子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 断 与 治 疗 规 范 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 子 宫 内 膜 异 位 症 协 作 组 编 者 按 子 宫 内 膜 异 位 症 是 中 青 年 妇 女 的 常 见 病 多 发 病, 目 前 其 发 病 率 有 明 显 上 升 的 趋 势, 但 诊 断 与 治 疗 仍 有 诸 多 问 题 有 待 解 决 为 使 子 宫 内 膜 异 位 症 的 诊 治 规 范 化, 由 郎 景 和 教 授 牵 头 的 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 子 宫 内 膜 异 位 症 协 作 组 经 反 复 讨 论 草 拟 方 案, 五 易 其 稿 后 遂 成 此 文, 以 期 有 助 于 指 导 临 床 医 生 的 工 作 子 宫 内 膜 异 位 症 ( 内 异 症 ) 是 指 子 宫 内 膜 组 织 ( 腺 体 和 间 质 ) 在 子 宫 内 膜 以 外 的 部 位 出 现 生 长 浸 润 反 复 出 血, 可 形 成 结 节 及 包 块, 引 起 疼 痛 和 不 育 等 内 异 症 是 生 育 年 龄 妇 女 的 多 发 病, 发 病 率 有 明 显 上 升 趋 势 ; 其 特 点 表 现 为 (1) 症 状 与 体 征 及 疾 病 的 严 重 性 不 成 比 例,(2) 病 变 广 泛 形 态 多 样,(3) 极 具 浸 润 性, 可 形 成 广 泛 而 严 重 的 粘 连,(4) 具 有 激 素 依 赖 性, 易 于 复 发 一 内 异 症 的 临 床 病 理 类 型 1. 腹 膜 型 内 异 症 : 腹 膜 型 内 异 症 (peritoneal endometriosis,pem) 是 指 发 生 在 盆 腹 腔 腹 膜 的 各 种 内 异 症 病 灶, 主 要 包 括 红 色 病 变 ( 早 期 病 变 ) 蓝 色 病 变 ( 典 型 病 变 ) 及 白 色 病 变 ( 陈 旧 病 变 ) 2. 卵 巢 型 内 异 症 : 卵 巢 型 内 异 症 (ovarian endometriosis,oem) 可 形 成 囊 肿, 称 为 子 宫 内 膜 异 位 囊 肿 ( 内 异 症 囊 肿 ); 根 据 囊 肿 大 小 和 异 位 病 灶 浸 润 程 度 分 为 :Ⅰ 型 : 囊 肿 直 径 < 2cm, 囊 壁 有 粘 连 解 剖 层 次 不 清, 手 术 不 易 剥 离 Ⅱ 型 : 又 分 为 3 个 亚 型,ⅡA: 内 膜 种 植 灶 表 浅, 累 及 卵 巢 皮 质, 未 达 卵 巢 内 异 症 囊 肿 壁 常 合 并 功 能 性 囊 肿, 手 术 易 剥 离 ⅡB: 内 膜 种 植 灶 已 累 及 卵 巢 内 异 症 囊 肿 壁, 但 与 卵 巢 皮 质 的 界 限 清 楚, 手 术 较 易 剥 离 ⅡC: 内 膜 种 植 灶 穿 透 卵 巢 内 异 症 囊 肿 壁 并 向 周 围 扩 展, 囊 肿 壁 与 卵 巢 皮 质 粘 连 紧 密, 并 伴 有 纤 维 化 或 多 房 腔 囊 肿 与 盆 侧 壁 粘 连, 体 积 较 大, 手 术 不 易 剥 离 3. 深 部 浸 润 型 内 异 症 : 深 部 浸 润 型 内 异 症 (deep infiltrating endometriosis,die) 是 指 病 灶 浸 润 深 度 >5mm, 常 见 于 宫 骶 韧 带 子 宫 直 肠 陷 凹 阴 道 穹 隆 直 肠 阴 道 隔 等 其 中
