳 腺 癌 侵 犯 在 导 管 腔 内 形 成, 其 恶 性 的 PPV 约 为 70%,BI-RADS 分 类 应 为 4C 2.2.2.2 钙 化 分 布 ⑴ 散 在 分 布 : 钙 化 随 意 分 散 在 整 个 乳 腺 双 侧 散 在 分 布 的 点 样 钙 化 和 不 定 形 钙 化 多 为 良 性 钙 化 ⑵ 区 域 状 分 布 : 指 较 大 范 围 内 ( 大 于 2 cm 3 ) 分 布 的 钙 化, 与 导 管 走 形 不 一 致, 常 超 过 1 个 象 限 的 范 围, 这 种 钙 化 分 布 的 性 质 需 结 合 钙 化 类 型 综 合 考 虑 ⑶ 集 群 分 布 : 指 至 少 有 5 枚 钙 化 占 据 在 1 个 较 小 的 空 间 内 ( 小 于 2 cm 3 ), 良 性 可 疑 钙 化 都 可 以 有 这 样 的 表 现 ⑷ 线 样 分 布 : 钙 化 排 列 成 线 形, 可 见 分 支 点, 提 示 来 源 于 1 个 导 管, 多 为 可 疑 钙 化 ⑸ 段 样 分 布 : 常 提 示 病 变 来 源 于 1 个 导 管 及 其 分 支, 也 可 能 发 生 在 1 叶 或 1 个 段 叶 上 的 多 灶 性 癌 段 样 分 布 的 钙 化, 恶 性 的 可 能 性 会 增 加, 比 如 点 状 和 无 定 形 钙 化 尽 管 良 性 分 泌 性 病 变 也 会 有 段 样 分 布 的 钙 化, 但 如 果 钙 化 的 形 态 不 是 特 征 性 良 性 时, 首 先 考 虑 其 为 可 疑 钙 化 2.2.3 结 构 扭 曲 结 构 扭 曲 是 指 正 常 结 构 被 扭 曲 但 无 明 确 的 肿 块 可 见, 包 括 从 一 点 发 出 的 放 射 状 影 和 局 灶 性 收 缩, 或 者 在 实 质 的 边 缘 扭 曲 结 构 扭 曲 也 可 以 是 一 种 伴 随 征 象, 可 为 肿 块 不 对 称 致 密 或 钙 化 的 伴 随 征 象 如 果 没 有 局 部 的 手 术 和 外 伤 史, 结 构 扭 曲 可 能 是 恶 性 或 放 射 状 瘢 痕 的 征 象, 应 提 请 临 床 考 虑 活 检 2.2.4 对 称 性 征 象 2.2.4.1 不 对 称 仅 在 一 个 投 照 位 置 上 可 见 的 纤 维 腺 体 组 织,80% 可 能 是 伪 影 或 正 常 组 织 的 重 叠 所 致 2.2.4.2 球 形 不 对 称 较 大 范 围 腺 体 量 的 不 对 称, 至 少 达 1 个 象 限, 不 伴 有 其 他 征 象, 多 为 正 常 变 异 但 当 与 临 床 触 及 的 异 常 相 吻 合 时, 则 可 能 有 意 义 2.2.4.3 局 灶 性 不 对 称 2 个 投 照 位 置 均 显 示 且 表 现 相 仿, 但 缺 少 真 性 肿 块 特 有 的 外 凸 边 缘 改 变, 常 为 内 凹, 较 球 形 不 对 称 范 围 小 它 可 能 代 表 的 是 1 个 正 常 的 腺 体 岛 ( 尤 其 当 其 中 含 有 脂 肪 时 ) 但 在 缺 乏 特 征 性 的 良 性 征 象 时, 往 往 需 要 对 其 作 进 一 步 检 查, 由 此 可 能 会 显 示 1 个 真 性 肿 块 或 明 显 的 结 构 扭 曲 改 变 2.2.4.4 进 展 性 不 对 称 新 发, 增 大 的 或 比 以 前 更 明 显 的 局 灶 性 不 对 称 约 15% 的 进 展 性 不 对 称 被 证 实 是 恶 性 的, 其 恶 性 的 PPV 为 12.8% 进 展 性 不 对 称, 除 非 有 特 征 性 的 良 性 改 变, 都 需 要 进 一 步 的 影 像

696 评 估 和 活 检 2.2.5 乳 腺 内 淋 巴 结 乳 腺 内 淋 巴 结 典 型 表 现 为 肾 形, 肉 眼 可 见 淋 巴 结 门 脂 肪 所 致 的 透 亮 切 迹, 常 小 于 1 cm 当 淋 巴 结 较 大, 但 其 大 部 分 为 脂 肪 替 代 时, 仍 为 良 性 改 变 可 以 是 多 个, 也 可 能 是 1 个 淋 巴 结 由 于 明 显 的 脂 肪 替 代 看 上 去 像 多 个 圆 形 结 节 影 对 于 乳 腺 外 上 部 的 特 征 性 改 变 可 以 做 出 正 确 诊 断 偶 尔 也 可 出 现 在 其 他 区 域, 多 与 静 脉 伴 行 2.2.6 皮 肤 病 变 皮 肤 病 变 投 照 在 乳 腺 组 织 内, 尤 其 是 两 个 投 照 体 位 都 有 显 示 的 时 候, 应 该 在 评 估 报 告 中 提 及 摄 片 的 技 术 员 应 该 在 皮 肤 病 变 处 放 一 个 不 透 X 线 的 标 志 2.2.7 单 侧 导 管 扩 张 管 状 或 分 支 样 结 构 可 能 代 表 扩 张 或 增 粗 的 导 管 虽 然 少 见, 即 使 不 同 时 伴 有 其 他 可 疑 的 临 床 或 影 像 征 象, 其 恶 性 的 PPV 约 为 10%[ 常 见 于 不 含 钙 化 的 导 管 原 位 癌 (ductal carcinoma in situ,dcis)] 2.2.8 合 并 征 象 合 并 征 象 包 括 皮 肤 凹 陷 乳 头 凹 陷 回 缩 皮 肤 增 厚 小 梁 结 构 增 粗 腋 窝 淋 巴 结 肿 大 结 构 扭 曲 和 钙 化 等 2.3 病 灶 的 定 位 1 个 明 确 的 病 灶 必 须 是 三 维 立 体 的 存 在 于 乳 腺 内, 这 需 要 病 灶 在 2 个 投 照 位 上 均 被 看 到 而 得 以 证 实, 尤 其 在 2 个 相 互 垂 直 的 投 照 位 均 显 示 时 则 更 精 确 需 要 明 确 4 点 1 哪 一 侧 乳 腺 : 左 侧 右 侧 或 双 侧 2 部 位 : 根 据 钟 面 和 象 限 两 者 结 合 定 位 象 限 定 位 包 括 外 上 象 限 外 下 象 限 内 上 象 限 和 内 下 象 限 4 个 区 域 12 点 钟 为 正 上 方,6 点 钟 为 正 下 方,3 点 钟 或 9 点 钟 可 以 是 外 侧 或 内 侧 ( 根 据 左 右 侧 乳 腺 的 不 同 ) 另 外, 还 有 3 个 区 域 不 要 求 钟 面 定 位, 即 乳 晕 下 区 中 央 区 和 尾 叶 区 3 深 度 : 根 据 与 胸 壁 的 平 行 分 成 前 1/3 中 1/3 后 1/3 乳 晕 下 中 央 区 和 尾 叶 区 不 要 求 深 度 定 位 4 距 离 乳 头 的 距 离 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 2.4 乳 腺 X 线 报 告 的 组 成 应 包 括 病 史 检 查 目 的 投 照 体 位 乳 腺 分 型 任 何 重 要 的 影 像 发 现 及 与 既 往 检 查 片 对 比, 最 后 是 评 估 类 别 和 建 议 报 告 措 辞 应 当 简 洁, 使 用 术 语 词 典 里 的 标 准 词 汇 应 清 楚 描 述 任 何 1 个 有 意 义 的 发 现, 如 有 前 片, 则 描 写 有 无 变 化, 最 有 意 义 的 是 新 发 现 的 病 灶 如 果 同 时 有 超 声 和 乳 腺 MRI 的 检 查, 应 该 在 报 告 中 提 及 2.4.1 检 查 目 的 对 本 次 检 查 做 一 个 简 单 的 说 明, 如 对 无 症 状 妇 女 的 筛 查 筛 查 后 的 回 召 检 查 评 估 临 床 发 现 或 随 访 等 2.4.2 乳 腺 分 型 乳 腺 分 型 是 对 整 个 乳 腺 构 成 的 简 明 描 述, 有 助 于 判 断 X 线 诊 断 的 可 靠 程 度, 即 病 灶 隐 藏 在 正 常 乳 腺 组 织 中 的 可 能 性 对 X 线 致 密 型 乳 腺, X 线 片 对 小 病 灶 的 检 出 能 力 随 着 乳 腺 腺 体 致 密 的 程 度 上 升 而 下 降 可 分 为 4 型 1 a 型 : 脂 肪 型, 乳 腺 组 织 几 乎 完 全 被 脂 肪 组 织 所 替 代 2 b 型 : 乳 腺 组 织 内 有 散 在 的 纤 维 腺 体 3 c 型 : 乳 腺 组 织 呈 密 度 不 均 匀 增 高, 很 有 可 能 遮 蔽 小 肿 块 4 d 型 : 致 密 型, 乳 腺 组 织 非 常 致 密, 会 降 低 乳 腺 X 线 检 查 的 敏 感 性 2.4.3 清 晰 的 描 述 任 何 重 要 的 发 现 ⑴ 肿 块 : 大 小, 形 态 ( 形 状 边 缘 ), 密 度, 伴 随 的 钙 化, 其 他 伴 随 征 象, 定 位 ⑵ 钙 化 : 形 态 ( 典 型 良 性 或 可 疑 钙 化 ), 分 布, 伴 随 征 象, 定 位 ⑶ 结 构 扭 曲 : 伴 随 钙 化, 其 他 伴 随 征 象, 定 位 ⑷ 不 对 称 征 象 : 伴 随 钙 化, 其 他 伴 随 征 象, 定 位 ⑸ 乳 内 淋 巴 结 : 定 位 ⑹ 皮 肤 病 变 : 定 位 ⑺ 单 个 扩 张 的 导 管 : 定 位 2.4.4 与 前 片 比 较 2.4.5 评 估 分 类 应 给 每 1 个 病 变 作 完 整 的 分 类 和 评 估, 常 用

