310 疫情報導 民國86 年10 月25 日

310 疫 情 報 導 民 國 86 年 10 月 25 日 傷 寒 與 副 傷 寒 前 言 民 國 85 年 5 月 初, 高 雄 市 某 旅 行 社 所 舉 辦 泰 國 革 蘭 島 及 無 人 島 五 日 遊, 參 加 者 多 為 經 濟 部 高 雄 加 工 出 口 區 某 單 位 員 工, 返 國 後 有 4 位 團 員 發 生 發 燒 腹 瀉 發 冷 及 全 身 酸 痛 等 不 適 症 狀, 先 赴 某 私 人 診 所 就 醫, 病 況 並 未 好 轉, 乃 轉 往 高 雄 榮 民 總 醫 院 求 診, 高 雄 榮 民 總 醫 院 將 分 離 菌 株 送 行 政 院 衛 生 署 預 防 醫 學 研 究 所 確 認, 證 實 該 4 名 病 患 感 染 了 副 傷 寒 A 民 國 85 年 7 月 底 至 8 月 初, 由 某 旅 行 社 所 舉 辦 獨 領 風 騷 泰 國 夢 幻 島 七 日 遊, 連 續 兩 團 團 員 (16 人 及 25 人 ) 返 國 後 均 有 部 份 團 員 發 生 持 續 發 燒 腹 瀉 等 不 適 症 狀, 經 臺 大 醫 學 院 附 設 醫 院 及 林 口 長 庚 醫 院 將 分 離 菌 株 送 行 政 院 衛 生 署 預 防 醫 學 研 究 所 確 認, 證 實 兩 團 各 有 3 名 及 2 名 團 員 感 染 了 副 傷 寒 A 民 國 85 年 12 月 11 日 行 政 院 衛 生 署 預 防 醫 學 研 究 所 確 認 桃 園 縣 觀 音 鄉 某 麵 包 廠 之 麵 包 師 傅 罹 患 副 傷 寒 A, 13 日 再 由 桃 園 縣 衛 生 局 9 日 採 取 之 個 案 同 戶 家 屬 4 人 糞 便 檢 體 中, 驗 出 2 名 副 傷 寒 A 陽 性 個 案, 分 別 為 原 陽 性 個 案 之 兄 ( 亦 為 麵 包 師 傅 ) 嫂 ( 收 銀 員 ) 民 國 85 年 有 多 例 境 外 移 入 病 例, 又 有 麵 包 師 傅 罹 患 副 傷 寒 A, 且 總 病 例 數 又 有 攀 升 現 象, 值 得 衛 生 單 位 注 意 沙 門 氏 菌 與 傷 寒 副 傷 寒 傷 寒 及 副 傷 寒 分 別 由 傷 寒 桿 菌 (Salmollella typhi ) 及 副 傷 寒 桿 菌 (S. Paratyphi) 所 引 起, 此 兩 種 細 菌 均 屬 於 沙 門 氏 桿 菌 屬 (Salmonolla ) 以 噬 菌 體 分 型 傷 寒 桿 菌 可 分 出 107 種 不 同 型, 此 在 流 行 病 學 調 查 上 甚 有 價 值, 在 臺 灣 地 區 僅 有 15 種 型 而 已 副 傷 寒 桿 菌 有 三 種 血 清 型 :( l ) 副 傷 寒 桿 菌 A ( S. Paratyphi A ) ; ( 2 ) 副 傷 寒 桿 菌 B ( S. paratyphi B ) ; ( 3 ) 副 傷 寒 桿 菌 C ( S. Paratyphi C ) 三 者 都 是 從 人 類 病 患 身 上 分 離 得 到 的, 有 數 種 噬 菌 體 型 (1) 由 沙

第 十 三 卷 第 十 期 疫 情 報 導 311 門 氏 桿 菌 引 起 的 疾 病, 依 其 臨 床 表 現, 除 傷 寒 及 副 傷 寒 外, 尚 有 腸 炎 及 敗 血 症 等 ( 表 一 ) (2) 由 沙 門 氏 菌 所 引 起 的 腸 胃 炎 ( 或 稱 沙 門 氏 桿 菌 性 食 物 中 毒 ), 通 常 是 在 吃 了 受 腸 炎 沙 門 氏 桿 菌 (Salmonella enteritidis) 污 染 之 食 物 ( 如 肉 類 蛋 類 等 ), 經 6-48 小 時 的 潛 伏 期 後, 開 始 發 生 噁 心 嘔 吐 等 不 適 症 狀, 接 著 發 生 腹 痛 腹 瀉 等 不 適 症 狀, 糞 便 中 可 能 帶 血, 多 數 可 在 2-3 天 後 自 癒 由 豬 霍 亂 沙 門 氏 