直 肠 阴 道 隔 包 括 两 种 情 况, 一 种 为 假 性 阴 道 直 肠 隔 内 异 症, 即 子 宫 直 肠 陷 凹 的 粘 连 封 闭, 病 灶 位 于 粘 连 下 方 ; 另 一 种 为 真 性 直 肠 阴 道 隔 内 异 症, 即 病 灶 位 于 腹 膜 外, 在 直 肠 阴 道 隔 内, 子 宫 直 肠 陷 凹 无 明 显 解 剖 异 常 4. 其 他 部 位 的 内 异 症 : 其 他 部 位 的 内 异 症 (other endometriosis,otem) 可 累 及 消 化 泌 尿 呼 吸 系 统, 可 形 成 瘢 痕 内 异 症 及 其 他 少 见 的 远 处 内 异 症 等 二 内 异 症 的 临 床 表 现 妇 科 检 查 及 辅 助 检 查 1. 临 床 表 现 :(1) 疼 痛 :70%-80% 的 内 异 症 患 者 均 有 不 同 程 度 的 盆 腔 疼 痛, 与 病 变 程 度 不 完 全 平 行, 包 括 痛 经 ( 典 型 者 为 继 发 性 痛 经, 并 渐 进 性 加 重 ) 非 经 期 腹 痛 [ 慢 性 盆 腔 痛 (c hronic pelvic pain,cpp)] 性 交 痛 以 及 排 便 痛 等 ; 卵 巢 内 异 症 囊 肿 破 裂 可 引 起 急 性 腹 痛 (2) 不 孕 : 约 50% 的 内 异 症 患 者 合 并 不 孕 (3) 月 经 异 常 (4) 盆 腔 包 块 特 殊 部 位 的 内 异 症 则 表 现 为 各 种 症 状 并 常 伴 有 周 期 性 变 化, 也 可 合 并 盆 腔 内 异 症 的 临 床 表 现 例 如,(1) 消 化 道 内 异 症 : 大 便 次 数 增 多 或 便 秘 便 血 排 便 痛 等 (2) 泌 尿 道 内 异 症 : 尿 频 尿 痛 血 尿 及 腰 痛, 甚 至 造 成 泌 尿 系 统 梗 阻 及 肾 功 能 障 碍 (3) 呼 吸 道 内 异 症 : 经 期 咯 血 及 气 胸 (4) 瘢 痕 内 异 症 : 剖 宫 产 等 手 术 后 腹 壁 切 口 瘢 痕 处 结 节, 经 期 增 大, 疼 痛 加 重 ; 会 阴 切 口 或 切 口 瘢 痕 结 节, 经 期 增 大, 疼 痛 加 重 2. 妇 科 检 查 : 典 型 病 例 子 宫 常 为 后 位 活 动 度 差 ; 宫 骶 韧 带 子 宫 直 肠 陷 凹 或 后 穹 隆 触 痛 结 节 ; 可 同 时 存 在 附 件 囊 性 不 活 动 包 块 3. 辅 助 检 查 :(1)CA 125 : 血 清 CA 125 水 平 多 表 现 为 轻 中 度 升 高 (2) 影 像 学 检 查 :B 超 检 查 主 要 对 卵 巢 内 异 症 囊 肿 诊 断 有 意 义, 典 型 的 卵 巢 内 异 症 囊 肿 B 超 影 像 为 附 件 区 无 回 声 包 块, 内 有 强 光 点 MRI 对 卵 巢 内 异 症 囊 肿 盆 腔 外 内 异 症 以 及 深 部 浸 润 病 灶 的 诊 断 和 评 估 有 意 义 (3) 其 他 : 如 静 脉 肾 盂 造 影 膀 胱 镜 结 肠 镜 等 三 内 异 症 的 诊 断 1. 症 状 : 疼 痛 ( 痛 经 CPP 性 交 痛 等 ) 不 孕 2. 妇 科 及 辅 助 检 查 : 盆 腔 检 查 发 现 内 异 症 病 灶, 影 像 学 检 查 发 现 内 异 症 病 灶, 血 清 C A 125 水 平 轻 中 度 升 高
