昏 迷 的 诊 断 杜 万 良 北 京 天 坛 医 院 神 经 内 科 2007.11.1 1
意 识 ( consciousness) 觉 醒 水 平 - 上 行 网 状 激 活 系 统 意 识 内 容 - 皮 层 2
上 行 网 状 激 活 系 统 The ascending reticular activating system (ARAS) 3
意 识 障 碍 ( disturbance of consciousness) 分 类 鉴 别 评 价 查 体 定 位 定 性 参 考 文 献 4
临 床 分 类 1) 嗜 睡 是 程 度 最 浅 的 一 种 意 识 障 碍, 患 者 经 常 处 于 睡 眠 状 态, 给 予 较 轻 微 的 刺 激 即 可 被 唤 醒, 醒 后 意 识 活 动 接 近 正 常, 但 对 周 围 环 境 的 鉴 别 能 力 较 差, 反 应 迟 钝, 刺 激 停 止 又 复 入 睡 2) 昏 睡 较 嗜 睡 更 深 的 意 识 障 碍, 表 现 为 意 识 范 围 明 显 缩 小, 精 神 活 动 极 迟 钝, 对 较 强 刺 激 有 反 应 不 易 唤 醒, 醒 时 睁 眼, 但 缺 乏 表 情, 对 反 复 问 话 仅 能 作 简 单 回 答, 回 答 时 含 混 不 清, 常 答 非 所 问, 各 种 反 射 活 动 存 在 3) 昏 迷 意 识 活 动 丧 失, 对 外 界 各 种 刺 激 或 自 身 内 部 的 需 要 不 能 感 知 可 有 无 意 识 的 活 动, 任 何 刺 激 均 不 能 被 唤 醒 按 刺 激 反 应 及 反 射 活 动 等 可 分 三 度 : 5
临 床 分 类 浅 昏 迷 : 患 者 意 识 大 部 分 丧 失, 无 自 主 运 动, 对 声 光 刺 激 无 反 应, 对 疼 痛 刺 激 尚 可 出 现 痛 苦 表 情 或 肢 体 退 缩 等 防 御 反 应, 角 膜 反 射 瞳 孔 对 光 反 射 眼 球 运 动 吞 咽 等 脑 干 反 射 可 存 在, 肢 体 可 呈 伸 直 性 去 脑 强 直, 出 现 病 理 反 射, 呼 吸 脉 搏 血 压 等 尚 无 显 著 改 变 中 昏 迷 : 对 重 度 疼 痛 刺 激 可 有 反 应, 防 御 反 射 角 膜 反 射 减 弱, 瞳 孔 对 光 反 射 迟 钝, 眼 球 无 转 动, 呼 吸 脉 搏 血 压 等 生 命 体 征 出 现 轻 度 变 化 深 昏 迷 : 患 者 意 识 全 部 丧 失, 强 刺 激 也 不 能 唤 醒 肢 体 常 呈 弛 缓 状 态, 无 自 主 运 动, 深 浅 反 射 均 消 失, 偶 有 深 反 射 亢 进 与 病 理 反 射 出 现, 常 有 大 小 便 失 禁 脉 速 血 压 下 降, 呼 吸 频 率 与 节 律 异 常 6
昏 迷 分 类 分 类 疼 痛 感 觉 瞳 孔 对 光 反 射 角 膜 反 射 膝 腱 反 射 呼 吸 脉 搏 血 压 浅 昏 迷 有 有 有 有 正 常 中 昏 迷 弱 迟 钝 弱 弱 轻 度 异 常 深 昏 迷 消 失 消 失 消 失 消 失 呼 吸 不 规 律, 血 压 下 降 7
注 意 英 文 单 词 与 中 文 词 汇 并 非 一 一 对 应 英 文 的 定 义 相 互 之 间 并 不 一 致 8
觉 醒 水 平 arousal (level of consciousness ) Alertness, Alert 警 觉 Lethargy,Lethargic / Drowsiness, Drowsy / Somnolence,somnolent 嗜 睡 Obtundation, Obtunded, Stupor, Stuporous / Sopor, Soporous 昏 睡 Coma,Comatose 昏 迷 9
嗜 睡 Lethargy Lethargy (somnolence) refers to a state in which arousal, although diminished, is maintained spontaneously or with repeated light stimulation. 觉 醒 水 平 下 降, 但 是 仍 存 有 自 发 活 动, 或 对 重 复 的 轻 微 刺 激 有 反 应 10
Obtundation moderate reduction in alertness with decreased interest in environment, responsive to stimuli other than pain. Obtundation refers to a lesser state of decreased arousal with some responsiveness to touch or voice. 觉 醒 水 平 下 降, 对 声 音 和 碰 触 有 反 应 11
