兒童排尿障礙

兒 童 排 尿 障 礙 Pediatric Voiding Dysfunction 新 店 慈 濟 醫 院 慈 濟 醫 學 院 泌 尿 科 Division of Urology, Buddhist Xindian Tzu Chi Hospital and Medical School of Tzu Chi University 楊 緒 棣 醫 師 Stephen SD Yang, MD, PhD 一 引 言 : 兒 童 排 尿 障 礙 (voiding dysfunction) 在 這 幾 年 逐 漸 受 到 國 內 外 重 視, 以 往 認 為 只 有 神 經 學 明 顯 受 傷 的 孩 子, 例 如 腦 脊 髓 膜 膨 出 症 者, 才 會 出 現 排 尿 障 礙, 越 來 越 多 的 證 據 顯 示, 無 明 顯 神 經 學 異 常 也 有 可 能 出 現 排 尿 異 常 透 過 新 生 兒 排 尿 狀 態 的 觀 察 與 嬰 幼 兒 尿 動 力 學 的 研 究, 現 在 也 了 解 到 新 生 兒 期 的 嬰 兒 仍 有 20%-70% 會 出 現 逼 尿 肌 與 括 約 肌 間 不 協 調 的 排 尿 狀 態, 又 稱 之 為 未 成 熟 型 之 排 尿 形 式, 而 在 成 長 中 逐 漸 正 常 化 [1-2]. 兒 童 排 尿 障 礙 之 相 關 疾 病 與 臨 床 表 徵 有 :(1) 尿 床 與 尿 失 禁 (2) 尿 路 感 染 (3) 尿 迴 流 (4) 便 秘 ( 圖 一 ) 前 述 疾 病 之 診 斷 與 治 療 宜 將 排 尿 障 礙 考 慮 進 去, 因 為 兒 童 排 尿 障 礙 出 現 的 比 例 遠 比 過 去 想 像 還 高 本 文 將 著 重 於 無 明 顯 神 經 學 病 變 兒 童 之 排 尿 障 礙 與 相 關 疾 病 的 討 論 二 嬰 幼 兒 排 尿 功 能 的 發 育 :1995 年 以 前 認 為 嬰 兒 解 尿 是 一 種 脊 髓 反 射, 和 大 腦 無 關 仔 細 觀 察 胎 兒 與 新 生 兒 的 解 尿 情 形, 發 現 睡 眠 中 幾 乎 是 不 解 尿 的 [3-5] 針 對 36 位 女 性,22 位 男 性 足 月 產 嬰 幼 兒, 每 三 個 月 連 續 觀 察 4 小 時 中 尿 1

尿 的 情 形 直 到 三 足 歲, 結 果 為 :(1) 在 睡 眠 中 解 尿 者, 於 頭 三 個 月 為 24%, 六 個 月 大 時 只 有 10%, 而 18 個 月 大 後 即 很 少 發 生 (2) 初 生 嬰 兒 之 平 均 小 便 次 數 為 5.2 次 /4hr, 中 斷 尿, 亦 即 十 分 鐘 內 連 續 二 次 ( 含 ) 以 上, 出 現 的 頻 率 為 10%-33%, 平 均 ( 中 位 數 ) 殘 尿 量 為 6ml (0ml), 平 均 膀 胱 容 量 ( 殘 尿 量 + 自 解 量 ) 為 52ml [6] 觀 察 11 位 男 性 和 8 位 女 性 早 產 兒 解 小 便 的 情 形, 平 均 解 尿 量 為 預 期 膀 胱 容 量 之 53%, 且 有 58% 的 解 尿 中 出 現 中 斷 尿 的 現 象, 殘 尿 量 明 顯 上 昇 ( 膀 胱 容 量 之 11%) 三 分 之 二 的 早 產 兒 會 在 睡 眠 中 尿 尿 [7] 這 個 發 現 指 出 早 產 兒 的 逼 尿 肌 與 括 約 肌 間 協 調 性 較 不 成 熟, 而 容 易 造 成 膀 胱 輸 尿 管 間 尿 液 迴 流 泌 尿 道 感 染 腎 水 腫 等 等 同 樣 的 觀 察 法 運 用 到 33 位 男 嬰 和 8 位 女 嬰, 且 有 3-5 度 之 膀 胱 輸 尿 管 間 尿 液 迴 流 者, 結 果 如 下 : 和 同 齡 正 常 男 嬰 相 比, 膀 胱 輸 尿 管 間 尿 液 迴 流 者 小 便 次 數 較 多, 量 較 少, 而 且 中 斷 尿 出 現 的 頻 率 較 高 ( 膀 胱 輸 尿 管 間 尿 液 迴 流 者 36%, 正 常 者 15%) 而 和 同 齡 正 常 女 嬰 相 比, 尿 液 迴 流 者 之 小 便 次 數 較 少, 量 較 大 這 個 發 現 表 示 患 有 尿 迴 流 之 嬰 幼 兒 可 能 同 時 也 有 膀 胱 功 能 異 常 的 現 象 [8] 綜 合 這 些 結 果, 有 了 以 下 一 些 新 的 觀 念 :( 一 ) 嬰 幼 兒 在 解 尿 時 大 腦 是 會 感 覺 到 的,( 二 ) 嬰 幼 兒 睡 眠 中 很 少 尿 尿,( 三 ) 早 產 兒 的 逼 尿 肌 與 括 約 肌 間 協 調 性 成 熟 較 慢,( 四 ) 尿 迴 流 孩 子 有 相 當 比 例 有 逼 尿 肌 與 括 約 肌 間 的 不 協 調 性 因 此 抗 尿 液 迴 流 的 手 術 宜 等 到 2-3 歲 後 再 進 行 而 早 一 點 開 始 作 如 廁 訓 練, 也 許 可 以 改 變 逼 尿 肌 與 括 約 肌 間 的 不 協 調 性, 進 而 改 善 膀 胱 輸 尿 管 間 尿 液 迴 流, 而 減 少 抗 迴 流 手 術 的 進 行 在 台 灣 嬰 幼 兒 的 排 尿 障 礙 被 嚴 重 低 估, 多 數 醫 師 專 注 於 抗 迴 流 手 術 的 進 2

