L/O/G/O CRBSI 循 证 护 理 推 荐 与 指 南 泸 州 医 学 院 附 属 医 院 ICU 卢 昌 碧 四 川 自 贡 2014.04
随 着 医 疗 技 术 的 发 展, 中 心 静 脉 导 管 (CVC ) 广 泛 应 用 于 输 血 输 液 化 疗 有 创 监 测 营 养 支 持 肾 脏 替 代 治 疗 等, 但 导 致 导 管 相 关 性 血 流 感 染 (CRBSI) 的 发 生 率 不 断 增 加 采 用 循 证 护 理 模 式 能 正 确 指 导, 有 效 预 防 导 管 感 染 并 发 症 发 生 循 证 护 理 即 以 有 价 值 的 可 信 的 科 学 研 究 结 果 为 证 据, 提 出 问 题, 寻 找 实 证, 运 用 实 证, 对 患 者 实 施 最 佳 的 护 理 包 含 3 个 要 素 : 可 利 用 最 适 宜 的 护 理 研 究 依 据 ; 护 理 个 人 的 技 能 和 临 床 经 验 ; 患 者 的 实 际 情 况 价 值 观 和 愿 望
循 证 护 理 实 践 循 证 应 用 循 证 问 题 后 效 评 价 不 断 改 进 循 证 观 察 循 证 支 持
第 1 阶 段, 循 证 问 题 : 包 括 实 践 问 题 和 理 论 问 题 实 践 问 题 指 由 护 理 实 践 提 出 的 对 护 理 行 为 模 式 的 疑 问 第 2 阶 段, 循 证 支 持 :1 针 对 问 题 进 行 实 证 文 献 检 索, 得 到 与 临 床 经 济 决 策 制 定 相 关 的 证 据 第 3 阶 段, 循 证 观 察 : 设 计 合 适 的 观 察 方 法 并 在 小 范 围 实 施 试 图 改 变 的 实 践 模 式 第 4 阶 段, 应 用 实 证 : 在 循 证 支 持 和 循 证 观 察 所 获 得 的 信 息 基 础 上, 对 所 要 改 变 的 护 理 干 预 或 行 为 进 行 批 判 性 的 分 析
导 管 相 关 血 流 感 染 (Catheter Related Blood Stream Infection, 简 称 CRBSI) 是 指 带 有 血 管 内 导 管 或 者 拔 除 血 管 内 导 管 48 小 时 内 的 患 者 出 现 菌 血 症 或 真 菌 血 症, 并 伴 有 发 热 (>38 ) 寒 颤 或 低 血 压 等 感 染 表 现, 除 血 管 导 管 外 没 有 其 他 明 确 的 感 染 源 实 验 室 微 生 物 学 检 查 显 示 : 外 周 静 脉 血 培 养 细 菌 或 真 菌 阳 性 ; 或 者 从 导 管 段 和 外 周 血 培 养 出 相 同 种 类 相 同 药 敏 结 果 的 致 病 菌 原 发 性 是 指 病 原 菌 经 由 穿 刺 点 或 导 管 接 头 侵 入 血 流 继 发 性 是 指 病 原 菌 从 其 他 感 染 灶 入 血 或 因 肠 道 微 生 态 失 衡 病 原 菌 易 位 后 入 血 ; 随 血 流 黏 附 在 导 管 头 上 形 成 不 断 释 放 病 原 菌 入 血 的 继 发 感 染 灶
