第十一章 非结核分枝杆菌病

第 十 一 章 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 概 述 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 是 由 除 结 核 分 枝 杆 菌 复 合 群 ( 包 括 结 核 分 枝 杆 菌 牛 分 枝 杆 菌 非 洲 分 枝 杆 菌 田 鼠 分 枝 杆 菌 ) 和 麻 风 分 枝 杆 菌 以 外 的 非 结 核 分 枝 杆 菌 (Non-tuberculous mycobecteria, NTM) 引 起 的 疾 病 非 结 核 分 枝 杆 菌 可 为 致 病 菌 或 条 件 致 病 菌 迄 今 为 止, 共 发 现 172 种 NTM 和 13 个 亚 种 近 年 来,NTM 病 呈 增 多 趋 势, 并 已 成 为 威 胁 人 类 健 康 的 重 要 公 共 卫 生 问 题 NTM 可 以 侵 犯 人 体 肺 脏 淋 巴 结 骨 骼 关 节 皮 肤 和 软 组 织 等 组 织 器 官, 并 可 引 起 全 身 播 散 性 疾 病 NTM 肺 病 最 常 见, 多 发 生 于 结 构 性 肺 部 疾 病 的 基 础 上, 如 COPD 支 气 管 扩 张 症 囊 性 纤 维 化 尘 肺 病 肺 结 核 病 和 肺 泡 蛋 白 沉 着 症 等 播 散 性 NTM 病 多 发 生 于 人 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 者 及 其 它 原 因 引 起 的 继 发 性 免 疫 缺 陷 肺 外 NTM 病 还 见 于 因 消 毒 不 严 而 引 发 的 院 内 感 染 我 国 NTM 感 染 南 方 高 于 北 方, 沿 海 高 于 内 地, 气 候 温 和 地 区 高 于 寒 冷 地 区 20 年 以 来 我 国 的 NTM 肺 病 疫 情 有 较 显 著 的 上 升 趋 势,2010 年 全 国 结 核 病 流 行 病 学 抽 样 调 查 分 离 的 分 枝 杆 菌 菌 株 中,NTM 菌 菌 株 占 22.9%, 明 显 高 于 2000 年 的 11.1% 及 1990 年 的 4.9% 病 原 学 根 据 NTM 的 生 长 速 度, 伯 杰 系 统 细 菌 学 手 册 (Bergy s Manual of Systematic Bacteriology) 将 其 分 为 慢 速 生 长 型 和 快 速 生 长 型 (Rapid growing mycobacteria, RGM),RGM 在 固 体 培 养 基 上 生 长 7 天 之 内 就 能 看 到 菌 落 Runyon 分 类 法 则 将 NTM 分 为 四 组, 即 I 组 : 光 产 色 菌, 如 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 ;II 组 : 暗 产 色 菌, 如 瘰 疬 分 枝 杆 菌 ;III 组 : 不 产 色 菌, 如 鸟 分 枝 杆 菌 复 合 群 (M.avium complex, MAC); IV 组 : 快 生 长 菌, 如 偶 然 分 枝 杆 菌 传 统 的 根 据 生 化 和 鉴 别 培 养 基 进 行 菌 种 鉴 定 的 方 法 不 但 耗 时, 而 且 不 能 完 全 将 许 多 NTM 菌 种 鉴 定 出 来 随 着 分 子 生 物 学 的 发 展, 人 们 发 现 NTM 的 16S rrna 高 度 保 守, 如 有 1% 以 上 的 差 异 即 定 义 为 新 的 NTM 菌 种 目 前 已 报 道 的 可 引 起 肺 部 疾 病 的 缓 慢 生 长 和 快 速 生 长 NTM 种 类 见 附 表 表 11-1 可 引 起 肺 部 疾 病 的 缓 慢 生 长 和 快 速 生 长 非 结 核 分 枝 杆 菌 种 类 缓 慢 生 长 分 枝 杆 菌 快 速 生 长 分 枝 杆 菌 M.arupense M.abcessus 脓 肿 分 枝 杆 菌