行 而 忽 略 膀 胱 功 能 的 異 常, 時 而 導 致 抗 迴 流 手 術 失 敗, 或 者 手 術 成 功 但 孩 童 之 泌 尿 道 感 染 急 性 腎 盂 腎 炎 等 問 題 卻 持 續 因 此 嬰 幼 兒 的 排 尿 功 能 障 礙 值 得 我 們 進 一 步 探 討 三 夜 間 遺 尿 ( 尿 床,nocturnal enuresis) 尿 失 禁 (urine incontinence) 與 排 尿 障 礙 : 排 尿 障 礙 與 尿 失 禁 的 關 係 早 為 泌 尿 外 科 醫 師 所 熟 知, 但 是 排 尿 障 礙 在 尿 床 的 腳 色 則 在 近 年 來 逐 漸 明 白 神 經 學 正 常 且 無 明 顯 結 構 異 常 之 兒 童 尿 床 與 尿 失 禁 並 不 容 易 區 分, 尿 床 併 有 白 天 泌 尿 道 症 狀 者 多 傾 向 於 認 定 為 尿 失 禁, 而 只 有 夜 間 遺 尿 無 白 日 症 狀 者 視 為 尿 床 [9-10] 但 是 兒 童 可 以 自 行 做 行 為 調 適, 例 如 限 制 飲 水 等 來 減 少 日 間 之 排 尿 症 狀, 而 誤 以 為 是 單 一 症 狀 尿 床 以 下 之 討 論 雖 著 重 於 尿 床 之 診 治, 其 實 也 可 以 運 用 到 尿 失 禁 (A) 尿 床 的 流 行 病 學 : 一 般 兒 童 約 在 兩 歲 半 時 學 會 在 白 天 控 制 自 己 的 膀 胱, 不 再 隨 意 小 便, 入 睡 後 的 膀 胱 控 制 則 較 晚 達 成, 六 歲 以 後 約 有 15% 的 孩 童 仍 會 不 自 主 的 尿 床, 因 此 六 歲 以 後 夜 間 仍 會 尿 床 者 ; 三 歲 以 後 白 天 仍 不 能 控 制 膀 胱 者, 應 該 就 醫 查 明 原 因 根 據 最 近 三 年 內 台 灣 地 區 針 對 尿 床 所 做 過 的 流 行 病 學 調 查 報 告 指 出, 在 台 灣 6-12 歲 的 兒 童, 約 為 5.5% 的 盛 行 率, 其 中 有 0.5% 在 白 天 也 會 有 尿 溼 褲 子 的 情 形 若 以 年 齡 層 細 分, 則 7 歲 為 9.3%,8 歲 為 6.6%,9 歲 為 4.7%,10 歲 為 3.1%,11 歲 為 1.6%,12-13 歲 為 0.6% 另 外, 就 性 別 而 論, 男 孩 約 為 女 孩 的 2 倍 其 實 尿 床 的 發 生 率 在 新 生 兒 幾 乎 是 100%, 到 了 5 歲 時, 約 有 85% 的 小 孩 可 以 控 制 排 尿, 以 後 每 增 加 1 歲 發 生 率 會 減 少 15%, 到 了 青 春 期 仍 有 1-2% 的 青 少 年 會 有 夜 尿 情 形 [10] Yeung 氏 等 針 對 30 名 成 人 原 發 性 尿 床 患 者 進 行 尿 動 力 學 檢 查 發 現 93% 有 3

膀 胱 過 動 症,73% 有 膀 胱 出 口 阻 塞 [11] 因 此 尿 床 者 長 大 並 不 一 定 會 好, 而 持 續 尿 床 者, 通 常 有 膀 胱 功 能 障 礙, 需 要 進 一 步 檢 查 與 治 療 (B) 尿 床 之 病 理 生 理 學 : 尿 床 曾 被 視 為 心 理 因 素 或 大 腦 發 育 較 遲 所 致 現 在 已 逐 漸 明 白 尿 床 的 原 因 可 歸 為 三 大 類 : 大 腦 覺 醒 中 樞 遲 鈍, 夜 間 多 尿, 以 及 夜 間 膀 胱 容 積 較 小 等 ( 圖 二 ), 宜 針 對 原 因 予 以 適 當 治 療 [9-10] 1. 大 腦 覺 醒 中 樞 遲 鈍 : 在 夜 間 膀 胱 漲 尿 時, 感 覺 神 經 訊 號 傳 至 脊 髓 再 上 至 大 腦, 大 腦 若 感 覺 到 尿 意, 就 會 喚 醒 睡 著 的 的 兒 童 起 床 尿 尿, 而 成 為 夜 尿 症, 若 大 腦 感 覺 不 到 尿 意, 脊 髓 的 反 射 中 樞 自 行 決 定 排 尿 反 射, 則 成 為 尿 床 [12-13] 2. 夜 間 多 尿 : 膀 胱 漲 尿 的 原 因 也 可 能 是 夜 間 尿 液 製 造 過 多 所 致, 多 數 人 清 晨 第 一 泡 尿 多 是 黃 而 濃, 尿 床 兒 多 為 白 而 淡 北 歐 多 位 學 者 的 研 究 指 出, 尿 床 兒 的 抗 利 尿 激 素 (AVP) 在 沉 睡 時 沒 有 顯 著 上 升, 而 造 成 夜 間 多 尿 症 [14-15] 臨 床 上 投 與 人 工 合 成 之 抗 利 尿 激 素 (DDAVP), 高 達 80% 以 上 兒 童 的 尿 床 可 以 明 顯 改 善, 可 以 證 明 尿 床 與 AVP 的 相 互 關 係 [16-18] 但 仍 有 10%-20% 的 兒 童 對 DDAVP 無 反 應, 則 可 能 是 膀 胱 功 能 性 問 題 [11, 19] 3. 膀 胱 功 能 性 體 積 (Functional Bladder Capacity, FBC) 較 小 : 有 一 些 兒 童 白 天 的 FBC 正 常, 但 夜 間 FBC 卻 變 小 以 夜 間 連 續 膀 胱 壓 力 圖 監 測 可 以 發 現 到 整 體 體 積 變 小, 或 逼 尿 肌 不 穩 定 收 縮 增 加 的 現 象 至 於 白 天 與 夜 間 FBC 皆 小 時, 則 會 出 現 較 為 顯 著 的 頻 尿 急 尿 症 候 群, 甚 至 有 尿 流 速 減 緩 等 阻 塞 現 象 [20] (B) 尿 床 的 評 估 : 為 能 明 確 區 分 不 同 種 類 的 尿 床, 以 提 供 適 當 治 療, 應 作 適 當 的 評 估, 以 下 是 台 灣 尿 床 研 究 會 的 建 議 [10] 1. 病 史 詢 問 : 首 先 要 區 分 是 尿 失 禁 或 尿 床 白 天 和 晚 上 都 會 尿 濕 褲 子 者 為 尿 失 禁, 而 非 尿 床 其 次 要 分 別 是 原 發 性 或 續 發 性, 曾 有 6 個 月 以 上 的 乾 爽 期 而 再 出 現 尿 床 者, 屬 於 續 發 性 尿 床 問 診 時 需 包 括 社 會 心 理 狀 態 行 為 學 校 表 現 家 4

