小 儿 腹 泻

小 儿 腹 泻 及 液 体 疗 法 中 山 大 学 附 属 一 院 儿 科 丘 小 汕

概 念 小 儿 腹 泻 (infantile diarrhea), 或 称 腹 泻 病 (diarrheal diseases), 是 一 组 由 多 病 原 多 因 素 引 起 的 以 大 便 次 数 增 多 和 大 便 性 状 改 变 为 主 要 表 现 的 儿 科 常 见 病 按 病 因 可 分 为 感 染 性 和 非 感 染 性 腹 泻 婴 幼 儿 发 病 率 高, 是 造 成 小 儿 营 养 不 良 生 长 迟 缓 和 死 亡 的 主 要 原 因 之 一

病 因 易 感 因 素 婴 幼 儿 消 化 系 统 发 育 尚 未 成 熟 防 御 功 能 差 h 婴 儿 胃 酸 偏 低, 胃 排 空 快 h 免 疫 球 蛋 白 低 下 h 肠 道 微 生 态 不 稳 定 人 工 喂 养 缺 乏 抗 感 染 能 力

感 染 因 素 病 毒 细 菌 轮 状 病 毒 肠 道 病 毒 致 腹 泻 大 肠 杆 菌 空 肠 弯 曲 菌 耶 尔 森 菌 鼠 沙 门 氏 菌 金 葡 菌 假 单 胞 菌 变 形 杆 菌 等 真 菌 白 色 念 珠 菌 曲 霉 菌 等 寄 生 虫 蓝 氏 贾 第 鞭 毛 虫 阿 米 巴 原 虫 隐 孢 子 虫 等

非 感 染 因 素 食 饵 性 症 状 性 喂 养 不 当 胃 肠 外 感 染 病 原 体 毒 素 过 敏 性 牛 奶 大 豆 ( 豆 浆 ) 其 他 双 糖 酶 缺 乏, 气 候

发 病 机 制 主 要 机 制 病 理 生 理 粪 便 分 泌 性 腹 泻 吸 收 减 少, 电 解 质 水 泻 渗 出 性 腹 泻 炎 症 反 应, 大 肠 再 粘 液 血 便 和 吸 收 能 力 下 降, 白 细 胞 肠 蠕 动 增 加 渗 透 性 腹 泻 消 化 不 良, 吸 收 水 泻 有 酸 味 运 输 缺 陷 肠 道 功 能 异 常 食 物 停 留 时 间 稀 便 减 短 或 停 滞

感 染 性 腹 泻 细 菌 性 肠 炎 感 染 的 病 原 菌 不 同, 发 病 机 制 亦 不 同 肠 毒 素 性 肠 炎 ( 分 泌 性 腹 泻 ) 侵 袭 性 肠 炎 ( 渗 出 性 腹 泻 )

h 肠 毒 素 性 肠 炎 : 各 种 产 生 肠 毒 素 的 细 菌 可 引 起 分 泌 性 腹 泻, 如 霍 乱 弧 菌 产 肠 毒 素 性 大 肠 杆 菌 空 肠 弯 曲 菌 金 黄 色 葡 萄 球 菌 产 气 荚 膜 杆 菌 等 病 原 体 侵 入 肠 道 后 仅 在 肠 腔 内 繁 殖, 粘 附 在 肠 上 皮 细 胞 刷 状 缘, 不 侵 入 肠 粘 膜 细 菌 在 肠 腔 中 释 放 2 种 肠 毒 素 大 量 无 脓 血 的 水 样 便 a. 不 耐 热 肠 毒 素 ATP camp Na+Cl- 水 吸 收 b. 耐 热 肠 毒 素 GTP cgmp Na+ 水 吸 收, Cl- 分 泌

h 侵 袭 性 肠 炎 : 各 种 侵 袭 性 细 菌 感 染 可 引 起 渗 出 性 腹 泻, 如 志 贺 菌 属 沙 门 菌 属 侵 袭 性 大 肠 杆 菌 空 肠 弯 曲 菌 耶 尔 森 菌 和 金 黄 色 葡 萄 球 菌 等 均 可 直 接 侵 袭 小 肠 或 结 肠 肠 壁, 使 粘 膜 充 血 水 肿, 炎 症 细 胞 浸 润 引 起 渗 出 和 溃 疡 等 病 变 菌 痢 样 粪 便

