中枢神经系统感染性疾病

中 枢 神 经 系 统 感 染 Infection of the Central Nervous System 教 员 : 邓 志 宽 副 教 授 Deng Zhilkuan Dpt. Of Neurology & Psychology,Xinqiao Hospital PhD Associate professor Tel º68774613 65214575 www.neurohome.com.cn

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教 学 内 容 第 十 章 中 枢 神 经 系 统 感 染 第 一 节 病 毒 感 染 性 疾 病 第 二 节 细 菌 感 染 性 疾 病 Chapter 10 infection of CNS section 1 CNS infected by virus section 2 CNS infected by bacterium

教 学 目 的 与 要 求 1. 了 解 中 枢 神 经 系 统 生 物 源 性 感 染 源 2. 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 主 要 类 型 3. 理 解 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 的 病 因 病 理 临 床 表 现 诊 断 要 点 鉴 别 诊 断 和 治 疗 4. 理 解 化 脓 性 脑 膜 炎 的 病 因 病 理 临 床 表 现 诊 断 要 点 鉴 别 诊 断 和 治 疗

教 学 重 点 与 难 点 : 重 点 :1. 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 的 临 床 表 现 特 点 诊 断 要 点 和 治 疗 原 则 2. 化 脓 性 脑 膜 炎 的 临 床 表 现 特 点 诊 断 要 点 和 治 疗 原 则 难 点 : 病 毒 性 脑 炎 和 急 性 脱 髓 鞘 脑 病 的 鉴 别

第 十 章 中 枢 神 经 系 统 感 染 一 概 述 中 枢 神 经 系 统 (CNS) 感 染 系 指 各 种 生 物 性 病 原 体 ( 包 括 病 毒 细 菌 螺 旋 体 寄 生 虫 立 克 次 体 和 朊 蛋 白 等 ) 侵 犯 CNS 实 质 被 膜 及 血 管 等 引 起 的 急 性 或 慢 性 炎 症 性 ( 或 非 炎 症 性 ) 疾 病

病 原 体 细 菌 病 毒 真 菌 寄 生 虫 螺 旋 体 立 克 次 体 朊 蛋 白 CNS 脑 膜 脑 实 质 脊 髓 脊 髓 膜

中 枢 神 经 系 统 感 染 根 据 发 病 \ 病 程 根 据 感 染 部 位 急 性 2 周 以 内 亚 急 性 3 月 以 内 慢 性 3 月 以 上 脑 炎 \ 脊 髓 炎 \ 脑 脊 髓 炎 脑 膜 炎 \ 脊 膜 炎 \ 脑 脊 膜 炎 脑 膜 脑 炎

CNS 感 染 途 径 有 : 1) 血 行 感 染 : 2) 直 接 感 染 : 3) 神 经 干 逆 行 感 染 : 嗜 神 经 病 毒 (neurotropic virus) 如 单 纯 疱 疹 病 毒 狂 犬 病 毒 首 先 感 染 皮 肤 呼 吸 道 或 胃 肠 道 粘 膜, 然 后 经 神 经 末 梢 进 入 神 经 干

第 一 节 病 毒 感 染 性 疾 病 一 概 述 病 毒 侵 入 神 经 系 统 及 相 关 组 织 引 起 的 炎 性 或 非 炎 性 病 变 成 为 神 经 系 统 感 染 包 括 急 性 慢 性 感 染, 可 引 起 脑 炎 和 脑 膜 炎 病 毒 种 类 :DNA 病 毒 和 RNA 病 毒, 包 括 单 纯 疱 疹 病 毒 水 痘 - 带 状 疱 疹 病 毒 巨 细 胞 病 毒 ;RNA 病 毒 : 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 柯 萨 奇 病 毒 等 侵 入 途 径 包 括 : 血 行 ( 白 细 胞 载 体 融 合 ), 神 经 干 逆 行, 直 接 感 染