庭 狀 況 等 應 詢 問 白 天 有 無 其 他 排 尿 症 狀 : 頻 尿 ( 一 天 尿 尿 超 過 8 次 ), 少 尿 ( 一 天 尿 尿 少 於 4 次 ), 小 便 困 難, 尿 很 久 才 尿 得 完, 尿 柱 變 細, 常 憋 尿 等 等 過 去 病 史 和 身 體 其 他 器 官 系 統 的 疾 病 也 應 詢 問, 特 別 是 泌 尿 道 感 染 與 大 便 情 形 泌 尿 道 感 染 不 只 是 尿 床 的 原 因 之 一, 更 應 該 進 一 步 檢 查 有 無 泌 尿 系 統 異 常 例 如 尿 迴 流 等 不 良 的 排 便 習 慣 例 如 便 秘, 也 會 影 響 到 尿 床 [21-22] 白 天 無 任 何 大 便 或 小 便 的 症 狀, 且 只 有 夜 間 尿 床 者 特 稱 之 為 原 發 性 單 一 症 狀 2. 理 學 檢 查 : 除 了 一 般 的 兒 科 檢 查 之 外, 應 特 別 重 視 腹 部, 會 陰 ( 包 括 生 殖 器 ), 以 及 詳 細 的 神 經 學 檢 查 以 視 觸 診 檢 查 兒 童 之 腹 部 或 骨 盆 腔 有 無 腫 塊 ; 腸 蠕 動, 膀 胱 或 腎 臟 的 可 觸 摸 性 應 牢 記 在 心 會 陰 部 檢 查 包 括 會 陰 的 感 覺, 肛 門 括 約 肌 的 張 力 與 控 制, 注 意 檢 查 外 生 殖 器 及 尿 道 口 有 無 異 常, 檢 查 內 褲 上 有 無 大 小 便 異 味 等, 小 心 注 意 腰 薦 椎 區 域 的 神 經 脊 椎 異 常, 例 如 皮 膚 異 常 染 色 骨 骼 異 常 皮 膚 凹 陷 毛 髮 塊 脂 肪 瘤 等 ; 檢 查 脊 椎 S1-S4 的 反 射, 可 以 請 病 患 墊 起 腳 尖 及 腳 跟 走 路, 觀 察 是 否 有 步 態 不 穩 或 異 常 之 行 走 步 態 若 以 上 檢 查 有 異 常 之 發 現, 則 需 進 一 步 至 兒 童 神 經 科 作 檢 查 可 能 的 話 應 由 醫 護 人 員 親 自 觀 察 小 解 的 情 形 3. 記 錄 排 尿 日 記 及 尿 床 排 便 日 記 : 根 據 父 母 或 兒 童 主 觀 的 敘 述 尿 床 的 情 況 很 難 判 定 尿 床 的 嚴 重 度 與 原 因 因 此, 需 要 客 觀 的 記 錄 以 了 解 兒 童 真 正 的 排 尿 行 為 及 尿 床 狀 況 排 尿 日 記 可 以 了 解 兒 童 的 排 尿 量 喝 水 量 排 尿 的 時 間, 以 及 是 否 有 漏 尿 急 尿 感 或 排 尿 困 難 之 情 形 [23-24] 而 尿 床 日 記 則 是 以 貼 貼 紙 的 方 式 來 記 錄 尿 床, 當 兒 童 不 尿 床 時, 在 記 錄 單 上 貼 一 張 貼 紙 以 示 鼓 勵, 不 僅 可 以 觀 察 兒 童 尿 床 治 療 的 情 形, 如 此 一 來 對 兒 童 的 心 理 也 產 生 了 正 向 的 回 饋 在 尿 床 日 記 中 同 時 涵 蓋 了 記 錄 排 便 的 頻 率 與 形 狀 ( 圖 三 ), 了 解 尿 床 兒 之 排 便 情 形 是 相 當 重 要 的 我 們 發 現 許 多 有 尿 床 問 題 的 兒 童, 常 伴 隨 著 有 嚴 重 的 便 秘 現 象, 而 一 部 分 的 尿 床 兒 在 治 療 好 便 秘 後, 其 尿 床 之 問 題 也 跟 著 改 善, 甚 至 不 藥 而 癒 [25] 當 大 號 5