细 菌 性 痢 疾

病 毒 性 肠 炎 ( 渗 透 性 腹 泻 ): 各 种 病 毒 侵 入 肠 道 小 肠 绒 毛 顶 端 的 柱 状 上 皮 细 胞 上 复 制 细 胞 空 泡 变 性 和 坏 死 肠 粘 膜 上 皮 细 胞 脱 落 遗 留 不 规 则 的 裸 露 病 变 小 肠 粘 膜 回 吸 收 水 份 和 电 解 质 的 能 力 受 损 肠 液 在 肠 腔 内 大 量 积 聚 腹 泻

病 变 的 肠 粘 膜 细 胞 分 泌 双 糖 酶 不 足, 活 性 降 低 食 物 中 糖 类 消 化 不 全 而 积 滞 被 细 菌 分 解 成 小 分 子 的 短 链 有 机 酸 渗 透 压 增 高 ; 双 糖 的 分 解 不 全 亦 造 成 微 绒 毛 上 皮 细 胞 钠 转 运 的 功 能 障 碍 水 和 电 解 质 进 一 步 丧 失 ( 大 量 水 样 便 )

非 感 染 性 腹 泻 主 要 由 饮 食 不 当 引 起 食 物 消 化 障 碍 积 滞 细 菌 上 移 发 酵 腐 败 ( 内 源 性 感 染 ) 短 链 有 机 酸 渗 透 压 渗 透 性 腹 泻 腐 败 性 毒 性 产 物 肠 蠕 动 增 加 ( 肠 道 功 能 异 常 )

临 床 表 现 分 型 轻 型 : 胃 肠 症 状 食 欲 偶 溢 乳 / 呕 吐 稀 水 便 10 次 / 日 全 身 症 状 轻, 无 水 电 解 质 紊 乱, 无 酸 中 毒

重 型 : 胃 肠 症 状 呕 吐, 蛋 花 汤 样 / 水 样 便 >10 次 / 日 全 身 症 状 重 烦 躁 萎 靡 嗜 睡 昏 迷 脱 水 酸 中 毒 电 解 质 紊 乱 休 克

几 种 常 见 类 型 肠 炎 的 临 床 特 点

轮 状 病 毒 肠 炎 ( 秋 季 腹 泻 ): h 季 节 : 多 发 生 在 秋 冬 季 节, 呈 散 发 或 小 流 行 h 年 龄 :6~24 个 月 婴 幼 儿 h 起 病 : 急, 发 热 和 上 感 症 状 呕 吐 常 先 于 腹 泻, h 大 便 : 次 数 量 水 分 多 ( 三 多 ), 水 样 或 蛋 花 样 便 ; 脱 水 和 酸 中 毒 h Lab: 大 便 镜 检 多 N, ELISA 法 检 测 病 毒 抗 原 h 自 限 性 : 病 程 约 3~8 天, 少 数 较 长

常 见 致 病 原 肠 炎 的 临 床 表 现 病 原 好 发 季 节 大 便 性 状 全 身 症 状 轮 状 病 毒 秋 冬 水 样 / 蛋 花 起 病 有 发 热 汤 样 水 电 解 质 紊 乱 上 呼 吸 道 炎 致 病 性 E.Coli 夏 蛋 花 样 稀 便 低 热 粘 液 霉 臭 味 产 毒 性 E.Coli 夏 水 样 / 蛋 花 汤 水 电 解 质 紊 乱 样,WBC+

续 表 病 原 好 发 季 节 大 便 性 状 全 身 症 状 侵 袭 性 E.Coli 夏 粘 液 脓 血, 中 毒 症 状 重 RBC WBC+++ 休 克 出 血 性 E.Coli 不 定 水 样 血 性 并 发 溶 血 尿 毒 Rbc+++ Wbc+ 综 合 征 空 肠 弯 曲 菌 夏 粘 液 脓 血, 大 量 中 毒 症 状 红 白 细 胞 显 著 伴 头 肢 痛

续 表 病 原 好 发 季 节 大 便 性 状 全 身 症 状 耶 尔 森 菌 冬 春 粘 液 脓 血, 大 量 中 毒 症 状 显 著, 红 白 细 胞 咽 炎 颈 淋 巴 结 炎 鼠 伤 寒 杆 菌 夏 秋 同 上 中 毒 症 状 显 著, ( 白 色 粘 液 ) 败 血 症, 脓 毒 灶