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 697 的 是 BI-RADS 分 类 法 2.4.5.1 评 估 是 不 完 全 的 BI-RADS 0: 需 要 召 回 (recall) 补 充 其 他 影 像 检 查, 进 一 步 评 估 或 与 前 片 比 较 常 在 普 查 情 况 下 应 用, 作 为 最 终 诊 断 仅 用 于 需 要 对 比 前 片 的 情 况 推 荐 的 其 他 影 像 检 查 方 法 包 括 局 部 加 压 摄 影 放 大 摄 影 特 殊 投 照 体 位 和 超 声 等 在 我 国, 一 些 妇 女 乳 腺 脂 肪 较 少, 实 质 丰 富, 乳 腺 组 织 缺 乏 自 然 对 比, 可 采 用 其 他 影 像 学 方 法 ( 如 超 声 MRI) 进 一 步 检 查, 也 可 将 其 归 为 0 类 2.4.5.2 评 估 是 完 全 的 最 后 分 类 ⑴ BI-RADS 1 阴 性, 无 异 常 发 现 乳 腺 是 对 称 的, 无 肿 块 结 构 扭 曲 和 可 疑 钙 化 可 见 恶 性 的 可 能 性 为 0% ⑵ BI-RADS 2 也 是 正 常 的 评 价 结 果, 但 有 良 性 发 现, 如 钙 化 的 纤 维 腺 瘤, 皮 肤 钙 化, 金 属 异 物 ( 活 检 或 术 后 的 金 属 夹 ); 含 脂 肪 的 病 变 ( 积 乳 囊 肿 积 油 囊 肿 脂 肪 瘤 及 混 合 密 度 的 错 构 瘤 ) 等 乳 腺 内 淋 巴 结 血 管 钙 化 植 入 体 以 及 符 合 手 术 部 位 的 结 构 扭 曲 等 亦 归 为 此 类 总 体 而 言, 并 无 恶 性 的 X 线 征 象 恶 性 的 可 能 性 为 0% ⑶ BI-RADS 3 只 用 于 几 乎 可 能 确 定 的 良 性 病 变 有 很 高 的 良 性 可 能 性, 放 射 科 医 生 期 望 此 病 变 在 短 期 ( 小 于 1 年, 一 般 为 6 个 月 ) 随 访 中 稳 定 或 缩 小 来 证 实 他 的 判 断 这 一 类 的 恶 性 可 能 性 介 于 0%~2% 之 间 包 括 不 可 触 及 的 边 缘 清 楚 的 无 钙 化 的 肿 块 局 灶 性 不 对 称 孤 立 集 群 分 布 的 点 状 钙 化 对 3 类 的 常 规 处 理 为 首 先 X 线 摄 片 短 期 随 访 ( 一 般 为 6 个 月 ),6 个 月 后 再 常 规 随 访 12 个 月 至 2 年 以 上, 经 过 连 续 2~3 年 的 稳 定 可 将 原 先 的 3 类 判 读 ( 可 能 良 性 ) 定 为 2 类 判 读 ( 良 性 ) 如 果 短 期 随 访 后 病 灶 缩 小 或 消 失, 可 以 直 接 改 判 为 2 类 或 1 类, 随 后 常 规 随 访 ⑷ BI-RADS 4 广 泛 运 用 于 绝 大 部 分 需 要 介 入 性 诊 断 的 影 像 发 现 其 恶 性 的 可 能 性 介 于 2%~95% 之 间 可 再 继 续 分 成 4A 4B 4C 1 4A: 其 恶 性 的 可 能 性 介 于 2%~10% 之 间, 包 括 一 组 介 入 手 段 干 预 但 恶 性 可 能 性 较 低 的 病 变 对 活 检 或 细 胞 学 检 查 为 良 性 的 结 果 比 较 可 以 信 赖, 可 以 常 规 随 访 或 半 年 后 随 访 此 类 病 变 包 括 一 些 可 触 及 的 部 分 边 缘 清 楚 的 实 性 肿 块, 如 超 声 提 示 的 纤 维 腺 瘤 可 扪 及 的 复 杂 囊 肿 或 可 疑 脓 肿 2 4B: 其 恶 性 的 可 能 性 介 于 10%~50% 之 间 需 要 对 病 理 结 果 和 影 像 表 现 严 格 对 照, 良 性 病 理 结 果 的 决 策 取 决 于 影 像 和 病 理 对 照 的 一 致 性 如 果 病 理 结 果 和 影 像 学 表 现 符 合, 且 病 理 结 果 为 具 有 排 他 性 的 典 型 良 性 病 变, 如 纤 维 腺 瘤 脂 肪 坏 死 肉 芽 肿 性 炎 等, 则 可 进 行 观 察 ; 如 穿 刺 病 理 诊 断 结 果 为 乳 头 状 瘤 不 典 型 增 生 等, 进 一 步 的 切 除 活 检 是 必 须 的 3 4C: 更 进 一 步 怀 疑 为 恶 性, 但 还 未 达 到 5 类 那 样 典 型 的 一 组 病 变 其 恶 性 的 可 能 性 介 于 50%~95% 之 间 此 类 中 包 括 边 界 不 清 形 态 不 规 则 的 实 性 肿 块 或 新 出 现 的 微 细 线 样 钙 化 此 类 病 理 结 果 往 往 是 恶 性 的 对 于 病 理 结 果 为 良 性 的 病 例, 需 要 与 病 理 科 协 商, 做 进 一 步 的 分 析 ⑸ BI-RADS 5 高 度 怀 疑 恶 性 ( 几 乎 肯 定 的 恶 性 ), 临 床 应 采 取 适 当 措 施 这 一 类 病 变 的 恶 性 可 能 性 大 于 等 于 95% 常 为 形 态 不 规 则 星 芒 状 边 缘 的 高 密 度 肿 块 段 样 和 线 样 分 布 的 细 小 线 样 和 分 支 状 钙 化 不 规 则 星 芒 状 肿 块 伴 多 形 性 钙 化 ⑹ BI-RADS 6 已 活 检 证 实 为 恶 性, 应 采 取 积 极 的 治 疗 措 施 用 来 描 述 活 检 已 证 实 为 恶 性 的 影 像 评 估 主 要 是 评 价 先 前 活 检 后 的 影 像 改 变, 或 监 测 手 术 前 新 辅 助 化 疗 的 影 像 改 变 根 据 BI-RADS 的 描 述,BI-RADS 6 不 适 合 用 来 对 恶 性 病 灶 完 全 切 除 ( 肿 块 切 除 术 ) 后 的 随 访 手 术 后 没 有 肿 瘤 残 留 不 需 要 再 切 的 病 例, 其 最 终 的 评 估 应 该 是 BI-RADS 3( 可 能 良 性 ) 或 2( 良 性 ); 与 活 检 不 在 一 个 区 域 的 可 疑 恶 性 病 变 应 单 独 评 估 其 最 终 的 评 估 应 该 是 BI-RADS 4( 可 疑 恶 性 ) 或 5( 高 度 提 示 恶 性 ), 可 建 议 活 检 或 手 术 干 预 注 : 本 规 范 的 制 定, 来 源 于 美 国 放 射 学 会 的 乳 腺 影 像 报 告 和 数 据 系 统 (Breast Imaging Reporting and Data System,BI- RADS) 第 5 版 的 内 容

698 3 乳 腺 超 声 检 查 和 报 告 规 范 ( 附 录 Ⅲ) 3.1 超 声 检 查 的 仪 器 常 规 的 检 查 采 用 彩 色 多 普 勒 超 声 仪 的 实 时 线 阵 高 频 探 头, 探 头 频 率 为 7.5~10 MHz, 有 条 件 可 用 到 10~15 MHz, 但 对 于 乳 腺 组 织 过 厚 或 有 假 体 时, 可 适 当 降 低 探 头 频 率 超 声 探 头 和 频 率 的 选 择 原 则 是 在 保 证 足 够 探 查 深 度 的 前 提 下, 尽 量 提 高 频 率, 从 而 保 证 超 声 图 像 的 分 辨 力 3.2 超 声 检 查 的 方 法 检 查 前 一 般 无 需 特 殊 准 备, 有 乳 头 溢 液 者 最 好 不 要 将 液 体 挤 出 根 据 需 要, 患 者 取 仰 卧 或 侧 卧 位 如 果 患 者 自 觉 特 殊 体 位 有 肿 块 的 感 觉, 可 以 让 患 者 采 用 特 殊 体 位 进 行 超 声 检 查, 如 直 立 或 坐 位 等 检 查 时 患 侧 手 臂 尽 量 上 抬 外 展, 充 分 暴 露 乳 房 及 腋 下, 探 头 直 接 放 在 乳 房 表 面, 对 乳 头 乳 晕 及 乳 房 外 上 外 下 内 上 内 下 4 个 象 限 进 行 全 面 扫 查, 次 序 可 由 操 作 者 自 行 确 定, 扫 查 方 式 包 括 放 射 状 反 放 射 状 旋 转 式 和 平 行 移 动 等, 可 根 据 检 查 者 的 习 惯 选 择 注 意 检 查 范 围 全 面, 不 要 漏 检, 同 时 应 检 查 腋 下 淋 巴 结 情 况 3.3 超 声 检 查 的 程 序 3.3.1 基 本 要 求 检 查 时 应 先 对 乳 腺 及 周 围 组 织 进 行 全 面 的 常 规 二 维 超 声 检 查, 然 后 对 发 现 病 灶 的 区 域 进 行 重 点 的 二 维 超 声 检 查, 检 查 的 内 容 包 括 : 病 灶 的 位 置 大 小 或 范 围 的 测 定, 边 界 边 缘 形 状 内 部 及 后 方 回 声 钙 化 及 周 围 组 织 包 括 皮 肤, 胸 肌 及 韧 带 等 结 构 的 变 化 等 病 灶 的 大 小 或 范 围 的 测 量 应 该 选 取 其 具 最 长 径 线 的 切 面 进 行 两 条 互 相 垂 直 的 最 长 径 线 即 第 一 及 第 二 径 线 的 测 量, 然 后 在 与 此 切 面 垂 直 的 具 有 最 长 径 线 切 面 上 进 行 第 三 个 径 线 的 测 量 测 量 时, 病 灶 边 界 清 晰 时 按 照 边 界 测 量, 肿 块 边 界 模 糊 时, 应 该 根 据 肿 块 的 最 大 边 缘 部 分 或 周 边 的 声 晕 测 量 在 二 维 声 像 图 的 基 础 上 应 辅 助 彩 色 及 能 量 多 普 勒 超 声 检 查, 观 察 彩 色 血 流 的 走 向 及 分 布 并 在 多 普 勒 频 谱 上 测 量 各 种 血 流 参 数 仪 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 器 条 件 允 许 的 话, 可 采 用 三 维 重 建 成 像 弹 性 成 像 和 造 影 增 强 对 比 成 像 等 技 术 辅 助 诊 断, 并 测 量 相 应 的 参 数, 观 察 病 灶 和 乳 腺 组 织 的 硬 度 变 化 空 间 关 系 和 血 管 分 布 3.3.2 图 像 的 存 储 图 像 的 存 储 内 容 应 该 包 括 : 患 者 的 姓 名 年 龄 性 别 和 诊 疗 记 录 号 码 ( 门 诊 号 或 住 院 号, 超 声 登 记 号 ), 设 备 名 称 和 检 查 条 件 标 识 体 位 标 记 包 括 : 乳 腺 的 方 位 ( 左 或 右 ), 病 灶 的 位 置, 包 括 距 乳 头 中 央 的 距 离 钟 面 形 式 的 标 记 显 示 病 灶 时 的 探 头 切 面 标 识 病 灶 图 像 存 储 至 少 应 记 录 2 个 以 上 有 特 征 的 不 同 方 向 切 面, 应 尽 量 完 整 存 储 记 录 病 灶 各 种 超 声 特 点 的 声 像 图, 如 : 钙 化 血 流 能 量 图 多 普 勒 频 谱 弹 性 成 像 三 维 重 建 及 造 影 增 强 对 比 成 像 等, 必 要 时 可 存 储 动 态 图 像 对 于 超 声 检 查 没 有 异 常 的 乳 腺, 可 以 仅 存 储 各 象 限 的 放 射 状 切 面 的 声 像 图 以 表 明 对 患 者 做 过 全 面 的 超 声 检 查 3.3.3 报 告 书 写 以 上 各 项 检 查 结 果 及 所 测 参 数 均 应 在 超 声 报 告 中 加 以 详 细 描 述, 最 后 综 合 各 种 检 查 结 果 得 出 超 声 的 诊 断 结 论, 包 括 : 乳 腺 正 常 或 异 常 的 判 断, 如 有 异 常 的 局 灶 性 病 变 应 明 确 病 灶 的 物 理 性 质, 对 应 的 诊 断 分 类 ( 参 照 BI-RADS), 相 应 的 处 理 建 议 ( 在 分 类 中 默 认 ), 并 尽 可 能 做 出 合 理 的 病 理 性 质 诊 断 3.4 超 声 诊 断 报 告 的 规 范 为 了 使 超 声 报 告 既 个 体 化 又 标 准 化, 首 先 对 超 声 报 告 中 的 描 述 性 语 言 进 行 统 一 定 义 3.4.1 乳 腺 超 声 的 回 声 模 式 个 体 乳 腺 的 超 声 在 声 像 图 的 表 现 上 存 在 差 异, 因 此, 通 常 将 自 身 皮 下 脂 肪 组 织 回 声 定 义 为 中 等 回 声, 没 有 回 声 定 义 为 无 回 声, 有 回 声 的 与 脂 肪 组 织 回 声 对 比, 按 照 回 声 的 强 弱 分 别 定 义 为 弱 回 声 低 回 声 中 等 回 声 高 回 声 及 强 回 声 3.4.2 正 常 的 乳 腺 组 织 声 像 图 表 现 正 常 乳 腺 的 声 像 图 由 浅 入 深 依 次 为 : 1 皮 肤 : 呈 带 状 高 回 声, 厚 2~3 mm, 边 缘 光 滑 整 齐 2 浅 筋 膜 和 皮 下 脂 肪 : 浅 筋 膜

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 699 呈 线 状 高 回 声, 脂 肪 组 织 呈 低 回 声, 由 条 索 状 高 回 声 分 隔, 边 界 欠 清 3 乳 腺 腺 体 : 因 人 而 异, 厚 薄 不 一, 老 年 人 可 萎 缩 仅 3 mm, 腺 体 呈 等 回 声 带 夹 杂 有 低 回 声, 排 列 较 整 齐 腺 体 与 皮 肤 间 有 三 角 形 的 中 强 回 声 韧 带, 称 为 库 柏 (Copper) 韧 带, 其 后 方 回 声 可 衰 减 4 深 筋 膜 : 筋 膜 呈 线 状 高 回 声, 光 滑 整 齐, 筋 膜 间 脂 肪 呈 低 回 声 5 胸 肌 及 肋 骨 : 胸 肌 为 梭 形 的 均 质 低 回 声 区, 肋 骨 为 弧 形 强 回 声, 其 后 方 衰 减 为 声 影 整 体 的 乳 腺 超 声 表 现 有 均 匀 和 不 均 匀 2 种 : 均 匀 的 乳 腺 在 声 像 图 上 表 现 为 连 续 一 致 的 脂 肪 韧 带 纤 维 及 腺 体 组 织 回 声, 从 乳 头 乳 晕 至 周 边 组 织 腺 体 逐 渐 变 薄 ; 不 均 匀 的 乳 腺 可 以 表 现 为 局 部 性 或 者 弥 漫 性, 声 像 图 表 现 为 腺 体 不 规 律 的 增 厚 回 声 的 增 强 或 减 弱 等 3.4.3 异 常 的 乳 腺 组 织 声 像 图 表 现 乳 腺 的 异 常 应 从 不 同 的 切 面 上 全 面 观 察 以 排 除 正 常 的 组 织 及 结 构, 如 脂 肪 组 织 和 肋 骨 等, 局 灶 性 的 病 变 声 像 图 表 现 需 按 照 以 下 征 象 描 述 3.4.3.1 肿 块 3.4.3.1.1 形 状 声 像 图 上 病 灶 的 外 形, 分 为 规 则 和 不 规 则 ⑴ 规 则 : 包 括 圆 形 椭 圆 形 或 分 叶 状 等 有 规 律 可 循 的 外 形 ⑵ 不 规 则 : 所 有 没 有 规 律 可 循 的 外 形 3.4.3.1.2 纵 横 比 病 灶 最 长 轴 和 与 之 垂 直 的 最 长 短 轴 的 比 值 关 系 ⑴ 饱 满 : 所 谓 病 灶 外 形 饱 满 或 长 短 轴 比 例 小 于 2 1, 甚 至 接 近 于 1 ⑵ 不 饱 满 : 所 谓 病 灶 外 形 不 饱 满 或 长 短 轴 比 例 大 于 2 1 3.4.3.1.3 边 界 病 灶 与 周 围 组 织 交 界 的 部 分 在 声 像 图 上 的 表 现 ⑴ 清 晰 : 病 灶 与 周 围 组 织 间 有 明 确 的 界 限, 包 括 包 膜 声 晕, 定 义 为 边 界 清 晰 ⑵ 不 清 晰 : 病 灶 与 周 围 组 织 间 没 有 明 确 的 界 限 定 义 为 不 清 晰 同 一 病 灶 可 部 分 边 界 清 晰, 部 分 边 界 不 清 晰 3.4.3.1.4 边 缘 病 灶 明 确 的 边 缘 部 分 在 声 像 图 上 的 表 现 ⑴ 光 整 病 灶 的 边 缘 光 滑 整 齐, 可 以 有 2~3 个 大 的 光 滑 波 折 ⑵ 不 光 整 病 灶 的 边 缘 不 光 滑 不 整 齐, 分 为 3 种 模 式 1 小 叶 : 病 灶 的 边 缘 有 较 多 短 小 的 弧 形 波 纹, 呈 扇 贝 状 2 成 角 : 病 灶 的 边 缘 部 分 有 尖 锐 的 转 角, 通 常 形 成 锐 角, 类 似 蟹 足, 故 亦 可 称 蟹 足 状 3 毛 刺 : 病 灶 的 边 缘 有 锐 利 的 放 射 状 线 条 样 表 现 同 一 病 灶 的 边 缘 可 并 存 上 述 多 种 表 现 3.4.3.1.5 回 声 模 式 病 灶 的 内 部 回 声, 按 照 前 述 乳 腺 超 声 回 声 模 式 定 义, 内 部 回 声 可 以 是 单 一 的, 也 可 以 是 多 种 回 声 复 合 的, 其 分 布 的 表 现 可 以 分 为 2 种 ⑴ 均 匀 : 病 灶 内 部 回 声 为 分 布 均 匀 的 单 一 回 声, 分 为 无 回 声 弱 回 声 低 回 声 中 等 回 声 高 回 声 及 强 回 声 ⑵ 不 均 匀 : 病 灶 内 部 回 声 为 分 布 不 均 匀 单 一 回 声 或 几 种 混 合 的 回 声 3.4.3.1.6 后 方 回 声 病 灶 后 方 回 声 是 对 比 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织 出 现 的 声 像 图 特 征, 其 代 表 了 病 灶 在 声 学 传 导 方 面 的 特 性 ⑴ 增 强 : 病 灶 后 方 回 声 高 于 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织, 表 现 为 病 灶 后 方 回 声 增 强 ⑵ 不 变 : 病 灶 后 方 回 声 与 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织 相 同, 表 现 为 病 灶 后 方 回 声 无 增 强 或 无 衰 减 ⑶ 衰 减 : 病 灶 后 方 的 回 声 弱 于 周 围 同 等 深 度 的 正 常 组 织, 表 现 为 病 灶 后 方 为 低 回 声 或 无 回 声, 后 者 即 声 影 ⑷ 混 合 : 部 分 病 灶 后 方 回 声 有 不 止 一 种 的 表 现, 说 明 肿 块 内 部 成 分 的 不 均 匀 性 3.4.3.2 周 围 组 织 部 分 病 灶 对 周 围 组 织 的 影 响 在 声 像 图 上 的 表 现 ⑴ 皮 肤 及 皮 下 脂 肪 组 织 层 水 肿 增 厚 : 局 部