循 证 护 理 指 导 血 管 内 导 管 感 染 的 预 防 的 必 要 性 国 内 有 研 究 显 示,CRBSI 在 ICU 中 的 发 生 率 约 为 5.2 ~7.2,2009 2010 年 周 晴 等 上 海 市 65 所 医 院 ICU 导 管 相 关 性 感 染 目 标 性 监 测 数 据 显 示,CRBSI 发 病 率 为 2.3 2010 年 国 际 医 院 感 染 控 制 协 会 (IN ICC) 报 告 显 示, 不 发 达 国 家 CRBSI 发 病 率 6.8 美 国 每 年 重 症 监 护 病 房 的 中 心 静 脉 置 管 日 总 计 1500 万 日, 发 生 的 CRBSI 约 为 8 万 例, 而 在 整 个 医 院 范 围 内, 预 计 每 年 发 生 的 病 例 高 达 25 万 例
2010 年 卫 生 部 出 台 了 导 管 相 关 性 血 流 感 染 预 防 与 控 制 技 术 指 南 美 国 疾 病 控 制 预 防 中 心 (CDC )2011 年 更 新 了 导 管 相 关 性 血 流 感 染 的 预 防 控 制 指 南 主 要 从 置 管 维 护 等 方 面 提 出 建 议, 极 力 推 荐 循 证 有 效 措 施 的 实 施 来 降 低 导 管 相 关 感 染 的 发 生 率
推 荐 的 强 度 IA 类. 极 强 烈 推 荐 的 措 施, 其 循 证 支 持 来 自 于 设 计 严 谨 良 好 的 实 验 性 临 床 上 或 流 行 病 学 上 的 研 究 IB 类. 强 烈 推 荐 的 措 施, 其 循 证 支 持 来 自 于 实 验 性 临 床 上 或 流 行 病 学 上 的 研 究, 以 及 较 强 理 论 依 据 或 者 可 接 受 的 实 践 ( 例 如, 无 菌 技 术 ) IC 类. 政 府 相 关 规 定 法 令 或 标 准 的 要 求 II 类. 建 议 性 措 施, 其 依 据 来 自 于 建 议 性 的 临 床 或 流 行 病 学 上 的 研 究 或 理 论 依 据 未 解 决 的 问 题. 代 表 一 个 尚 未 解 决 的 争 议 性 措 施, 因 为 没 有 充 分 的 实 证 或 目 前 无 法 判 断 其 实 施 的 效 果 性
推 荐 程 度 总 结 Total 103 recommendations 所 有 103 项 推 荐 21 IA 37 IB 3 IC 31 II 11 项 为 未 解 决 的 问 题
重 视 教 育 培 训 与 人 员 配 备 置 管 过 程 中 实 施 循 证 有 效 的 组 合 干 预 措 施 循 证 支 持 的 建 议 导 管 维 护 时 实 施 循 证 有 效 的 组 合 干 预 措 施 循 证 医 学 支 持 的 特 殊 预 防 与 控 制 措 施
一 教 育 培 训 与 人 员 配 备 1. 明 确 插 管 指 征 正 确 操 作 和 维 护 程 序 及 正 确 感 染 控 制 措 施 (ⅠA) 2. 对 进 行 导 管 插 入 和 维 护 的 相 关 人 员 对 指 南 知 晓 和 遵 从 程 度 进 行 周 期 性 评 估 (ⅠA) 3. 接 受 过 培 训 并 证 明 有 能 力 进 行 周 围 和 中 心 静 脉 导 管 插 入 和 维 护 的 人 员 才 能 被 指 派 本 项 操 作 (ⅠA) 4. 确 保 ICU 适 当 的 护 理 人 员 的 水 准 观 察 性 研 究 表 明, 没 有 经 验 的 护 士 或 患 护 比 例 增 加, 与 ICU 中 导 管 相 关 血 流 感 染 (CRBSI CRBSI) 相 关 (ⅠB) 中 华 医 院 感 染 学 杂 志 2013 年 第 23 卷 第 13 期 员 工 教 育 对 降 低 ICU 内 中 心 静 脉 导 管 相 关 性 血 流 感 染 的 影 响 结 果 中 心 静 脉 导 管 相 关 性 血 流 感 染 率 从 5.90 降 至 2.63