3. 腹 腔 镜 检 查 : 腹 腔 镜 检 查 是 目 前 诊 断 内 异 症 的 通 用 方 法 诊 断 的 依 据 主 要 基 于 腹 腔 镜 下 病 灶 的 形 态, 但 难 以 全 部 经 病 理 学 检 查 证 实 四 内 异 症 的 临 床 分 期 目 前, 常 用 的 内 异 症 分 期 方 法 是 美 国 生 育 学 会 1985 修 订 的 内 异 症 分 期 (r-afs) 法, 主 要 根 据 腹 膜 或 卵 巢 病 变 的 大 小 及 深 浅, 卵 巢 与 输 卵 管 粘 连 的 范 围 以 及 粘 连 的 程 度, 子 宫 直 肠 陷 凹 的 封 闭 程 度 进 行 评 分 五 内 异 症 的 治 疗 治 疗 的 目 的 是 减 灭 和 消 除 病 灶 缓 解 并 解 除 疼 痛 改 善 和 促 进 生 育 减 少 和 避 免 复 发 治 疗 时, 主 要 应 考 虑 的 因 素 为 年 龄 生 育 要 求 症 状 的 严 重 性 病 变 范 围 既 往 治 疗 史 以 及 患 者 的 意 愿 治 疗 措 施 要 规 范 化 与 个 体 化 对 盆 腔 疼 痛 不 孕 以 及 盆 腔 包 块 的 治 疗 要 分 别 对 待 治 疗 的 方 法 可 分 为 手 术 治 疗 药 物 治 疗 介 入 治 疗 以 及 辅 助 生 育 治 疗 等 ( 一 ) 手 术 治 疗 1. 手 术 目 的 : 手 术 的 目 的 是 去 除 病 灶, 恢 复 解 剖 2. 术 式 分 类 : 内 异 症 的 手 术 根 据 术 式 不 同 分 为 :(1) 保 守 性 手 术 : 保 留 患 者 的 生 育 功 能, 尽 量 去 除 肉 眼 可 见 的 病 灶 及 卵 巢 内 异 症 囊 肿, 同 时 分 离 盆 腔 粘 连 适 用 于 年 轻 或 需 要 保 留 生 育 功 能 者 (2) 半 根 治 性 手 术 : 切 除 子 宫 和 病 灶, 但 保 留 卵 巢, 主 要 适 用 于 无 生 育 要 求 但 希 望 保 留 卵 巢 内 分 泌 功 能 者 (3) 根 治 性 手 术 : 切 除 全 子 宫 + 双 附 件 以 及 所 有 肉 眼 可 见 的 病 灶 适 用 于 年 龄 较 大 无 生 育 要 求 症 状 重 或 者 多 种 治 疗 无 效 者 (4) 辅 助 性 手 术 : 如 子 宫 神 经 去 除 术 以 及 骶 前 神 经 切 除 术, 适 用 于 中 线 部 位 的 疼 痛 者 3. 手 术 前 准 备 : 术 前 准 备 中 最 重 要 的 内 容 是 准 确 评 估 病 情 的 严 重 程 度, 充 分 地 与 患 者 或 家 属 沟 通, 并 获 得 理 解 和 知 情 同 意 此 外, 还 要 评 估 手 术 的 风 险 手 术 损 伤 特 别 是 泌 尿 系 统 与 肠 道 损 伤 的 可 能 性, 以 及 腹 腔 镜 手 术 转 开 腹 手 术 的 可 能 ; 对 深 部 浸 润 型 内 异 症, 特 别 是 病 变 累 及 阴 道 直 肠 部 位 者, 应 做 好 充 分 的 肠 道 准 备 ; 有 明 显 宫 旁 深 部 浸 润 病 灶 者, 术 前 应 检 查 输 尿 管 和 肾 脏 是 否 有 异 常, 必 要 时 需 泌 尿 外 科 以 及 普 通 外 科 的 协 助
4. 手 术 实 施 的 要 点 : 首 先 分 离 盆 腔 粘 连, 以 恢 复 解 剖 ; 要 尽 量 切 除 或 破 坏 腹 膜 型 内 异 症 病 灶, 达 到 减 灭 的 目 的 ; 对 较 小 以 及 较 表 浅 的 病 灶, 可 进 行 烧 灼 或 汽 化 ; 深 部 浸 润 病 灶, 应 进 行 切 除 (1) 卵 巢 内 异 症 囊 肿 : 卵 巢 内 异 症 囊 肿 剔 除 术 中 应 先 分 离 与 周 围 的 粘 连, 吸 尽 囊 内 深 棕 色 黏 稠 液 体 并 将 囊 内 壁 冲 洗 