M.asiaticum 亚 洲 分 枝 杆 菌 M.avium 鸟 分 枝 杆 菌 M.branderi 布 分 枝 杆 菌 M.celatum 隐 藏 分 枝 杆 菌 M.chimaera M.florentinum M.alvei 河 床 分 枝 杆 菌 M.boenickei M.bollettii M.brumae 雾 分 枝 杆 菌 M.chelonea 龟 分 枝 杆 菌 M.confluentis 汇 合 分 枝 杆 菌 M.gordonae 戈 尔 登 分 枝 杆 菌 M.heckeshornense M.interjectum 插 入 分 枝 杆 菌 M.intermedium 中 间 分 枝 杆 菌 M.intracellulare 胞 内 分 枝 杆 菌 M.kansasii 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 M.kubicae M.lentiflavum 缓 黄 分 枝 杆 菌 M.malmoense 玛 尔 摩 分 枝 杆 菌 M.palustre M.saskatchewanse M.scrofulaceum 瘰 疬 分 枝 杆 菌 M.elephantis M.fortuitum 偶 然 分 枝 杆 菌 M.goodii 戈 地 分 枝 杆 菌 M.holsaticum M.mageritense M.massiliense M.mucogenicum 黏 液 分 枝 杆 菌 M.peregrinum 外 来 分 枝 杆 菌 M.phocaicum M.septicum 脓 毒 性 分 枝 杆 菌 M.thermoresistible 耐 热 分 枝 杆 菌 M.shimodei M.simiae 猿 猴 分 枝 杆 菌 M.szulgai 苏 尔 加 分 枝 杆 菌 M.triplex 三 重 分 枝 杆 菌 M.xenopi 蟾 蜍 分 枝 杆 菌 临 床 表 现 具 有 与 结 核 病 临 床 表 现 相 似 的 全 身 中 毒 症 状 和 局 部 损 害 表 现, 主 要 侵 犯 肺, 在 未 做 菌 种 鉴 定 时 可 被 误 诊 为 肺 结 核 病 1. NTM 肺 病 : 是 一 种 慢 性 的 肺 部 疾 病, 临 床 症 状 和 体 征 与 肺 结 核 类 似, 全 身 中 毒 症 状 等 较 肺 结 核 轻 患 者 的 临 床 表 现 差 别 较 大, 可 重 可 轻 ; 多 数 人 发 病 缓 慢, 常 表 现 为 慢 性 肺 部 疾 病 的 恶 化 胸 片 显 示 炎 性 病 灶 及 单 发 或 多 发 薄 壁 空 洞, 纤 维

硬 结 灶 球 形 病 变 及 胸 膜 渗 出 相 对 少 见 病 变 多 累 及 上 叶 的 尖 段 和 前 段 胸 部 CT 可 有 结 节 影 斑 片 及 小 斑 片 样 实 变 影 空 洞 ( 尤 其 是 薄 壁 空 洞 ) 影 支 气 管 扩 张 树 芽 征 磨 玻 璃 影 线 状 及 纤 维 条 索 影 胸 膜 肥 厚 粘 连 等 表 现, 且 通 常 以 多 种 形 态 病 变 混 杂 存 在 2.NTM 淋 巴 结 炎 : 多 见 于 儿 童, 也 有 成 人 病 例 的 报 道 好 发 于 上 颈 部 和 下 颌 下 淋 巴 结, 耳 部 腹 股 沟 和 腋 下 淋 巴 结 也 可 受 累, 单 侧 多 见, 双 侧 少 见 可 仅 