二 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 (herpes simplex virus encephalitis,hse) HSV 最 常 累 及 大 脑 颞 叶 额 叶 及 边 缘 系 统, 引 起 脑 组 织 出 血 性 坏 死 和 / 或 变 态 反 应 性 脑 损 害, 故 HSE 又 称 为 急 性 坏 死 性 脑 炎 或 出 血 坏 死 性 脑 炎

( 一 ) 病 因 及 发 病 机 制 1.HSV 是 一 种 嗜 神 经 DNA 病 毒, 分 1 型 和 Ⅱ 型,HSE 由 1 型 引 起 2.HSV 感 染 率 高, 机 体 免 疫 力 低 下 时 才 致 病 3. 病 前 病 毒 引 起 的 口 腔 呼 吸 道 或 生 殖 道 原 发 感 染, 沿 嗅 球 和 嗅 束 直 接 侵 入 脑 叶 ( 额 颞 ), 或 口 腔 感 染 经 三 叉 神 经 入 脑 引 起 脑 炎 4. 儿 童 期 发 病 的 HSE 多 为 病 毒 新 近 感 染 ; 感 染 来 自 母 亲 分 娩 时, 生 殖 道 分 泌 物 5. HSV 可 通 过 性 接 触 传 播 I 型 单 纯 疱 疹 病 毒 一 般 感 染 成 人 少 数 儿 童 青 年 为 原 发 性 感 染 Ⅱ Ⅱ 型 疱 疹 病 毒 主 要 感 染 性 器 官

( 二 ) 病 理 常 侵 犯 颞 叶 额 叶 神 经 细 胞 和 胶 质 细 胞 包 涵 体 形 成, 炎 细 胞 浸 润 渗 出 水 肿 坏 死, 软 化 灶 形 成 ; 血 管 壁 变 性 坏 死, 出 血 淋 巴 细 胞 & 浆 细 胞 反 应 核 内 Cowdry A 型 包 涵 体

( 三 ) 临 床 表 现 一 般 特 征 1. 任 何 年 龄 均 可 患 病,20 岁 以 上 的 成 人 多 见 2. 四 季 均 可 发 病 潜 伏 期 为 2 21 天, 平 均 6 天 3. 前 驱 症 状 可 有 发 热 全 身 不 适 头 痛 肌 痛 嗜 睡 腹 痛 和 腹 泻 等 4. 急 性 起 病 5.20-30% 的 患 者 病 前 或 病 后 出 现 口 唇 或 生 殖 道 疱 疹

症 状 和 体 征 1. 发 热 2. 大 脑 皮 层 损 害 的 表 现 : 意 识 障 碍 精 神 障 碍 智 能 障 碍 癫 痫 发 作 ( 抽 搐 ) 3. 弥 散 性 或 局 灶 性 脑 损 害 表 现 4. 脑 膜 刺 激 征 : 一 般 轻 微 5. 脑 水 肿, 颅 压 可 增 高 6. 病 情 危 重, 死 亡 率 高

( 四 ) 辅 助 检 查 1. 脑 脊 液 (CSF) 检 查 : 压 力 正 常 或 轻 度 增 高, 重 症 者 可 明 显 增 高, 细 胞 数 明 显 增 多, 以 单 个 核 为 主, 可 有 红 细 胞, 蛋 白 质 呈 轻 中 度 增 高, 糖 与 氯 化 物 正 常 HSV-DNA 的 PCR 法 检 测 可 早 期 快 速 诊 断 CSF 病 毒 分 离 2. 脑 电 图 (EEG) 弥 漫 性 高 波 幅 慢 波, 以 单 侧 或 双 侧 颞 额 区 明 显, 甚 至 出 现 颞 区 的 尖 波 棘 波 棘 慢 波 综 合 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 周 期 性 复 合 波 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 恢 复 期

3. 头 颅 CT MRI 可 见 颞 叶 额 叶 的 损 害

4 病 原 学 检 查 : HSV 抗 原 抗 体 检 测 脑 脊 液 血 液 皮 损 部 位 脑 活 检 组 织 5. 脑 组 织 活 检 (brain autopsy) 出 血 坏 死 包 涵 体 鉴 定 病 原