干 净 后, 切 除 囊 肿 破 口 周 围 纤 维 组 织 环, 并 将 囊 内 壁 完 整 剥 除, 尽 量 保 护 正 常 卵 巢 组 织 ; 对 合 并 不 孕 者 可 同 时 进 行 宫 腔 镜 检 查 以 及 输 卵 管 通 液 术 (2) 深 部 浸 润 型 内 异 症 : 处 理 上 比 较 困 难, 如 病 变 未 侵 犯 直 肠 或 结 肠 壁, 则 尽 量 切 除 病 灶 ; 如 果 有 肠 壁 浸 润, 但 无 肠 道 狭 窄, 一 般 不 主 张 切 除 肠 壁 或 者 肠 段, 以 病 灶 减 灭 为 宜 ; 如 果 病 灶 大, 造 成 肠 道 狭 窄 甚 至 肠 梗 阻, 则 酌 情 进 行 肠 段 切 除 及 吻 合 术 (3) 膀 胱 内 异 症 : 根 据 膀 胱 内 异 症 病 灶 的 大 小, 施 行 病 灶 切 除 或 部 分 膀 胱 壁 切 除 (4) 输 尿 管 内 异 症 : 根 据 病 变 情 况 以 及 输 尿 管 梗 阻 程 度, 施 行 粘 连 松 解 或 部 分 输 尿 管 切 除 及 吻 合 术 (5) 瘢 痕 内 异 症 : 以 手 术 治 疗 为 主, 因 药 物 治 疗 多 不 敏 感 对 手 术 难 以 切 除 干 净 的 内 异 症 病 灶, 或 有 损 伤 重 要 器 官 组 织 可 能 时, 术 前 可 用 药 物 如 促 性 腺 激 素 释 放 激 素 激 动 剂 (GnRH-a) 治 疗 3-6 个 月 分 离 粘 连 切 除 子 宫 处 理 子 宫 血 管 以 及 韧 带 时, 要 注 意 输 尿 管 周 围 的 解 剖 关 系, 必 要 时, 术 前 放 置 输 尿 管 导 管 作 为 指 示 此 外, 术 后 患 者 可 应 用 防 粘 连 制 剂 ( 二 ) 药 物 治 疗 药 物 治 疗 目 的 是 抑 制 卵 巢 功 能, 阻 止 内 异 症 进 展, 减 少 内 异 症 病 灶 的 活 性 以 及 减 少 粘 连 的 形 成 选 择 药 物 时 应 了 解 :(1) 药 物 治 疗 宜 用 于 基 本 确 诊 的 病 例, 不 主 张 长 期 试 验 性 治 疗 ;(2) 药 物 治 疗 尚 无 标 准 化 方 案 ;(3) 各 种 方 案 疗 效 基 本 相 同, 但 副 作 用 不 同 ;(4) 应 考 虑 患 者 的 意 愿 以 及 经 济 能 力 治 疗 内 异 症 可 供 选 择 的 药 物 主 要 有 口 服 避 孕 药 高 效 孕 激 素 雄 激 素 衍 生 物 以 及 GnRH-a 四 大 类 常 用 的 药 物 治 疗 方 案 作 用 机 制 以 及 副 作 用 如 下 1. 口 服 避 孕 药 : 连 续 或 周 期 用 药, 共 6 个 月, 可 抑 制 排 卵 ; 副 作 用 较 少, 但 可 有 消 化 道 症 状 或 肝 功 能 异 常 等 2. 高 效 孕 激 素 : 醋 酸 甲 羟 孕 酮 ( 其 他 名 称 : 安 宫 黄 体 酮 )20-30mg/d, 分 2-3 次 口 服, 连 用 6 个 月 醋 酸 甲 羟 孕 酮 可 引 起 内 膜 组 织 蜕 膜 样 改 变, 最 终 导 致 内 膜 萎 缩, 同 时 可 负 反 馈