700 或 者 弥 漫 的 皮 肤 及 皮 下 脂 肪 组 织 的 增 厚, 回 声 增 强, 皮 下 脂 肪 组 织 层 内 可 见 条 带 状 的 扩 张 淋 巴 管 回 声 ⑵ 皮 肤 凹 陷 高 低 不 平 : 皮 肤 表 面 高 低 不 平, 出 现 局 限 性 的 或 多 处 皮 肤 表 面 凹 陷 ⑶ 病 灶 周 围 组 织 水 肿 : 病 灶 周 围 组 织 增 厚, 回 声 增 强 ⑷ 结 构 扭 曲 : 病 灶 引 起 周 围 正 常 解 剖 层 次 结 构 的 扭 曲 或 连 续 性 中 断, 包 括 病 灶 处 皮 肤 浅 筋 膜 层 腺 体 层 深 筋 膜 层 及 胸 肌 层 的 改 变 ⑸ Cooper 韧 带 改 变 : 韧 带 牵 拉 或 者 增 厚 ⑹ 导 管 : 腺 体 内 导 管 内 径 的 异 常 扩 张 或 导 管 走 向 的 扭 曲 3.4.3.3 钙 化 乳 腺 腺 体 或 病 灶 内 显 示 的 强 回 声 称 为 钙 化, 一 般 认 为 大 于 0.5 mm 的 钙 化 属 于 粗 大 钙 化, 大 钙 化 可 能 会 伴 有 声 影, 小 于 0.5 mm 的 钙 化 属 于 小 钙 化 乳 腺 组 织 中 的 孤 立 或 散 在 的 钙 化 因 为 腺 体 内 纤 维 结 缔 组 织 的 关 系 有 时 难 以 鉴 别 钙 化 的 形 态 可 呈 泥 沙 状 颗 粒 状 短 段 状 或 弧 形 等, 钙 化 的 分 布 可 为 单 一 成 堆 成 簇 散 在 或 弥 漫 等 3.4.3.4 血 管 评 估 ⑴ 病 变 区 域 没 有 明 显 的 血 流 信 号 ⑵ 病 变 区 域 与 周 围 腺 体 内 血 流 信 号 相 似 ⑶ 病 变 区 域 有 明 显 增 加 的 血 流 信 号 3.4.4 彩 色 超 声 检 查 彩 色 超 声 用 于 检 测 腺 体 组 织 及 病 灶 内 血 管 的 检 查 病 灶 的 血 管 分 布 是 一 项 特 征 性 的 分 析 指 标, 通 常 对 比 对 侧 的 相 同 区 域 或 者 同 侧 乳 房 的 正 常 区 域 彩 色 及 能 量 多 普 勒 超 声 检 查 会 受 到 各 种 因 素 的 影 响 : 如 血 流 速 度 较 低 彩 色 多 普 勒 的 灵 敏 度 设 定 等, 探 头 施 压 可 以 使 小 血 管 特 别 是 静 脉 闭 塞, 因 此 检 查 时 应 避 免 用 力, 囊 肿 内 无 血 流 ( 加 压 会 出 现 血 流 伪 像 ) 良 性 病 灶 内 血 流 一 般 较 少, 恶 性 病 灶 内 部 及 周 边 的 血 流 可 以 明 显 增 多, 且 走 向 杂 乱 无 序, 部 分 病 灶 有 由 周 边 穿 入 的 特 征 性 血 流 除 对 血 流 形 态 学 的 观 察, 还 应 对 血 流 的 各 项 多 普 勒 参 数 进 行 测 定 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 诊 断 意 义 除 阻 力 指 数 (resistanc index,ri) 外 其 他 的 参 数 多 存 在 争 议, 一 般 恶 性 病 变 的 RI>0.70 3.4.5 其 他 相 关 技 术 可 以 根 据 检 查 的 需 要 进 行 相 关 技 术 选 择 3.4.5.1 三 维 成 像 乳 腺 病 灶 的 三 维 超 声 最 大 的 作 用 不 是 对 病 灶 的 三 维 重 建, 而 是 对 病 灶 冠 状 面 的 观 察, 此 切 面 二 维 超 声 无 法 观 测 得 到 恶 性 病 灶 在 冠 状 面 上 的 最 大 发 现 是 类 似 于 二 维 图 像 上 病 灶 边 缘 出 现 结 构 断 裂 现 象, 表 现 类 似 于 星 星 或 太 阳 及 周 边 的 光 芒, 国 内 外 不 同 学 者 称 为 汇 聚 征 或 者 太 阳 征 3.4.5.2 弹 性 成 像 弹 性 成 像 是 针 对 不 同 组 织 的 弹 性 差 别 进 行 的, 一 般 认 为 恶 性 肿 瘤 中 的 组 织 大 部 分 硬 度 较 高 由 于 目 前 各 厂 家 仪 器 的 不 同 设 定, 弹 性 成 像 未 能 形 成 统 一 的 诊 断 标 准 3.4.5.3 造 影 增 强 对 比 成 像 造 影 增 强 对 比 成 像 在 乳 腺 中 的 应 用 受 到 探 头 频 率 造 影 剂 谐 振 及 病 灶 血 管 生 长 等 因 素 的 影 响, 目 前 没 有 很 成 熟 的 标 准 3.5 乳 腺 超 声 评 估 分 类 超 声 对 病 灶 特 征 描 述 的 专 业 术 语 要 有 统 一 的 规 范 标 准 超 声 描 述 的 专 业 术 语 需 要 体 现 对 病 灶 良 恶 性 的 判 断 和 分 类 的 影 响, 且 对 多 个 特 征 指 标 进 行 综 合 分 析 优 于 单 个 指 标 的 判 断 随 着 超 声 技 术 的 发 展, 相 应 的 专 业 术 语 内 涵 也 将 会 有 所 改 变 本 指 南 分 类 标 准 参 照 2013 年 美 国 放 射 学 会 的 BI-RADS, 并 结 合 我 国 的 实 际 情 况 制 定 了 以 下 分 类 标 准 ⑴ 评 估 是 不 完 全 的 BI-RADS 0: 需 要 其 他 影 像 学 检 查 ( 如 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI 等 ) 进 一 步 评 估 在 多 数 情 况 下, 超 声 检 查 可 对 乳 腺 进 行 全 面 评 估 当 超 声 作 为 初 次 检 查 时, 下 列 情 况 则 需 要 进 一 步 做 其 他 检 查 :1 超 声 检 查 乳 腺 内 有 明 显 的 病 灶 而 其 超 声 特 征 又 不 足 以 做 出 评 价, 此 时 必 须 借 助 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI;2 临 床 有 阳 性 体 征, 如 触 及 肿 块 浆 液 性 溢 液 或 乳 头 溢 血 乳 腺 癌 术 后 以 及 放 疗 后 瘢 痕 需 要 明 确 是 否

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 701 复 发 等, 超 声 检 查 无 异 常 发 现, 也 必 须 借 助 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI 对 乳 腺 进 行 评 估 ⑵ 评 估 是 完 全 的 最 后 分 类 BI-RADS 1: 阴 性 临 床 上 无 阳 性 体 征, 超 声 影 像 未 见 异 常, 如 : 无 肿 块 无 结 构 扭 曲 无 皮 肤 增 厚 及 无 微 钙 化 等 BI-RADS 2: 良 性 病 灶 基 本 上 可 以 排 除 恶 性 病 变 根 据 年 龄 及 临 床 表 现 可 行 6~12 个 月 随 诊 如 单 纯 囊 肿 乳 腺 假 体 脂 肪 瘤 乳 腺 内 淋 巴 结 ( 也 可 以 归 类 1 类 ) 多 次 复 查 图 像 无 变 化 的 良 性 病 灶 术 后 改 变 有 记 录 的 经 过 多 次 检 查 影 像 变 化 不 大 的 结 节 可 能 为 纤 维 腺 瘤 等 BI-RADS 3: 可 能 良 性 病 灶 建 议 短 期 (3~6 个 月 ) 复 查 及 其 他 进 一 步 检 查 根 据 乳 腺 X 线 检 查 积 累 的 临 床 经 验, 超 声 发 现 明 确 的 典 型 良 性 超 声 特 征 ( 实 性 椭 圆 形 边 界 清 平 行 于 皮 肤 生 长 的 肿 块 ) 病 灶, 很 大 可 能 是 乳 腺 纤 维 腺 瘤, 它 的 恶 性 危 险 性 应 该 小 于 2%, 如 同 时 得 到 临 床 乳 腺 X 线 检 查 或 MRI 的 印 证 更 佳 新 发 现 的 纤 维 腺 瘤 囊 性 腺 病 瘤 样 增 生 结 节 ( 属 不 确 定 类 ) 未 扪 及 的 多 发 复 杂 囊 肿 病 理 明 确 的 乳 腺 炎 症 及 恶 性 病 变 的 术 后 早 期 随 访 都 可 归 于 该 类 BI-RADS 4: 可 疑 的 恶 性 病 灶 此 级 病 灶 的 恶 性 可 能 性 2%~95% 评 估 4 类 即 建 议 组 织 病 理 学 检 查 : 细 针 抽 吸 细 胞 学 检 查 空 芯 针 穿 刺 活 检 手 术 活 检 提 供 细 胞 学 或 组 织 病 理 学 诊 断 超 声 声 像 图 上 表 现 不 完 全 符 合 良 性 病 变 或 有 恶 性 特 征 均 归 于 该 类 目 前 可 将 其 划 分 为 4A 4B 及 4C 4A 类 更 倾 向 于 良 性 可 能, 不 能 肯 定 的 纤 维 腺 瘤 有 乳 头 溢 液 或 溢 血 的 导 管 内 病 灶 及 不 能 明 确 的 乳 腺 炎 症 都 可 归 于 该 类, 此 类 恶 性 符 合 率 为 2%~10%;4B 类 难 以 根 据 声 像 图 来 明 确 良 恶 性, 此 类 恶 性 符 合 率 为 10%~50%;4C 类 提 示 恶 性 可 能 性 较 高, 此 类 恶 性 符 合 率 为 50%~95% BI-RADS 5: 高 度 可 能 恶 性, 应 积 极 采 取 适 当 的 诊 断 及 处 理 措 施 超 声 声 像 图 恶 性 特 征 明 显 的 病 灶 归 于 此 类, 其 恶 性 可 能 性 大 于 等 于 95%, 应 开 始 进 行 积 极 的 治 疗, 经 皮 穿 刺 活 检 ( 通 常 是 影 像 引 导 下 的 空 芯 针 穿 刺 活 检 ) 或 手 术 治 疗 BI-RADS 6: 已 经 活 检 证 实 为 恶 性 此 类 用 于 活 检 已 证 实 为 恶 性, 但 还 未 进 行 治 疗 的 影 像 评 估 主 要 是 评 价 先 前 活 检 后 的 影 像 改 变, 或 监 测 手 术 前 新 辅 助 化 疗 的 影 像 改 变 3.6 乳 腺 超 声 报 告 的 组 成 报 告 用 词 应 当 具 体 而 简 洁, 使 用 不 加 修 饰 的 术 语 ; 各 项 术 语 的 定 义 阐 释 性 用 语 不 需 出 现 在 报 告 中 ; 报 告 内 容 应 当 尽 量 详 细, 包 含 全 部 标 准 的 描 述 ; 数 据 测 量 应 该 遵 守 前 述 规 范, 其 包 括 下 列 内 容 3.6.1 患 者 信 息 的 记 录 患 者 信 息 的 记 录 包 括 姓 名 年 龄 和 医 疗 号 码 等 3.6.2 双 侧 乳 腺 组 织 总 体 声 像 图 描 述 按 乳 腺 回 声 组 成 情 况, 分 为 三 种 类 型 : 均 质 的 脂 肪 组 织 回 声 均 质 的 纤 维 腺 体 回 声 和 混 杂 回 声 3.6.3 有 意 义 的 异 常 及 病 灶 的 声 像 图 描 述 3.6.3.1 记 录 病 灶 一 般 信 息 记 录 病 灶 所 在 侧 位 置 ( 需 要 一 致 的 和 可 以 重 复 的 系 统 定 位, 诸 如 钟 表 定 位 距 乳 头 的 皮 肤 距 离 ) 和 大 小 ( 至 少 两 个 径 线, 大 者 最 好 3 个 径 线 ), 同 性 质 的 病 灶 较 多 时 可 选 取 较 大 及 有 特 征 的 病 灶 测 量, 没 有 必 要 测 量 所 有 病 灶 3.6.3.2 病 灶 声 像 图 的 描 述 应 按 照 BI-RADS 分 类 内 容 标 准 逐 一 进 行, 包 括 病 灶 的 外 形 边 界 边 缘 内 部 及 后 方 回 声 周 围 组 织 病 灶 及 周 围 的 钙 化 血 流 以 及 各 种 特 殊 技 术 所 见 的 各 项 特 征, 尽 量 用 术 语 描 述, 并 尽 量 注 意 保 持 与 后 面 的 病 灶 诊 断 和 分 类 的 一 致 性 3.6.3.3 结 论 结 论 部 分 包 括 乳 腺 正 常 或 异 常, 发 现 病 灶 的 物 理 性 质, 对 应 的 诊 断 分 类, 相 应 的 处 理 建 议 ( 在 分 类 中 默 认 ), 如 可 能 尽 量 做 出 适 当 的 临 床