( 五 ) 诊 断 及 鉴 别 诊 断 诊 断 : 临 床 表 现 + 辅 助 检 查 1 口 唇 或 生 殖 道 疱 疹 史, 发 热 / 精 神 症 状 & 意 识 障 碍, 癫 痫 发 作 及 局 灶 性 神 经 体 征 2CSF 细 胞 数 增 多 / 出 现 红 细 胞, 糖 & 氯 化 物 正 常 3EEG: 额 颞 为 主 的 弥 漫 性 异 常 4CT 或 MRI: 额 颞 叶 出 血 性 脑 软 化 灶 5 病 原 学 诊 断 依 据 : 病 毒 分 离 /PCR 检 测 及 急 性 期 与 恢 复 期 CSF 抗 体 滴 度 6 特 异 性 抗 单 纯 疱 疹 病 毒 治 疗 有 效

1. 急 性 脱 髓 鞘 脑 病 因 非 特 异 性 免 疫 反 应 或 炎 性 反 应 引 起, 导 致 颅 内 炎 性 脱 髓 鞘 急 性 起 病 ; 感 染 免 疫 接 种 应 用 驱 虫 药 物 ( 咪 唑 类 ) 生 物 制 品 后 发 病 精 神 症 状 意 识 障 碍 多 见, 抽 搐 罕 见, 可 出 现 局 灶 性 神 经 系 统 症 状 和 体 征 ( 偏 瘫 等 ) MRI 检 查 可 发 现 白 质 区 域 脱 髓 鞘 病 灶 脑 脊 液 化 验 : 压 力 正 常 或 轻 度 增 高, 蛋 白 质 和 细 胞 数 增 高 可 不 明 显, 糖 和 氯 化 物 基 本 正 常

2. 带 状 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 : 脊 神 经 后 根 脑 和 脊 髓 的 感 觉 神 经 节 中 老 年 人, 带 状 疱 疹 病 毒 感 染 史, 病 变 严 重 程 度 轻, 预 后 好 脑 脊 液 病 原 学 检 测 可 发 现 该 病 毒 抗 体 和 病 毒 核 酸 3. 急 性 播 散 性 脑 脊 髓 炎 : 感 染 史 和 接 种 疫 苗 史 起 病 急, 进 展 快, 脑 和 脊 髓 的 症 状, 包 括 精 神 症 状 抽 搐 等, 可 迅 速 昏 迷 脑 和 脊 髓 MRI 检 查 可 发 现 白 质 区 域 广 泛 病 灶 脑 脊 液 化 验 : 压 力 增 高, 蛋 白 质 和 细 胞 数 增 高 可 不 明 显, 糖 和 氯 化 物 基 本 正 常

( 六 ) 治 疗 早 期 诊 断 和 治 疗 是 降 低 本 病 死 亡 率 的 关 键 原 则 : 抗 病 毒 抑 制 炎 症 降 颅 压 防 止 并 发 症 1. 抗 病 毒 治 疗 : 1) 无 环 鸟 苷 ( 阿 昔 洛 韦 ):15 30mg/(kg d), 分 3 次 静 滴,14 一 21 天 2) 更 昔 洛 韦 : 剂 量 是 5 一 10mg /(kg d) 静 滴, 疗 程 10 14 天 2. 免 疫 治 疗 干 扰 素 转 移 因 子 肾 上 腺 皮 质 激 素 3. 对 症 及 全 身 支 持 治 疗 减 轻 脑 水 肿 抗 惊 等

第 二 节 细 菌 感 染 性 疾 病 一 概 述 1. 定 义 各 种 细 菌 侵 犯 神 经 系 统 所 致 的 炎 症 性 疾 病 称 为 神 经 系 统 细 菌 性 感 染 可 侵 害 软 脑 膜 脑 实 质 脊 髓 血 管 及 周 围 神 经 2. 侵 犯 途 径 : 血 行 直 接 感 染