抑 制 下 丘 脑 - 垂 体 - 卵 巢 轴 副 作 用 主 要 是 突 破 性 出 血 乳 房 胀 痛 体 重 增 加 消 化 道 症 状 以 及 肝 功 能 异 常 等 3. 雄 激 素 衍 生 物 : 用 于 治 疗 内 异 症 的 雄 激 素 衍 生 物 有 :(1) 达 那 唑 :600-800mg/d, 分 2-3 次 口 服, 共 6 个 月 达 那 唑 可 抑 制 月 经 中 期 黄 体 生 成 素 (LH) 峰, 从 而 抑 制 排 卵 ; 还 可 抑 制 参 与 类 固 醇 合 成 的 多 种 酶, 并 增 加 血 液 中 游 离 睾 酮 的 水 平 副 作 用 主 要 是 男 性 化 表 现, 如 毛 发 增 多 情 绪 改 变 声 音 变 粗 ; 此 外, 还 可 能 影 响 脂 蛋 白 代 谢 引 发 肝 功 能 损 害 以 及 体 重 增 加 等 (2) 孕 三 烯 酮 : 口 服 每 次 2.5mg,2-3 次 / 周, 共 6 个 月 孕 三 烯 酮 可 拮 抗 孕 激 素 与 雌 激 素, 降 低 性 激 素 结 合 蛋 白 水 平, 以 及 升 高 血 中 游 离 睾 酮 水 平 副 作 用 主 要 是 抗 雌 激 素 及 雄 激 素 样 作 用, 基 本 同 达 那 唑, 但 较 轻 微 4.GnRH-a: 根 据 不 同 剂 型 分 为 皮 下 注 射 和 肌 内 注 射, 每 月 1 次, 共 用 3-6 个 月 Gn RH-a 可 下 调 垂 体 功 能, 造 成 药 物 暂 时 性 去 势 及 体 内 低 雌 激 素 状 态 副 作 用 主 要 是 低 雌 激 素 血 症 引 起 的 更 年 期 症 状, 如 潮 热 阴 道 干 燥 性 欲 下 降 失 眠 及 抑 郁 等, 长 期 应 用 可 引 起 骨 质 丢 失 GnRH-a+ 反 向 添 加 (Add-back) 方 案 的 理 论 基 础 是 依 据 雌 激 素 窗 口 剂 量 理 论, 不 同 组 织 对 雌 激 素 的 敏 感 性 不 同, 将 体 内 雌 激 素 水 平 维 持 在 不 刺 激 异 位 内 膜 的 生 长 而 又 不 引 起 更 年 期 症 状 及 骨 质 丢 失 的 范 围 ( 雌 二 醇 水 平 在 110-146pmol/L 之 问 ), 既 不 影 响 治 疗 效 果 又 可 减 轻 副 作 用, 以 延 长 治 疗 时 间 Add-back 方 案 包 括 (1) 雌 孕 激 素 联 合 方 案 : 结 合 雌 激 素 ( 其 他 名 称 : 倍 美 力 )0.3-0.625mg/d+ 醋 酸 甲 羟 孕 酮 2-4mg/d (2) 替 勃 龙 ( 其 他 名 称 : 利 维 爱 ):1.25mg/d 应 用 GnRH-a 3 个 月 以 上, 多 主 张 应 用 Add-back 方 案, 根 据 症 状 的 严 重 程 度, 也 可 从 用 药 第 2 个 月 开 始, 治 疗 剂 量 应 个 体 化, 有 条 件 时 应 监 测 雌 激 素 水 平 ( 三 ) 痛 经 与 不 孕 的 治 疗 1. 痛 经 的 治 疗 : 对 合 并 盆 腔 结 节 或 附 件 包 块 者, 首 选 手 术 治 疗 ; 无 盆 腔 结 节 或 附 件 包 块 者, 首 选 药 物 治 疗 ; 对 药 物 治 疗 无 效 者 可 考 虑 手 术 治 疗 痛 经 的 常 用 治 疗 药 物 包 括 :(1) 一 线 用 药 : 可 选 用 非 类 固 醇 类 抗 炎 药 或 口 服 避 孕 药 口 服 避 孕 药 可 周 期 或 连 续 用 药, 有 效 者 可 继 续 应 用, 无 效 者 改 用 二 线 用 药 (2) 二 线 用 药 : 可