抗 生 素 诱 发 肠 炎 金 葡 菌 肠 炎 暗 绿 色 大 便, 带 粘 液 ; 镜 检 脓 细 胞 和 G(+) 球 菌, 培 养 (+) 伪 膜 性 小 肠 结 肠 炎 难 辨 梭 状 芽 胞 菌 黄 绿 色 水 样 便, 伪 膜 ; 脱 水 ; 全 身 中 毒 症 状 结 肠 镜 检 厌 氧 菌 培 养 确 诊 真 菌 性 肠 炎 白 色 念 珠 菌 黄 色 稀 便 泡 沫 多 带 粘 液, 豆 腐 渣 样 细 块 ; 镜 检 有 真 菌 孢 子 体 和 菌 丝, 真 菌 培 养 确 诊

迁 延 性 慢 性 腹 泻 的 原 因 感 染 / 感 染 后 细 菌 性 ( 原 发 继 发 ) 病 毒 性 ( 迁 延 性 ) 真 菌 寄 生 虫 过 敏 牛 乳 蛋 白 大 豆 蛋 白 吸 收 不 良 乳 糜 泻 双 糖 或 单 糖 酶 缺 陷 营 养 不 良 消 化 吸 收, 免 疫, 胆 酸 免 疫 性 疾 病 溃 疡 性 结 肠 炎 Crohn 病

药 物 性 肠 蠕 动 肠 吸 收 肠 道 菌 紊 乱 先 天 性 畸 形 巨 结 肠 短 肠 综 合 征 免 疫 缺 陷 病 肿 瘤 内 分 泌 病

诊 断 临 床 表 现 诊 断 依 据 h 大 便 次 数 比 平 时 增 多 h 大 便 性 状 改 变, 呈 稀 便 水 样 便 黏 液 便 或 脓 血 便

病 程 分 类 h 急 性 腹 泻 病 : 病 程 在 2 周 以 内 (acute diarrheal diseases) h 迁 延 性 腹 泻 病 : 病 程 在 2 周 至 2 个 月 (persistent diarrheal diseases) h 慢 性 腹 泻 病 : 病 程 在 2 个 月 以 上 (chronic diarrheal diseases)

病 情 分 类 h 轻 型 精 神 尚 好, 大 便 每 日 <10 次, 偶 有 呕 吐, 无 脱 水 无 中 毒 症 状 h 重 型 重 度 脱 水 或 有 明 显 中 毒 症 状, 如 烦 躁 精 神 萎 靡 面 色 苍 白 高 热 或 体 温 不 升 白 细 胞 计 数 明 显 升 高 等

病 因 分 类 h 感 染 性 霍 乱 痢 疾 其 它 感 染 性 腹 泻 肠 炎 h 非 感 染 性 食 饵 性 症 状 性 过 敏 性 和 其 它 腹 泻

病 因 诊 断 在 病 因 未 明 确 之 前 统 称 为 腹 泻 病, 病 原 明 确 后 按 病 原 学 进 行 诊 断, 如 细 菌 性 痢 疾 阿 米 巴 痢 疾 霍 乱 致 泻 性 大 肠 杆 菌 肠 炎 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 轮 状 病 毒 以 及 蓝 氏 贾 弟 鞭 毛 虫 肠 炎 隐 孢 子 虫 肠 炎 真 菌 性 肠 炎 等 非 感 染 性 腹 泻 可 根 据 病 史 症 状 及 实 验 室 检 查 诊 断 为 食 饵 性 ( 饮 食 性 ) 腹 泻 过 敏 性 腹 泻 症 状 性 腹 泻 糖 源 性 腹 泻 等

临 床 诊 断 根 据 大 便 次 数 性 状 大 便 的 肉 眼 和 镜 检 所 见 发 病 年 龄 发 病 季 节 流 行 情 况 及 腹 泻 病 程, 估 计 最 可 能 的 诊 断 急 性 起 病, 大 便 呈 蛋 花 汤 或 水 样, 多 为 轮 状 病 毒 或 产 毒 素 性 细 菌 感 染 3 岁 以 下 婴 幼 儿, 发 生 在 秋 冬 季 节, 以 轮 状 病 毒 肠 炎 的 可 能 性 大 在 夏 季 则 以 产 肠 毒 性 大 肠 杆 菌 (ET EC) 肠 炎 的 可 能 性 大