昏 睡 Stupor unresponsiveness from which the subject can be aroused only by vigorous and repeated stimuli, but lapses back into unconsciousness when stimulation ceases. 严 重 影 响 觉 醒 水 平, 对 强 刺 激 有 反 应. 12
昏 迷 coma Coma: Unarousable unresponsiveness in which the subjects lie with eyes closed Coma implies total or near-total unresponsiveness. It is a sleep-like state of unconsciousness from which the patient cannot be aroused by external or internal stimuli. 对 外 界 完 全 或 接 近 完 全 没 有 反 应 13
另 一 种 划 分 Alert: normal awake and responsive state Lethargic: easily aroused with mild stim. Can maintain arousal. Somnolent: easily aroused by voice or touch; awakens and follows commands; req stim to maintain arousal Obtunded/Stuporous: arousable only with repeated and painful stim; verbal output is unintelligible or nil; some purposeful movement to noxious stim Comatose: no arousal despite vigorous stim, no purposeful movement- only posturing, brainstem reflexes often absent 14
意 识 内 容 awareness (content of consciousness) Confusion 意 识 模 糊 / twilight state 朦 胧 Delirium 谵 妄 Inattentiveness, inattention 注 意 迟 钝 Dementia 痴 呆 Stupor 木 僵 Delusions 妄 想 15
意 识 模 糊 Confusion 意 识 范 围 缩 小, 注 意 力 损 害, 定 向 力 障 碍, 觉 醒 水 平 下 降, 不 能 执 行 精 神 状 态 的 检 查 16
谵 妄 Delirium a clouding of consciousness with reduced ability to sustain attention to environmental stimuli. Diagnostic criteria for delirium from the DSM-IV-R include at least two of the following: (1) perceptual disturbance (misinterpretations, illusions, or hallucinations), (2) incoherent speech at times, (3) disturbance of sleep-wake cycle, and (4) increased or decreased psychomotor activity. 意 识 模 糊, 注 意 力 涣 散, 语 无 伦 次, 阵 发 的 激 越, 有 时 过 度 觉 醒, 易 激 惹, 幻 觉, 典 型 者 激 越 与 注 意 力 涣 散 相 交 替. 17
最 小 意 识 状 态 Minimally conscious state The diagnosis is established by the presence of one or more of the following behaviors: (1) ability to follow simple commands, (2) gestural or verbal yes/no responses, (3) intelligible verbalization, or (4) purposeful behaviors that are contingent upon and relevant to the external environment. 18