二 化 脓 性 脑 膜 炎 1. 由 化 脓 性 细 菌 感 染 引 起 2. 主 要 侵 犯 脑 膜 和 脊 髓 膜 3. 好 发 于 : 1) 婴 幼 儿 和 儿 童 2) 免 疫 功 能 低 下 : 过 度 疲 劳 3) 注 意 :HIV 患 者

( 一 ) 病 因 及 发 病 机 制 1. 病 原 菌 : 肺 炎 球 菌 脑 膜 炎 双 球 菌 及 流 感 嗜 血 杆 菌 B 型 ; 其 次 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 链 球 菌 等 2. 感 染 途 径 1 血 行 : 心 肺 及 其 它 脏 器 为 原 发 感 染 灶 等 2 直 接 蔓 延 : 外 伤 或 邻 近 感 染 ; 腰 椎 穿 刺 外 科 手 术

3. 病 理 1) 软 脑 膜 表 面 2) 充 血 3) 炎 细 胞 浸 润 4) 纤 维 蛋 白 渗 出 5) 脓 液 6) 局 部 脓 肿 形 成 7) 可 侵 入 脑 组 织 或 继 发 水 肿 脑 血 管 痉 挛 炎 性 血 栓 等

4. 临 床 表 现 : 1 感 染 表 现 : 发 热 寒 战 ; 原 发 部 位 感 染 表 现 2 脑 膜 刺 激 征 : 颈 项 强 直 Kernig 征 和 Brudzinski 征 阳 性 3 颅 内 压 增 高 : 头 痛 喷 射 性 呕 吐 意 识 障 碍, 可 形 成 脑 疝 腰 穿 可 发 现 颅 内 压 增 高 4 局 灶 症 状 和 体 征 : 偏 瘫 失 语 等 5 其 它 : 脑 膜 炎 双 球 菌 感 染 可 引 起 弥 散 性 斑 丘 疹 等

5. 辅 助 检 查 1 血 常 规 : 2 脑 脊 液 化 验 压 力 显 著 增 高 浑 浊 或 脓 性 细 胞 数 明 显 增 高 达 300 10 9 /L 以 上, 甚 至 1000~10000 10 9 /L, 分 类 以 多 核 白 细 胞 为 主 蛋 白 质 明 显 增 高, 呈 脓 性 脑 脊 液 糖 和 氯 化 物 明 显 降 低 细 菌 图 片 和 培 养 检 查 可 发 现 病 原 菌

3 影 像 学 检 查 : 早 期 MRI 检 查 无 明 显 异 常 严 重 者 或 者 晚 期 可 见 脑 组 织 水 肿 或 脑 膜 增 厚 脑 膜 强 化 影 脑 积 水 少 数 可 见 局 限 性 脓 肿 4 其 它 : 血 液 培 养

6. 诊 断 急 性 起 病, 发 热 头 痛 呕 吐 脑 膜 刺 激 征 脑 脊 液 检 查 压 力 增 高 白 细 胞 明 显 增 高, 可 考 虑 诊 断 确 诊 须 由 病 原 学 检 查 依 据