腹 泻 不 止 伴 有 呕 吐, 排 水 样 便 或 米 汤 样 便, 迅 速 出 现 严 重 脱 水 考 虑 霍 乱 粪 便 为 粘 脓 或 脓 血 样 要 考 虑 为 细 菌 性 痢 疾 ; 如 血 多 脓 少, 呈 果 酱 样, 则 多 为 阿 米 巴 痢 疾 此 外 尚 应 考 虑 侵 袭 性 大 肠 杆 菌 肠 炎 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 或 沙 门 氏 菌 肠 炎 等

实 验 室 检 查 h 大 便 常 规 可 见 黏 液 脂 肪 滴 或 红 白 细 胞, 或 细 菌 霉 菌 菌 丝 和 孢 子 h 病 原 学 检 查 和 病 毒 学 检 查 大 便 培 养 细 菌 真 菌 h 血 生 化 检 查 包 括 血 清 钠 钾 氯 钙 镁 二 氧 化 碳 结 合 力 和 ph 值

鉴 别 诊 断 h 生 理 性 腹 泻 h 坏 死 性 肠 炎

治 疗 治 疗 原 则 预 防 脱 水, 纠 正 脱 水, 继 续 饮 食, 合 理 用 药 饮 食 疗 法 h 轻 型 腹 泻 以 控 制 饮 食 为 主 ; h 母 乳 喂 养 者 继 续 母 乳 暂 停 辅 食 ;

h 人 工 喂 养 者 6 个 月 以 下 婴 儿 1/2~1/3 稀 释 牛 奶, 逐 渐 恢 复 正 常 喂 养 6 个 月 以 上 婴 儿 给 已 经 习 惯 的 饮 食 即 可 h 吐 泻 严 重 者 可 暂 时 禁 食 4~6 小 时, 禁 食 期 间 不 禁 水 h 病 毒 性 肠 炎 多 有 双 糖 酶 的 缺 乏, 改 为 豆 制 代 乳 品 或 不 含 乳 糖 的 奶 粉

病 因 治 疗 h 感 染 性 腹 泻 细 菌 感 染 针 对 病 原 选 用 敏 感 抗 生 素 治 疗, 切 忌 滥 用

常 见 细 菌 感 染 性 腹 泻 抗 生 素 治 疗 大 肠 杆 菌 空 肠 弯 曲 菌 耶 尔 森 菌 鼠 沙 门 菌 金 葡 菌 难 辨 梭 状 芽 胞 菌 复 方 新 诺 明 呋 喃 唑 酮 氨 苄 青 霉 素 庆 大 卡 那 头 孢 红 霉 素 氯 霉 素 诺 氟 沙 星 环 丙 沙 星 新 青 霉 素 万 古 霉 素 利 福 平 甲 硝 唑 万 古 霉 素

h 非 侵 袭 性 细 菌 所 致 的 急 性 肠 炎 多 为 自 限 性 疾 病, 仅 用 支 持 疗 法 可 痊 愈 h 病 毒 性 肠 炎 以 饮 食 疗 法 和 支 持 疗 法 为 主, 不 需 应 用 抗 菌 药 h 真 菌 性 肠 炎 首 先 停 用 抗 生 素, 口 服 制 霉 菌 素 氟 康 唑 或 克 霉 唑 h 阿 米 巴 痢 疾 及 蓝 氏 贾 弟 鞭 毛 虫 肠 炎 予 灭 滴 灵 口 服 h 隐 孢 子 虫 肠 炎 口 服 大 蒜 素 治 疗

h 非 感 染 腹 泻 食 饵 性 腹 泻 乳 糖 不 耐 受 应 避 免 奶 类 症 状 性 腹 泻 应 积 极 治 疗 全 身 性 原 发 病 h 微 生 态 疗 法 如 培 菲 康 金 双 歧 丽 珠 肠 乐 乳 酶 生 及 整 肠 生 等, 恢 复 肠 道 菌 群 生 态 平 衡

对 症 治 疗 和 辅 助 治 疗 h 应 着 重 病 因 治 疗 和 液 体 疗 法, 一 般 不 宜 用 止 泻 剂 h 思 密 达 适 用 于 各 型 腹 泻 ; h 有 发 热 者 予 退 热 剂 ; h 呕 吐 频 繁 者 用 灭 吐 灵 或 氯 丙 嗪 止 吐 h 腹 泻 迁 延 或 营 养 不 良 者, 应 补 充 多 种 维 生 素 和 少 量 输 血 或 血 浆, 必 要 时 予 静 脉 营 养