桿 菌 (S. cholerasuis ) 所 引 起 敗 血 症 (septicemia ), 會 出 現 高 弛 張 熱 ( 即 體 溫 上 升 且 高 低 波 動, 但 均 未 回 復 正 常 ) 而 無 胃 腸 症 狀, 細 菌 會 經 血 液 循 環 而 散 佈, 在 許 多 器 官 產 生 化 膿 性 病 灶 傷 寒 副 傷 寒 桿 菌 之 特 性 傷 寒 副 傷 寒 等 沙 門 氏 菌 的 生 活 力 較 強, 在 20-37 溫 度 下 繁 殖 甚 快 ; 對 外 界 環 境 有 一 定 抵 抗 力, 在 冰 凍 土 壤 中 可 以 過 冬 ; 在 水 牛 奶 及 肉 類 製 品 中 可 存 活 數 週 至 數 月 ; 在 人 的 糞 便 中 可 存 活 1-2 個 月 ; 在 冰 雪 中 可 維 持 3-4 個 月 沙 門 氏 菌 對 熱 的 抵 抗 力 也 很 強, 在 70 下, 須 經 5 分 鐘 ;60 時, 須 經 15-30 分 鐘 ;55 時, 須 經 60 分 鐘 才 能 殺 死 (2) 世 界 各 地 大 多 已 發 現 對 有 效 抗 生 素 已 產 生 抗 藥 性 之 菌 株 在 亞 洲 中 東 及 中 南 美 地 區 甚 且 發 現 對 多 種 抗 生 素 產 生 抗 藥 性 之 菌 株 (3) 至 於 致 病 所 需 最 少 病 菌 數 量, 健 康 的 成 人 若 體 內 有 十 萬 至 百 萬 個 傷 寒 桿 菌 即 會 出 現 臨 床 症 狀 嬰 兒 及 兒 童 則 只 需 較 少 數 目 之 傷 寒 桿 菌 即 可 致 病 由 志 願 參 加 的 健 康 成 人 所 做 的 實 驗 得 知 : 若 食 入 十 億 個 傷 寒 桿 菌, 則 有 95 % 的 罹 病 機 會, 且 潛 伏 期 也 會 縮 短 ( 約 5 天 ) 而 食 入 之 菌 數 越 少, 則 發 病 機 會 越 降 低, 而 且 潛 伏 期 也 會 延 長 ( 表 二 ) (4) 傷 寒 副 傷 寒 之 發 生 情 形 傷 寒 副 傷 寒 在 世 界 各 地 均 有 發 現 以 美 國 為 例, 在 1 950 年 代 每 年 傷 寒 病 例 數 平 均 為 2, 484 例 近 年 來, 每 年 散 發 性 病 例 約 為 500 例 ; 由 於 衛 生 設 備 之 改 善, 美 國 許 多 地 區 傷 寒 副 傷 寒 已 經 絕 跡 目 前 在 美 國 傷 寒 病 例 大 多 由 國 外 地 區 輸 入

312 疫 情 報 導 民 國 86 年 10 月 25 日 臺 灣 地 區 傷 寒 副 傷 寒 之 病 例 數 及 死 亡 人 數 如 表 三 所 示 由 表 可 知 民 國 30 年 以 前, 臺 灣 地 區 每 年 罹 患 傷 寒 副 傷 寒 之 平 均 人 數 皆 超 過 1, 000 人, 而 死 亡 人 數 則 為 200-300 人 之 間 民 國 31-80 年 間 每 年 罹 患 人 數 降 至 90-300 人 之 間, 由 於 chlorampheniool, ampicillin 之 發 明 使 用, 死 亡 人 數 亦 逐 漸 降 低 至 約 一 人 左 右 民 國 80 年 以 後, 病 例 數 介 於 40-90 人 之 間, 均 無 人 因 傷 寒 副 傷 寒 而 死 亡 (5) 日 本 每 年 傷 寒 之 案 例 數, 在 1991 年 以 前 由 400 多 例 逐 年 降 低 至 100 例 以 下,1991 年 以 後 (1 993 年 除 外 ) 均 少 於 100 例 副 傷 寒 病 例 數 則 在 22-61 例 之 間 變 動 (6) 1 994 年 一 月 至 1996 年 九 月 在 日 本 不 論 是 傷 寒 或 副 傷 寒, 均 以 20-29 歲 之 案 例 數 最 多 此 與 國 內 之 情 形 有 點 類 似, 國 內 以 1 995 年 為 例, 在 47 例 陽 性 案 例 中 年 齡 分 佈 呈 現 雙 高 峰, 以 5-9 歲 6 例 為 最 多, 另 大 部 份 個 案 則 集 中 在 20-49 歲 年 齡 層, 共 28 例 (5) 發 病 之 月 份, 在 日 本 無 明 顯 之 月 份 集 中 情 形 (6) 國 內 1995 年 每 個 月 都 有 病 例 發 生, 而 以 5-7 月 較 多, 共 22 例, 佔 46. 