702 病 理 诊 断 3.6.3.4 病 灶 存 储 病 灶 应 当 储 存 两 个 垂 直 切 面 以 上 的 声 像 图, 声 像 图 上 有 完 整 的 各 种 条 件 及 位 置 标 识 3.7 报 告 范 例 超 声 描 述 : 左 乳 头 上 方 (2 点, 距 乳 头 10 mm 处 ) 腺 体 表 面 探 及 弱 回 声, 大 小 为 8 mm 6 mm, 边 界 清 楚, 边 缘 光 整, 形 态 规 则, 内 部 见 散 在 强 回 声, 后 方 声 影 不 明 显, 彩 色 超 声 未 见 明 显 异 常 血 流 信 号 超 声 提 示 : 双 乳 增 生 伴 左 乳 实 质 占 位 (BI- RADS 3), 可 能 为 良 性 病 变, 建 议 短 期 随 防 或 复 查 4 常 规 乳 腺 MRI 检 查 和 报 告 规 范 ( 附 录 Ⅳ) 4.1 乳 腺 MRI 检 查 适 应 证 4.1.1 乳 腺 癌 的 诊 断 当 乳 腺 X 线 摄 影 或 超 声 影 像 检 查 不 能 确 定 病 变 性 质 时, 可 以 考 虑 采 用 MRI 进 一 步 检 查 4.1.2 乳 腺 癌 的 分 期 由 于 MRI 对 浸 润 性 乳 腺 癌 的 高 敏 感 性, 有 助 于 发 现 其 他 影 像 学 检 查 所 不 能 发 现 的 多 灶 病 变 和 多 中 心 病 变, 有 助 于 显 示 和 评 价 癌 肿 对 胸 肌 筋 膜 胸 大 肌 前 锯 肌 以 及 肋 间 肌 的 浸 润 等 在 制 定 外 科 手 术 计 划 之 前, 考 虑 保 乳 治 疗 时 可 进 行 乳 腺 增 强 MRI 检 查 4.1.3 新 辅 助 化 疗 疗 效 的 评 估 对 于 确 诊 乳 腺 癌 进 行 新 辅 助 化 疗 的 患 者, 在 化 疗 前 化 疗 中 及 化 疗 结 束 时 MRI 检 查 有 助 于 对 病 变 化 疗 反 应 性 的 评 估, 对 化 疗 后 残 余 病 变 范 围 的 判 断 4.1.4 腋 窝 淋 巴 结 转 移, 原 发 灶 不 明 者 对 于 腋 窝 转 移 性 淋 巴 结, 而 临 床 检 查 X 线 摄 影 及 超 声 都 未 能 明 确 原 发 灶 时,MRI 有 助 于 发 现 乳 房 内 隐 匿 的 癌 灶, 确 定 位 置 和 范 围, 以 便 进 一 步 治 疗,MRI 阴 性 检 查 结 果 可 以 帮 助 排 除 乳 房 内 原 发 灶, 避 免 不 必 要 的 全 乳 切 除 4.1.5 保 乳 术 后 复 发 的 监 测 对 于 乳 腺 癌 保 乳 手 术 ( 包 括 成 形 术 ) 后, 临 床 检 查 乳 腺 X 线 摄 影 或 超 声 检 查 不 能 确 定 是 否 有 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 复 发 的 患 者,MRI 有 助 于 鉴 别 肿 瘤 复 发 和 术 后 瘢 痕 4.1.6 乳 房 成 形 术 后 随 访 对 于 乳 房 假 体 植 入 术 后 乳 腺 X 线 摄 影 评 估 困 难 者,MRI 有 助 于 乳 腺 癌 的 诊 断 和 植 入 假 体 完 整 性 的 评 价 4.1.7 高 危 人 群 筛 查 MRI 在 易 发 生 乳 腺 癌 的 高 危 人 群 中 能 发 现 临 床 乳 腺 X 线 摄 影 超 声 检 查 阴 性 的 乳 腺 癌 4.1.8 MRI 引 导 下 的 穿 刺 活 检 MRI 引 导 下 的 穿 刺 活 检 适 用 于 仅 在 MRI 上 发 现 的 病 灶, 并 对 此 靶 病 灶 行 超 声 和 X 线 片 的 再 次 确 认, 如 仍 不 能 发 现 异 常, 则 需 在 MRI 引 导 下 对 病 灶 行 定 位 或 活 检 4.2 乳 腺 MRI 检 查 的 禁 忌 证 ⑴ 妊 娠 期 妇 女 ⑵ 体 内 装 置 有 起 搏 器 外 科 金 属 夹 子 等 铁 磁 性 物 质 及 其 他 不 得 接 近 强 磁 场 者 ⑶ 幽 闭 恐 惧 症 者 ⑷ 具 有 对 任 何 钆 螯 合 物 过 敏 史 的 患 者 4.3 乳 腺 MRI 检 查 技 术 规 范 4.3.1 检 查 前 准 备 4.3.1.1 临 床 病 史 了 解 患 者 发 病 情 况 症 状 和 体 征 家 族 史 高 危 因 素 乳 腺 手 术 史 病 理 结 果 及 手 术 日 期, 注 明 绝 经 前 或 后 及 月 经 周 期, 有 无 激 素 替 代 治 疗 或 抗 激 素 治 疗 史, 有 无 胸 部 放 疗 史, 询 问 患 者 有 无 前 片 及 其 他 相 关 检 查 ( 包 括 乳 腺 X 线 摄 影 和 乳 腺 超 声 检 查 ) 4.3.1.2 检 查 前 做 好 乳 腺 MRI 检 查 注 意 事 项 的 解 释 和 安 抚 患 者 的 工 作 最 佳 检 查 时 间 : 由 于 正 常 乳 腺 组 织 强 化 在 月 经 周 期 的 分 泌 期 最 为 显 著, 因 而 推 荐 MRI 检 查 尽 量 安 排 在 月 经 周 期 第 2 周 ( 第 7~14 天 ) 进 行 4.3.2 MRI 检 查 4.3.2.1 设 备 要 求 推 荐 采 用 高 场 1.5 T 及 以 上 的 扫 描 机 进 行 乳 腺 MRI 检 查, 以 获 得 较 好 的 信 噪 比 和 脂 肪 抑 制 效 果 必 须 采 用 专 用 的 乳 腺 线 圈, 在 设 备 条 件

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 703 许 可 的 情 况 下, 推 荐 采 用 相 控 阵 线 圈 及 并 行 采 集 技 术, 有 利 于 双 乳 同 时 成 像 获 得 较 好 的 时 间 和 空 间 分 辨 率 ; 同 时 推 荐 采 用 开 放 式 线 圈, 有 利 于 在 侧 方 进 行 MRI 引 导 的 介 入 操 作 4.3.2.2 扫 描 体 位 俯 卧 位, 双 侧 乳 房 自 然 悬 垂 于 乳 腺 线 圈 中 央 4.3.2.3 成 像 序 列 一 般 包 括 横 断 位 矢 状 位 冠 状 位 定 位 扫 描,T1WI 序 列 ( 包 括 不 抑 脂 序 列, 以 及 与 增 强 序 列 相 同 的 抑 脂 序 列 ) T2WI( 加 抑 脂 序 列 ) 增 强 扫 描 序 列 [ 包 括 横 断 位 扫 描 ( 至 少 连 续 扫 描 3 次 ) 和 矢 状 位 的 扫 描 ] 成 像 参 数 : 扫 描 层 厚 应 小 于 等 于 3 mm, 层 面 内 的 分 辨 率 应 小 于 1.5 mm, 单 次 扫 描 时 间 不 应 当 超 过 2 min 增 强 扫 描 要 求 Gd-DTPA 团 注, 标 准 剂 量 为 0.1~0.2 mmol/kg, 于 10 s 内 快 速 团 注, 继 而 快 速 推 注 0.9% 氯 化 钠 注 射 液 10 ml 冲 洗 4.3.2.4 绘 制 时 间 - 信 号 强 度 增 强 曲 线 将 采 集 图 像 传 送 至 工 作 站 对 病 灶 进 行 分 析, 将 病 灶 最 可 疑 的 区 域 选 为 感 兴 趣 区 (ROI)( 应 避 开 肉 眼 可 见 的 出 血 液 化 坏 死 及 囊 变 区 ), 并 在 对 侧 正 常 乳 腺 组 织 内 选 取 相 同 大 小 的 ROI 作 为 对 照, 绘 制 病 灶 的 时 间 - 信 号 强 度 增 强 曲 线 曲 线 判 读 分 两 部 分 : 早 期 强 化 和 延 迟 强 化 早 期 强 化 指 注 入 对 比 剂 后 前 2 min 或 曲 线 开 始 变 化 时 的 强 化 率, 分 成 缓 慢 强 化 ( 强 化 率 小 于 50%) 中 等 强 化 (50%~100%) 和 快 速 强 化 ( 大 于 100%) 曲 线 后 面 部 分 称 为 延 迟 强 化, 也 分 成 3 种 状 况 : 持 续 上 升 型 ( 随 时 间 的 延 长 而 继 续 强 化, 且 大 于 早 期 强 化 最 高 点 的 10%) 平 台 型 ( 随 时 间 延 长 呈 平 台 改 变, 如 有 轻 度 升 高 或 廓 清, 则 变 化 在 早 期 强 化 最 高 点 上 下 10% 范 围 之 内 ) 和 廓 清 型 ( 强 化 达 峰 值 后 信 号 强 度 迅 速 下 降 范 围 大 于 峰 值 时 的 10%) 4.4 诊 断 报 告 规 范 参 照 BI-RADS 标 准, 描 述 病 灶 形 态 特 征 和 动 态 增 强 曲 线 特 征 对 强 化 病 灶 性 质 的 分 析 以 形 态 分 析 为 首 要 的 判 断 依 据, 对 于 形 态 特 征 判 断 困 难 者, 需 要 结 合 时 间 - 信 号 强 度 增 强 曲 线 进 行 判 断 形 态 特 征 包 括 增 强 前 T1WI 和 T2WI 上 的 信 号 表 现 以 及 增 强 后 的 表 现 有 条 件 者 尚 需 结 合 弥 散 加 权 图 像, 以 及 增 强 扫 描 后 的 最 大 信 号 摄 影 图 像 综 合 分 析 所 有 图 像 征 象 的 描 述 和 分 析 更 多 依 赖 对 增 强 图 像 的 分 析, 根 据 增 强 后 形 态 不 同 将 病 灶 定 义 为 点 状 强 化 肿 块 和 非 肿 块 强 化 3 类 4.4.1 点 状 强 化 一 般 来 说, 点 状 强 化 病 灶 小 于 5 mm, 不 具 有 明 显 的 占 位 效 应, 难 以 对 其 形 状 及 边 缘 加 以 描 述, 并 且 在 平 扫 时 多 不 显 示 可 以 多 发, 但 不 聚 集 成 簇 点 状 强 化 可 能 由 腺 体 局 限 性 增 生 所 引 起, 也 可 以 是 乳 头 状 瘤 纤 维 腺 瘤 乳 内 淋 巴 结, 也 可 能 是 浸 润 癌 DCIS 等 恶 性 病 变 形 态 可 疑 或 新 发 或 较 前 增 大 者 多 建 议 活 检, 否 则 予 以 随 访 恶 性 概 率 小 于 3% 4.4.2 肿 块 具 有 三 维 空 间 的 占 位 性 病 变, 伴 或 不 伴 周 围 正 常 组 织 移 位 或 浸 润 从 形 态 ( 圆 形 卵 圆 形 不 规 则 形 ) 边 缘 ( 光 整 不 规 则 和 星 芒 状 ) 内 部 强 化 情 况 ( 均 匀 不 均 匀 环 形 强 化 低 信 号 分 隔 ) 三 方 面 来 描 述 不 规 则 的 形 态, 不 规 则 和 星 芒 状 的 边 缘, 以 及 内 部 强 化 不 均 匀 以 及 不 规 则 的 环 形 强 化 是 偏 恶 性 的 征 象 4.4.3 非 肿 块 强 化 当 乳 腺 内 出 现 既 非 点 状 亦 非 肿 块 的 强 化 时, 即 为 非 肿 块 强 化, 一 般 占 位 效 应 不 明 显, 并 与 周 围 正 常 的 乳 腺 实 质 强 化 不 同 对 其 分 类 主 要 依 据 其 形 态 特 征 ( 线 状 局 灶 性 段 样 区 域 性 多 区 域 弥 漫 性 ), 内 部 强 化 特 征 ( 均 匀 不 均 匀 集 群 卵 石 样 和 簇 状 小 环 样 强 化 ) 以 及 病 灶 是 否 双 侧 对 称, 双 侧 对 称 的 非 肿 块 强 化 可 能 是 一 种 良 性 改 变 形 态 中 的 线 样 强 化 如 沿 着 导 管 走 行, 并 且 出 现 分 支, 则 为 偏 恶 性 的 征 象, 段 样 强 化 也 是 偏 恶 性 的 征 象 内 部 增 强 特 征 中 的 集 群 卵 石 样 强 化 和 簇 状 小 环 样 强 化 为 偏 恶 性 的 征 象 4.4.4 其 他 和 伴 随 征 象 其 他 征 象 有 乳 内 淋 巴 结, 皮 肤 上 的 病 变, 含 脂 肪 的 病 变, 一 些 不 强 化 的 病 灶 如 T1WI 增