选 用 孕 激 素 雄 激 素 衍 生 物 以 及 GnRH-a, 其 中 以 GnRH-a+Add-back 方 案 为 首 选, 可 有 效 控 制 其 长 期 用 药 的 不 良 反 应 如 二 线 用 药 无 效, 应 考 虑 手 术 治 疗 (3) 术 前 药 物 : 对 病 变 较 重, 估 计 手 术 难 以 切 除 彻 底 或 手 术 有 可 能 损 伤 重 要 器 官 者, 术 前 可 短 暂 用 药 3 个 月, 以 降 低 手 术 难 度 (4) 术 后 用 药 : 根 据 具 体 情 况, 如 果 病 变 较 轻 或 手 术 切 除 较 彻 底, 可 暂 不 用 药 ; 如 果 盆 腔 病 变 严 重 或 不 能 彻 底 切 除 病 灶, 视 有 无 疼 痛 症 状 用 药 3-6 个 月 2. 不 孕 的 治 疗 : 对 经 全 面 检 查, 排 除 了 其 他 不 孕 因 素, 单 纯 药 物 治 疗 无 效 的 内 异 症 不 孕 患 者, 可 行 腹 腔 镜 检 查, 以 评 估 内 异 症 病 变 类 型 及 分 期 ; 对 年 轻 的 轻 中 度 内 异 症 患 者, 术 后 期 待 自 然 受 孕 半 年, 并 给 予 生 育 指 导 ; 对 有 高 危 因 素 者 ( 年 龄 35 岁 输 卵 管 有 粘 连 且 功 能 评 分 低 不 孕 时 间 3 年, 尤 其 是 原 发 不 孕 中 或 重 度 内 异 症 伴 盆 腔 粘 连, 病 灶 切 除 不 彻 底 ), 应 积 极 采 用 辅 助 生 殖 技 术 助 孕 治 疗 不 孕 的 腹 腔 镜 保 守 性 手 术 要 尽 量 彻 底 切 除 病 灶, 分 离 粘 连 恢 复 解 剖 ; 剔 除 卵 巢 内 异 症 囊 肿 时 要 特 别 注 意 保 护 正 常 卵 巢 组 织 ; 术 中 同 时 行 输 卵 管 通 液, 了 解 输 卵 管 的 通 畅 情 况, 同 时 行 宫 腔 镜 检 查, 了 解 宫 腔 情 况 治 疗 不 孕 的 辅 助 生 育 技 术 主 要 包 括 控 制 性 超 促 排 卵 和 ( 或 ) 人 工 授 精 体 外 受 精 - 胚 胎 移 植 (IVF-ET) 等, 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 进 行 选 择 (1) 控 制 性 超 促 排 卵 和 ( 或 ) 人 工 授 精 主 要 用 于 轻 或 中 度 内 异 症 患 者 男 性 因 素 ( 轻 度 少 弱 精 等 ) 宫 颈 因 素 以 及 不 明 原 因 的 不 孕 患 者 人 工 授 精 的 单 周 期 妊 娠 率 约 为 15%, 如 3-4 个 疗 程 仍 未 能 成 功 妊 娠, 则 应 调 整 助 孕 方 式 (2)IVF-ET 主 要 用 于 重 度 内 异 症 或 其 他 治 疗 方 法 失 败 ( 包 括 自 然 受 孕 诱 导 排 卵 人 工 授 精 手 术 治 疗 等 ) 病 程 长 高 龄 的 不 孕 患 者 建 议 在 IVF-ET 前 使 用 GnRH-a 预 处 理 2-3 个 月, 有 助 于 提 高 助 孕 成 功 率 用 药 时 间 依 据 患 者 内 异 症 严 重 程 度 卵 巢 储 备 情 况 进 行 调 整 见 图 1
图 1 内 异 症 的 诊 断 与 治 疗 流 程 图 六 内 异 症 患 者 的 激 素 治 疗 问 题 内 异 症 患 者 绝 经 后 或 根 治 性 手 术 后, 可 以 进 行 激 素 治 疗, 以 改 善 患 者 生 活 质 量 激 素 治 疗 时 应 根 据 患 者 症 状, 进 行 个 体 化 治 疗 即 使 子 宫 已 被 切 除, 如 有 残 存 内 异 症 病 灶, 建 议 在 雌 激 素 治 疗 的 同 时 应 用 孕 激 素, 无 残 存 病 灶 者 也 可 只 应 用 雌 激 素 进 行 治 疗, 有 条 件 时 应 监 测 雌 二 醇 水 平, 使 雌 激 素 水 平 符 合 两 高 一 低 的 原 则, 即 高 到 不 出 现 内 异 症 症 状 和 不 复 发, 低 到 不 引 起 骨 质 丢 失 七 内 异 症 的 复 发