教 育 项 目 的 效 果 外 科 ICU 为 ICU 护 士 制 定 的 10 页 自 学 模 块 材 料 总 体 的 BSI 发 生 率 教 育 前 :10.8/1000: 导 管 日 教 育 后 :3.7/1000: 导 管 日 Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002
二 置 管 过 程 中 的 组 合 干 预 措 施 2011 年 美 国 CDC 指 南 CRBSI 预 防 中 Insertion bundles 导 管 插 入 核 查 表 手 卫 生 穿 刺 点, 避 免 股 静 脉 最 大 屏 障 保 护 洗 必 泰 消 毒 皮 肤
Mean BSI/1000 CVC d 108 家 ICUs 的 干 预 措 施 每 日 目 标 表 手 卫 生 全 身 无 菌 屏 障 CHG 消 毒 剂 避 免 股 静 脉 置 管 尽 快 移 除 CVC 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Baseline (P<0.002) 18 mo
1. 手 卫 生 和 无 菌 操 作 1. 在 触 摸 插 管 部 位 前 后, 以 及 插 入 重 置 触 碰 维 护 导 管 及 更 换 敷 料 前 后 时, 均 应 严 格 执 行 手 卫 生 程 序 在 对 插 管 部 位 进 行 消 毒 处 理 后, 不 应 再 触 摸 该 部 位 (ⅠB) 2. 在 进 行 插 管 和 维 护 操 作 时 须 无 菌 操 作 (ⅠB) 3. 进 行 周 围 静 脉 置 管 时, 若 对 插 管 部 位 进 行 皮 肤 消 毒 后 不 再 触 碰 该 部 位, 则 佩 戴 清 洁 手 套 即 可 (ⅠC) 4. 进 行 动 脉 导 管 中 心 静 脉 导 管 及 中 线 导 管 置 管 时, 必 须 佩 戴 无 菌 手 套 ( ⅠA) 5. 更 换 导 丝 操 作 时, 在 接 触 新 的 导 管 前, 应 更 换 无 菌 手 套 (Ⅱ) 6. 更 换 敷 料 时, 佩 戴 清 洁 或 无 菌 手 套 (ⅠC)
2. 插 管 部 位 的 选 择 1. 在 选 择 置 管 部 位 前, 须 权 衡 降 低 感 染 并 发 症 和 增 加 机 械 损 伤 并 发 症 的 风 险 (ⅠA) 2. 对 于 成 人, 避 免 选 择 股 静 脉 作 为 穿 刺 点 (ⅠA) 3. 当 对 成 人 进 行 非 隧 道 式 中 心 静 脉 置 管 操 作 时, 应 选 择 锁 骨 下 静 脉 而 非 颈 静 脉 或 股 静 脉, 以 减 少 感 染 风 险 (ⅠB) 4. 对 于 隧 道 式 CVC 放 置 部 位, 尚 无 适 宜 推 荐 意 见 ( 未 明 确 ) 5. 对 于 血 液 透 析 或 终 末 期 肾 病 患 者, 应 避 免 选 择 锁 骨 下 静 脉 部 位, 以 防 锁 骨 下 静 脉 狭 窄 (ⅠA)
2. 插 管 部 位 的 选 择 6. 对 于 须 接 受 长 期 透 析 的 慢 性 肾 功 能 衰 竭 患 者, 应 采 用 造 瘘 或 植 入 等 方 式 而 非 CVC ( (ⅠA) 7. 使 用 超 声 引 导 进 行 中 心 静 脉 置 管 ( 如 果 这 项 技 术 可 用 的 话 ), 以 减 少 反 复 插 管 试 探 次 数 和 机 械 并 发 症 超 声 引 导 技 术 仅 供 接 受 过 全 面 培 训 的 人 员 使 用 (ⅠB) 8. 使 用 能 满 足 病 人 处 理 的 最 少 数 量 端 口 或 腔 道 的 CVC ( (ⅠB)