有 局 部 淋 巴 结 受 累 的 表 现, 无 或 有 轻 度 压 痛, 可 迅 速 软 化 破 溃 形 成 慢 性 窦 道 3.NTM 皮 肤 病 : 引 起 皮 肤 和 皮 下 组 织 感 染, 形 成 局 部 脓 肿 者 多 为 偶 然 脓 肿 和 龟 分 枝 杆 菌, 往 往 迁 延 不 愈 溃 疡 分 枝 杆 菌 可 引 起 皮 肤 感 染 (Bruli 溃 疡 ); 海 分 枝 杆 菌 可 引 起 游 泳 池 肉 芽 肿 和 类 孢 子 丝 菌 病 ; 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 苏 加 分 枝 杆 菌 和 嗜 血 分 枝 杆 菌 可 引 起 皮 肤 播 散 性 和 多 中 心 结 节 病 灶 4. 播 散 性 NTM 病 : 主 要 见 于 免 疫 功 能 受 损 患 者, 可 有 淋 巴 结 病 骨 病 肝 病 胃 肠 道 疾 病 心 内 膜 炎 心 包 炎 和 脑 膜 炎 等, 其 临 床 表 现 多 种 多 样, 与 其 他 感 染 不 易 区 别 最 常 见 的 症 状 为 不 明 原 因 持 续 性 或 间 歇 性 发 热, 多 有 进 行 性 的 体 质 量 减 轻 夜 间 盗 汗 ; 胃 肠 道 症 状 有 轻 度 腹 痛 甚 至 持 续 性 腹 痛 不 易 缓 解 的 腹 泻 和 消 化 不 良 等 ; 不 少 患 者 可 有 腹 部 压 痛 及 肝 脾 肿 大 等 体 征, 部 分 患 者 可 有 皮 下 多 发 性 结 节 或 脓 肿 血 液 体 液 粪 便 骨 髓 淋 巴 结 穿 刺 活 检 物 和 上 消 化 道 内 窥 镜 抽 吸 液 涂 片 或 培 养 的 抗 酸 染 色 多 为 阳 性 5. 其 他 NTM 病 :NTM 可 引 起 滑 膜 滑 囊 腱 鞘 关 节 手 深 部 骨 和 骨 髓 病 变, 出 现 相 应 部 位 的 临 床 症 状 和 体 征 实 验 室 检 查 NTM 病 的 确 诊 依 赖 于 细 菌 学 检 测, 标 本 可 来 源 于 患 者 的 痰 液 脓 液 或 者 胸 腹 水 和 脑 脊 液, 亦 可 通 过 各 种 创 伤 性 检 查 获 取 标 本, 例 如 支 气 管 镜 灌 洗 液, 经 皮 肺 穿 刺 标 本 等 ; 可 以 进 行 抗 酸 涂 片 及 分 枝 杆 菌 培 养 抗 酸 涂 片 无 法 区 分 结 核 和 非 结 核 分 枝 杆 菌, 传 统 的 鉴 定 方 法 ( 生 化 法 和 鉴 别 培 养 基 的 使 用 ) 往 往 需 要 较 长 的 时 间 (6~12 周 ) 目 前 有 一 些 包 括 分 子 生 物 学 在 内 的 鉴 定 方 法, 可 用 于 快 速 诊 断 1. 色 谱 法 : 不 同 菌 种 的 NTM 具 有 其 独 特 的 细 胞 成 分, 通 过 色 谱 法 检 测 这 些 成 分 来 进 行 菌 种 鉴 定, 例 如 通 过 气 相 色 谱 (gas-liqid chromatography) 分 离 并 分 析 细 胞 中 脂 肪 酸 的 指 纹 图 谱 或 峰 的 数 量 位 置 高 度 ; 通 过 高 效 液 相 色 谱 法