呈 現 排 便 評 估 表 之 型 態 三 時 ( 表 一 ), 表 示 兒 童 之 便 秘 狀 況 已 改 善 4. 功 能 性 膀 胱 容 積 (Functional bladder capacity) 與 預 期 膀 胱 容 積 (Expected Bladder Capacity): 在 排 尿 日 誌 中 以 最 大 解 尿 量 來 代 表 功 能 性 膀 胱 容 積 預 期 膀 胱 容 積 依 年 齡 而 有 表 二 之 公 式 作 參 考 [9] 以 9 嵗 兒 童 為 例, 預 期 膀 胱 容 積 為 (9+2)x30=330ML, 若 功 能 性 膀 胱 容 積 為 150ml 可 視 為 小 功 能 性 膀 胱 容 積, 宜 作 進 一 步 之 檢 查 5. 實 驗 室 檢 查 : 一 般 尿 液 檢 查 是 必 須 的 尿 液 檢 查 可 提 供 糖 尿 膿 尿 蛋 白 尿 等 訊 息, 此 可 以 反 應 出 泌 尿 道 感 染 或 腎 臟 之 腎 絲 球 病 變 或 腎 小 管 功 能 異 常 尿 比 重 是 檢 查 腎 小 管 濃 縮 能 力 或 升 壓 素 作 用 的 一 種 簡 單 而 便 宜 的 方 法, 也 可 以 作 為 參 考 超 音 波 檢 查 可 提 供 泌 尿 道 充 份 的 訊 息 上 泌 尿 道 異 常 例 如 雙 套 集 尿 系 腎 功 能 不 足 腎 水 腫 明 顯 的 迴 流 性 腎 病 變 等, 可 以 容 易 偵 測 到 [10] 楊 等 針 對 治 54 例 原 發 性 尿 床 兒 作 例 行 性 超 音 波, 結 果 只 有 6 例 有 輕 微 腎 水 腫, 對 後 續 之 治 療 並 無 影 響, 因 此 超 音 波 作 為 尿 床 之 例 行 性 評 估 有 待 商 榷 [21] 6. 尿 流 速 和 殘 尿 量 檢 查 : 尿 流 速 和 殘 尿 量 可 以 提 供 重 要 的 排 尿 功 能 訊 息, 但 是 孩 童 在 門 診 可 能 出 現 焦 慮 不 合 作 等, 因 而 影 響 判 讀 的 結 果, 楊 等 比 較 診 間 測 量 兩 次 及 居 家 測 量 一 個 週 末 的 尿 流 速, 發 現 阻 塞 性 圖 形 的 一 致 性 只 有 四 成, 而 小 功 能 性 膀 胱 容 量 者 的 一 致 性 約 為 五 成, 因 此 兩 次 的 診 間 尿 流 速 圖 形 並 不 是 非 常 可 靠, 必 要 時 宜 多 做 幾 次 檢 查 以 家 庭 式 24 小 時 尿 流 速 儀 紀 錄 一 個 週 末 之 解 尿 情 形, 並 和 錄 影 尿 動 力 學 檢 查 (videourodynamic study, VUDS) 做 比 較, 發 現 有 阻 塞 性 尿 流 速 圖 形 者,100% 可 以 在 VUDS 出 現 膀 胱 口 阻 塞 低 膀 胱 容 量 者 有 50% 為 BOO,63% 會 出 現 逼 尿 肌 不 穩 定 收 縮 現 象 [25] 因 此, 一 個 正 常 的 尿 流 速 可 能 可 以 排 除 膀 胱 出 口 阻 塞, 但 不 正 常 的 尿 流 速, 則 應 該 懷 疑 病 人 是 否 有 膀 胱 出 口 阻 塞 或 神 經 學 病 變 的 可 能 性, 且 藉 由 兒 童 在 尿 流 速 檢 查 的 過 程 中, 可 觀 察 到 兒 童 如 廁 6

的 姿 勢 及 解 尿 的 方 法 是 否 正 確 楊 等 針 對 103 位 尿 床 兒 作 尿 流 速 檢 查 發 現 有 14 位 (15%) 出 現 阻 塞 性 圖 形, 進 一 步 檢 查 也 證 實 有 某 種 型 態 之 排 尿 障 礙, 因 此 尿 流 術 檢 查 作 為 尿 床 之 例 行 性 評 估 值 得 推 薦 [21] 7. 尿 動 力 學 檢 查 : 懷 疑 有 神 經 病 變 或 非 神 經 病 變 之 膀 胱 括 約 肌 失 調 時 加 作 尿 動 力 學 檢 查 當 尿 流 速 圖 之 解 尿 量 大 於 50% 預 期 膀 胱 容 積, 最 大 尿 流 速 小 於 15 ml/sec 且 出 現 阻 塞 性 圖 形 時, 或 連 續 2 次 尿 量 小 於 50% 預 期 膀 胱 容 積 時, 建 議 作 錄 影 尿 動 力 學 檢 查 檢 查, 以 查 明 原 因 依 據 錄 影 尿 動 力 學 檢 查 的 結 果, 可 以 分 辨 出 四 種 以 上 之 膀 胱 出 口 阻 塞 ( 圖 四 ) 多 數 的 排 尿 異 常 為 單 一 型 式, 但 少 數 病 人 可 能 存 在 二 種 或 二 種 以 上 的 型 式, 要 小 心 加 以 分 辨, 才 能 根 本 治 療 [20, 25] 8. 其 他 的 實 驗 室 檢 查 : 懷 疑 有 泌 尿 道 感 染 時 加 作 尿 液 細 菌 培 養, 懷 疑 有 腸 蠕 動 異 常 或 便 秘 時 加 作 腹 部 X 光 攝 影 至 於 鈉 的 排 出 分 數 (fractional excretion), 尿 滲 透 壓 口 渴 試 驗 或 血 清 升 壓 素 濃 度 可 運 用 於 夜 間 多 尿 症 的 兒 童, 以 查 知 是 否 有 抗 利 尿 激 素 的 生 理 節 奏 異 常 (D) 尿 床 的 治 療 : 1. 藥 物 : 目 前 並 無 藥 物 可 以 明 顯 改 善 大 腦 的 覺 醒 中 樞, 多 數 醫 師 也 不 願 意 投 藥 改 變 大 腦 的 功 能 夜 間 多 尿 症 的 治 療 比 較 簡 單, 用 抗 利 尿 激 素 即 可, 而 小 功 能 性 膀 胱 則 彷 彿 大 人 的 排 尿 障 礙 般 千 變 萬 化, 需 要 進 一 步 的 尿 動 力 學 檢 查 與 分 析, 才 能 對 症 下 藥 (1) 抗 利 尿 激 素 (desmopressin,ddavp; Minirin ): 此 為 原 發 性 單 一 症 狀 尿 床 者 的 首 選 藥 物, 配 合 夜 間 限 水 可 以 有 80%-90% 的 症 狀 改 善 率 [17-18] 早 期 DDAVP 7