液 体 疗 法

小 儿 体 液 平 衡 的 特 点 不 同 年 龄 的 体 液 分 布 ( 占 体 重 的 %) 细 胞 外 液 细 胞 内 液 年 龄 总 量 血 浆 间 质 液 足 月 新 生 儿 78 6 37 35 1 岁 70 5 25 40 2~14 岁 65 5 20 40 成 人 55~60 5 10~15 40~45

体 液 的 电 解 质 组 成 初 生 数 日 K + Cl - P 乳 酸 - 水 代 谢 特 点 需 水 量 相 对 较 大 Na + Ca ++ HCO - 3 水 交 换 率 快 1/2, 婴 儿 为 细 胞 外 液 量 的 成 人 仅 为 1/7 体 液 调 节 功 能 不 成 熟

水 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 脱 水 轻 中 重 度 ; 等 渗 低 渗 高 渗 脱 水 的 临 床 分 度 程 度 失 水 占 体 重 口 干 眼 眶 前 囟 眼 泪 尿 量 皮 肤 周 围 凹 陷 凹 陷 弹 性 循 环 轻 5% 稍 干 稍 凹 稍 凹 有 有 好 正 常 中 5~10% 较 明 显 较 明 显 明 显 少 少 较 差 肢 冷 重 >10% 明 显 明 显 明 显 无 无 极 差 血 压 低 或 休 克

脱 水 的 性 质 等 渗 性 脱 水 水 和 电 解 质 ( 主 要 是 Na + ) 成 比 例 地 损 失 血 清 Na + 浓 度 为 130~150mmol/L 细 胞 内 液 的 容 量 和 电 解 质 浓 度 变 化 不 明 显, 主 要 是 损 失 血 浆 区 和 间 质 区 的 液 体

低 渗 性 脱 水 电 解 质 损 失 量 相 对 地 比 水 份 多 血 清 钠 浓 度 < 130mmol/L h 营 养 不 良 小 儿 伴 有 较 长 时 间 的 腹 泻 ; h 腹 泻 时 口 服 大 量 清 水 或 静 脉 注 射 大 量 非 电 解 质 溶 液 ;

低 渗 性 脱 水 时 各 区 体 液 的 渗 透 情 况 示 意 图 水 过 多 正 常 100% 血 电 解 质 间 质 细 胞 正 常 水 血 间 质 细 胞 缺 电 解 质 正 确 的 补 充 方 法 是 用 足 量 含 有 电 解 质 的 液 体

高 渗 性 脱 水 电 解 质 损 失 量 相 对 地 比 水 份 少 血 清 钠 浓 度 > 150mmol/L 以 上 h 病 程 较 短 的 呕 吐 腹 泻 伴 高 热 者 ; h 病 毒 性 肠 炎 时, 大 便 中 钠 含 量 较 低, 若 患 儿 吃 奶 较 多 而 喝 水 少 ; h 重 病 或 昏 迷 的 患 儿 忽 略 了 水 分 的 供 应 ;

高 渗 性 脱 水 时 各 区 体 液 的 渗 透 情 况 示 意 图 正 常 100% 血 水 间 质 细 胞 血 间 质 细 胞 正 常 缺 水 只 用 水 治 疗 有 变 为 低 张 性 脱 水 的 危 险, 适 当 的 治 疗 是 用 足 量 的 水 加 上 一 些 生 理 盐 水

中 重 脱 水 的 结 果 与 体 征 等 渗 性 脱 水 低 渗 性 脱 水 高 渗 性 脱 水 细 胞 外 液 容 量 明 显 减 少 极 度 减 少 减 少 细 胞 内 液 容 量 不 变 增 加 减 少

代 谢 性 酸 中 毒 根 据 血 [HCO 3- ] 酸 中 毒 分 轻 度 (18~13mmol/L) 中 度 (13~9mmol/L ) 及 重 度 (<9mmol/L) 原 因 : 碱 性 物 质 丢 失 饥 饿 脂 肪 分 解 酮 体 生 成 组 织 缺 O2 缺 血 乳 酸 肾 功 能 代 谢 产 物 蓄 积 症 状 恶 心 呕 吐 烦 躁 嗜 睡 呼 吸 稍 快 深 长, 口 唇 苍 白 樱 红 昏 迷