8 % (5) 副 傷 寒 之 散 發 性 流 行 常 被 忽 略, 美 國 加 拿 大 甚 少 發 現 副 傷 寒 血 清 B 型 較 常 見 A 型 甚 少,C 型 更 少 西 歐 國 家 的 A, B 兩 型 發 病 率 比 較 高, 而 東 歐 和 亞 洲 卻 以 C 型 較 盛 在 臺 灣 民 國 85 年 驗 出 25 例 副 傷 寒 陽 性 病 例, 全 部 均 屬 副 傷 寒 A 世 界 各 國 之 統 計 數 字, 年 齡 及 性 別 方 面, 傷 寒 副 傷 寒 好 發 於 年 齡 小 於 五 歲 之 兒 童 特 別 是 一 歲 以 下 者 ; 以 及 年 齡 七 十 歲 以 上 者 性 別 方 面 : 男 性 患 者 稍 多 於 女 性 以 季 節 言 : 好 發 於 夏 秋 兩 季 (7) 傷 寒 副 傷 寒 之 傳 染 方 式 人 為 傷 寒 與 副 傷 寒 之 主 要 宿 主, 包 括 病 人 和 帶 原 者 家 屬 接 觸 者 可 能 成 為 暫 時 性 的 帶 菌 者 少 數 家 畜 可 能 為 副 傷 寒 之 帶 原 者 在 絕 大 多 數 地 區, 糞 便 中 帶 有 菌 體 的 帶 菌 者 都 要 比 尿 液 中 帶 有 菌 體 的 帶 菌 者 較 為 常 見 患 者 經 由 急 性 期 或 輕 症 病 例 及 無 症 狀 病 例 轉 變 成 帶 原 期 中 年 婦 女 轉 變 成 慢 性 帶 原 者 最 為 常 見 長 期 帶 菌 者 常 患 有 膽 結 石 或 慢 性 膽 囊 炎 (cholelithesis or cholecystitis)

第 十 三 卷 第 十 期 疫 情 報 導 313 傷 寒 副 傷 寒 可 因 食 物 飲 水 被 患 者 帶 原 者 之 糞 便 及 尿 液 污 染 而 傳 染 有 些 地 區, 污 水 污 染 河 床, 其 中 的 貝 類 成 為 傳 染 媒 介 有 些 地 區 則 以 糞 便 當 肥 料, 結 果 使 水 果 蔬 菜 成 為 傳 染 媒 介 帶 菌 者 在 處 理 乳 製 品 時 也 會 污 染 產 品 蒼 蠅 可 能 散 佈 病 菌 於 食 品 中, 病 菌 在 食 品 中 增 殖 而 達 到 可 致 病 的 數 量 貝 類 動 物, 有 濃 縮 水 中 病 原 的 能 力, 也 確 實 曾 經 引 發 過 傷 寒 感 染 事 件 傷 寒 的 致 病 原 理 示 如 圖 一 先 天 性 感 染 則 由 菌 血 症 之 母 親 經 由 胎 盤 而 感 染 胎 兒, 或 帶 原 之 母 體 於 生 產 時 由 糞 -- 口 路 徑 而 傳 染 至 新 生 兒 (7) 傷 寒 副 傷 寒 之 潛 伏 期 潛 伏 期 長 短 因 感 染 病 菌 多 寡 而 不 同 ( 表 二 ), 約 為 三 天 至 三 個 月, 一 般 傷 寒 為 一 至 三 週 ; 而 副 傷 寒 之 潛 伏 期 則 為 一 至 十 天 傷 寒 副 傷 寒 之 確 認 及 臨 床 表 徵 傷 寒 及 副 傷 寒 在 發 病 初 期 可 由 患 者 血 液 中 分 離 出 病 原 菌, 一 星 期 後 則 可 由 尿 液 及 糞 便 中 分 離 之, 由 骨 髓 培 養 為 最 佳 之 鑑 別 ( 約 90-95 % 之 病 例 均 可 分 離 出 病 原 菌 ), 即 使 以 抗 生 素 治 療 後, 仍 可 由 骨 髓 中 分 離 出 病 原 菌 70 % 傷 寒 患 者, 在 急 性 期 及 恢 復 期 採 取 兩 次 血 清 之 凝 集 效 價, 會 有 四 倍 以 上 之 增 加, 此 可 