是 使 用 噴 鼻 的 劑 型, 近 年 來 克 服 了 腸 胃 吸 收 的 問 題, 可 以 口 服, 錠 劑 每 顆 含 有 0.1 毫 克 desmopressin 通 常 從 睡 前 給 予 0.2 毫 克 開 始, 然 後 依 照 情 況 可 增 加 至 0.4-0.6 毫 克 作 用 時 間 大 約 持 續 8-12 小 時, 並 不 會 影 響 白 天 排 尿 的 情 形 通 常 必 須 治 療 3 個 月 後 再 評 估, 若 是 效 果 不 錯, 則 繼 續 使 用 或 逐 漸 停 藥 相 反 的 若 是 效 果 不 佳, 則 必 須 考 慮 增 加 劑 量 或 是 合 併 使 用 其 他 藥 物 或 方 式 來 治 療 長 期 治 療 (6 個 月 以 上 ) 比 短 期 治 療 (3 個 月 以 內 ) 可 以 有 較 高 的 成 功 治 癒 率 [26] 主 要 副 作 用 是 頭 痛 噁 心 或 腹 部 疼 痛 的 情 形, 這 些 通 常 是 輕 微 的 而 治 療 時 若 沒 有 水 份 的 限 制, 可 能 會 導 致 水 份 留 在 身 體 內, 而 產 生 體 重 的 增 加 血 鈉 的 含 量 減 少 甚 至 嚴 重 會 產 生 痙 攣 現 象 因 此 記 得 要 在 睡 前 2 小 時 嚴 格 限 制 水 份 的 攝 取 [27] (2) 三 環 抗 憂 鬱 劑 (imipramine, amitriptyline 等 ): Imipramine 自 從 1960 年 代 就 在 全 世 界 各 地 被 使 用 於 改 善 尿 床 的 情 形 一 般 認 為 imipramine 具 有 抗 膽 鹼 作 用, 因 此 可 以 減 少 膀 胱 的 不 穩 定 收 縮, 進 而 增 加 膀 胱 的 容 量 ; 也 有 研 究 指 出 imipramine 可 以 改 善 睡 眠 相 關 機 轉 或 是 減 少 尿 液 的 產 生, 因 而 減 少 尿 床 的 情 形 [28] Imipramine 通 常 於 睡 前 1 小 時 口 服, 原 則 上 每 天 最 大 劑 量 是 每 公 斤 不 超 過 0.9-1.5 毫 克 使 用 的 劑 量 可 以 依 照 年 齡 來 作 區 分 :6-8 歲 使 用 25 毫 克,9-12 歲 使 用 50 毫 克, 大 於 12 歲 則 使 用 75 毫 克 在 台 灣 多 數 醫 師 使 用 劑 量 為 25 毫 克 雖 然 治 療 效 果 稍 差 但 也 較 少 出 現 副 作 用 [10] Imipramine 可 能 的 副 作 用 包 括 焦 慮 失 眠 口 乾 便 秘 行 為 改 變, 心 毒 性 8

等 等 報 告 指 出 使 用 imipramine 治 療 時, 可 能 產 生 心 臟 毒 性 尤 其 是 過 量 使 用 甚 至 有 可 能 導 致 死 亡 [29] 因 為 imipramine 外 表 有 一 層 糖 衣, 有 點 像 糖 果, 在 台 灣 也 有 小 朋 友 誤 將 家 人 的 imipramine 當 作 糖 果 吃, 結 果 造 成 ventricular tachycardia 的 後 果 因 此 Imipramine 宜 保 留 於 擴 約 肌 閉 鎖 能 力 不 佳 或 其 他 藥 物 無 效 之 尿 床 及 尿 失 禁, 以 避 免 不 必 要 之 副 作 用 (3) 抗 乙 醯 膽 鹼 藥 物 (Oxybutynin Tolterodine): 抗 乙 醯 膽 鹼 藥 物 可 以 降 低 逼 尿 肌 的 活 性, 減 少 膀 胱 的 不 自 主 收 縮, 增 加 膀 胱 的 容 量 因 此 有 頻 尿 急 尿 者 適 合 使 用 這 類 的 藥 物 [30-31] 目 前 這 類 藥 物 最 常 使 用 的 是 oxybutynin, 建 議 從 較 低 劑 量 1.25-2.5 毫 克 每 天 兩 次 使 用 Oxybutynin 可 能 會 引 起 口 乾 便 秘 頭 暈 視 力 模 糊 等 副 作 用 由 於 口 乾 會 讓 小 朋 友 不 舒 服 或 是 喝 更 多 的 水, 而 便 秘 會 讓 膀 胱 不 自 主 收 縮 的 機 會 增 加, 這 兩 者 可 能 會 使 尿 尿 的 控 制 更 加 困 難 新 藥 Tolterodine 在 小 孩 子 的 效 果 與 oxybutynin 相 當, 而 副 作 用 較 少 Tolterodine 一 般 使 用 劑 量 為 2 毫 克, 每 天 早 晚 各 一 次 口 服 (4) 甲 型 腎 上 腺 受 器 阻 斷 劑 (doxazosin, terazosin 等 ): 雖 然 無 足 夠 證 據 支 持 此 類 藥 物 可 以 用 來 治 療 尿 床, 但 是 對 前 述 藥 物 無 效 之 頑 固 尿 床 兒 仍 可 以 嘗 試 使 用 之 [32-33] 楊 等 報 告 16 例 最 大 尿 流 速 低 於 同 齡 孩 童 (<15 ml/ 秒 ) 且 出 現 明 顯 阻 塞 性 尿 路 圖 形 者, 平 均 年 齡 為 8.9±3.4 嵗, 投 與 Doxazosin 0.5-1.0 mg Hs, 結 果 11 例 (58%) 最 大 尿 流 速 會 進 步 超 過 2.5mg/ml,6 例 尿 床 頻 率 減 少 50%,8 例 減 少 90%, 而 尿 床 與 尿 流 速 皆 進 步 者 有 10 例 (53%) 依 錄 影 尿 動 力 學 檢 查 結 果 來 看 doxazosin 的 9