低 钾 血 症 ( 血 清 钾 <3.5mmol/L) 原 因 : 摄 入 胃 肠 丢 失 尿 中 排 出 脱 水 酸 中 毒 纠 正 后 K + 细 胞 内 糖 原 合 成 ( 合 成 糖 原 1g 需 K + 0.36mmol)

低 钾 症 状 : 多 见 于 酸 中 毒 纠 正 后 疲 倦 软 弱 腹 胀 肠 鸣 肌 张 力 膝 反 射 ; 心 音 心 率 早 搏 心 动 过 速 室 颤 ; 多 尿 夜 尿 低 钙 血 症 ( 总 钙 <1.8mm0l/L, 游 离 钙 <0.9mmol/L) 低 镁 血 症 ( 血 镁 <0.65mmol/L)

液 体 疗 法 时 常 用 的 溶 液 非 电 解 质 溶 液 : 常 用 5%G.S 和 10%G.S 电 解 质 溶 液 : 补 充 液 体 容 量, 纠 正 体 液 渗 透 压 和 酸 碱 失 衡 0.9% 氯 化 钠 溶 液 ( 生 理 盐 水,NS) 和 复 方 氯 化 钠 溶 液 (Ringer 溶 液 ), 均 为 等 渗 液

3% 氯 化 钠 : 用 于 纠 正 低 钠 血 症 碱 性 溶 液 : 用 于 纠 正 碱 丢 失 性 酸 中 毒 氯 化 钾 : 用 于 补 充 钾, 严 格 掌 握 稀 释 浓 度, 不 可 静 脉 直 接 推 注, 以 免 发 生 心 肌 抑 制 而 死 亡

混 合 溶 液 把 各 种 等 张 溶 液 按 不 同 比 例 配 制 而 成, 溶 液 中 电 解 质 所 具 有 的 渗 透 压 作 为 溶 液 的 张 力 口 服 补 液 盐 (oral rehydration salts,ors) 理 论 基 础 : Na + - 葡 萄 糖 偶 联 转 运 吸 收 机 制 小 肠 上 皮 细 胞 刷 状 缘 的 膜 上 存 在 着 Na + - 葡 萄 糖 共 同 载 体, 载 体 上 有 Na + 和 葡 萄 糖 两 个 结 合 位 点, 当 Na+ 和 葡 萄 糖 同 时 与 结 合 位 点 相 结 合 时 即 能 运 转, 并 显 著 增 加 钠 和 水 的 吸 收

口 服 补 液 盐 各 种 电 解 质 浓 度 为 : Na + 90mmol/L,K + 20mmol/L, Cl - 80mmol/L,HCO 3-30mmol/L NaCl3.5g,NaHCO 3 2.5g, 枸 橼 酸 钾 1.5g, 葡 萄 糖 20.0g, 加 水 到 1000ml 配 成 ORS 液 的 渗 透 压 为 220mmol/L(2/3 张 ) 适 用 于 纠 正 累 积 损 失 量 和 粪 便 中 的 电 解 质 丢 失 量 用 于 补 充 继 续 损 失 量 和 生 理 需 要 量 时 需 稀 释

常 用 溶 液 成 分 溶 液 每 100ml 含 Na Cl 电 解 质 渗 透 压 血 浆 (142:103)3 :2 300mmol/L 10.9% 氯 化 钠 0.9g 1 1 等 张 25% 或 10% 葡 萄 糖 5 或 10g 35% 碳 酸 氢 钠 5g 3.5 张 41.4% 碳 酸 氢 钠 1.4g 等 张 510% 氯 化 钾 10g 8.9 张

续 表 溶 液 每 100ml 含 Na Cl 电 解 质 1 1 含 钠 液 150ml,250ml 1 1 1/2 张 1 2 含 钠 液 135ml,265ml 1 1 1/3 张 1 4 含 钠 液 120ml,280ml 1 1 1/5 张 2 1 含 钠 液 165ml,435ml 3 2 等 张 2 3 1 含 钠 液 133ml,250ml 417ml 3 2 1/2 张 4 3 2 含 钠 液 145ml,233ml 3 2 2/3 张 422ml

液 体 疗 法 目 的 : 纠 正 体 液 的 水 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱, 维 持 机 体 的 正 常 生 理 功 能 补 液 原 则 : 先 快 后 慢 先 盐 后 糖 见 尿 补 钾 见 抽 补 钙