持 续 性 植 物 状 态 Persistent vegetative state No evidence of awareness of self or environment; inability to interact with others No voluntary response to visual, auditory, tactile, or noxious stimuli No language comprehension or expression Sleep-wake cycles Bowel and bladder incontinence Variably preserved spinal and cranial nerve reflexes Sufficiently preserved hypothalamic and autonomic functions to permit survival with medical and nursing care Condition persists for at least one month 19
无 动 性 缄 默 Akinetic Mutism Silent, immobile but alert appearing Usually due to lesion in bilateral mesial frontal lobes, bilateral thalamic lesions or lesions in peri-aqueductal grey (brainstem) 20
特 殊 类 型 的 意 识 障 碍 意 识 状 态 改 变 的 临 床 标 准 定 义 和 标 准 昏 迷 植 物 状 态 最 小 意 识 状 态 操 作 定 义 无 觉 醒 神 经 行 为 反 应 状 态 觉 醒 状 态, 无 自 我 意 识 的 行 为 证 据 或 与 环 境 相 互 作 用 的 能 力 临 床 标 准 无 下 列 表 现 : 1. 对 视 听 触 觉 或 有 害 刺 1. 眼 睛 睁 开 激 无 持 续 性 的, 可 再 生 的, 有 2. 听 从 命 令 目 的 的, 随 意 的 行 为 反 应 证 据 3. 有 意 志 行 为 的 表 现 2. 无 语 言 理 解 或 表 达 的 证 据 4. 有 言 语 3. 通 过 睡 眠 觉 醒 周 期 维 持 间 5. 口 头 语 断 的 觉 醒 6. 睡 眠 觉 醒 周 期 4. 下 丘 脑 和 脑 干 自 主 功 能 可 由 医 药 和 护 理 持 续 维 持 5. 大 小 便 失 禁 6. 不 稳 定 的 大 脑 和 脊 髓 反 射 一 种 状 态, 最 小 的, 但 有 明 确 的 自 我 证 据 或 环 境 意 识 在 可 再 生 的 基 础 下, 一 个 或 更 多 的 如 下 标 准 必 须 明 确 可 识 别 和 发 生 1. 可 听 从 简 单 命 令 2. 姿 势 或 口 头 是 - 否 回 答 ( 不 管 是 否 准 确 ) 3. 可 理 解 的 言 语 表 达 4. 运 动 或 情 感 方 面 行 为 发 生 在 暂 时 相 关 的 环 境 刺 激, 不 属 于 反 射 活 动 21
容 易 与 意 识 障 碍 混 淆 的 行 为 状 态 癔 病 木 僵 闭 锁 22
癔 病 发 作 起 病 多 有 精 神 因 素, 病 人 发 病 时 仍 有 情 感 反 应 ( 如 眼 角 噙 泪 ) 及 主 动 抗 拒 动 作 ( 如 扒 开 其 上 眼 睑 时 眼 球 有 回 避 动 作 或 双 睑 闭 得 更 紧 ) 四 肢 肌 张 力 多 变 或 挣 扎 乱 动 神 经 系 统 无 阳 性 体 征 心 理 治 疗 可 获 迅 速 恢 复 23
木 僵 见 于 精 神 分 裂 症 的 紧 张 性 木 僵 严 重 抑 郁 症 的 抑 郁 性 木 僵 反 应 性 精 神 障 碍 的 反 应 性 木 僵 等 表 现 为 不 言 不 动, 甚 至 不 吃 不 喝, 面 部 表 情 固 定, 大 小 便 潴 留, 对 外 界 刺 激 缺 乏 反 应, 可 伴 有 蜡 样 屈 曲 违 拗 症, 或 言 语 刺 激 触 及 其 痛 处 时 可 有 流 泪 等 情 感 反 应 缓 解 后 多 能 清 楚 回 忆 24
闭 锁 综 合 征 locked-in syndrome 去 传 出 状 态 (de-efferented state) 由 于 桥 脑 腹 侧 病 变, 损 及 皮 质 延 髓 束 和 皮 质 脊 髓 束 所 致 表 现 为 除 眼 睑 及 眼 球 垂 直 运 动 外, 头 面 及 四 肢 运 动 功 能 丧 失, 不 能 说 话, 貌 似 意 识 障 碍 但 实 际 意 识 清 楚, 可 以 通 过 残 存 的 眼 硷 及 眼 球 运 动 回 答 是 与 否 见 于 桥 脑 肿 瘤, 血 管 病 及 脱 髓 鞘 疾 病 等 25