3. 最 大 无 菌 屏 障 措 施 1. 在 放 置 CVC PICC 或 更 换 导 丝 时, 应 进 行 最 大 无 菌 屏 障 措 施, 包 括 佩 戴 帽 子 口 罩 无 菌 手 套, 穿 无 菌 手 术 衣, 患 者 全 身 覆 盖 的 无 菌 布 (ⅠB) 2. 肺 动 脉 插 管 时, 应 使 用 无 菌 套 管 进 行 保 护 (ⅠB)
4. 插 管 部 位 皮 肤 准 备 1. 在 进 行 周 围 静 脉 置 管 前, 采 用 消 毒 剂 (70% 酒 精 碘 酒 聚 维 酮 碘 或 葡 萄 糖 酸 氯 己 定 ) 进 行 清 洁 皮 肤 (ⅠB) 2. 在 进 行 中 心 静 脉 置 管 周 围 动 脉 置 管 和 更 换 敷 料 前, 应 用 含 氯 己 定 浓 度 超 过 0.5% 的 酒 精 溶 液 进 行 皮 肤 消 毒 若 患 者 禁 忌 使 用 氯 己 定, 则 可 选 用 碘 酒 聚 维 酮 碘 或 70% 酒 精 (ⅠA) 3. 尚 无 研 究 比 较 酒 精 + 氯 己 定 和 酒 精 + 聚 维 酮 碘 皮 肤 消 毒 作 用 差 异 ( 未 明 确 ) 4. 根 据 生 产 商 的 规 定, 应 保 证 在 进 行 插 管 时 皮 肤 表 面 的 消 毒 剂 已 干 燥 ⅠB
三 置 管 后 的 维 护 组 合 干 预 措 施 Guerin 等 在 原 有 插 管 干 预 组 合 的 基 础 上 采 取 维 护 干 预 组 合 措 施, 结 果 : 干 预 前 CRBSI 感 染 率 为 5.7 例 / 千 插 管 日 ; 干 预 后 CRBSI 感 染 率 为 1.1 例 / 千 插 管 日, 维 护 干 预 组 合 显 著 降 低 了 CRBSI 发 病 率
1. 插 管 部 位 敷 料 应 用 1. 使 用 无 菌 纱 布 或 无 菌 的 透 明 半 透 明 敷 料 覆 盖 插 管 部 位 (ⅠA) 2. 若 患 者 易 出 汗 或 插 管 部 位 有 血 液 或 组 织 液 渗 出, 应 选 用 纱 布 覆 盖, 直 至 本 问 题 解 决 (Ⅱ) 3. 当 敷 料 潮 湿 松 弛 或 明 显 弄 脏 时, 应 及 时 更 换 (ⅠA) 4. 除 透 析 导 管 外, 不 要 在 插 管 部 位 使 用 抗 菌 膏 或 油 脂, 因 其 易 导 致 真 菌 生 长 及 抗 菌 药 耐 药
5. 不 要 使 导 管 及 插 管 部 位 浸 入 水 中 在 做 好 防 护 措 施 后 ( 例 如 导 管 与 接 口 用 防 透 水 覆 盖 ), 可 进 行 淋 浴 (ⅠB) 6. 对 于 短 期 CVC 置 管 部 位, 每 2 天 更 换 纱 布 敷 料 (ⅠB) 7. 对 于 使 用 透 明 敷 料 的 短 期 CVC 置 管, 至 少 应 每 7 天 更 换 敷 料 除 非 在 儿 科 患 者 导 管 被 掉 出 的 风 险 超 过 敷 料 更 换 的 益 处 (ⅠB) 8. 更 换 敷 料 时, 肉 眼 观 察 插 管 部 位 或 在 敷 料 外 进 行 触 诊 若 患 者 有 压 痛 感 不 明 原 因 发 热 或 其 他 表 现 提 示 局 部 或 血 流 感 染, 应 立 即 揭 开 敷 料 检 查 插 管 部 位 (ⅠB)