液 体 疗 法 h 预 防 脱 水 口 服 米 汤 加 盐 溶 液, 张 力 1/3 张 h 无 呕 吐 或 轻 度 脱 水 者 口 服 补 液 h 轻 中 度 脱 水 口 服 补 液 盐 (ORS) 轻 度 脱 水 中 度 脱 水 ORS 溶 液 50~80ml/kg ORS 溶 液 80~100ml/kg h 吐 泻 严 重 或 中 度 以 上 脱 水 者 则 予 静 脉 补 液

第 一 天 补 液 液 体 疗 法 包 括 : 补 充 累 积 损 失 量 继 续 损 失 量 和 生 理 需 要 量 3 个 部 分 定 输 液 量 : 补 液 量 根 据 脱 水 的 程 度 决 定 : 补 液 总 量 h 轻 度 脱 水 :90~120ml/kg h 中 度 脱 水 :120~150ml/kg h 重 度 脱 水 :150~180ml/kg 先 按 1/2 量 给 予 补 充 累 积 损 失 量

定 输 液 种 类 : 输 液 的 种 类 取 决 于 脱 水 性 质 低 渗 性 脱 水 :2/3 张 含 钠 液 等 渗 性 脱 水 :1/2 张 含 钠 液 高 渗 性 脱 水 :1/3~l/5 张 含 钠 液 若 临 床 上 判 断 脱 水 性 质 有 困 难 先 按 等 渗 脱 水 补 充

定 输 液 速 度 : 补 液 速 度 取 决 于 脱 水 程 度, 原 则 上 先 快 后 慢 重 度 脱 水 ( 扩 容 阶 段 ): 快 速 输 人 等 渗 含 钠 液 ( 生 理 盐 水 或 2:1 液 ), 按 20ml/kg( 总 量 不 超 过 300 ml) 于 30 分 钟 至 1 小 时 内 静 脉 输 入, 以 迅 速 改 善 循 环 血 量 和 肾 功 能 补 充 累 积 损 失 阶 段 : 其 余 量 ( 扣 除 扩 容 液 量 ) 于 8~12 小 时 内 完 成, 约 8 ~ 10ml/kg/h.

维 持 补 液 阶 段 ( 补 充 继 续 损 失 量 ) h 继 续 损 失 量 : 一 般 30ml/kg/ 日 h 生 理 需 要 量 : 液 量 60~80ml/kg/ 日 余 量 于 12~16 小 时 内 口 服 或 者 均 匀 滴 入, 约 5ml/kg/h

纠 正 酸 中 毒 轻 中 度 酸 中 毒 无 需 另 行 纠 正 重 症 酸 中 毒 应 另 用 碱 性 液 体 纠 正 5% 碳 酸 氢 钠 5 ml/kg 可 提 高 二 氧 化 碳 结 合 力 4.5mmol/L(10vol%) 补 钾 按 缺 钾 的 不 同 程 度 给 10% 氯 化 钾 补 钾 前 6 小 时 内 有 排 尿,200~ 300mg/kg/d, 氯 化 钾 静 脉 慢 滴, 浓 度 应 <0.3% 补 钾 一 般 持 续 4~6 日, 严 重 缺 钾 者 应 适 当 延 长

钙 和 镁 的 补 充 佝 偻 病 儿 在 输 液 同 时 即 给 口 服 钙 剂 若 出 现 手 足 搐 搦 症 或 惊 厥, 即 给 予 10% 葡 萄 糖 酸 钙 10ml, 稀 释 后 缓 慢 静 脉 滴 注 若 无 效 应 考 虑 低 镁 血 症 的 可 能, 给 予 25% 硫 酸 镁 0.2~0.4ml/kg 深 部 肌 注, 每 日 1~2 次

第 二 天 以 后 补 液 补 充 生 理 需 要 量 按 每 日 60~ 80ml/kg, 用 1/5 张 ; 继 续 损 失 量 约 每 日 30 ml/kg, 用 1/2~1/3 张 含 钠 液 ; 12~24 小 时 内 均 匀 静 滴 或 口 服 补 液 继 续 补 钾, 供 给 热 量

营 养 不 良 伴 腹 泻 脱 水 补 液 时 应 注 意 : 补 液 量 比 一 般 少 1/3, 用 2/3 张 液, 速 度 稍 慢 重 症 需 扩 容 时, 按 实 际 体 重 20ml/kg 补 给 及 早 补 钾 钙 镁 注 意 热 量 和 蛋 白 质 补 充