注 意 谵 妄 最 小 意 识 状 态 持 续 性 植 物 状 态 等 有 明 确 的 诊 断 标 准 而 嗜 睡 昏 睡 昏 迷 等 从 来 没 有 统 一 的 诊 断 标 准 26
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 Glasgow Coma Scale Graham Teasdale Jennett Bryan 27
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 Glasgow Coma Scale E. 最 好 眼 反 应 (4) 1 无 睁 眼 2 疼 痛 刺 激 睁 眼 3 语 言 命 令 睁 眼 4 自 然 睁 眼 V. 最 好 语 言 反 应 (5) 1 无 语 言 反 应 2 无 意 义 的 声 音 3 无 意 义 的 语 言 4 语 言 含 糊 5 定 向 力 好 M. 最 好 的 运 动 反 应 (6) 1 无 运 动 反 应 2 疼 痛 刺 激 伸 直 3 疼 痛 刺 激 屈 曲 4 逃 避 疼 痛 5 疼 痛 定 位 6 遵 嘱 运 动 28
29
30
GCS 的 几 个 常 见 问 题 1. 为 什 么 以 格 拉 斯 哥 命 名? Glasgow Coma Scale( 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 ) 由 格 拉 斯 哥 大 学 的 Graham Teasdale 和 Bryan J. Jennett 于 1974 年 制 定 2. 主 要 包 括 哪 几 方 面 的 内 容? 主 要 包 括 睁 眼 反 应 (E) 言 语 反 应 (V) 运 动 反 应 (M) 等 三 方 面 的 内 容 3. 评 分 结 果 如 何 表 示? 记 录 方 式 为 E V M, 字 母 中 间 用 数 字 表 示 如 E3V3M5=GCS11 历 史 上 对 于 是 否 报 告 总 分 有 过 争 论 目 前 认 为 无 论 是 否 报 告 总 分, 报 告 每 项 的 分 数 更 重 要 31
GCS 的 几 个 常 见 问 题 4. 该 量 表 有 多 少 个 版 本? GCS 最 初 没 有 区 分 "Flexion (abnormal) to pain (3 points)" 和 "Withdraw (normal) from pain (4 points)", 运 动 反 应 最 高 是 5 分, 全 量 表 总 分 最 高 是 14 分 后 来 进 行 了 修 订, 将 上 述 二 者 区 分 开, 运 动 反 应 最 高 是 6 分, 全 量 表 总 分 最 高 是 15 分 目 前 最 常 用 的 是 最 高 分 是 15 分 的 量 表 为 了 避 免 混 乱, 最 好 说 明 是 采 用 了 最 高 分 为 多 少 的 量 表 比 如 病 人 用 15 分 的 量 表 评 估, 得 分 12, 记 为 12/15 这 个 15 分 量 表 有 多 个 修 订 的 版 本, 比 如 不 同 国 家 的, 不 同 年 龄 的, 使 用 时 应 当 注 意 是 否 采 用 了 通 用 的 成 人 版 本 国 内 的 各 种 中 文 翻 译 更 是 层 出 不 穷, 要 注 意 甄 别 32
GCS 的 几 个 常 见 问 题 5. 如 果 患 者 睁 不 开 眼 如 何 评 分? 眼 睑 水 肿 或 面 部 骨 折 病 人 睁 眼 反 应 无 法 测, 用 C 代 替 评 分 如 ECV5M6, 总 分 表 示 为 11C C 是 闭 眼 (Closed) 的 缩 写 6. 言 语 障 碍 病 人 如 何 评 分? 言 语 障 碍 病 人 言 语 反 应 无 法 测, 用 D 代 替 评 分 如 E4VDM6, 总 分 表 示 为 10D D 是 言 语 障 碍 (dysphasia) 的 缩 写 也 有 人 用 a 代 替 评 分 如 E4VaM6 a 是 失 语 (aphasia) 的 缩 写 7. 气 管 切 开 或 气 管 插 管 的 病 人 如 何 评 分? 气 管 切 开 或 气 管 插 管 病 人 言 语 反 应 无 法 测, 用 T 代 替 评 分 如 E4VTM6, 总 分 表 示 为 10T T 是 气 管 切 开 (Tracheotomy) 或 气 管 插 管 (Tracheal intubation) 的 缩 写 8. 儿 童 和 婴 儿 如 何 评 分? 儿 童 受 言 语 能 力 的 限 制, 婴 儿 受 言 语 能 力 和 自 主 活 动 能 力 的 限 制, 儿 童 和 婴 儿 的 GCS 是 根 据 成 人 GCS 修 订 而 成 的 33