(high-performance liquid chromatography,hplc) 直 接 检 测 分 枝 杆 菌 细 胞 壁 分 枝 菌 酸 和 对 细 菌 染 色 体 的 GC% 进 行 检 测 2. 分 子 生 物 学 方 法 : 细 菌 基 因 组 DNA 中 某 些 序 列 具 有 高 度 保 守 的 种 特 异 性, 通 过 各 种 方 法 把 序 列 检 测 出 来 就 可 以 进 行 菌 种 鉴 定 这 些 序 列 包 括 16S rrna,16s~23s rrna,is6110,oxyr,ahpc,rpob,hsp65 等 而 方 法 包 括 直 接 测 序 和 在 PCR 扩 增 高 保 守 片 段 后 采 用 核 酸 探 针 或 基 因 芯 片 检 测, 亦 可 进 行 限 制 性 内 切 酶 消 化 作 用 后 形 成 不 同 的 条 带, 称 为 PCR- 限 制 性 片 段 长 度 多 态 性 分 析 法 (PCR-restriction fragment length polymorphism,pcr-rflp) 或 称 PCR- 限 制 性 核 酸 内 切 酶 分 析 (PCR-restriction endonuclease analysis,pra) 法 在 这 些 方 法 中, 16S rrna 测 序 技 术 的 准 确 率 最 高, 为 99%~100% 药 物 敏 感 性 试 验 由 于 NTM 对 常 见 的 抗 结 核 药 物 大 多 耐 药, 一 旦 确 定 为 NTM 病, 则 不 一 定 需 要 进 行 常 规 的 抗 结 核 药 物 敏 感 性 试 验 对 于 未 经 治 疗 的 MAC 病 患 者, 仅 推 荐 进 行 克 拉 霉 素 敏 感 性 试 验 对 未 经 治 疗 的 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 病 患 者, 仅 需 进 行 利 福 平 药 敏 试 验 ; 对 利 福 平 耐 药 的 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 分 离 株, 应 进 行 多 种 抗 结 核 药 物 的 药 敏 试 验, 包 括 利 福 布 汀 乙 胺 丁 醇 异 烟 肼 克 拉 霉 素 氟 喹 诺 酮 类 阿 米 卡 星 和 磺 胺 类 药 物 ; 海 分 枝 杆 菌 分 离 株 不 需 要 进 行 常 规 药 敏 试 验, 除 非 是 治 疗 失 败 的 患 者 ; 对 于 快 速 生 长 分 枝 杆 菌 ( 偶 然 分 枝 杆 菌 脓 肿 分 枝 杆 菌 和 龟 分 枝 杆 菌 ) 常 规 药 敏 试 验 应 包 括 阿 米 卡 星 伊 米 配 能 ( 仅 限 于 偶 然 分 枝 杆 菌 ) 多 西 环 素 氟 喹 喏 酮 类 药 物 磺 胺 类 药 物 或 复 方 磺 胺 甲 恶 唑 头 孢 西 丁 克 拉 霉 素 利 奈 唑 胺 和 妥 布 霉 素 ( 仅 限 于 龟 分 枝 杆 菌 ) 诊 断 要 点 ⒈ NTM 肺 病 : 有 相 似 于 肺 结 核 的 呼 吸 系 统 和 ( 或 ) 全 身 性 症 状, 放 射 影 像 学 检 查 发 现 有 空 洞 性 阴 影 多 灶 性 支 气 管 扩 张 及 多 发 性 小 结 节 病 变 等, 已 排 除 其 他 疾 病, 在 确 保 标 本 无 外 源 性 污 染 的 前 提 下, 符 合 以 下 条 件 之 一 者 结 合 临 床 表 现 放 射 影 像 学 和 其 他 辅 助 检 查 结 果 可 做 出 NTM 肺 病 的 诊 断 (1) 痰 NTM 培 养 2 次 均 为 同 一 致 病 菌 ; (2)BALF 中 NTM 培 养 阳 性 1 次, 阳 性 度 为 (++) 以 上 ; (3)BALF 中 NTM 培 养 阳 性 1 次, 抗 酸 杆 菌 涂 片 阳 性 度 为 (++) 以 上 ; (4) 经 支 气 管 镜 或 其 他 途 径 的 肺 活 组 织 检 查, 发 现 分 枝 杆 菌 病 的 组 织 病 理