效 果 ( 表 二 ), 可 以 發 現 膀 胱 頸 阻 塞, 異 常 排 尿 效 果 較 好, 而 後 尿 道 膜 等 解 剖 學 異 常 者 效 果 最 差 [32] Doxazosin 可 能 的 副 作 用 為 姿 勢 性 低 血 壓, 通 常 於 睡 前 使 用 這 個 藥 物, 就 可 以 避 免 (5) 其 他 藥 物 : 由 於 尿 床 的 原 因 複 雜, 因 此 若 是 前 面 介 紹 的 藥 物 效 果 不 佳 時, 可 以 考 慮 併 用 下 列 藥 物 [9-10] (a) 非 類 固 醇 抗 發 炎 劑 (diclofenac 等 ): 這 類 藥 物 可 以 抑 制 前 列 腺 素 E1, 因 而 減 少 尿 液 的 產 生, 因 此 可 以 用 於 治 療 尿 床 的 輔 助 [34];(b) 利 尿 劑 : 在 下 午 的 時 候 就 先 服 用 利 尿 劑, 可 以 將 尿 液 先 盡 量 排 出 去, 這 樣 晚 上 比 較 不 會 尿 床 ;(c) 軟 便 劑 : 尿 床 的 小 孩 約 有 35% 同 時 有 便 秘 的 問 題, 將 便 秘 的 問 題 解 決, 對 於 尿 床 的 情 形 也 常 常 有 改 善 2. 復 健 治 療 : 異 常 排 尿 (Dysfunctional voiding) 是 排 尿 障 礙 中 頗 為 常 見 的 疾 病, 它 又 稱 為 偽 協 調 異 常 (pseudo-dyssynergia) 或 骨 盆 底 部 肌 肉 過 度 收 縮 症 (pelvic floor overactivity) 異 常 排 尿 是 指 逼 尿 肌 收 縮 的 同 時, 本 來 應 該 同 時 放 鬆 的 尿 道 外 括 約 肌 卻 有 反 常 的 收 縮 動 作, 就 是 這 種 不 協 調 性, 使 它 得 dyssynergia 的 稱 號 由 於 這 類 病 人 通 常 沒 有 其 他 神 經 學 的 症 狀 或 疾 病, 為 有 別 於 有 神 經 病 變 者 之 真 性 逼 尿 肌 / 括 約 肌 共 濟 失 調 症, 而 稱 之 為 偽 協 調 異 常 臨 床 上 這 類 病 人 常 有 骨 盆 底 部 肌 肉 過 度 收 縮 的 現 象, 特 別 是 在 解 尿 時, 因 此 又 稱 之 為 骨 盆 底 部 肌 肉 過 度 收 縮 症 一 般 相 信 異 常 排 尿 是 一 種 後 天 學 來 錯 誤 的 解 尿 方 式, 因 此 採 用 各 種 方 法 可 以 將 錯 誤 的 解 尿 方 式 重 新 訓 練 回 來 正 常 的 解 尿 方 式, 而 改 善 各 種 症 狀 訓 練 的 方 式 10

有 : 骨 盆 肌 肉 運 動 訓 練 肌 電 圖 生 理 回 饋 法 尿 流 速 圖 形 回 饋 法 等 多 種 [35-36] (1) 規 則 性 排 尿 : 對 於 一 天 尿 尿 少 於 3 次 者, 要 求 病 童 每 天 尿 尿 次 數 大 於 6 次, 則 有 一 半 以 上 病 人 可 以 不 藥 而 癒 (2) 改 善 排 尿 姿 勢 : 身 體 前 傾, 雙 足 著 地 展 開 且 與 肩 同 寬, 可 以 使 骨 盆 底 部 肌 肉 放 鬆 ; 若 兒 童 坐 於 馬 桶 上 時 雙 腳 無 法 著 地, 則 給 予 小 椅 凳 支 撐 矯 正 不 良 之 排 尿 姿 勢, 對 於 學 齡 前 兒 童 的 排 尿 障 礙, 有 顯 著 的 改 善 [9] (3) 生 理 回 饋 放 鬆 法 : 藉 由 肌 電 圖 及 尿 流 速 圖 形 作 生 理 回 饋 使 病 人 了 解 自 己 的 排 尿 狀 態, 進 而 學 習 適 當 的 放 鬆 骨 盆 底 部 肌 肉, 因 而 改 善 排 尿 障 礙 [35-36] 安 排 治 療 前 由 醫 師 向 父 母 說 明 尿 床 兒 排 尿 動 作 異 常 之 處, 使 父 母 了 解 此 項 治 療 之 目 的 及 重 要 性 開 始 治 療 前 排 尿 障 礙 治 療 師 會 先 與 父 母 及 兒 童 會 談, 評 估 其 排 尿 之 症 狀 及 習 慣, 討 論 排 尿 日 記 及 尿 流 速 圖 形 之 意 義, 并 藉 由 人 體 模 型 向 父 母 及 兒 童 解 釋 其 檢 查 之 結 果 及 此 項 治 療 之 目 的 及 方 法 訓 練 時 配 合 生 理 回 饋 儀, 教 導 病 人 快 速 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 10 次, 以 了 解 尿 道 外 括 約 肌 / 骨 盆 底 肌 肉 之 位 置 肌 肉 收 縮 力 量 之 強 度 及 縮 放 之 控 制 兒 童 由 於 年 齡 認 知 上 的 差 異, 約 有 一 半 左 右 的 病 患 無 法 了 解 及 執 行 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 的 訓 練, 此 時 則 教 導 間 接 輔 助 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 之 動 作, 如 : 平 躺 於 床 上, 屈 膝, 兩 腿 併 攏, 抬 臀 維 持 10 秒 後 放 鬆 休 息 10 秒 等 請 兒 童 返 家 後 於 排 尿 時 練 習 中 斷 排 尿, 或 是 於 排 便 時 練 習 肛 門 縮 緊 之 動 作, 使 其 體 驗 日 常 生 活 中 骨 盆 底 肌 肉 之 應 用, 進 而 能 感 受 及 掌 握 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 及 放 鬆 之 技 巧 一 般 病 患 需 一 ~ 二 週 的 時 間, 即 可 掌 握 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 之 技 巧 最 重 要 的 是 11