经 手 术 和 规 范 的 药 物 治 疗, 病 灶 缩 小 或 消 失 以 及 症 状 缓 解 后, 再 次 出 现 临 床 症 状 且 恢 复 至 治 疗 前 水 平 或 加 重, 或 再 次 出 现 内 异 症 病 灶 均 为 内 异 症 的 复 发 内 异 症 复 发 的 治 疗 原 则 基 本 遵 循 初 治 原 则, 但 应 个 体 化 对 卵 巢 内 异 症 囊 肿 可 进 行 手 术 或 超 声 引 导 下 穿 刺, 术 后 给 予 药 物 治 疗 如 药 物 治 疗 痛 经 后 复 发, 应 手 术 治 疗 ; 术 后 复 发, 可 先 用 药 物 治 疗, 若 仍 无 效, 应 考 虑 手 术 ; 如 年 龄 较 大 无 生 育 要 求 且 症 状 重 者, 可 考 虑 根 治 性 手 术 不 孕 患 者 如 合 并 卵 巢 内 异 症 囊 肿, 可 手 术 治 疗 或 超 声 引 导 下 穿 刺, 术 后 给 予 GnRH-a 3 个 月, 然 后 进 行 IVF- ET; 未 合 并 卵 巢 内 异 症 囊 肿 者, 给 予 GnRH-a 3 个 月 后 进 行 IVF-ET 八 内 异 症 的 恶 变 内 异 症 恶 变 的 发 生 率 为 1% 左 右 有 以 下 情 况 时 应 警 惕 恶 变 :(1) 囊 肿 直 径 >10cm 或 短 期 内 明 显 增 大 ;(2) 绝 经 后 复 发 ;(3) 疼 痛 节 律 改 变, 痛 经 进 展 或 呈 持 续 性 ;(4) 影 像 学 检 查 发 现, 囊 肿 呈 实 性 或 乳 头 状 结 构, 彩 色 多 普 勒 超 声 示 病 灶 血 流 丰 富, 阻 力 指 数 低 ;(5) 血 清 CA 125 明 显 升 高 (>200kU/L) 不 典 型 内 异 症 的 诊 断 标 准 是 :(1) 癌 组 织 与 内 异 症 组 织 并 存 于 同 一 病 变 部 位 ;(2) 两 者 有 组 织 学 相 关 性, 类 似 于 子 宫 内 膜 间 质 及 腺 体, 或 有 陈 旧 性 出 血 ;(3) 排 除 其 他 原 发 肿 瘤 的 存 在, 或 癌 组 织 发 生 于 内 异 症 病 灶, 而 不 是 从 其 他 部 位 转 移 而 来 ;(4) 有 内 异 症 病 变 向 恶 性 病 变 移 行 的 形 态 学 证 据, 或 良 性 内 异 症 病 变 与 恶 性 肿 瘤 组 织 相 互 浸 润 不 典 型 内 异 症 是 组 织 病 理 学 已 诊 断 的 异 位 内 膜 腺 上 皮 的 不 典 型 或 核 异 型 性 改 变, 但 不 突 破 基 底 膜 ; 其 组 织 病 理 学 表 现 为 异 位 内 膜 腺 上 皮 细 胞 核 深 染 或 淡 染 苍 白, 伴 有 中 重 度 异 型 性, 核 / 质 比 例 增 大, 细 胞 密 集 呈 复 层 或 簇 状 突 不 典 型 内 异 症 视 为 癌 前 病 变 或 交 界 性 肿 瘤 状 态 内 异 症 恶 变 的 部 位 主 要 在 卵 巢, 其 他 部 位 如 阴 道 直 肠 隔 腹 部 或 会 阴 切 口 等, 但 较 少 内 异 症 恶 变 的 治 疗, 遵 循 卵 巢 癌 的 治 疗 原 则 九 子 宫 腺 肌 病 子 宫 肌 层 内 存 在 子 宫 内 膜 腺 体 和 间 质, 在 激 素 的 影 响 下 发 生 出 血 肌 纤 维 结 缔 组 织 增 生, 形 成 弥 漫 性 病 变 或 局 限 性 病 变, 也 可 形 成 子 宫 腺 肌 瘤