GCS 的 几 个 常 见 问 题 9. 如 果 两 次 刺 激 后 患 者 的 反 应 不 同, 或 者 两 侧 肢 体 反 应 不 同, 如 何 评 分? 按 其 最 好 反 应 评 分 10. 如 何 用 GCS 反 映 患 者 的 病 情 变 化? 一 般 是 做 成 类 似 于 体 温 单 的 表 格 (chart), 连 续 评 定, 观 察 其 动 态 变 化 11. 评 分 时 要 最 需 要 注 意 什 么? 一 定 要 客 观 评 价, 完 全 遵 从 量 表 规 定, 不 要 受 主 观 影 响 ; 刺 激 强 度 要 足 够 34
GCS 的 几 个 常 见 问 题 12. 睁 眼 反 应 的 局 限 性 有 哪 些? 持 续 性 植 物 状 态 的 人 自 发 睁 眼, 使 评 分 不 能 反 映 其 实 际 病 情 但 我 们 只 能 按 看 到 的 评 13. 疼 痛 刺 激 睁 眼 评 分 要 注 意 什 么? 采 取 周 围 性 疼 痛 刺 激, 避 免 因 给 予 中 心 性 疼 痛 刺 激 反 而 造 成 病 人 闭 眼 ; 疼 痛 刺 激 要 由 轻 到 重, 避 免 不 必 要 的 痛 苦 ; 可 以 重 复 刺 激, 但 不 可 以 一 次 刺 激 持 续 时 间 太 长 14. 定 向 力 好 的 标 准 是 什 么? 时 间 地 点 任 务 定 向 都 完 好 35
GCS 的 几 个 常 见 问 题 15. 疼 痛 定 位 评 分 时 要 注 意 什 么? 采 取 中 心 性 疼 痛 刺 激, 如 压 眶 ; 避 免 因 给 予 周 围 性 疼 痛 刺 激 反 而 引 出 脊 髓 反 射 如 果 病 人 已 经 能 拉 面 罩 或 鼻 饲 管, 就 不 必 施 加 疼 痛 刺 激 了 16. 疼 痛 刺 激 屈 曲 是 指 什 么? 去 皮 层 屈 曲 上 肢 屈 曲, 内 收 内 旋 ; 下 肢 伸 直, 内 收 内 旋, 踝 跖 屈 17. 疼 痛 刺 激 伸 直 是 指 什 么? 去 脑 强 直 上 肢 伸 直, 内 收 内 旋, 腕 指 屈 曲 ; 下 肢 伸 直, 内 收 内 旋, 踝 跖 屈 36
格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 37
查 体 外 表 生 命 体 征 : 体 温 呼 吸 脉 搏 血 压 眼 睛 : 瞳 孔 眼 底 眼 位 眼 动 一 些 脑 干 反 射 面 部 及 肢 体 活 动 脑 膜 刺 激 征 38
外 表 39
皮 肤 面 色 苍 白 见 于 休 克 尿 毒 症 昏 迷 ; 面 色 潮 红 见 于 酒 精 颠 茄 类 中 毒 中 暑 肺 性 脑 病, 脑 出 血 等 ; 缺 氧 以 口 唇 指 趾 端 紫 绀 最 为 明 显 一 氧 化 碳 中 毒 时 皮 肤 呈 樱 桃 红 色 垂 体 功 能 减 退 及 粘 液 水 肿 病 人 的 皮 肤 常 带 土 色, 毛 发 稀 疏 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 有 皮 肤 色 素 的 沉 着 瘀 点 可 见 于 败 血 症 伤 寒 流 行 性 脑 脊 膜 炎 血 小 板 减 少 性 紫 癫 等 躯 体 上 部 的 蛛 蜘 痣 为 慢 性 肝 病 的 征 象 低 血 糖 症 休 克 时 皮 肤 常 潮 润 多 汗 ; 糖 尿 病 昏 迷 尿 毒 症 抗 胆 碱 能 药 物 中 毒 时 则 皮 肤 干 燥 无 汗 40
体 温 体 温 升 高 : 严 重 全 身 感 染 颅 内 感 染 中 枢 性 高 热 ( 脑 出 血 SAH ) 中 暑 抗 胆 碱 药 中 毒 体 温 过 低 : 内 分 泌 疾 病, 如 甲 状 腺 功 能 减 退 ( 甲 减 ) 低 血 糖 垂 体 或 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 等, 低 血 压 或 休 克, 酒 精 或 巴 比 妥 类 中 毒 41
脉 搏 脉 搏 变 慢 : 心 脏 疾 患 ( 房 室 传 导 阻 滞 阿 斯 综 合 征 ) 吗 啡 类 或 酒 精 中 毒 药 物 ( 三 环 类 抗 惊 厥 药 ) 引 起 的 心 源 性 休 克 颅 内 压 增 高 脉 搏 变 快 : 休 克 心 衰 高 热 甲 亢 危 象 颠 茄 类 或 冬 眠 灵 中 毒 42
呼 吸 模 式 43