7. 鉴 别 诊 断 1 病 毒 性 脑 膜 炎 : 症 状 轻 微 脑 脊 液 检 查 2 结 核 性 脑 膜 炎 : 诊 断 困 难 起 病 缓 慢, 隐 匿, 也 可 以 急 性 起 病, 可 以 象 病 毒 性 脑 炎 或 普 通 细 菌 性 脑 膜 炎 头 痛 呕 吐 脑 膜 刺 激 征 较 常 见, 局 灶 性 定 位 体 征 不 明 显 晚 期 可 以 出 现 有 长 期 低 热, 抗 病 毒 或 抗 普 通 细 菌 治 疗 无 效 急 性 起 病 者 也 可 高 热 脑 脊 液 化 验 : 压 力 增 高, 蛋 白 质 明 显 增 高, 细 胞 数 增 高 可 不 明 显, 多 为 单 个 核 细 胞 糖 和 氯 化 物 明 显 降 低, 一 般 难 以 发 现 结 核 菌 早 期 MRI 检 查 无 明 显 异 常, 严 重 者 或 者 晚 期 可 见 脑 组 织 水 肿 或 脑 膜 增 厚, 脑 积 水 ; 少 数 可 见 结 核 球, 干 酪 样 坏 死 区 域 肺 外 结 核 病 或 病 史 有 助 于 诊 断 任 何 颅 内 感 染 性 疾 病 均 应 该 警 惕 结 核 性 脑 膜 炎 的 可 能 3 真 菌 性 脑 膜 炎 : 隐 球 菌 或 念 珠 菌 等 脑 膜 炎 较 常 见 与 结 核 性 脑 膜 炎 相 似 可 以 并 发 脑 脊 液 图 片 检 查 可 见 真 菌

8. 治 疗 1 一 般 支 持 对 症 治 疗 : 营 养 支 持, 止 痛 止 痉 等 2 抗 菌 治 疗 要 求 : 透 过 血 脑 屏 障 一 般 青 霉 素 类 大 部 分 头 孢 类 ( 二 代 例 外 ) 磺 胺 药 物 等 a) 未 确 定 病 原 菌 : 三 代 头 孢 常 用 广 谱, 疗 效 好 b) 确 定 病 原 菌 : 选 择 敏 感 抗 生 素 3 脱 水 降 颅 压 : 注 意 水 电 平 衡 4 激 素 治 疗 : 重 症 患 者 可 以 考 虑 应 用 脑 疝 抢 救 中 毒 性 休 克 脑 脊 液 蛋 白 质 含 量 过 高 等

小 结 中 枢 神 经 系 统 感 染 是 病 原 菌 侵 入 中 枢 神 经 系 统 引 起 的 疾 病 常 见 为 病 毒 性 和 细 菌 性 病 毒 性 感 染 主 要 分 为 病 毒 性 脑 炎 脊 髓 炎 和 / 或 病 毒 性 脑 膜 炎 和 脊 髓 膜 炎, 最 常 见 为 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎, 其 临 床 表 现 为 意 识 障 碍 精 神 症 状 或 抽 搐 主 要 的 治 疗 为 应 用 阿 昔 洛 韦 抗 病 毒 治 疗 细 菌 性 感 染 主 要 侵 犯 脑 膜 和 脊 髓 膜, 因 此 脑 膜 刺 激 征 较 重, 脑 脊 液 呈 脓 性, 细 胞 数 量 增 高 显 著 其 治 疗 主 要 为 抗 菌 治 疗, 抗 菌 素 的 选 择 之 分 重 要, 必 须 能 够 透 过 血 脑 屏 障 也 可 以 根 据 细 菌 药 物 结 果 选 择 相 应 的 抗 生 素 其 它 的 治 疗 为 一 般 支 持 对 症 治 疗, 必 要 时 需 要 脱 水 降 颅 压 以 及 应 用 激 素 等 33

复 习 思 考 题 1. 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 病 原 菌 有 几 类? 2. 侵 入 途 径 有 哪 几 种? 3. 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 的 主 要 临 床 表 现 有 哪 些? 如 何 进 行 诊 断? 4. 单 纯 疱 疹 病 毒 性 脑 炎 的 治 疗 方 法 是 什 么? 5. 化 脓 性 脑 膜 炎 的 临 床 表 现 特 征 是 什 么? 6. 化 脓 性 脑 膜 炎 的 脑 脊 液 表 现 特 征 有 哪 些? 7. 化 脓 性 脑 膜 炎 的 治 疗 方 法? 更 多 相 关 练 习 已 布 置 在 医 学 影 像 学 (http://192.168.10.21/) 的 作 业 板 块 中, 课 后 请 自 觉 联 机 完 成 34