讓 父 母 了 解 此 項 訓 練 之 方 法, 返 家 後 陪 同 兒 童 一 起 執 行, 以 增 加 兒 童 執 行 運 動 之 遵 從 性 完 成 訓 練 課 程 之 後 的 第 2 週 第 4 週 及 第 12 週 回 診 追 蹤 排 尿 情 形 是 否 正 常, 症 狀 復 發 者 再 追 加 治 療 楊 等 針 對 尿 動 力 學 證 實 為 異 常 排 尿 之 20 位 孩 童 (6 男 14 女 ) 施 予 訓 練, 平 均 年 齡 為 8.3 歲, 平 均 訓 練 次 數 為 2.2 次, 平 均 追 蹤 時 間 為 19 個 月 結 果 最 大 尿 流 速 自 13.3±4.3ml/s 進 步 到 18.0±3.4 ml/s(p<0.01), 而 排 尿 症 狀 顯 著 改 善 者 有 14 位 (70%), 部 份 改 善 者 有 6 位 (30%) 追 蹤 時 間 超 過 半 年 者 有 10 位, 其 中 8 位 不 再 使 用 藥 物, 而 另 2 位 症 狀 復 發 因 此 短 期 之 訓 練 以 足 夠 而 不 需 要 標 準 之 12 次 訓 練 [36] 經 由 骨 盆 底 肌 肉 運 動 訓 練 可 改 善 排 尿 時 尿 道 括 約 肌 放 鬆 不 良 的 狀 況, 因 而 減 少 尿 床 及 泌 尿 道 感 染 之 發 生, 且 治 療 成 績 可 以 長 期 維 持 3. 手 術 治 療 : 尿 床 的 原 因 很 多, 有 一 小 部 份 是 由 於 膀 胱 出 口 阻 塞 所 造 成 的, 只 有 使 用 手 術 才 能 解 決 根 本 的 問 題, 進 而 改 善 膀 胱 功 能, 使 得 尿 床 不 再 發 生 膀 胱 出 口 阻 塞 的 可 能 的 型 態 有 : 膀 胱 擴 約 肌 不 協 調 膀 胱 頸 狹 窄 後 尿 道 膜 前 尿 道 瓣 等 等 ( 圖 四 ) 由 於 這 些 疾 病 都 是 出 生 時 就 發 生 的, 不 易 察 覺 膀 胱 出 口 阻 塞 會 使 得 小 便 速 度 較 慢, 尿 尿 時 間 較 久, 而 且 尿 不 乾 淨 由 於 常 伴 隨 不 自 主 的 膀 胱 收 縮 而 有 急 尿 頻 尿 乃 至 於 尿 失 禁 的 現 象 有 些 小 孩 子 會 自 我 限 制 水 分 的 攝 取, 以 避 免 前 述 不 舒 服 的 現 象 發 生, 此 時 唯 有 靠 仔 細 的 記 錄 小 便 日 記 才 能 發 覺 懷 疑 膀 胱 出 口 阻 塞 的 現 象 時, 必 須 依 賴 錄 影 尿 動 力 學 及 膀 胱 鏡 檢 查 作 雙 重 的 確 12

認, 才 施 行 手 術 治 療 手 術 主 要 是 使 用 鋁 雅 鉻 (Nd:YAG) 雷 射, 於 小 兒 膀 胱 鏡 或 輸 尿 管 鏡 直 視 下 精 細 地 切 開 阻 塞 部 位 Nonomura 等 增 報 告 15 位 男 童 有 先 天 性 尿 道 阻 塞 環 者 施 以 尿 道 切 開 術 結 果 尿 床 改 善 率 為 93%, 而 白 晝 尿 失 禁 改 善 率 為 100% [37] 蔡 等 報 告 19 位 男 童 接 受 這 類 手 術, 其 中 最 大 尿 流 數 速 增 加 2.5ml/s 者 有 85%, 而 尿 床 痊 癒 者 也 有 七 成 以 上 因 此 正 確 診 斷 與 適 當 的 治 療, 才 能 根 治 頑 固 性 尿 床 [38] 4. 鬧 鈴 行 為 療 法 : 鬧 鈴 行 為 療 法 在 歐 美 有 相 當 的 療 效 [39-40], 此 法 對 尿 床 的 治 癒 率 最 高 治 療 成 功 的 基 石 在 於 : 病 童 與 其 父 母 高 的 意 願 與 長 時 間 的 配 合 但 是 在 台 灣 的 使 用 罕 有 成 功 的 案 例, 台 灣 人 的 就 醫 習 慣, 對 尿 床 的 認 識, 對 治 療 的 期 待 與 歐 美 不 同 因 此, 對 醫 師 病 人 與 家 屬 的 教 育, 需 要 繼 續 努 力 四 排 尿 障 礙 與 尿 迴 流 : 二 十 年 前 認 為 尿 迴 流 發 生 的 原 因 是 阻 擋 尿 液 向 上 衝 往 腎 臟 的 阻 力 不 夠 所 致, 因 此 增 強 膀 胱 輸 尿 管 間 的 阻 力 一 直 是 研 究 重 心 各 式 外 科 手 術 來 延 長 膀 胱 黏 膜 下 的 輸 尿 管 的 長 度, 確 實 能 夠 增 加 阻 力, 進 而 減 少 95% 的 尿 迴 流 現 象 但 是 最 關 心 的 腎 疤 痕, 腎 萎 縮 的 現 象 仍 難 以 避 免 十 年 前 歐 美 大 型 的 聯 合 研 究 發 現, 長 期 地 規 則 地 服 用 低 劑 量 預 防 性 抗 生 素, 對 預 防 新 產 生 的 腎 疤 痕 的 成 績 與 外 科 手 術 的 結 果 相 仿, 因 此 慎 選 病 患 去 做 外 科 抗 迴 流 手 術, 成 為 後 來 的 熱 門 研 究 題 目 膀 胱 的 尿 液 不 往 尿 道 排 出, 反 而 向 上 逆 流 到 腎 臟 的 現 象, 也 可 以 解 釋 為 膀 胱 出 口 的 阻 力 遠 大 於 膀 胱 輸 尿 管 間 的 阻 力 最 近 十 年 的 研 究 發 現, 嬰 兒 排 尿 時 的 膀 胱 壓 特 別 高, 約 成 人 的 二 ~ 三 倍 而 且 嬰 兒 在 小 便 時 較 容 易 出 現 尿 道 括 約 肌 不 協 13