呼 吸 模 式 模 式 定 位 潮 式 呼 吸 crescendo/decrescendo bilateral hemisphere dysfunction(diffuse Cheyne-Stokes pattern mixed with apnea forebrain damage) 过 度 通 气 Central rapid deep breathing lesion between midbrain and pons neurogenic hyperventilation ( lesions of low midbrain ventral to aqueduct of Sylvius and of upper pons ventral to the fourth ventricle) 长 吸 式 呼 吸 Apneustic prolonged inspiration pontine dysfunction ( dorsolateral breathing / Biot's followed by apnea tegmental lesion of middle and caudal breathing pons) 丛 集 式 呼 吸 Cluster lower pontine tegmental lesion breathing 共 济 失 调 性 呼 吸 Ataxic breathing irregular pattern medullary dysfunction-close to death 44
呼 吸 模 式 ( 其 他 ) 呼 吸 慢 ------ 吗 啡 或 巴 比 妥 类 中 毒 高 颅 压 呼 吸 快 ------ 肺 炎 肺 水 肿 代 谢 性 酸 中 毒 45
气 味 烂 苹 果 味 ------ 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 氨 味 ------ 尿 毒 症 腐 臭 味 ------ 肝 昏 迷 苦 杏 仁 味 ------ 氢 氰 酸 ( 苦 杏 仁 木 薯 氰 化 物 ) 中 毒 46
血 压 血 压 升 高 : 高 血 压 脑 病 脑 血 管 病 变 高 颅 压 血 压 下 降 : 药 物 中 毒 ( 酒 精 或 巴 比 妥 类 中 毒 ) 内 分 泌 危 象 ( 甲 状 腺 或 垂 体 或 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 ) 心 肌 梗 死 休 克 主 动 脉 壁 间 动 脉 瘤 47
瞳 孔 48
瞳 孔 Hypothalamus: Horner s (miosis, ptosis, and anhydrosis) Midbrain: midpositoin, fixed Peripheral III: usually unilateral, more dilated, fixed Pons: pin point pupils Medulla (lat): Horner s- preserved response to light Metabolic: in general met derangements do not affect pupils. The major exceptions are sympathomimetics and anti-cholinergics which dilate, and opiates which cause pin point pupils. 49
瞳 孔 双 侧 瞳 孔 扩 大 可 见 于 肉 毒 中 毒 癫 痫 发 作 时 阿 托 品 类 可 待 因 奎 宁 氰 化 物 麻 黄 碱 乌 头 碱 可 卡 因 等 中 毒 或 缺 氧 时 ; 一 侧 瞳 孔 扩 大 常 见 于 小 脑 幕 疝 或 颈 内 动 脉 与 后 交 通 动 脉 连 接 处 的 动 脉 瘤 压 迫 动 眼 神 经 ; 瞳 孔 缩 小 见 于 吗 啡 毛 果 芸 香 碱 新 斯 的 明 有 机 磷 苯 胺 等 中 毒 ; 桥 脑 出 血 时 双 侧 瞳 孔 缩 小 如 针 尖 ; 当 中 脑 受 损, 或 发 生 严 重 过 量 的 安 眠 药 中 毒 时, 瞳 孔 呈 中 等 大 小, 反 射 消 失 50
眼 位 (Resting Position) 51
眼 位 一 侧 大 脑 半 球 有 较 广 泛 的 损 害 时, 双 眼 常 凝 视 瘫 痪 肢 体 的 对 侧 ; 一 侧 桥 脑 受 损 时, 双 眼 凝 视 肢 体 瘫 痪 的 同 侧 ; 在 丘 脑 底 部 和 中 脑 首 端 的 病 损, 眼 球 可 能 转 向 内 下 方, 病 人 好 像 在 盯 着 自 己 的 鼻 尖 看 两 侧 大 脑 皮 质 急 性 病 变 时, 可 见 到 有 眼 球 激 动 现 象, 每 隔 几 秒 钟 双 眼 出 现 强 烈 的 快 速 摆 动 下 脑 干 急 性 病 变 时 可 出 现 眼 球 浮 动 现 象, 双 眼 在 突 然 下 转 后 又 慢 慢 地 向 上 转 恢 复 至 原 位, 每 分 钟 重 复 2 3 次 脑 干 广 泛 严 重 损 害 时, 眼 球 运 动 完 全 丧 失 而 固 定 在 正 中 位 在 代 谢 性 脑 病 中, 仅 巴 比 妥 类 和 苯 妥 英 钠 中 毒 可 有 眼 球 运 动 障 碍 52