以 證 明 診 斷, 不 過 其 間 必 須 沒 有 注 射 疫 苗 由 於 血 清 學 診 斷 靈 敏 度 有 限, 診 斷 上 僅 供 參 考 傷 寒 與 副 傷 寒 桿 菌 之 檢 驗 包 括 細 菌 培 養 與 鑑 定, 細 菌 培 養 包 括 : 增 菌 培 養 以 區 分 性 培 養 基 培 養 及 以 選 擇 性 培 養 基 培 養 等, 而 鑑 定 則 包 括 生 化 性 質 鑑 定 與 血 清 凝 集 確 認 等 行 政 院 衛 生 署 預 防 醫 學 研 究 所 目 前 使 用 之 傷 寒 與 副 傷 寒 桿 菌 之 鑑 定 方 法 示 如 圖 二 傷 寒 之 症 狀 有 : 持 續 性 發 燒 頭 痛 不 適 厭 食 相 對 性 心 律 減 慢 脾 臟 腫 大 身 軀 出 現 玫 瑰 疹 早 期 有 乾 咳 ; 在 成 年 人, 出 現 便 秘 症 狀 者 多 於 腹 瀉 病 狀 傷 寒 在 第 二 病 週, 約 有 1 % 的 患 者 在 迥 腸 淋 巴 結 的 潰 瘍 會 造 成 小 腸 出 血 或 穿 孔 發 燒 不 出 汗 精 神 不 振 重 聽 腮 腺 炎 均 可 能 發 生 (3)

314 疫 情 報 導 民 國 86 年 10 月 25 日 傷 寒 若 以 適 當 之 抗 生 素, 如 氯 黴 素 (chloramphenicol ) 或 安 比 西 林 ( ampicillin) 治 療, 死 亡 率 可 由 一 般 的 10 % 減 低 至 少 於 1 % 以 抗 生 素 治 療 之 復 發 率 一 般 為 15-20 %, 而 未 治 療 之 復 發 率 則 為 5-10 % 地 方 性 散 發 病 患, 常 見 有 輕 微 症 狀 或 不 明 顯 之 症 狀 副 傷 寒 之 症 狀 較 輕, 死 亡 率 也 較 低, 復 發 率 約 為 3-4 % 傷 寒 及 副 傷 寒 桿 菌 是 隨 著 污 染 之 食 物 及 飲 水 經 口 進 入 宿 主 能 抗 拒 傷 寒 副 傷 寒 等 沙 門 氏 菌 屬 細 菌 感 染 的 因 子 包 括 胃 的 酸 度 腸 道 內 的 正 常 菌 群, 以 及 腸 道 局 部 的 免 疫 力 傷 寒 副 傷 寒 之 可 傳 染 期 感 染 後 第 一 週 至 恢 復 期, 病 菌 存 留 在 排 泄 物 中 均 為 可 傳 染 持 續 期 ; 副 傷 寒 之 傳 染 持 續 期 為 1-2 星 期 傷 寒 患 者 若 未 治 療, 約 10 % 有 3 個 月 持 續 排 出 細 菌,2-5 % 成 為 永 久 帶 原 者 少 數 副 傷 寒 患 者 變 成 永 久 性 膽 囊 帶 原 者 感 受 性 及 免 疫 性 一 般 人 對 傷 寒 副 傷 寒 桿 菌 無 免 疫 力, 患 有 缺 乏 胃 酸 症 者 或 胃 切 除 者 更 容 易 被 感 染 傷 寒 桿 菌 副 傷 寒 A B 桿 菌 之 感 染, 通 常 能 獲 得 一 定 程 度 的 免 疫 力 而 無 症 狀 感 染 預 防 注 射 後 也 可 發 生 免 疫 力, 但 如 吃 入 大 量 病 菌 仍 會 發 病 地 方 性 流 行 區, 學 齡 前 及 學 童 最 容 易 被 傳 染, 傷 寒 之 侵 襲 率 通 常 隨 年 齡 增 大 而 減 少 傷 寒 副 傷 寒 之 治 療 處 理 雖 然 傷 寒 副 傷 寒 及 有 局 部 病 灶 之 敗 血 症 需 要 殺 菌 抑 菌 藥 物 之 治 療, 但 大 部 份 非 傷 寒 型 沙 門 氏 桿 菌 感 染 的 小 腸 結 腸 炎 之 病 例 則 無 需 藥 物 治 療, 甚 至 殺 菌 抑 菌 藥 物 之 使 用 反 而 會 延 長 病 菌 排 出 體 外 之 時 間 (7) 抗 菌 治 療, 是 用 氯 黴 素 (chloramphenicol ) ; 安 比 西 林 (ampicillin ) 或 安 模 西 西 林 (a moxicillin ) (7) 在 沙 門 氏 菌 感 染 所 