病 例 刘, 女,9 月, 因 腹 泻 4 天, 加 重 伴 呕 吐 2 天 于 2001 年 12 月 3 日 入 院 患 儿 入 院 前 4 天 起 腹 泻, 6 次 / 天, 大 便 为 黄 色 蛋 花 汤 样 便, 无 粘 液 脓 血 无 呕 吐 发 热, 胃 纳 一 般 近 两 天 来, 腹 泻 次 数 增 多 10+ 次 / 天, 为 黄 绿 色 水 样 便, 每 次 60~100ml 左 右, 并 伴 呕 吐,4~6 次 / 天, 呕 吐 物 为 胃 内 容 物, 量 多 昨 起 低 热, 神 疲, 不 思 饮 食, 尿 量 明 显 减 少, 入 院 前 8 小 时 未 排 过 小 便

入 院 体 检 :T 37.2,P 138 次 / 分,R 42 次 / 分,wt 8.0 k g 急 性 重 病 容, 精 神 萎 糜, 嗜 睡, 呼 吸 稍 促, 而 深 长, 面 色 灰 白, 四 肢 冰 冷, 脉 搏 细 弱, 皮 肤 花 纹 状, 弹 性 差, 前 囟 及 眼 眶 凹 陷, 唇 干 红, 口 腔 粘 膜 干 燥, 心 率 138 次 / 分, 律 整, 心 音 较 低 钝, 未 闻 杂 音, 双 肺 呼 吸 音 稍 粗, 未 闻 罗 音 腹 稍 凹 陷, 软, 肝 脾 未 及, 肠 鸣 音 亢 进 双 膝 反 射 减 弱, 无 脑 膜 刺 激 征 及 病 理 性 神 经 反 射

Lab: 血 钠 116mmol/L TCO2 11 mmol/l 大 便 常 规 :WBC 0~1/H P RBC 0~1/H P 根 据 上 述 资 料, 请 回 答 下 列 问 题 : 1 试 述 本 病 的 诊 断 及 诊 断 依 据 2 提 出 本 病 入 院 后 第 一 天 的 液 体 疗 法 方 案

1 吐 泻 次 数 多, 诊 断 : 急 性 重 型 感 染 性 腹 泻 病 ( 轮 状 病 毒 肠 炎?) 重 度 低 渗 性 脱 水 中 度 代 谢 性 酸 中 毒 诊 断 依 据 : ⑴ 急 性 重 型 感 染 性 腹 泻 病 1 腹 泻 达 10 次 / 天, 蛋 白 汤 样 大 便, 伴 呕 吐 2 明 显 脱 水 酸 中 毒 ⑵ 重 度 低 渗 性 脱 水

2 有 重 度 脱 水 表 现 a. 尿 量 明 显 减 少, 前 囟 眼 眶 凹 陷, 唇 粘 膜 干 燥, 皮 肤 弹 性 差 b. 有 循 环 容 量 减 少, 休 克 早 期 表 现 : 面 色 灰 白, 脉 速, 四 肢 冰 冷, 皮 肤 花 纹 3 血 钠 116mmol/L ⑶ 中 度 代 谢 性 酸 中 毒 1 吐 泻 多 : 碱 基 丢 失 及 失 水 后 肾 排 酸 不 足 2 嗜 睡, 呼 吸 深 长 3 TCO2 11 mmol/l

液 体 疗 法 方 案 补 液 原 则 : 先 快 后 慢, 先 盐 后 糖, 见 尿 补 钾 1 补 液 总 量 ( 定 量 ):8 (150~180)ml 2 补 液 种 类 ( 定 性 ):2/3 张 3 补 液 方 法 ( 定 速 ):

补 液 方 法 ( 定 速 ): a. 扩 容 阶 段 : 用 2:1 等 张 含 钠 液 或 NS 20ml/kg, 半 小 时 至 1 小 时 内 输 入 快 速 扩 容 b. 补 充 累 积 损 失 阶 段 : 液 体 总 量 的 1/2( 扣 除 快 速 扩 容 部 分 ) 在 8~12 小 时 内 输 完,10ml/kg/h. c. 维 持 补 液 阶 段 : 余 量 于 12~16 小 时 输 完 或 口 服, 约 5ml/kg/h. 纠 酸, 注 意 低 钾 低 钙