学 特 征 性 改 变 ( 肉 芽 肿 性 炎 症 或 抗 酸 染 色 阳 性 ), 并 且 NTM 培 养 阳 性 ; (5) 肺 活 组 织 检 查 发 现 分 枝 杆 菌 病 的 组 织 病 理 学 特 征 性 改 变 ( 肉 芽 肿 性 炎 症 或 抗 酸 染 色 阳 性 ), 并 且 痰 标 本 和 ( 或 )BALF 中 NTM 培 养 阳 性 1 次 ⒉ 肺 外 NTM 病 具 有 局 部 和 ( 或 ) 全 身 性 症 状, 经 相 关 检 查 发 现 有 肺 外 组 织 器 官 病 变, 已 排 除 其 他 疾 病, 在 确 保 标 本 无 外 源 性 污 染 的 前 提 下, 病 变 部 位 组 织 中 NTM 培 养 阳 性, 即 可 做 出 肺 外 NTM 病 的 诊 断 3. 播 散 性 NTM 病 : 具 有 相 关 的 临 床 症 状, 经 相 关 检 查 发 现 有 肺 或 肺 外 组 织 与 器 官 病 变, 血 培 养 NTM 阳 性, 和 ( 或 ) 骨 髓 肝 脏 胸 内 或 腹 内 淋 巴 结 穿 刺 物 培 养 NTM 阳 性 无 论 NTM 肺 病, 还 是 肺 外 NTM 病, 均 需 进 行 NTM 菌 种 鉴 定 治 疗 原 则 及 方 案 大 多 数 NTM 对 常 用 的 抗 分 枝 杆 菌 药 物 均 耐 药, 考 虑 到 其 临 床 治 疗 效 果 多 不 确 切, 临 床 医 生 在 决 定 是 否 治 疗 时 应 进 行 综 合 判 断 对 于 症 状 较 轻 微, 胸 部 影 像 学 表 现 为 病 灶 较 局 限, 经 过 动 态 随 访 变 化 不 明 显, 且 药 敏 试 验 结 果 为 广 泛 高 度 耐 药, 仅 依 靠 目 前 的 药 物 难 以 取 得 理 想 疗 效, 或 耐 受 件 较 差 的 高 龄 NTM 肺 病 患 者 可 不 给 予 抗 分 枝 杆 菌 治 疗 治 疗 原 则 :(1) 由 于 NTM 的 耐 药 模 式 可 因 菌 种 不 同 有 所 差 异, 所 以 治 疗 前 进 行 药 物 敏 感 试 验 仍 十 分 重 要 (2) 尽 管 目 前 难 以 确 定 药 敏 试 验 结 果 与 临 床 效 果 的 相 关 性, 但 制 定 NTM 病 的 治 疗 方 案 时, 仍 应 尽 可 能 根 据 药 敏 试 验 结 果 和 用 药 史, 选 择 5~6 种 药 物 联 合 治 疗, 强 化 期 6~12 个 月, 巩 固 期 12~18 个 月, 在 NTM 培 养 结 果 阴 转 后 继 续 治 疗 12 个 月 以 上 (3) 不 同 NTM 病 的 用 药 种 类 和 疗 程 可 有 所 不 同 (4) 不 建 议 对 疑 似 NTM 肺 病 患 者 进 行 试 验 性 治 疗 (5) 对 NTM 肺 病 患 者 应 谨 慎 采 用 外 科 手 术 治 疗 ⒈ 缓 慢 生 长 型 NTM 病 (1)MAC 病 对 于 肺 部 有 结 节 性 病 灶 或 支 气 管 扩 张 及 不 能 耐 受 每 日 治 疗 的 患 者, 推 荐 采 用 每 周 3 次 的 治 疗 方 案 : 每 次 克 拉 霉 素 1000 mg( 或 阿 奇 霉 素 500~600 mg) 利 福 平 600 mg 和 乙 胺 丁 醇 25 mg/kg 对 于 有 纤 维 空 洞 的 MAC 肺 病 或 有 严 重 的 结 节 性 病 灶 及 支 气 管 扩 张 症 患 者, 推 荐 采 用 每 日 治 疗 方 案 : 克 拉 霉 素 500~1000 mg/d( 体 质 量 <50 kg 者 为 500 mg/d) 或 阿 奇 霉 素 250~300 mg/d 利 福 平 450~600