704 强 前 高 信 号 的 导 管 囊 肿 血 肿 及 不 强 化 的 肿 块 等 伴 随 征 象 有 乳 头 内 陷 及 侵 犯, 皮 肤 增 厚 内 陷 和 侵 犯, 胸 肌 侵 犯, 淋 巴 结 异 常 等 伴 随 征 象 可 与 其 他 异 常 征 象 一 同 出 现, 亦 可 单 独 出 现 发 现 伴 随 征 象 的 意 义 在 于 : 当 与 其 他 异 常 征 象 同 时 出 现 时, 可 提 高 乳 腺 癌 的 诊 断 权 重 当 确 诊 为 乳 腺 癌 时, 某 些 伴 随 征 象 的 出 现 将 有 助 于 术 前 分 期 以 及 手 术 方 式 选 择 的 判 断 4.4.5 病 灶 定 位 ⑴ 病 变 位 于 哪 一 侧 乳 房 ⑵ 定 位 : 外 上 外 下 内 上 和 内 下 4 个 象 限, 以 及 乳 晕 后 方, 中 央 区 及 腋 尾 区 共 七 个 区 域 结 合 面 向 观 察 者 的 钟 面 定 位 有 利 于 降 低 左 右 两 乳 相 同 象 限 内 病 灶 位 置 的 误 判 ⑶ 病 变 的 深 度 : 在 横 断 位 或 矢 状 位 上, 与 胸 壁 平 行 分 浅 中 后 三 个 区 域, 给 病 灶 进 行 深 度 定 位 ; 同 时 测 量 病 变 与 乳 头 的 距 离 4.5 乳 腺 MRI 报 告 的 组 成 乳 腺 的 MRI 报 告 应 包 括 病 史 与 既 往 检 查 片 对 比 扫 描 技 术 乳 房 的 纤 维 腺 体 构 成 和 实 质 背 景 强 化 和 任 何 相 关 的 影 像 发 现, 最 后 是 评 估 类 别 和 处 理 建 议 报 告 措 辞 应 当 简 洁, 使 用 术 语 词 典 里 的 标 准 词 汇 分 类 评 估 和 处 理 建 议 应 当 结 合 乳 腺 X 线 检 查 和 超 声 检 查 所 见 综 合 评 估 对 MRI 阳 性 发 现 与 触 诊 X 线 和 超 声 检 查 的 阳 性 发 现 在 空 间 位 置 的 对 应 关 系 上 不 一 致 的 病 灶 尤 其 需 要 强 调, 以 引 起 临 床 医 生 的 关 注 实 质 背 景 强 化 分 成 四 等 : 轻 微 实 质 轻 度 中 度 明 显 随 着 注 入 对 比 剂 后 时 间 的 延 长 实 质 背 景 强 化 的 程 度 和 范 围 会 逐 渐 增 大, 总 体 上 明 显 的 背 景 强 化 会 增 加 回 叫 率, 但 是 恶 性 病 灶 的 检 出 并 不 会 受 太 大 的 影 响 与 乳 腺 X 线 检 查 一 样,BI-RADS 分 类 在 MRI 对 病 变 的 评 估 以 及 处 理 建 议 也 分 为 0~6 共 7 个 类 别 ⑴ 评 估 是 不 完 全 的 BI-RADS 0: 需 要 进 一 步 影 像 评 估 一 般 采 用 MRI 检 查 后 较 少 用 这 个 类 别 ; 但 在 一 些 特 殊 的 情 况 下, 如 使 用 合 适 的 扫 描 技 术 再 做 1 次 MRI 检 查, 结 合 外 院 的 乳 腺 X 线 和 超 声 征 象, 或 与 乳 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 腺 既 往 病 史 相 结 合 等 情 况 下 可 以 用 这 个 评 估 ⑵ 评 估 是 完 全 的 BI-RADS 1: 阴 性 BI-RADS 2: 良 性 病 变 例 如 : 无 强 化 的 纤 维 腺 瘤, 囊 肿, 无 强 化 的 陈 旧 性 瘢 痕, 乳 腺 假 体, 含 脂 肪 的 病 变 如 油 性 囊 肿 脂 肪 瘤 积 液 囊 肿 以 及 错 构 瘤 等, 无 恶 性 征 象 BI-RADS 3: 可 能 是 良 性 病 变, 建 议 短 期 随 访, 恶 性 的 可 能 性 非 常 小 良 性 可 能 性 非 常 大, 但 需 要 通 过 随 访 确 认 其 稳 定 性 较 可 疑 者 可 3 个 月 后 随 访, 一 般 是 半 年 后 复 查 BI-RADS 4: 可 疑 恶 性, 要 考 虑 活 检 不 具 有 乳 腺 癌 的 典 型 表 现, 但 不 能 排 除 乳 腺 癌 的 可 能 性, 需 建 议 做 活 检, 此 类 病 灶 的 恶 性 可 能 性 介 于 2%~95% 之 间 BI-RADS 5: 高 度 怀 疑 恶 性, 应 进 行 临 床 干 预 ( 恶 性 可 能 性 大 于 等 于 95%) BI-RADS 6: 已 活 检 证 实 为 恶 性,MRI 检 查 作 进 一 步 评 估 用 于 组 织 学 已 经 明 确 为 恶 性, 但 是 还 是 需 要 再 做 扩 大 手 术 的 患 者 注 : 本 规 范 的 制 定, 源 于 美 国 放 射 学 会 的 乳 腺 影 像 报 告 和 数 据 系 统 (Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS) 第 5 版 的 内 容 5 影 像 引 导 下 的 乳 腺 组 织 学 活 检 指 南 影 像 学 引 导 下 乳 腺 组 织 学 活 检 指 在 乳 腺 X 线 超 声 和 MRI 影 像 引 导 下 进 行 乳 腺 组 织 病 理 学 检 查 ( 简 称 活 检 ), 特 别 适 合 未 扪 及 的 乳 腺 病 灶 ( 如 小 肿 块 钙 化 灶 及 结 构 扭 曲 等 ) 具 体 包 括 影 像 引 导 下 空 芯 针 穿 刺 活 检 (CNB) 真 空 辅 助 活 检 (VAB) 和 钢 丝 定 位 手 术 活 检 等 5.1 适 应 证 5.1.1 乳 腺 超 声 影 像 引 导 下 乳 腺 活 检 ⑴ 乳 腺 超 声 发 现 未 扪 及 的 可 疑 乳 腺 占 位 性 病 变,BI-RADS 4 类 或 部 分 3 类 病 灶, 若 有 必 要 时 也 可 考 虑 活 检 ⑵ 可 扪 及 乳 腺 肿 块, 且 超 声 提 示 相 应 部 位 有 乳 腺 内 占 位 性 病 变, 需 要 行 微 创 活 检 或 微 创 切 除 以 明 确 诊 断

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 705 5.1.2 乳 腺 X 线 影 像 引 导 下 乳 腺 活 检 ⑴ 乳 腺 未 扪 及 肿 块, 而 乳 腺 X 线 检 查 发 现 可 疑 微 小 钙 化 病 灶,BI-RADS 4 类 ⑵ 乳 腺 未 扪 及 肿 块, 而 乳 腺 X 线 发 现 其 他 类 型 的 BI-RADS 4 类 的 病 灶 ( 如 肿 块 结 构 扭 曲 等 ), 并 且 超 声 下 无 法 准 确 定 位 ⑶ 部 分 3 类 病 灶, 如 果 患 者 要 求 或 临 床 其 他 考 虑, 也 可 考 虑 活 检 ⑷ 乳 房 体 检 扪 及 肿 块, 而 乳 腺 X 线 提 示 相 应 位 置 有 占 位 性 病 变, 需 要 行 微 创 活 检 或 微 创 切 除 以 明 确 诊 断 5.1.3 其 他 对 有 条 件 的 单 位 积 极 提 倡 在 手 术 前 进 行 影 像 引 导 下 的 微 创 活 检 (CNB 或 VAB), 如 不 具 备 条 件 可 考 虑 直 接 行 影 像 引 导 下 钢 丝 定 位 手 术 活 检 5.2 对 影 像 引 导 乳 腺 活 检 设 备 的 需 求 5.2.1 乳 腺 X 线 影 像 引 导 乳 腺 X 线 立 体 定 位 床, 或 配 备 定 位 活 检 装 置 的 乳 腺 X 线 机 5.2.2 乳 腺 超 声 影 像 引 导 高 频 乳 腺 超 声 探 头 : 频 率 7~15 Hz 5.2.3 用 于 手 术 活 检 的 定 位 导 丝 单 钩 或 双 钩 钢 质 导 丝 ( 推 荐 规 格 20~22 G) 5.2.4 微 创 活 检 设 备 空 芯 针 弹 射 式 活 检 枪 ( 推 荐 规 格 14 G), 真 空 辅 助 乳 腺 定 向 活 检 系 统 ( 推 荐 规 格 8~11 G) 5.3 影 像 引 导 下 钢 丝 定 位 手 术 活 检 5.3.1 禁 忌 证 禁 忌 证 为 有 重 度 全 身 性 疾 病 及 严 重 出 血 性 疾 病 者 5.3.2 术 前 准 备 ⑴ 签 署 知 情 同 意 书 ⑵ 核 对 和 确 认 影 像 资 料, 建 议 临 床 医 生 用 记 号 笔 在 乳 腺 X 线 片 或 者 乳 房 上 勾 画 出 病 灶 大 致 的 部 位, 在 保 乳 手 术 和 保 留 皮 肤 全 乳 切 除 患 者 中, 可 标 记 手 术 切 口 ⑶ 检 查 影 像 定 位 设 备, 确 保 精 度 和 准 度 ⑷ 术 前 血 常 规 和 凝 血 功 能 化 验 指 标 5.3.3 术 中 注 意 事 项 ⑴ 手 术 操 作 在 影 像 引 导 下 放 置 定 位 钢 丝 至 病 灶 部 位 ⑵ 摄 片 或 录 像 记 录 影 像 定 位 下 病 灶 和 穿 刺 针 的 位 置, 留 档 ⑶ 组 织 活 检 穿 刺 针 道 和 定 位 钢 丝 插 入 点 尽 量 位 于 外 科 医 生 标 记 的 手 术 切 口 内 ⑷ 术 中 切 除 以 定 位 钢 丝 顶 端 为 中 心 至 少 2 cm 半 径 范 围 内 的 乳 腺 组 织 (2 cm 并 非 绝 对, 具 体 切 除 活 检 范 围 应 该 根 据 病 灶 大 小 临 床 医 生 判 断 恶 性 风 险 决 定 ) 标 本 离 体 时, 亦 可 考 虑 使 用 金 属 标 记 物 标 记 标 本 切 缘 的 4 个 方 向 再 进 行 摄 片, 以 利 于 在 X 线 片 上 评 估 钙 化 灶 在 标 本 上 的 确 切 位 置 并 用 以 确 定 补 充 切 除 的 方 向 ⑸ 微 小 钙 化 灶 的 活 检 标 本 应 当 立 即 摄 片, 待 手 术 者 确 认 取 到 病 灶 后, 并 将 标 本 片 和 标 本 一 起 送 病 理 检 查 5.4 影 像 引 导 下 的 乳 腺 微 创 活 检 5.4.1 禁 忌 证 禁 忌 证 为 有 重 度 全 身 性 疾 病, 有 严 重 出 血 性 疾 病 者 5.4.2 术 前 准 备 ⑴ 签 署 知 情 同 意 书 ⑵ 核 对 和 确 认 影 像 资 料, 乳 腺 X 线 和 乳 腺 超 声 再 次 定 位, 并 做 相 应 标 记 ⑶ 检 查 影 像 引 导 设 备 和 微 创 活 检 设 备 ( 活 检 枪 真 空 辅 助 乳 腺 定 向 活 检 系 统 等 ), 确 保 精 度 和 准 度 ⑷ 术 前 血 化 验 指 标 : 血 常 规 和 凝 血 功 能 5.4.3 术 中 注 意 事 项 ⑴ 选 择 切 口, 采 用 就 近 原 则 ⑵ 摄 片 或 录 像 记 录 影 像 定 位 下 病 灶 和 穿 刺 针 的 位 置, 留 档 ⑶ 取 材 足 量, 保 证 病 理 诊 断 有 条 件 的 中 心, 应 该 在 活 检 部 位 放 置 金 属 标 记 ⑷ 活 检 结 束 后 压 迫 手 术 部 位 5~15 min 5.4.4 术 后 乳 房 和 标 本 的 处 理 ⑴ 术 后 应 加 压 包 扎 至 少 24 h 若 出 现 瘀 血 斑 或 血 肿 可 延 长 包 扎 1~2 d, 一 般 2~4 周 后 瘀 血