遇 問 題 之 一 是, 在 腸 類 菌 間 可 經 質 體 基 因 傳 送 而 形 成 的 多 種 藥 物 抗 性 約 有 25 % 的 沙 門 氏 菌 對 安 比 西 林 具 抗 藥 性 ;5 % 對 氯 黴 素 具 抗 藥 性 ; 對 三 甲 氧 基 苯 嘧 啶 - 磺 胺 甲 挫 (trimethoprim - sulfamethoxazole ) 有 藥 抗 性 的 比 例 也 正 上 升 若 於 開 發 中 國 家 所 感 染 之 亞 群 則 常 對 上 述 藥 品 產 生 抗 藥 性, 可 使 用 新 一 代 之 頭 孢 子 菌 素 如

第 十 三 卷 第 十 期 疫 情 報 導 315 ceftriaxone cefotaxime 等 : 或 fluoroquinolones, 例 如 ciprofloxacin : 但 後 者 尚 未 被 證 實 可 安 全 使 用 於 18 歲 以 下 之 青 少 年 及 兒 童 (7) 大 部 份 之 帶 菌 者, 菌 體 存 於 膽 囊 ( 尤 其 是 有 結 石 時 ) 及 膽 道 中 這 類 慢 性 帶 菌 者 可 單 獨 以 安 比 西 林 治 療, 但 部 份 病 例 需 要 膽 囊 切 除 術 (cholecystecto my ) 才 能 解 決 問 題 流 行 病 學 一 般 言 未 受 注 意 的 症 狀 不 明 病 患 或 帶 菌 者 之 糞 便 污 染, 較 之 有 臨 床 症 狀 而 迅 速 被 隔 離 的 病 患 之 糞 便 污 染 更 為 重 要, 例 如 帶 菌 者 為 一 食 品 處 理 者, 工 作 時 便 會 污 染 飲 食 品 而 散 佈 細 菌 約 二 十 年 前, 美 國 某 餐 廳 廚 師 瑪 麗 為 無 症 狀 的 傷 寒 桿 菌 帶 原 者, 因 調 製 沙 拉 將 傷 寒 桿 菌 傳 染 給 顧 客, 造 成 五 六 十 人 感 染 傷 寒, 成 為 著 名 的 傷 寒 瑪 麗, 事 件 (3) 許 多 動 物, 包 括 牛 齧 齒 動 物 及 家 禽, 自 然 地 會 受 到 許 多 不 同 沙 門 氏 菌 屬 細 菌 之 感 染, 因 此 在 其 組 織 ( 如 肉 類 內 臟 ) 排 泄 物 或 蛋 殼 便 帶 有 細 菌 傷 寒 的 發 生 目 前 已 減 少, 但 在 美 國 其 他 沙 門 氏 菌 屬 細 菌 之 感 染 卻 顯 著 地 增 加 臺 灣 也 有 相 同 的 情 形 廣 泛 地 使 用 含 有 殺 菌 抑 菌 藥 物 的 動 物 食 品, 更 有 利 於 抗 藥 性 的 沙 門 氏 菌 屬 細 菌 之 繁 殖, 並 增 加 其 對 人 類 潛 在 之 傳 染 性, 更 加 重 了 此 問 題 之 嚴 重 性 防 治 措 施 主 要 的 防 治 措 施 包 括 : 以 適 當 且 衛 生 的 方 法 來 處 理 及 準 備 食 物 供 應 清 潔 的 水 正 確 的 洗 手 以 及 個 人 衛 生 教 育, 下 水 道 的 污 物 以 衛 生 方 法 處 理, 而 處 理 食 物 的 工 作 人 員 若 被 感 染 傷 寒 副 傷 寒 桿 菌, 應 調 離 原 工 作 以 及 帶 菌 者 的 嚴 格 管 理 牛 奶 和 奶 製 品 皆 須 煮 沸 或 消 毒 ( 巴 斯 德 氏 法 ) 供 販 售 之 食 品 在 製 作 運 輸 及 加 工 等 過 程 中, 概 須 嚴 加 督 導 管 理 貯 藏 時, 應 遵 守 貯 藏 及 冷 凍 的 規 定 其 他 的 防 治 措 施 包 括 : 禁 止 販 賣 烏 龜 為 寵 物 發 現 病 例 應 立 即 向 有 關 之 衛 生 主 管 機 關 報 告 調 查 疫 病 流 行 之 情 形 而 確 定 感 染 菌 種 之 血 清 型 (serotype) 是 檢 測 及 調 查 流 行 病 最 重 要 的 工 作