眼 动 水 平 震 颤 : 前 庭 器 官 前 庭 神 经 核 脑 干 小 脑 病 变 ; 垂 直 震 颤 : 脑 干 病 变 53
眼 底 玻 璃 体 出 血 : 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ; 视 神 经 乳 头 水 肿 : 颅 内 高 压 ; 一 侧 视 乳 头 水 肿, 另 一 侧 萎 缩 : 萎 缩 侧 额 叶 底 部 占 位 性 病 变 视 网 膜 水 肿 黄 斑 部 星 芒 状 渗 出 物 : 尿 毒 症 ; 黄 斑 部 硬 性 渗 出 物, 眼 底 小 而 圆 形 出 血 灶 : 糖 尿 病 ; 54
眼 头 反 射 55
冰 水 试 验 56
冰 水 试 验 57
前 庭 眼 反 射 58
前 庭 眼 反 射 内 侧 纵 束 59
疼 痛 的 运 动 反 应 60
天 幕 疝 的 过 程 61
脑 干 反 射 62
脑 干 反 射 反 射 神 经 意 义 定 位 瞳 孔 光 反 应 II III 中 脑 角 膜 反 射 V VII 桥 脑 疼 痛 刺 激 后 对 称 性 VII 桥 脑 面 部 运 动 眼 头 反 射 ( 玩 偶 眼 反 射 ) III VI VIII 下 位 桥 脑 到 中 脑 冰 水 试 验 III VI VIII 单 侧 消 失, 提 示 同 侧 VIII 损 害 双 侧 消 失, 提 示 脑 干 ( 前 庭 神 经 核 至 III VI 神 经 通 路 ) 下 位 桥 脑 到 中 脑 病 变 咽 反 射 IX X 双 侧 消 失, 提 示 延 髓 呕 吐 中 枢 受 损 延 髓 咳 嗽 反 射 IX X 咳 嗽 中 枢 受 损 延 髓 哈 欠 或 喷 嚏 反 射 V IX X 存 在, 提 示 脑 干 功 能 完 好 延 髓 到 上 位 脑 深 部 腱 反 射 脊 髓 脊 髓 63
脑 干 反 射 64
脑 干 反 射 65
定 位 双 侧 半 球 病 变 symmetrical signs (tone and flexor or extensor response to pain) may have fits or myoclonus normal brain stem reflexes normal oculocephalic response (OCR): normal calorics normal pupils 幕 上 占 位 继 发 脑 干 受 压 ipsilateral third nerve palsy contralateral hemiplegia 脑 干 病 变 early eye movement disorder: abnormal OCR or calorics asymmetrical motor responses 中 毒 / 代 谢 性 normal pupils: single most important criterion (except opiate poisoning) ocular motility: rove randomly in mild coma and come to rest in primary position with deepening coma absent OCR and calorics decorticate and decerebrate rigidity or flaccidity multifocal myoclonus 66
定 性 67
病 因 68
思 路 是 否 为 昏 迷 是 脑 部 疾 病 还 是 脑 部 以 外 的 脏 器 或 全 身 代 谢 性 疾 病 69
参 考 文 献 David E Bateman. Neurological Assessment of Coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71(suppl I): i13 i17 Neurology in Clinical Practice, 4th ed. Adams And Victor s Principles Of Neurology, 8th ed. Manual of Neurologic Therapeutics, 7th ed. 70
谢 谢! 更 多 精 彩! 71