706 斑 或 血 肿 可 消 退 ⑵ 微 小 钙 化 灶 的 活 检 标 本 应 当 立 即 行 乳 腺 X 线 摄 片 以 确 认 是 否 取 到 病 灶 ⑶ 将 含 有 钙 化 的 标 本 条 与 不 含 钙 化 的 标 本 条 分 装 不 同 的 容 器 内, 用 4% 甲 醛 固 定, 送 检 6 乳 腺 癌 术 后 病 理 诊 断 报 告 规 范 ( 附 录 Ⅴ) 6.1 乳 腺 癌 术 后 病 理 诊 断 报 告 的 基 本 原 则 ⑴ 病 理 组 织 学 诊 断 报 告 应 尽 可 能 包 括 与 患 者 治 疗 和 预 后 相 关 的 所 有 内 容, 如 肿 瘤 大 小 ( 包 括 巨 检 及 镜 下 的 肿 瘤 大 小 ) 组 织 学 类 型 组 织 学 分 级 肿 瘤 累 及 情 况 及 切 缘 和 淋 巴 结 情 况 等 所 以 对 肿 瘤 组 织 要 尽 量 做 到 所 取 之 材 全 部 制 片 观 察, 并 对 瘤 周 及 其 他 象 限 手 术 切 缘 等 取 材 制 片 观 察 ⑵ 分 子 病 理 学 诊 断 报 告 包 括 ER PR HER-2 和 Ki-67 等 免 疫 组 织 化 学 检 测 的 情 况 ⑶ 应 准 确 报 告 组 织 病 理 学 类 型, 如 黏 液 癌 小 管 癌 和 浸 润 性 微 乳 头 状 癌 等 ⑷ 原 位 癌 的 病 理 诊 断 报 告 应 报 告 级 别 ( 低 中 或 高 级 别 ) 和 有 无 坏 死 ( 粉 刺 样 坏 死 或 点 状 坏 死 ) 以 及 手 术 切 缘 情 况, 是 否 发 现 微 浸 润 等 ⑸ 保 乳 标 本 的 取 材 和 报 告 参 照 保 留 乳 房 治 疗 临 床 指 南 部 分 ⑹ 必 要 时 应 报 告 癌 旁 良 性 病 变 的 名 称 或 类 型 6.2 病 理 诊 断 报 告 书 的 内 容 和 规 范 6.2.1 一 般 项 目 ⑴ 病 理 号 ( 检 索 号 ) ⑵ 患 者 姓 名 出 生 年 月 ( 年 龄 ) 性 别 床 位 号 住 院 号 ⑶ 手 术 日 期 病 理 取 材 日 期 6.2.2 手 术 标 本 情 况 ⑴ 左 右 侧 ⑵ 标 本 类 型 ( 例 如 : 保 乳 手 术 标 本 改 良 根 治 术 标 本 乳 腺 局 部 扩 切 加 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 标 本 新 辅 助 化 疗 后 改 良 根 治 术 标 本 等 ), 对 新 辅 助 化 疗 后 的 患 者, 为 确 保 病 理 取 材 准 确, 建 议 在 新 辅 助 化 疗 前, 先 对 患 者 病 灶 部 位 的 皮 肤 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 做 纹 身 标 记, 病 理 评 估 参 考 我 国 乳 腺 癌 新 辅 助 化 疗 后 的 病 理 诊 断 专 家 共 识 ⑶ 巨 检 ( 包 括 肿 瘤 大 小 或 范 围 质 地 边 界 颜 色 等 ) 6.3 组 织 病 理 学 诊 断 内 容 6.3.1 原 发 灶 6.3.1.1 组 织 学 类 型 包 括 肿 瘤 的 组 织 学 类 型 以 及 瘤 周 乳 腺 组 织 存 在 的 其 他 病 变 6.3.1.2 组 织 学 分 级 根 据 是 否 有 腺 管 形 成 细 胞 核 的 形 态 及 核 分 裂 象 3 项 指 标 进 行 分 级, 建 议 采 用 改 良 的 Scarff-Bloom-Richardson 分 级 系 统 6.3.1.3 肿 瘤 大 小 乳 腺 癌 分 期 中 涉 及 到 的 肿 瘤 大 小 是 指 浸 润 癌 的 大 小 测 量 时 需 注 意 以 下 几 点 ⑴ 如 果 肿 瘤 组 织 中 有 浸 润 性 癌 和 原 位 癌 两 种 成 分, 肿 瘤 的 大 小 应 该 以 浸 润 性 成 分 的 测 量 值 为 准 ⑵ 原 位 癌 伴 微 浸 润 : 出 现 微 浸 润 时, 应 在 报 告 中 注 明, 并 测 量 微 浸 润 灶 最 大 径 ; 如 为 多 灶 微 浸 润, 浸 润 灶 大 小 不 能 累 加, 但 需 在 报 告 中 注 明 多 灶 微 浸 润, 并 测 量 最 大 浸 润 灶 的 最 大 径 ⑶ 对 于 肉 眼 能 确 定 的 发 生 于 同 一 象 限 的 两 个 以 上 多 个 肿 瘤 病 灶, 应 在 病 理 报 告 中 注 明 为 多 灶 性 肿 瘤, 并 分 别 测 量 大 小 ⑷ 对 于 肉 眼 能 确 定 的 发 生 于 不 同 象 限 的 两 个 以 上 多 个 肿 瘤 病 灶, 应 在 病 理 报 告 中 注 明 为 多 中 心 性 肿 瘤, 并 分 别 测 量 大 小 ⑸ 如 果 肿 瘤 组 织 完 全 由 DCIS 组 成, 也 应 尽 量 准 确 地 测 量 其 范 围 6.3.1.4 肿 瘤 累 及 范 围 及 手 术 切 缘 肿 瘤 累 及 范 围 包 括 乳 头 乳 晕 皮 肤 脂 肪 脉 管 ( 淋 巴 管 静 脉 动 脉 ) 神 经 和 胸 肌 等 切 缘 包 括 周 围 切 缘 皮 肤 侧 切 缘 和 基 底 侧 切 缘 6.3.2 淋 巴 结 状 态 6.3.2.1 区 域 淋 巴 结 报 告 送 检 各 组 淋 巴 结 的 总 数 和 转 移 数 6.3.2.2 前 哨 淋 巴 结 活 检 如 淋 巴 结 内 有 转 移 癌, 应 尽 可 能 报 告 转 移 癌 灶 的 大 小, 确 定 孤 立 肿 瘤 细 胞 (ITC) 微 转

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 707 移 宏 转 移, 需 注 意 仅 含 有 ITC 的 淋 巴 结 不 计 入 阳 性 淋 巴 结 数 目 中, 而 应 计 为 pn 0(i+) 6.4 免 疫 组 织 化 学 检 测 内 容 ⑴ 应 对 所 有 浸 润 性 乳 腺 癌 及 非 浸 润 性 癌 进 行 ER PR HER-2 Ki-67 免 疫 组 织 化 学 染 色, HER-2 为 ++ 的 病 例 应 进 一 步 行 原 位 杂 交 检 测 ER PR 检 测 参 考 我 国 乳 腺 癌 雌 孕 激 素 受 体 免 疫 组 织 化 学 检 测 指 南 (2015 版 ) HER-2 检 测 参 考 我 国 乳 腺 癌 HER-2 检 测 指 南 (2014 版 ) ⑵ 应 对 所 有 乳 腺 浸 润 性 癌 进 行 Ki-67 检 测, 并 对 癌 细 胞 中 阳 性 染 色 细 胞 所 占 的 百 分 比 进 行 报 告 ⑶ 开 展 乳 腺 癌 免 疫 组 织 化 学 和 分 子 病 理 检 测 的 实 验 室 应 建 立 完 整 有 效 的 内 部 质 量 控 制 和 认 证 体 系, 不 具 备 检 测 条 件 的 单 位 应 妥 善 地 准 备 好 标 本, 提 供 给 具 有 相 关 资 质 的 病 理 实 验 室 进 行 检 测 6.5 病 理 科 医 师 签 名 报 告 日 期 7 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 临 床 指 南 7.1 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 治 疗 的 外 科 技 术 7.1.1 开 展 保 乳 治 疗 的 必 要 条 件 ⑴ 开 展 保 乳 治 疗 的 医 疗 单 位 应 该 具 备 相 关 的 技 术 和 设 备 条 件 以 及 外 科 病 理 科 影 像 诊 断 科 放 疗 科 和 内 科 的 密 切 合 作 ( 上 述 各 科 也 可 以 分 布 在 不 同 的 医 疗 单 位 ) ⑵ 患 者 在 充 分 了 解 乳 腺 切 除 治 疗 与 保 乳 治 疗 的 特 点 和 区 别 之 后, 了 解 保 乳 后 可 能 的 局 部 复 发 风 险, 具 有 明 确 的 保 乳 意 愿 ⑶ 患 者 客 观 上 有 条 件 接 受 保 乳 手 术 后 的 放 疗 以 及 相 关 的 影 像 学 随 访, 如 乳 腺 X 线 B 超 或 MRI 检 查 等 ( 必 须 充 分 考 虑 患 者 的 经 济 条 件 居 住 地 的 就 医 条 件 及 全 身 健 康 状 况 等 ) 7.1.2 保 乳 治 疗 的 适 应 证 和 禁 忌 证 主 要 针 对 具 有 保 乳 意 愿 且 无 保 乳 禁 忌 证 的 患 者 7.1.2.1 临 床 Ⅰ 期 Ⅱ 期 的 早 期 乳 腺 癌 肿 瘤 大 小 属 于 T 1 和 T 2 分 期, 尤 其 适 合 肿 瘤 最 大 直 径 不 超 过 3 cm, 且 乳 房 有 适 当 体 积, 肿 瘤 与 乳 房 体 积 比 例 适 当, 术 后 能 够 保 持 良 好 的 乳 房 外 形 的 早 期 乳 腺 癌 患 者 7.1.2.2 Ⅲ 期 患 者 ( 炎 性 乳 腺 癌 除 外 ) 经 术 前 化 疗 或 术 前 内 分 泌 治 疗 降 期 后 达 到 保 乳 手 术 标 准 时 也 可 以 慎 重 考 虑 7.1.3 保 乳 治 疗 的 绝 对 禁 忌 证 ⑴ 妊 娠 期 间 放 疗 者 ⑵ 病 变 广 泛 或 确 认 为 多 中 心 病 灶, 广 泛 或 弥 漫 分 布 的 可 疑 恶 性 微 钙 化 灶, 且 难 以 达 到 切 缘 阴 性 或 理 想 外 形 ⑶ 肿 瘤 经 局 部 广 泛 切 除 后 切 缘 阳 性, 再 次 切 除 后 仍 不 能 保 证 病 理 切 缘 阴 性 者 ⑷ 患 者 拒 绝 行 保 留 乳 房 手 术 ⑸ 炎 性 乳 腺 癌 7.1.4 保 乳 治 疗 的 相 对 禁 忌 证 ⑴ 活 动 性 结 缔 组 织 病, 尤 其 硬 皮 病 和 系 统 性 红 斑 狼 疮 或 胶 原 血 管 疾 病 者, 对 放 疗 耐 受 性 差 ⑵ 同 侧 乳 房 既 往 接 受 过 乳 腺 或 胸 壁 放 疗 者, 需 获 知 放 疗 剂 量 及 放 疗 野 范 围 ⑶ 肿 瘤 直 径 大 于 5 cm 者 ⑷ 靠 近 或 侵 犯 乳 头 ( 如 乳 头 Paget 病 ) ⑸ 影 像 学 提 示 多 中 心 病 灶 ⑹ 已 知 乳 腺 癌 遗 传 易 感 性 强 ( 如 BRCA1 突 变 ), 保 乳 后 同 侧 乳 房 复 发 风 险 增 加 的 患 者 7.1.5 保 乳 治 疗 前 的 谈 话 ⑴ 经 大 样 本 临 床 试 验 证 实 ( 超 过 1 万 名 患 者 ), 早 期 乳 腺 癌 患 者 接 受 保 留 乳 房 治 疗 和 全 乳 切 除 治 疗 后 生 存 率 以 及 发 生 远 处 转 移 的 概 率 相 似 ⑵ 保 留 乳 房 治 疗 包 括 保 留 乳 房 手 术 和 术 后 的 全 乳 放 疗, 其 中 保 留 乳 房 手 术 包 括 肿 瘤 的 局 部 广 泛 切 除 及 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 ⑶ 术 后 全 身 性 辅 助 治 疗 基 本 上 与 乳 房 切 除 术 相 同, 但 因 需 配 合 全 乳 放 疗, 可 能 需 要 增 加 相 关 治 疗 的 费 用 和 时 间 ⑷ 同 样 病 期 的 乳 腺 癌, 保 留 乳 房 治 疗 和 乳 房 切 除 治 疗 后 均 有 一 定 的 局 部 复 发 率, 前 者 5 年