316 疫 情 報 導 民 國 86 年 10 月 25 日 住 院 之 病 患 則 必 須 加 以 隔 離, 施 行 腸 道 感 染 管 制 措 施 對 傷 寒 副 傷 寒 患 者, 應 持 續 至 停 用 抗 生 素 後, 所 做 之 糞 便 培 養 連 續 三 次 都 不 生 長 病 原 菌 才 可 取 消 隔 離 管 制 措 施 致 於 疫 苗 注 射, 目 前 市 面 有 三 種 疫 苗 可 供 使 用 :( l ) 注 射 型 (heat phenol-inactivated vaccine ), 對 四 至 七 歲 兒 童 保 護 效 力 範 圍 為 51 至 76 % (2 ) 口 服 型 (live -attenuated vaccine ), 其 保 護 效 力 範 圍 可 高 達 96 % ( 3 ) 肌 肉 注 射 純 化 多 醣 體 疫 苗 (purified Vi polysaccharide ), 其 保 護 效 力 為 64 至 72 % (7) 表 一 沙 門 氏 菌 所 引 起 的 疾 病 表 二 食 入 傷 寒 桿 菌 菌 數 與 致 病 百 分 比 及 潛 伏 期 之 關 係 ( 資 料 來 源 :Hornick RB et al. : Typhoid fever : pathogenesis and immunologic control, N Engl J Med. 1970 ; 283 : 686, 739 )

第 十 三 卷 第 十 期 疫 情 報 導 317 表 三 歷 年 臺 灣 地 區 傷 寒 副 傷 寒 之 病 例 數 及 死 亡 人 數 ( 資 料 來 源 : 根 據 行 政 院 衛 生 著 衛 生 統 計 1991, 1992, 1993, 1994, 1995 版 整 理 而 得 ) 圖 一 傷 寒 的 致 病 原 理

318 疫 情 報 導 民 國 86 年 10 月 25 日 圖 二 行 政 院 衛 生 署 預 防 醫 學 研 究 所 傷 寒 副 傷 寒 桿 菌 鑑 定 方 法

第 十 三 卷 第 十 期 疫 情 報 導 319 撰 稿 者 : 潘 子 明 [ 行 政 院 衛 生 署 預 防 醫 學 研 究 所 細 菌 組 ] 參 考 文 獻 1. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Principle and Practice of Infectious Disease, 4th Ed., Churchill Livingstone Co., New York, 1995 : 1801-1815. 2. Baron S, Jennings PM. Medical Microbiology, 13th Ed., Churchill Livingstone Inc., New York, 1991 : 318-325. 3. Murray PR, Drew WL, Kobayashi GS, et al. Medical Microbiology, CV Mosby Co., London, 1990 : 109-112. 4. Hornick RB, Greisman SE, Woodward TE, et al. Typhoid fever : pathogenesis and immunologic control, N Engl J Med. 1970 ; 283 : 686, 739 5. 行 政 院 衛 生 署 : 衛 生 統 計 行 政 院 衛 生 署 出 版 臺 北 1991, 1992, 1993, 1994, 1995. 6. National Institute of Health and Infectioos Diseases Control Division, Ministry of Health and Welfare Japan : IASR, 1 996 ; 17 : 296-297. 7. 行 政 院 衛 生 署 : 預 防 接 種 及 重 要 感 染 症 手 冊 行 政 院 衛 生 署 臺 北 1995 ; p. 115-118.