1. 病 因 : 目 前, 子 宫 腺 肌 病 的 病 因 不 清, 主 要 有 子 宫 内 膜 侵 入 学 说, 其 他 包 括 血 管 淋 巴 管 播 散 上 皮 化 生 以 及 激 素 影 响 等 2. 临 床 表 现 :(1) 痛 经 : 半 数 以 上 患 者 有 继 发 性 痛 经, 且 渐 进 性 加 重 ;(2) 月 经 异 常 : 可 表 现 为 月 经 过 多 经 期 延 长 及 不 规 则 出 血 ;(3) 不 孕 ;(4) 子 宫 增 大 : 多 为 子 宫 均 匀 性 增 大, 呈 球 形, 也 可 为 突 起 不 平, 质 硬 3. 诊 断 : 根 据 症 状 盆 腔 检 查 及 以 下 辅 助 检 查 可 做 出 初 步 诊 断 :(1) 超 声 扫 描 显 示 子 宫 增 大, 肌 层 增 厚, 后 壁 更 明 显, 内 膜 线 前 移 病 变 部 位 为 等 回 声 或 回 声 增 强, 其 间 可 见 点 状 低 回 声, 病 灶 与 周 围 无 明 显 界 限 (2)MRI 示 子 宫 内 存 在 界 线 不 清 信 号 强 度 低 的 病 灶,1 2 加 强 影 像 可 有 信 号 强 度 高 的 病 灶, 内 膜 与 肌 层 结 合 区 变 宽,>12mm (3) 血 清 CA 125 水 平 多 数 可 升 高 (4) 病 理 诊 断 是 子 宫 腺 肌 病 的 金 标 准 4. 治 疗 :(1) 期 待 治 疗 : 对 无 症 状 无 生 育 要 求 者 可 定 期 观 察 (2) 手 术 治 疗 : 是 主 要 的 治 疗 方 法, 其 中 子 宫 切 除 是 根 治 性 手 术 对 年 轻 需 要 保 留 生 育 功 能 者, 可 以 进 行 病 灶 切 除 或 者 子 宫 楔 形 切 除, 也 可 辅 助 行 子 宫 神 经 去 除 术 骶 前 神 经 切 除 术 或 者 子 宫 动 脉 阻 断 术 无 生 育 要 求 伴 月 经 量 增 多 者, 可 进 行 子 宫 内 膜 去 除 术 (3) 药 物 治 疗 : 同 内 异 症 (4) 介 入 治 疗 (5) 辅 助 生 育 治 疗 : 对 不 孕 患 者 可 先 用 GnRH-a 治 疗 3-6 个 月, 再 行 助 孕 治 疗, 对 病 变 局 限 或 子 宫 腺 肌 病 者, 可 先 行 手 术 +GnRH-a 治 疗, 再 行 助 孕 治 疗 协 作 组 成 员 : 中 国 医 学 科 学 院 中 国 协 和 医 科 大 学 北 京 协 和 医 院 ( 郎 景 和 郁 琦 冷 金 花 朱 兰 ); 北 京 大 学 人 民 医 院 ( 魏 丽 惠 崔 恒 ); 北 京 大 学 第 一 医 院 ( 周 应 芳 ); 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 ( 张 震 宇 ); 北 京 中 日 友 好 医 院 ( 卞 美 璐 ); 复 旦 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 ( 曹 斌 融 ); 中 山 大 学 附 属 第 二 医 院 ( 杨 冬 梓 ); 华 中 科 技 大 学 附 属 协 和 医 院 ( 顾 美 皎 ); 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 ( 张 信 美 ); 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 ( 肖 红 梅 ); 暨 南 大 学 附 属 第 一 医 院 ( 罗 新 ); 福 建 省 妇 幼 保 健 院 ( 陈 捷 )