708 局 部 复 发 率 为 2%~3%( 含 第 二 原 发 乳 腺 癌 ), 后 者 约 1%, 不 同 亚 型 和 年 龄 的 患 者 有 不 同 的 复 发 和 再 发 乳 腺 癌 的 风 险 保 乳 治 疗 患 者 一 旦 出 现 患 侧 乳 房 复 发 仍 可 接 受 补 充 全 乳 切 除 术, 并 仍 可 获 得 较 好 疗 效 ⑸ 保 留 乳 房 治 疗 可 能 会 影 响 原 乳 房 的 外 形, 影 响 程 度 因 肿 块 的 大 小 和 位 置 而 异 ⑹ 虽 然 术 前 已 选 择 保 乳 手 术, 但 医 生 手 术 时 有 可 能 根 据 具 体 情 况 更 改 为 全 乳 切 除 术 ( 例 如 术 中 或 术 后 病 理 报 告 切 缘 阳 性, 当 再 次 扩 大 切 除 已 经 达 不 到 美 容 效 果 的 要 求, 或 再 次 切 除 切 缘 仍 为 阳 性 时 ) 术 后 石 蜡 病 理 如 切 缘 为 阳 性 则 可 能 需 要 二 次 手 术 ⑺ 有 乳 腺 癌 家 族 史 或 乳 腺 癌 遗 传 易 感 ( 如 BRCA1 BRCA2 或 其 他 基 因 突 变 ) 者, 有 相 对 高 的 同 侧 乳 腺 复 发 或 对 侧 乳 腺 癌 风 险 7.1.6 保 乳 手 术 7.1.6.1 术 前 准 备 ⑴ 乳 房 的 影 像 学 评 估, 包 括 双 侧 乳 腺 X 线 和 乳 房 超 声 检 查 ( 对 绝 经 前 致 密 型 乳 腺 者, 在 有 条 件 的 中 心, 可 考 虑 行 双 侧 乳 房 MRI 检 查 ) ⑵ 签 署 知 情 同 意 书 ⑶ 推 荐 在 术 前 行 病 灶 的 组 织 穿 刺 活 检, 有 利 于 与 患 者 讨 论 术 式 的 选 择 及 手 术 切 除 的 范 围 空 芯 针 活 检 前 应 与 活 检 医 生 密 切 协 商 沟 通, 选 取 合 适 的 穿 刺 点, 以 确 保 术 中 肿 瘤 和 穿 刺 针 道 的 完 整 切 除 没 有 确 诊 时, 患 者 可 能 心 存 侥 幸, 不 能 正 确 严 肃 的 考 虑 保 乳 和 前 哨 的 优 缺 点, 容 易 在 术 后 表 现 出 对 手 术 方 式 和 复 发 风 险 的 不 信 任 ⑷ 体 检 不 能 触 及 病 灶 者 应 在 手 术 前 行 X 线 MRI 或 超 声 下 病 灶 定 位, 也 可 采 用 活 检 放 置 定 位 标 记 ⑸ 麻 醉 宜 采 用 全 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 ⑹ 其 余 术 前 准 备 同 乳 腺 肿 瘤 常 规 手 术 7.1.6.2 手 术 过 程 ⑴ 一 般 建 议 乳 房 和 腋 窝 各 取 一 切 口, 若 肿 瘤 位 于 乳 腺 尾 部, 可 采 用 一 个 切 口 切 口 方 向 与 大 小 可 根 据 肿 瘤 部 位 及 保 证 术 后 美 容 效 果 来 选 择 弧 形 或 放 射 状 切 口 肿 瘤 表 面 表 皮 可 不 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 切 除 或 仅 切 除 小 片 如 果 肿 瘤 侵 犯 库 珀 韧 带 (Cooper's ligament), 需 考 虑 切 除 凹 陷 皮 肤 ⑵ 乳 房 原 发 灶 切 除 范 围 应 包 括 肿 瘤 肿 瘤 周 围 一 定 范 围 ( 如 1~2 cm) 的 乳 腺 组 织 以 及 肿 瘤 深 部 的 胸 大 肌 筋 膜 活 检 穿 刺 针 道 活 检 残 腔 以 及 活 检 切 口 皮 肤 瘢 痕 应 包 括 在 切 除 范 围 内 切 除 乳 腺 组 织 体 积 达 到 乳 房 20%~50% 时, 可 联 合 采 用 肿 瘤 整 形 技 术, 改 善 术 后 乳 房 外 观 ⑶ 对 乳 房 原 发 灶 手 术 切 除 的 标 本 进 行 上 下 内 外 表 面 及 基 底 等 方 向 的 标 记 钙 化 灶 活 检 时, 应 对 术 中 切 除 标 本 行 钼 靶 摄 片, 以 明 确 病 灶 是 否 被 完 全 切 除 及 病 灶 和 各 切 缘 的 位 置 关 系 ⑷ 对 标 本 各 切 缘 进 行 评 估 ( 如 切 缘 染 色, 或 术 中 快 速 冰 冻 切 片 及 印 片 细 胞 学 检 查 ), 术 后 需 要 石 蜡 病 理 切 片 检 验 ⑸ 乳 房 手 术 残 腔 止 血 清 洗, 推 荐 放 置 4~6 枚 惰 性 金 属 夹 ( 例 如 钛 夹 ) 作 为 放 疗 瘤 床 加 量 照 射 的 定 位 标 记 ( 术 前 告 知 患 者 ) 逐 层 缝 合 皮 下 组 织 和 皮 肤 ⑹ 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 ( 或 前 哨 淋 巴 结 活 检, 根 据 活 检 结 果 决 定 是 否 进 行 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 ) ⑺ 若 术 中 或 术 后 病 理 报 告 切 缘 阳 性, 则 需 扩 大 局 部 切 除 范 围 以 达 到 切 缘 阴 性 虽 然 对 再 切 除 的 次 数 没 有 严 格 限 制, 但 当 再 次 扩 大 切 除 已 经 达 不 到 美 容 效 果 的 要 求 或 再 次 切 除 切 缘 仍 为 阳 性 时 建 议 改 行 全 乳 切 除 7.1.6.3 术 后 病 理 检 查 ⑴ 病 灶 切 缘 的 大 体 检 查 和 镜 下 切 缘 距 离 测 量, 推 荐 同 时 报 告 最 近 切 缘 的 方 向 距 离 和 肿 瘤 的 类 型 ⑵ 其 他 同 常 规 病 理 检 查 7.2 保 乳 标 本 的 病 理 取 材 规 范 保 乳 标 本 切 缘 取 材 主 要 包 括 两 种 方 法 : 垂 直 于 切 缘 放 射 状 取 材 (radial sections perpendicular to the margin) 和 切 缘 离 断 取 材 (shave sections of the margin) 两 种 切 缘 取 材 方 法 各 有 优 缺 点 无 论 采 取 何 种 取 材 方 法, 建 议 在 取 材 前 将 标 本 切 缘 涂 上 染 料, 以 便 在 镜 下 观 察 时 能 对 切 缘 作 出 准 确 定 位, 并 正 确 测 量 肿 瘤 和 切 缘 的 距 离

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 709 保 乳 标 本 病 理 报 告 中 需 明 确 切 缘 状 态 ( 阳 性 或 阴 性 ) 多 数 指 南 和 共 识 中 将 墨 染 切 缘 处 无 肿 瘤 定 义 为 阴 性 切 缘, 而 阳 性 切 缘 是 指 墨 染 切 缘 处 有 DCIS 或 浸 润 性 癌 侵 犯 对 于 切 缘 阴 性 者, 建 议 报 告 切 缘 与 肿 瘤 的 距 离, 应 尽 量 用 客 观 定 量 描 述, 而 不 建 议 用 主 观 描 述 ( 如 距 切 缘 近 等 ) ⑴ 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 ( 图 1): 根 据 手 术 医 生 对 保 乳 标 本 做 出 的 方 位 标 记, 垂 直 于 基 底 将 标 本 平 行 切 成 多 个 薄 片, 观 察 每 个 切 面 的 情 况 描 述 肿 瘤 大 小 所 在 位 置 及 肿 瘤 距 各 切 缘 的 距 离, 取 材 时 将 大 体 离 肿 瘤 较 近 处 的 切 缘 与 肿 瘤 一 起 全 部 取 材, 离 肿 瘤 较 远 处 的 切 缘 则 采 取 抽 样 取 材 镜 下 观 察 时 准 确 测 量 切 缘 与 肿 瘤 的 距 离 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 的 优 点 是 能 正 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离, 缺 点 是 工 作 量 较 大 图 1 垂 直 切 缘 放 射 状 取 材 ⑵ 切 缘 离 断 取 材 : 将 6 处 切 缘 组 织 离 断, 离 断 的 切 缘 组 织 充 分 取 材, 镜 下 观 察 切 缘 的 累 犯 情 况 ( 图 2) 切 缘 离 断 取 材 的 优 点 是 取 材 量 相 对 较 少, 能 通 过 较 少 的 切 片 对 所 有 的 切 缘 情 况 进 行 镜 下 观 察, 缺 点 是 不 能 准 确 测 量 病 变 与 切 缘 的 距 离 7.3 乳 腺 癌 保 乳 术 后 的 放 疗 7.3.1 全 乳 放 疗 7.3.1.1 适 应 证 所 有 浸 润 性 乳 腺 癌 保 乳 手 术 后 的 患 者 通 过 全 乳 放 疗 都 可 以 降 低 2/3 的 局 部 复 发 率, 同 时 瘤 床 加 量 可 以 在 全 乳 45~50 Gy 剂 量 的 基 础 上 进 一 步 提 高 局 部 控 制 率, 瘤 床 加 量 对 于 60 岁 以 下 的 患 者 获 益 更 显 著 根 据 CALGB9343 的 研 究 结 果,70 岁 及 以 上 病 理 Ⅰ 期 激 素 受 体 阳 性 切 缘 阴 性 的 患 者 鉴 于 绝 对 复 发 率 低, 全 乳 放 疗 后 乳 房 水 肿 疼 痛 等 不 良 反 应 消 退 缓 慢, 可 以 考 虑 单 纯 内 分 泌 治 疗 而 不 行 放 疗 根 据 PRIME Ⅱ 的 研 究 结 果,65 岁 及 以 上, 肿 块 最 大 径 不 超 过 3 cm 的 激 素 受 体 阳 性, 且 可 以 接 受 规 范 的 内 分 泌 治 疗 的 患 者 也 可 以 考 虑 减 免 术 后 放 疗 7.3.1.2 与 全 身 治 疗 的 时 序 配 合 无 辅 助 化 疗 指 征 的 患 者 术 后 放 疗 建 议 在 术 后 8 周 内 进 行 由 于 术 后 早 期 术 腔 体 积 存 在 动 态 变 化, 尤 其 是 含 有 术 腔 血 肿 的 患 者, 所 以 不 推 荐 术 后 4 周 内 开 始 放 疗 接 受 辅 助 化 疗 的 患 者 应 在 末 次 化 疗 后 2~4 周 内 开 始 内 分 泌 治 疗 与 放 疗 的 时 序 配 合 目 前 没 有 一 致 意 见, 可 以 同 期 或 放 疗 后 开 展 曲 妥 珠 单 抗 治 疗 患 者 只 要 放 疗 前 心 功 能 正 常 可 以 与 放 疗 同 时 使 用, 但 一 方 面 这 些 患 者 需 要 谨 慎 考 虑 内 乳 照 射 适 应 证, 另 一 方 面, 左 侧 患 者 尽 可 能 采 用 三 维 治 疗 技 术, 尽 可 能 降 低 减 少 心 脏 照 射 体 积 虽 然 对 心 脏 的 具 体 体 积 剂 量 限 制 目 前 国 际 上 缺 乏 共 识, 有 资 料 提 示 在 常 规 分 割 前 提 下,V25<10% 可 以 有 效 预 防 长 期 的 放 射 性 心 脏 损 伤 应 该 认 为 在 现 有 技 术 下, 不 增 加 其 他 正 常 组 织 剂 量 的 基 础 上 追 求 心 脏 剂 量 的 最 低 是 剂 量 优 化 的 重 要 目 标 7.3.1.3 照 射 靶 区 1 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 或 前 哨 淋 巴 结 活 检 阴 性 的 患 者 照 射 靶 区 只 需 包 括 患 侧 乳 腺 ;2 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 后 有 转 移 的 患 者, 照 射 靶 区 需 除 外 患 侧 乳 腺, 原 则 上 还 需 要 锁 骨 上 下 淋 巴 引 流 区 ;3 前 哨 淋 巴 结 仅 有 微 转 移 或 1~2 枚 宏 转 移 图 2 切 缘 离 断 取 材