mg/d( 体 质 量 <50 kg 者 为 450 mg/d) 和 乙 胺 丁 醇 15 mg/kg/d 在 治 疗 开 始 的 2-3 个 月 可 考 虑 用 阿 米 卡 星 或 链 霉 素, 每 周 3 次 严 重 进 展 性 病 变 或 接 受 过 治 疗 的 患 者, 推 荐 方 案 为 : 克 拉 霉 素 500~1000 mg /d( 体 质 量 <50 kg 者 为 500 mg), 或 阿 奇 霉 素 250~300 mg/d 利 福 布 汀 150~ 300 mg/d( 体 质 量 <50 kg 者 为 150 mg/d), 或 利 福 平 450~600 mg/d( 体 质 量 <50kg 者 为 450 mg/d) 乙 胺 丁 醇 15 mg kg -1 d -1, 治 疗 开 始 的 2~3 个 月 应 用 阿 米 卡 星 或 链 霉 素, 每 周 3 次 对 播 散 性 MAC 病 患 者 的 推 荐 方 案 为 : 克 拉 霉 素 1000 mg/d 或 阿 奇 霉 素 250~ 300 mg/d 利 福 布 汀 300 mg/d, 和 乙 胺 丁 醇 15 mg kg -1 d-1 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 ( 艾 滋 病 ) 合 并 播 散 性 MAC 病 患 者, 应 持 续 抗 分 枝 杆 菌 治 疗 直 至 其 免 疫 功 能 恢 复 后 1 年, 甚 至 终 生 服 药 (2) 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 病 推 荐 采 用 每 日 治 疗 方 案 : 利 福 平 10 mg kg -1 d-1 ( 最 大 量 为 600 mg/d) 异 烟 肼 5 mg kg -1 d-1 ( 最 大 量 为 300 mg/d) 乙 胺 丁 醇 15 mg kg -1 d-1, 疗 程 至 痰 培 养 结 果 阴 转 12 个 月 ; 对 利 福 平 耐 药 的 堪 萨 斯 分 枝 杆 菌 病 患 者, 推 荐 以 体 外 药 敏 试 验 为 基 础, 由 3~4 种 药 物 组 成 治 疗 方 案, 包 括 克 拉 霉 素 或 阿 奇 霉 素 莫 西 沙 星 乙 胺 丁 醇 磺 胺 甲 恶 唑 或 链 霉 素 等, 疗 程 至 痰 培 养 结 果 阴 转 12~15 个 月 (3) 海 分 枝 杆 菌 病 治 疗 方 案 : 采 用 利 福 平 或 利 福 布 汀 乙 胺 丁 醇 和 克 拉 霉 素, 疗 程 4~6 个 月 对 疗 效 不 佳 者 可 采 用 外 科 手 术 清 创 治 疗 (4) 瘰 疬 分 枝 杆 菌 病 治 疗 方 案 : 采 用 含 克 拉 霉 素 环 丙 沙 星 利 福 平 或 利 福 布 汀 乙 胺 丁 醇 等 方 案 进 行 治 疗, 疗 程 18~24 个 月 对 局 部 病 变 可 采 取 外 科 手 术 清 除 (5) 溃 疡 分 枝 杆 菌 病 治 疗 方 案 : 采 用 克 拉 霉 素 和 利 福 平 治 疗 8 周, 对 于 疗 效 不 佳 者 可 辅 以 外 科 手 术 清 创 治 疗 及 皮 肤 移 植 (6) 嗜 血 分 枝 杆 菌 病 治 疗 方 案 : 采 用 克 拉 霉 素 利 福 平 或 利 福 布 汀 及 环 丙 沙 星, 疗 程 12 个 月 对 于 免 疫 功 能 受 损 的 嗜 血 分 枝 杆 菌 淋 巴 结 病 患 者, 推 荐 采 用 外 科 手 术 治 疗