2. 患 者 清 洁 使 用 2% 氯 己 定 每 日 清 洁 皮 肤 1 次 以 减 少 CRBSI ( (Ⅱ 类 ) 洗 必 泰 全 身 擦 浴 显 著 降 低 病 原 菌 皮 肤 的 定 植 减 少 交 叉 感 染 降 低 CRBSI 的 发 生 率 减 少 抗 生 素 的 使 用
CHG 用 于 病 人 沐 浴 ICU 病 人 每 天 用 CHG 沐 浴,CRBSI 由 16.8/1000 个 CVC 导 管 日 降 低 到 6.4/1000. ICHE 2007
3. 导 管 接 头 的 消 毒 1. 无 针 装 置 至 少 应 与 输 液 装 置 同 时 更 换 频 于 每 72 小 时 更 换, 不 能 带 来 额 外 益 处 (Ⅱ 类 ) 2. 无 针 装 置 接 口 更 换 频 率 不 应 频 于 每 72 小 时 更 换, 以 减 少 感 染 率 (Ⅱ 类 ) 3. 保 证 系 统 各 成 分 相 匹 配, 以 减 少 渗 漏 或 破 裂 (Ⅱ 类 ) 4. 使 用 合 适 的 消 毒 剂 ( 氯 己 定 聚 维 酮 碘 碘 剂 或 70% 酒 精 ) 擦 拭 接 触 的 端 口 对 其 进 行 消 毒, 以 减 少 污 染 风 险 (ⅠA) 5. 使 用 无 针 系 统 连 接 静 脉 输 液 管 (ⅠC) 6. 在 使 用 无 针 装 置 时, 劈 裂 式 活 瓣 可 能 优 于 其 他 机 械 瓣, 因 为 后 者 机 械 瓣 可 增 加 感 染 风 险 (Ⅱ)
用 力 擦 拭 注 射 接 口! 未 消 毒 用 力 摩 擦 5 秒 用 力 摩 擦 10 秒 用 力 摩 擦 15 秒
四 循 证 医 学 支 持 的 特 殊 预 防 与 控 制 措 施 1. 导 管 固 定 装 置 2. 抗 菌 药 / 消 毒 剂 涂 层 导 管 3. 全 身 性 抗 生 素 预 防 4. 抗 生 素 / 消 毒 剂 软 膏 5. 抗 菌 药 物 封 管 抗 菌 导 管 冲 洗 和 导 管 封 管 预 防 6. 抗 凝 剂 7. 脐 带 导 管 2014-4-13 Dr.HU Bijie 27
总 之, 随 着 深 静 脉 导 管 应 用 的 增 多, 通 过 实 施 静 脉 置 管 的 集 束 干 预 导 管 的 维 护 组 合 干 预 加 强 医 护 人 员 教 育 和 培 训 采 取 循 证 医 学 支 持 的 预 防 与 控 制 措 施,CRBSI 将 会 得 到 有 效 预 防 与 控 制
患 者, 男,16 岁, 因 腹 部 创 伤 致 十 二 指 肠 破 裂 胰 腺 挫 伤 急 诊 行 十 二 指 肠 修 补 腺 周 引 流 术 后 出 现 十 二 指 肠 瘘 腹 膜 后 感 染 创 伤 性 胰 腺 炎 伴 胰 外 瘘, 再 次 行 腹 腔 感 染 引 流, 因 患 者 不 能 耐 受 肠 内 营 养, 需 行 肠 外 营 养 支 持 ( 约 需 肠 外 营 养 支 持 预 计 30 d 左 右 ) 以 此 患 者 为 例, 根 据 循 证 护 理 的 原 理 指 导 腔 静 脉 导 管 选 择?
导 管 相 关 血 流 感 染 CR-BSI 一 种 常 见 的 医 院 感 染 一 种 严 重 危 害 患 者 安 全 的 医 院 感 染 一 种 引 起 医 疗 费 用 增 加 的 医 院 感 染 一 种 完 全 可 以 预 防 的 医 院 感 染 我 们 的 目 标 : 零 风 险 零 感 染 零 宽 容!
L/O/G/O