710 而 腋 窝 未 作 清 扫 的 患 者, 可 以 考 虑 采 用 高 位 或 常 规 乳 房 切 线 野 ;4 前 哨 淋 巴 结 宏 转 移 大 于 2 枚 而 未 做 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 者, 应 在 全 乳 照 射 基 础 上 进 行 腋 窝 和 锁 骨 上 下 区 域 的 照 射 7.3.1.4 照 射 技 术 1 常 规 放 疗 技 术 :X 线 模 拟 机 下 直 接 设 野, 基 本 射 野 为 乳 房 内 切 野 和 外 切 野 内 界 和 外 界 需 要 各 超 过 腺 体 1 cm, 上 界 一 般 在 锁 骨 头 下 缘, 或 者 与 锁 骨 上 野 衔 接, 下 界 在 乳 房 皱 褶 下 1~2 cm 一 般 后 界 包 括 不 超 过 2.5 cm 的 肺 组 织, 前 界 皮 肤 开 放, 留 出 1.5~2 cm 的 空 隙 防 止 在 照 射 过 程 中 乳 腺 肿 胀 超 过 射 野 边 界 ; 同 时 各 个 边 界 需 要 根 据 病 灶 具 体 部 位 进 行 调 整, 以 保 证 瘤 床 处 剂 量 充 分 2 射 线 和 剂 量 分 割 : 原 则 上 采 用 直 线 加 速 器 6 MV X 线, 个 别 身 材 较 大 的 患 者 可 以 考 虑 选 用 8~10 MV X 线 以 避 免 在 内 外 切 线 野 入 射 处 形 成 高 剂 量, 但 不 宜 使 用 更 高 能 量 的 X 线, 因 为 皮 肤 剂 量 随 着 X 线 能 量 增 高 而 降 低 全 乳 照 射 剂 量 45~50 Gy,1.8~2 Gy/ 次, 5 次 / 周 在 无 淋 巴 引 流 区 照 射 的 情 况 下 也 可 考 虑 大 分 割 方 案 治 疗, 即 2.66 Gy 16 次, 总 剂 量 42.5 Gy, 或 其 他 等 效 生 物 剂 量 的 分 割 方 式 对 于 正 常 组 织 包 括 心 脏 和 肺 照 射 体 积 大 或 靶 区 内 剂 量 分 布 梯 度 偏 大 的 患 者, 不 推 荐 采 用 大 分 割 治 疗 3 瘤 床 加 量 : 大 部 分 保 乳 术 后 患 者 在 全 乳 照 射 基 础 上 均 可 通 过 瘤 床 加 量 进 一 步 提 高 局 部 控 制 率 在 模 拟 机 下 包 括 术 腔 金 属 夹 或 手 术 瘢 痕 周 围 外 放 2~3 cm, 选 用 合 适 能 量 的 电 子 线, 在 瘤 床 基 底 深 度 超 过 4 cm 时 建 议 选 择 X 线 小 切 线 野 以 保 证 充 分 的 剂 量 覆 盖 瘤 床 并 避 免 高 能 电 子 线 造 成 皮 肤 剂 量 过 高 剂 量 为 (10~ 16)Gy/(1~1.5) 周, 共 5~8 次 4 三 维 适 形 和 调 强 照 射 技 术 :CT 定 位 和 三 维 治 疗 计 划 设 计 适 形 照 射 可 以 显 著 提 高 靶 区 剂 量 均 匀 性 和 减 少 正 常 组 织 不 必 要 的 照 射, 尤 其 当 治 疗 涉 及 左 侧 患 者 需 要 尽 可 能 降 低 心 脏 的 照 射 剂 量, 存 在 射 野 的 衔 接, 以 及 胸 部 解 剖 特 殊 的 患 者 常 规 设 野 无 法 达 到 满 意 的 正 常 组 织 安 全 剂 量 时, 三 维 治 疗 计 划 上 优 化 尤 其 体 现 出 优 势, 是 目 前 推 荐 的 治 疗 技 术 其 中 全 乳 靶 区 勾 画 要 求 如 下 : 上 界 为 触 中 国 抗 癌 协 会 乳 腺 癌 诊 治 指 南 与 规 范 (2015 版 ) 诊 乳 腺 组 织 上 界 上 5 mm, 下 界 为 乳 腺 下 皱 褶 下 1 mm, 内 界 一 般 位 于 同 侧 胸 骨 旁, 参 照 临 床 标 记 点, 外 界 位 于 触 诊 乳 腺 组 织 外 界 外 5 mm 前 界 为 皮 肤 下 方 5 mm, 包 括 脂 肪 组 织, 后 界 为 肋 骨 前 方 可 以 采 用 楔 形 滤 片 技 术, 正 向 或 逆 向 调 强 技 术 进 行 剂 量 优 化, 其 中 逆 向 调 强 技 术 对 各 方 面 技 术 要 求 均 较 高, 需 要 在 条 件 成 熟 的 单 位 内 开 展 5 区 域 淋 巴 结 放 疗 技 术 见 第 九 章 全 乳 切 除 术 后 区 域 淋 巴 结 放 疗 6 除 外 50 Gy/25 次 /5 周 序 贯 瘤 床 加 量 至 60~66 Gy 的 传 统 方 案, 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 患 者 可 以 考 虑 缩 短 疗 程 的 全 乳 大 分 割 治 疗, 如 2.66 Gy 16 次 的 方 案 7.3.2 部 分 乳 腺 短 程 照 射 (accelerated partial breast irradiation,apbi) 7.3.2.1 适 应 证 关 于 APBI 的 初 步 研 究 显 示, 对 于 某 些 早 期 乳 腺 癌 患 者, 保 乳 术 后 APBI 可 能 获 得 与 标 准 的 全 乳 放 疗 相 当 的 局 部 控 制 率, 同 时 具 有 大 幅 度 缩 短 疗 程, 减 少 正 常 组 织 照 射 体 积 - 剂 量 的 优 势, 但 也 有 报 道 提 示 APBI 后 局 部 纤 维 化 的 影 响, 美 观 效 果 可 能 略 差, 随 访 和 大 样 本 前 瞻 性 研 究 尚 在 进 行 中 可 能 通 过 APBI 治 疗 获 得 和 全 乳 照 射 相 似 的 局 部 控 制 率 的 患 者 应 该 是 属 于 低 复 发 风 险 的 亚 群, 如 根 据 美 国 肿 瘤 放 射 治 疗 学 会 (American Society of Radiation Oncology, ASTRO) 的 共 识, 严 格 符 合 低 危 标 准 的 患 者 必 须 同 时 具 备 下 列 条 件 : 年 龄 大 于 等 于 60 岁, 无 BRCA1/2 基 因 突 变,T 1 N 0 的 单 灶 肿 块, 未 接 受 新 辅 助 治 疗, 切 缘 阴 性, 无 脉 管 受 侵, 无 广 泛 导 管 内 癌 成 分, 激 素 受 体 阳 性 的 浸 润 性 导 管 癌 或 其 他 预 后 良 好 的 浸 润 性 癌 虽 然 不 同 的 共 识 对 真 正 低 危 的 定 义 不 完 全 一 致, 但 目 前 尚 不 推 荐 在 临 床 试 验 以 外 将 APBI 作 为 常 规 治 疗 7.3.2.2 技 术 选 择 无 论 何 种 技 术,APBI 的 核 心 都 包 括 原 发 肿 瘤 床 及 周 围 一 定 范 围 的 正 常 乳 腺 作 为 临 床 肿 瘤 靶 区 (clinical target volume,ctv), 而 不 是 传 统 的 全 乳 技 术 上 可 行 性 最 高 的 是 三 维 适 形 外 照 射, 可 以 参 照 RTOG0413 的 剂 量 进 行 分 割 : 38.5 Gy/10 次, 每 天 2 次, 间 隔 大 于 6 h; 也 可 以

中 国 癌 症 杂 志 2015 年 第 25 卷 第 9 期 711 采 用 其 他 生 物 等 效 剂 量 相 似 的 分 割 方 案 其 他 技 术 选 择 包 括 34.5 Gy/10 次, 每 天 2 次 的 近 距 离 照 射 术 中 放 疗, 无 论 采 用 电 子 线 还 是 千 伏 X 线 的 技 术, 由 于 随 访 结 果 都 提 示 5 年 的 局 部 复 发 率 明 显 高 于 全 乳 放 疗, 需 要 谨 慎 应 用 8 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 临 床 指 南 循 证 医 学 Ⅰ 级 证 据 证 实, 乳 腺 癌 前 哨 淋 巴 结 活 检 (sentinel lymph node biopsy,slnb) 是 一 项 腋 窝 准 确 分 期 的 活 检 技 术 SLNB 可 准 确 评 估 腋 窝 淋 巴 结 病 理 学 状 态, 对 于 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 的 患 者, 可 安 全 有 效 地 替 代 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 (axillary lymph node dissection,alnd), 从 而 显 著 降 低 手 术 的 并 发 症, 改 善 患 者 的 生 活 质 量 乳 腺 癌 SLNB 的 流 程 包 括 适 应 证 的 选 择, 示 踪 剂 的 注 射 和 术 前 淋 巴 显 像, 术 中 SLN 的 检 出,SLN 的 术 中 和 术 后 组 织 学 细 胞 学 和 分 子 病 理 学 诊 断,SLN 阳 性 患 者 的 腋 窝 处 理 及 SLN 阴 性 替 代 ALND 患 者 的 术 后 随 访 等 8.1 开 展 SLNB 的 必 要 条 件 8.1.1 多 学 科 协 作 SLNB 需 要 外 科 影 像 科 核 医 学 科 和 病 理 科 等 多 学 科 的 团 队 协 作 开 展 SLNB 的 医 疗 单 位 应 该 尽 量 具 备 相 关 的 技 术 和 设 备 条 件 上 述 科 室 应 密 切 协 作 8.1.2 学 习 曲 线 完 整 的 学 习 曲 线 对 于 提 高 SLNB 的 成 功 率 降 低 SLNB 的 假 阴 性 率 非 常 重 要 开 展 SLNB 替 代 ALND 的 医 疗 单 位 必 须 通 过 资 料 收 集 和 结 果 分 析, 以 确 保 整 个 团 队 熟 练 掌 握 SLNB 技 术 目 前, 建 议 在 采 用 SLNB 替 代 ALND 前, 应 完 成 一 定 数 量 ( 如 40 例 以 上 ) 的 SLNB 和 ALND 一 致 性 的 研 究 病 例, 使 SLNB 的 成 功 率 达 到 90%, 假 阴 性 率 低 于 10% 8.1.3 知 情 同 意 患 者 在 充 分 了 解 SLNB 较 高 的 成 功 率 和 较 低 的 假 阴 性 率 及 相 关 的 复 发 风 险 之 后, 自 愿 接 受 SLNB 替 代 ALND, 并 且 理 解 在 SLN 检 出 失 败 时 将 进 行 常 规 腋 窝 淋 巴 结 清 扫 术 的 必 要 性 8.2 SLNB 指 征 SLNB 是 早 期 浸 润 性 乳 腺 癌 的 标 准 腋 窝 分 期 手 段, 具 体 适 应 证 见 表 1 随 着 乳 腺 癌 SLNB 研 究 的 不 断 深 入, 越 来 越 多 的 相 对 禁 忌 证 已 逐 渐 转 化 为 适 应 证 目 前 认 为, 可 手 术 乳 腺 癌 患 者 SLNB 唯 一 的 禁 忌 证 为 腋 窝 淋 巴 结 细 针 穿 刺 证 实 为 淋 巴 结 转 移 的 患 者 表 1 SLNB 指 征 适 应 证 有 争 议 的 适 应 证 禁 忌 证 早 期 浸 润 性 乳 腺 癌 临 床 腋 窝 淋 巴 结 阴 性 a 单 灶 或 多 中 心 性 病 变 性 别 不 限 年 龄 不 限 肥 胖 此 前 细 针 穿 刺 空 芯 针 活 检 或 切 除 活 检 阴 性 b 预 防 性 乳 腺 切 除 c 同 侧 腋 窝 手 术 史 d 导 管 内 癌 临 床 可 疑 腋 窝 e 淋 巴 结 肿 大 f 新 辅 助 化 疗 前 炎 性 乳 腺 癌 临 床 N 2 期 腋 窝 淋 巴 结 a : 乳 腺 淋 巴 系 统 的 解 剖 学 研 究 和 多 中 心 临 床 研 究 结 果 支 持 多 中 心 乳 腺 癌 患 者 接 受 SLNB; b : 高 危 患 者 在 行 预 防 性 乳 腺 切 除 时, 可 以 考 虑 接 受 SLNB; c : 部 分 研 究 在 先 前 进 行 过 保 乳 和 腋 窝 手 术 后 同 侧 乳 房 复 发 的 患 者 中 进 行 SLNB 取 得 了 成 功, 但 在 其 作 为 常 规 应 用 前 还 需 要 更 多 循 证 医 学 证 据 的 支 持 ; d : 导 管 内 癌 患 者 接 受 乳 房 切 除 术 或 保 乳 手 术 范 围 可 能 影 响 到 随 后 的 SLNB 时 推 荐 进 行 SLNB; e : 临 床 查 体 和 影 像 学 检 查 可 疑 的 腋 窝 淋 巴 结 可 以 通 过 超 声 引 导 下 的 细 针 穿 刺 或 空 芯 针 活 检 进 行 评 估, 细 胞 学 或 病 理 组 织 学 阴 性 患 者 仍 可 进 入 SLNB 流 程 ; f : 2012 年 美 国 圣 安 东 尼 奥 乳 腺 癌 会 议 推 荐, 有 SLNB 和 新 辅 助 化 疗 适 应 证 的 患 者 新 辅 助 化 疗 前 行 SLNB 8.3 SLNB 操 作 规 范 8.3.1 示 踪 剂 乳 腺 癌 SLNB 的 示 踪 剂 包 括 蓝 染 料 和 核 素 标 记 物 首 先 推 荐 联 合 使 用 蓝 染 料 和 核 素 示 踪 剂, 可 以 使 SLNB 的 成 功 率 提 高 假 阴 性 率 降 低 荧 光 染 料 和 纳 米 碳 作 为 示 踪 剂 的 价 值 有 待 进 一 步 证 实, 目 前 中 国 专 家 团 不 建 议 其 作 为 临 床 常 规 应 用 经 过 严 格 的 学 习 曲 线 和 熟 练 操 作 后, 也 可 以 单 用 蓝 染 料 或 核 素 示 踪 剂 ⑴ 蓝 染 料 : 国 外 较 多 使 用 专 利 蓝 和 异 硫 蓝, 国 内 较 多 使 用 亚 甲 蓝, 上 述 蓝 染 料 示 踪 剂 具 有 相 似 的 成 功 率 和 假 阴 性 率 ⑵ 核 素 示 踪 剂 : 推 荐 使 用 的 是 99m Tc 标 记 的 硫 胶 体, 要 求 煮 沸 5~10 min, 标 记 率 大 于 90%, 标 记 核 素 强 度 0.5~1.0 mci/0.5~2.0 ml 是 否 采 用 220 nm 滤 网 过 滤 标 记 的 硫 胶 体 并 不 影 响 SLNB