調 的 現 象, 亦 即 膀 胱 逼 尿 肌 收 縮 時, 尿 道 括 約 肌 跟 著 收 縮, 因 而 升 高 膀 胱 壓, 進 而 造 成 尿 迴 流 現 象 [41-43] 幸 而 這 種 不 協 調 現 象 會 隨 著 年 齡 增 加 而 消 失, 在 完 成 如 廁 訓 練 後 ( 約 2-3 歲 時 ), 大 部 分 會 消 失 因 此 部 份 學 者 強 烈 建 議, 抗 迴 流 手 術 不 宜 在 一 歲 前 施 行 因 此 每 個 尿 迴 流 的 孩 子 都 應 仔 細 排 除 膀 胱 功 能 異 常 的 可 能 性, 例 如 頻 尿 中 斷 尿 小 便 速 度 較 慢 等 必 要 時 應 以 錄 影 尿 動 力 學 檢 查 加 以 確 認, 並 給 予 適 當 治 療 五 泌 尿 道 感 染 與 排 尿 障 礙 : 反 覆 性 泌 尿 道 感 染 或 發 燒 性 泌 尿 道 感 染, 宜 安 排 錄 影 尿 動 力 學 檢 查 以 探 明 原 因 除 了 注 意 尿 回 流 之 外, 更 應 重 視 排 尿 障 礙 的 存 在 [44] Mazzola 等 以 排 尿 日 誌 理 學 檢 查 腎 臟 超 音 波 尿 流 術 圖 等 觀 察 141 位 反 覆 性 泌 尿 道 感 染 之 3 歲 以 上 女 孩, 發 現 有 120 位 (87%) 有 各 種 不 同 形 式 之 排 尿 障 礙, 例 如 憋 尿 水 分 攝 取 不 足 異 常 排 尿 與 不 良 之 局 部 清 潔 等 [45] 然 而 Shaikh 等 使 用 排 尿 障 礙 問 卷 評 分 表 比 較 2 歲 以 下 之 孩 童 發 燒 性 泌 尿 道 感 染 者 與 非 泌 尿 道 感 染 發 燒 者 發 現 各 有 22% 與 21% 有 排 尿 障 礙, 無 法 推 論 出 泌 尿 道 感 染 與 排 尿 障 礙 之 關 係 [46] 其 實 2 嵗 之 前 的 泌 尿 道 感 染 以 男 嬰 居 多 而 3 嵗 之 後 以 女 孩 居 多, 兩 者 之 研 究 方 法 不 同, 且 潛 在 病 因 也 不 同, 難 以 比 較 我 們 的 經 驗 比 較 接 近 Mazzola 六 便 秘 與 排 尿 障 礙 : 便 秘 之 兒 童 容 易 有 泌 尿 道 感 染, 尿 回 流 排 尿 障 礙 及 尿 床 等 現 象 [47],Robson 報 告 尿 床 兒 中 有 58% 有 便 秘 或 相 關 之 排 便 問 題 [48], 適 當 治 療 便 秘 可 以 改 善 前 述 疾 病 14

楊 等 於 2 年 間 331 位 尿 床 兒 中 發 現 其 中 15% 有 便 秘 的 現 象, 尿 床 而 同 時 有 便 秘 者 有 較 高 比 例 之 日 間 排 尿 障 礙 針 對 其 中 17 位 嚴 重 便 秘 者 給 予 MgO 250-500mg 每 日 三 次, 結 果 尿 床 消 失 者 有 4 位 (24%), 而 改 善 者 10 位 (59%) [21] 便 秘 之 定 義 與 診 斷 雖 有 爭 議, 但 是 治 療 排 尿 障 礙 時 同 時 注 意 便 秘 等 問 題 才 能 達 到 好 的 成 績 結 論 : 排 尿 障 礙 尿 床 或 尿 失 禁 泌 尿 道 感 染 尿 迴 流 與 便 秘 等 五 者 常 有 連 帶 關 係 原 發 性 單 一 症 狀 尿 床 者 應 以 desmopressin 作 第 一 線 治 療 經 desmopressin 治 療 無 效 者, 合 併 有 便 秘 或 日 間 其 他 排 尿 症 狀 者, 應 小 心 評 估 泌 排 尿 障 礙 泌 尿 道 感 染 與 尿 迴 流 的 可 能 唯 有 適 當 的 檢 查, 才 能 找 出 病 因, 給 予 適 切 的 治 療, 還 給 孩 童 一 個 乾 爽 的 日 子 表 一 : 排 便 型 態 評 估 表 型 態 一 大 便 呈 分 離 的 乾 硬 塊 狀, 形 狀 像 果 核 或 羊 大 便 一 樣 ( 排 便 時 很 難 排 出 ) 型 態 二 型 態 三 型 態 四 大 便 形 狀 像 粗 大 之 德 國 香 腸, 但 表 面 有 許 多 深 裂 痕 呈 多 塊 狀 大 便 形 狀 像 德 國 香 腸, 但 表 面 有 許 多 淺 裂 痕 大 便 形 狀 像 香 腸 或 蛇 狀, 表 面 平 滑 且 柔 軟 型 態 五 大 便 形 狀 為 柔 軟 塊 狀 ( 排 便 時 很 容 易 排 出 ) 型 態 六 型 態 七 鬆 散 狀 的 大 便, 像 罐 頭 玉 蜀 黍 水 狀 的 大 便, 無 塊 狀 15

表 二 : 預 期 膀 胱 容 積 之 計 算 方 法 年 齡 公 式 0-24 個 月 [Age (month) + 10] x 2.7 ml 2-12 歲 [Age (year) + 2] x30 ml 2-12 歲 * [Age (year) + 1] x30 ml. * 歐 洲 較 傾 向 於 使 用 此 公 式 Legends: 圖 一 : 兒 童 排 尿 障 礙 與 相 關 疾 病 圖 二 : 尿 床 或 夜 尿 之 病 理 生 理 學 圖 三 : 某 八 歲 男 童 之 尿 床 日 誌 圖 四 : 排 尿 障 礙 之 幾 種 型 態 (A) 膀 胱 頸 狹 窄 併 膀 胱 憩 室,(B) 阻 塞 性 後 尿 道 薄 膜 (C) 男 童 之 異 常 排 尿 (D) 女 童 之 異 常 排 尿 16