(7) 蟾 分 枝 杆 菌 病 治 疗 方 案 : 采 用 克 拉 霉 素 利 福 平 和 乙 胺 丁 醇 治 疗, 疗 程 至 痰 培 养 结 果 阴 转 后 12 个 月 ; 对 于 药 物 疗 效 不 佳 且 肺 功 能 良 好 者 可 考 虑 外 科 手 术 治 疗 (8) 玛 尔 摩 分 枝 杆 菌 病 治 疗 方 案 : 采 用 克 拉 霉 素 利 福 平 乙 胺 丁 醇 和 异 烟 肼 治 疗, 必 要 时 可 加 用 氟 喹 诺 酮 类 药 物, 疗 程 为 痰 培 养 结 果 阴 转 后 12 个 月 ⒉ 快 速 生 长 型 NTM 病 (1) 脓 肿 分 枝 杆 菌 病 治 疗 方 案 : 采 用 1 种 大 环 内 酯 类 药 物 联 合 1 种 或 多 种 静 脉 用 药 物, 如 阿 米 卡 星 头 孢 西 丁 或 伊 米 配 能, 疗 程 6 个 月, 对 于 肺 部 病 变 局 限 且 可 耐 受 手 术 的 患 者, 可 同 时 采 用 外 科 手 术 治 疗, 以 提 高 治 愈 率 脓 肿 分 枝 杆 菌 皮 肤 软 组 织 和 骨 病 的 推 荐 治 疗 方 案 : 克 拉 霉 素 1000mg/d 或 阿 奇 霉 素 250 mg/d 阿 米 卡 星 10~15 mg/d 头 孢 西 丁 12 g/d( 分 次 给 予 ) 或 伊 米 配 能 500 mg( 分 次 给 予 ), 重 症 病 例 的 疗 程 至 少 4 个 月, 骨 病 患 者 的 疗 程 至 少 6 个 月, 对 于 病 灶 广 泛 脓 肿 形 成 及 药 物 疗 效 不 佳 者, 可 采 用 外 科 清 创 术 或 异 物 清 除 术 (2) 龟 分 枝 杆 菌 病 龟 分 枝 杆 菌 皮 肤 软 组 织 和 骨 病 的 推 荐 治 疗 方 案 : 根 据 体 外 药 敏 试 验 结 果, 至 少 采 用 2 种 敏 感 药 物, 如 妥 布 霉 素 克 拉 霉 素 和 喹 诺 酮 类 药 物, 疗 程 至 少 4 个 月, 骨 病 患 者 的 疗 程 至 少 6 个 月, 对 于 病 灶 广 泛 脓 肿 形 成 及 药 物 治 疗 效 果 不 佳 者, 可 采 用 外 科 清 创 术 或 异 物 清 除 处 理 龟 分 枝 杆 菌 肺 病 的 推 荐 治 疗 方 案 : 克 拉 霉 素 加 1 种 敏 感 药 物, 疗 程 至 痰 培 养 结 果 阴 转 后 12 个 月 (3) 偶 然 分 枝 杆 菌 病 偶 然 分 枝 杆 菌 皮 肤 软 组 织 和 骨 病 的 推 荐 治 疗 方 案 : 根 据 体 外 药 敏 试 验 结 果, 至 少 采 用 2 种 敏 感 药 物, 如 氟 喹 诺 酮 类 利 福 平 或 利 福 布 汀 和 克 拉 霉 素 或 阿 米 卡 星, 疗 程 至 少 4 个 月, 骨 病 患 者 至 少 6 个 月 对 于 病 灶 广 泛 脓 肿 形 成 及 药 物 疗 效 不 佳 者, 可 采 用 外 科 清 创 术 或 异 物 清 除 处 理 偶 然 分 枝 杆 菌 肺 病 的 推 荐 治 疗 方 案 : 克 拉 霉 素 加 1 种 敏 感 药 物, 疗 程 为 痰 培 养 结 果 阴 转 12 个 月

NTM 病 的 预 防 对 于 HIV 感 染 或 艾 滋 病 患 者, 可 以 考 虑 预 防 性 使 用 抗 生 素, 以 减 少 发 生 播 散 性 MAC 病 的 概 率 CD4T 细 胞 <50/μl 的 患 者 均 需 进 行 预 防 性 治 疗, 尤 其 是 有 机 会 感 染 病 史 的 患 者 预 防 性 治 疗 方 案 : 首 选 阿 奇 霉 素 1200 mg(1 次 / 周 ), 次 选 药 物 为 克 拉 霉 素 1000 mg/d 若 患 者 不 能 耐 受 大 环 内 酯 类 药 物, 则 可 选 用 利 福 布 汀 300 mg/d 一 旦 HIV 患 者 经 抗 病 毒 治 疗 后,CD4T 细 胞 恢 复 至 100/μl 并 维 持 至 少 3 个 月 以 上, 可 停 止 使 用 预 防 性 治 疗